CODIGO: FO-MC-16 FORMATO DE VALORACION DE RIESGOS VERSION: 02 E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE GIRARDOTA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE GIRARDOTA
FECHA DE ACTUALIZACION: Junio de
ACTUALIZADO: AGOSTO DE 2016
OBJETIVO: Evaluar los controles que tiene la institucion para minimizar la probabilidad y el impacto de ocurrencia de los riesgos que ponen en alto riesgo la mision y cumplimiento de los objetivos a la institucion. CALIFICACION RIESGO
PERDIDA DE INFORMACION
VALORACION
PROBABILIDA D
IMPACTO
5
5
TIPO DE CONTROL Preventivos (Probabilidad o impacto)
PUNTAJE Herramientas para ejercer el control
Probabilidad
30
0
30
Impacto
60
40
100
Personal de vigilancia
Probabilidad
30
0
30
Guayas de seguridad
Probabilidad
30
0
30
Impacto
30
40
70
Probabilidad
60
40
100
Impacto
60
40
100
Impacto
60
40
100
Impacto
45
15
60
Personal de sistemas
Impacto
15
0
15
Digitalización de documentos Organización del fondo acumulado UPS que soporta la energia regulada de los equipos de Soporte tecnico de operador
Impacto
60
0
60
Impacto
60
40
100
Probabilidad
60
40
100
Impacto
45
0
45
Impacto
30
0
30
CONTROLES
Recurso humano de ingenieria Detectores de humo
Backup de la informacion Tablas de retención Induccion al personal nuevo sobre el manejo de la Jornadas de re-Induccion al personal sobre el manejo de la Capacitacion al personal en gestion documental
FALLAS EN LA CONEXIÓN FALTA DE COPIAS DE SEGURIDAD
5 4
3 5
Backup de la informacion automatica
PUNTAJE PUNTAJE Seguimiento al FINAL control
FALTA DE COPIAS DE SEGURIDAD DAÑO DE EQUIPOS DE COMPUTO FALLAS DEL SOFTWARE FALTA DE OPTIMIZACION DE LOS RECURSOS INFORMACION DEL PACIENTE ERRADA FALLAS EN EL FLUIDO ELECTRICO
ERROR EN AUDITORIA INTERNA INOPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE
GLOSA PRELIMINAR y DEVOLUCION
4
5
5
3
5
4
5
2
5
3
4
5
4
5
4
3
5
5
Cronograma de Backup Impacto automático Se tiene un contrato de Probabilidad mantenimiento preventivo de Conexión remota con personal Impacto de sistemas Personal interno con manejo del Impacto software Capacitacion continua a los Impacto funcionarios lideres del poceso
30
15
45
60
15
75
45
15
60
45
15
60
45
0
45
Probabilidad
60
15
75
Tener Planta electrica Elaborar y ejecutar el Cronograma de mantenimiento preventivo de la planta Realizar Copias de seguridad de la informacion periodicas Registros controlados Verificacion de soportes por aseguradora yde responsable Identificacion insumos a auditar Seguimiento al cronograma para verificar cumplimiento Manual único de glosas
Probabilidad
30
15
45
Impacto
30
15
45
Impacto
30
15
45
Impacto Impacto
30 30
40 40
70 70
Impacto
30
40
70
Impacto
30
40
70
Impacto
60
40
100
Aplicación correcta del Manual de procedimiento de facturación Personal capacitado y actualizado Segregacion de funciones por servicio Monitoreo de riesgos
Impacto
30
40
70
Probabilidad
60
40
100
Probabilidad
30
40
70
Impacto
30
40
70
Impacto
30
40
70
Probabilidad
60
40
100
Impacto
30
40
70
Impacto
30
40
70
Impacto
30
40
70
Monitoreo de riesgos
Impacto
30
40
70
Indicadores de gestion
Impacto
30
40
70
Retroalimentacion al personal involucrado
Indicadores de gestion
INOPORTUNIDAD EN LA RESPUESTA DE LA GLOSA PRELIMINAR
4
5
Responsable de facturación por aseguradora. Aplicación correcta del Manual único de glosas Responsable de facturación por aseguradora. Normas claras aplicadas
INCUMPLIMIENTO DE LA NORMA (Resolucion 3047-Dec. ACEPTACION DE GLOSA INADECUADA EJECUCION PRESUPUESTAL
PÉRDIDAS ECONÓMICAS
