Manual Del Miembros Enero 1, 2015 – Diciembre 31, 2015

Commonwealth Care Alliance

(Medicare-Medicaid Plan) One Care Plan

30 Winter Street | Boston, MA 02108 Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtenermás información, vaya a www.commonwealthonecare.org H0137_SP_EOC15 Accepted

Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid) Manual del miembro Del 1 de enero al 31 de Diciembre de 2015

Su cobertura de salud y medicamentos con el plan Commonwealth Care Alliance de Medicare-Medicaid Este manual explica cual es su cobertura con Commonwealth Care Alliance One Care Plan hasta el 31 de Diciembre de 2015. Explica los servicios de cuidado de salud, la cobertura de salud del comportamiento, la cobertura de medicamentos de receta y los servicios y respaldos a largo plazo. Servicios y respaldos a largo plazo le ofrece el cuidado que necesita en casa y puede reducir las probabilidades de ir a una institución de cuidados para personas mayores o a un hospital. Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid) es ofrecido por Commonwealth Care Alliance Inc. Cuando este Manual del miembro dice “nosotros,” “a nosotros” o “nuestro,” significa Commonwealth Care Alliance Inc. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan,” significa Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid). Puede pedir este manual en otros formatos, como Braille o audio. Llame al Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

Renuncias de garantías Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y MassHealth para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al Member Services de Commonwealth Care Alliance o lea el Manual del miembro de Commonwealth Care Alliance. Esto significa que posiblemente tenga que pagar algunos servicios y que tiene que seguir ciertas reglas para que Commonwealth Care Alliance pague sus servicios. Los beneficios, Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año y el 1º de enero de cada año. H0137_SP_EOC15 Accepted

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 1

You can get this document in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call 1-866-610-2273. The call is free. Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas, en forma gratuita. Llame al 1-866-610-2273. La llamada es gratuita.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

2015 Member Handbook Table of Contents This list of chapters and page numbers is your starting point. For more help in finding information you need, go to the first page of a chapter. You will find a detailed list of topics at the beginning of each chapter. Chapter 1

Cómo comenzar como miembro .................................................................... 4

Chapter 2

Números de teléfono y recursos importantes .............................................. 14

Chapter 3

Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos .............................................................................. 27

Chapter 4

Cuadro de beneficios ................................................................................... 47

Chapter 5

Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan .......................................................................................... 93

Chapter 6

El costo de sus medicamentos de receta como paciente externo ............. 111

Chapter 7

Cómo pedirnos que paguemos servicios ................................................... 115

Chapter 8

Sus derechos y responsabilidades ............................................................ 120

Chapter 9

Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ........................................ 133

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Chapter 10

Cómo terminar su participación en Commonwealth Care Alliance ........... 187

Chapter 11

Avisos legales ............................................................................................ 195

Chapter 12

Definiciones de palabras importantes ........................................................ 198

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 3

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Contenido A. Bienvenido a Commonwealth Care Alliance ...................................................................... 5 B. ¿Qué son Medicare y MassHealth? ................................................................................... 5 Medicare ............................................................................................................................ 5 MassHealth ........................................................................................................................ 6 C. ¿Cuáles son las ventajas de este One Care Plan? ............................................................ 6 D. ¿Cuál es el área de servicio de Commonwealth Care Alliance?........................................ 8 E. ¿Cómo ser elegible para ser miembro del plan? ............................................................... 8 F. Qué esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud .............................. 9 G. ¿Qué es un plan de cuidados personales? ...................................................................... 10 H. ¿Commonwealth Care Alliance tiene una cuota mensual? .............................................. 10 I. Sobre el Manual del miembro .......................................................................................... 11 J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros? ................................................................... 11 Su tarjeta de identificación del miembro de Commonwealth Care Alliance ..................... 11 Directorio de proveedores y farmacias ............................................................................ 12 ¿Qué son los “proveedores de la red”? ......................................................................... 12 ¿Qué son las “farmacias de la red”?.............................................................................. 12 Lista de medicamentos cubiertos..................................................................................... 12 K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro? .................................. 13 ¿Mantenemos privada su información médica personal? ................................................ 13

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

A. Bienvenido a Commonwealth Care Alliance Commonwealth Care Alliance es un plan One Care: MassHealth más Medicare. Un plan One Care está compuesto por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y respaldos a largo plazo y otros proveedores de cuidado de salud. En un plan One Care, un coordinador de cuidados trabajará con usted para preparar un plan que satisfaga sus necesidades de salud específicas. Un coordinador de cuidados también le ayudará a administrar todos sus proveedores, servicios y respaldos. Todos trabajan juntos para darle el cuidado que usted necesite. Commonwealth Care Alliance fue aprobado por el estado de Massachussetts y CMS (los Centros para servicios de Medicare y Medicaid) para proporcionarle servicios como parte de One Care. One Care es un programa piloto que operan Massachussetts y el gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a la gente que tiene Medicare y MassHealth (Medicaid). Este programa piloto permite que el estado y el gobierno federal encuentren nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe sus servicios de cuidado de salud de Medicare y MassHealth. Commonwealth Care Alliance es una organización sin fines de lucro sistema de prestación de servicios. Nuestro objetivo es ofrecer la mejor atención personalizada a los miembros que servimos en Massachusetts - los adultos de todas las edades con complejas necesidades de atención de la salud. Para ello, utilizamos estrategias clínicas que demuestran mejorar atención de cuidado dentro de un enfoque basado en el trabajo en equipo. Commonwealth Care Alliance tiene como objetivo ayudar a los miembros a tener mejor calidad de vida posible a través de una mejor salud y una mayor independencia. Hemos de buscar nuevas y mejores maneras de proporcionar atención primaria de la salud de buena calidad y los servicios de apoyo. Los miembros de Commonwealth Care Alliance tienen voz en las decisiones que afectan a su cuidado. Nuestros equipos clínicos trabajan con los miembros y sus familias, y los tutores, cuando sea apropiado, para desarrollar planes de atención verdaderamente personalizada.

B. ¿Qué son Medicare y MassHealth? Medicare Medicare es el programa de seguro de salud federal para:

 personas de 65 años de edad o más;  algunas personas menores de 65 con algunas discapacidades; y

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 personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal terminal). MassHealth MassHealth es el nombre del programa Medicaid de Massachussetts. El gobierno federal y el estado operan MassHealth. Masshealth ayuda a la gente con recursos e ingresos limitados a pagar servicios y respaldos a largo plazo y costos médicos. También cubre servicios y medicamentos adicionales que no tienen cobertura de Medicare. Cada estado tiene su propio plan de Medicaid. Esto significa que cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos y quién es elegible para cobertura de Medicare en ese estado. Cada estado decide también cuáles servicios están cubiertos y cuánto cuestan esos servicios. Los estados pueden decidir cómo operar sus propios programas de Medicaid, siempre y cuando sigan las reglas federales. Medicare y MassHealth (El Estado de Massachusetts/Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos) deben aprobar Commonwealth Care Alliance cada año. Puede obtener servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, siempre y cuando:

 usted sea elegible para participar en One Care;  seguimos ofreciendo el plan en su condado; y  Medicare y MassHealth (El Estado de Massachusetts/Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos) aprueban el plan. Incluso si nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para servicios de Medicare y MassHealth seguirá igual.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este One Care Plan? Usted obtendrá todos sus servicios cubiertos de Medicare y MassHealth a través de Commonwealth Care Alliance. Esto incluye medicamentos de receta. Usted no tiene que hacer un pago adicional para inscribirse en este plan de salud. Commonwealth Care Alliance le ayudará a hacer que sus beneficios de Medicare y MassHealth funcionen mejor juntos y funcionen mejor para usted. Estas son algunas de las ventajas de tener Commonwealth Care Alliance como su plan de salud.

 Usted tendrá un equipo de cuidados formado por personas que usted elija. Un equipo de cuidados es un grupo de personas que conocerán sus necesidades y trabajarán con usted para ayudarle a crear y llevar a cabo un plan de cuidados personales. Su equipo de cuidados hablará con usted sobre los servicios adecuados para usted.

 Usted tendrá un coordinador de cuidados que trabajará con usted, el plan de salud y su equipo de cuidados, para asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

 Si necesita Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS), también tendrá un Coordinador de vida independiente y servicios y respaldos a largo plazo (Independent Living and Long-Term Services and Coordinator (También conocido como Coordinador de respaldos a largo plazo (LTS)). Los servicios y respaldos a largo plazo son para las personas que necesitan asistencia para las actividades diarias, como bañarse, vestirse, preparar comida y tomar medicinas, » Un Coordinador de LTS le ayudará a encontrar y obtener los servicios de LTSS adecuados. » Tanto el coordinador de cuidados, como el Coordinador de LTS, trabajarán con su equipo de cuidados para asegurarse de que usted obtenga el cuidado que necesita.

 Podrá hacerse cargo de su propio cuidado con la ayuda de su equipo de cuidados y coordinador de cuidados.

 El equipo de cuidados y el coordinador de cuidados trabajarán con usted para preparar un plan de cuidados personales diseñado especialmente para satisfacer sus necesidades de salud. Le ayudará a recibir y organizar su cuidado. El equipo de cuidados estará a cargo de manejar los servicios que usted necesita. Por ejemplo: » Su equipo de cuidados se asegurará de que sus médicos sepan cuales son todas sus medicinas que toma, para que puedan reducir los efectos secundarios. » Su equipo de cuidados se asegurará de que todos sus médicos y otros proveedores vean los resultados de sus pruebas. » Su equipo de cuidados le ayudará a conseguir citas con médicos y otros proveedores que puedan ayudarle con cualquier adaptación para discapacidad que usted necesite.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 7

D. ¿Cuál es el área de servicio de Commonwealth Care Alliance? Nuestra área de servicio incluye TODAS LAS CIUDADES Y LOS CÓDIGOS POSTALES en los siguientes condados de Massachusetts: Essex, Franklin, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Suffolk and Worcester. Nuestra área de servicio incluye partes de Plymouth Condado siguientes códigos de área: Zip Code 02351 02020 02324 02301 02302 02303 02327 02330 02355 02332 02333 02338 02339 02341 02043 02045 02364

City or town Abington Brant Rock Bridgewater Brockton Brockton Brockton Bryantville Carver Carver Duxbury East Bridgewater Halifax Hanover Hanson Hingham Hull Kingston

Zip Code 02050 02346 02355 02059 02358 02061 02558 02359 02358 02362 02360 02367 02770 02370 02066 02379 02382

City or town Marshfield Middleborough North Carver North Marshfield North Pembroke Norwell Onset Pembroke Pembroke Plymouth Plymouth Plympton Rochester Rockland Scituate West Bridgewater Whitman

E. ¿Cómo ser elegible para ser miembro del plan? Usted es elegible para nuestro plan siempre y cuando:

 Viva en nuestra área de servicio; y  Tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B y sea elegible para la Parte D; y  Sea elegible para MassHealth Standard o MassHealth CommonHealth y tener la edad de 21 a 64 años en el momento de la inscripción; y

 No esté inscrito en un programa de excepción de MassHealth Home y servicios basados en la comunidad (HCBS); y

 No tenga otro seguro de salud.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

F. Qué esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud Si Commonwealth Care Alliance es un plan nuevo para usted, puede seguir viendo a sus médicos y obtener sus servicios actuales por 90 días o hasta que su plan de cuidados termine. Si está tomando medicamentos de receta de Medicare Parte D en el momento de inscribirse en el plan, puede obtener un suministro temporal. Le ayudaremos a hacer la transición a otro medicamento si es necesario. En los primeros 90 días después de su inscripción en el plan, recibirá una evaluación de salud. Después de la evaluación, usted y su equipo de cuidados se reunirán y prepararán su plan de cuidados personales. Aquí encontrará más información sobre el proceso de evaluación de la salud y el cuidado personal. En el comienzo de los primeros 90 días de su inscripción, usted recibirá una llamada de un empleado del Department de Servicio al Miembro dandole la bienvenida a nuestro plan. Una vez que su información este confirmada, nos pondremos en contacto con usted por nuestro personal clínico para realizar una evaluación integral de su salud. Usted, un miembro de la familia, o cualquier persona que usted designe para participar en su atención médica se reunirá con nuestro representante en el lugar de su elección para revisar la historia de su salud para que podamos trabajar con usted para planificar sus metas de salud y necesidades del servicio. La evaluación incluirá

 Una evaluación médica de su estado de salud, incluyendo las necesidades inmediatas y servicios actuales, las condiciones de salud, los medicamentos y los antecedentes médicos que contengan estado funcional y bienestar físico

 Estilo de vida e informacion sociable, incluyendo requisitos de accesibilidad, necesidades de equipo y las consideraciones medioambientales

 Una Evaluacion de sus necesidades de servicios de atencion a largo plazo, incluyendo un avalúo de sus necesidades para ayudarle a vivir independientemente o mas seguro en su comunidad y ayudarle a entender que opciones de atencion a largo y corto plazo seran major para usted. An evaluation of your need for long-term care services and supports, including assessment of your needs to help you live independently or safely in the community and to help you understand what choices for long term services and supports may be best for you

 Objetivos de metas y preferencias  Y otros temas en función que esten en debate Si utiliza o necesita servicios a largo plazo y apoyo en la comunidad (tales como día de habilitación, programa de adultos, asistencia o cuidado personal), usted puede elegir a un Coordinador de Apoyo a Largo Plazo, quien puede ir con usted a las reuniones y ayudarle a evaluar el estado de su salud y bienestar. El Coordinador será parte de su equipo de

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 9

atención médica y le dirá acerca de los diferentes tipos de servicios disponibles que le sean favorables a largo plazo. Una vez que la evaluación se haya completado, usted o si lo prefiere, su familia u otro representante designado, y su Equipo de Atención van a trabajar juntos para desarrollar un Plan de cuidados personales para abordar su salud y necesidades de soporte, que refleje sus preferencias personales y sus objetivos. Esto significa que algunos de los servicios que tiene ahora podriane cambiar. Después de los primeros 90 días, tendrá que ir con médicos y otros proveedores de la red de Commonwealth Care Alliance. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Lea el Capítulo 3 para obtener más información sobre cómo obtener cuidado de redes de proveedores.

G. ¿Qué es un plan de cuidados personales? Después de su evaluación de salud, su equipo de cuidados se reunirá con usted, para hablar sobre los servicios de salud que usted necesita y quiere. Juntos, usted y su equipo de cuidados prepararán un plan de cuidados. Un plan de cuidados personales indica los servicios que usted recibirá y cómo los recibirá. Un plan de cuidados personales incluye los servicios que usted necesita para su atención de salud física y mental a largo plazo y los servicios y respaldos a largo plazo. Los proveedores con los que usted va y los medicamentos que toma serán una parte de su plan de cuidados personales. Podrá incluir sus metas e inquietudes sobre salud, vida independiente y recuperación y los pasos para abordarlas. Su plan One Care trabajará con usted en todo momento y trabajará con su familia, amigos y defensores si usted lo decide. Usted estará en el centro del proceso de la preparación de su plan de cuidados personales. Todos los años, su equipo de cuidados trabajará con usted para actualizar su plan de cuidados en caso de que haya un cambio en los servicios de salud que usted necesita y quiere. Su plan personal de cuidados también podrá actualizarse, según cambien sus objetivos o necesidades durante el año.

H. ¿Commonwealth Care Alliance tiene una cuota mensual? Usted no pagará ninguna cuota mensual a Commonwealth Care Alliance por su cobertura de salud. Si usted paga una cuota a MassHealth por CommonHealth, usted deberá seguir pagando la cuota a MassHealth para conservar su cobertura.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

I. Sobre el Manual del miembro Este Manual del miembro forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si le parece que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, podrá apelar o cuestionar, nuestras medidas. Si quiere información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). El contrato es vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Commonwealth Care Alliance entre Enero 1, 2015 a Diciembre 31, 2015.

J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros? Usted debe de haber recibido ya una tarjeta de identificación del miembro de Commonwealth Care Alliance, el Directorio de proveedores y farmacias y la Lista de medicamentos cubiertos. Su tarjeta de identificación del miembro de Commonwealth Care Alliance Con nuestro plan, usted tendrá sólo una tarjeta para sus servicios de Medicare y MassHealth, incluyendo servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. Ésta es una tarjeta de muestra que muestra cómo se verá la suya:

Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al miembro al 1-866-610-2273, (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. Le enviaremos una tarjeta nueva. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, no debería usar su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul ni su tarjeta MassHealth para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso de que las necesite más tarde.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 11

Directorio de proveedores y farmacias El Directorio de proveedores y farmacias contiene los proveedores y farmacias de la red de Commonwealth Care Alliance. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos.

 Usted puede pedir un Directorio de proveedores y farmacias nuevo en cualquier momento, llamando a Servicios al miembro al 1-866-610-2273, (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. Usted también necesita ver el Directorio de proveedores y farmacias de la red en www.commonwealthonecare.org, o bajarlo del sitio web. Ambos, Servicios al Miembro y el sitio web pueden darle la información más actual sobre los cambios en nuestra red de proveedores. ¿Qué son los “proveedores de la red”?

 Los proveedores de la red son médicos, enfermeras y otros profesionales de cuidado de salud, con los que usted puede ir como miembro de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, instituciones de cuidados para personas mayores y otros lugares que proporcionan servicios de salud en nuestro plan. También incluyen agencias de salud en el hogar, proveedores de equipo médico y otros que proporcionan los bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o MassHealth.

 Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total. Usted no tendrá que pagar nada más por los servicios cubiertos. ¿Qué son las “farmacias de la red”?

 Las farmacias de la red son farmacias que acordaron surtir recetas para los miembros de nuestro plan. Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar.

 Usted debe surtir sus medicamentos de receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. Llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana, para obtener más información o para obtener un Directorio de proveedores y farmacias. Lista de medicamentos cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos o Formulario. La llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar. Dice cuáles medicamentos de receta están cubiertos por Commonwealth Care Alliance.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

La Lista de medicamentos también le dice si algún medicamento tiene reglas o restricciones, como un límite a la cantidad que usted puede obtener. Lea el Capítulo 5, Seccion para obtener más información sobre estas reglas y restricciones. Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, vaya a www.commonwealthonecare.org o llame al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro? Usted puede mantener actualizado su expediente de miembro avisándonos cuando cambie su información. Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Usan su expediente de miembro para saber qué servicios y medicamentos obtiene usted y cuánto le costarán. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente. Avísenos si cualquiera de estas situaciones le aplica a usted:

 Si usted cambió su nombre, dirección o número de teléfono  Si usted recibe otra cobertura de seguro de salud, como cobertura de su empleador, el empleador de su cónyuge o compensación laboral

 Si usted tiene alguna demanda de responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico

 Si le internan en un hogar de cuidados para adultos mayores u hospital  Si usted recibe cuidado en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

 Si cambia su administrador de cuidados (o cualquier otra persona responsable de usted)

 Si usted es parte de un estudio de investigación clínica Si algún dato cambia, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana para avisar. ¿Mantenemos privada su información médica personal? Sí. Las leyes nos exigen mantener privados sus expedientes médicos y su información médica personal. Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información médica personal, lea el Capítulo 8, Sección D.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 13

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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Contenido A. Como comunicarse con Servicios al miembro de Commonwealth Care Alliance .........................16 Comuníquese con Servicios al miembro sobre: ........................................................................... 16  Preguntas sobre el plan...................................................................................................... 16  Decisiones de cobertura sobre su cuidado de salud........................................................... 16  Apelaciones sobre su cuidado de salud ............................................................................. 16  Quejas sobre su cuidado de salud ..................................................................................... 17  Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos............................................................. 17  Quejas sobre sus medicamentos ....................................................................................... 17  Preguntas sobre el pago por cuidado de salud o medicamentos que usted ya pagó .......... 18 Póngase en contacto con nosotros para los recursos de apelación acerca de sus medicamentos ............................................................................................................................. 18 Apelaciones sobre sus medicamentos .................................................................................... 18 B. Cómo comunicarse con su Proveedor de Atención Médica .........................................................19 Comuníquese con su coordinador de cuidados sobre: ................................................................ 19  Preguntas sobre su cuidado de salud................................................................................. 19  Preguntas sobre cómo obtener servicios médicos, servicios de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS)............................................ 19 C. Cómo comunicarse con la linea de consejo de Enfermeria .........................................................20 Comuníquese con la Línea de llamadas para consejos de enfermería para hablar sobre: .......... 20  Preguntas sobre su cuidado de salud................................................................................. 20 D. Cómo comunicarse con la Linea de Crisis de Comportamiento de Salud ....................................21 Comuníquese con la Línea de crisis de salud del comportamiento si: ......................................... 21

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes  Usted necesita ayuda durante una crisis de salud mental .................................................. 21  Necesita asesoramiento en cuanto a su estado físico o emocional .................................... 21  Salud General y Preguntas relacionadas a su Buena salud ............................................... 21 E. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguro de salud del estado (SHIP, State Health Insurance Assistance Program) ...................................................................................22 Comuníquese con SHINE para hablar sobre: .............................................................................. 22  Preguntas sobre su seguro de salud Medicare ................................................................... 22 F. Cómo comunicarse con Medicare ...............................................................................................23 G. Cómo comunicarse con MassHealth ...........................................................................................24 H. Cómo comunicarse con la Organización de mejora de la calidad (QIO) ......................................25 Comuníquese con QIO para hablar sobre: .................................................................................. 25  Preguntas sobre su cuidado de salud................................................................................. 25 I. Cómo comunicarse con el Ombudsman de One Care (OCO) .....................................................26

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 15

A. Como comunicarse con Servicios al miembro de Commonwealth Care Alliance POR TELÉFONO

1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

POR TTY

MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866-610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

POR FAX

(617) 426-1311

POR CORREO

Commonwealth Care Alliance 30 Winter Street Boston, MA 02108

PÁGINA WEB

www.commonwealthonecare.org

Comuníquese con Servicios al miembro sobre:

 Preguntas sobre el plan  Decisiones de cobertura sobre su cuidado de salud Una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud es una decisión sobre sus beneficios y servicios cubiertos o sobre la cantidad de los servicios de salud que cubriremos para usted.  Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9.

 Apelaciones sobre su cuidado de salud Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes  Para conocer más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9.

 Quejas sobre su cuidado de salud  Puede llamar a Servicios al miembro para presentar una queja sobre nosotros o de cualquier proveedor (incluyendo proveedores fuera y dentro de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede presentar una queja sobre la calidad del cuidado que recibió, ante nosotros o ante la Organización de mejora de calidad. (lea la sección H de abajo).  Si su queja es sobre una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud, puede presentar una apelación llamando a Servicios al miembro (Vea la sección anterior de apelaciones acerca de su cuidado de salud.)  También puede enviar una queja sobre Commonwealth Care Alliance directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.  Para conocer más sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado de salud, lea el Capítulo 9, Sección 10.

 Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos Una decisión de cobertura sobre sus medicamentos es una decisión sobre sus beneficios y medicamentos cubiertos o la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Esto se aplica a sus medicamentos de Parte D, medicamentos de receta de MassHealth y medicamentos de venta libre de MassHealth.  Para saber más sobre decisiones de cobertura sobre sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 6.

 Quejas sobre sus medicamentos Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguna de cualquier farmacia. Esto incluye una queja sobre sus medicamentos de receta. Si su queja es sobre una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de receta, puede presentar una apelación. (Lea la sección abajo de las apelaciones sobre sus medicamentos.) Puede enviar una queja sobre Commonwealth Care Alliance directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 17

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O llame al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.  Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 10.

 Preguntas sobre el pago por cuidado de salud o medicamentos que usted ya pagó  Para obtener más información sobre el pago de una factura que usted recibió o para preguntarnos cómo pagar servicios o medicamentos de receta, lea el Capítulo 7.  Si nos pidió que pagáramos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9 para obtener más información sobre las apelaciones. Póngase en contacto con nosotros para los recursos de apelación acerca de sus medicamentos: CALL

1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 8 a.m. – 8 p.m., 7 days a week Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

TTY

MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866 -610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 8 a.m. – 8 p.m., 7 days a week

FAX

(857) 246-8891

WRITE

Commonwealth Care Alliance, Attn.: Pharmacy Department 30 Winter Street Boston, MA 02108

WEBSITE

www.commonwealthonecare.org

Apelaciones sobre sus medicamentos  Para conocer más sobre cómo hacer una apelación sobre sus medicamentos de

receta, lea el Capítulo 9, Sección 6.5.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

B. Cómo comunicarse con su Proveedor de Atención Médica POR TELÉFONO

1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

POR TTY

MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866-610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

POR FAX

(617) 426-1311

POR CORREO

Commonwealth Care Alliance 30 Winter Street Boston, MA 02108

Un proveedor de atención médica es la persona que trabaja con usted, el plan de salud, y el equipo de atención para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. Cuando usted se convierte en un miembro de nuestro plan, un proveedor de atención médica se le ha de signar. Por favor, consulte el Capítulo 3, Sección C para obtener más información acerca de los proveedores de atención médica y cómo puede cambiar su proveedor de atención médica si siente que no es adecuado para usted. Comuníquese con su coordinador de cuidados sobre:

 Preguntas sobre su cuidado de salud  Preguntas sobre cómo obtener servicios médicos, servicios de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS)

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 19

C. Cómo comunicarse con la linea de consejo de Enfermeria POR TELÉFONO

1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 24 horas al día, 7 días a la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

TTY

MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866 -610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 24 horas al día, 7 días a la semana.

Commonwealth Care Alliance le proporciona acceso las veinticuatro horas del día con cualquier información y consejos médicos. Cuando llame, nuestro médico, una enfermera, un Especialista en salud del comportamiento o equivalente, le contestará sus preguntas sobre su salud y bienestar general. Nuestro Médico quién tiene acceso a su Plan de Atención Personal también proporcionará asesoramiento clínico con respecto a sus necesidades físicas o emocionales. Si usted tiene una necesidad urgente pero no es de emergencia, usted puede llamar a nuestra línea de llamada a la enfermera para asesoramiento 24 horas al día, 7 días a la semana para médicos y clínicas de salud conductual. Adicionalmente, ofrecemos una biblioteca automatizada que le da acceso a informacion de bienstar y salud pre-grabada. Comuníquese con la Línea de llamadas para consejos de enfermería para hablar sobre:

 Preguntas sobre su cuidado de salud  Salud General y preguntas sobre su bienestar  Necesita asesoramiento en cuanto a su estado fisico o emocional Si usted está experimentando una emergencia médica, por favor llame al 911.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

D. Cómo comunicarse con la Linea de Crisis de Comportamiento de Salud POR TELÉFONO

1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 24 horas al día, 7 días a la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

POR TTY

MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866-610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 24 horas al día, 7 días a la semana.

Commonwealth Care Alliance le proporciona acceso las veinticuatro horas del día con cualquier información y consejos médicos. Cuando llame, nuestro médico, una enfermera, un Especialista en salud del comportamiento o equivalente, le contestará sus preguntas sobre su salud y bienestar general. Nuestro Médico quién tiene acceso a su Plan de Atención Personal también proporcionará asesoramiento clínico con respecto a sus necesidades físicas o emocionales. Si usted tiene una necesidad urgente pero no es de emergencia, usted puede llamar a nuestra línea de llamada a la enfermera para asesoramiento 24 horas al día, 7 días a la semana para médicos y clínicas de salud conductual. Comuníquese con la Línea de crisis de salud del comportamiento si:

 Usted necesita ayuda durante una crisis de salud mental  Necesita asesoramiento en cuanto a su estado físico o emocional  Salud General y Preguntas relacionadas a su Buena salud Si usted está experimentando una emergencia médica, por favor llame al 911.

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 21

E. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguro de salud del estado (SHIP, State Health Insurance Assistance Program) Este programa da consejos gratuitos sobre el seguro de salud a personas con Medicare. En Massachussetts, SHIP se llama SHINE (Servimos las necesidades de seguro de salud para todos, Serving the Health Insurance Needs of Everyone). SHINE no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud.

POR TELÉFONO

1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636)

POR TTY

1-800-872-0166 (sólo en Massachusetts) Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.

POR CORREO

Llame al número indicado arriba para preguntar la dirección del programa SHINE en su área.

PÁGINA WEB

http://www.800ageinfo.com

Comuníquese con SHINE para hablar sobre:

 Preguntas sobre su seguro de salud Medicare Los consejeros de SHINE pueden:  ayudarle a entender sus derechos;  ayudarle a entender las opciones de su plan;  responder a sus preguntas sobre el cambio a un plan nuevo;  También le ayudarán a presentar quejas sobre su cuidado de salud o tratamientos; y  ayudarle a resolver problemas con sus facturas.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

F. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es un programa federal de seguros de salud. Cubre a personas de 65 años de edad o mayores; algunas personas menores de 65 con algunas discapacidades y personas con enfermedad del riñón en etapa terminal (ESRD: insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o trasplante de riñón.) La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS). POR TELÉFONO

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

POR TTY

1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita.

Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días a la semana.

Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. PÁGINA WEB

http://es.medicare.gov Éste es el sitio web oficial de Medicare. Le da información actualizada sobre Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares para personas mayores, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado al seleccionar “Formularios y ayuda” y luego hacer clic en "Números de teléfono y sitios web". El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área: Buscador de planes de Medicare: Esta herramienta ofrece información personalizada sobre planes de medicamentos de receta Medicare, planes de salud Medicare y pólizas Medigap (Seguro de suplemento Medicare ) en su área. Seleccione "Buscar planes de salud y de medicamentos". Si usted no tiene una computadora, probablemente su biblioteca local o centro para adultos mayores podrán ayudarle a visitar este sitio web usando la computadora de ellos. O puede llamar a Medicare al número indicado arriba y decirles lo que está buscando. Encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 23

G. Cómo comunicarse con MassHealth MassHealth le ayuda con el costo de servicios médicos y respaldos a largo plazo, para personas con ingresos y recursos limitados. Usted está inscrito en Medicare y en MassHealth. Si usted tiene alguna pregunta sobre la ayuda que recibe de MassHealth, la información de contacto está abajo.

POR TELÉFONO

1-800-841-2900

POR TTY

1-800-497-4648 Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.

POR CORREO

MassHealth Customer Service 55 Summer Street Boston, MA 02110

POR CORREO ELECTRÓNICO

[email protected]

PÁGINA WEB

http://www.mass.gov/masshealth

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

H. Cómo comunicarse con la Organización de mejora de la calidad (QIO) Massachusetts tiene una Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) llamada Livanta. Éste es un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado de personas con Medicare. Livanta no está relacionada con nuestro plan. POR TELÉFONO

1-866-815-5440

POR TTY

1-866-868-2289 Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.

POR CORREO

Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

PÁGINA WEB

www.BFCCQIOAREA1.com

Comuníquese con QIO para hablar sobre:

 Preguntas sobre su cuidado de salud Puede presentar una queja sobre el cuidado que recibió si:  Tiene algún problema con la calidad del cuidado;  Le parece que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto; o  Le parece que sus servicios de cuidado de salud en el hogar, cuidado de institución de enfermería especializada o institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminarán demasiado pronto.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 25

I. Cómo comunicarse con el Ombudsman de One Care (OCO) El ombudsman de One Care (OCO) es un programa independiente que puede ayudarle, si tiene alguna pregunta, inquietud o problemas relativos a One Care. Usted puede comunicarse con el OCO para obtener información o ayuda. Los servicios del OCO son gratuitos.  El OCO puede responder a sus preguntas o enviarle al lugar correcto para encontrar lo que usted necesite.  El OCO puede ayudarle a resolver un problema o inquietud sobre One Care o su plan de One Care Commonwealth Care Alliance. El OCO le escuchará, investigará el problema y discutirá con usted las opciones para ayudarle a resolver el problema.  El OCO ayuda con apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir a su plan de One Care, MassHealth o Medicare, que revisen una decisión sobre sus servicios. El OCO puede hablar con usted sobre cómo presentar una apelación y qué esperar durante el proceso de apelación. Usted puede llamar, escribir o visitar al OCO en su oficina. POR TELÉFONO

1-855-781-9898 (sin costo)

MassRelay

7-1-1 Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.

POR CORREO

One Care Ombudsman 11 Dartmouth Street, Suite 301 Malden, MA 02148

E-MAIL

[email protected]

PÁGINA WEB

http://www.onecareombuds.org

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Contenido A. Sobre “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y “proveedores de la red” ........... 28 B. Reglas para obtener su cuidado de salud y servicios y respaldos a largo plazo y otros servicios cubiertos por el plan .............................................................................. 28 C. Su Proveedor de Atención Médica y Coordinador de respaldos a largo plazo (LTS) ...... 30 D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, especialistas, otros proveedores de la red y fuera de la red ................................................................................................ 31 E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) ................................................. 36 F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento .................................................... 36 G. Cómo obtener cuidados autodirigidos .............................................................................. 37 H. Cómo obtener servicios dentales y de la vista ................................................................. 38 I. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o atención necesaria urgentemente .................................................................................................. 39 J. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan? ................................................................................................................... 42 K. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de cuidado de salud cuando está en un estudio de investigación clínica?...................................................................................... 43 L. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de cuidado de salud cuando usted está en una institución de cuidado de salud no médica religiosa? .......................................... 44 M. Reglas de propiedad de equipo médico duradero (DME) ................................................ 45

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 27

A. Sobre “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y “proveedores de la red” Servicios incluye cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento, servicios y respaldos a largo plazo, suministros médicos, medicamentos de receta y de venta libre, equipo médico y otros. Los servicios cubiertos son cualquiera de estos servicios que paga nuestro plan. Los servicios cubiertos aparecen en la Tabla de beneficios del Capítulo 4, Sección D. Los proveedores son los médicos, enfermeras, especialistas en salud del comportamiento y otras personas que le dan servicios y cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidados de salud en el hogar, clínicas y otros lugares que le dan servicios de cuidado de salud, equipo médico y servicios y respaldos a largo plazo. Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total.

B. Reglas para obtener su cuidado de salud y servicios y respaldos a largo plazo y otros servicios cubiertos por el plan Commonwealth Care Alliance cubre servicios cubiertos por Medicare y MassHealth. Esto incluye salud del comportamiento, servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta y de venta libre. El plan también cubre servicios adicionales a los que normalmente no están cubiertos por Medicare o MassHealth. Commonwealth Care Alliance pagará el costo del cuidado de salud y los servicios que usted recibe si sigue las reglas del plan a continuación.

 El cuidado que reciba debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de beneficios del plan. (La tabla está en el Capítulo 4, Sección D de este Manual).

 El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa que los servicios sean razonables y necesarios: » para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión o » para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformación o » médicamente necesarios de otro modo según la ley de Medicare. De acuerdo con la ley y los reglamentos de Medicaid y según MassHealth, los servicios son médicamente necesarios si: » Pueden ser calculados de manera razonable, para impedir, diagnosticar, evitar el agravamiento, aliviar, corregir o curar enfermedades que pongan en riesgo su

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos vida, le causen sufrimiento o dolor, causen alguna deformidad o disfunción física, amenacen con causar o agravar una discapacidad o produzcan una enfermedad y » No hay otro servicio médico o lugar de servicio disponible que funcione igual de bien o que sea adecuado para usted y más económico. La calidad de los servicios médicamente necesarios debe cumplir con las normas de cuidado de salud con reconocimiento profesional y los servicios médicamente necesarios también deben estar respaldados con registros que incluyan pruebas de dicha necesidad médica y calidad. Usted debe tener un proveedor personal de la red (PCP). Como miembro del plan, usted debe elegir un proveedor de la red para ser su PCP. » Para obtener más información sobre cómo elegir un PCP, lea las páginas 31-32. » Tome en cuenta que: En sus primeros 90 días con nuestro plan, puede seguir visitando a sus proveedores actuales, sin costo para usted, si no son parte de nuestra red. Durante los 90 días o hasta que se efectúen la evaluación y el plan de cuidados personales, nuestro Proveedor de Atención Médica se comunicará con usted para ayudarle a encontrar proveedores de nuestra red. Después de los 90 días o hasta que se efectúen la evaluación y el plan de cuidados personales, ya no cubriremos su cuidado si decide consultar proveedores que no son de la red.

 Usted debe obtener su cuidado de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá cuidados de proveedores que no trabajan con el plan de salud. Pero a veces esta regla no se aplica: » El plan cubre cuidados de emergencia o atención necesaria urgentemente de proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere decir emergencia o atención necesaria urgentemente, lea la página 39. » Si necesita cuidado cubierto por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no se lo pueden dar, entonces puede obtener el cuidado de proveedores fuera de la red. Su médico de cabecera /Equipo Médico debe autorizar cuidado que usted recibe de un proveedor fuera de la red antes de que busquen atención. En esta situación, cubriremos el cuidado sin costo para usted. Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para visitar a un proveedor fuera de la red, lea la página 34. » El plan cubre servicios de diálisis renal cuando esté fuera del área de servicio del plan durante un corto tiempo. Puede obtener esos servicios en una institución de diálisis certificada por Medicare.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 29

» Si necesita servicios de planificación familiar, puede recibirlos de cualquier proveedor del plan One Care o de cualquier proveedor de servicios de planificación familiar contratado por MassHealth. » Al unirse al plan, usted puede seguir visitando a los proveedores que visita ahora durante 90 Días o hasta que el Cuidado Personal se haya completado el plan si son o no parte de nuestra red. Durante los 90 días o hasta su evaluación y Plan de Cuidados Personales, nuestro personal médico se pondrá en contacto con usted para ayudarle a encontrar los proveedores en nuestra red. Usted también puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Servicio al Miembros si necesita ayuda para encontrar los proveedores en nuestra red. Después de 90 días o cuando su evaluación y Cuidado Personal Plan se ha completado, ya no cubre su cuidado que es proporcionada por proveedores fuera de la red a menos que nos hayamos puesto de acuerdo para hacerlo durante un período más largo como parte de su Plan de cuidados personales o otra excepción tal como se ha descrito anteriormente.

C. Su Proveedor de Atención Médica y Coordinador de respaldos a largo plazo (LTS) Cuando usted se convierte en un miembro de nuestro plan, un proveedor de atención médica se le ha de asignar. Un miembro del personal médico es la persona que le ayuda a desarrollar su Plan de Cuidados Personales y trabaja con usted para decidir quién debe ser incluido en el equipo de atención. Un proveedor de atención médica le ayuda a coordinar todos los servicios con el fin de asegurarse de que usted obtenga lo que usted necesita. "Coordinar" sus servicios incluye en su plan de cuidados objetivos en comunincacion con usted, el Equipo de Atención y otros proveedores de planes acerca de su atención. Un proveedor de atención médica se asegura de que usted y el equipo tiene toda la información necesaria para ayudarle a acceder a los servicios que necesita y que usted ha sido informado para que pueda tomar las decisiones que son adecuados para usted Usted puede solicitar un cambio en su proveedor de atención médica si siente que no es adecuado para usted. Por favor, llame a nuestro servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana si necesita más información o ayuda para elegir un nuevo proveedor de atención médica. Si usted usa o necesita, o si piensa que puede necesitar servicios de apoyo para vivir de manera independiente o de manera segura en la comunidad, nosotros le ayudamos a incluir una persona en su equipo de cuidado quien le ayudadra a evaluar sus necesidades y le ayudaremos a entender cuáles son las opciones de largo plazo y los servicios que sean favorable para usted. Estos servicios pueden incluir, por ejemplo, asistentes personales,

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos especialistas en rehabilitación, habilitación diaria, centro para cuidado de adultos, Cuidado temporal para adultos, grupo de cuidado temporal para adultos, apoyo de los compañeros, technologia auxiliar, transportacion , estabilizacion de crisis, programa de apoyo en la comunidad, y muchos otros tipos de ayuda. Las personas que estarán disponibles para su ayuda son los Coordinadores de Apoyo para Vivir una vida Independiente y Coordinadores para ayuda de servicios de Apoyo a largo plazo (también conocido como un Coordinador de proyecto a largo plazo (LTS). El LTS Coordinador le dirá acerca de los diferentes tipos de servicios disponibles y ayudar a encontrar los mejores servicios y programas para usted. Él o ella es su representante personal y puede ayudarle a explicar las necesidades de los demás miembros del equipo y asegúrese de que sus deseos sean respetados. Coordinadores de LTS agencias de la comunidad como Centros de Vida Independiente (ILCsl), Centros de Aprendizaje y Recuperacion, (RLCs) y Puntos de Acceso de Servicios a personas mayors de edad conocido en ingles como (ASAPs). Una vez que se inscriba con Commonwealth Care Alliance, le llamaremos para programar una hora y tener una reunion con usted y hacer una evaluación de su estado de salud. Le ayudaremos a elegir un Coordinador de Servicios de Largo Plazo, su siglas en inglés (LTS), y que el Coordinador y pueda reunirse con usted y ayudarle a evaluar sus servicios a largo plazo y las necesidades de apoyo. Si necesita ponerse en contacto con su Proveedor de Atención Médica o el Coordinador de Servicios de Largo Plazo (LTS), por favor llame al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana.

D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, especialistas, otros proveedores de la red y fuera de la red Cómo obtener cuidados de un proveedor personal Usted debe elegir un proveedor personal (PCP) que le dé y administre sus cuidados. ¿Qué es un PCP y qué hace un PCP por usted? Cuando usted se convierte en un miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor Médico de atención primaria o médico de cabecera llamado con siglas en Ingles como PCP. Su médico de cabecera puede tener una licencia médico de atención primaria, una enfermera o un asistente médico que cumpla con requisitos estatales y está capacitado para dar atención médica básica. Commonwealth Care Alliance tiene contrato con los proveedores de atención primaria que conocen a su comunidad y que han establecido relaciones de trabajo con los especialistas, hospitales, los proveedores de atención domiciliaria y centros de enfermería especializada en su área.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 31

Su médico de cabecera, junto con los demás miembros de su equipo de atención médica, se encargan de coordinar todos los cuidados médicos. El equipo médico puede consistir en su médico de cabecera, Proveedor de atención médica, su Coordinador de largo plazo y otros si es necesario. Una vez que se inscriba, su proveedor de atención médica y su médico de cabecera (PCP) y otras personas que usted elija para que participen como parte de su equipo de cuidado, como un miembro de la familia, trabajarán con usted para desarrollar un Plan de cuidados personales para hacer frente a sus necesidades, que refleje sus preferencias personales y sus objetivos. Usted y el Equipo de Atención Medica evaluaran sus necesidades al menos una vez al año, pero con mayor frecuencia si es necesario. Su proveedor de atención médica se mantendra siempre en contacto con usted para confirmar los cambios. Autorización previa (Aprobación por adelantado) de Commonwealth Care Alliance es necesaria para un determinado número de servicios antes de que usted los reciba. Su Médico de cabecera y su Equipo Médico trabaja en estrecha colaboración con Commonwealth Care Alliance para organizar estos servicios cuando sea necesario. Para obtener una lista completa de los servicios que requieren autorización previa, por favor, véa el gráfico de beneficios en el Capítulo 4, Sección D. Le animamos a que hable con su médico de cabecera o el equipo de atención medica antes de que usted obtenga los servicios que no requieren una autorización previa para asegurarse de que recibe todos los servicios apropiados, a menos que se trate de una situación de emergencia. ¿Cómo elige a su PCP? Cada uno de nuestros miembros esta requerido a tener un Médico de Atención Primaria llamado en Ingles con las siglas (PCP) que tiene contrato con nuestro plan. El PCP que usted elija tiene que tener una licencia de médico de atención primaria, una enfermera, o un asistente. En sus primeros 90 días en nuestro plan, nuestros Representantes de Servicio al Miembro o el Proveedor de atención médica le ayudará a elegir un Médico de Atención Primaria (PCP) si no tiene uno. Si usted no identifica a un Médico de Atención Primaria (PCP) actual o no ha seleccionado un PCP dentro de los 90 días de inscripción, se le asignará un PCP para usted. Puede llamar al Departament de Servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana si usted necesita más información o ayuda o desea cambiar su (PCP) Médico de Atención Primaria. Si hay determinados especialistas que desea usar, usted debe preguntarle a su Médico de Atención Primaria (PCP) si ellos trabajan con los especialistas. Cada PCP tiene ciertas especialidades que lo puede refierir, aunque usted está cubierto para cualquier especialista que sea parte de nuestra red.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Cómo cambiar su PCP Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También es posible que su PCP abandone la red de nuestro plan. En ese caso, tendría que encontrar un nuevo PCP. Si su PCP abandona la red de nuestro plan, le informaremos por correo electrónico o por teléfono. Su proveedor de atención médica y los Representantes de Servicio al Miembro le ayudarán a elegir otro PCP para que usted pueda continuar obteniendo los servicios cubiertos. Para obtener más información o ayuda, por favor llame a nuestro servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana. Cómo obtener cuidados de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un médico que proporciona cuidado de salud para una enfermedad o parte del cuerpo específicas. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos.

 Los oncólogos atienden pacientes con cáncer  Los cardiólogos atienden pacientes con problemas en el corazón  Los ortopedistas atienden pacientes con problemas en huesos, articulaciones o músculos Plan PCPs tienen ciertos especialistas que utilizan para referencias. Si hay determinados especialistas que desea utilizar y averiguar si su PCP envía pacientes a estos especialistas. Usted puede ambiar su PCP si desea consultar a un especialista que el actual PCP no refiere. Para obtener más información acerca de cómo cambiar su PCP, consulte a la sección de Cómo cambiar su Médico de Atención Primaria (PCP) que esta antes de este capítulo. Usted puede también llamar a Servicios para Miembros si necesita más información o ayuda. Nuestro plan tiene contratos con ciertas Instalaciones o comodidades que ofrecen ayudas crónicas y de rehabilitación. Como miembro de Commonwealth Care Alliance, se le remitirá a los hospitales contratados a la que el PCP ha adquirido privilegios con esas instituciones. Estas instalaciones deben estar familiarizadas a usted y a menudo se encuentran en su comunidad. Consulte el Directorio de Proveedores para localizar las instalaciones de la red del plan. Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) y un equipo de atención medica que les están ofreciendo y supervisar su atención médica. El equipo médico trabajará con usted y sus especialistas para asegurar que usted reciba los servicios que necesita. Autorización previa (Aprobación por adelantado) de Commonwealth Care Alliance es necesaria para un determinado número de servicios antes de que usted los reciba. Su

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 33

Médico de cabecera y su Equipo Médico trabaja en estrecha colaboración con Commonwealth Care Alliance para organizar estos servicios cuando sea necesario. Para obtener una lista completa de los servicios que requieren autorización previa, por favor, véa el gráfico de beneficios en el Capítulo 4, Sección D. Le animamos a que hable con su médico de cabecera o el equipo de atención medica antes de que usted obtenga los servicios que no requieren una autorización previa para asegurarse de que recibe todos los servicios apropiados, a menos que se trate de una situación de emergencia. ¿Qué sucede si un proveedor de la red abandona nuestro plan? Es posible que un proveedor de la red que usted esté usando se retire de nuestro plan. Si alguno de sus proveedores abandona nuestro plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que resumimos a continuación:

 Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos darle acceso sin interrupciones a proveedores calificados.

 Le avisaremos con 30 días de anticipación, para que usted tenga tiempo de seleccionar un proveedor nuevo.

 Le ayudaremos a seleccionar un proveedor calificado nuevo, para continuar administrando sus necesidades de cuidados de salud.

 Si está recibiendo tratamiento médico, usted tiene derecho a pedir y nosotros trabajaremos con usted para garantizar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que esté recibiendo.

 Si le parece que no hemos reemplazado su proveedor anterior por otro proveedor calificado o que su cuidado no está siendo administrado apropiadamente, usted tiene derecho a presentar una queja. Si se entera que alguno de sus proveedores abandonará nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros, para poder ayudarle a encontrar un proveedor nuevo y para administrar su cuidado. Por favor llame a nuestro servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana. Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red Usted debe obtener su atención de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubre cuidado de un médico que no funciona con el plan de salud. Pero a veces esta regla no se aplica: o El plan cubre emergencias o atencion urgente de un proveedor fuera de la red. Para saber mas, que significa caso de emergencia or atencion urgente por favor vea la Sección I de este Capítulo. o Si usted necesita atención médica que nuestro plan cubre, y nuestros proveedores de la red no pueden darle ese servicio a usted entonces, El Medico de Cabecera y su Proveedor Medico deben autorizar la atención de un proveedor fuera de la red.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Su médico de cabecera /Equipo Médico debe autorizar cuidado que usted recibe de un proveedor fuera de la red. En esta situación, usted recibira la atencion medica sin costo alguno para usted. o El plan cubre fuera de la red en circunstancias poco usuales. Su médico de cabecera/Equipo Médico debe autorizar cuidado que usted recibe de un proveedor fuera de la red antes de solicitar este tipo de atención. En una situación de este tipo, nosotros cubriremos estos servicios sin costo alguno para usted. Si no tiene autorización para servicos fuera de la red de atención de antemano, usted será responsable de pagar por el servicio. Algunos ejemplos de circunstancias inusuales que pueden llevar a cabo de la red de atención son los siguientes: o Tiene una única condición médica y los servicios no están disponibles a través de proveedores de la red. o Los servicios están disponibles en la red, pero no están disponibles como oportuna justificada por su condición médica. o Su médico de cabecera/equipo médico determina que un no-proveedor de red puede proporcionar el servicio o realizar la transición a otro proveedor pudiera amenazar la vida o causar sufrimiento o dolor, o perturbar significativamente el rumbo actual de tratamiento. El plan cubre servicios de diálisis renal cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan para un período de tiempo corto. Usted puede obtener estos servicios en unas instalaciones de Medicare con personal capacitado y con certificacion. Si necesita servicios de planificación de la familia, puede recibir los servicios de un plan de Commonwealth Care Alliance cuidados o de cualquier proveedor contratado MassHealth Proveedor de Servicios de Planificación Familiar. Cuando usted se une al plan por primera vez, usted puede seguir viendo los proveedores que actualmente visita para solamente por 90 días o hasta que el Cuidado Personal se haya completado. Durante los 90 días o hasta que evaluación y Plan de Cuidados Personales, nuestro personal médico se pondrá en contacto con usted para ayudarle a encontrar proveedores en nuestra red. Después de 90 días o cuando su evaluación y Cuidado Personal Plan se ha completado, ya no cubre su cuidado que es proporcionada por proveedores fuera de la red a menos que nos hayamos puesto de acuerdo para hacerlo durante un período más largo como parte de su Plan de cuidados personales o otra excepción tal como se ha descrito anteriormente. Tome en cuenta que: Si visita a un proveedor fuera de la red, este debe ser elegible para participar en Medicare o MassHealth. No podemos pagar a proveedores que no sean elegibles para participar en Medicare o MassHealth. Si visita a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare o MassHealth, deberá pagar el costo total de los

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 35

servicios que reciba. Los proveedores deben avisarle que no son elegibles para participar en Medicare o MassHealth.

E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) Servicios a largo plazo y los soportes no son servicios médicos que ayudan a las personas a vivir independientemente en la comunidad. Tales servicios pueden incluir por ejemplo: cuidado de assistentes personales, especialistas de rehabilitación, habilitación de dia, centros de dias para adultos, cuidado temporal para adultos y grupo de cuidado temporal para adultos, apoyo de compañeros, tecnologia auxiliar, transportation sin necesidad medica, estabilización de crisis, programa de apoyo a de la communidad, y otras formas de ayuda. Con el fin de obtener servicios de largo plazo y programas de apoyo se necesita una autorización previa de Commonwealth Care Alliance. Un coordinador te ayuda a largo plazo (LTS) o bien el proveedor de atención médica se va a comunicar con usted y discutir los diferentes tipos de servicios que están disponibles y puede ser para usted. Su proveedor de atención médica o el Coordinador LTS puede ayudarle a decidir qué servicio(s) es el más adecuado para usted y le ayudará a encontrar un proveedor apropiado. Ellos trabajaran con usted y su Equipo de Cuidados para obtener cualquier aprobación necesaria y se harán cargo de proveer estos servicios. Por favor, consulte Tabla de beneficios en el Capítulo 4, para obtener más información sobre servicios y requisitos de autorización previa.

F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento Servicios de salud del comportamiento son una gran variedad de servicios que pueden apoyar salud mental y abuso de substancias las necesidades que usted pueda tener. Ese apoyo se define en líneas generales como emocional, social, educacional, profesional, apoyo mutuo de compañeros y los servicios de recuperación, en adicion a los mas psiquiátricos tradicionales o de servicios médicos. Estos servicios pueden ser prestados en la comunidad, o cuando sea necesario, en su casa, programas de día o en otro lugar que le sea más cómoda. Nuestro plan cubre también comunidad de comportamiento mental, basados en servicios de cuidado de salud mental que son mencionados por MassHealth como "Servicios de salud del comportamiento diversiónal." Estos son los servicios puede ser capaz de utilizar en lugar de ir a un hospital o una facilidad para algunas necesidades de salud conductual. Estos servicios también están disponibles para apoyar el éxito de la transición del hospital a la comunidad.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Por favor, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4 para obtener más información, una lista de salud del comportamiento y diversiónal y servicios con requisitos autorización previa. Cómo tener acceso a los servicios de salud y Comportamiento? Puede analizar los diferentes servicios de salud del comportamiento disponible con su proveedor de atención médica y otros miembros de su equipo de atención médica, incluyendo Coordinador de Lago Plazo LTS. El proveedor de atención médica/LTS Coordinador le dará su apoyo a la hora de identificar los recursos de la comunidad y le ayudan a acceder a las citas o programarle una evaluación. El equipo de atención médica también puede incluir los trabajadores de extensión (o los trabajadores de salud de la comunidad) o a otros especialistas en salud de conducta que estarán trabajando con su proveedor de atención médica para asegurar que usted tiene todo el apoyo que necesita para mantenerse bien y permanecer en la comunidad. El especialista en salud de conducta, (si no su proveedor de atención médica), pueden prestar un apoyo adicional en la medida necesaria, incluida la ayuda a las situaciones de crisis y transición de los hospitales u otros servicios. La mayoria de servicios de salud de conducta ambulatorio no requieren autorización previa; sin embargo, algunos servicios diversiónales y un número limitado de servicios ambulatorios pueden requerir autorización. Su proveedor de atención médica y su equipo de salud trabajará con usted para identificar los servicios necesarios para obtener la autorización necesaria. Si un proveedor de atención médica no está disponible, hay un equipo medico disponible las 24 horas quienes pueden asistirle con authorization no es una tarjeta de 24 horas equipo que puede asistir con autorización de los servicios. Si necesita ayuda, por favor llame nuestra línea de teléfono gratuita al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711) 24 horas al día, 7 días a la semana. Todos los miembros que soliciten apoyo y de salud de conducta necesita y son elegibles para estos servicios de salud de la conducta. Por favor, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4, para obtener más información sobre el comportamiento y servicios con previa autorización.

G. Cómo obtener cuidados autodirigidos Que es una persona Auto-dirigida de su cuidado? Una persona dirigida por su cuidado propio, reconoce que individualmente el/ella tiene conocimiento de sus propias necesidades y en la que el individuo es responsable de su propio cuidado; y pone el acento sobre el cambio ambiental, cambios y la calidad de vida. La persona Auto-dirigida hace énfasis en la capacidad de usted, como consumidor como lo siguiente:

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 37



Evalua sus propias necesidades



Hace decisiones sobre qué servicios se ajustaría mejor a las necesidades



Controla la calidad de esos servicios

En el modelo de asistentes personales, asistentes personales son reclutados, contratados, entrenados, supervisados y, si es necesario, despedidos por usted el consumidor. Usted no tiene que preocuparse de pagar las cuentas en este modelo. Commonwealth Care Alliance le servirá a usted. ¿Quién puede recibir la atención directa? Si usted tiene servicios a largo plazo y las demas ayudas (LTSS) y sus necesidades que le permitirán de cuidado personal servicios de operador, se puede elegir de dirigirse a sí mismos estos servicios. La cantidad de servicios que usted es elegible para se baza en las normas que serán compatibles con los criterios establecidos por MassHealth. Apoyo y capacitación de Centros de Vida Independiente, es prevehido por un Centro de vida independizada en virtud de un contrato con la Commonwealth Care Alliance, para proporcionar información a los miembros sobre lo que está en juego en la dirección, y para obtener los conocimientos necesarios para gestionar sus propios servicios, incluyendo el reclutamiento, contratación, capacitación, supervisión y despido de asistentes personales. Commonwealth Care Alliance trabajará con el "intermediario fiscal" para pagar los gastos de estos servicios bajo el plan. El miembro auto-dirigido, no tiene que atender el pago. Cómo obtener ayuda para emplear asistentes personales (si corresponde) Usted puede preguntar a su proveedor de atención médica o LTS Coordinador para ayudarle a obtener acceso a los recursos a emplear asistentes personales. Se le conectará con el Centro de Vida Independiente que puede proporcionar servicios de formación de empleo para ayudar a las funciones. Los Centros de Vida Independiente trabajará con usted para desarrollar las habilidades necesarias para supervisar el empleo de asistentes personales y participar en resolución de problemas mediante colaboración.

H. Cómo obtener servicios dentales y de la vista Servicios de Atención Dental Nuestro plan cubre servicios dentales para tratar el dolor e infección aguda y dental para mantener funcionando. Servicios Cubiertos incluyen prevención, tratamiento y cuidado de la salud oral de emergencia Algunos servicios podrian requerir previa autorizacion por Commonwealth Care Alliance o el gerente que dirige el program dental. Por favor, consulte al grafico de Beneficios en el

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Capítulo 4, para obtener más información sobre servicios odontológicos que requieren autorización previa y de las limitaciones que se pueden aplicar. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios dentales, por favor llame a nuestro servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana. Servicios para la vista El plan cubre atención profesional de los ojos a los efectos de prevenir, diagnosticar y tratar todas las condiciones patológicas. Entre ellos figuran los exámenes de los ojos, recetas, y anteojos y lentes de contacto. Autorización previa no es necesaria para pacientes ambulatorios, los servicios de vision son proporcionados por un proveedor contratado. Por favor, consulte al grafico de Beneficios en el Capítulo 4, para obtener más información sobre cubertura y cuidado de la visión y las limitaciones que se pueden aplicar.

I. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o atención necesaria urgentemente Cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia médica ¿Qué es una emergencia médica? Una emergencia médica es una enfermedad con síntomas tales como dolor agudo o lesiones graves La enfermedad es tan grave que si no recibe atención médica inmediata cualquier persona con conocimientos promedio de salud y medicina podría esperar que cause:

 graves riesgos para la salud de la persona; o  daños graves a las funciones del cuerpo; o  disfunción grave en cualquier órgano o parte del cuerpo; o  en el caso de una mujer embarazada, labor de parto activo, lo que significa labor de parto en un momento en el que podría suceder cualquiera de lo siguiente: » No hay tiempo suficiente para transferir sin riesgo a la paciente a otro hospital antes del parto. » La transferencia podría ser una amenaza para la salud o la seguridad del miembro o del niño por nacer.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 39

¿Qué debe hacer si tiene una emergencia médica? Si usted tiene una emergencia médica:

 Pida ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame para pedir una ambulancia si la necesita. Usted no necesita obtener primero una aprobación o preautorización.

 Asegúrese tan pronto como sea posible de informar a nuestro plan de su emergencia. Tenemos que dar seguimiento a su cuidado de emergencia. Usted o alguien más debe llamar para avisarnos de su cuidado de emergencia, por lo general a más tardar en 48 horas. Todo lo que tiene que hacer es llamar al número gratis de Servicio al Miembro Número que aparece en la parte posterior de su tarjeta de membresía. Por favor, llame a nuestro servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana. ¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica? Puede obtener cuidado de emergencia cubierto siempre que lo necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para ir a la sala de emergencias, nuestro plan la cubre. Para obtener más información, lea la Tabla de beneficios en el Capítulo 4, Sección D. Si usted tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le den cuidado de emergencia. Esos médicos nos avisarán cuando termine su emergencia médica. Cuando termine la emergencia, es posible que necesite cuidado de seguimiento para asegurar que se mejore. Su cuidado de seguimiento estará cubierto por nuestro plan. Si obtiene cuidado de emergencia de proveedores fuera de la red, trataremos de conseguir proveedores de la red para que se hagan cargo de su cuidado lo más pronto posible. Ni nuestro plan ni Medicare cubre la atención de urgencias o de cualquier otro tipo de asistencia si usted recibe la atención fuera de los Estados Unidos y sus territorios. ¿Qué debería hacer si tiene una emergencia de salud del comportamiento? Las emergencias de salud mental incluyen sentimientos de querer hacerse daño a sí mismo y/o a los demás. Si usted está experimentando una emergencia de salud de esa indole puede llamar al 911 para recibir ayuda o vaya a la sala de emergencia del hospital más cercano, como es el caso de las emergencias médicas. En lugar de llamar al 911, también tiene la opción de llamar al programa de servicios de emergencia psiquiátrica que se encuentra en su zona. Muchas personas en todo el estado han utilizado estos servicios en lugar de ir a la sala de emergencias de un hospital y consideramos que esto es una mejor opción. Aunque en algunos casos pero no en todos, el programa de servicios de emergencia tiene personal que puede visitarle a su casa o atenderle en un sitio designado atención urgente.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Commonwealth Care Alliance tiene servicio de 24 horas para atender cualquier situacion de salud mental asi sea urgente o no urgente las 24 horas, hay un Médico de guardia si necesita ayuda o recursos para salud del mental/comportamiento. Por favor llame al 1-866-610-2273 (TTY: 711) para ponerse en contacto con nuestros medicos de guardia para cualquier situacion que necesite. ¿Qué pasaría si después de todo no fue una emergencia? A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica o de salud del comportamiento. Podría ir por cuidado de emergencia pero el médico puede decir que realmente no era una emergencia. Mientras haya sido razonable que usted creyera que su salud corría grave riesgo, cubriremos su cuidado. No obstante, después de que el médico diga que no fue una emergencia, cubriremos su cuidado adicional solamente si:

 usted visita a un proveedor de la red; o  el cuidado que reciba se considera “atención necesaria urgentemente” y usted sigue las reglas para obtener esa atención. (Lea la siguiente sección). Cómo obtener atención necesaria urgentemente ¿Qué es la atención necesaria urgentemente? La atención necesaria urgentemente es atención que recibe por una enfermedad, lesión o enfermedad repentina, que no es una emergencia pero que de cualquier manera requiere de atención inmediata. Por ejemplo, puede tener una agudización de una enfermedad existente y requerir tratamiento para ella. Cómo recibir atención necesaria urgentemente cuando está en el área de servicio del plan En la mayoría de las situaciones cubriremos la atención necesaria urgentemente sólo si:

 recibe este cuidado de proveedores de la red; y  sigue las otras reglas descritas en este capítulo. No obstante, si no puede visitar a un proveedor de la red, cubriremos la atención necesaria urgentemente que reciba de un proveedor fuera de la red. Le animamos a que llame a su Médico de Atención Primaria (PCP) si tiene una necesidad de atención urgente. Su PCP trabaja con usted y conoce sus necesidades. Si su médico de cabecera no está disponible, le animamos a que nos llame al 1-866-610-2273 (TTY: llamar MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana, antes de buscar atención médica urgente durante el horario laboral. Le pondremos en contacto con su proveedor de atención médica y a la mejor ubicación para su atención. También puede llamar a la linea de

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 41

Enfermeria y Asesoramiento al 1-866-610-2273 (TTY: llamar MassRelay al 711), las 24 horas del día, 7 días a la semana, si usted tiene preguntas acerca de su cuidado de salud y no quiere esperar hasta que las horas laborales para hablar con alguien. Usted será conectado con un proveedor de atención médica. Cómo obtener atención necesaria urgentemente cuando está fuera del área de servicio del plan Cuando está fuera del área de servicio, podría no ser posible que obtenga cuidado de proveedores de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá el cuidado que sea necesario urgentemente que reciba de cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre el cuidado necesario urgentemente ni cualquier otro cuidado que usted reciba fuera de los Estados Unidos.

J. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan? Si un proveedor le envía a usted una factura en lugar de enviarla al plan, puede solicitarnos que paguemos la factura. 

Usted no debe pagar la factura. Si lo hace, es posible que el plan no pueda reembolsarle el pago.

Si pagó por sus servicios cubiertos o si recibió una factura por servicios médicos cubiertos, lea el Capítulo 7 para saber qué hacer. Commonwealth Care Alliance cubre todos los servicios:

 Médicamente necesarios; y  que aparecen en la Tabla de beneficios del plan (lea el Capítulo 4, Sección D); y  Que usted obtenga siguiendo las reglas del plan. Si usted obtiene servicios que no tienen cobertura de nuestro plan, tendrá que pagar el costo total usted mismo. Si quiere saber si pagaremos por algún servicio o cuidado médico, tiene derecho a preguntarnos. Si decimos que no pagaremos por los servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 se explica qué hacer si desea que el plan pague un servicio médico que normalmente no paga. También le dice cómo apelar una decisión sobre un servicio. También puede llamar a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana para conocer más sobre esto.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Pagaremos algunos servicios hasta cierto límite. Si rebasa el límite, usted tendrá que pagar el costo total para obtener más servicios de ese tipo. Llame a Servicios al miembro para conocer cuáles son los límites y cuan cerca que está de alcanzarlos.

K. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de cuidado de salud cuando está en un estudio de investigación clínica? ¿Qué es un estudio de investigación clínica? Un estudio de investigación clínica (conocido también como prueba clínica) es una forma en que los médicos prueban nuevos tipos de cuidado de salud o medicamentos. Solicitan voluntarios para que ayuden en el estudio. Este tipo de estudios ayuda a los médicos a decidir si funciona una nueva variedad de cuidado de salud o medicamento y si son seguros. Si se ofrece como voluntario para un estudio de investigación clínica, pagaremos todos los costos si Medicare aprueban el estudio. Si usted es parte de un estudio que Medicare no han aprobado, tendrá que pagar todos los costos de participar en el estudio. Una vez que Medicare aprueben un estudio en el que usted desea participar, alguien que trabaje en el estudio se comunicará con usted. Esa persona le hablará del estudio y decidirá si usted es elegible para participar. Puede participar en el estudio siempre que cumpla las condiciones necesarias. También debe entender y aceptar lo que debe hacer para el estudio. Si participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, Medicare y no el plan One Care pagará la mayoría de los servicios cubiertos que usted reciba. Mientras participe en el estudio puede seguir inscrito en nuestro plan. De ese modo, puede seguir obteniendo cuidados que no estén relacionados con el estudio. Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener aprobación de nosotros o de su proveedor personal. Los proveedores que le dan cuidado como parte del estudio no tienen que ser proveedores de la red. Pero usted sí debe avisarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigación clínica. Este es el motivo:

 podemos decirle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare; y  podemos decirle qué servicios obtendrá de proveedores del estudio de investigación clínica y no de nuestro plan.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 43

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su Proveedor de Atención Médica debe comunicarse a Servicios al miembro. Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica ¿quién paga qué? Una vez que se integre a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tendrá cubiertos la mayoría de los artículos y servicios que obtenga como parte del estudio. Esto incluye:

 Alojamiento y comida por una estancia en el hospital que Medicare pagaría aunque usted no participara en un estudio;

 Una operación u otro procedimiento médico que es parte del estudio de investigación; y

 Tratamiento de todos los efectos secundarios y complicaciones del nuevo cuidado. Medicare pagará la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Después de que Medicare pague su parte del costo de esos servicios, nuestro plan también pagará el resto de los costos. Recuerde que esto sólo se aplica a servicios que están relacionados con el estudio de investigación. Otros servicios de cuidado que reciba, incluidos cuidados de rutina de sus proveedores, deberán cumplir los requisitos del plan de salud. Más información Puede obtener más información sobre cómo integrarse a un estudio de investigación clínica si lee “Medicare & Clinical Research Studies” en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-S.pdf). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas, con problemas para oír o hablar) deben llamar al 1-877-486-2048.

L. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de cuidado de salud cuando usted está en una institución de cuidado de salud no médica religiosa? ¿Qué es una Institución de cuidado de salud no médica religiosa? Una institución de cuidado de salud no médica religiosa es un lugar que proporciona cuidado que normalmente no obtendría en un hospital o institución de enfermería especializada. Si recibir cuidado en un hospital o institución de enfermería especializada va en contra de sus creencias religiosas, entonces cubriremos el cuidado en una institución de cuidado de salud no médica religiosa. Puede elegir recibir cuidado de salud en cualquier momento por cualquier motivo. Este beneficio solamente es para servicios como paciente interno de Medicare Parte A (servicios de cuidado de salud no médico). Medicare pagará

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos los servicios de cuidado de salud no médico proporcionado solamente por instituciones de cuidado de salud no médica religiosa. ¿Qué cuidados de una institución de cuidado de salud no médica religiosa tienen cobertura en nuestro plan? Para obtener atención de una institución de cuidado de salud no médica religiosa, debe firmar un documento legal que diga que usted está en contra de recibir tratamiento médico “no excluido”.

 Tratamiento médico “no excluido” es cualquier cuidado voluntario y no exigido por la ley federal, del estado o local.

 Tratamiento médico “excluido” es todo cuidado que no es voluntario y es exigido en virtud de la ley federal, del estado o local. Para que nuestro plan cubra el cuidado que reciba de una institución de cuidado de salud no médica religiosa, este cuidado debe cumplir las siguientes condiciones.

 La institución que proporcione el cuidado debe estar certificada por Medicare.  Los servicios se limitan a aspectos no religiosos del cuidado.  Los servicios que obtenga en su hogar deben ser servicios que normalmente cubrimos. (Es decir, los cubriríamos si los obtuviera de agencias de salud en el hogar que no son institución de cuidado de salud no médica religiosa).

 Si recibe servicios en una institución: » Los servicios deben ser para una enfermedad que cubriríamos como cuidado de paciente interno de hospital o institución de enfermería especializada; y » Deberá obtener aprobación de nuestro plan antes de ser internado en la institución o su estancia no tendrá cobertura. No hay límite de cobertura para este beneficio. Para obtener más información sobre cobertura de admision a hospitales, consulte el cuadro de beneficios en el Capítulo 4, Sección D.

M. Reglas de propiedad de equipo médico duradero (DME) ¿Usted será propietario de su DME? DME significa determinados artículos ordenados por un proveedor para que los use en su propio hogar y en la comunidad. Algunos ejemplos de estos artículos son equipo y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, bastones, muletas, andadores y camas de

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 45

hospital. Con algunos artículos, como las prótesis, usted siempre será el propietario. En esta sección hablamos las situaciones cuando DME será alquilado o comprado por usted. En Medicare, ciertos tipos de DME pasan a ser propiedad de las personas que los rentan después de 13 meses. Como miembro de Commonwealth Care Alliance, su proveedor de atención médica, junto con usted y alguien que usted haya elegido que participan en su equipo de atención médica, incluyendo el Coordinador de Servicio de Largo Plazo (LTS), elaborará un plan de cuidado personal para atender su salud y las necesidades de apoyo, lo cual refleja sus preferencias personales y objetivos. Con su participación activa, el Equipo de Atención evaluara sus necesidades al menos una vez al año, pero con mayor frecuencia, si fuera necesario. Si su necesidad de equipo médico duradero es de carácter temporal, Commonwealth Care Alliance puede rentar equipos médicos duraderos de uso a corto plazo. Sin embargo, usted puede convertirse en dueno a adquirir la propiedad del equipo medico duradero, alquiladas siempre y cuando la necesidad medica sea a largo plazo, tomando en cuenta que fue autorizado. Por favor, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4, Sección D para más información sobre equipo médico duradero. Por favor llame a Servicio al Miembro al 1-866-610-2272 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana, para conocer los requisitos que se deben cumplir. ¿Qué sucederá si cambia a Medicare? Tendrá que hacer 13 pagos consecutivos bajo Medicare original para que el equipo pase a ser de su propiedad si:

 Usted no se convirtió en propietario del artículo de DME mientras estuvo en nuestro plan; y

 Usted abandona nuestro plan y obtiene sus beneficios de Medicare por fuera de cualquier plan de salud en el programa Medicare original. Si hizo pagos por el DME bajo Medicare original antes de ingresar a nuestro plan, esos pagos a Medicare no cuentan para los 13 pagos. Tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos bajo Medicare original para que el equipo pase a ser de su propiedad. No hay excepciones a este caso cuando vuelve a Medicare original.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 4: Cuadro de beneficios Contenido A. Entienda sus servicios cubiertos ................................................................................................. 48 B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren por sus servicios.................................. 48 C. Sobre el Cuadro de beneficios .................................................................................................... 48 D. Los Cuadros de beneficios .......................................................................................................... 50 E. Cómo usar los beneficios de visitante o viajero de nuestro plan .................................................. 91

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 47

A. Entienda sus servicios cubiertos Este capítulo le dice cuáles servicios cubre Commonwealth Care Alliance. También podrá enterarse de los servicios que no están cubiertos. La información sobre los beneficios de medicamentos está en el Capítulo 5 y la información sobre cuánto paga por medicamentos está en el Capítulo 6. Este capítulo explica también los límites a algunos servicios. Con Commonwealth Care Alliance, usted no paga nada por los servicios cubiertos anotados en este capítulo, siempre y cuando siga las reglas del plan. Lea en el Capítulo 3 los detalles sobre las reglas del plan. La Lista de servicios cubiertos es sólo para información general. Llame a Commonwealth Care Alliance para obtener la información más actualizada. Las reglas de MassHealth son uno de los factores que controlan los servicios y beneficios disponibles para usted. Para acceder a las reglas de MassHealth:

 Vaya al sitio web de MassHealth en www.mass.gov/masshealth; o  Llame a Servicios al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900, TTY: 1-800-497-4648 (para personas sordas o con dificultades para oír o hablar), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Si usted necesita ayuda para entender cuáles servicios están cubiertos, llame a su Proveedor de Atención Médica. Por favor llamar al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren por sus servicios No permitimos a los proveedores de Commonwealth Care Alliance que le cobren por sus servicios. Usted nunca debe recibir una factura de un proveedor de la red. Si esto pasa, lea el Capítulo 7.

C. Sobre el Cuadro de beneficios Los Cuadros de beneficios le dicen cuales servicios cubre el plan. Los cuadros listan y explican los servicios cubiertos. Le pagaremos los servicios indicados en el Cuadro de beneficios sólo cuando se cumplan las siguientes reglas. Usted no paga nada por los servicios indicados en el Cuadro de beneficios, siempre y cuando cumpla los requisitos de cobertura que se explican a continuación.

 Sus servicios cubiertos de Medicare y MassHealth deben proporcionarse de acuerdo con las reglas establecidas por Medicare y MassHealth.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 4: Cuadro de beneficios

 Los servicios (incluyendo cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento, servicios y respaldos a largo plazo, otros servicios, suministros y equipo) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa que usted necesita de manera razonable los servicios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad. También significa que no hay otro servicio similar y menos costoso que sea adecuado para usted.

 Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con Commonwealth Care Alliance. En la mayoría de los casos, el plan no cubrirá el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3 tiene más información sobre cómo usar los proveedores de la red y fuera de la red.

 Algunos de los servicios anotados en los Cuadros de beneficios están cubiertos sólo si su equipo de cuidados, su médico u otro proveedor de la red reciben primero nuestra aprobación. Esto se llama autorización previa. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa primero están marcados en los Cuadros de beneficios en letras cursivas.