ESTADOS FINANCIEROS INOPORTUNIDAD EN LOS PAGOS REALIZADOS POR LAS DIFERENTES ENTIDADES (EPS)
LA NO RECUPERACION DE CARTERA
EL NO PAGO DE LOS USUARIOS POR EL EJECUCION NO APROPIADA DE RECURSOS CONFLICTOS EN EL SERVICIO CON EL PACIENTE Y/O SU ACOMPAÑANTE Y ENTRE USUARIOS
2
5
Normas claras aplicadas
Impacto
30
40
70
30
40
70
30
40
70
30
40
70
Impacto
60
40
100
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Probabilidad
60
40
100
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
40
100
Impacto
60
40
100
Impacto
60
40
100
Probabilidad
60
40
100
Probabilidad
60
40
100
Impacto
30
40
70
Impacto
15
15
30
Normas claras aplicadas 3
1
2
1
5
5
5
5
Impacto Revisión de los avances de los proyectos y el presupuesto ejecutado. Revision y seguimiento de los ajustes Arqueos de caja permanentes Revision y analisis de los estados financieros Se tiene modulo de contabilidad Auditorias finales aplicadas con lista de chequeo
5
5
5
5
5
3
3
5
5
5
Validar los pagos realizados por los usuarios y reportados desde los diferentes servicios Llamadas domiciliarias a los usuarios que adeudan a la institucion de cobro persuasivo Convenio con entidad externa Charlas radiales para motivar a los usuarios al pago de la deuda con la institucion Software con item señan de alerta de cobro Elaboracion de Pagare con consecutivo Verificar las cantidades asignadas a los diferentes rubros. Personal de la institucion y Personal de vigilancia capacitado en atención a usuarios.
Impacto Impacto
CONFLICTOS EN EL SERVICIO CON EL PACIENTE Y/O SU ACOMPAÑANTE Y ENTRE USUARIOS
INOPORTUNIDAD EN EL INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO.
INCORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE
5
5
5
5
5
4
Personal de la institucion y Personal de vigilancia capacitado en la atención de pacientes y/o acompañantes agresivos. Procedimiento de admision de pacientes documentado y socializado al personal de la institucion y de vigilancia. Evaluación y seguimiento del procedimiento de admision del paciente Tablero con cuadro explicativo de las clasificaciones del triage en la sala de espera de urgencias Educación a la comunidad mediante charlas radiales, encuentros comunitarios, jornadas de reconocimiento Personal de vigilancia capacitado en atencion a pacientes que solicitan el servicio de urgencias Personal de vigilancia capacitado en seguridad del paciente Personal administrativo capacitado en el procedimiento de admisiones Personal de apoyo en casos de congestión del servicio Gestión de incidentes Solicitud del documento de identidad al paciente en el ingreso al servicio Se verifica el nombre del paciente en la atencion y antes de los procedimientos Se escribe el nombre del paciente en el tablero ubicado en la cabecera de la camilla
Impacto
15
15
30
Impacto
15
15
30
Impacto
15
15
30
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Impacto
15
15
30
Impacto
15
15
30
Probabilidad
60
40
100
Probabilidad
30
0
30
Impacto
60
40
100
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Procedimiento de admisión del paciente en urgencias documentado Capacitación del personal en el Procedimiento de admisión del paciente en urgencias a todo el personal de la institución. Manillas de identificacion del riesgo con nombre y apellidos del paciente incluyendo los de las urgencias vitales una vez se estabilizan Aplicación de listas de chequeo para verificar la adherencia al procedimiento de identificacion Entrega de turno frente al paciente identificandolo con nombres y apellidos completos.