 Algunos de los servicios de los Cuadros de beneficios están cubiertos sólo si usted y su equipo de cuidados deciden que son adecuados para usted y están en su plan de cuidados personales.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 49

D. Los Cuadros de beneficios Servicios generales cubiertos por nuestro plan Acupuncture No es necesaria la autorización previa de los servicios prestados por un profesional de nuestra red. Capacitación en autoadministración de diabetes, servicios y suministros El plan cubre los siguientes servicios para todas las personas que tengan diabetes o prediabetes (incluso si no usan insulina):

 Suministros para vigilar la glucosa en la sangre, incluyendo lo siguiente: » Un monitor de glucosa en la sangre » Tiras de prueba para glucosa en la sangre » Dispositivos para lanceta y lancetas » Soluciones de control de glucosa, para comprobar la exactitud de las tiras de prueba y monitores

 Para personas con diabetes que tengan enfermedades gravesdel pie diabético, el plan cubre lo siguiente: » Zapatos terapéuticos moldeados a la medida (incluyendo plantillas), o » Zapatos profundos (incluyendo plantillas desprendibles que no son a la medida) El plan cubrirá también la adaptación de zapatos terapéuticos moldeados o profundos. El plan cubre la capacitación para ayudarle a manejar la diabetes. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Cirugía como paciente externo El plan cubre cirugía como paciente externo y servicios en instalaciones para paciente externo de hospital y centros quirúrgicos ambulatorios. Previa autorizacion es necesario.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Consulta de bienestar El plan cubre chequeos de bienestar. Esto es para hacer o actualizar un plan de prevención. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Consulta de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (del corazón) – Tratamiento para enfermedades del corazón El plan cubre consultas con su proveedor personal para ayudar a reducir su riesgo de enfermedades del corazón. Durante esta consulta, su médico puede:

 Hablarle sobre el uso de la aspirina  Revisar su presión de la sangre  Darle consejos para asegurarse de que usted esté comiendo bien No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Cuidado colectivo en familia para adultos El plan cubre los servicios proporcionados por proveedores de cuidado en familia, para adultos, a los miembros elegibles. Estos servicios se proporcionan en un ambiente doméstico apoyado por un grupo y pueden incluir lo siguiente:

 Asistencia con actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria y cuidado personal

 Supervisión  Supervisión de enfermería  Administración de cuidado Previa autorizacion es necesario.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 51

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Cuidado de agencias de salud en el hogar El plan cubre servicios proporcionados por una agencia de cuidado de salud en el hogar, incluyendo:

 Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla  Servicios sociales y médicos  Equipo y suministros médicos  Servicios de Cuidado Personal Previa autorizacion es necesario. Cuidado de hospital como paciente interno El plan cubre las estadías como paciente interno médicamente necesarias. Debe obtener aprobación del plan para seguir recibiendo cuidado como paciente interno en un hospital fuera de la red, después de que su emergencia está controlada. El plan cubre los servicios como:

 Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesario)  Comidas, incluyendo dietas especiales  Servicios de enfermería normales  Los costos de unidades de cuidado especial, como cuidado intensivo o unidades de cuidado coronario

 Medicamentos  Pruebas de laboratorio  Radiografías y otros servicios de radiología  Suministros médicos y quirúrgicos  Aparatos, como sillas de ruedas  Servicios de sala de operaciones y de recuperación  Terapia física, ocupacional y del habla  Servicios para abuso en el consumo de sustancias, como paciente interno (Continúa en la siguiente página)

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan (Cuidado de hospital como paciente interno, continúación)

 Trasplantes, incluyendo los de córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón y pulmón, médula ósea, células madre e intestinal o multivisceral. Si necesita un trasplante, un centro de trasplantes aprobado por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si los proveedores de trasplantes locales están dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare, entonces usted podrá obtener sus servicios de trasplante de forma local o en una ubicación distante fuera del área de servicio. Si Commonwealth Care Alliance proporciona servicios de trasplante en una ubicación distante fuera del área de servicio, y usted elige recibir su trasplante ahí, prepararemos o pagaremos el alojamiento y los costos de viaje para usted y otra persona.

 Sangre, incluyendo almacenamiento y administración: » El plan pagará sangre entera y glóbulos rojos empacados. La cobertura de sangre total globulos rojos empaquetados y comienza con la primera pinta desangre que Servicios de un medico » Servicios de un medico Previa autorizacion es necesario excepto en admisiones de emergencia.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 53

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Cuidado de la vista El plan pagará lo siguiente:

 Exámenes integrales de la vista  Entrenamiento de la vista  Anteojos  Lentes de contacto y otro tipo de ayudas visuales  Servicios de un médico para paciente externo para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo. Esto incluye tratamiento para degeneración macular relacionada con la edad.

 Exámenes para el glaucoma. Un juego de marcos de lentes son limitados de hasta $125 por el año calendario por lo menos que autorizad No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Cuidado de salud del comportamiento como paciente interno Servicios como paciente interno, como:

 Servicios como paciente interno de salud mental para evaluar y tratar una enfermedad siquiátrica aguda

 Servicios como paciente interno para el abuso en el consumo de sustancias  Camas de observación/retención  Servicios de un día administrativamente necesarios En este plan, no hay límite de por vida, a la cantidad de días que un miembro puede estar en una institución de cuidado de salud mental, como paciente interno. Previa autorizacion es necesario excepto en admisiones de emergencia.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Cuidado en instituciones de cuidados para personas mayores El plan cubre servicios en un lugar que ofrece atencion a las personas que no pueden obtener su atencion en el hogar pero que no necesitan estar en el hospital. El plan no paga para objetos personales como television o telefonos, etc. Previa autorización es necesario

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 55

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Cuidado en una institución de enfermería especializada El plan cubre servicios como:

 Una habitación semiprivada o una habitación privada si es médicamente necesaria  Comidas, incluyendo dietas especiales  Servicios de enfermería  Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla  Medicamentos que usted reciba como parte de nuestro plan de cuidado, incluyendo sustancias que están en el cuerpo de manera natural, como factores de coagulación de la sangre

 Sangre, incluyendo su almacenamiento y administración.  El plan pagará sangre entera y glóbulos rojos empacados. La cobertura de sangre total globulos rojos empaquetados y comienza con la primera pinta de sangre que necesite.

 El plan pagará todas las demás partes integrantes de la sangre, comenzando con la primera pinta que se use.

 Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados por instituciones de cuidados para personas mayores

 Pruebas de laboratorio proporcionadas por instituciones de cuidados para personas mayores

 Radiografías y otros servicios de radiología de instituciones de cuidados para personas mayores

 El equipo como sillas de ruedas, generalmente los proporcionan las instituciones de cuidados para personas mayores

 Servicios de médico o proveedor (Continúa en la siguiente página)

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan (Cuidado en una institución de enfermería especializada, continuación) Generalmente recibirá su cuidado de instituciones de la red. Sin embargo, es posible que reciba su cuidado de una institución fuera de nuestra red. Usted puede recibir cuidado de los siguientes lugares si ellos aceptan las cantidades que paga nuestro plan.

 Un hogar para personas mayores o comunidad para jubilados con cuidado continuo, donde vivía antes de ir al hospital (siempre y cuando proporcione cuidado de institución de cuidados para personas mayores)

 Una institución de cuidados para personas mayores donde viva su cónyuge, en el momento en que usted salga del hospital Internacion en el hospital y su estancia antes de admision a una institucion o centro de enfermeria no es requerida. Si MassHealth determina que usted es un paciente que paga una suma mensual (PPA) pagado por quien le fue asignado para su cuidado, usted es responsible de estos pagos. Previa autorizacion es necesario. Cuidado necesario urgentemente El cuidado necesario urgentemente es el cuidado para tratar lo siguiente:

 Una situación que no es de emergencia (no incluye servicios de cuidado personal de rutina)

 Una enfermedad inesperada  Una lesión  Una enfermedad que necesita cuidado inmediato Si usted necesita cuidado necesario urgentemente, debe tratar de obtenerlo primero de un proveedor de la red o llame a nuestra línea de Consejeria de Enfermeria 24/7. Sin embargo, usted puede usar proveedores fuera de la red cuando no pueda ir con un proveedor de la red. Previa autorizacion no es necesario. Usted debe informar a su medico de cabecera o el equipo de cuidado medico si usted recibio algun cuidado medico. Urgente atencion medica no es cubierta fuera de Estados Unidos y sus territories.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 57

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Cuidados de hospicio Usted puede obtener cuidado de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Su médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Cuando usted esté en un programa de hospicio certificado por Medicare, éste pagará sus servicios de hospicio y sus servicios de Medicare parte A y B relacionados con su enfermedad terminal. Commonwealth Care Alliance no puede cobrarle los servicios relacionados con su enfermedad terminal. El plan cubre lo siguiente:

 Medicamentos para tratar los síntomas y el dolor (por favor lea abajo la información sobre la cobertura de los medicamentos de Parte D que no cubre su beneficio de hospicio)

 Cuidados de respiro a corto plazo  Cuidados en el hogar, incluyendo, » Enfermería » Servicios sociales médicos, » Servicios de médico » Consejería, incluyendo duelo, dieta y espiritual » Terapia física, ocupacional y del habla » Ama de casa/asistente de salud en el hogar » Suministros médicos, suministros biológicos Para servicios de hospicio y servicios cubiertos por Medicare parte A o B relacionados con su enfermedad terminal:

 El proveedor de hospicio cobrará sus servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios de hospicio y cualquier servicio de Medicare parte A o B. Usted no pagará nada por estos servicios.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan (Cuidados de hospicio, continúación) Para los servicios cubiertos por Medicare parte A o B que no estén relacionados con su enfermedad terminal (excepto por el cuidado de emergencia o el cuidado necesario urgentemente):

 El proveedor cobrará sus servicios a Medicare. Medicare le pagará los servicios cubiertos por Medicare parte A o B. Usted no pagará nada por estos servicios. Para los servicios cubiertos por Commonwealth Care Alliance pero que no están cubiertos por Medicare parte A o B:

 Commonwealth Care Alliance cubre los servicios cubiertos por el plan, que no están cubiertos por Medicare parte A o B. El plan cubrirá los servicios incluso si no se relacionan con su enfermedad terminal. Usted no paga nada por estos servicios. Para los servicios que podría estar cubiertos por el benedicio de Medicare Parte D de Commonwealth Care Alliance:

 Los medicamentos nunca están cubiertos por hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Por favor lea el Capítulo 5, Sección F. Nota: Si usted necesita cuidado que no sea de hospicio, debería llamara a su Proveedor de Atencion Primaria o Equipo de cuidado medico para ordenar los servicios. El cuidado que no es de hospicio, es el que no está relacionado con su enfermedad terminal. Para el servicio de hospicio y servicios cubiertos for MassHealth El plan tambien cubre hospicio (alojamiento y comida en un centro) bajo el beneficio de MassHealth. Previa autorizacion es necesario para servicios de hospicio de MassHealth.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 59

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Cuidados médicos de emergencia “Cuidado de emergencia” significa servicios que:

 Da un proveedor capacitado para dar servicios de emergencia; y  Son necesarios para tratar una emergencia médica. Una “emergencia médica” es un caso médico, que cualquier persona con un conocimiento promedio de salud y medicina, podría encontrar que es lo suficientemente grave que si no recibe atención médica inmediata, podría causar:

 Graves riesgos para la salud de la persona;  Daños graves a las funciones del cuerpo;  Disfunción grave en cualquier órgano o parte del cuerpo; o  Trabajo de parto activo en el caso de una mujer embarazada, lo que significa trabajo de parto en un momento en el que podría suceder cualquiera de lo siguiente: » No hay tiempo suficiente para transferir sin riesgo a la paciente a otro hospital antes del parto; o » La transferencia podría ser una amenaza para la salud o la seguridad de la paciente o del niño por nacer. No es necesaria la autorización previa a servicios de emergencia dentro o fuera de nuestra red. Usted puede obtener atencion medica de emergencia cubierta siempre que los necesite. Cualquier sitio de los Estados Unidos y sus territories. Atencion de emergencia no es cubierta fuera de Estados Unidos y sus territories. Si usted recibe cuidados de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado como paciente interno después de que su emergencia se estabilice, usted debe regresar al hospital de nuestra red para su atencion medica para continuar ser pagado. Usted puede permanecer en el hospital fuera de la red para su atencion medica solo si el plan aprueba su estancia.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Dispositivos prostéticos y suministros relacionados Los dispositivos prostéticos reemplazan en todo o en parte una parte o función del cuerpo. El plan cubre servicios como:

 Bolsas de colostomía y suministros relacionados con el cuidado de colostomía  Marcapasos  Férulas  Zapatos prostéticos  Brazos y piernas artificiales  Prótesis para senos (incluye un sostén quirúrgico después de una mastectomía) Además, el plan cubre algunos suministros relacionados con los dispositivos prostéticos. El plan cubre también reparación o reemplazo de dispositivos prostéticos. El plan ofrece algo de cobertura después de cirugía de cataratas. Vea los detalles en “Cuidado de la vista” más adelante en esta sección. Previa autorizacion podria ser necesario. Para mas informacion de listados, por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro o visite nuestra pagina de internet. Enfermería independiente El plan cubre el cuidado que le da una enfermera en su hogar. La enfermera puede trabajar para una agencia de cuidado de salud en el hogar o puede ser una enfermera independiente. Previa autorizacion es necesario. Equipo de oxígeno y terapia respiratoria El plan cubre servicios como sistemas de oxígeno, suministro de oxígeno y renta de equipo para terapia de oxígeno. Previa autorizacion es necesario.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 61

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Equipo médico duradero (DME), incluyendo suministros, repuestos, capacitación, modificaciones y reparaciones afines (Para leer una definición de “Equipo médico duradero”, vea el Capítulo 12 de este manual.) Los siguientes artículos son ejemplos de DME cubiertos:

 Sillas de ruedas  Muletas  Camas de hospital  Vendajes  Equipo de monitoreo  Rentas de sistemas de respuesta a emergencia personal (PERS)  Camas especiales  Bastones  Inodoro portátil  Nebulizadores  Equipo para oxígeno  Bombas para infusión intravenosa  Andadores Otros artículos que pueden estar cubiertos, incluyendo ayudas ambientales o tecnología de asistencia o adaptación. El plan puede cubrir también la enseñanza para usar, modificar o reparar su artículo. Su equipo de cuidados trabajará con usted para decidir si esos otros artículos y servicios son adecuados para usted y si estarán en su plan de cuidados personales. Cubrimos todo el equipo médico duradero, médicamente necesario, que Medicare y MassHealth generalmentepaga para usted. Si nuestro proveedor en su área no trabaja con una marca o fabricante en particular, puede preguntarles si pueden hacer un pedido especial para usted. El equipo medico trabajara con usted y su proveedor para organizer los servicios que tienen cobertura. Previa autorizacion podria ser necesario. Por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro si necesita mas detalles.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Examen de aneurisma aórtico abdominal El plan cubre exámenes de ultrasonido para personas en riesgo. No es necesaria la autorización previa de los servicios prestados por un profesional de nuestra red. Exámenes de depresión El plan cubre exámenes de depresión. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Exámenes de obesidad y terapia para bajar de peso El plan cubre orientación para ayudarle a bajar de peso. Hable con su proveedor personal para averiguar más. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestrared. Exámenes de VIH El plan cubre exámenes exploratorios de VIH y pruebas exploratorias de VIH. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Exámenes exploratorios para cáncer de próstata El plan cubre los siguientes servicios:

 Un examen rectal digital  Una prueba de antígeno específico de próstata (PSA) No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 63

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Exámenes para cáncer colorrectal El plan cubre los siguientes servicios:

 Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario exploratorio)  Prueba de sangre oculta en heces  Colonoscopía exploratoria (o enema de bario exploratorio) No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Exámenes para cáncer de seno (mamografías) El plan cubre mamografías y exámenes clínicos del seno. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Exámenes para cáncer del cuello del útero y vaginal El plan cubre pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Exámenes para diabetes El plan cubre exámenes para diabetes (incluye pruebas de glucosa en ayunas). No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Exámenes y consejería para infecciones de transmisión sexual (STI) El plan cubre exámenes para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Un proveedor personal debe ordenar las pruebas. El plan cubre también sesiones personales de asesoría de alta intensidad sobre conducta. El plan cubre estas sesiones de asesoría como un servicio preventivo. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Exámenes y orientación por el mal uso de alcohol El plan cubre exámenes por el mal uso de alcohol. Si el resultado de su examen de mal uso de alcohol es positivo, el plan cubre sesiones de orientación. No es necesaria la autorización previa de los servicios prestados por un profesional de nuestra red. Inmunizaciones El plan cubre ciertas vacunas como:

 Neumonía  Vacunas contra la gripe  Vacunas contra la hepatitis B, si está en un riesgo elevado o intermedio de contraer hepatitis B

 Otras vacunas, si usted está en riesgo y las vacunas cumplen con las reglas de cobertura de Medicare parte B

 Otras vacunas que cumplan con las reglas de cobertura de MassHealth o Medicare parte D. Lea el Capítulo 6, Sección C para conocer más. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 65

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Medicamentos como paciente externo Lea el Capítulo 5 para obtener información sobre beneficios de medicamentos y el Capítulo 6 para obtener información sobre lo que paga por los medicamentos. Usted no paga nada por medicamentos con receta y sin receta medica que estén cubiertos en este plan. Medicamentos de receta de Medicare parte B Estos medicamentos están cubiertos bajo Medicare parte B. Commonwealth Care Alliance cubrirá los siguientes medicamentos:

 Medicamentos que normalmente no se administra usted mismo y que se inyectan o infunden mientras esté recibiendo servicios de un médico, como paciente externo de un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria

 Medicamentos usados mediante DME (como nebulizadores) autorizados por el plan  Factores de coagulación que se inyecta usted mismo, si tiene hemofilia  Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscrito en Medicare parte A en el momento del trasplante del órgano

 Medicamentos para osteoporosis que se inyectan. Estos medicamentos se pagan si usted se tiene que quedar en casa, tiene una fractura que un médico certifique que está relacionada con la osteoporosis posmenopáusica y no puede inyectarse el medicamento usted mismo

 Antígenos  ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra las náuseas  Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, como heparina, el antídoto contra la heparina (cuando sea médicamente necesario), anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, o Darbepoetin Alfa)

 Globulina inmune IV para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria

 El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos de receta como paciente externo. También explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus recetas.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Medición de la masa de los huesos El plan cubre ciertos procedimientos para los miembros elegibles (normalmente, personas en riesgo de perder masa de los huesos o en riesgo de osteoporosis). Estos procedimientos identifican la masa de los huesos, miden la masa de los huesos o miden la calidad de los huesos. El plan también pagará un médico que estudie y comente los resultados. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red Orientación para dejar de fumar o de consumir tabaco El plan cubre orientación para dejar el tabaco como un servicio preventivo. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 67

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Programas de educación en salud y bienestar El plan cubre todos los servicios de salud y bienestar de los programas de educación por Medicare y MassHealth. Servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a:

 fumar y cese del uso de tabaco  acceso 24/7 a la linea de asesoramiento de Enfermeria (ver Capitulo 2, Sección C para mas informacion al acceso a la linea de asesoramiento de enfermeria)

 educacion para la salud (ver educacion de salud “El Centro de la Comunidad de Educacion para la Salud” en una sección anterior)

 educacion en nutricion (ver see also “El Centro de la Comunidad de Servicios de

Salud” en esta sección anterior y “Terapia Nutricional Medical” mas adelante en esta sección para obtener mas informacion sobre servicios cubiertos)

 diabetes la capacitacion en gestion de diabetes y la educacion , (ver “Diabetes auto capacitacion y servicios de formacion en material de gestion y suministros.” Ver anteriormente en esta sección para obtener mas informacion)

 enfermedades del riñon, servicios de educacion para enseñar y ayudar a los miembros adopter decisions fundamentadas sobru su cuidao y suministro. (ver “Enfermedad del Riñon servicios y suministro” despues de esta sección para ver mas informacion) No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Prueba de detección del virus de la hepatitis C (VHC) Cubrimos pruebas de detección de VHC para adultos con los análisis de laboratorio apropiados. También deben estar indicadas por el profesional o médico de atención primaria del beneficiario en el contexto de un establecimiento de atención primaria y realizadas por un proveedor de Medicare elegible para estos servicios, para beneficiarios que cumplan con cualquiera de las siguientes condiciones:

 Aquellos con un alto riesgo de infección por el Virus de la Hepatitis C (VHC)  Aquellos que no cumplen con el alto riesgo tal como se ha definido anteriormente, pero que nacieron entre 1945 y 1965 o hayan tenido una transfusión de sangre antes de 1992 No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 69

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Pruebas de diagnóstico como paciente externo y servicios y suministros terapéuticos El plan cubre servicios como:

 Radiografías  Terapia de radiación (radioterapia y terapia de isótopos), incluyendo técnicos, materiales y suministros

 Suministros quirúrgicos, como vendas  Tablillas, yesos y otros dispositivos para fracturas y dislocaciones  Pruebas de laboratorio  Sangre. El plan pagará el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre total, globulos rojos empaquetados y comienza con la primera pinta de sangre que necesite.

 Exámenes genéticos - servicios proporcionados según las pautas de Medicare y MassHealth (Medicaid).

 Otras pruebas de diagnóstico como paciente externo No se requiere la autorización previa de su proveedor de atención primaria o equipo de atención, excepto para exámenes genéticos. En el caso de que se necesite información clínica para determinar si un tratamiento es adecuado, Commonwealth Care Alliance se reserva el derecho de designar a un experto para que revise el plan de tratamiento propuesto o el tratamiento solicitado. Pruebas de enfermedades cardiovasculares (del corazón) El plan cubre pruebas de sangre, para ver si tiene enfermedades cardiovasculares. Estas pruebas de sangre examinan también si hay defectos debidos a un alto riesgo de enfermedad del corazón. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios como paciente interno El plan cubre servicios que usted reciba mientras esté en el hospital o una institución de cuidados para personas mayores. El plan cubre los servicios como:

 Servicios de un médico  Pruebas de diagnóstico, como pruebas de laboratorio  Terapia de rayos X, radioterapia y terapia de isótopos, incluyendo materiales y servicios técnicos

 Vendas quirúrgicas  Tablillas, yesos y otros dispositivos para fracturas y dislocaciones  Dispositivos ortóticos y prostéticos no dentales, incluyendo el reemplazo o las reparaciones a esos dispositivos. Estos son dispositivos que: » Reemplazan todo o parte de un órgano interno del cuerpo (incluyendo el tejido contiguo) o » Reemplazan toda o parte de la función de un órgano interno del cuerpo que no funciona o funciona mal.

 Férulas para piernas, brazos, espalda y cuello, bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales. Esto incluye ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios debido a ruptura, desgaste, pérdida o un cambio en el estado del paciente

 Terapia física, del habla y ocupacional Previa autorizacion es necesario excepto en admisiones de emergencia. Servicios de aborto No es necesaria la autorización previa de los servicios prestados por un profesional de nuestra red.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 71

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia aérea, en avión o helicóptero y de tierra. La ambulancia le llevará al lugar más cercano dónde puedan darle cuidado. Su enfermedad debe ser lo suficientemente grave, que otra manera de llevarle a un lugar de cuidado, podría poner en riesgo su vida o su salud. Los servicios de ambulancia para otros casos deben ser aprobados por el plan. En casos que no son emergencias, el plan podría pagar una ambulancia. Su enfermedad debe ser lo suficientemente grave, que otras maneras de llevarle a un lugar de cuidado, podrían poner en riesgo su vida o su salud. No es necesaria la autorización previa a servicios de emergencia y servicios de ambulancia asi sean dentro o fuera de nuestra red. Autorización previa es necesario para servicios que no son de emergencia y servicios de ambulancia. Servicios de emergencia en ambulancia no estan cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territories. Servicios de asistente de salud en el hogar El plan cubre servicios de un asistente de salud en el hogar, bajo la supervisión de una enfermera registrada u otro profesional, para miembros que sean elegibles. Los servicios pueden incluir lo siguiente:

 Cambios de vendajes sencillos  Asistencia con medicamentos  Actividades para apoyar terapias especializadas  Cuidados de rutina de dispositivos ortóticos y prostéticos Previa autorizacion es necesario.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de audición, incluyendo audífonos El plan cubre pruebas de oído y de equilibro realizadas por su proveedor. Estas pruebas le dirán si necesita tratamiento médico. Están cubiertas como cuidado de paciente externo cuando las recibe de un médico, audiólogo u otro proveedor capacitado. El plan cubre también lo siguiente:

 exámenes rutinarios auditivos  evaluaciones para montage de audifonos  audifonos  El suministro de audífonos, baterías y accesorios  Enseñanza para el uso, cuidado y manejo de audífonos  Moldes del canal auditivo  Impresiones del canal auditivo  Préstamo de audífonos, cuando sea necesario No es necesaria la autorización previa de los servicios prestados por un profesional de nuestra red. Previa autorizacion es necesario para el costo de audifonos, costando mas de $500. Servicios de audiólogo El plan cubre exámenes y valuaciones de un audiólogo (especialista en el oído). No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Ver “servicios Auditivos” más adelante en esta sección para obtener más información sobre servicios auditivos y audifonos.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 73

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de cuidado en familia para adultos El plan cubre los servicios de proveedores de cuidado en familia, para adultos en un ambiente residencial. Estos servicios pueden incluir lo siguiente:

 Asistencia con actividades de la vida diaria, actividades prácticas de la vida diaria y cuidado personal

 Supervisión  Supervisión de enfermería Previa autorizacion es necesario. Servicios de habilitación de un día El plan cubre un programa de servicios que ofrecen los proveedores de habilitación de un día si usted es elegible porque tiene una discapacidad intelectual o del desarrollo. En este programa, usted preparará un plan de servicio que incluya sus metas y objetivos y las actividades para alcanzarlos. Estos servicios pueden incluir lo siguiente:

 Servicios de enfermería y supervisión del cuidado de salud  Capacitación en habilidades del desarrollo  Servicios de terapia  Habilidades para la vida /capacitación en vida diaria para adultos Previa autorizaciono es necesario.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de hospital como paciente externo El plan cubre los servicios médicamente necesarios que usted obtenga en el departamento de pacientes externos de un hospital para diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. El plan cubre servicios como:

 Servicios en un departamento de emergencias o una clínica de pacientes externos, como servicios de observación o cirugía como paciente externo

 Pruebas de laboratorio y diagnóstico que facture el hospital  Cuidado de salud mental, que incluye el cuidado en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento como paciente interno sería necesario sin ese cuidado

 Radiografías y otros servicios de radiología que facture el hospital  Suministros médicos, como tablillas y yesos  Algunos exámenes y servicios preventivos  Algunos medicamentos que no puede administrarse usted mismo No es necesaria la autorización previa, exepto si es cirugia ambulatoria. En el caso de que se necesite información clínica para determinar si un tratamiento es adecuado, Commonwealth Care Alliance se reserva el derecho de designar a un experto para que revise el plan de tratamiento propuesto o el tratamiento solicitado.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 75

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de médico, asistente médico, enfermera de práctica avanzada y enfermera partera El plan cubre servicios de médico, asistente médico, enfermera de práctica avanzada y enfermera partera. Esto incluye, por ejemplo:

 Consultas para cuidado personal y especialistas  Ginecología y obstetricia y cuidado prenatal  Capacitación en autoadministración de diabetes  Terapia de nutrición médica  Servicios para dejar el tabaco No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de médico o proveedor, incluyendo consultas El plan cubre los siguientes servicios.

 Servicios de cuidado de salud o cirugía médicamente necesarios dados en lugares como: » Un consultorio médico » Un centro quirúrgico ambulatorio certificado » Un departamento de pacientes externos de un hospital

 Consulta, diagnóstico y tratamiento de un especialista  Exámenes básicos de oído y de equilibrio realizados por su proveedor personal o especialista, si su médico lo ordena para ver si usted necesita tratamiento

 Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de un procedimiento médico  Cuidado dental que no es de rutina. Los servicios cubiertos se limitan a lo siguiente: » Cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas » Reposición de fracturas de la mandíbula o huesos faciales » Extracción de dientes antes de tratamientos de radiación de cáncer neoplástico o » Servicios que estarían cubiertos cuando los proporcionara un médico Ver “Servicio Dental” anteriormente en esta seccion, para mas informacion de servios dentales, requerimientos, limitaciones y previas autorizaciones. No es necesaria la autorización previa de los servicios prestados por un profesional de nuestra red, excepto si se trata de un centro quirurgico ambulatorio con certificacion.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 77

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de planificación familiar Usted puede elegir cualquier proveedor de la red de Commonwealth Care Alliance o un proveedor de MassHealth para obtener ciertos servicios de planificación familiar. Esto significa que usted puede elegir cualquier médico, clínica, hospital, farmacia o consultorio de planificación familiar. El plan cubre los siguientes servicios:

 Examen y tratamiento médico de planificación familiar  Pruebas de laboratorio y diagnóstico de planificación familiar  Métodos de planificación familiar (píldoras, parches, anillo, dispositivo intrauterino, inyecciones o implantes para el control de la natalidad)

 Suministros de planificación familiar con receta (condón, esponja, espuma, película, diafragma o barrera uterina)

 Orientación y diagnóstico sobre infertilidad  Orientación y pruebas para infecciones transmitidas sexualmente (STI), SIDA y otras enfermedades relacionadas con el VIH

 Tratamiento para infecciones de transmisión sexual (STI)  Esterilización voluntaria (usted debe tener 21 años o más y debe firmar un formulario federal de consentimiento a la esterilización. Deben pasar por lo menos 30 días, pero no más de 180 días, entre la fecha de la firma del formulario y la fecha de cirugía.)

 Orientación genética Si necesita servicios de planificacion de la familia, puede recibir los servicios de cualquier proveedor del plan Commonwealth Care Alliance One Care or de cualquier proveedor que este en contrato con MassHealth. El plan pagará también algunos otros servicios de planificación familiar. Sin embargo, usted debe ver a un proveedor de la red del plan para los siguientes servicios:

 Tratamiento para casos médicos de infertilidad (este servicio no incluye maneras artificiales para quedar embarazada)

 Tratamiento para el SIDA y otras enfermedades relacionadas con el VIH  Pruebas genéticas si son médicamente necesarias, siempre y cuando esten en concordancia con las regulaciones de Medicare y MassHealth.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de podiatría El plan cubre los siguientes servicios:

 Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades del pie (como dedos doblados o talones calcáneos)

 Cuidado de rutina para pies para los miembros con enfermedades que afectan las piernas, como diabetes Previa autorizacion no es necesario, excepto para servicios de podiatria prestados en instituciones de enfermeria or resindencias. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) El plan cubre servicios de rehabilitación cardíaca, como ejercicio, educación y orientación. El plan cubre también programas de rehabilitación cardíaca intensiva, los cuales son más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca normales. Previa autorizacion es necesario. Servicios de rehabilitación como paciente externo El plan cubre terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla. Usted puede obtener servicios de rehabilitación como paciente externo, de departamentos para paciente externo de un hospital, consultorios de un terapeuta independiente, Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) y otras instituciones. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Servicios de rehabilitación pulmonar El plan cubre programas de rehabilitación pulmonar para miembros que tengan enfermedad del pulmón obstructiva crónica (COPD) de moderada a muy grave. Previa autorizacion es necesario.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 79

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de salud del comportamiento como paciente externo El plan cubre los servicios de salud mental proporcionados por los siguientes proveedores:

 Un siquiatra o médico con licencia del estado  Un sicólogo clínico  Un trabajador social clínico,  Un especialista en enfermería clínica  Una enfermera de práctica avanzada  Un ayudante médico, or  Cualquier otro profesional de cuidado de salud mental, certificado por Medicare y según lo permitan las leyes del estado aplicables. El plan cubre los servicios como:

 Tratamiento individual, colectivo y de pareja o familia  Visita para la administración de medicamentos  Evaluación de diagnóstico  Consulta familiar  Consulta de caso  Consulta siquiátrica en una unidad médica de pacientes internos  Visita puente paciente interno-paciente externo  Tratamiento de acupuntura  Terapia de reemplazo de opioides  Desintoxicación ambulatoria (nivel II.d)  Pruebas sicológicas En virtud de la Paridad de la Salud Mental y la Ley de Adiccion y Equidad, estamos obligados a proporcionar atencion de salud mental y abuso de substancias que no son mas restrictivas que los requisitos o limitaciones que se aplicamos como cirugia medica, beneficios de comunidad y apoyo. No es necesaria la autorización previa, excepto para pruebas neuropsiquicas, terapia electroconvulsive y servicios prestados bajo programas de dia o un centro de enfermería especializada.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de salud de un día para adultos El plan cubre servicios de proveedores de salud de un día, para adultos en un programa organizado. Estos servicios pueden incluir lo siguiente:

 Servicios de enfermería y de supervisión de salud  Terapia  Asistencia con actividades de la vida diaria  Servicios de nutrición y dieta  Servicios de orientación  Actividades  Administración de su caso  Transporte Previa autorizacion es necesario. Servicios de un asistente para cuidado personal El plan cubre servicios de un asistente para cuidado personal para ayudarle con las actividades de la vida diaria y actividades prácticas de la vida diaria si usted es elegible. Esto incluye, por ejemplo:

 Bañarse  Alimentare  Vestirse  Administración de medicamentos  Lavandería  Tareas domésticas Usted mismo puede contratar un trabajador o usar una agencia que contrate uno para usted. Un trabajador puede ayudarle con las tareas manuales. El plan puede también pagar un trabajador para ayudarle, incluso si usted no necesita ayuda manual. Su equipo de cuidados trabajará con usted para decidir si ese servicio es el adecuado para usted y estará en su plan de cuidados personales. Previa autorizacion es necesario.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 81

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios de un centro de salud comunitario El plan cubre servicios de un centro de salud comunitario. Estos son algunos ejemplos:

 Consultas para cuidados de un proveedor personal y especialistas  Ginecología, obstetricia y cuidado prenatal  Educación de salud  Servicios sociales médicos  Servicios de nutrición, incluyendo capacitación en autoadministración de diabetes y terapia de nutrición médica

 Servicios para dejar el tabaco  Vacunas que no están cubiertas por el Departamento de salud pública de Massachusetts (MDPH) No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Servicios dentales El plan cubre prevencion, tratamiento y cuidado de la salud oral de emergencia. Incluyendo los examines de diagnostic y radiografias, higiene oral, endudoncia, coronas, protesis dentales y cirugia oral. Previa autorizacon por Commonwealth Care Alliance or el Gerente del programa dental es requerido, excepto en casos de rellenos restaurativos, preventivos y cuidado de emergencia. La profilaxis y evaluación oral periódica se limitan a una cada seis meses. Pueden aplicarse otras restricciones. Substitucion de protesis dentales y coronas son limitados a la cobertura una vez cada cinco años, a menos que sea autorizado diferentemente. Pueden aplicarse algunas limitaciones. Para obtener más información, por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro al número de teléfono provisto en la portada del folleto para obtener más información. En el caso de que sea necesaria la opinión clínica para determinar si la evolución del tratamiento es adecuada, Commonwealth Care Alliance se reserva el derecho de hacer que un experto dental evalúe el plan de tratamiento propuesto por su dentista.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios ortopédicos El plan cubre férulas y otros dispositivos mecánicos o moldeados para apoyar o corregir la forma o función del cuerpo humano. Previa autorizacion podria ser necesario. Para un listado y detalles, por favor llama al Departamento de Servicio al Miembro or visite nuestra pagina de internet. Servicios para el abuso en el consumo de sustancias como paciente externo El plan cubre servicios que incluyen: 

Acupuntura



Mantenimiento de Metadona



Desintoxicacion Ambulatoria (Nivel II.d)

No es necesaria la autorización previa de los servicios prestados por un profesional de nuestra red. Servicios quiroprácticos El plan cubre ajustes de la columna vertebral para corregir alineación, consultas a consultorio y servicios de radiología. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 83

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Servicios y suministros para enfermedad renal (del riñón) El plan cubre los siguientes servicios:

 Servicios de educación en enfermedad del riñón para enseñar el cuidado del riñón y ayudar a los miembros a tomar buenas decisiones sobre su cuidado.

 Tratamientos de diálisis como paciente externo, incluyendo tratamiento de diálisis cuando usted esté temporariamente fuera del área de servicio, como se explicó en el Capítulo 3.

 Tratamientos de diálisis como paciente interno si está internado en un hospital para cuidado especial.

 Capacitación en autodiálisis, incluyendo capacitación para usted y cualquier otra persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar

 Equipo y suministros para diálisis en el hogar  Ciertos servicios de apoyo en el hogar, como las visitas necesarias de trabajadores de diálisis capacitados para revisar su diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias y para revisar su equipo de diálisis y su suministro de agua No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Usted no necesita una autorizacion previa de fuera del area de servicios de dialysis. Su beneficio de medicamentos de Medicare parte B cubre algunos medicamentos para diálisis. Para obtener más información, lea “Medicamentos de receta de Medicare parte B” más arriba. Terapia de nutrición médica Este beneficio es para personas con diabetes o enfermedad renal sin diálisis. También es para el tiempo después de un trasplante de riñón. El plan cubre servicios de orientación individuales. Si su enfermedad, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda obtener más horas de tratamiento. No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Transporte médicamente necesario que no sea de emergencia El plan cubre el transporte que necesite por motivos médicos que no sean emergencias. Previa autorizacion es necesario.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios generales cubiertos por nuestro plan Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” El plan cubre una visita preventiva “Bienvenido a Medicare” una sola vez. La visita incluye:

 Una revisión de su salud;  Educación y asesoría sobre los servicios preventivos que usted necesita (incluyendo exámenes e inyecciones); y

 Preautorizaciones para otro tipo de cuidado si lo necesita. Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a Medicare” sólo durante los primeros 12 meses en que tenga Medicare parte B. Cuando haga su cita, diga al consultorio de su médico que quiere programar su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Tambien cubrimos “visitas de bienestar” y otros servicios preventivos. Consulte la sección a continuación para obtener más información sobre chequeos de bienestar. No es necesaria la autorización previa de los servicios prestados por un profesional de nuestra red.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 85

Además de estos servicios generales, nuestro plan cubre también servicios de cuidado de salud del comportamiento con base en la comunidad. A veces estos se llaman “servicios de distracción de salud del comportamiento”. Estos son servicios que usted podría usar en lugar de ir al hospital o a una institución, por algunas necesidades de salud del comportamiento. Su equipo de cuidados trabajará con usted para decidir si estos servicios son adecuados para usted y si estarán en su plan de cuidados personales.

Servicios de cuidado de salud del comportamiento basados en la comunidad (de distracción) cubiertos por nuestro plan Estos servicios incluyen lo siguiente:

 Estabilización de crisis en la comunidad  Programa de apoyo comunitario (CSP)  Hospitalización parcial » Hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento siquiátrico activo. Se ofrece en un ambiente de paciente externo en un hospital o en un centro de salud mental comunitario. Es más intenso que el cuidado que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta. Le evita tener que permanecer en el hospital.

 Servicios de tratamiento agudo para el abuso en el consumo de sustancias  Servicios de apoyo clínicos para el abuso en el consumo de sustancias  Tratamiento siquiátrico de día  Programa intensivo de paciente externo  Programa estructurado de adicción de paciente externo  Programa de tratamiento comunitario afirmativo (PACT)  Programa de servicios de emergencia (ESP) Previa autorizacion es necesario, salvo en el caso de la estabilizacion de crisis comunitaria, tratamiento agudo, servicios para el abuso de substancias y servicios de emergencia.