INSATISFACCION DEL USUARIO
PERDIDA DE INFORMACION DE LA HC
5
5
4
5
Socializar el paquete instruccional de la correcta identificacion del paciente Personal auxiliar administrativo explica al usuario y su acompañante el procedimiento de admision y egreso del paciente Funcionarios capacitados en comunicación asertiva. Personal capacitado en atención humanizada. Se cuenta con personal de apoyo en casos de congestión del servicio Analisis de los incidentes reportados relacionados Elaboracion de planes de mejora con el funcionario que comete el error Seguimiento a los planes de mejoramiento
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
DEMORA EN EL INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION LESIONES Y /O COMPLICACIONES ATRIBUIDAS AL MANEJO DEL PACIENTE (DAÑO AL PACIENTE POR CONDUCTAMEDICA INCORRECTA, COMPLICACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE)
Asigacion de recurso humano al servicio de urgencias. 4
4
1
5
Auditoria a la calidad del diligenciamiento de la historia clínica y adherencia a las guías clínicas de atención. Evaluación de a la calidad del diligenciamiento de la historia clínica Solicitar la identificacion al paciente antes de iniciar un procedimiento Socialización del 100% de las GPC que aplican a la institución
Socializar los hallazgos en las auditorias realizadas a las HC al personal medico en la reunion medica El analisis de los incidentes y EA generados por el reporte de los resultados de las ayudas diagnosticas. El personal profesional de laboratorio asesora al personal medico en la Interpretacion de los resultado de laboratorio o de estudios radiologicos cuando se requiere.
Socialización de los incidentes y EA relacionados con errores en DX al personal medico y realizar analisis causal mensual/. Procedimiento manual de admisión al paciente. Historia clínica manual
Probabilidad
45
Impacto
60
0
45
75 15
Impacto
75
60 15
Probabilidad
60
Probabilidad
45
Impacto
60
Impacto
Impacto
Probabilidad
15
75
15
60
15
75
15
75
15
75
15
60
60
60
45
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Protocolo de Remision de pacientes entre procesos e interinstitucional actualizado y socializado (Incluye el diligenciamiento del anexo 3)
Impacto
60
15 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN SALUD (IAAS)
3
5
Protocolo de lavado, higiene y desinfeccion de manos documentado y socializado Programa de control de IAAS Registro de pacientes atendidos Hay un enfermero que realiza actividades de control para IAAS
Impacto Impacto Impacto
60 60
Impacto
60
Impacto Capacitacion formal de Medicos en prevencion de IAAS Capacitacion formal de Impacto enfermeras en prevencion de IAAS Protocolo institucional de IAAS Impacto Guía institucional de Reaccion inmediata para IAAS Protocolo de Prevención y manejo de exposición a cortopunzantes Uso de equipo de protección personal Manejo de residuos hospitalarios de riesgo (Comprende el manejo de fluidos corporales, restos biológicos, material cortopunzante y cultivos microbiológicos desde su generación en el establecimiento, transporte y retiro final desde el mismo) Disposición y ruta de residuos biológicos
60
Impacto
Impacto
60 0 0 0
60 60 60
15
0 0
15
15
0
15
0
15
0
30
15
75
15
75
15
75
15
75
30 30
60
Probabilidad
60
Impacto
60
Impacto
75
60
CAIDA DEL PACIENTE
5
5