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Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Nuestro plan también cubre servicios con base en la comunidad para promover bienestar, recuperación, control personal de enfermedades crónicas y vida independiente. Estos servicios también pueden ayudarle a permanecer fuera del hospital o la institución de cuidados para personas mayores. Su equipo de cuidados trabajará con usted para decidir si estos servicios son adecuados para usted y estarán en su plan de cuidados personales. Servicios basados en la comunidad cubiertos por nuestro plan Administración de medicamentos Si usted es elegible, el plan cubrirá servicios de administración de medicamentos proporcinados por un trabajador de apoyo. El trabajador de apoyo le ayudará a tomar sus medicamentos de receta y sus medicamentos de venta libre. El servicio puede incluir lo siguiente:

 Recordarle que debe tomar su medicina  Revisar el paquete de medicamentos  Observar que tome sus medicamentos  Anotar cuándo debe tomar sus medicamentos  Abrir los medicamentos y leerle las etiquetas Previa autorizacion es necesario. Apoyo, orientación, asistencia por personas en situaciones parecidas El plan cubre servicios de capacitación, instrucción y enseñanza, si usted es elegible. Estos servicios le ayudarán a hablar por usted mismo y a participar en su comunidad. Puede obtener estos servicios de una persona en una situación parecida o en grupos pequeños. Previa autorización es necesario. El plan también cubre los servicios proveidos por un Especialista Certificado en la Salud del comportamiento. Un Especialista Certificado en la Salud del comportamiento tambien llamado con siglas en Ingles como (CPS) Behavioral Health Certified Peer Specialist, es una persona que ha sido educada para compartir de forma eficaz sus experiencias de una manera que es útil y da esperanza a otros, especialmente las personas que utilizan los servicios de salud mental. Los Especialistas Certificados en la Salud del comportamiento (CPS) deben completer 9 dias intensos de programa de capacitación, aprobar un examen y participar en educación continua. No es necesaria la autorización previa para servicios proveidos por un Especialista Certificado en Salud Mental e Individual contratado.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 87

Servicios basados en la comunidad cubiertos por nuestro plan Asistencia en transiciones de cuidado El plan paga los servicios para ayudar a los miembros elegibles con las transiciones entre ambientes de cuidado. Estos servicios pueden incluir lo siguiente:

 Coordinación de información entre sus proveedores  Seguimiento después de su estadía como paciente interno o en una institución  Educación sobre su enfermedad  Preautorizaciones No es necesaria la autorización previa Comidas a domicilio Estos servicios incluyen la preparación, el empaquetado y el envío de comidas a los domicilios de los miembros. Previa autorización es necesario. Cuidado de respiro El plan cubre servicios de cuidado de respiro si su administrador de cuidados necesita un descanso o no va a estar disponible por un tiempo corto. Estos servicios pueden proporcionarse como una emergencia o pueden programarse por adelantado. Si son programados por adelantado, los servicios pueden ser en su casa o durante una estancia a corto plazo en un centro de cuidado para adultos en familia, en un centro de salud de un día para adultos, en una institución de cuidados para personas mayores, en un centro de asistencia de vida, en un hogar de descanso u hospital. Previa autorización es necesario.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 4: Cuadro de beneficios

Servicios basados en la comunidad cubiertos por nuestro plan Modificaciones al hogar Si usted es elegible, el plan cubre modificaciones a su hogar. Las modificaciones deben estar diseñadas para garantizar su salud, bienestar y seguridad o hacer que viva de manera más independiente en su hogar. Las modificaciones pueden incluir lo siguiente:

 Rampas  Asideros  Ampliación de entradas  Sistemas especiales para equipo médico Previa autorizacion podria ser necesario. Servicios de compañía El plan cubre los servicios relacionadas con la socialización y recreación, asistencia con la preparación de refrigerios ligeros, ayuda con las compras y los mandados, y acompañamiento a las citas médicas, los centros de nutrición y las caminatas. Previa autorizacion es necesario. Servicios de cuidado en el hogar El plan cubre los servicios de cuidado en el hogar proporcionados en su hogar o comunidad si usted es elegible. Estos servicios pueden incluir lo siguiente:

 Un trabajador para ayudarle con tareas del hogar  Un trabajador para ayudarle con sus tareas diarias y cuidado personal. La asistencia puede ser manual, de dar indicaciones o de supervisar esas tareas.

 Capacitación o actividades para mejorar sus habilidades para vivir en su comunidad y ayudarle a defenderse usted mismo Previa autorizacion es necesario.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 89

Servicios basados en la comunidad cubiertos por nuestro plan Servicios de tareas domésticas Estos servicios incluyen actividades que ayudan a los miembros a mantener sus hogares y a corregir o evitar defectos ambientales que puedan representar un riesgo para la salud y seguridad del miembro. Previa autorizacion es necesario. Servicios de un día El plan cubre actividades estructuradas de día en un programa para ayudarle a adquirir habilidades que necesita para vivir de la manera más independiente como sea posible en la comunidad. Las habilidades están diseñadas para satisfacer sus necesidades y pueden incluir lo siguiente:

 Habilidades de la vida diaria  Capacitación de comunicación  Habilidades prevocacionales  Habilidades de socialización Previa autorización es necesario. Trabajadores de salud comunitarios El plan cubre servicios de trabajadores de salud comunitarios, que pueden incluir lo siguiente:

 Educación de salud en su hogar o la comunidad  Obtener los servicios que necesita  Orientación, respaldo y exámenes Con los servicios de un trabajador de salud comunitario usted recibirá ayuda de una persona que lo defenderá y que entiende su cultura, necesidades y preferencias No es necesaria la autorización previa a servicios de proveedores que estan en nuestra red. Transporte no médico El plan cubre transporte a servicios comunitarios y actividades que le ayuden a mantenerse independiente y activo en su comunidad. Previa autorizacion es necesario.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 4: Cuadro de beneficios

E. Cómo usar los beneficios de visitante o viajero de nuestro plan Esta sección le dice qué tipos de beneficios están excluidos del plan. “Excluidos” significa que el plan no paga por estos beneficios. La lista siguiente describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan en ningún caso y algunos que están excluidos del plan sólo en algunos casos. El plan no cubrirá los beneficios médicos anotados en esta sección (ni en ninguna otra parte de este Manual del miembro). Medicare y Medicaid tampoco pagarán por ellos. Si le parece que le debemos pagar por un servicio que no esté cubierto, puede apelar. Lea el Capítulo 9 si quiere información sobre cómo apelar. Además de todas las exclusiones o limitaciones descritas en el Cuadro de beneficios o en cualquier otra parte de este Manual del miembro, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por nuestro plan.

 Servicios que no son médicamente necesarios según las normas de Medicare y MassHealth a menos que haya sido aprobado y documentado en su plan de cuidados personales.

 Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Lea la página 43 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. Tratamiento y artículos experimentales son los que no son aceptados en general por la comunidad médica.

 Procedimientos o servicios de mejora de elección o voluntarios (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y desempeño

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mental), excepto cuando sean médicamente necesarios.

 Cirugía cosmética u otros tratamientos cosméticos, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar una parte malformada del cuerpo. Sin embargo, el plan pagará por la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y por tratar el otro seno para darle la misma forma.

 Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista u otras ayudas para vista reducida.

 Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos que no sean de receta A menos que estos suministros sean parte de los beneficios que cubre Masshealth.

 Servicios naturopáticos (el uso de tratamientos naturales o alternativos)

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 91

 habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere medicamente necesario

 articulos personales en su habitacion en un hospital or un cetro de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor  Servicios de rutina siempre fuera de la zona de servicios que no estan

cubiertos a menos que haya sido aprobado previamente.

 Servicios prestados fuera de Estados Unidos y sus territories

 Los servicios que se obtienen sin authorization previa cuando se require autorizacion previa. (El cuadro de beneficios anteriormente en este capitulo explica que servicios requieren autorizacion previa.)

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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan Contenido Introducción.......................................................................................................................... 95 Reglas para la cobertura del plan de medicamentos como paciente externo .................. 95 A. Cómo hacer que le surtan sus recetas ............................................................................ 96

Surta su receta en una farmacia de la red ....................................................................... 96 Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando surta una receta............................. 96 ¿Y si quiere cambiar a otra farmacia de la red? .............................................................. 96 ¿Y si la farmacia que usted usa deja la red? ................................................................... 96 ¿Y si necesita una farmacia especializada? .................................................................... 97 ¿Puede usar servicios de pedidos por correo para obtener sus medicamentos? ............ 97 ¿Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? .................................... 98 ¿Es posible usar una farmacia que no esté en la red del plan?....................................... 99 B. La Lista de medicamentos del plan ................................................................................ 100

¿Qué hay en la Lista de medicamentos? ....................................................................... 100 ¿Cómo puedo averiguar si un medicamento está en la Lista de medicamentos? ......... 100 ¿Qué no está en la Lista de medicamentos? ................................................................. 101 ¿Qué son los niveles de costo compartido? .................................................................. 102

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 93

C. Límites de cobertura de algunos medicamentos ............................................................ 102

¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? .......................................................... 102 ¿Qué tipos de reglas hay? ............................................................................................. 102 ¿Alguna de estas reglas se aplica a sus medicamentos? ............................................. 103 D. Motivos por los que su medicamento podría no estar cubierto ...................................... 103

Usted puede obtener un suministro temporario ............................................................. 104 E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos ............................................................ 107 F. Cobertura de medicamentos en casos especiales ......................................................... 108

Si usted está en un hospital o institución de cuidados para personas mayores para una estancia cubierta por el plan ................................................................................... 108 Si está en una institución de cuidado a largo plazo ....................................................... 108 G. Programas sobre seguridad y administración de medicamentos ................................... 109

Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos con seguridad.............. 109 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos .................... 109

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan

Introducción Este capítulo explica las reglas para obtener sus medicamentos de receta como paciente externo. Estos son los medicamentos que su proveedor ordena para usted y que usted obtiene de una farmacia o con un pedido por correo. Estos incluyen medicamentos cubiertos bajo Medicare parte D y MassHealth. Commonwealth Care Alliance también cubre los siguientes medicamentos, pero no se explicarán en este capítulo:  Medicamentos cubiertos por Medicare parte A. Estos incluyen algunos medicamentos que le den mientras esté en un hospital o institución de cuidados para personas mayores;  Medicamentos cubiertos por Medicare parte B. Incluyen: » Algunos medicamentos de quimioterapia; » Algunas inyecciones de medicamentos que usted obtiene durante una visita al consultorio de un médico u otro proveedor y » Medicamentos que usted recibe en una clínica de diálisis. Para saber más sobre qué medicamentos de Medicare parte B están cubiertos, lea la Tabla de beneficios en el Capítulo 4, Sección D. Reglas para la cobertura del plan de medicamentos como paciente externo El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted siga las reglas de esta sección: 1. Un médico u otro proveedor debe recetarlos. Muchas veces esta persona es su

proveedor personal (PCP). También podría ser otro proveedor que usted este viendo o tratando. 2. Generalmente, usted debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. 3. Su medicamento recetado en general debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos

del plan. La llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar. » Si no está en la lista de medicamentos, es posible que podamos cubrirla si le damos una excepción. Lea la página 157 para saber cómo pedir una excepción. 4. Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Esto significa

que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) o está apoyado por ciertos libros de referencia aprobados.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 95

A. Cómo hacer que le surtan sus recetas Surta su receta en una farmacia de la red En la mayoría de los casos, el plan pagará recetas sólo si se surten en las farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que aceptó surtir recetas para los miembros de nuestro plan. Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Para encontrar una farmacia de la red, usted puede:  Buscar en el Directorio de proveedores y farmacias,  Ir a nuestro sitio web en www.commonwealthonecare.org o,  Comunicarse con Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando surta una receta Para surtir su receta, muestre su tarjeta de identificación del plan en su farmacia de la red. La farmacia de la red cobrará al plan su medicamento de receta cubierto. Si usted no tiene la tarjeta de identificación del plan cuando surta su receta, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria o si la farmacia le pide que pague el medicamento, comuníquese inmediatamente con Servicios al miembro. Haremos lo posible para ayudarle. ¿Y si quiere cambiar a otra farmacia de la red? Si usted cambia de farmacia y necesita surtir una receta, usted puede pedir que un proveedor le dé una receta nueva o pedir a su farmacia que transfiera la receta a la farmacia nueva.

 Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, usted puede comunicarse con Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. ¿Y si la farmacia que usted usa deja la red? Si la farmacia que usted usa deja la red del plan, usted tendrá que encontrar una farmacia de la red de la red nueva para que el plan siga pagando sus recetas.

 Para encontrar una farmacia de la red nueva, puede buscar en el Directorio de proveedores y farmacias, ir a nuestro sitio web en www.commonwealthonecare.org o comunicarse con Servicios al miembro en 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan ¿Y si necesita una farmacia especializada? A veces las recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:  Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.  Farmacias que suministran medicamentos para residentes de una institución de cuidado a largo plazo, como una institución de cuidados para personas mayores. Generalmente, las instituciones de cuidado a largo plazo tienen sus propias farmacias. Los residentes pueden obtener sus medicamentos de receta a través de la farmacia de la institución siempre y cuando ésta sea parte de nuestra red. Si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo no está en nuestra red, comuníquese con Servicios al miembro.  Farmacias que sirven a Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program. Excepto en emergencias, sólo los indios americanos y los nativos de Alaska pueden usar estas farmacias.  Farmacias que suministran medicamentos que requieren manejo e instrucciones especiales para su uso. Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el Directorio de proveedores y farmacias, ir a nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. ¿Puede usar servicios de pedidos por correo para obtener sus medicamentos? El servicio de pedidos por correo de nuestro plan permite que usted pida un suministro hasta para 90 días. Un suministro para 90 días tiene el mismo copago que un suministro para un mes. ¿Cómo surto mi receta por correo? Para obtener información sobre cómo surtir sus recetas por correo, usted puede escoger una de las dos opciones:  

Llamar al Departamento de Servicio al Miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. Hablar con su Proveedor te Atencion Medica.

Generalmente, una receta por correo le llegará a más tardar en 21 días. Si por una razon su pedido por correo se retrasa, por favor llame al Departmento de Servicio al Miembro. Nosotros le asistiremos obteniendo la (s) recetas que usted necesite.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 97

¿Cómo procesará mi receta el servicio de pedidos por correo? El servicio de pedidos por correo tiene procedimientos diferentes para las recetas nuevas que reciba de usted, recetas nuevas que reciba directamente del consultorio de su proveedor y resurtidos de sus recetas por correo. 1. Recetas nuevas que la farmacia de pedidos por correo recibe de usted

La farmacia surtirá y entregará automáticamente las recetas nuevas que reciba de usted. 2. Recetas nuevas que la farmacia de pedidos por correo reciba directamente del

consultorio de su proveedor Después que la farmacia reciba una receta de un proveedor de cuidados de salud, se comunicará con usted para averiguar si usted quiere que surtan la receta inmediatamente o después. Esto le dará a usted la oportunidad de asegurarse que la farmacia entregue el medicamento correcto (incluyendo la dosis, cantidad y presentación) y, si es necesario, permitirle a usted detener o retrasar el pedido antes de que la envíen. Es importante que responda cada vez que la farmacia se ponga en contacto con usted, para que sepan qué hacer con su receta nueva y para evitar todo retraso de los envíos. 3. Resurtidos de recetas por pedido por correo

Para resurtir, por favor comuníquese con su farmacia 14-21 días antes de que se agoten los medicamentos que tiene a mano, para asegurarse que su próximo pedido le sea enviado a tiempo. Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes de enviarlo, por favor asegúrese de avisar a la farmacia las mejores maneras de comunicarse con usted. Por favor póngase en contacto con su farmacia para confirmar su información de contacto. ¿Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento en la Lista de medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son los que usted toma de manera regular, para una enfermedad crónica o a largo plazo. Algunas farmacias de la red le permiten obtener suministros a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Un suministro para 90 días tiene el mismo copago que un suministro para un mes. El Directorio de proveedores y farmacias le dice cuáles farmacias le pueden dar un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener más información.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan Usted puede usar los servicios de pedido por correo de la red, para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Lea la sección anterior Puede utilizar el servicio de correo para obtener su medicamentos? para saber sobre los servicios de pedidos por correo. ¿Es posible usar una farmacia que no esté en la red del plan? Usted deberá usar una farmacia de la red de Commonwealth Care Alliance siempre que sea posible. Si le parece que no puede usar una farmacia de nuestra red, llame primero a Servicios al miembro. Generalmente pagamos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red sólo cuando usted no pueda usar una farmacia de la red. Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio, donde le pueden surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Pagaremos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos:  Si usted viajando por los Estados Unidos y sus territorios, pero fuera de la zona de servicios del plan y se enferma, pierde, o se queda sin sus medicamentos con receta, el plan le cubre medicamentos de venta y con receta que son llenados aun en las farmacia que este fuea de la red del plan. Antes de solicitar su receta en una farmacia fuera de la red, llame a nuestro número gratis al departamento de Servicio al Miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamada MassRelay a 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana, a fin de determinar si hay una farmacia dentro de la red en la zona donde usted este viajando. Si no hay ninguna farmacia que sea parte de la red del plan, el Departamento de Servicio al Miembro puede facilitar y hacer los arreglos para que usted pueda obtener sus recetas en una farmacia de la red. De lo contrario, es posible que usted deba pagar el costo total cuando llene su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos a usted por el costo de los medicamentos que ha adquirido. Para obtener más información sobre cómo y dónde se debe enviar la solicitud de pago, por favor consulte el Capítulo 7. No podemos pagar por las recetas que no están cubiertas por las farmacias situadas fuera de los Estados Unidos y sus territorios, incluso para emergencias médicas.  Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio porque no hay una farmacia de la red (dentro de un plazo razonable de distancia) que ofrece servicio las 24 horas.  Si usted está tratando de llenar un medicamento recetado que no es regularmente provisto de nuestra red comercial o farmacia de pedidos por correo (estos medicamentos son medicamentos huérfanos o de otra especialidad farmacéutica).

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 99

En estos casos, llame primero a Servicios al miembro para ver si hay una farmacia de la red cercana. Si por algún otro motivo usa una farmacia fuera de la red, la farmacia puede pedirle que pague el costo total de su receta. Si esto pasa, llame primero a Servicios al miembro. Si usted paga el costo total cuando obtenga su receta, puede pedirnos que le devolvamos. Para saber más sobre esto, lea el Capítulo 7.

B. La Lista de medicamentos del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar. El plan selecciona los medicamentos para la Lista de medicamentos con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos también le dice si hay reglas que deba seguir para obtener sus medicamentos. Generalmente cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las reglas que se explican en este capítulo. ¿Qué hay en la Lista de medicamentos? La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos bajo Medicare parte D y algunos medicamentos y productos de receta y de venta libre cubiertos por sus beneficios de MassHealth. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Funcionan tan bien como los medicamentos de marca y generalmente cuestan menos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). Generalmente cubrimos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las reglas que se explican en este capítulo. Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos y productos de venta libre. Algunos medicamentos de venta libre cuestan menos que los medicamentos de receta y funcionan tan bien. Llame a Servicios al miembro para obtener más información. ¿Cómo puedo averiguar si un medicamento está en la Lista de medicamentos? Para averiguar si el medicamento que toma está en la Lista de medicamentos, usted puede:  Revisar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo :

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan  Ir al sitio web del plan en www.commonwealthonecare.org. La Lista de medicamentos en el sitio web es siempre la más actual o  También puede llamar a Servicios al miembro y pedir una copia de la lista. ¿Qué no está en la Lista de medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos de receta. Algunos medicamentos no están en la Lista de medicamentos porque la ley no permite que los cubra el plan. En otros casos, nosotros decidimos no incluir cierto medicamento en la Lista de medicamentos. Commonwealth Care Alliance no pagará los medicamentos de esta sección. Estos se llaman medicamentos excluidos. Si le dan una receta para un medicamento excluido, deberá pagarlo usted mismo. Si cree que en su caso deberíamos pagar por un medicamento excluido, usted puede apelar. (Para saber cómo apelar, lea el Capítulo 9, Seccion 6.5.) Hay tres reglas generales para los medicamentos excluidos:  La cobertura de medicamentos para pacientes externos de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que ya estaría cubierto bajo Medicare parte A o parte B. Los medicamentos cubiertos bajo Medicare parte A o parte B son cubiertos por Commonwealth Care Alliance de manera gratuita, pero no se consideran como parte de sus beneficios de medicamentos de receta como paciente externo.  Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.  El uso del medicamento debe estar aprobado por FDA o apoyado por ciertos libros de referencia que lo aprueben como tratamiento para su enfermedad. Su médico podría recetar cierto medicamento para tratar su enfermedad, aunque el medicamento no esté aprobado para tratar esa enfermedad. Esto se llama uso no indicado en la etiqueta. Generalmente, nuestro plan no cubre los medicamentos cuando se recetan para usos no indicados en la etiqueta. Por ley, los tipos de medicamentos indicados a continuación tampoco están cubiertos por Medicare ni MassHealth.  Medicamentos para promover la fertilidad  Medicamentos con fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello  Medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra ®, Cialis®, Levitra® y Caverject®  Medicamentos para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 101

 Los medicamentos para paciente externo cuando el fabricante de los medicamentos dice que usted tiene que hacerse exámenes u obtener servicios que sólo hacen ellos ¿Qué son los niveles? Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan están en uno de 4 niveles.  El Nivel 1 incluye Parte D de Medicare que cubre medicamentos genéricos, Nivel 2, incluye parte D de Medicare que cubre medicamentos de marcas preferidas, Nivel 3 incluye Parte D de Medicare no cubre los medicamentos de marca preferida, y el Nivel 4 incluye MassHealth que cubre medicamentos genéricos y de marca registrada.  Como miembro de nuestro plan, usted no paga nada para todos medicamentos cubiertos, no importa en qué nivel se encuentren. Para saber en qué nivel de está su medicamento, busque el medicamento en la Lista de medicamentos del plan.

C. Límites de cobertura de algunos medicamentos ¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? Hay reglas especiales que limitan la manera y el tiempo en que el plan cubre ciertos medicamentos de receta. En general, nuestras reglas le aconsejan obtener un medicamento que funcione para su enfermedad y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y barato funciona tan bien como un medicamento más caro, el plan espera que su proveedor use el medicamento más barato. Si hay alguna regla especial para su medicamento, generalmente significará que usted o su proveedor tendrán que dar algunos pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Por ejemplo, es posible que su proveedor tenga que decirnos primero su diagnóstico o proporcionar los resultados de las pruebas de sangre. Si usted o su proveedor creen que nuestra regla no se aplica a su situación, usted deberá pedirnos que hagamos una excepción. Después de una revisón, podríamos aceptar permitirle usar el medicamento sin los pasos adicionales.

 Para saber más sobre cómo pedir excepciones, lea el Capítulo 9, Sección 6. ¿Qué tipos de reglas hay? 1. Límites para el uso de medicamentos de marca cuando hay versiones genéricas

disponibles En general, un medicamento genérico funciona igual que un medicamento de marca y generalmente cuesta menos. Si hay versión genérica de algún medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le darán la versión genérica. Generalmente, no pagaremos por el medicamento de marca cuando haya versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan dio los motivos médicos por los que el medicamento genérico no funcionará para usted o escribió “Sin sustituciones” en su receta para un medicamento de marca o nos dio los motivos médicos por los que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma enfermedad funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. 2. Cómo obtener una aprobación del plan por anticipado

Usted o su médico deben obtener la aprobación de Commonwealth Care Alliance para algunos medicamentos, antes de que usted surta su receta. Esto se llama aprobación previa (o autorización previa). Commonwealth Care Alliance podría no cubrir el medicamento si usted no obtiene la aprobación. 3. Probar primero un medicamento diferente (tratamiento progresivo)

En general, el plan quiere que usted pruebe medicamentos más baratos (los cuales muchas veces funcionan tan bien como otros medicamentos más caros) antes de cubrir los medicamentos más caros. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma enfermedad y el Medicamento A cuesta menos que el Medicamento B, es posible que el plan le pida que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Esto se llama tratamiento progresivo. 4. Límites de cantidad

Limitamos la cantidad que usted puede tener de algunos medicamentos. Por ejemplo, el plan podría limitar:  cuántas veces puede resurtir; o  cuánto medicamento puede recibir cada vez que surta su receta. ¿Alguna de estas reglas se aplica a sus medicamentos? Para averiguar si alguna de estas reglas se aplica a un medicamento que usted toma o quiere tomar, revise la Lista de medicamentos. Para obtener la información más reciente, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana, o vaya a nuestro sitio web en www.commonwealthonecare.org.

D. Motivos por los que su medicamento podría no estar cubierto Tratamos de que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted. Pero a veces un medicamento podría no estar cubierto de la manera en que usted quisiera. Por ejemplo:

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 103

 El medicamento que usted quiere tomar no está cubierto por el plan. Tal vez el medicamento no esté en la Lista de medicamentos. Podría estar cubierta una versión genérica del medicamento, pero la versión de marca que usted quiere no está cubierta. Un medicamento podría ser nuevo y tal vez no lo hayamos examinado para ver si es seguro y eficaz.  El medicamento está cubierto, pero hay reglas o límites adicionales a la cobertura para ese medicamento. Como se explicó en la sección anterior hay limites de cobertura para algunos medicamentos, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas que limitan su uso. En algunos casos, usted preferirá que no hagamos caso de la regla en su caso. Hay algunas cosas que podemos hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que a usted le gustaría. Usted puede obtener un suministro temporario En algunos casos, el plan podrá darle un suministro temporario de un medicamento, cuando el medicamento no esté en la Lista de medicamentos o cuando tenga algún límite. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre cómo obtener un medicamento diferente o pedir al plan que cubra el medicamento. Commonwealth Care Alliance determina qué medicamentos son medicamentos de parte D. Podemos decidir que algunos medicamentos antiguos o medicamentos sin resultados probados clínicamente no son aceptados como medicamentos de parte D. Si está tomando un medicamento que Commonwealth Care Alliance no considere como medicamento de parte D, usted tendrá derecho a obtener un suministro único del medicamento para 72 horas. Si la farmacia no puede cobrar a Commonwealth Care Alliance por este suministro único, MassHealth lo pagará. Esto es obligatorio según la ley de Massachusetts. Además, es posible que usted pueda obtener un suministro temporario por más tiempo de un medicamento de la parte D o de un medicamento que no sea de la parte D que cubriría MassHealth. Para averiguar cuánto tiempo Commonwealth Care Alliance le dará un suministro temporario de un medicamento, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. Para obtener un suministro temporario de un medicamento, debe cumplir con estas dos reglas: 1. El medicamento que usted ha estado tomando:

 Ya no está en la Lista de medicamentos del plan o  Nunca estuvo en la Lista de medicamentos del plan o  Ahora tiene algún límite.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan 2. Usted debe estar en una de estas situaciones:

Para medicamentos de Medicare parte D:  Usted estaba en el plan el año pasado y no vive en una institución de cuidado a largo plazo. Cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporario será de hasta 30 días. Si su receta es para menos días, permitiremos varios resurtidos, para proporcionarle hasta un máximo de 30 días de medicamento. Usted debe surtir la receta en una farmacia de la red.  Usted es nuevo en el plan y no vive en una institución de cuidado a largo plazo. Cubriremos un suministro temporario de su medicamento de Medicare parte D durante los primeros 90 días de su participación en el plan. Este suministro temporario será hasta para 30 días. Si su receta es para menos días permitiremos varios resurtidos, para proporcionarle hasta un máximo de 30 días de medicamento. Usted debe surtir la receta en una farmacia de la red.  Usted estaba en el plan el año pasado y vive en una institución de cuidados a largo plazo. Cubriremos un suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. El total del suministro será de hasta 98 días. Si su receta es para menos días, permitiremos varios resurtidos, para proporcionarle hasta un máximo de 98 días de medicamento. (Por favor tome en cuenta que la farmacia a largo plazo podría proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios.  Usted es nuevo en el plan y vive en una institución de cuidado a largo plazo. Cubriremos un suministro temporario de su medicamento de Medicare parte D durante los primeros 90 días de su participación en el plan. El suministro total será de hasta 98 días. Si su receta es para menos días, permitiremos varios resurtidos, para proporcionarle hasta un máximo de 98 días de medicamento. (Por favor tome en cuenta que la farmacia a largo plazo podría proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas para evitar desperdicios.)  Usted ha estado en el plan más de 90 días y vive en una institución de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente. Cubriremos un suministro para 31-día de su medicamento de Medicare parte D o menos, si su receta es para menos días. Esto es además del suministro de transición a largo plazo descrito arriba.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 105

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Para aquellos que tienen un nivel de transicion: Para los actuales inscritos con nivel de cambios vamos a dar un suministro de emergencia de por lo menos 31 dias (a menos que la receta este escrita para menos dias) para los queno tienen formulario de medicinas incluyendo los que hayan tenido terapia previo a la autorizacion requerida. Un imprevisto nivel de atencion podria ser cualquiera de los siguientes: o dar de alta o admision de cuidado a largo tiempo o dar de alta or admision a hospital, o o a Centro de Enfermeria Especializada

Para medicamentos de MassHealth:  Usted es nuevo en el plan. Cubriremos un suministro de su medicamento de MassHealth por 90 días o hasta que estén completos su evaluación y su plan de cuidados personales, o menos, si su receta es para menos días. Para pedir un suministro temporario de un medicamento, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 a.m., 7 días a la semana. Cuando usted recibe un suministro temporario de un medicamento, deberá hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro. Éstas son su opciones:  Usted puede cambiar de medicamento. Puede haber un medicamento diferente cubierto por el plan que funcione para usted. Puede llamar a Servicios al miembro para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma enfermedad. La lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted. O  Puede pedir una excepción. Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción. Por ejemplo, puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de medicamentos. O puede pedir al plan que cubra el medicamento sin límites. Su proveedor puede ayudarle a pedir una excepción si dice que usted tiene buenos motivos médicos para pedirla.

 Para saber más sobre cómo pedir una excepción, lea el Capítulo 9, Sección 6.  Si usted necesita ayuda para pedir una excepción, puede comunicarse con Servicios al miembro o su Proveedor de Atención Médica.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan

E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre el 1º de enero. Sin embargo, el plan podría hacer cambios a la Lista de medicamentos durante el año. Algunas de las cosas que el plan podría hacer son:  Agregar medicamentos porque hay disponibles nuevos medicamentos, incluyendo medicamentos genéricos o que el gobierno aprobó para un nuevo uso para un medicamento existente.  Quitar medicamentos porque se retiraron o porque hay medicamentos más baratos que funcionan tan bien.  Agregar o retirar un límite a la cobertura de un medicamento o  Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico. Si cualquiera de los cambios siguientes afecta a un medicamento que esté tomando, el cambio no le afectará a usted hasta el 1º de enero del año siguiente.  Pusimos un límite nuevo a su uso del medicamento.  Quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que se retiró o debido a que un medicamento genérico nuevo lo reemplazó. Usted generalmente no tendrá un aumento en su copago o límites nuevos para el uso del medicamento antes del 1º de enero del año siguiente. Estos cambios no le afectarán antes del 1º de enero del año siguiente. En los siguientes casos, usted será afectado por el cambio de cobertura antes del 1º de enero.  Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado con un medicamento genérico nuevo, el plan debe avisarle del cambio por lo menos 60 días antes. » El plan le puede dar un resurtido para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red. » Usted deberá trabajar con su proveedor durante esos 60 días para cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente que cubra el plan. » Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que siga cubriendo el medicamento de marca para usted. Para saber cómo, lea el Capítulo 9, Sección 6.  Si un medicamento se retira porque se encuentra que no es seguro o por otros motivos, el plan lo quitará de la Lista de medicamentos. Le avisaremos inmediatamente sobre este cambio.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 107

» Su proveedor también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su enfermedad. » Si hay un cambio de cobertuda de medicina que estoy tomando el plan le enviará un aviso. Generalmente, el plan le avisará por lo menos 60 días antes del cambio.

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales Si usted está en un hospital o institución de cuidados para personas mayores para una estancia cubierta por el plan Si le internan en un hospital o institución de enfermería especializada para una estancia cubierta por el plan, en general cubrimos el costo de sus medicamentos de receta durante su estancia. No tendrá que hacer ningún copago. Una vez que salga del hospital o institución de enfermería especializada, el plan seguirá cubriendo sus medicamentos siempre y cuando los medicamentos cumplan todas nuestras reglas de cobertura. Si está en una institución de cuidado a largo plazo Generalmente, una institución de cuidado a largo plazo, como una institución de cuidado para personas mayores, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si está viviendo en una institución de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos de receta a través de la farmacia de la institución, si la farmacia es parte de nuestra red. Revise su Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es o si necesita más información, comuníquese con Servicios al miembro. Si usted está en un programa de hospicio certificado por Medicaid Los medicamentos nunca están cubiertos por hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un hospicio de Medicare y necesita algún medicamento que no esté cubierto por su hospicio, porque no tiene relación con su enfermedad terminal y enfermedades relativas, nuestro plan deberá recibir un aviso de la persona que recetó el hospicio o de su proveedor de hospicio, de que el medicamento no tiene relación con su enfermedad, antes que nuestro plan pueda cubrirlo. Para evitar retrasos para recibir cualquier medicamento sin relación con su enfermedad terminal, que deba estar cubierto por nuestro plan, usted puede pedir a su proveedor de hospicio o la persona que recetó el hospicio que se asegure de darnos la notificación de que el medicamento no tiene relación con su enfermedad, antes de pedir a la farmacia que surta el medicamento. Si usted abandona el hospicio, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para evitar retrasos en la farmacia cuando terminen sus beneficios de hospicio, usted deberá

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan llevar a la farmacia documentos que prueben que usted abandonó el hospicio. Lea en las partes anteriores de este capítulo sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D.

 Para saber más sobre el beneficio de hospicio, lea el Capítulo 4, Sección D. G. Programas sobre seguridad y administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos con seguridad Cada vez que surta una receta, buscamos problemas posibles, como:  Errores en los medicamentos;  Medicamentos que posiblemente no sean necesarios porque usted esté tomando otro medicamento que funciona igual;  Medicamentos que podrían no ser seguros para su edad o sexo;  Medicamentos que podrían hacerle daño si los toma al mismo tiempo; o  Medicamentos con ingredientes a los que usted es alérgico. Si vemos un problema posible en su uso de medicamentos de receta, trabajaremos con su proveedor para arreglarlo. Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos Si toma medicamentos para enfermedades diferentes, usted podría ser elegible para recibir servicios, sin costo para usted, a través de un programa de administración de terapia de medicamentos (MTM). Este programa le ayudan a usted y a su proveedor a garantizar que sus medicamentos funcionen para mejorar su salud. Un farmacéutico u otro profesional de la salud harán una revisión completa de todos sus medicamentos y le hablarán sobre:  Cómo aprovechar al máximo los medicamentos que usted toma  Cualquier inquietud que tenga, como los costos de los medicamentos y sus reacciones  Cómo tomar mejor sus medicamentos  Cualquier pregunta o problema que tenga sobre sus medicamentos de receta y de venta libre Usted recibirá un resumen de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos, que recomienda lo que usted puede hacer para aprovechar al máximo sus medicamentos. También recibirá una lista de medicamentos personales, que incluirá todos los medicamentos que usted toma y por qué los toma.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 109

Sería una buena idea programar una revisión de sus medicamentos antes de su consulta de rutina anual, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y su lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y su lista de medicamentos a su consulta o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos u otros proveedores de cuidados de salud. También lleve su lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de emergencias. Los programas de administración de terapia de medicamentos son voluntarios y gratuitos para los miembros elegibles. Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, le inscribiremos en el programa y le enviaremos la información. Si usted no quiere estar en el programa, avísenos y lo sacaremos del programa.

 Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios al miembro o su Proveedor de Atención Médica.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 6: El costo de sus medicamentos de receta como paciente externo Contenido Introducción........................................................................................................................ 112 A. La explicación de los beneficios (EOB) de la parte D .................................................... 112 B. Cómo llevar la cuenta de los costos de sus medicamentos ........................................... 113 1. Use su tarjeta de identificación del plan. ................................................................. 113 2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. .............................. 113 3. Revise los informes que le enviamos. ..................................................................... 114 G. Vacunas ......................................................................................................................... 114 Antes de obtener una vacuna ........................................................................................ 114

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 111

Introducción Para saber más sobre los medicamentos de receta que cubre Commonwealth Care Alliance, puede buscar en estos lugares:

 La Lista de medicamentos cubiertos del plan. La llamamos la “Lista de medicamentos”. Le dice: » Los medicamentos que paga el plan; » En cuál de los 4 niveles de costo compartido está cada medicamento; y » Si hay algún límite a los medicamentos. Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios al miembro a 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en www.commonwealthonecare.org. La Lista de medicamentos del sitio web es siempre la más reciente.

 Capítulo 5 de este Manual del miembro. El Capítulo 5 dice cómo puede obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan. Contiene las reglas que usted debe seguir. También le dice qué tipos de medicamentos de receta no están cubiertos por nuestro plan.

 El Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría de los casos, debe usar una farmacia de la red para conseguir sus medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red son farmacias que aceptaron trabajar con nuestro plan. El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de las farmacias de la red. Puede leer más sobre las farmacias de la red en el Capítulo 5, Sección A.

A. La explicación de los beneficios (EOB) de la parte D Nuestro plan lleva un registro de sus medicamentos de receta. Llevamos el registro de dos tipos de costos: 1. Sus costos de bolsillo. Ésta es la cantidad de dinero que usted paga u otros que

paguen por usted pagan por sus medicamentos de receta. Con Commonwealth Care Alliance, usted no tiene que pagar algo por sus medicamentos de receta, siempre y cuando siga las reglas del Capítulo 5. Usted no tendrá ningún costo de bolsillo. 2. Sus costos totales de medicamentos. Ésta es la cantidad de dinero que usted paga u

otros que paguen por usted pagan por sus medicamentos de receta, más la cantidad que paga el plan. Cuando usted recibe medicamentos de receta a través del plan, le enviamos un informe llamado Explicación de los beneficios. Lo llamamos EOB para abreviar. EOB incluye:

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 6: El costo de sus medicamentos de receta como paciente externo

 Información del mes. El informe dice qué medicamentos de receta de la parte D usted recibió. Muestra los costos totales de medicamentos de la parte D, lo que el plan pagó y lo que usted y otros pagaron por los medicamentos.

 Información “de lo que va del año”. Éste es el costo total de sus medicamentos y el total de los pagos de este año.

 Ofrecemos cobertura de los medicamentos que no cubre Medicare. Los pagos por estos medicamentos no cuentan para el total de sus costos de bolsillo. Para averiguar qué medicamentos cubre nuestro plan, lea la Lista de medicamentos.

B. Cómo llevar la cuenta de los costos de sus medicamentos Para llevar la cuenta de sus costos de medicamentos, usamos los registros que obtenemos de usted y de su farmacia. Cómo nos puede ayudar: 1. Use su tarjeta de identificación del plan. Muestre su tarjeta de identificación del plan cada vez que surta una receta. Esto nos ayudará a saber qué recetas surtió y cuánto pagó por ellas. 2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Denos copias de los recibos de los medicamentos por los que haya pagado. Usted debe seguir siempre las reglas del Capítulo 5 para obtener medicamentos. Si usted sigue las reglas, usted no tendrá que pagar nada por los medicamentos cubiertos por Commonwealth Care Alliance. Si alguna vez paga el costo completo de su medicamento, deberá guardar el recibo y puede pedirnos que le paguemos su medicamento. Éstas son algunas de las veces en que deberá darnos copias de sus recibos:

 Cuando usted compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red, a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte de los beneficios de nuestro plan.

 Cuando usted haga un copago por medicamentos que usted obtenga con un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos.

 Cuando usted compre medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red.  Cuando usted pague el costo completo por un medicamento cubierto.

 Para saber cómo pedirnos que le paguemos su medicamento, lea el Capítulo 7.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org.

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3. Revise los informes que le enviamos. Cuando usted reciba una EOB por correo, asegúrese de que esté completa y correcta. Si le parece que algo está equivocado o que falte en el informe o si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios al miembro. Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

C. Vacunas Nuestro plan cubre las vacunas de Medicare parte D. Nuestra cobertura de las vacunas de Medicare parte D tiene dos partes: 1. La primera parte de la cobertura es por el costo de la vacuna. La vacuna es un

medicamento de receta. 2. La segunda parte de la cobertura es el costo de ponerle la inyección.

Como miembro de Commonwealth Care Alliance, usted no paga nada por vacunas, cubiertas por Medicare Parte D y de medicamentos de venta con receta. Antes de obtener una vacuna Le recomendamos que llame antes a Servicios al miembro cada vez que piense obtener una vacuna.

 Podemos decirle cómo nuestro plan cubre su vacuna. Si usted no puede usar un proveedor y farmacia de la red, tal vez tendrá que pagar todo el costo de la vacuna, además del costo de la inyección. Si usted está en esta situación, le recomendamos que nos llame primero a Servicios al miembro. También puede pedir al proveedor que llame a Commonwealth Care Alliance antes de recibir la vacuna. Si usted paga el costo completo de la vacuna en el consultorio del proveedor, podemos decirle cómo pedirnos que le devolvamos.

 Para saber cómo pedirnos que le devolvamos su pago, lea el Capítulo 7.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos servicios Contenido A. Cómo pedirnos que paguemos ...................................................................................... 116 B. Cómo y a dónde enviarnos su pedido de pago .............................................................. 118 C. Tomaremos una decisión de cobertura .......................................................................... 118 D. Puede apelar.................................................................................................................. 119

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 115

A. Cómo pedirnos que paguemos Con One Care, hay algunas reglas para obtener los servicios. Una de las reglas es que el servicio debe estar cubierto por Commonwealth Care Alliance. Otra regla es que usted debe obtener el servicio de uno de los proveedores con los que trabaja Commonwealth Care Alliance. Vaya al Capítulo 3 para leer todas las reglas. Si sigue todas las reglas, entonces el plan pagará automáticamente los servicios por usted y usted no tendrá que pedirnos que paguemos. En esos casos, usted no debería pagar nada a sus proveedores ni recibir facturas. Si no está seguro de si el plan pagará por un servicio que quiere recibir o por un proveedor al que usted quiera ver, pregunte a su Proveedor de Atencion Medica o llame al Departmento de Servicio al Miembro. Haga esto antes de obtener el servicio. Su Proveedor de Atencion Medica o llame al Departmento de Servicio al Miembro le dirá si Commonwealth Care Alliance pagará o si tiene que pedir una decisión de cobertura a Commonwealth Care Alliance. Lea el Capítulo 9 para saber más sobre las decisiones de cobertura. Si decide obtener un servicio que tal vez no esté cubierto por Commonwealth Care Alliance o si recibe un servicio de un proveedor que no trabaje con Commonwealth Care Alliance, entonces Commonwealth Care Alliance no pagará automáticamente por el servicio. Estos son algunos ejemplos de situaciones e información sobre el pago por sus servicios. 1. Si usted recibe cuidado de emergencia o cuidado de salud necesario

urgentemente de un proveedor fuera de la red Usted debe pedir al proveedor que le cobre al plan. Llame a Servicios al miembro o a su Proveedor de Atencion Medica si necesita ayuda.

 Si paga la cantidad total cuando usted recibe el cuidado, pídanos que nos aseguremos que se le devuelva su pago. Envíenos la factura y la prueba de todos los pagos que usted hizo.

 Si usted recibe una factura del proveedor pidiendo un pago que usted cree que no debe, envíenos la factura y una prueba de todos los pagos que usted hizo. » Si se debe pagar, le pagaremos directamente al proveedor. » Si usted ya pagó por el servicio, nosotros nos aseguraremos de que se le pague a usted. 2. Si un proveedor de la red de Commonwealth Care Alliance le envía una factura

Los proveedores de la red siempre deben cobrar al plan. No se les permite que le cobren a usted.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos servicios

 Si alguna vez recibe una factura de un proveedor de la red, no lo pague. Envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos encargaremos del problema.

 Si usted ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura y una prueba de todos los pagos que usted hizo. Le ayudaremos a que le devuelvan sus pagos por sus servicios cubiertos. 3. Si usa una farmacia fuera de la red para que le surtan una receta

Si usted va a una farmacia que no está en la red de Commonwealth Care Alliance, tal vez tenga que pagar el costo de su receta. En unos cuantos casos, cubriremos las recetas que se surtan en farmacias fuera de la red. Envíenos una copia de su recibo cuando nos pida que le devolvamos su pago. Lea el Capítulo 5, Sección A para saber más sobre las farmacias fuera de la red. 4. Si usted paga el costo total por una receta porque no lleva su tarjeta de

identificación de Commonwealth Care Alliance Si usted no lleva su tarjeta de identificación del plan, pida a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción en el plan. Si la farmacia no puede obtener de inmediato la información que necesita, tal vez usted tenga que pagar el costo total de la receta.

 Envíenos una copia de su recibo cuando nos pida que le devolvamos su pago. 5. Si usted paga el costo total de una receta por un medicamento que no está

cubierto Usted debe pagar el costo total de la receta porque el medicamento no está cubierto.

 Tal vez el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan o podría tener un requisito o restricción que usted no sabía o no cree que se aplique a usted. Si usted decide obtener el medicamento, es posible que tenga que pagar su costo total. » Si no paga el medicamento pero cree que debería estar cubierto, usted puede pedir una decisión de cobertura (lea el Capítulo 9, Sección 6). » Si usted y su médico creen que usted necesita de inmediato el medicamento, puede pedir una decisión de cobertura rápida (lea el Capítulo 9, Sección 6.4).

 Envíenos una copia de su recibo cuando nos pida que le paguemos. En algunas situaciones, tal vez necesitemos obtener más información de su médico para poder devolverle su pago su medicamento.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 117

Cuando nos envíe un pedido de pago, revisaremos su pedido y decidiremos si debemos cubrir el servicio o el medicamento. Esto se llama tomar una “decisión de cobertura“. Si decidimos que se debe cubrir, pagaremos su servicio o medicamento. Si rechazamos su pedido de pago, usted puede apelar nuestra decisión. Para saber cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 6.5.

B. Cómo y a dónde enviarnos su pedido de pago Envíenos la factura y la prueba de todos los pagos que usted hizo. La prueba de pago puede ser una copia del cheque que hizo o un recibo del proveedor. Es una buena idea hacer una copia de su factura y sus recibos para sus expedientes. Puede pedir ayuda a su Proveedor de Atención Medica. Envíenos su pedido de pago por correo junto con las facturas o los recibos a esta dirección: Commonwealth Care Alliance Attention: Member Services Department 30 Winter Street Boston, MA 02108 O envienos un fax to al: (617) 426-1311 Usted debe presentar su reclamación dentro de los 12 meses siguientes a la fecha en que recibió el servicio medico, articulo, objeto o medicinas. Contacte al Departamento de Servicio al Miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. Si usted tiene alguna pregunta. Si usted recivio una cuenta y no sabe que hacer con esa cuenta, nosotros le podemos ayudar. Usted tambien puede llamar para mas informacion si require un pago que haya enviado.

C. Tomaremos una decisión de cobertura Tomaremos una decisión de cobertura cuando recibamos su pedido de pago. Esto significa que decidiremos si su servicio o medicamento está cubierto por el plan. También decidiremos la cantidad que usted tiene que pagar por el servicio o el medicamento, en caso en que tenga que pagarlo.

 Le avisaremos si necesitamos que nos dé más información.  Si decidimos que el servicio o medicamento está cubierto y que usted siguió las reglas para obtenerlo, pagaremos su costo. Si ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo un cheque por lo que usted pagó. Si todavía no ha pagado por el servicio o el medicamento, le pagaremos directamente al proveedor.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos servicios

El Capítulo 3 explica las reglas para pedir que se cubran sus servicios. El Capítulo 5 explica las reglas para pedir que se cubran sus medicamentos de receta.

 Si decidimos no pagar su servicio o medicamento, le enviaremos una carta que le explique el motivo. La carta también le explicará sus derechos para presentar una apelación. Para saber más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9.

D. Puede apelar Si le parece que nos equivocamos al rechazar su pedido de pago, puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión. A esto se le llama apelar. También puede apelar si no está de acuerdo con la cantidad que pagamos. El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límites importantes. Para saber más sobre las apelaciones, lea el Capítulo 9.

 Si desea apelar para que le paguemos un servicio de cuidado de salud, vaya a la página 146 en el Capítulo 9, Sección 5.3.

 Si desea apelar para que le paguemos un medicamento, vaya a la página 162 en el Capítulo 9, Sección 6.5.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 119

Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Contenido Introducción........................................................................................................................ 121 A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que satisfaga sus necesidades ................................................................................................................... 121 B. Debemos tratarlo con respeto, equidad y dignidad en todo momento ........................... 122 C. Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos ................................................................................................ 123 D. Debemos proteger su privacidad y su información médica personal ............................. 123 Cómo protegemos la información sobre su salud .......................................................... 124 Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos ..................................................... 124 E. Debemos darle información sobre el plan, sus proveedores de la red, los servicios cubiertos para usted ...................................................................................................... 125 F. Los proveedores no pueden cobrarle directamente ....................................................... 126 G. Usted tiene derecho a abandonar nuestro plan ............................................................. 126 H. Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de salud ............................. 127 Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y tomar decisiones sobre su cuidado de salud ............................................................................................. 127 Usted tiene derecho a decir qué quiere que pase si usted no puede tomar decisiones sobre su cuidado de salud por si mismo ...................................................... 128 Qué hacer si sus instrucciones no se siguen ................................................................. 128 I. Usted tiene derecho a presentar quejas y de pedirnos que reconsideremos decisiones que ya tomamos........................................................................................... 129 Cómo obtener más información sobre sus derechos ..................................................... 130 J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan ................................... 130

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 120

Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

Introducción En este capítulo, encontrará sus derechos y responsabilidades como miembro del plan. Nosotros debemos respetar sus derechos.

A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que satisfaga sus necesidades Tenemos la obligación de avisarle sobre los beneficios del plan, su salud y sus opciones de tratamiento y sus derechos, de una manera que usted pueda entenderlo. Tenemos la obligación de avisarle sus derechos cada año que usted esté en nuestro plan.

 Para obtener información de una manera que pueda entender, llame a Servicios al miembro. Nuestro plan tiene personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas. Puede obtener este documento y otros materiales impresos en Espanol o bien hablar con alguien acerca de esta información en otros idiomas, en forma gratuita. Para llamar en forma gratuita llamar al 1-866-610-2273. También podemos darle información gratuita en otros formato o com ousted lo solicite

 Si tiene problemas para obtener información de su plan por problemas de idioma o alguna discapacidad y quiere presentar una queja, llame a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades para oír o hablar) deberán llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Centro de servicios al cliente al 1-800-8412900, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (TTY: 1-800-497-4648). We must tell you about the plan’s benefits, your health and treatment options, and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are in our plan.

 To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has people who can answer questions in different languages. You can get this document and other printed materials in Spanish, or speak with someone about this information in other languages, for free. Call 1-866-610-2273. The call is free. We can also give you information for free in other formats as requested. If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users (people who are deaf, hard of hearing, or speech disabled) should call 1-877-486-2048. You can also call the MassHealth Customer Service Center at 1-800-841-2900, Monday through Friday, from 8:00 a.m. to 5:00 p.m. (TTY: 1-800-497-4648).

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 121

B. Debemos tratarlo con respeto, equidad y dignidad en todo momento Nuestro plan debe obedecer leyes que le protegen de discriminación o tratamiento injusto. No discriminamos contra los miembros por ninguno de los siguientes motivos:

 Raza

 Estado de salud

 Etnicidad

 Recepción de cuidado de salud

 Origen nacional

 Uso de servicios

 Religión

 Experiencia de reclamaciones

 Sexo

 Apelaciones

 Orientación sexual

 Historial médico

 Edad

 Información genética

 Capacidad mental

 Pruebas de asegurabilidad u otra fuente

 Conducta  Discapacidad mental o física

de pago

 Ubicación geográfica dentro del área de servicio

Usted tiene derecho a recibir una respuesta completa y cortés a sus preguntas e inquietudes. Usted tiene derecho a ser tratado con respeto y con consideración por su dignidad. Según las reglas del plan, usted tiene derecho a estar libre de toda restricción o reclusión física, que se pueda usar como medio de coerción, fuerza, disciplina, conveniencia o represalia. (En otras palabras, usted deberá estar libre de ser controlado físicamente o que le tengan aislado, como una manera de obligarle a hacer algo, a castigarle o para facilitar las cosas para los demás.) Usted tiene derecho de hacer recomendaciones en relación con sus derechos y responsabilidades. No podemos negarle servicios ni castigarle por ejercer sus derechos.

 Para obtener más información o si le parece que usted podría tener una queja sobre discriminación o por que usted haya recibido un tratamiento injusto, llame a la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y servicios humanos al 1-800-368-1019 (TTY para personas sordas, con problemas para oír o hablar: 1-800-537-7697). También puede llamar a su Oficina local de derechos civiles.

 Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para recibir cuidados o comunicarse con un proveedor, llame a Servicios al miembro. Si usted tiene alguna queja, como un problema con acceso con silla de ruedas, Servicios al miembro puede ayudarle.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

C. Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, estos son sus derechos:

 Usted tiene derecho elegir a su proveedor personal (PCP) en la red del plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Llame a Servicios al miembro o busque en el Directorio de la red de proveedores y farmacias para saber cuáles médicos están aceptando nuevos pacientes.

 Usted tiene derecho a ir con un ginecólogo u otro especialista en salud femenina sin tener que obtener una preautorización. Una preautorización es una aprobación de su proveedor personal para ver a otro médico u hospital.

 Usted tiene derecho a obtener servicios cubiertos de proveedores de la red en un tiempo razonable. » Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas. » Si no puede obtener servicios en un plazo o tiempo razonable, tenemos que pagarle los servicios fuera de la red de nuestro plan.

 Usted tiene derecho a obtener servicios de emergencia o cuidados de urgencia sin recibir primero una aprobación (autorización previa) en caso de una emergencia.

 Usted tiene derecho a que sus recetas se surtan sin demoras largas en cualquiera de las farmacias de nuestra red.

 Usted tiene derecho a saber cuándo puede ver a un proveedor fuera de la red. Para saber sobre Proveedores fuera de la red, lea el Capítulo 3. El Capítulo 9 le dice qué puede hacer si cree que no está recibiendo sus servicios o medicamentos en un tiempo razonable. El Capítulo 9 también le dice qué puede hacer si le negamos cobertura para sus servicios o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.

D. Debemos proteger su privacidad y su información médica personal Usted tiene derecho a tener privacidad durante el tratamiento y a esperar confidencialidad de todos los expedientes y comunicaciones. Protegemos su información médica personal según lo requieren las leyes federales y del estado.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 123

 Su información médica personal incluye la información que usted nos dio cuando de inscribió en este plan. También incluye sus expedientes médicos y otra información médica y de salud.

 Usted tiene derecho a recibir información y a controlar la forma en que se usa la información sobre su salud. Le daremos un aviso por escrito que le informa sobre estos derechos. El aviso se llama Aviso de prácticas de privacidad. El aviso también explica la forma en que protegemos la privacidad de la información sobre su salud. Cómo protegemos la información sobre su salud

 Nos aseguramos que ninguna persona sin autorización lea o cambie sus expedientes.  En casi ninguna situación damos la información sobre su salud a nadie que no le esté proporcionando cuidado o pagando su cuidado. Si lo hacemos, estamos obligados a obtener primero permiso por escrito de usted. El permiso por escrito puede darlo usted u otra persona que tenga el poder legal para tomar decisiones por usted.

 Hay algunos casos en los que no tenemos que obtener primero su permiso por escrito. La ley permite o exige estas excepciones: » Debemos revelar la información médica a organismos gubernamentales que estén verificando nuestra calidad de cuidado. » Debemos dar a Medicare y MassHealth la información sobre su salud y medicamentos. Si Medicare revela su información para fines de investigación u otros, se hará de acuerdo con las leyes federales. Si MassHealth da a conocer su información para fines de investigación u otros, se hará de acuerdo con las leyes federales y del estado. Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos

 Usted tiene derecho a examinar sus expedientes médicos y a obtener una copia de su expediente. Se nos permite cobrarle por hacer una copia de su expediente médico.

 Usted tiene derecho a pedirnos que actualicemos o corrijamos su expediente médico. Si nos pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de salud para decidir si se deberían hacer los cambios.

 Usted tiene derecho a saber si su información de salud se ha compartido con otros y cómo se ha hecho. Si usted tiene alguna pregunta o inquietudes sobre la privacidad de su información médica personal, llame a Servicios al miembro.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

E. Debemos darle información sobre el plan, sus proveedores de la red, los servicios cubiertos para usted Como miembro de Commonwealth Care Alliance, usted tiene derecho a obtener de nosotros información y actualizaciones oportunos sobre su plan. Si usted no habla inglés, debemos darle sin costo la información en un idioma que usted entienda. Puede obtener este documento y otros materiales impresos en Espanol o hablar con alguien acerca de esta informacion en otros idiomas, en forma gratuita. Llamado al 1-866-610-2273. También le podemos dar información sin costo en otros formatos como usted lo pida. Si desea saber sobre cualquiera de las siguientes cuestiones, llame a Servicios al miembro:

 Información sobre nuestro plan, incluyendo: » Qué información financiera está disponible; » Cómo clasificaron el plan los miembros del plan; » Cuántas apelaciones han hecho nuestros miembros; y » Cómo abandonar el plan.

 Información sobre nuestros proveedores de la red y las farmacias de nuestra red, incluyendo: » Cómo elegir o cambiar sus proveedores personales; » Cuáles son las certificaciones de nuestros proveedores y farmacias de nuestra red; y » Cómo pagamos a los proveedores de nuestra red.

 Para ver una lista de proveedores y farmacias en la red del plan, lea el Directorio de la red de proveedores y farmacias. Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores y farmacias, llame a Servicios al miembro o vaya a nuestro sitio web en www.commonwealthonecare.org;

 Información sobre servicios cubiertos y medicamentos y sobre reglas que usted debe seguir, incluyendo: » Servicios y medicamentos cubiertos por el plan; » Límites a su cobertura y medicamentos; y » Reglas que usted debe seguir para obtener servicios y medicamentos cubiertos.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 125

 Información sobre por qué un medicamento o servicio no está cubierto y qué puede hacer al respecto, incluyendo: » Pedirnos que pongamos por escrito por qué el medicamento o servicio no está cubierto; » Pedirnos que cambiemos una decisión que tomamos; y » Pedirnos que paguemos una factura que usted recibió.

F. Los proveedores de la red no pueden cobrarle directamente Los médicos, hospitales y otros proveedores de nuestra red no pueden hacer que usted pague por los servicios cubiertos. Tampoco pueden cobrarle a usted si les pagamos menos de lo que nos cobran. Para saber qué hacer si un proveedor trata de cobrarle por servicios cubiertos, lea el Capítulo 7.

G. Usted tiene derecho a abandonar nuestro plan Usted tiene derecho a abandonar el plan Nadie puede obligarle a quedarse en nuestro plan si usted no quiere hacerlo. Puede comunicarse con el Centro de servicios al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900 o TTY: 1-800-497-4648 (para personas sordas, con dificultades para oír o hablar) y pedir abandonar el plan en cualquier momento. También puede llamar al 1-800-Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage o de medicamentos de receta y abandonar nuestro plan. Por favor lea el Capítulo 10 para obtener más información sobre cómo abandonar nuestro plan. Si decide abandonar nuestro plan, nuestros servicios continuarán hasta el final de ese mes. Por ejemplo, si usted sale de nuestro plan el 5 de septiembre, usted estará cubierto por nuestro plan hasta el final de septiembre. Si usted sale de nuestro plan, todavía estará en los programas Medicare y MassHealth. Usted tiene derecho a obtener la mayor parte de sus servicios de cuidado de salud a través de Medicare Original o un plan Medicare Avantage. También tiene derecho de obtener sus beneficios de MassHealth directamente del programa Medicaid de MassHealth. Puede obtener sus beneficios de medicamentos de receta Medicare parte D de un plan de medicamentos de receta o de un plan Medicare Advantage.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

H. Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de salud Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y tomar decisiones sobre su cuidado de salud Usted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de cuidado de salud cuando usted obtiene servicios. También tiene derecho a tener acceso a médicos y otros proveedores que puedan satisfacer sus necesidades. Esto incluye proveedores que puedan satisfacer sus necesidades de cuidado de salud, comunicarse con usted y proporcionarle servicios en ubicaciones a las que puede llegar físicamente. Sus proveedores deben explicarle su enfermedad y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender. También puede elegir que un miembro de la familia o administrador de cuidados participe en sus conversaciones sobre servicios y tratamiento.

 Conozca sus opciones. Usted tiene derecho a que se le expliquen sus necesidades médicas y a que le informen sobre todas las clases de tratamiento disponible para usted, sin importar el costo o la cobertura de beneficios.

 Conozca los riesgos Usted tiene derecho a que le informen sobre los riesgos involucrados con sus servicios o tratamientos. Se le debe avisar por anticipado si cualquiera de sus servicios o tratamientos son parte de un experimento de investigación. Usted tiene derecho a rechazar tratamientos experimentales.

 Puede obtener una segunda opinión. Usted tiene derecho a ver a otro médico antes de tomar una decisión sobre un tratamiento.

 Puede decir “no.” Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento. Esto incluye derecho a abandonar un hospital u otra institución médica, incluso si su doctor le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar un medicamento. Si usted rechaza un tratamiento o deja de tomar un medicamento, no se le expulsará del plan. No obstante, si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar un medicamento, usted acepta toda la responsabilidad por lo que le pase.

 Puede pedirnos que le expliquemos por qué un proveedor negó el cuidado. Usted tiene derecho a que le demos una explicación si un proveedor negó un cuidado que a usted le parece que debería recibir.

 Puede pedirnos que cubramos un servicio o medicamento que fue negado o que normalmente no está cubierto. El Capítulo 9 le dice cómo pedir una decisión de cobertura al plan.

 Usted puede cambiar sus proveedores. Usted tiene derecho a cambiar sus proveedores.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 127

Usted tiene derecho a decir qué quiere que pase si usted no puede tomar decisiones sobre su cuidado de salud por si mismo A veces la gente no puede tomar decisiones de cuidado de salud por sí misma. Antes de que esto suceda, usted puede:

 Llene un formulario por escrito para dar a otra persona derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de salud por usted; y

 Dé a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo quiere que manejen su cuidado de salud si no puede tomar decisiones por si mismo. El documento legal que puede usar para dar sus instrucciones se llama una instrucción anticipada. Hay diferentes tipos de instrucciones anticipadas, que tienen diferentes nombres. Algunos ejemplos son un testamento en vida y un poder legal para cuidados de salud. Usted no tiene que usar una instrucción anticipada, pero puede hacerlo si lo desea. Esto es lo que tiene que hacer:

 Obtenga el formulario. Puede obtener un formulario de su médico, un abogado, una agencia de servicios legales o un trabajador social. Es posible que las organizaciones que dan a la gente información sobre Medicare o Medicaid también tengan formularios de instrucción anticipada.

 Llene y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Usted debería considerar pedir a un abogado que le ayude a llenarlo.

 Dé copias a las personas que tienen que saber sobre el formulario. Usted debe dar una copia del formulario a su médico. Usted también debería dar una copia a la persona que nombre para tomar las decisiones por usted. Es posible que también quiera dar copias a amigos cercanos o miembros de su familia. Asegúrese de conservar una copia en casa. Si le van a hospitalizar y firmó una instrucción anticipada, lleve una copia al hospital.

 El hospital le preguntará si firmó un formulario de instrucción anticipada y si la tiene consigo.

 Si no firmó un formulario de instrucción anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si quiere firmar uno. Recuerde: llenar una instrucción anticipada es decisión de usted. Qué hacer si sus instrucciones no se siguen Si usted firmó una instrucción anticipada y cree que un médico u hospital no siguió las instrucciones que contiene, pude presentar una queja en el Departamento de Salud Publica de Massachusetts, la Division de Denuncias de Calidad y Cuidado de Salud al teléfono

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

gratuito 1-800-462-5540. Para presentar una denuncia contra un médico, por favor llame a la Junta de Registro en Medicina al 781-876-8200. Tambien puede llamar a la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y servicios humanos al 1-800-368-1019 (TTY para personas sordas, con problemas para oír, o hablar: 1-800-537-7697). También puede llamar a su Oficina local de derechos civiles.

I. Usted tiene derecho a presentar quejas y de pedirnos que reconsideremos decisiones que ya tomamos El Capítulo 9 le dice qué puede hacer si tiene problemas o inquietudes sobre sus servicios o cuidado cubiertos. Por ejemplo, podría pedirnos que tomáramos una decisión de cobertura, presentar una apelación a nosotros para cambiar una decisión de cobertura o presentar una queja. Usted tiene derecho a obtener información sobre apelaciones y quejas que otros miembros hayan presentado contra nuestro plan. Para obtener esta información, llame a Servicios al miembro. Qué hacer si cree que se le está tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos Si le parece que le trataron injustamente y no se trata de discriminación por las razones indicadas en la página 122, puede obtener ayuda de estas maneras:

 Puede llamar a Servicios al miembro a 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

 Puede llamar al Programa de Asistencia de Seguro de Salud del Estado (SHIP, State Health Insurance Assistance Program) llamado SHINE (Servimos las necesidades de seguro médico de todos). Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, lea el Capítulo 2, Sección E.

 Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades para oír o hablar) deberán llamar al 1-877-486-2048.

 Puede llamar a MassHealth al 1-800-841-2900, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (TTY: 1-800-497-4648).

 Usted puede llamar al Ombudsman de One Care (OCO) al 1-855-781-9898 (gratuito), de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con problemas para oír o hablar, deben marcar 7-1-1 de Mass Relay. También puede enviar un mensaje electrónico a OCO a [email protected]. OCO es un

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 129

programa independiente que puede ayudarle a resolver inquietudes o conflictos con su participación en One Care o su acceso a los beneficios y servicios de One Care. Cómo obtener más información sobre sus derechos Hay unas cuantas maneras de obtener más información sobre sus derechos:

 Puede llamar a Servicios al miembro.  Puede llamar al Programa de Asistencia de Seguro de Salud del Estado (SHIP, State Health Insurance Assistance Program) llamado SHINE (Servimos las necesidades de seguro médico de todos). Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, lea el Capítulo 2, Sección E.

 Puede comunicarse con Medicare. » Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o bajar el documento "Sus Derechos y Protecciones en Medicare". (Vaya a www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-S.pdf.) » O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades para oír o hablar) deberán llamar al 1-877-486-2048.

 Puede llamar a MassHealth al 1-800-841-2900, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (TTY: 1-800-497-4648).

 Usted puede llamar al Ombudsman de One Care (OCO) al 1-855-781-9898 (gratuito), de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con problemas para oír o hablar, deben marcar 7-1-1 de Mass Relay. También puede enviar un mensaje electrónico a OCO a [email protected]. OCO es un programa independiente que puede ayudarle a resolver inquietudes o conflictos con su participación en One Care o su acceso a los beneficios y servicios de One Care.

J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan Como miembro del plan, usted tiene la responsabilidad de hacer lo que se indica a continuación. Si usted tiene alguna pregunta, llame a Servicios al miembro.

 Lea el Manual del miembro para saber qué está cubierto y qué reglas debe seguir para obtener los servicios y medicamentos cubiertos. » Para obtener detalles sobre sus servicios cubiertos, lea los Capítulos 3 y 4. Estos capítulos le explican qué está cubierto, qué no está cubierto, qué reglas debe seguir y qué es lo que usted paga. » Para obtener detalles sobre sus medicamentos cubiertos, lea los Capítulos 5 y 6.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

 Díganos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos de receta que usted tenga. Llame a Servicios al miembro para avisarnos. » Estamos obligados a asegurarnos de que está usando todas sus opciones de cobertura cuando recibe cuidado de salud. Esto se llama coordinación de beneficios.

 Hágale saber a su médico y a otros proveedores de cuidado de salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de identificación del plan cada vez que obtenga servicios o medicamentos.

 Ayude a sus médicos y otros proveedores de cuidado de salud a darle el mejor cuidado. » Elija un proveedor personal. » Llame a su Proveedor de atención Medica cuando necesite cuidado de salud o en las cuarenta y ocho horas siguientes a cualquier emergencia o tratamiento fuera de la red. » Entrégueles la información completa y exacta que necesitan sobre usted y su salud. Aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas de salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus proveedores hayan acordado. » Asegúrese de que sus médicos y otros proveedores sepan de todos los medicamentos que usted esté tomando. Esto incluye medicamentos de receta, medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos. » Asegúrese de hacer todas las preguntas que tenga. Sus médicos y otros proveedores deben explicarle las cosas de una manera que usted pueda entender. Si usted hace una pregunta y no entiende la respuesta, vuelva a preguntar. » Entienda la función que cumple su proveedor personal, su Proveedor de atención Medica y su equipo de cuidados al proporcionarle atención y preparar otros servicios de cuidado de salud que usted pudiera necesitar. » Siga el plan de cuidados personales que usted y su equipo de cuidados hayan acordado. » Entienda sus beneficios y qué está cubierto y conozca qué es lo que no está cubierto.

 Sea amable. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los demás pacientes y de los profesionales dedicados al cuidado suyo. También esperamos que usted se comporte de manera respetuosa en el consultorio de su médico, los hospitales, las oficinas de otros proveedores y en su hogar, cuando le visiten sus provedores.

 Pague lo que deba. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 131

» Si usted recibe servicios o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan, usted deberá pagar el costo total.

 Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no cubrir un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Lea el Capítulo 9 para saber cómo presentar una apelación.

 Díganos si usted se muda. Si va a mudarse, es importante que nos lo diga inmediatamente. Llame a Servicios al miembro. » Si usted se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo un miembro de nuestro plan. El Capítulo 1, Sección D le dice cuál es nuestra área de servicio. Podemos ayudarle a saber si está saliendo de nuestra área de servicio. » Si usted se muda pero permanece dentro de nuestra área de servicio, también tenemos que saberlo. Necesitamos mantener su expediente actualizado y saber cómo comunicarnos con usted.

 Díganos si su información personal cambia. Es importante que nos diga inmediatamente si tiene algún cambio en su información personal, como teléfono, estado civil, adiciones a la familia, elegibilidad u otra cobertura de seguro de salud.

 Llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana para pedir ayuda si tiene alguna pregunta o inquietudes.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ¿Qué hay en este capítulo? Este capítulo tiene información sobre sus derechos. Lea este capítulo para saber qué hacer si cree que alguno de los siguientes casos le corresponde a usted

 Usted tiene un problema o una queja sobre Commonwealth Care Alliance o el cuidado que usted recibe.

 Usted necesita un servicio o medicamento y Commonwealth Care Alliance le dijo que no lo pagará.

 Usted no está de acuerdo con una decisión que tomó Commonwealth Care Alliance sobre su cuidado, incluyendo una reducción de los servicios.

 Le parece que Commonwealth Care Alliance debería proporcionar o preparar un servicio más rápido.

 Le parece que se le pidió que saliera del hospital demasiado pronto. Este capítulo está dividido en secciones diferentes para ayudarle a encontrar fácilmente la información sobre lo que tiene que hacer para resolver su problema o inquietud.

Si usted tiene algún problema con sus servicios Usted debe los recibir los servicios médicos, servicios de salud del comportamiento, medicamentos y servicios y respaldos a largo plazo que sean necesarios para su cuidado como parte de su plan de cuidados. Este capítulo le explicará las opciones que tiene para problemas y quejas diferentes. También puede llamar al ombudsman de One Care para que le ayude con su problema.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 133

Contenido ¿Qué hay en este capítulo? ............................................................................................... 133 Si usted tiene algún problema con sus servicios ................................................................ 133 Sección 1: Introducción ...................................................................................................... 137 Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema ................................................................ 137 Sección 1.2: ¿Cuáles son los términos legales? ............................................................ 137 Sección 2: Dónde pedir ayuda ........................................................................................... 137 Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda .................................................. 137 Sección 3: Cuáles son las secciones de este capítulo que le ayudarán con su problema ............................................................................................................................ 139 Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones ............................................................ 139 Sección 4.1: Resumen ................................................................................................... 139 Sección 4.2: Cómo obtener ayuda ................................................................................. 140 Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le ayudará? .............................................. 141 Sección 5: Problemas sobre servicios y medicamentos (que no sean medicamentos de la parte D) ..................................................................................................................... 143 Sección 5.1: Cuándo usar esta sección ......................................................................... 143 Sección 5.2: Como pedir una decisión de cobertura...................................................... 144 Sección 5.3: Apelación de nivel 1 por servicios y medicamentos (no para medicamentos de la parte D) ......................................................................................... 146 Sección 5.4: Apelación de nivel 2 para servicios y medicamentos (no para medicamentos de la parte D) ......................................................................................... 149 Sección 5.5: Problemas de pago ................................................................................... 153 Sección 6: Medicamentos de la parte D ............................................................................. 155 Sección 6.1: Qué tiene que hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la parte D o quiere que le devolvamos el pago por un medicamento de la parte D .................................................................................................................................... 155 Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? .......................................................................... 157

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Sección 6.3: Cosas importantes que hay que saber al pedir una excepción ................. 158 Sección 6.4: Cómo pedir una decisión de cobertura sobre un medicamento de la parte D o que le devuelvan su dinero por un medicamento de la parte D, incluyendo una excepción .............................................................................................. 159 Sección 6.5: Apelación de nivel 1 para los Medicamentos de la parte D ....................... 162 Sección 6.6: Apelación de nivel 2 para los medicamentos de la parte D ....................... 165 Sección 7: Cómo pedirnos cubrir una estadía en el hospital más larga ............................. 166 Sección 7.1: Sus derechos de Medicare si le internan en un hospital ........................... 166 Sección 7.2: Apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta de hospital ................ 167 Sección 7.3: Apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta de hospital ............... 170 Sección 7.4: ¿Qué sucederá si dejo pasar la fecha límite de apelación? ...................... 171 Sección 8: Qué hacer si le parece que sus servicios de cuidado de salud en el hogar, cuidado de institución de enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminan demasiado pronto ........ 173 Sección 8.1: Le avisaremos por anticipado cuando termine su cobertura ..................... 173 Sección 8.2: Apelación de nivel 1 para continuar su cuidado ........................................ 174 Sección 8.3: Apelación de nivel 2 para continuar su cuidado ........................................ 176 Sección 8.4: ¿Y si deja pasar la fecha límite para hacer su apelación de nivel 1? ........ 177 Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2 .................................................. 179 Sección 9.1: Los pasos siguientes para servicios de Medicare ..................................... 179 Sección 9.2: Los pasos siguientes para los servicios de MassHealth ........................... 180 Sección 10: Cómo presentar una queja ............................................................................. 181 Sección 10.1: Detalles y fechas límites .......................................................................... 182 Sección 10.2: Usted puede presentar quejas en la Oficina de derechos civiles ............ 184 Sección 10.3: Usted puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la Organización de mejora de la calidad ............................................................................ 184 Sección 10.4: Usted puede presentar su queja ante Medicare ...................................... 185

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 135

Sección 10.5: Quejas sobre la equidad de salud mental ............................................... 185

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 1: Introducción Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema Este capítulo le explicará qué hacer si tiene un problema con Commonwealth Care Alliance o con sus servicios. Estos procesos fueron aprobados por Medicare y MassHealth. Cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que deben seguirse. Éste es un resumen de sus derechos.

Sección 1.2: ¿Cuáles son los términos legales? Hay términos legales para algunas de las reglas y fechas límite en este capítulo. Algunos de esos términos pueden ser difíciles de entender y por eso usamos palabras más sencillas en lugar de algunos términos legales. Usamos la menor cantidad de abreviaciones y siglas posible. Por ejemplo, decimos:

 “Presentar una queja” en lugar de “interponer una reclamación”  “Decisión de cobertura” en lugar de “Determinación de la organización” o “Determinación de cobertura”

 “Decisión de cobertura rápida” en lugar de “Determinación acelerada”. Entender y conocer el significado de los términos legales adecuados puede ayudarle a comunicarse con más claridad; por eso también proporcionamos esos términos legales.

Sección 2: Dónde pedir ayuda Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda Es posible que le parezca confuso comenzar o seguir el proceso para solucionar un problema. Esto puede ser especialmente difícil si no se siente bien o se siente cansado. Otras veces, es posible que no sepa cómo dar el paso siguiente.

Puede obtener ayuda del ombudsman de One Care El ombudsman de One Care (OCO) es un programa independiente que puede ayudarle, si tiene alguna pregunta, inquietud o problemas relativos a One Care. Usted puede

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 137

comunicarse con el OCO para obtener información o ayuda. Los servicios del OCO son gratuitos.

 El OCO puede responder a sus preguntas o enviarle al lugar correcto para encontrar lo que usted necesite.

 El OCO puede ayudarle a resolver un problema o inquietud sobre One Care o su plan de One Care, Commonwealth Care Alliance. El OCO le escuchará, investigará el problema y discutirá con usted las opciones para ayudarle a resolver el problema.

 El OCO ayuda con apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir a su plan de One Care, MassHealth o Medicare, que revisen una decisión sobre sus servicios. El OCO puede hablar con usted sobre cómo presentar una apelación y qué esperar durante el proceso de apelación. Usted puede llamar, escribir o visitar al OCO en su oficina.