Protocolo de Prevención y manejo de la exposición a substancias potencialmente tóxicas usadas para prevención y control de IAAS(hipocloritoFormula 55x) Entrega de tapabocas por el personal de vigilancia, al usuario cuando ingresa a la institucion que observa con signos de gripe y tos Protocolo de prevencion de caidas socializado en jornadas de induccion y reinduccion Evaluacion del conocimiento del protocolo de caidas Acompañar al paciente en el cambio de posicion Evaluacion de adherencia al protocolo de prevencion de caidas Mantener buena iluminación tanto diurna como nocturna Rondas de seguridad con aplicación de listas de chequeo para identificacion de riesgos de caida del paciente Diligenciamiento del Item de identificación del riesgo en la Historia clinica electronica Autorización de acompañante permanente durante la estancia hospitalaria y en el servicio de urgencias Se identifican con manilla de color (Naranja) los pacientes con riesgo de caida Cronograma de mantenimiento preventivo de dotacion hospitalaria
Impacto
Probabilidad
Impacto
0
Probabilidad
60
Impacto
60
Probabilidad
60
Impacto
60
Impacto
Impacto
15
75
40
100
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
60
60
Probabilidad
0
60
Impacto
Impacto
0
60
60
60
60
Educación a pacientes y cuidadores en prevencion de caidas Limpieza y desinfeccion de areas en seco Areas de circulacion libres de obstaculos Areas de circulacion sin derrames Atencion prioritaria a poblacion con riesgo de caida Identificacion y registro del consumo de medicamentos que generan hipotension ortostatica Se identifican y registran en la historia clinica los fatores contributivos del paicente para el riesgo de caida Personal de Aseo capacitado en prevencion de caidas de pacientes
DAÑOS AL PACIENTE POR ERROR EN EL USO DE MEDICAMENTOS
1
5
Impacto
Probabilidad
60
60
Probabilidad
60
Probabilidad
60
Probabilidad
60
Impacto
Personal de vigilancia Impacto capacitado en prevencion de caidas de pacientes Escaleras con lista Probabilidad antideslizante Traslado de pacientes entre servicio en Probabilidad sillas de ruedas Probabilidad Baños y duchas con agarraderas y antideslizantes Probabilidad Timbre de llamado de enfermería en cama y baños Probabilidad Acompañamiento al pacientes cuando se baja de la camilla Guias y protocolos para el manejo de patologias donde esta consignado el medicamento a suministrar, dosis, via, efectos secundarios y reacciones adversas. Impacto Evaluacion al personal asistencial en adherencia a Impacto guias y protocolos
75
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
15 15 15 15 15
75 75 75 75 75
0
15
0
15
60
Probabilidad
Impacto
15
60
60
60 60 60 60 60 60
15
15
Supervisión del personal, capacitación constante, 15 reentrenamiento, Impacto inducción y reinducción. Entrevistar al paciente acerca de 60 alergias conocidas por él a algún Probabilidad medicamento. 60 Manillas de color rojo para la identifcar el Probabilidad paciente que es alergico a medicamentos. Compra de medicamentos con 60 registro sanitario vigente del Probabilidad INVIMA. 60 Se tiene un plan de compras. Probabilidad 15 Rondas de seguridad enfocadas a los medicamentos Impacto Auditorias a las historias clinicas Impacto 60 para verificar la adherencia a los protocolos Solicitar la orden medica para la Probabilidad 60 aplicación de un medicamento
LESIONES ATRIBUIDAS AL CUIDADO DE LA SALUD
3
5
Verificar los datos del paciente para la entrega del medicamento Personal capacitado y evaluado en el manejo del paciente con riesgo de ulceras por presion Personal capacitado en la prevencion de caidas prevenibles del paciente Personal de enfermeria capacitado y evaluado en venopuncion. Personal de enfermeria capacitado y evaluado en la preparacion de diluciones Personal asistencial capacitado en el manejo del paciente en agitacion y violento
LESIONES A LA GESTANTE Y RECIÉN NACIDO
3
5
Socializacion del Protocolo de Morbilidad Materna Extrema del MPS.
Probabilidad
0
15
40 40
100 100
40 40 15
100 100 30
15
75
15
75
15
75
60
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
LESIONES A LA GESTANTE Y RECIÉN NACIDO
LESIONES AL PACIENTE POR FALLA DEL EQUIPO BIOMÉDICO
SUICIDIO, INTENTO SUICIDA O AUTO DAÑO DEL PACIENTE MIENTRAS ES ATENDIDO EN LA INSTITUCIÓN.