 Llame al 1-855-781-9898, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con problemas para oír o hablar deben marcar el 711 de MassRelay.

 Envíe correo electrónico a [email protected]  Escriba a la oficina del OCO o visítela en 11 Dartmouth Street, Suite 301, Malden, MA 02148

 Vaya a la página del OCO en internet en http://www.OneCareOmbuds.org Puede obtener ayuda del Programa de asistencia de seguro de salud del estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) También puede llamar a su Programa de asistencia de seguro de salud del estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). En Massachusetts, SHIP se llama SHINE (Servimos las necesidades de seguro de salud para todos, Serving the Health Insurance Needs of Everyone). Los consejeros de SHINE pueden responder a sus preguntas y ayudarle a entender qué hacer para resolver su problema. SHINE no está relacionado con nosotros, ni con ninguna compañía de seguros, ni con un plan de salud. SHINE tiene consejeros capacitados en Massachusetts y los servicios son gratuitos. El número de teléfono del programa SHINE es 1-800-243-4636. TTY (para personas sordas, con problemas para oír o hablar): 1-800-872-0166 (sólo en Massachusetts).

Cómo obtener ayuda de Medicare Puede llamar directamente a Medicare para pedir ayuda con sus problemas. Hay dos maneras de obtener ayuda de Medicare:

 Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. TTY (para personas sordas, con problemas para oír o hablar): 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

 Vaya al sitio web de Medicare en es.medicare.gov.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Cómo obtener ayuda de MassHealth Puede llamar directamente a Servicios al cliente de MassHealth para pedir ayuda con sus problemas. Llame al 1-800-841-2900. TTY (para personas sordas, con problemas para oír o hablar): 1-800-497-4648.

Sección 3: Cuáles son las secciones de este capítulo que le ayudarán con su problema La siguiente tabla le ayudará a encontrar la sección adecuada de este capítulo que debe leer según su problema o queja. ¿Su problema está relacionado con sus beneficios o cobertura? (Esto incluye problemas sobre si Commonwealth Care Alliance cubre y paga específicos cuidados médicos, cuidados de salud del comportamiento, servicios y respaldos a largo plazo o medicamentos de receta.) Sí. Mi problema tiene que ver con los beneficios o la cobertura. Vaya a la Sección 4 de este capítulo, “Decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no tiene que ver con los beneficios o la cobertura. Salte a la Sección 10 que está al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes”.

Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones Sección 4.1: Resumen Cuando pide información sobre decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones, eso significa que está tratando con problemas relacionados con sus beneficios y cobertura. Esto también incluye los problemas con el pago.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 139

¿Qué es una decisión de cobertura? Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre los servicios que cubriremos para usted. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura favorable para usted cada vez que le da cuidados médicos o le da una preautorización para ir con un especialista médico. Si usted o su médico no están seguros si un servicio está cubierto por Commonwealth Care Alliance, cualquiera de ustedes puede pedir una decisión de cobertura antes de que el médico dé el servicio. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

¿Qué es una apelación? Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos nuestra decisión de cobertura. Por ejemplo, podríamos decidir que un servicio o medicina que usted quiere no está cubierto o no es médicamente necesario para usted. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar esta decisión. Si quiere, su proveedor puede presentar una apelación por usted.

Sección 4.2: Cómo obtener ayuda ¿A quién puedo llamar si necesito ayuda para pedir decisiones de cobertura o apelar? Puede pedir ayuda de diferentes maneras.

 Puede llamarnos a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

 Puede llamar, escribir o visitar al ombudsman de One Care. » Usted puede llamar, escribir o visitar al OCO en su oficina. » Llame al 1-855-781-9898, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con problemas para oír o hablar deben marcar el 711 de MassRelay. » Envíe correo electrónico a [email protected] » Escriba a la oficina del OCO o visítela en 11 Dartmouth Street, Suite 301, Malden, MA 02148 » Vaya a la página del OCO en internet en http://www.OneCareOmbuds.org

 Llame al Programa de Asistencia de Seguro de Salud del Estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) para obtener ayuda gratuita. En Massachusetts, SHIP se llama SHINE. SHINE es una organización independiente. No está relacionada con este plan. El número de teléfono del programa SHINE es

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 1-800-243-4636. TTY (para personas sordas, con problemas para oír o hablar): 1-800-872-0166 (sólo en Massachusetts).

 Hable con su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor pueden pedir una decisión de cobertura o apelación en su nombre y actuar como su representante.

 Hable con un amigo o miembro de su familia y pídale que actúe por usted. Puede nombrar a otra persona para que actúe por usted, como su representante, para pedir una decisión de cobertura o apelar. » Si quiere que un amigo, pariente, u ot el formulario “Nombramiento de un representante”. También puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare en www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMSForms/downloads/cms1696Spanish.pdf. El formulario le dará a la persona permiso para actuar por usted. Usted debe darnos una copia del formulario firmado. Su representante designado tendrá los mismos derechos que usted para pedir una decisión de cobertura o apelar. Usted no necesita este formulario para que su médico u otro proveedor de cuidado de salud actúen como sus representantes.

 También tiene derecho a pedir a un abogado que actúe por usted. Puede llamar a su propio abogado o puede obtener el nombre de un abogado de la asociación de abogados local u otro servicio de recomendación. Commonwealth Care Alliance no pagará para que usted tenga un abogado. Algunos grupos legales le darán servicios legales gratuitos si usted es elegible. Si quiere que un abogado le represente, deberá llenar el formulario de Nombramiento de un representante. Sin embargo, usted no tiene que tener un abogado para pedir cualquier tipo de decisión de cobertura ni para apelar.

Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le ayudará? Hay 4 tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Cada situación tiene diferentes reglas y fechas límite. Dividimos este capítulo en secciones diferentes para ayudarle a encontrar las reglas que tiene que seguir.

 La Sección 5 le da información si tiene problemas sobre los servicios y algunos medicamentos (no medicamentos de la parte D). Por ejemplo, use esta sección si: » No está recibiendo un servicio que usted quiere y usted cree que nuestro plan lo cubre. » No aprobamos servicios o medicamentos que su médico quiere darle y usted cree que este cuidado debería cubrirse y es médicamente necesario.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 141

 NOTA: Use la Sección 5 sólo si estos medicamentos no están cubiertos por la parte D. Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que tienen un símbolo DP no están cubiertos por la parte D. Use la Sección 5 para apelaciones para los medicamentos que tengan este símbolo. » Lea la Sección 6 para las apelaciones de medicamentos de la parte D.

 Usted recibió y pagó servicios médicos que usted creía que estaban cubiertos y quiere pedirnos que le devolvamos el pago.

 NOTA: Lea el Capítulo 3 para obtener más información sobre las reglas a seguir para que Commonwealth Care Alliance pague su cuidado de salud y sus servicios.

 Le avisamos que la cobertura del cuidado que ha estado recibiendo se reducirá o se interrumpirá y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.

 NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es por cuidado en hospital, cuidado de salud en el hogar, cuidado en una institución de enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF), usted debe leer una sección por separado de este capítulo, porque se aplican reglas especiales para esos tipos de servicios. Lea las Secciones 7 y 8.

 La Sección 6 le da información sobre medicamentos de la parte D. Por ejemplo, use esta sección si: » Quiere pedirnos que hagamos una excepción para cubrir un medicamento de la parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos del plan (Lista de medicamentos). » Quiere pedirnos que cancelemos los límites de cantidad de medicamento que usted puede obtener. » Quiere pedirnos que cubramos un medicamento que requiere aprobación previa. » No aprobamos su pedido o excepción y usted o su médico u otro proveedor creen que deberíamos haberlo aprobado. » Quiere pedirnos que paguemos un medicamento de receta que ya compró. (Esto es pedir una decisión de cobertura sobre un pago.)

 La Sección 7 le da información sobre cómo pedirnos que cubramos una estadía más larga como paciente interno de hospital. Use esta sección si estuvo en el hospital y cree que el médico le pidió que saliera del hospital demasiado pronto.

 La Sección 8 le da información si cree que su cuidado de salud en el hogar, cuidado en una institución de enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminarán demasiado pronto.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Si no está seguro de cuál sección deberá usar, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. También puede obtener ayuda o información del One Care Ombudsman, llamando al 1-855781-9898 (MassRelay: 711) o por correo electrónico a [email protected].

Sección 5: Problemas sobre servicios y medicamentos (que no sean medicamentos de la parte D) Sección 5.1: Cuándo usar esta sección Esta sección es sobre lo que hay que hacer si tiene problemas con sus beneficios por sus cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS). También puede usar esta sección para problemas con medicamentos que no estén cubiertos por la parte D. Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que tienen un símbolo DP no están cubiertos por la parte D. Lea en la Sección 6 Apelaciones de medicamentos de la parte D. Esta sección le dice qué puede hacer si: 1. Le parece que el plan cubre un servicio médico, de salud del comportamiento o

LTSS que usted necesita pero que le dijeron que no puede recibir. Lo qué puede hacer: Puede pedir al plan que tome una decisión de cobertura. Vaya a la Sección 5.2 (página 144) para leer la información sobre cómo pedir una decisión de cobertura. 2. El plan no aprobó el cuidado que su médico o proveedor quieren darle y que usted

cree que deberían darle. O, su cobertura para cierto servicio será reducida o interrumpida y usted no está de acuerdo con esta decisión. Lo qué puede hacer: Puede apelar la decisión del plan. Vaya a la sección 5.3 (página 146) para obtener información sobre cómo apelar. NOTA: Se aplicarán reglas especiales si la cobertura que se va a interrumpir es para cuidado en hospital, cuidado de salud en el hogar, cuidado en una institución de enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF). Lea las Secciones 7 y 8 para saber más.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 143

3. Si tiene un problema con el pago, vaya a la sección 5.5.

Sección 5.2: Como pedir una decisión de cobertura Para pedir una decisión de cobertura, llame, escriba o envíenos un fax o pida a su representante o a su médico que nos pidan una decisión.

 También puede comunicarse con nosotros al: 1-866-610-2273 Por TTY: 711.  Puede enviarnos un fax al: (617) 426-1311  Puede escribirnos a:

Commonwealth Care Alliance Member Services Department 30 Winter Street Boston, MA 02108

¿Cuánto tiempo tarda una decisión de cobertura? Generalmente toma hasta 14 días después de pedirla. Si no le damos nuestra decisión a más tardar en 14 días, puede apelar. A veces necesitamos más tiempo y le enviaremos una carta para decirle que tardaremos hasta 14 días más.

¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápido? Sí. Si por su salud necesita una respuesta más rápida, debería pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. Si aprobamos el pedido, le avisaremos de nuestra decisión a más tardar en 72 horas. Sin embargo, a veces necesitamos más tiempo y si eso ocurre, le enviaremos una carta para decirle que tardaremos hasta 14 días más.

El término legal para “decisión de cobertura rápida” es “determinación acelerada”

Cómo pedir una decisión de cobertura rápida:

 Para comenzar, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para pedir que cubra el cuidado que quiere.

 Puede llamarnos al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m, 7 días a la semana. Para conocer los detalles para comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, página 16.

 También puede pedir a su proveedor o representante que nos llame. ¿Cuáles son las reglas para pedir una decisión de cobertura rápida? Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si:

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

 Está pidiendo algún cuidado que todavía no haya recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si es sobre un cuidado que ya recibió.)

 La fecha límite normal de 14 días podría causar un daño grave a su salud o dañar su capacidad para funcionar. Si su proveedor dice que necesita una decisión de cobertura rápida, se la daremos automáticamente. Si nos pide una decisión de cobertura rápida sin el apoyo de su proveedor, decidiremos si usted obtiene una decisión de cobertura rápida. Si decidimos no darle una decisión de cobertura rápida, usaremos la fecha límite estándar de 14 días. También le enviaremos una carta.

 Esta carta le dirá que si su proveedor nos pide la decisión de cobertura rápida, se la daremos automáticamente.

 La carta le dirá también cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted pidió. (Para obtener más información sobre el proceso de quejas, incluyendo quejas rápidas, lea la Sección 10 de este capítulo.)

¿Cómo voy a saber la respuesta del plan sobre mi decisión de cobertura? El plan le enviará una carta que le dirá si aprobamos o no la cobertura.

Si la decisión de cobertura es sí ¿cuándo podré obtener el servicio? Se le autorizará para obtener el servicio a más tardar en 14 días (para una decisión de cobertura estándar) o 72 horas (para una decisión de cobertura rápida) a partir del momento de su pedido. Si alargamos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período más largo.

¿Y si la decisión de cobertura es no? Si la respuesta es no, la carta que le enviemos le dará nuestros motivos por los cuales dijimos que no. Si decimos que no, usted tiene derecho de apelar para pedirnos que reconsideremos y cambiemos esta decisión. Apelar significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de rechazar la cobertura. Si decide apelar la decisión de cobertura, eso significa que va al Nivel 1 del proceso de apelaciones (lea la Sección 5.3 abajo).

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 145

Sección 5.3: Apelación de nivel 1 por servicios y medicamentos (no para medicamentos de la parte D) ¿Qué es una apelación? Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura o cualquier medida adversa que el plan haya tomado. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Usted debe comenzar su apelación en el nivel 1 y apelar ante Commonwealth Care Alliance.

¿Qué es una acción adversa? Una acción adversa es una acción o falta de acción de Commonwealth Care Alliance que usted puede apelar. Esto incluye:

 Commonwealth Care Alliance rechazó o aprobó un servicio limitado que pidió su médico;

 Commonwealth Care Alliance redujo, suspendió o terminó la cobertura que ya habíamos aprobado;

 Commonwealth Care Alliance no pagó un artículo o servicio que usted considera como Servicio cubierto;

 Commonwealth Care Alliance no resolvió su pedido de autorización de servicio dentro de los plazos requeridos;

 Usted no pudo obtener un Servicio cubierto de un proveedor de la red de Commonwealth Care Alliance en un plazo razonable; y

 Commonwealth Care Alliance no actuó dentro de los plazos para examinar una decisión de cobertura y darle una decisión.

¿Qué es una apelación de nivel 1? Una apelación de nivel 1 es la primera apelación ante Commonwealth Care Alliance. Revisaremos nuestra decisión de cobertura para ver si es correcta. La persona que hará la revisión no será la misma persona que tomó la decisión de cobertura original. Puede pedirnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”. Cuando terminemos la revisión, le daremos nuestra decisión.

El término legal para “apelación rápida” es “reconsideración acelerada”.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

¿Cómo presento una apelación de nivel 1?

 Para comenzar su apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. También puede llamarnos al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros para una apelación, lea el Capítulo 2, página 18.

 Si usted nos pide una apelación estándar, puede apelar por escrito o de palabra. » Puede enviar un pedido a la siguiente dirección: Commonwealth Care Alliance Member Services Department 30 Winter Street Boston, MA 02108 » O puede llamar a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 days a week.

 Si usted está pidiendo una apelación rápida, apele por escrito o llámenos. También puede llamarnos al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 days a week. O escríbanos a la dirección anotada arriba.

¿Alguien más puede presentar la apelación de nivel 1 por mí? Sí. Su proveedor puede solicitar la apelación en su nombre. Si quiere que alguien más aparte de su proveedor apele por usted, debe llenar primero un formulario de Nombramiento de un representante. El formulario da a la otra persona permiso para actuar por usted. Para obtener un formulario de Nombramiento de un representante, llame a Servicios al miembro y pídalo o visite el sitio web de Medicare en www.cms.gov/Medicare/CMSForms/CMS-Forms/downloads/cms1696Spanish.pdf. Debemos recibir el formulario completo de Nombramiento de un representante antes de poder revisar su pedido, si la apelación viene de otra persona aparte de usted o su proveedor.

¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación de nivel 1? Usted debe pedir una apelación a más tardar 60 días después de la fecha de la carta que le enviemos para darle nuestra decisión de cobertura. Posiblemente podamos darle más tiempo para apelar, si usted deja pasar esta fecha límite por un motivo justificado. Estos son ejemplos de un motivo justificado: usted tuvo una enfermedad grave o no le dimos la información correcta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 147

¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso? Sí. Pídanos una copia. Se nos permite cobrarle una cantidad razonable por hacer copias de esta información y enviársela.

¿Mi proveedor puede darles más información para apoyar mi apelación de nivel 1? Sí. Tanto usted como su proveedor pueden darnos más información para apoyar su apelación.

¿Cómo el plan tomará la decisión de la apelación de nivel 1? Analizaremos atentamente toda la información sobre su pedido de cobertura de cuidados médicos. Luego revisaremos que hayamos seguido todas las reglas cuando dijimos “no” a su pedido. La persona que hará la revisión no será la misma persona que tomó la decisión de cobertura original. Si necesitamos más información, es posible que la pidamos a usted o su proveedor.

¿Cuándo y cómo me enteraré sobre la decisión de apelación de nivel 1? Debemos darle nuestra respuesta a más tardar 30 días calendarios después de recibir su apelación. Esta regla se aplica si envió su apelación antes de obtener servicios médicos. Le daremos nuestra decisión más pronto si su enfermedad nos lo exige.

 Sin embargo, si nos pide más tiempo o si necesitamos reunir más información, podemos tardar hasta 14 días calendarios más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar una decisión, le avisaremos por carta.

 Si no le damos una respuesta a más tardar en 30 días calendarios o al final de los días adicionales (si los tomamos), su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones, si es que Medicare o Medicare y MassHealth normalmente cubren el servicio. Le avisaremos si pasa esto. Le enviaremos una carta para darle nuestra respuesta sobre su apelación.

 Si nuestra respuesta es “sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o dar esa cobertura.

 Si nuestra respuesta es “no” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si Medicare o Medicare y MassHealth pagan tradicionalmente el servicio, la carta que le enviaremos le dirá que enviamos su caso a la Entidad de revisión independiente para una apelación de nivel 2. Si MassHealth paga tradicionalmente el servicio, la carta le dirá también que puede pedir una apelación de nivel 2 ante el Consejo de audiencias de MassHealth.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

¿Qué sucederá si obtengo una apelación rápida? ¿Cuándo y cómo me enteraré sobre la decisión de apelación? Si usted obtiene una apelación rápida, le daremos su respuesta a más tardar 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta en menos de 72 horas si su enfermedad nos exige hacerlo.

 Sin embargo, si nos pide más tiempo, o si necesitamos reunir más información, podemos tardar hasta 14 días calendarios más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, le avisaremos por carta.

 Si no le damos una respuesta en 72 horas o al final los días adicionales (si los tomamos), su caso pasará al nivel 2 del proceso de apelaciones. Le enviaremos una carta para darle nuestra respuesta sobre su apelación.

 Si nuestra respuesta es “sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o dar esa cobertura.

 Si nuestra respuesta es “no” a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta. Si Medicare o Medicare y MassHealth pagan tradicionalmente el servicio, la carta que le enviaremos le dirá que enviamos su caso a la Entidad de revisión independiente para una apelación de nivel 2. Si MassHealth paga tradicionalmente el servicio, la carta le dirá también que puede pedir una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias de MassHealth.

¿Mis beneficios continuarán durante una apelación de nivel 1? Si está apelando porque Commonwealth Care Alliance decidió reducir o interrumpir un servicio que usted ya estaba recibiendo, usted tiene derecho a seguir recibiendo ese servicio de Commonwealth Care Alliance durante su apelación. Si está apelando para obtener un nuevo servicio de Commonwealth Care Alliance, no obtendrá ese servicio a menos que su apelación esté terminada y nuestra decisión sea que el servicio está cubierto.

Sección 5.4: Apelación de nivel 2 para servicios y medicamentos (no para medicamentos de la parte D) Si el plan dice que “no” en el nivel 1 ¿qué sucederá después? Le enviaremos una carta si decimos que no a su apelación en el nivel 1. Esta carta le dirá si su apelación es por un servicio cubierto por Medicare, Medicare y MassHealth o simplemente MassHealth. Esta carta le dirá cómo hacer una apelación de nivel 2 y describirá el proceso de apelaciones de nivel 2.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 149

¿Qué es una apelación de nivel 2? Una apelación de nivel 2 es la segunda apelación, que hace una organización independiente que no está relacionada con el plan. La organización de apelación de nivel 2 de Medicare se llama Entidad de revisión independiente (IRE). La organización de apelación de nivel 2 de MassHealth se llama Consejo de audiencias de MassHealth. Usted tiene derechos de apelación ante Medicare y MassHealth. Medicare y MassHealth cubren algunos de los servicios que usted puede obtener con Commonwealth Care Alliance. Otros servicios están cubiertos sólo por MassHealth.

 Cuando un servicio esté cubierto por Medicare y MassHealth al mismo tiempo, usted recibirá automáticamente una apelación de nivel 2 de Medicare de IRE si la respuesta a su apelación de nivel 1 fue “no”. También puede pedir una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias de MassHealth.

 Cuando un servicio esté cubierto sólo por MassHealth, entonces usted deberá pedir una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias de MassHealth, si la respuesta a su apelación de nivel 1 fue “no” y quiere apelar otra vez. Hay algunas reglas, procedimientos y fechas límite que usted y nosotros debemos seguir para asegurarnos de que las apelaciones de nivel 2 sean justas y no tomen demasiado tiempo.

¿Cuáles son las reglas para pedir una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias de MassHealth? Usted debe pedir una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias de MassHealth a más tardar 30 días calendarios después de la fecha de nuestra carta en la que le informamos nuestra decisión con respecto a la apelación de nivel 1. La carta le dirá también cómo pedir una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias:

 El Consejo de audiencias de MassHealth no está relacionado con Commonwealth Care Alliance.

 Puede pedir una copia de su expediente. Se nos permite cobrarle una cantidad razonable por hacer copias de esta información y enviársela. Para pedir una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias, usted debe llenar un formulario de pedido de audiencia imparcial. Puede obtener el formulario:

 Por internet: www.mass.gov/eohhs/docs/masshealth/memlibrary/fhr-1-sp.pdf.  Llamando a Servicios al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900, TTY 1-800-497-4648 (para personas sordas o con dificultades para oír o hablar).

 El Consejo de audiencias debe dar una respuesta a su apelación de nivel 2 a más tardar 30 días calendarios después de que recibe su apelación. Si el Consejo de audiencias necesita reunir más información que pueda ayudarle a usted, podrá tomar hasta 14 días calendarios más.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

 Si usted tuvo una “apelación rápida” en el nivel 1, tendrá automáticamente una apelación rápida en el nivel 2. El Consejo de audiencias debe darle una respuesta a más tardar 72 horas después de recibir su apelación. Si el Consejo de audiencias necesita reunir más información, podrá tomar hasta 14 días calendarios más.

¿Cuáles son las reglas para obtener una apelación de la Entidad de revisión independiente de Medicare? Si decimos que “no” a su apelación en el nivel 1 y Medicare o Medicare y MassHealth cubren el servicio tradicionalmente, usted obtendrá automáticamente una apelación de nivel 2 en IRE. La Entidad de revisión independiente (IRE) hará una revisión cuidadosa de la decisión de nivel 1 y decidirá si debería cambiarse.

 Commonwealth Care Alliance enviará automáticamente su caso a IRE. Le avisaremos si pasa esto. No tiene que solicitar la apelación de nivel 2 para los servicios cubiertos por Medicare.

 IRE fue contratada por Medicare y no está relacionada con este plan.  Usted puede pedir una copia de su expediente. Se nos permite cobrarle un monto por hacer copias de esta información y enviársela.

 IRE debe dar una respuesta a su apelación de nivel 2 a más tardar 30 días calendarios después de que recibe su apelación. Esta regla se aplica si envió su apelación antes de obtener servicios médicos.

 Si IRE necesita reunir más información que pueda ayudarle a usted, puede tomar hasta 14 días calendarios más. Si IRE decide tomar días adicionales para tomar una decisión, le avisarán por carta.

 Si usted tuvo una “apelación rápida” en el nivel 1, tendrá automáticamente una apelación rápida en el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a más tardar 72 horas después de recibir su apelación.

 Si IRE necesita reunir más información, podrá tomar hasta 14 días calendarios más. Si IRE decide tomar días adicionales para tomar una decisión, le avisaremos por carta.

¿Mis beneficios continuarán durante la apelación de nivel 2? Usted tiene derecho a obtener el servicio relacionado con su apelación mientras está apelando, si:

 Usted está apelando porque Commonwealth Care Alliance decidió reducir o interrumpir un servicio que usted ya estaba recibiendo y,

 Usted pidió una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias de MassHealth.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 151

Para obtener un servicio mientras está apelando:

 Usted deberá pedir al Consejo de audiencias de MassHealth que revise su apelación a más tardar 10 días después de recibir una carta de Commonwealth Care Alliance sobre nuestra decisión de la apelación de nivel 1.

 Usted debe decir al Consejo de audiencias de MassHealth que usted quiere que Commonwealth Care Alliance le siga dando el servicio mientras está apelando.

 Si usted sigue recibiendo servicios durante el proceso de apelación del Consejo de audiencias y la decisión no es a su favor, es posible que tenga que pagar el costo de esos servicios. Si no pide que el Consejo de audiencias de MassHealth revise su apelación, usted no recibirá el servicio durante su apelación. Si está apelando para obtener un nuevo servicio, no recibirá ese servicio mientras esté apelando, aunque pida una apelación al Consejo de audiencias de MassHealth.

¿Cómo me enteraré de la decisión? Si su apelación de nivel 2 pasó al Consejo de audiencias de MassHealth, el Consejo de audiencias le enviará una carta para explicarle su decisión.

 Si el Consejo de audiencias dice que “sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar el servicio para usted a más tardar en 72 horas.

 Si el Consejo de audiencias dice que "no” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de apelación de nivel 1. Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”. Si su apelación pasó a IRE, ellos le enviarán una carta que le explique su decisión.

 Si IRE dice que “sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos autorizar la cobertura de cuidados médicos a más tardar en 72 horas después de la fecha en que recibamos el aviso de IRE.

 Si IRE dice que “no” a una parte o a todo lo que pidió, eso significa que están de acuerdo con la decisión de nivel 1. Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”.

¿Y si apelé ante IRE y el Consejo de audiencias y los dos toman decisiones diferentes? Si el Consejo de audiencias o IRE decide que “sí” para todo o parte de lo que pidió, le daremos los servicios aprobados que son más cercanos a lo que pidió en su apelación.

Si la decisión es “no” para todo o parte de lo que pedí, ¿puedo apelar otra vez? Sí.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) La carta que usted reciba de IRE le explicará otros derechos de apelación adicionales que usted puede tener. También puede apelar otra vez sólo si el valor en dólares del servicio que quiere llega a una cierta cantidad mínima. También puede apelar una decisión del Consejo de audiencias de MassHealth en el Tribunal superior de la Mancomunidad de Massachusetts.

Sección 5.5: Problemas de pago Con One Care, hay algunas reglas para obtener los servicios. Una de las reglas es que el servicio debe estar cubierto por Commonwealth Care Alliance. Otra regla es que usted debe obtener el servicio de uno de los proveedores con los que trabaja Commonwealth Care Alliance. Vaya al Capítulo 3 para leer todas las reglas. Si sigue todas las reglas, el plan pagará sus servicios. Si no está seguro de que Commonwealth Care Alliance pague por un servicio que quiere recibir o por un proveedor al que usted quiera ver, pregunte a su Proveedor de Atención Médica antes de obtener el servicio. Su Proveedor de Atención Médica le dirá si el plan pagará o si tiene que pedir al plan una decisión de cobertura. Si decide obtener un servicio que tal vez no esté cubierto por Commonwealth Care Alliance o si recibe un servicio de un proveedor que no trabaje con Commonwealth Care Alliance, entonces Commonwealth Care Alliance no pagará automáticamente por el servicio. En ese caso, es posible que usted tenga que pagar por el servicio. Si eso ocurre y quiere pedirnos que le devolvamos lo que pagó por el servicio, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto, Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted reciba por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que tenga que pedir que Commonwealth Care Alliance le devuelva el pago o que pague una factura que usted recibió de un proveedor. También le dice cómo enviarnos los papeles para pedirnos el pago.

¿Cómo pido al plan que me devuelva los servicios que pagué? Si está pidiendo que le paguen, está pidiendo una decisión de cobertura. Decidiremos si el servicio que pagó es un servicio cubierto y revisaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura. Si los cuidados médicos que usted pagó están cubiertos y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago por sus cuidados médicos, a más tardar 60 días calendarios después de recibir su pedido.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 153

O, si usted no ha pagado los servicios todavía, enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que “sí” a su pedido de una decisión de cobertura. Si el cuidado no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, le enviaremos una carta para decirle que no pagaremos el servicio y explicaremos por qué.

¿Y si el plan dice que no pagará? Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar.

 Si hace una apelación para que le paguemos, debemos responderle a más tardar 60 días calendarios después de recibir su apelación.

 Si nos está pidiendo que le devolvamos el pago por atención que ya recibió y pagó, no tiene permitido pedir una apelación rápida.

 Si respondemos que “no” a su apelación y el servicio está cubierto por Medicare, enviaremos su caso automáticamente a IRE. Le notificaremos por carta si esto pasa. No puede apelar al Consejo de audiencias de MassHealth en relación con apelaciones sobre pago. Si IRE no está en de acuerdo con nuestra decisión y dice que debemos pagarsle, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor a más tardar en 30 días calendarios. Si la respuesta para su apelación es “sí” en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del nivel 2, debemos enviarle el pago que pidió a usted o al proveedor a más tardar en 60 días calendarios.

¿Y si IRE dice que no a su apelación? Si IRE dice que no a su apelación, eso significa que están de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su pedido. (Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”.) Para continuar y hacer otra apelación en el nivel 3, el valor en dólares del servicio que está solicitando debe llegar a una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no podrá apelar otra vez y la decisión del nivel 2 es definitiva. El aviso que reciba de la Organización de revisión independiente le dirá el valor en dólares que debe estar en discusión para continuar con el proceso de apelaciones. Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple el requisito, podrá elegir si quiere continuar con su apelación.

 Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2 (un total de cinco niveles de apelación).

 Si rechazan su apelación de nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, deberá decidir si quiere pasar al nivel 3 y apelar por tercera vez. Si decide apelar por tercera vez, los detalles para hacerlo están en el aviso por escrito que recibió después de su segunda apelación.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

 Un juez de derecho administrativo lleva la apelación de nivel 3. La Sección 9 de este capítulo dice más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 6: Medicamentos de la parte D Sección 6.1: Qué tiene que hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la parte D o quiere que le devolvamos el pago por un medicamento de la parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos de receta. Casi todos esos son “medicamentos de la parte D”. Hay unos cuantos medicamentos que Medicare parte D no cubre pero que podría cubrir MassHealth. Esta sección se aplica sólo a las apelaciones de medicamentos de la parte D.

 La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos), incluye algunos

medicamentos que tienen un símbolo DP. Estos medicamentos no son medicamentos de la parte D. Las apelaciones o decisiones de cobertura sobre medicamentos con el símbolo DP siguen el proceso de la Sección 5.

¿Puedo pedir una decisión de cobertura o una apelación sobre medicamentos de receta de la parte D? Sí. Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que puede pedirnos que tomemos sobre sus medicamentos de la parte D:

 Usted nos pide que hagamos una excepción, como: » Pedirnos que cubramos un medicamento de la parte D que no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan; o » Pedirnos que cancelemos una restricción a la cobertura del plan por un medicamento (como límites a la cantidad de medicamento que usted puede obtener).

 Usted nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos del plan pero le pedimos que obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos). » Tenga en cuenta que: Si su farmacia le dice que no puede surtir su receta, usted recibirá un aviso que le explicará cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.

 Usted pide que paguemos un medicamento de receta que ya compró. Esto es pedir una decisión de cobertura sobre un pago.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 155

El término legal para una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de la parte D es “determinación de cobertura”.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le dice cómo pedir decisiones de cobertura y cómo pedir una apelación. Use la tabla siguiente para averiguar qué parte de esta sección tiene información para su situación.

¿En cuál de estas situaciones está usted? ¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o necesita una excepción a una regla o restricción para un medicamento que cubrimos? Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Esto es un tipo de decisión de cobertura.) Comience con la Sección 6.2 de este capítulo. Lea también las Secciones 6.3 y 6.4.

¿Quiere que cubramos un medicamento que está en nuestra Lista de medicamentos y cree que usted cumple las reglas o restricciones del plan (como obtener una aprobación por anticipado) para el medicamento que necesita?

¿Quiere pedirnos que le devolvamos el pago por un medicamento que ya recibió y pagó? Puede pedirnos que le devolvamos el pago. (Esto es un tipo de decisión de cobertura.) Salte a la Sección 6.4 de este capítulo.

¿Ya le dijimos que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la manera que usted quiere que se cubra o pague? Puede apelar. (Esto significa que nos está pidiendo que reconsideremos.) Salte a la Sección 6.5 de este capítulo.

Puede pedirnos una decisión de cobertura. Salte a la Sección 6.4 de este capítulo.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? Una excepción es un permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no está cubierto en nuestra Lista de medicamentos o para usar un medicamento sin ciertas reglas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o no está cubierto de la manera que usted quisiera, puede pedirnos que hagamos una excepción. Cuando nos pide una excepción, su médico u otro proveedor deberán explicar los motivos médicos por los que usted necesita la excepción. Estos son ejemplos de excepciones que pueden pedirnos usted o su médico u otro proveedor. 1. Cubrir un medicamento de la parte D que no esté en nuestra Lista de medicamentos

cubiertos (Lista de medicamentos). 2. Quitar una restricción a en nuestra cobertura. Hay reglas o restricciones adicionales que

se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos (para obtener más información, vaya al Capítulo 5, Sección C).

 Las reglas adicionales y las restricciones a la cobertura para ciertos medicamentos incluyen: » Que se le pida usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. » Obtener una aprobación del plan antes de que estemos de acuerdo en cubrir el medicamento para usted. (Esto se llama a veces “autorización previa”.) Debemos proporcionar los criterios de necesidad médica para obtener aprobación del plan para cubrir un medicamento o servicio si usted, su proveedor o MassHealth nos los piden. » Que se le pida probar un medicamento diferente antes de que estemos de acuerdo en cubrir el medicamento que usted está pidiendo. (Esto se llama a veces “tratamiento progresivo”.) » Tener límites de cantidad. El plan limita la cantidad que usted puede tener de algunos medicamentos. El término legal que a veces se usa para pedir que se quite una restricción a la cobertura de un medicamento es “excepción de formulario”.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 157

Sección 6.3: Cosas importantes que hay que saber al pedir una excepción Su médico u otro proveedor deben decirnos los motivos médicos. Su médico u otro proveedor deben darnos una declaración que explique los motivos médicos para solicitar una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si usted incluye esta información de su médico u otro proveedor cuando pide la excepción. Típicamente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una enfermedad en particular. Estas diferentes posibilidades se llaman medicamentos “alternos”. En general, no aprobamos su pedido de una excepción si un medicamento alterno funciona tan bien como el medicamento que está pidiendo y no causa más efectos secundarios ni otros problemas de salud. Diremos que “sí” o “no” a su pedido de una excepción.

 Si decimos que “sí” a su pedido de una excepción, ésta generalmente durará hasta el final del año calendario. Esto es cierto siempre y cuando su médico siga recetando el medicamento para usted y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su enfermedad.

 Si decimos que “no” a su pedido de una excepción, puede apelar para pedir una revisión de nuestra decisión. La Sección 6.5 le dice cómo apelar si decimos que “no”. La siguiente sección le dice cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 6.4: Cómo pedir una decisión de cobertura sobre un medicamento de la parte D o que le devuelvan su dinero por un medicamento de la parte D, incluyendo una excepción Qué hacer

 Pida el tipo de decisión de cobertura que quiere. Haga su pedido por teléfono, por correo o por fax. Usted, su representante o su médico (u otro proveedor) pueden hacerlo. Puede llamarnos al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

 Usted o su médico (u otro proveedor) o alguien más que esté actuando en su nombre pueden pedir una decisión de cobertura. También puede tener un abogado que actúe a su nombre. Lea la Sección 4 en este Capítulo para saber cómo dar permiso a otra persona para actuar como su representante.

 Usted no necesita dar a su médico u otro proveedor permiso por escrito para pedirnos una decisión de cobertura a su nombre.

 Si quiere pedirnos que le devolvamos el pago por un medicamento, lea el Capítulo 7 de este manual. El Capítulo 7 describe los momentos en los que posiblemente tenga que pedir que le devolvamos su dinero. También le dice cómo enviarnos los papeles para pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagó.

En resumen: Cómo pedir una decisión de cobertura sobre un medicamento o pago Llame por teléfono, escriba o envíenos un fax o pida a su representante o médico u otro proveedor que pregunten. Le daremos una respuesta sobre una decisión de cobertura estándar a más tardar en 72 horas. Le daremos una respuesta en 14 días sobre la devolución de su dinero por un medicamento de la parte D que usted ya pagó.

 Si está pidiendo una excepción, incluya la declaración de apoyo de su médico u otro proveedor.

 Usted o su médico u otro proveedor pueden pedir una decisión rápida. (Las decisiones rápidas normalmente llegan a más tardar en 24 horas.)

 ¡Lea este capítulo para asegurarse de que usted sea elegible para una decisión rápida! También lea este capítulo para encontrar información sobre fechas límite de decisiones.

 Si está solicitando una excepción, envíenos la “declaración de apoyo”. Su médico u otro proveedor deben darnos los motivos médicos para la excepción del medicamento. Llamamos a esto la “declaración de apoyo”.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 159

Su médico u otro proveedor pueden enviarnos la declaración por fax o por correo. Su médico u otro proveedor también pueden decirnos por teléfono y después enviar una declaración por fax o por correo.

Si su salud lo requiere, pídanos una “decisión de cobertura rápida” Usaremos las “fechas límite estándar” a menos que estemos de acuerdo en usar las “fechas límite rápidas”.

 Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta a más tardar 72 horas después de recibir la declaración de su médico.

 Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta a más tardar en 24 horas. » Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está pidiendo un medicamento que no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le devolvamos el pago por un medicamento que ya compró.) » Puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si usar las fechas límite estándar podría causar daños graves a su salud o dañar su capacidad para funcionar. » Si su médico u otro proveedor le dicen que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida” estaremos de acuerdo en darle una decisión de cobertura rápida y la carta se lo dirá. » Si usted pide una decisión de cobertura rápida usted solo (sin el apoyo de su médico u otro proveedor), decidiremos si usted obtiene una decisión de cobertura rápida. » Si decidimos darle una decisión estándar, se lo diremos en una carta. La carta le dirá cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar. Puede presentar una “queja rápida” y obtener una decisión a más tardar en 24 horas. » Si decidimos que su enfermedad no cumple los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo diga (y usaremos las fechas límite estándar en lugar de las rápidas). El término legal para una“decisión de cobertura rápida” es “determinación de cobertura acelerada”.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Fechas límite para una decisión de cobertura rápida

 Si estamos usando las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra repuesta a más tardar 24 horas después de recibir su pedido. O bien, si está pidiendo una excepción, 24 horas después de recibir la declaración de su médico o su proveedor apoyando su pedido. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud nos exige hacerlo.

 Si no cumplimos con esta fecha límite, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el nivel 2, una organización independiente y externa examinará su pedido y nuestra decisión.

 Si nuestra respuesta es Si a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura en un plazo de 24 horas después de recibir su pedido o la declaración de su médico o proveedor apoyando su pedido.

 Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Fechas límite para una “decisión de cobertura estándar” sobre un medicamento que no ha recibido

 Si estamos usando las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta a más tardar 72 horas después de recibir su pedido y si usted está pidiendo una excepción, después de recibir la declaración de apoyo de su médico o proveedor. Le daremos nuestra respuesta más pronto si su salud lo exige.

 Si no cumplimos con esta fecha límite, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el nivel 2, una Entidad de revisión independiente (IRE) analizará la decisión.

 Si nuestra respuesta es Si a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o dar la cobertura a más tardar 72 horas después de recibir su pedido o, si está pidiendo una excepción, la declaración de apoyo de su médico o proveedor.

 Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Las fechas límite para una decisión de cobertura estándar para el pago de un medicamento que ya compró

 Debemos darle nuestra respuesta a más tardar 14 días calendarios después de recibir su pedido.

 Si no cumplimos esta fecha límite, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el nivel 2, IRE examinará la decisión.

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 161

 Si nuestra respuesta es Si a una parte o a todo lo que pidió, le pagaremos a usted a más tardar en 30 días calendarios.

 Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no. Esta declaración también explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Sección 6.5: Apelación de nivel 1 para los Medicamentos de la parte D  Para comenzar su apelación, usted, su médico u otro proveedor o su representante deben comunicarse con nosotros.

 Si nos escribe para una apelación estándar, puede apelar al enviar un pedido por escrito. También puede llamarnos al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana para pedir una apelación.

 Si quiere una apelación rápida, puede apelar por escrito o puede llamarnos por teléfono. Haga su pedido de apelación a más tardar 60 días calendarios después de la fecha del aviso que le enviamos con nuestra decisión. Si usted deja pasar esta fecha límite por un motivo justificado, posiblemente podamos darle más tiempo para apelar. Estos son ejemplos de un motivo justificado: usted tuvo una enfermedad grave; o no le dimos información correcta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

En resumen: Cómo hacer una apelación de nivel 1 Usted, su médico o proveedor o su representante pueden hacer su pedido por escrito y enviárnoslo por correo o fax. También puede llamarnos al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana para pedir una apelación.

 Pregunte a más tardar 60 días después de la decisión que está apelando. Si usted deja pasar esta fecha límite por un motivo justificado, todavía puede apelar.

 Usted, su médico o proveedor o su representante pueden llamarnos para pedir una apelación rápida.

 ¡Lea este capítulo para asegurarse de ser elegible para una decisión rápida! También lea este capítulo para encontrar información sobre fechas límites de decisiones.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

El término legal para una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de los medicamentos de la parte D es la “redeterminación” del plan.

 Puede pedir una copia de la información de su apelación y agregar más información.

 Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación. Se nos permite cobrar un monto por hacer copias de esta información y enviársela. » Si quiere, usted y su médico u otro proveedor pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Si su salud lo exige, pida una “apelación rápida”

 Si está apelando una decisión tomada por nuestro plan sobre un medicamento que usted no haya recibido, usted y su médico u otro proveedor deberán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.

 Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida” en la sección 6.4 de este capítulo.

El término legal para “apelación rápida” es “reconsideración expedita”.

Nuestro plan revisará su apelación y le dará nuestra decisión

 Analizaremos con cuidado toda la información sobre su pedido de cobertura. Revisaremos que hayamos seguido todas las reglas cuando dijimos que “no” a su pedido. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico u otro proveedor para obtener más información.

Fechas límites para una apelación rápida

 Si estamos usando las fechas límites rápidas, le daremos nuestra respuesta a más tardar 72 horas después de recibir su apelación o antes si su salud lo exige.

 Si no le damos una respuesta a más tardar en esas 72 horas, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el nivel 2, IRE revisará nuestra decisión.

 Si nuestra respuesta es que Si a una parte o a todo lo que pidió, debemos darle la cobertura a más tardar 72 horas después de recibir su apelación.

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 163

 Si nuestra respuesta es No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no.

Fechas límites para una “apelación estándar”

 Si estamos usando las fechas límites estándares, debemos darle nuestra respuesta a más tardar 7 días calendarios después de recibir su apelación o antes si su salud lo exige. Si cree que su salud lo exige, pida una “apelación rápida”.

 Si no le damos una decisión a más tardar en 7 días calendarios, enviaremos su pedido al nivel 2 del proceso de apelaciones. En el nivel 2, IRE revisará nuestra decisión.

 Si nuestra respuesta es que Si a una parte o a todo lo que pidió: » Si aprobamos su pedido de cobertura, debemos darle la cobertura tan rápido como su salud lo requiere, pero no más de 7 días calendarios después de recibir su apelación. » Si aprobamos una solicitud para devolverle el pago por un medicamento que ya compró, le enviaremos el pago a más tardar 30 días calendarios después de recibir su solicitud de apelación.

 Si nuestra respuesta es que No a una parte o a todo lo que pidió, le enviaremos una carta que explique por qué dijimos que no y le explique cómo apelar nuestra decisión.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 6.6: Apelación de nivel 2 para los medicamentos de la parte D Si decimos que “no” a su apelación, usted elige si acepta esta decisión o sigue adelante y hace otra apelación. Si decide seguir adelante a una apelación de nivel 2, IRE revisará nuestra decisión.

 Si quiere que IRE revise su caso, su pedido de apelación debe ser por escrito. La carta que le enviaremos sobre nuestra decisión en la apelación de nivel 1, explicará cómo solicitar la apelación de nivel 2.

 Cuando apele a IRE, enviaremos su expediente a IRE. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente. Se nos permite cobrarle un monto por hacer copias de esta información y enviársela.

 Usted tiene derecho a dar a IRE otra información para apoyar su apelación.

 IRE es una organización independiente contratada por Medicare. No está relacionada con este plan y no es una agencia del gobierno.

En resumen: Cómo hacer una apelación de nivel 2 Si quiere que la Organización de revisión independiente (IRE) revise su caso, su pedido de apelación debe ser por escrito.

 Pregunte a más tardar 60 días después de la decisión que está apelando. Si usted deja pasar esta fecha límite por un buen motivo, todavía puede apelar.

 Usted, su médico u otro proveedor o su representante pueden solicitar la apelación de nivel 2.

 ¡Lea este capítulo para asegurarse de ser elegible para una decisión rápida! También lea este capítulo para encontrar información sobre las fechas límites de decisiones.

 Los revisores de IRE analizarán con cuidado toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta que explique su decisión.

Fechas límites para apelación rápida en el Nivel 2

 Si su salud lo exige, pida a IRE una “apelación rápida”.  Si la organización de revisión está de acuerdo en darle una apelación rápida, debe responder a su apelación de nivel 2 a más tardar 72 horas después de obtener su pedido de apelación.

 Si IRE dice que “sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o darle la cobertura de medicamentos a más tardar 24 horas después de recibir la decisión.

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 165

Fechas límites para una apelación estándar en el Nivel 2

 Si usted tiene una apelación estándar en el nivel 2, IRE debe responder su apelación de nivel 2 a más tardar siete días calendarios después de que reciba su apelación. » Si IRE dice que “sí” a una parte o a todo lo que pidió, debemos aprobar o darle la cobertura de medicamentos a más tardar 72 horas después de recibir la decisión. » Si IRE aprueba un pedido para devolverle el pago por un medicamento que ya compró, le enviaremos el pago a más tardar 30 días calendarios después de recibir la decisión.

¿Y si IRE dice que “no” a su apelación de nivel 2? No significa que IRE está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su pedido. Esto se llama “confirmar la decisión”. También se llama “rechazar su apelación”. Si el valor en dólares de la cobertura de los medicamentos que quiere llega a una cierta cantidad mínima, puede hacer otra apelación en el nivel 3. La carta que reciba de IRE le dirá la cantidad en dólares mínima necesaria para continuar con el proceso de apelaciones. Un juez de derecho administrativo lleva la apelación de nivel 3.

Sección 7: Cómo pedirnos cubrir una estadía en el hospital más larga Cuando le internan en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos los servicios del hospital que cubrimos, necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Durante su estadía en el hospital, su médico, su Proveedor de Atención Médica y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararle para el día en que salga del hospital. También le ayudarán a preparar el cuidado que usted pueda necesitar después de salir.

 La fecha en que usted sale del hospital es su “fecha de alta”. Ese día termina la cobertura de nuestro plan por su estadía en el hospital.

 Su médico o el personal del hospital le dirán cuál será su fecha de alta. Si cree que le están pidiendo que salga del hospital demasiado pronto, puede pedir una estadía en el hospital más larga. Esta sección le dice cómo pedirla.

Sección 7.1: Sus derechos de Medicare si le internan en un hospital A más tardar dos días después de que le internen en el hospital, un trabajador de casos o enfermera le dará un aviso llamado Mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos. Si no recibe este aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) horas al día, 7 días de la semana. La personas sordas o con dificultades para oír o hablar deberán hablar al número TTY: 1-877-486-2048. Lea este aviso con cuidado y pregunte si no entiende. El Mensaje importante le dice sobre sus derechos como paciente del hospital, incluyendo los siguientes:

 Su derecho a obtener servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el hospital. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos servicios, quién los paga y dónde puede obtenerlos.

 Su derecho a participar en las decisiones sobre el tiempo de su estadía en el hospital.  Su derecho a saber a dónde informar de las inquietudes que tenga sobre la calidad de su cuidado en el hospital.

 Su derecho a apelar si le parece que le dieron de alta del hospital demasiado pronto. Usted debe firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo entendió y que entiende sus derechos. Su firma en el aviso no significa que esté de acuerdo con la fecha de alta que le dice su médico o el personal del hospital. Conserve su copia del aviso firmado para tener la información si la necesita.

 Para ver una copia de este aviso por anticipado, puede llamar a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades para oír o hablar) deberán llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita. También puede ver el aviso por internet en www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

 Si necesita ayuda, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades para oír o hablar) deberán llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Sección 7.2: Apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta de hospital Si quiere que cubramos sus servicios de hospital como paciente interno, debe pedir una apelación. Una Organización de mejora de la calidad hará la revisión de la apelación de nivel 1 para ver si su fecha de alta programada es médicamente adecuada para usted. Para apelar para cambiar su fecha de alta, llame a la Organización de mejora de la calidad al: 1-866-815-5440, (TTY: 1-866-868-2289).

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 167

¡Llame inmediatamente! Llame a la Organización de mejora de la calidad antes de salir del hospital y no lo haga después de su fecha de alta programada. Mensaje importante de medicare acerca de sus derechos Contiene información sobre cómo comunicarse con la Organización de mejora de la calidad.

 Si llama antes de salir, se le permite quedarse en el hospital después de su fecha de alta sin pagar por eso mientras usted recibe la decisión sobre su apelación que tomará la Organización de mejora de la calidad.

 Si usted no llama para apelar y decide quedarse en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar todos los costos por cuidado de hospital que reciba después de su fecha de alta programada.

 Si deja pasar la fecha límite para comunicarse

En resumen: Cómo hacer una apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta Llame a la Organización de mejora de la calidad de su estado al 1-866-815-5440 (TTY: 1-866-868-2289) y pida una revisión rápida. Llame antes de salir del hospital y antes de su fecha de alta programada.

con la Organización de mejora de la calidad sobre su apelación, puede apelar directamente ante nuestro plan. Para conocer los detalles, lea Sección 5.3 en este Capítulo. Queremos asegurarnos de que usted entienda lo que tiene que hacer y cuáles son las fechas límites.

 Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. También puede llamar al Programa de Asistencia de Seguro de Salud del Estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), que se llama SHINE en Massachusetts, al 1-800-243-4636 (TTY: 1800-872-0166). También puede obtener ayuda del One Care Ombudsman, llamando al 1-855-781-9898 (MassRelay: 711) o por correo electrónico a [email protected].

¿Qué es una Organización de mejora de la calidad? Es un grupo de médicos y otros proveedores de cuidado de salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare les paga para revisar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare.

Pida una revisión rápida Debe pedir a la Organización de mejora de la calidad una revisión rápida de su alta.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) El término legal para una “revisión rápida” es “revisión inmediata”.

¿Qué pasa durante la revisión?

 Los revisores de la Organización de mejora de la calidad le preguntarán a usted o a su representante por qué creen que la cobertura debería continuar después de la fecha de alta programada. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si quiere.

 Los revisores examinarán su expediente médico, hablarán con su médico y revisarán toda la información relacionada con su estadía en el hospital.

 Usted recibirá una carta con su fecha de alta programada, al mediodía del día después de que los revisores nos informen sobre su apelación. La carta explicará los motivos por los que su médico, el hospital y nosotros creemos que es correcto que se le dé de alta en esa fecha. El término legal para esta explicación por escrito se llama “Aviso detallado de alta”. Puede obtener una muestra si llama a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades para oír o hablar) deberán llamar al 1-877-486-2048.) O puede ver una muestra del aviso por internet en www.cms.hhs.gov/BNI.

¿Y si la respuesta es Sí?

 Si la organización de revisión dice que “sí” a su apelación, debemos seguir cubriendo sus servicios de hospital todo el tiempo que sea médicamente necesario.

¿Y si la respuesta es No?

 Si la organización de revisión dice que “no” a su apelación, están diciendo que su fecha de alta programada es médicamente adecuada. Si esto ocurre, su cobertura por servicios de hospital como paciente interno terminará al mediodía del día después de que la Organización de mejora de la calidad nos dé su respuesta.

 Si la organización de revisión dice que “no” y usted decide quedarse en el hospital, entonces es posible que usted tenga que pagar todo el costo del cuidado de hospital que usted reciba después del mediodía del día después de que la Organización de mejora de la calidad nos dé su respuesta.

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 169

 Si la Organización de mejora de la calidad rechaza su apelación, y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta programada, entonces puede hacer una apelación de nivel 2.

Sección 7.3: Apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta de hospital Si la Organización de mejora de la calidad rechazó su apelación, y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta programada, entonces podrá hacer una apelación de nivel 2. Tendrá que comunicarse con la Organización de mejora de la calidad otra vez y pedir otra revisión. Pida la revisión de nivel 2 a más tardar 60 días calendarios después del día en que la Organización de mejora de la calidad dijo que “no” a su apelación de nivel 1. Puede pedir esta revisión sólo si permaneció en el hospital después de la fecha en que terminó su cobertura por el cuidado. Puede comunicarse con la Organización de mejora de la calidad al: 1-866-815-5440 (TTY: 1866-868-2289).

 Los revisores de la Organización de mejora de la calidad verán otra vez con cuidado toda la información relacionada con su apelación.

 Los revisores de la Organización de mejora

En resumen: Cómo hacer una apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta Llame a la Organización de mejora de la calidad de su estado y pida otra revisión.

de la calidad tomarán una decisión a más tardar en 14 días calendarios.

¿Qué sucederá si la respuesta es Sí?

 Debemos devolverle nuestra parte de los costos del cuidado de hospital que recibió desde el mediodía de la fecha de la decisión de su primera apelación. Debemos seguir proporcionando cobertura por su cuidado de hospital como paciente interno todo el tiempo que sea médicamente necesario.

 Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucederá si la respuesta es No? Significa que la Organización de mejora de la calidad (QIO) está de acuerdo con la decisión de nivel 1 y no la cambiará. La carta que recibirá le dirá qué puede hacer si decide seguir con el proceso de apelaciones. Si la QIO rechaza su apelación de nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total de su estadía en el hospital después de su fecha de alta programada.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 7.4: ¿Qué sucederá si dejo pasar la fecha límite de apelación? Si deja pasar una fecha límite de apelación, hay otra manera de hacer apelaciones de nivel 1 y nivel 2, llamada apelaciones alternas.

Apelación alterna de nivel 1 para cambiar su fecha de alta de hospital Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización de mejora de calidad, puede apelar ante Commonwealth Care Alliance y pedir una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

 Durante esta revisión, analizaremos toda la información sobre su estadía en el hospital. Revisamos si la decisión sobre cuándo deberá salir del hospital fue justa y si siguió todas las reglas.

 Usaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle la respuesta a esta revisión. Le daremos nuestra decisión a más tardar 72 horas después de pedir una revisión rápida.

 Si decimos que Si a su revisión rápida, eso

En resumen: Cómo hacer una apelación alterna de nivel 1 Llame a nuestro número de Servicios al miembro y pida una revisión rápida de su fecha de alta de hospital. Le daremos nuestra decisión a más tardar en 72 horas.

significa que estamos de acuerdo en que usted todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta. Seguiremos cubriendo los servicios de hospital mientras sigan siendo médicamente necesarios. Eso también significa que estamos de acuerdo en pagarle nuestra parte de los costos de cuidado que recibió desde la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura.

 Si decimos que No a su revisión rápida, estamos diciendo que su fecha de alta programada era médicamente adecuada. Nuestra cobertura para sus servicios de hospital como paciente interno termina el día que dijimos que terminaría la cobertura.

1. Si se quedó en el hospital después de su fecha de alta programada, entonces es posible que tenga que pagar el costo total del cuidado de hospital que recibió después de la fecha de alta programada.

 Enviaremos su apelación a IRE para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando dijimos “no” a su apelación rápida. Cuando lo hagamos, esto significará que su caso está pasando automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones.

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 171

El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación acelerada”.

Apelación alterna de nivel 2 para cambiar su fecha de alta de hospital Enviaremos la información para su apelación de nivel 2 a la Entidad de revisión independiente (IRE) a más tardar 24 horas después de darle nuestra decisión de nivel 1. La carta le dirá también que puede pedir una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias de MassHealth (BOH). La Sección 5 de este capítulo le dice cómo apelar al Consejo de audiencias. Si cree que no estamos cumpliendo con esta fecha límite o alguna otra fecha límite, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le dice cómo presentar una queja. Durante la apelación de nivel 2, IRE revisará nuestra decisión cuando dijimos que “no” a su revisión rápida. Esta organización decide si deberíamos cambiar la decisión que tomamos.

 IRE hará una revisión rápida de su apelación. Los revisores le darán una respuesta a más tardar en 72 horas.

 IRE es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno.

 Los revisores de IRE analizarán con cuidado toda la información relacionada con su apelación de su alta de hospital.

 Si IRE dice que “sí” a su apelación, entonces debemos devolverle nuestra parte de los costos del cuidado de hospital que usted recibió desde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios de hospital, siempre y cuando sean médicamente necesarios.

 Si esta organización dice que “no” a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta de hospital programada era médicamente adecuada. La carta que recibirá de IRE le dirá qué puede hacer si decide seguir con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo entrar en una apelación de nivel 3, llevada por un juez.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 8: Qué hacer si le parece que sus servicios de cuidado de salud en el hogar, cuidado de institución de enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminan demasiado pronto Esta sección es sólo sobre los siguientes tipos de cuidado:

 Servicios de cuidado de salud en el hogar.  Cuidado de enfermería especializada en una institución de enfermería especializada.  Cuidado de rehabilitación que usted está recibiendo como paciente externo en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) aprobada por Medicare. Generalmente, esto significa que usted está recibiendo tratamiento para una enfermedad o accidente o que se está recuperando de una operación importante. Con cualquiera de estos tres tipos de cuidado, usted tiene derecho a seguir recibiendo servicios cubiertos mientras el médico diga que lo necesita. Cuando decidamos dejar de cubrir cualquiera de estos tipos de cuidado, debemos avisarle antes de que sus servicios terminen. Cuando termine su cobertura para ese cuidado, dejaremos de pagar su cuidado. Si le parece que estamos terminando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le dice cómo pedir una apelación.

Sección 8.1: Le avisaremos por anticipado cuando termine su cobertura La agencia o institución que esté proporcionando su cuidado le dará un aviso por lo menos dos días antes de que dejemos de pagar su cuidado.

 El aviso por escrito le dirá la fecha en que dejaremos de cubrir su cuidado.  El aviso por escrito también le dirá cómo apelar esta decisión. Usted o su representante deben firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibieron.

 Su firma en el aviso no significa que usted esté de acuerdo con la decisión del plan de que es tiempo de que usted deje de recibir el cuidado.

 Cuando termine su cobertura, dejaremos de pagar.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 173

Sección 8.2: Apelación de nivel 1 para continuar su cuidado Si le parece que estamos terminando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le dice cómo pedir una apelación. Antes de comenzar, entienda lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límites.

 Cumpla las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de entender y cumplir con las fechas límites que se aplican a cosas que usted debe hacer. También hay fechas límites que nuestro plan debe seguir. (Si cree que no estamos cumpliendo con nuestras fechas límites, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le dice cómo presentar una queja.)

 Si necesita ayuda, pídala. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana. O llame a su Programa de asistencia de seguro de salud del Estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) al 1-800-243-4636 (TTY: 1-800-872-0166). Durante una apelación de nivel 1, la Organización de mejora de la calidad revisará su apelación y decidirá si cambia la decisión que tomamos. Para averiguar cómo llamarles, lea la Notificación de Medicare de nocobertura.

¿Qué es una Organización de mejora de la calidad? Es un grupo de médicos y otros proveedores de cuidado de salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare les paga para revisar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare.

En resumen: Cómo hacer una apelación de nivel 1 para pedir al plan que continúe su cuidado Llame a la Organización de mejora de la calidad de su estado y pida otra revisión. Puede comunicarse con la Organización de mejora de la calidad al 1-866-815-5440 (TTY: 1-866-868-2289). Llame antes de salir de la agencia o institución que está proporcionando su cuidado y antes de su fecha de alta programada.

¿Qué debería pedir? Pídales una revisión independiente de si es médicamente adecuado que nosotros terminemos la cobertura de sus servicios.

¿Cuál es su fecha límite para comunicarse con esta organización?

 Debe comunicarse con la Organización de mejora de la calidad a más tardar al mediodía del día siguiente de haber recibido un aviso por escrito de cuándo dejaríamos de cubrir su cuidado.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

 Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización de mejora de la calidad sobre su apelación, puede hacer la apelación directamente ante nosotros. Para conocer detalles sobre esta otra manera de hacer su apelación, lea la Sección 5.3.

El término legal para el aviso por escrito es “Notificación de Medicare de no-cobertura”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades para oír o hablar deberán llamar al 1-877-486-2048.) O puede ver una muestra de un aviso por internet en www.cms.hhs.gov/BNI.

¿Qué sucederá durante la revisión que haga la Organización de mejora de la calidad?

 Los revisores de la Organización de mejora de la calidad le preguntarán a usted o a su representante por qué creen que debería continuar la cobertura de los servicios. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si quiere.

 Cuando pida una apelación, el plan deberá escribir una carta que explique por qué deberían terminar sus servicios.

 Los revisores también analizarán sus expedientes médicos hablarán con su médico y revisarán la información que nuestro plan les haya dado.

 A más tardar un día completo después de que los revisores tengan toda la información que necesiten, le darán su decisión. Usted recibirá una carta de nosotros que explique la decisión.

El término legal para la carta que explica por qué deben terminar sus servicios es “Notificación detallada de Medicare de no-cobertura”.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 175

¿Qué sucederá si los revisores dicen que Si?

 Si los revisores de QIO dicen que “sí” a su apelación, debemos seguir proporcionando sus servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios.

¿Qué sucederá si los revisores dicen que No?

 Si los revisores de QIO dicen que “no” a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le dijimos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de este cuidado.

 Si usted decide seguir recibiendo cuidado de salud en el hogar, cuidado en una institución de enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) después de la fecha en que termina su cobertura, entonces es posible que usted tenga que pagar el costo total de este cuidado.

Sección 8.3: Apelación de nivel 2 para continuar su cuidado Si la Organización de mejora de la calidad dijo que no a la apelación y usted elige seguir recibiendo cuidado después de que termine su cobertura por el cuidado, puede hacer una apelación de nivel 2. Puede pedir a la Organización de mejora de la calidad que revise la decisión que tomó en el nivel 1. Si dicen que están de acuerdo con la decisión de nivel 1, es posible que usted tenga que pagar el costo total de su cuidado de salud en el hogar, cuidado en una institución de enfermería especializada o servicios en una Institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) despuésde la fecha en que le dijimos que terminaría su cobertura. La Organización de mejora de la calidad revisará su apelación y decidirá si cambia la decisión que tomamos. Para averiguar cómo llamarlos, lea la Notificación de Medicare de no-cobertura. Pida la revisión de nivel 2 a más tardar 60 días después del día en que la Organización de mejora de la calidad dijo que “no” a su apelación de nivel 1. Puede pedir esta revisión sólo si siguió recibiendo cuidado después de la fecha en que terminó su cobertura por el cuidado.

 Los revisores de la Organización de mejora de la calidad analizarán otra vez con cuidado toda la información relacionada con su apelación.

En resumen: Cómo hacer una apelación de nivel 2 para pedir que el plan cubra su cuidado por más tiempo Llame a la Organización de mejora de la calidad de su estado y pida otra revisión. Haga la llamada antes de salir de la agencia o institución que esté proporcionando su cuidado y antes de su fecha de alta programada.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

 La Organización de mejora de la calidad tomará su decisión a más tardar en 14 días. ¿Qué sucederá si la organización de revisión dice que Sí?

 Debemos devolverle nuestra parte de los costos del cuidado que recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. Debemos seguir proporcionando cobertura por el cuidado todo el tiempo que sea médicamente necesario.

¿Qué sucederá si la organización de revisión dice que No?

 Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en la apelación de nivel 1 y que no la cambiarán.

 La carta que usted reciba le dirá qué hacer si decide seguir con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, llevada por un juez.

Sección 8.4: ¿Y si deja pasar la fecha límite para hacer su apelación de nivel 1? Si deja pasar las fechas límites de apelación, hay otra manera de hacer apelaciones de nivel 1 y nivel 2, llamada Apelaciones alternas.

Apelación alterna de nivel 1 para continuar su cuidado más tiempo Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización de mejora de la calidad, puede apelar a nosotros y pedirnos una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar.

 Durante esta revisión, analizaremos toda

En resumen: Cómo hacer una apelación alterna de nivel 1

Llame a nuestro número de Servicios al miembro y pida una revisión rápida. Le daremos nuestra decisión a más tardar en 72 horas.

la información sobre su estadía en el hospital. Revisamos si la decisión sobre cuándo deberán terminar sus servicios fue justa y si siguió todas las reglas.

 Usaremos las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar para darle la respuesta a esta revisión. Le daremos nuestra decisión a más tardar 72 horas después de que pidió una revisión rápida.

 Si decimos que Si a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo en seguir cubriendo sus servicios mientras sean médicamente necesarios.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 177

Eso también significa que estamos de acuerdo en devolverle nuestra parte de los costos del cuidado que recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.

 Si decimos que No a su revisión rápida, estamos diciendo que terminar sus servicios fue médicamente apropiado. Nuestra cobertura terminará el día que dijimos que terminaría la cobertura. » Si usted sigue obteniendo servicios después del día en que dijimos que terminarían, es posible que tenga que pagar el costo total de los servicios.

 Enviaremos su apelación a IRE para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando dijimos “no” a su apelación rápida. Cuando hagamos esto significa que su caso pasará automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones.

El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación acelerada”.

Apelación alterna de nivel 2 para continuar su cuidado más tiempo Enviaremos la información para su apelación de nivel 2 a la Entidad de revisión independiente (IRE) a más tardar 24 horas después de cuando le dimos nuestra decisión de nivel 1. La carta le dirá también que puede pedir una apelación de nivel 2 al Consejo de audiencias de MassHealth (BOH). La Sección 5 de este capítulo le dice cómo apelar al Consejo de audiencias. Durante la apelación de nivel 2, IRE revisará la decisión que tomamos cuando dijimos que “no” a su revisión rápida. Esta organización decidirá si deberíamos cambiar la decisión que tomamos.

 IRE hace una revisión rápida de su apelación. Los revisores le darán una respuesta a más tardar en 72 horas.

En resumen: Cómo hacer una apelación de nivel 2 para pedir que el plan continúe su cuidado Usted no tiene que hacer nada. El plan enviará automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente (IRE).

 IRE es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno.

 Los revisores IRE verán con cuidado toda la información relacionada con su apelación.  Si esta organización dice que Si a su apelación, entonces debemos devolverle nuestra parte de los costos de cuidado. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios mientras sea médicamente necesario.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

 Si esta organización dice que No a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que interrumpir la cobertura de los servicios fue médicamente adecuado. La carta que recibirá de IRE le dirá qué puede hacer si decide seguir con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo entrar en una apelación de nivel 3, llevada por un juez.

El nombre formal para “Organización de revisión independiente” es “Entidad de revisión independiente”. A veces se le llama “IRE”.

Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del nivel 2 Sección 9.1: Los pasos siguientes para servicios de Medicare Si hizo una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2 por servicios de Medicare y ambas apelaciones fueron rechazadas, usted podría tener derecho a niveles adicionales de apelación. La carta que usted reciba de la Entidad de revisión independiente le dirá qué hacer si quiere continuar con el proceso de apelación. El nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia con un juez de derecho administrativo (ALJ). Si quiere que un ALJ revise su caso, el artículo o servicio médico que está pidiendo debe cumplir con una cantidad en dólares mínima. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo ya no podrá apelar más. Si el valor en dólares es suficientemente alto, usted podrá pedir al ALJ que examine su apelación. Si usted no está de acuerdo con la decisión del ALJ, puede ir al Consejo de apelaciones de Medicare. Después de eso, es posible que usted tenga el derecho a pedir a que un tribunal federal examine su apelación. Si necesita más asistencia en cualquier etapa del proceso de apelaciones, usted puede comunicarse con el ombudsman de One Care (OCO), al 1-855-781-9898 (hay intérpretes disponibles para aquellos que no hablen inglés), Las personas sordas o con dificultades para oír o hablar, deben marcar 711 de MassRelay. También puede enviar un mensaje electrónico al OCO a [email protected].

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 179

Sección 9.2: Los pasos siguientes para los servicios de MassHealth Usted también tiene más derechos de apelación si hizo una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2 para servicios de MassHealth y ambas apelaciones fueron rechazadas. Puede pedir que un juez revise su apelación. Si necesita más asistencia en cualquier etapa del proceso de apelaciones, usted puede comunicarse con el ombudsman de One Care (OCO), al 1-855-781-9898 (hay intérpretes disponibles para aquellos que no hablen inglés), Las personas sordas o con dificultades para oír o hablar, deben marcar 711 de MassRelay. También puede enviar un mensaje electrónico al OCO a [email protected].

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Sección 10: Cómo presentar una queja ¿Qué tipos de problemas deberían causar una queja? El proceso de quejas se usa sólo para algunos tipos de problemas, como problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y los servicios al cliente. Estos son algunos ejemplos de los tipos de problemas que resuelve el proceso de quejas. Quejas sobre calidad

 Si no está contento con la calidad del cuidado, como el cuidado que recibió en el hospital. Quejas sobre privacidad

 Si le parece que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que es confidencial.

En resumen: Cómo presentar una queja Llame a Servicios al miembro o envíenos una carta sobre su queja.

 Si su queja es sobre la calidad del cuidado, tiene más opciones. Usted puede: 1. Presentar su queja ante la

Quejas sobre servicios al cliente malos

 Si un proveedor de cuidado de salud fue grosero o le faltó al respeto.

 Si el personal de Commonwealth Care Alliance lo trató mal.

 Si cree que lo están sacando del plan. Quejas sobre accesibilidad

Organización de mejora de la calidad, 2. Presentar su queja ante

Servicios al miembro y a la Organización de mejora de la calidad o 3. Presentar su queja ante

Medicare.

 Si los servicios e instalaciones de cuidado de salud en el consultorio de un médico o proveedor no son accesibles para usted. Quejas sobre la equidad de salud mental

 Si los servicios de salud mental no están disponibles de la misma manera que están disponibles los servicios de salud física. Para obtener más información, lea la Sección 10.5. Quejas sobre los tiempos de espera

 Si tiene problemas para obtener una cita o si esperó demasiado tiempo para obtenerla.

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 181

 Si los médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud o Servicios al miembro y otros miembros del personal del plan lo han hecho esperar demasiado tiempo.Quejas sobre limpieza Quejas sobre el acceso a idiomas

 Si su médico o proveedor no le proporcionan un intérprete durante su cita. Quejas sobre nuestras comunicaciones

 Si le parece que no le dimos un aviso o carta que usted debió haber recibido.  Si le parece que la información por escrito que le enviamos es demasiado difícil de entender. Quejas sobre la oportunidad de nuestras acciones relacionadas con decisiones de cobertura o apelaciones

 Si usted cree que no estamos cumpliendo con nuestras fechas límites para tomar una decisión de cobertura o responder a su apelación.

 Si le parece que después de obtener una decisión de cobertura o apelación a su favor no estamos cumpliendo con las fechas límites para aprobar o darle el servicio o devolverle el pago por ciertos servicios médicos.

 Si le parece que no enviamos a tiempo su caso a IRE.

El término legal para una “queja” es una “reclamación”. El término legal para “presentar una queja” es “interponer una reclamación”.

Sección 10.1: Detalles y fechas límites  Llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana. La queja debe presentarse a más tardar 60 días calendarios después de tener el problema del que se quiere quejar.

 Servicios al miembro le dirá si hay alguna otra cosa que usted tenga que hacer.  Usted también puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.

 Funciona de esta forma: 1. El personal de nuestro Servicio para los miembros ingresará la queja en la base de datos de los miembros y realizará un seguimiento de cualquier

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) comunicación posterior que sea pertinente a la queja dentro del mismo registro.

2. De ser posible, el personal del Servicio para los miembros intentará resolver la queja por teléfono.

3. Usted, su familiar designado o un representante autorizado pueden participar en el análisis y proporcionar sugerencias o ideas para resolver el problema o asunto.

4. Si la queja no puede resolverse por teléfono, entonces se realizará un proceso más formal. Las soluciones para una queja se tomarán en función de lo que sea para el mejor interés del miembro de acuerdo con la política y el procedimiento del plan.

5. La investigación se completará lo más rápido posible. La mayoría de las quejas se responden dentro de los 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es para su conveniencia o si usted pide más tiempo, podemos demorarnos hasta 14 días más (44 días calendario en total) en responder a su queja.

6. Usted o su representante autorizado recibirá una llamada telefónica (o una carta, si se solicita) de nuestro plan con una respuesta para la queja dentro del plazo de 3 días calendario desde que se tomó la decisión pero no más de 30 días desde la fecha de recepción del reclamo.

7. Si presenta una queja porque se rechazó su solicitud de una “respuesta rápida” para una decisión sobre la cobertura o una apelación, automáticamente le concederemos una queja “rápida”. Si se le ha concedido una queja “rápida”, quiere decir que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.

8. Si usted, o su representante autorizado, está de acuerdo con una solución dentro de los 30 días calendario, la queja queda resuelta. Algunas quejas, a causa de su naturaleza, no pueden resolverse (por ejemplo, la comida en el centro de atención diurna para adultos se sirvió fría). Nuestro plan registra e ingresa estas quejas e intenta identificar cualquier infracción reiterada y utiliza esta información para comunicarle al departamento correspondiente (por ej., al Departamento de gestión de la red de proveedores o al Departamento clínico) sobre la atención que sea insatisfactoria.

9. Si usted no está conforme con la calidad de la atención que recibe, incluida la atención durante una estadía en el hospital, puede presentar una queja ante el plan y el Departamento de calidad del plan la investigará. También puede presentar una queja ante Livanta, la Organización para la mejora de la calidad de Massachusetts. Para obtener más información acerca de la Organización

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 183

para la mejora de la calidad de Massachusetts, busque en la Sección H del Capítulo 2 de este folleto.

 Si está presentando una queja porque rechazamos su pedido de una decisión de cobertura rápida o una apelación rápida, le daremos automáticamente una decisión rápida y responderemos su queja a más tardar en 24 horas.

El término legal para “una queja rápida” es “reclamación acelerada”.

Si es posible, le responderemos inmediatamente. Si nos llama por teléfono con una queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada. Si su enfermedad nos exige que respondamos rápidamente, lo haremos.

 Casi todas las quejas se responden en 30 días calendarios. Si necesitamos más información y el retraso es por su bien o si pide más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendarios más (44 días calendarios en total) para responder a su queja.

 Si no estamos de acuerdo con parte o con toda su queja, se lo diremos y le daremos nuestros motivos. Le responderemos, ya sea que estemos de acuerdo con la queja o no.

Sección 10.2: Usted puede presentar quejas en la Oficina de derechos civiles Si tiene una queja sobre el acceso para discapacitados o sobre asistencia con el idioma, puede presentar una queja en la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y servicios humanos. Llamando Departamento de salud y servicios humanos al 1-800-3681019 (TTY: 1-800-537-7697). Usted también puede tener derechos bajo la Ley de estadounidenses con discapacidades. Puede pedir ayuda llamando al One Care Ombudsman al 1-855-781-9898 (MassRelay: marque 711) o por correo electrónico a [email protected].

Sección 10.3: Usted puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la Organización de mejora de la calidad Si su queja es sobre calidad del cuidado, también tiene dos opciones.

 Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado directamente con la Organización de mejora de la calidad (sin presentar la queja con nosotros).

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

 O puede presentar su queja ante nosotros y también ante la Organización de mejoramiento de la calidad. Si usted presetnta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja. La Organización de mejora de la calidad es un grupo de médicos en activo y otros expertos en cuidado de salud, pagados por el gobierno federal para revisar y mejorar el cuidado que se da a los pacientes de Medicare. El número de teléfono de la Organización de mejora de la calidad es 1-866-815-5440 (TTY: 1-866-868-2289).