3
1
1
5
5
5
Socializacion de la GPC para la prevencion, deteccion temparan y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio Evaluacion de la adherencia a GPC para la prevencion, deteccion temparan y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio Personal idoneo y capacitado para la atencion de parto Programa de CPN documentado, socializado y con responsable Programa de prevencion de IAAS Identificacion de los RN pacientes con manilla color naranja Programa de mantenimiento preventivo y calibracion de los equipos de computo Implementacion del programa de tecnovigilancia Personal capacitado en el manejo de los equipos biomedicos Contrato vigente con entidad reconocida para el mantenimiento preventivo de los equipos biomedicos Analisis del resultado calibracion de los equipos biomedicos Personal asistencial capacitado para el manejo del paciente Psiquiatrico y en estado de agitacion Protocolo de manejo del paciente psiquiatrico y en agitacion
Impacto
Impacto
30 40
70
40
70
30
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Impacto
60
15
75
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
60
40
100
Probabilidad
30
15
45
Impacto
30
15
45
Impacto
60
40
100
Probabilidad
30
15
45
Probabilidad
30 0
30
0
30
Impacto
30
DAÑO DEL PACIENTE MIENTRAS ES ATENDIDO EN LA INSTITUCIÓN. Ubicación de paciente en habitacion sin riesgos de elementos de autoagresion Sedacion correcta del paciente Inmovilizacion correcta con aditivos al paciente siquiatrico y en agitacion Paciente con acompañante permanente Ubicar al paciente en una area de facil acceso a la supervision Remision oportuna del paciente a institucion de nivel superior DAÑO AL PACIENTE POR ERROR EN LOS PROCEDIMIENTOS
FUGA O DESAPARICIÓN DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL
1
5
5
5
Se verifica el nombre del paciente con el documento de identidad. Se escribe el nombre del paciente en el tablero ubicado en la cabecera de la cama y la camilla El personal de la institucion se dirige al paciente por su nombre y apellido. Se aplican los cinco correctos en los procedimientos realizados en los diferentes procesos. Diligenciar y revisar completamente la historia clínica del paciente Adherencia del personal asistencial a la guía de práctica clínica para el manejo del paciente con enfermedad mental Socializar al personal asistencial la Guía de seguridad en la atención a personas con trastornos mentales
Probabilidad
30
Probabilidad
30
Probabilidad
30
Probabilidad
60
Probabilidad
30
Probabilidad
Probabilidad
Probabilidad
Probabilidad
Probabilidad
0
30
0
30
0
30
15
75
0
30
15
75
15
75
15
75
15
75
15
75
60
60
60
60
60
Probabilidad
60
40
100
Impacto
30
15
45
Impacto
30
15
45
Fomentar o la cultura de reporte de fuga de pacientes no punitiva Incluir en el protocolo institucional de remision de pacientes, el traslado de paciente con enfermedad mental y su seguridad y Valorar la necesidad de personal requerido para el traslado seguro. Solicitar el acompañante permanente Utilizar los aditamentos para la inmovilizacion del paciente de manera correcta y mantenerlos en buen estado
HOMICIDIO INTRAINSTITUCIONAL.
1
5
Informar y presentar al personal de vigilancia el paciente con enfermedad mental que esta siendo atendido en la institucion. Identificar el riesgo de fuga del paciente Remision oportuna del paciente a institucion de nivel superior Apoyo de la fuerza publica Ubicar el paciente con alto riesgo en habitacion unipersonal
MUERTE DEL PACIENTE
1
5
Guias y protocolos de atencion documentados y socializados Protocolo de remision de pacientes Programa de tecnovigilancia Protocolo para la prevencion de IAAS
DAÑO O LESION DEL PACIENTE POR FALLAS EN EL TAB
1
Probabilidad
60
40
100
Impacto
15
15
30
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
30
15
45
Probabilidad
30
15
45
Probabilidad
60
15
75
Probabilidad
30
15
45
Probabilidad
30
15
45
Probabilidad
30
15
45
Probabilidad
45
15
60
Probabilidad
45
15
60
Probabilidad
45
15
60
Probabilidad
30
15
45
Probabilidad
30
15
45
5 Cronograma de mantenimiento preventivo de las ambulancias
DAÑO O LESION DEL PACIENTE POR FALLAS EN EL TAB
REMISIONES RECHAZADAS EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
1
5
5
5
5
5
Proceso de selección de personal Ambulancias dotadas por habilitacion Cronograma la limpieza y desinfeccion de la ambulancia Oficina del SIau encargada de las remisiones ambulatorias Procedimiento de atención en urgencias actualizado y socializado Historia clínica con lista de chequeo para identificación de riesgos de obligatorio diligenciamiento Rondas de seguridad Aplicación de listas de chequeo. Promedio de existencia de manillas para la identificación del riesgo en el almacén de la institución Entrega de recomendaciones escritas Auditorias a las historias clinicas para verificar la adherencia a los protocolos Protocolos de atencion actualizados y socializados Programa de prevencion de IAAS Gestion de incidentes Gestion de EA