Sección 10.4: Usted puede presentar su queja ante Medicare Usted también puede enviar su queja a Medicare. Vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx?language=Spanish. Medicare toma muy en serio sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare. Si tiene más comentarios o inquietudes o si cree que el plan no está solucionando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD (personas sordas, con dificultades para oír o hablar) pueden llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Sección 10.5: Quejas sobre la equidad de salud mental Las leyes federales y estatales exigen que todas las organizaciones de cuidado administrado, incluyendo Commonwealth Care Alliance proporcionen servicios de salud del comportamiento a los miembros de MassHealth de la misma manera que proporcionan servicios de salud física. Esto es lo que se conoce como “equidad”. En general, esto significa que: 1. Commonwealth Care Alliance debe proporcionar el mismo nivel de beneficios para los

problemas de salud mental y abuso en el consumo de sustancias que usted pueda tener, que para otros problemas físicos que usted pueda tener; 2. Commonwealth Care Alliance no puede tener requisitos de autorización previa y

limitaciones de tratamiento más estrictos para los servicios de salud mental y abuso en el consumo de sustancias, que los que tiene para los servicios de salud física; 3. Commonwealth Care Alliance debe proporcionarle a usted y a su proveedor los

criterios de necesidad médica que usa Commonwealth Care Alliance para autorización previa, cuando usted o su proveedor lo pidan; y

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 185

4. Commonwealth Care Alliance también deberá proporcionarle en un tiempo razonable

el motivo de cualquier rechazo de autorización para servicios de salud mental o abuso en el consumo de sustancias. Si le parece que Commonwealth Care Alliance no está ofreciendo equidad en la forma que se explicó arriba, usted tiene derecho a presentar una queja ante Commonwealth Care Alliance. Para obtener más información sobre quejas y cómo presentarlas, lea Capítulo 9, Sección 10 en su Manual del miembro. También puede presentar una queja ante MassHealth. Usted puede hacerlo por teléfono al Centro de servicios al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900, TTY: 1-800-497-4648 (para personas sordas o con dificultades para oír o hablar) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 10: Cómo terminar su participación en Commonwealth Care Alliance Contenido Introducción........................................................................................................................ 188 A. ¿Cuándo puede usted terminar su participación en Commonwealth Care Alliance?..... 188 B. ¿Cómo terminar su participación en nuestro plan? ........................................................ 189 C. ¿Cómo me inscribo en otro plan One Care?.................................................................. 189 D. Si termina de participar en nuestro plan y no quiere otro plan One Care ¿cómo recibirá los servicios de Medicare y MassHealth? ......................................................... 190 E. ¿Hay otras opciones? .................................................................................................... 192 F. Usted seguirá recibiendo sus medicamentos y servicios de Medicare y MassHealth a través de nuestro plan hasta que termine su participación. .................... 193 G. Hay ciertas circunstancias en que terminará su participación........................................ 193 H. Nosotros no podemos pedir a MassHealth o Medicare que le hagan dejar nuestro plan por algún motivo relacionado con su salud o su discapacidad ............................... 194 I. ¿Dónde puede obtener usted más información sobre cómo terminar su participación en el plan? ............................................................................................... 194

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 187

Introducción Este capítulo habla sobre las maneras en que puede terminar su participación en Commonwealth Care Alliance. También le da información sobre las opciones de cobertura de salud si deja Commonwealth Care Alliance. Mientras siga siendo elegible para Medicare y MassHealth, usted podrá dejar Commonwealth Care Alliance sin perder sus beneficios de Medicare y MassHealth. Si usted tiene más de 65 años y decide dejar One Care, no podrá afiliarse en un plan de One Care más adelante. Si le parece que quiere terminar su participación en nuestro plan, hay algunas maneras en que puede obtener más información sobre lo que pasará y cómo puede seguir recibiendo servicios de Medicare y MassHealth.

 Llame a Servicios al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900. Los usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades para oír o hablar) pueden llamar al 1-800-497-4648.

 Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades para oír o hablar) pueden llamar al 1-877-486-2048.

 Comuníquese con un consejero de SHINE al 1-800-243-4636.

A. ¿Cuándo puede usted terminar su participación en Commonwealth Care Alliance? Usted puede terminar su participación en Commonwealth Care Alliance en cualquier momento. Su participación terminará el último día del mes en que recibamos su pedido de dejar nuestro plan. Por ejemplo, si recibimos su pedido el 25 de enero, su cobertura en nuestro plan terminará el 31 de enero.

 Si quiere información sobre las opciones de Medicare para cuando termine su participación en nuestro plan, lea la tabla de la página 190.

 Si quiere información sobre sus servicios de MassHealth para cuando termine su participación en nuestro plan, lea la página 190. Antes de terminar su participación en Commonwealth Care Alliance, usted debería hablar con su coordinador de cuidados de Commonwealth Care Alliance para asegurarse de que siga recibiendo el cuidado que necesita mientras se cambia a su nueva cobertura.

188

Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 10: Cómo terminar su participación en Commonwealth Care Alliance

B. ¿Cómo terminar su participación en nuestro plan? Si decide terminar su participación, llame a MassHealth o Medicare y dígales que quiere dejar Commonwealth Care Alliance.

 Llame a Servicios al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades para oír o hablar) pueden llamar al 1-800-497-4648; o

 Envíe a MassHealth un Formulario de decisión de inscripción. Puede obtener el formulario en http://www.mass.gov/onecare o llame a Servicios al miembro de Commonwealth Care Alliance al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana si quiere que se lo enviemos por correo; o

 Cuando el departamento de Servicios al cliente de MassHealth esté cerrado, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades para oír o hablar) deberán llamar al 1-877-486-2048. Cuando llame al 1-800-MEDICARE, también podrá inscribirse en otro plan de salud o de medicamentos de Medicare. Hay más información sobre cómo obtener servicios de Medicare cuando termine su participación en nuestro plan en la tabla de la página 190. Su cobertura de Commonwealth Care Alliance terminará el último día del mes en que recibamos su pedido.

C. ¿Cómo me inscribo en otro plan One Care? Si piensa seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y MassHealth juntos en un solo plan, usted puede unirse a otro plan One Care. Para inscribirse en otro plan One Care:

 Llame a Servicios al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900. Los usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades para oír o hablar) pueden llamar al 1-800-497-4648.

 Dígales que desea terminar de participar Commonwealth Care Alliance e inscribirse en otro plan One Care. Si no está seguro de en qué plan quiere inscribirse, ellos le pueden explicar los planes One Care que hay en su área; o

 Envíe a MassHealth un Formulario de decisión de inscripción. puede obtener el formulario en http://www.mass.gov/onecare o llame a Servicios al miembro de Commonwealth Care Alliance al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana si quiere que se lo enviemos por correo.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 189

D. Si termina de participar en nuestro plan y no quiere otro plan One Care ¿cómo recibirá los servicios de Medicare y MassHealth? Si no quiere inscribirse en otro plan One Care después de terminar de participar en Commonwealth Care Alliance, usted generalmente vuelve a obtener sus servicios de Medicare y MassHealth por separado. Usted recibirá sus servicios de MassHealth directamente de médicos y otros proveedores usando su tarjeta MassHealth. Esto se llama “cobro por servicio”. Sus servicios de MassHealth incluyen casi todos los servicios y respaldos a largo plazo y el cuidado de salud del comportamiento. Usted podrá elegir cómo recibir sus beneficios de Medicare. 1. Usted puede cambiar a:

Esto es lo que tiene que hacer:

Un plan de salud de Medicare, como un plan Medicare Advantage o Programas de cobertura total de salud para personas mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE)

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 para inscribirse en el nuevo plan de salud solamente de Medicare. Si necesita ayuda o más información:

 Llame al programa SHINE (Servimos las necesidades de información de salud para todos, Serving Health Information Needs of Everyone) al 1-800-AGE-INFO. Su cobertura de Commonwealth Care Alliance terminará el último día del mes antes de que empiece la cobertura de su plan nuevo.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 10: Cómo terminar su participación en Commonwealth Care Alliance 2. Usted puede cambiar a:

Esto es lo que tiene que hacer:

Medicare original con un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado

Llame a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-4862048 para inscribirse en Medicare original, con un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado. Si necesita ayuda o más información:

 Llame al programa SHINE (Servimos las necesidades de información de salud para todos, Serving Health Information Needs of Everyone) al 1-800-AGE-INFO. Su cobertura de Commonwealth Care Alliance terminará el último día del mes antes de que comience la cobertura de Medicare original.

?

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 191

3. Usted puede cambiar a:

Esto es lo que tiene que hacer:

Medicare original sin un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado

Llame a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, siete días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-4862048 para inscribirse en Medicare original y dejar un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado.

NOTA: Si cambia a Medicare original y no se inscribe en un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado, Medicare podrá inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted le diga a Medicare que no se quiere inscribir. Usted sólo debe dejar la cobertura de medicamentos de receta si obtiene cobertura de medicamentos de un empleador, sindicato o de otra fuente. Si tiene alguna pregunta sobre si necesita cobertura de medicamentos, llame al programa SHINE (Servimos las necesidades de información de salud para todos, Serving Health Information Needs of Everyone) al 1-800-AGE-INFO.

Si necesita ayuda o más información:

 Llame al programa SHINE (Servimos las necesidades de información de salud para todos, Serving Health Information Needs of Everyone) al 1-800-AGE-INFO. Su cobertura de Commonwealth Care Alliance terminará el último día del mes antes de que empiece la cobertura de Medicare original.

E. ¿Hay otras opciones? Algunas personas que deciden no unirse a un plan One Care pueden inscribirse en una tipo de plan diferente para obtener sus beneficios de Medicare y MassHealth juntos.

 Si tiene 55 años o más, usted podría ser elegible para inscribirse en el Programa de cobertura total de salud para personas mayores (PACE) (se aplican criterios adicionales). PACE ayuda a los adultos mayores a permanecer en la comunidad en lugar de ir a instituciones de cuidados para personas mayores.

 Si tiene 65 años o más cuando deje Commonwealth Care Alliance, usted podría ser elegible para unirse a un plan de Opciones para cuidado de adultos mayores (Senior Care Options, SCO). Para saber más sobre los planes PACE o SCO y saber si puede inscribirse a uno de ellos, llame a Servicios al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900. Los usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades para oír o hablar) pueden llamar al 1-800-497-4648.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 10: Cómo terminar su participación en Commonwealth Care Alliance

F. Usted seguirá recibiendo sus medicamentos y servicios de Medicare y MassHealth a través de nuestro plan hasta que termine su participación. Si deja Commonwealth Care Alliance, usted deberá seguir recibiendo su cuidado de salud y medicamentos a través de nuestro plan hasta que empiece el siguiente mes.

 Usted deberá usar las farmacias de nuestra red para que le surtan sus recetas. Generalmente sus medicamentos de receta están cubiertos sólo si se surten en una farmacia de la red o nuestros servicios de farmacia de pedidos por correo.

 Si usted está hospitalizado el día en que termine su participación, generalmente su estadía en el hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta. Esto pasará incluso si su nueva cobertura de salud comienza antes de que le den de alta.

G. Hay ciertas circunstancias en que terminará su participación. Estos son los casos en los que MassHealth o Medicare deben terminar su participación en nuestro plan:

 Si hay una interrupción en su cobertura de Medicare parte A y parte B.  Si usted deja de ser elegible para MassHealth. Nuestro plan es para personas elegibles para Medicare y MassHealth.

 Si usted se inscribe en un programa de excepción de servicios en el hogar y con base en la comunidad (Home and Community-based Services Waiver program, HCBS)

 Si usted se cambia fuera de nuestra área de servicio.  Si usted se cambia a una Institución de cuidado intermedio operada por el Departamento de servicios para el desarrollo de Massachusetts.

 Si le encarcelan.  Si tiene u obtiene otro seguro integral para medicamentos de receta o cuidados médicos.

 Si deja que alguien más use su tarjeta de identificación para obtener cuidado. » Si su participación termina por este motivo, Medicare puede pedirle al Inspector general que investigue su caso y MassHealth podría pedir a la Oficina de investigaciones especiales que investigue su caso. También podemos decirle que deje nuestro plan si se comporta constantemente de una manera tan problemática que no podamos cuidar de usted o de otros participantes de

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.commonwealthonecare.org. 193

nuestro plan. Sólo podemos hacerle que salga si primero obtenemos permiso de Medicare y MassHealth.

H. Nosotros no podemos pedir a MassHealth o Medicare que le hagan dejar nuestro plan por algún motivo relacionado con su salud o su discapacidad Si le parece que le pedimos que deje nuestro plan por algún motivo relacionado con su salud o su discapacidad, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades para oír o hablar) deberán llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar 24 horas al día, siete días de la semana. Usted también debería llamar a Servicios al cliente de MassHealth al 1-800-841-2900. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-497-4648. También puede llamar al Ombudsman de One Care (OCO) al 1-855-781-9898 (gratuito), de lunes a viernes de 8:30 am a 4:30 pm. Las personas sordas o con problemas para oír o hablar, deben marcar 7-1-1 de Mass Relay. También puede enviar un mensaje electrónico a OCO a [email protected].

I. ¿Dónde puede obtener usted más información sobre cómo terminar su participación en el plan? Si tiene alguna pregunta o si quiere más información sobre cuándo puede terminar su participación, usted puede llamar a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 11: Avisos legales Contenido A. Aviso sobre las leyes ..................................................................................................... 196 B. Aviso sobre no discriminación........................................................................................ 196 C. Aviso sobre Commonwealth Care Alliance como pagador secundario .......................... 196 D. Aviso sobre prácticas de privacidad ............................................................................... 197

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al al1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 195

A. Aviso sobre las leyes Hay muchas leyes que se aplican a este Manual del miembro. Estas leyes pueden afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no se incluyen o se explican en este manual. Las leyes principales que se aplican a este manual son las leyes federales sobre los programas Medicare y Medicaid y las leyes del estado sobre el programa Medicaid. Es posible que también se apliquen otras leyes federales y del estado.

B. Aviso sobre no discriminación Toda compañía o agencia que trabaje con Medicare debe obedecer la ley. Una de las cosas que esto significa es que usted no puede recibir un trato diferente por su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, identidad sexual, salud, etnicidad, credo, edad u origen nacional. Si le parece que no se le trató justamente por cualquiera de estos motivos, llame a la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y servicios humanos al 1-800-3681019. Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades para oír o hablar) deberán llamar al 1-800-537-7697. Usted también puede ir a http://www.hhs.gov/ocr/office/index.html para obtener más información.

C. Aviso sobre Commonwealth Care Alliance como pagador secundario A veces otra persona o entidad tiene que ser el primero en pagar los servicios que usted recibe de nosotros. Por ejemplo, si usted tiene un accidente de automóvil o se lesiona en el trabajo, el seguro o la Compensación laboral tiene que pagar primero. Luego, si es necesario, nosotros pagaremos. Commonwealth Care Alliance tiene el derecho y la responsabilidad de cobrar el pago por los servicios cubiertos cuando otra persona o entidad tiene que pagar primero. Subrogación La subrogación es el proceso por el que Commonwealth Care Alliance obtiene la devolución del costo total o parte de los costos de su cuidado de salud de otro asegurador. Estos son ejemplos de otros aseguradores:

 El seguro de su vehículo de motor o el seguro de propiedad de su casa  El seguro de vehículo de motor o el seguro de propiedad de casa de una persona que le haya causado a usted una enfermedad o lesión

 Compensación laboral Si una compañía de seguros que no sea Commonwealth Care Alliance debe pagar los servicios relacionados con una enfermedad o lesión, Commonwealth Care Alliance tiene

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 11: Avisos legales

derecho a pedir que ese asegurador le pague. A menos que la ley exija otra cosa, la cobertura de Commonwealth Care Alliance bajo esta póliza, será secundaria cuando otro plan, incluyendo, sin limitación, la cobertura de gastos médicos bajo una póliza de seguro de automóvil o de casa, le porporcione cobertura de servicios de cuidado de salud. Derecho de reembolso del plan de salud Si usted obtiene dinero de una demanda o acuerdo judicial por una enfermedad o lesión, Commonwealth Care Alliance tiene derecho a pedirle a usted que devuelva el costo de los servicios cubiertos que pagamos. No podemos hacer que usted nos pague más que la cantidad de dinero recibida de la demanda o el acuerdo. Como miembro de Commonwealth Care Alliance, usted está de acuerdo con:

 Avisarnos de cualquier situación que pueda afectar los derechos de subrogación o reembolso de Commonwealth Care Alliance.

 Cooperar con Commonwealth Care Alliance cuándo le pidamos información y asistencia con la coordinación de beneficios, subrogación o reembolso.

 Firmar documentos para ayudar a Commonwealth Care Alliance con sus derechos a subrogación y reembolso.

 Autorizar a Commonwealth Care Alliance a investigar, pedir y dar a conocer la información necesaria para efectuar tareas de coordinación de beneficios, subrogación y reembolso en el grado que permitan las leyes. Si usted no está dispuesto a ayudarnos, es posible que tenga que pagarnos los costos en que podamos incurrir, incluyendo los honorarios razonables de abogados, para hacer valer nuestros derechos con este plan.

D. Aviso sobre prácticas de privacidad Este aviso describe cómo podrá ser usada y revelada la información médica acerca de usted y cómo puede usted tener acceso a esta información. Revise cuidadosamente este Aviso de prácticas de privacidad. Si tiene alguna pregunta, por favor llame al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. El aviso de practicas de privacidad describe como Commonwealth Care Alliance puede utilizar y divulgar su informacion medica; explica sus derechos con respecto a su informacion medica y describe como y donde se puede presenter una denuncia relacionados con la politica de privacidad. El anuncio explica cuando una autorizacion es necesaria o no es necesaria compartir informacion con otros. La convocatoria esta disponible en todo momento en la pagina de internet de Commonwealth Care Alliance si usted lo requiere.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al al1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 197

Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes Acción adversa: Una acción o falta de acción, por parte de Commonwealth Care Alliance que usted puede apelar. Esto incluye:

 Commonwealth Care Alliance rechazó o aprobó un servicio limitado que su médico solicitó;

 Commonwealth Care Alliance redujo, suspendió o terminó la cobertura que ya habíamos aprobado;

 Commonwealth Care Alliance no pagó un artículo o servicio que usted considera que es un Servicio cubierto;

 Commonwealth Care Alliance no resolvió su solicitud de autorización de servicio dentro de los plazos requeridos;

 Usted no pudo obtener un Servicio cubierto de un proveedor en la red de Commonwealth Care Alliance en un tiempo razonable; y

 Commonwealth Care Alliance no actuó dentro de los plazos para examinar una decisión de cobertura y darle una decisión. Actividades de la vida diaria: Cosas que la gente hace en un día normal, como comer, ir al baño, vestirse, bañarse o cepillarse los dientes. Apelación de nivel 1: La solicitud realizada por un miembro para que el plan revise una Acción adversa (también llamada Apelación interna). Apelación de nivel 2: Una apelación enviada a una organización independiente sin relación con el plan, para que revise la decisión del plan sobre una Apelación de nivel 1 (la primera etapa en una Apelación externa por un servicio de Medicare). Apelar: Una manera formal de cuestionar nuestra decisión si le parece que hemos cometido un error. Puede presentar una apelación para pedirnos que cambiemos o cancelemos nuestra decisión. Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debería poder recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones y le dice cómo presentar una apelación. Área de servicio: Un área específica cubierta por un plan de salud (algunos planes de salud aceptan miembros solamente si viven en cierta área). Para los planes que limitan los médicos y hospitales que puede usar, generalmente también es el área a donde puede ir para obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su membresía si se muda del área de servicio del plan.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 am. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 198

Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Asistente de salud en el hogar: Una persona que proporciona servicios que no requieren de la capacitación de un enfermero o terapeuta con licencia, como ayuda para el cuidado personal (por ejemplo para bañarse, ir al baño, vestirse o hacer el ejercicio que ordene un proveedor). Los asistentes de salud en el hogar no tienen licencia de enfermería ni proporcionan tratamientos. Autorización previa: Aprobación necesaria para poder obtener ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios del Capítulo 4, Sección D. Algunos medicamentos están cubiertos solamente si obtiene autorización previa de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Lista de medicamentos cubiertos. Ayuda pagada en espera: Recibir beneficios mientras usted está esperando una decisión sobre una apelación. Esta cobertura continúa se llama “ayuda pagada en espera”. Cancelación de inscripción: El proceso de terminar su participación en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (porque usted lo decide) o involuntaria (sin que usted lo decida, por ejemplo si ya no es elegible para MassHealth). Centro de cirugía ambulatoria: Una institución que ofrece servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no necesitan cuidado en hospital y que no se espera que necesiten más de 24 horas de cuidado en la institución. Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal a cargo de Medicare. El Capítulo 2, Sección F explica cómo comunicarse con CMS. Cobro del saldo: Cuando un proveedor (como un hospital o médico) cobra a un paciente para obtener más dinero después de que el plan paga los servicios. No permitimos que los proveedores le “cobren el saldo”. Como Commonwealth Care Alliance paga todo el costo de sus servicios, usted no deberá recibir ninguna factura de proveedores. Llame a Servicios al miembro si recibe alguna factura que no entienda. Coordinacion de Beneficios (COB) Un programa que permite que los planes que proporcionan salud y cobertura para medicamentos con receta a las personas que tienen Medicare y determina su respective obligacion de pago (ejemplo, aqui se determina que seguro tiene la obligacion de pagar el pago primero y extiende a determiner que otro plan tiene que contribuir al pago when la persona tiene mas de un seguro o plan medico). Consejo de Audiencias (BOH) de MassHealth: El Consejo de audiencias dentro de la Oficina de Medicaid de la Oficina ejecutiva de servicios humanos y de salud de Massachussetts (EOHHS).

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 am. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 199

Proveedor de Atención Médica: La persona principal que trabaja con usted, Commonwealth Care Alliance y los proveedores que le dan cuidados, para asegurarse de que usted obtenga el cuidado que necesita. Coordinador de vida independiente y servicios y respaldos a largo plazo (IL-LTSS): Una persona que trabaja con usted y con su equipo de cuidados para asegurarse de que usted obtenga los servicios y respaldos que necesita para vivir independiente. (También conocido como Coordinador de Respaldos a largo plazo (LTS).) Cuidado de emergencia: Servicios cubiertos necesarios para tratar una emergencia médica, prestados por un proveedor capacitado para prestar estos servicios. Cuidado de instituciones de enfermería especializada (SNF): Cuidado y rehabilitación de enfermería especializada que se proporcionan de manera continua y diaria en una institución de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidados de SNF incluyen terapia física o inyecciones intravenosas (IV) que puede aplicar una enfermera registrada o un médico. Cuidado necesario urgentemente: Cuidado que obtiene por una enfermedad, lesión repentina que no es una emergencia pero requiere de atención inmediata. Puede obtener cuidado necesario urgentemente de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o si no puede llegar a ellos. Decisión de cobertura: Una decisión sobre cuáles beneficios cubrimos. Esto incluye las decisiones sobre servicios y medicamentos cubiertos y la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura. Determinación de la organización: Una decisión de un plan o de uno de sus proveedores en relación con la cobertura de servicios o cuánto tiene que pagar por servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización son llamadas “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura. Emergencia: Una situación médica que una persona del público en general con un conocimiento promedio de salud y medicina encontraría que es tan grave que si no se obtiene atención médica inmediata podría llevar a la muerte, un mal funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo o daño a la función de una parte del cuerpo, o en el caso de una mujer embarazada, poner la salud física o mental de ella o de su bebé por nacer en riesgo grave. Algunos de los síntomas de una emergencia son dolor intenso, dificultad para respirar o sangrado sin control. Entidad de revisión independiente (IRE): La organización independiente contratada por Medicare para revisar Apelaciones externas (Nivel 2) si no decidimos totalmente a favor de su Apelación interna.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Equipo de cuidados: Un equipo que puede incluir médicos, enfermeras, consejeros y otros profesionales de salud y otras personas que le ayuden a obtener el cuidado que necesita. Su equipo de cuidados también le ayudará a preparar un plan de cuidados individualizado. Equipo médico duradero: Algunos artículos que su médico ordena para que usted use. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas y camas de hospital. Especialista: Un médico que proporciona cuidado de salud para una enfermedad o parte del cuerpo específicas. Evaluación de salud: Una revisión del historial médico del paciente y su estado actual. Se usa para determinar la salud del paciente y los cambios que podría tener en el futuro. Excepción: Permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no está cubierto por nuestro plan o para usar un medicamento sin ciertas reglas y limitaciones. Farmacia de la red: Una farmacia que ha aceptado surtir recetas de miembros de nuestro plan. Las llamamos “farmacias de la red” porque han aceptado trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si las surte en una de nuestras farmacias de la red. Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no ha aceptado trabajar para nuestro plan para proporcionar medicamentos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que obtiene de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, salvo que se cumplan ciertas condiciones. Hogar para personas mayores o institución de enfermería: Un lugar que da cuidados a las personas que no pueden recibirlos en su hogar pero que no necesitan estar en el hospital. Hospicio: Un programa de cuidados y respaldo para personas con enfermedades terminales, para ayudarles a vivir cómodamente. Un equipo de profesionales y cuidadores con capacitación especial, ofrecen atención para la "persona completa", que incluye las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. Los servicios incluyen enfermería, servicios de medicina social; asesoría, que incluye de duelo, dietética, espiritual y otros tipos de asesoría; terapia física, ocupacional y del habla; ama de casa y asistente de vida en el hogar; suministros médicos, medicamentos, suministros biológicos y cuidados como paciente interno a corto plazo. Un miembro con esperanza de vida de seis meses o menos, tiene derecho a elegir hospicio. Commonwealth Care Alliance deberá darle a usted una lista de proveedores de hospicio en su área geográfica. Información médica personal (también llamada Información médica protegida) (PHI): Información sobre usted y su salud, como su nombre, dirección, número de Seguro Social, consultas con médicos e historial médico. Lea en el Aviso de prácticas de privacidad de

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 am. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 201

Commonwealth Care Alliance para más información sobre la forma en que Commonwealth Care Alliance protege, usa y divulga su información médica personal, así como sus derechos en cuanto a su información médica personal. Ingresos de seguridad complementarios (SSI): Un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos o tienen 65 años o más de edad. Los beneficios SSI no son lo mismo que los beneficios del Seguro Social. Inscripción: El proceso de hacerse miembro de nuestro plan. Institución de enfermería especializada (SNF): Una institución de enfermería con personal y equipo que da cuidados de enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación especializados y otros servicios de salud relacionados. Ley de Igualdad de Atención de Salud Mental y Adicción de 2008 (MHPAEA, por sus siglas en inglés): es una ley federal que les exige a los planes de salud y las compañías de seguros de salud garantizar que los requisitos financieros (como copagos, deducibles) y límites de tratamiento (como límites de consultas) que se aplican a los beneficios de atención psiquiátrica o trastorno por abuso de sustancias sean más Límites de cantidad: Un límite en la cantidad de un medicamento que usted puede tener. Puede haber límites en la cantidad de medicamento que cubrimos en cada receta o en la cantidad de veces que puede volverse a surtir. Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos): Una lista de medicamentos de receta con cobertura de Commonwealth Care Alliance. Nosotros elegimos los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos le dice si hay reglas que deba seguir para obtener sus medicamentos. La Lista de medicamentos a veces se llama “formulario”. Manual del miembro y divulgación de información: Este documento y algunos otros: Su formulario de inscripción y todos los adjuntos, cláusulas adicionales u otros documentos de cobertura opcionales, que explican su cobertura, nuestras responsabilidades y sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. MassHealth (Medicaid): El programa Medicaid del estado de Massachussetts. Medicaid (o Medical Assistance): Un programa dirigido por los gobiernos federal y del estado, que ayuda a las personas de ingresos y recursos limitados a pagar servicios y respaldos a largo plazo y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no tienen cobertura de Medicare. Los programas de Medicaid cambian de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidado de salud están cubiertos si usted es elegible para Medicare y Medicaid. Lea en el Capítulo 2, Sección G para información para comunicarse

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

con Medicaid en su estado. MassHealth es el programa de Medicaid del estado de Massachussetts. Médicamente necesario: Servicios que son razonables y necesarios:

 Para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión; o  Para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformación; o  Médicamente necesarios de otro modo conforme a la ley de Medicare. De acuerdo con la ley y los reglamentos de Medicaid y conforme a MassHealth, los servicios son médicamente necesarios si:

 Pueden ser calculados, de manera razonable, para impedir, diagnosticar y evitar el agravamiento, aliviar, corregir o curar enfermedades que pongan en riesgo su vida, le causen sufrimiento o dolor, causen deformidad o disfunción física, amenacen con causar o agravar una discapacidad o produzcan una enfermedad o padecimiento; y

 No hay otro servicio médico o lugar de servicio disponible que funcione igual de bien o que sea adecuado para usted y más económico. La calidad de los servicios médicamente necesarios debe cumplir con las normas de cuidado de salud con reconocimiento profesional y los servicios médicamente necesarios también deben estar respaldados con registros que incluyan pruebas de dicha necesidad médica y calidad. Medicamentos cubiertos: El término que usamos para referirnos a todos los medicamentos que cubre nuestro plan. Medicamentos de la parte D: Lea “Medicamentos de la parte D de Medicare”. Medicamentos de marca: Un medicamento de receta que fabrica y vende la compañía que creó el medicamento. Los medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes que las versiones genéricas de los medicamentos. Los medicamentos genéricos están hechos por otras compañías farmacéuticas. Medicamentos de Medicare parte D: Medicamentos que pueden tener cobertura de Medicare parte D. (Lea los medicamentos cubiertos en la Lista de medicamentos). El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura como medicamentos de la Parte D, pero MassHealth puede cubrir algunos de esos medicamentos. Medicamento genérico: Un medicamento de receta que está aprobado por el gobierno federal para usarse en lugar de un medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los mismos ingredientes que un medicamento de marca. Normalmente es más barato y funciona tan bien como el medicamento de marca.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 am. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 203

Medicare: El programa de seguro de salud federal para ciertas personas: Aquellos que tienen 65 años de edad o más, los menores de 65 años con determinadas discapacidades y los que padecen de enfermedad de los riñones en etapa terminal (por lo general, esto significa quienes tienen insuficiencia renal permanente y necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de cuidado de salud Medicare a través de Medicare Original o un plan de cuidados administrados (lea “Plan de salud”). Medicare Original (Medicare tradicional o Medicare de honorarios por servicio): Medicare ofrecido por el gobierno. Conforme al Medicare Original, Medicare paga a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de salud. Esos montos de pago son fijados por el Congreso. Puede visitar a cualquier médico, hospital o proveedor de cuidado de salud que acepte Medicare. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico). Medicare Original está disponible en todas partes de los Estados Unidos. Si no quiere estar en nuestro plan, puede elegir Medicare Original. Medicare parte A: El programa de Medicare que cubre la mayoría del cuidado médicamente necesario de hospital, institución de enfermería especializada, salud en el hogar y residencia para enfermos terminales. Medicare parte B: El programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas de laboratorio y consultas a médicos) y suministros (como sillas de ruedas y andadores) médicamente necesarios para tratar una enfermedad o enfermedad. Medicare parte B también cubre muchos servicios preventivos y exámenes. Medicare parte C: El programa de Medicare que permite a las compañías de seguros de salud privadas dar beneficios de Medicare a través de un plan de salud llamado Plan Medicare Advantage. Medicare parte D: El programa de beneficios para medicamentos de receta de Medicare. (Llamamos a este programa “parte D” para abreviar). La parte D cubre medicamentos de receta, vacunas y algunos suministros para pacientes externos que no tienen cobertura de Medicare parte A o parte B, ni de Medicaid. Commonwealth Care Alliance incluye Medicare parte D. Miembro (miembro de nuestro plan o miembro del plan): Una persona con Medicare y MassHealth elegible para obtener servicios cubiertos, que está inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y MassHealth. Miembro de Medicare-MassHealth: Una persona elegible para cobertura de Medicare y de Medicaid. A un miembro de Medicare-Medicaid también se llama “beneficiario doblemente elegible”.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Nivel de medicamento: Un grupo de medicamentos del mismo tipo (por ejemplo, genéricos de marca o medicamentos de venta libre). Cada medicamento de la Lista de medicamentos cubiertos está en uno de los cuatro niveles de medicamentos. Ombudsman: Una persona u organización en su estado que le ayuda si tiene problemas con nuestro plan. Los servicios del ombudsman son gratuitos. Organización de mejora de la calidad (QIO): Un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado de personas con Medicare. El gobierno federal les paga para que vigilen y mejoren el cuidado que se da a los pacientes. Lea en el Capítulo 2, Sección H para información para comunicarse con la QIO para su estado. Paciente interno: Un término utilizado cuando ha sido internado oficialmente al hospital para recibir servicios médicos certificados. Si no fue internado oficialmente, podría ser considerado aún como paciente externo y no como paciente interno, aunque pase la noche en el hospital. Parte A: Lea “Medicare parte A”. Parte B: Lea “Medicare parte B”. Parte C: Lea “Medicare parte C”. Parte D: Lea “Medicare parte D”. Plan de cuidados individualizado (ICP): Un plan que describe cuáles servicios de salud recibirá y cómo los recibirá. (También conocido como Plan de cuidados personales.) Plan de Cuidado Personal Ver Plan de Cuidado Individual (ICP). Plan de salud: Una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene Proveedor de Atención Médica que le ayudan a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para asegurarse de que usted tenga el cuidado que necesita. Programa ambulatorio Estructurado en Adicion Una estructura intensive de dia o de noche, el programa da el apoyo a miembros que luchan with adicciones. Un ambiente terapeutico que permite un proceso de recuperacion y apoyo al miembro. Programa Ambulatorio Intensivo Servicio clinic intensive desenado para mejorar estado functional, estabilizacion de la comunidad, desviar la admision a un servicio hospitalario o facilitar un servicio rapido de reintegracion estable dentro de la comunidad.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 am. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 205

Programa de Tratamiento Asertivo en la Comunidad (PACT) Un enfoque de equipo multidisciplinario agudo, constante y a largo plazo por parte de la comunidad de tratamiento psiquiatrico , asertivo, rehabilitacion y servicios de apoyo son presentados a la comunidad. Proveedor personal (PCP): Su proveedor personal es el médico u otro proveedor al que usted consulta primero para la mayoría de sus problemas de salud. Esta persona se asegura de que usted reciba el cuidado que necesita para mantenerse sano. Esta persona trabajará con su equipo de cuidados. Esta persona también puede hablar con otros médicos y proveedores de cuidado de salud sobre sus cuidados y puede referirlo a ellos. Lea en el Capítulo 3 para información para obtener atención de proveedores personales. Proveedores de la red: “Proveedores” es el término general que usamos para médicos, enfermeras y otros que le dan servicios de cuidado de salud y atención. El término también incluye hospitales, agencias de cuidado de salud en el hogar, clínicas y otros lugares que le dan servicios de cuidado de salud, equipo médico y servicios y respaldos a largo plazo. Tienen licencia o certificación de Medicare y del estado para proporcionar servicios de cuidado de salud. Les llamamos “proveedores de la red” cuando aceptan trabajar con el plan de salud, aceptar nuestro pago y no cobrarle a nuestros miembros ninguna cantidad adicional. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Los proveedores también son llamados “proveedores del plan”. Proveedores fuera de la red o Institución fuera de la red: Proveedores o instituciones, que no son nuestros empleados, ni de nuestra propiedad, ni son operados por nuestro plan y que no han aceptado trabajar con nosotros para proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. En el Capítulo 3 se explican los proveedores o instituciones fuera de la red. Queja o reclamación: Una declaración escrita u de palabra que afirma que usted tiene una inquietud sobre sus servicios cubiertos o su cuidado. Esto incluye cualquier inquietud sobre la calidad de su cuidado, los proveedores de nuestra red o las farmacias de la red. Reclamación: Lea “Queja o reclamación”. Servicio cubierto: El término general que usamos para hablar de todo el cuidado de salud, los servicios y respaldos a largo plazo, los suministros, los medicamentos de receta y de venta libre, equipo y otros servicios que cubre nuestro plan. Servicios al miembro: Un departamento dentro de nuestro plan cuya labor es responder sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Lea en el Capítulo 2, Sección A para información para comunicarse con Servicios al miembro. Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por Medicare parte A y parte B. Todos los planes de salud Medicare, incluyendo el nuestro, deben cubrir todos los servicios que cubre Medicare parte A y parte B.

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Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Servicios de Apoyo Clinico de Trastornos por Uso de Substancias 24 horas de servicio y tratamiento para los trastornos relacionados con el uso de substancias incluye el asesoramiento intensivo de educacion, divulgacion de la familia y otras personas significativas y la asistencia en planificacion, cuidado durante la transicion a la comunidad. Servicios de Comportamiento y Salud Basado en servicio de comunidad y comportamiento. Estos son servicios que usted puede utilizar en vez de ir a un hospital or un centro de necesidades de comportamiento. Servicios de rehabilitación: Tratamiento que obtiene para ayudarle a recuperarse de una enfermedad, accidente u operación importante, incluyendo terapia física, del habla y lenguaje y ocupacional. Lea el Capítulo 4, Sección D para conocer más sobre servicios de rehabilitación. Servicios de salud del comportamiento: Tratamientos para salud mental y el abuso en el consumo de sustancias. Servicios de Tratamiento Agudo de Trastornos Relacionados con el uso de Substancias Seguimiento medico 24 horas atencion y tratamiento de los miembros que estan luchando con depencencia de substancias. Personal con experiencia en asesoramiento a la adicion, los miembros del personal de soporte en este entorno, asi como la supervision de las enfermeras y medicos. Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS): Asistencia para que pueda quedarse en su hogar en lugar de ir a un hogar para personas mayores o un hospital. Subrogación: Un proceso de substitución de un acreedor por otro, que se aplica si usted tiene derecho legal a recibir pago de una persona u organización porque otra persona o entidad fue responsable de su enfermedad o lesión. Podemos usar este derecho de subrogación, con o sin su consentimiento, para recuperar de la persona o entidad responsable o de su compañía de seguros, el costo de los servicios proporcionados o gastos incurridos por nosotros que están relacionados con su enfermedad o lesión. Tratamiento progresivo: Una regla de cobertura que le exige que primero pruebe otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que está pidiendo. Tratamiento Psiquiatrico Programa de dia para apoyar a los miembros en un ambiente estructurado, centrandose en rehabilitacion, tratamiento, a traves de ambos individual y grupal.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-6102273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 am. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.commonwealthonecare.org. 207

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