CÓMO REALIZAR UN INFORME DE TEP (angioTC de arterias pulmonares) de manera BRILLANTE Poster no.:

S-0361

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Comunicación Oral Autores:

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U. Sobrino Castro , I. Herráez Ortega , C. Antolín Pérez , A. 2

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Fuentes Morán , S. Sánchez Campos , J. D. Samper Wamba ; 1

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Leon/ES, León/ES

Palabras clave:

Informe estructurado, TC-Angiografía, Sistema Cardiovascular, Tórax

DOI:

10.1594/seram2012/S-0361

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Objetivos

Fig. 1: portada Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN La realización de angioTC de las arterias pulmonares para descartar tromboembolismo pulmonar (TEP) es una situación frecuente en la asistencia de urgencias, a la que habitualmente se enfrentan radiólogos generales, no especialistas en tórax.

Este trabajo pretende ser una guía estructurada, completa y sencilla para afrontar de manera brillante el desafío de informar un estudio de TEP, procurando un diagnóstico y pronóstico adecuados.

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Fig. 1: portada

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Material y método

INTRODUCCIÓN: •

La angioTC de las arterias pulmonares, para valorar la presencia de tromboembolismo pulmonar, es una situación frecuente en la asistencia del radiólogo de guardia.

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El informe radiológico, además de una obligación legal, es nuestro medio de comunicación con el médico solicitante y debería incluir datos relativos al diagnóstico y pronóstico, facilitando de ese modo la toma de decisiones terapéuticas y el control radiológico posterior.

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Un punto fundamental para poder hacer un informe adecuado es optimizar la calidad del estudio desde el momento de su realización, para mejorar nuestras herramientas diagnósticas, aumentando de esta manera la sensibilidad y la especificidad del estudio.

PARÁMETROS TÉCNICOS: • •

Todo paciente debe firmar un consentimiento informado previo a su entrada a la sala, para el uso de contraste iodado intravenoso. Preparación del paciente: decúbito supino sobre la mesa de la TC con los brazos extendidos sobre la cabeza (figura 2). Cánula de vía intravenosa periférica de al menos 20 G.

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Fig. 2: Posición del paciente en la mesa de la TC Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN • • •

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Contraste IV: 50 ml a un flujo de 4 ml/sg y lavado posterior con 30 ml de suero salino. Kilovoltaje: en función del peso del paciente: 80 kV hasta 70 Kg, 100 kV entre 70-100 Kg y 120 kV por encima de 100 Kg. Disparo: retardo de 6 segundos con técnica de bolus tracking, posicionando el ROI en la arteria pulmonar, a 100 UH. Es importante realizar la adquisición con la respiración suspendida, pero no tras inspiración profunda para evitar la dilución del contraste en la aurícula derecha provocada por el retorno venoso aumentado en la vena cava inferior que ocurre con la inspiración profunda. El barrido se realiza en dirección caudo-craneal, para minimizar los artefactos de respiración en las bases. Se debe emplear una colimación inferior a 1 (0,75). Las reconstrucciones dependen de las posibilidades de nuestro equipo, pero es de vital importancia tanto el filtro o algoritmo de reconstrucción

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(20 f para mediastino y 60 f para el pulmón) como una reconstrucción fina en la ventana de mediastino (1mm / 0,7 mm). Serán de gran utilidad para la identificación de las ramas arteriales las reconstrucciones MIP y MPR.

Es optativo la realización de una TC venografía de las extremidades inferiores, en cuyo caso se explora desde la pelvis hasta el hueco poplíteo en una fase con 3 minutos de retardo; se deben añadir 50 ml de contraste en una segunda inyección. Todas estas especificaciones se recogen en la figura 3

Fig. 4: protocolo de estudio de angioTC de arterias pulmonares Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN Repaso breve de cómo realizar un TC de protocolo de TEP (dosis de contraste, optimización del estudio, TC venografía, …)

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Para poder realizar un informe brillante es mandatario conocer las particularidades del árbol arterial pulmonar, lo que facilita la descripción de los hallazgos, la valoración de la extensión y su seguimiento.

ANATOMÍA DE LAS ARTERIAS PULMONARES

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La anatomía de las arterias pulmonares (al igual que los lóbulos pulmonares y el árbol bronquial) no es simétrica y tiene ciertas particularidades, que es necesario que conozcamos para poder hacer un informe detallado y correcto y poder así hablar un lenguaje común con neumólogos, internistas, intensivistas y radiólogos torácicos. La arteria pulmonar (origen en ventrículo derecho, sangre no oxigenada) se divide en dos ramas: arterias pulmonares principales derecha e izquierda. La arteria pulmonar principal derecha es la encargada de dirigir el intercambio gaseoso en el pulmón derecho. El pulmón derecho tiene tres lóbulos (superior, medio e inferior) y tres ramas arteriales lobares (superior, media e inferior). La primera en salir es la arteria lobar superior derecha que se divide en segmentarias (anterior, apical y posterior). Tras la salida de la lobar superior, recibe el nombre de arteria interlobar que se divide en la lobar del lóbulo medio (segmentarias medial y lateral) y en la del lóbulo inferior (primero emite una rama para el segmento apical de la base y luego la pirámide basal que se subdivide en 4 ramas segmentarias: medial, anterior, lateral y posterior). Ver figura 4. La arteria pulmonar izquierda es la encargada de distribuir el intercambio gaseoso en el pulmón izquierdo. Como el pulmón izquierdo solo tiene dos lóbulos, se divide dando dos arterias lobares (superior e inferior). No existe, por tanto, la arteria interlobar. La arteria lobar superior inmediatamente se divide en dos ramas: la arteria del culmen (se subdivide en segmentarias ápico-posterior y anterior) y la arteria de la língula (da ramas segmentarias superior e inferior). La arteria del lóbulo inferior de una primera rama segmentaria para el segmento apical de la base y luego se convierte en la pirámide basal que da 3 o 4 ramas segmentarias (antero-medial, lateral y posterior). Ver figura 4.

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Fig. 5: Anatomía de las arterias pulmonares Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN A la hora de identificarlas, la anatomía bronquial, idéntica a la arterial, es de gran ayuda. El empleo de reconstrucciones multiplanares también puede ser necesario (figuras 5 y 6).

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Fig. 6: anatomía seccional de las arterias pulmonares en el plano coronal Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN

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Fig. 7: anatomía seccional de las arterias pulmonares en el plano sagital Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN El uso de una terminología inadecuada o imprecisa nos lleva a cometer errores diagnósticos que deberíamos evitar. EL INFORME: Una vez hayamos realizado el estudio y conozcamos la anatomía de las arterias pulmonares estamos preparados para la lectura del caso y para hacer un informe sencillo, completo y útil. Para el diagnóstico y pronóstico de un paciente con TEP lo fundamental es valorar la presencia de TEP, su cronicidad, extensión y su repercusión.

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Para la lectura del estudio y el informe estructurado proponemos el siguiente esquema, que incluye todos los aspectos que debemos valorar e incluir de manera clara en nuestro informe.

Fig. 9: Esquema de la lectura e informe sistemático del estudio de TEP Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN 1. Presencia o no de defectos de repleción en las arterias pulmonares: Debemos recorrer la anatomía de las arterias pulmonares en busca de defectos de repleción, que nos den el diagnóstico de TEP.

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Fig. 10: Defectos de repleción Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN Si hemos realizado la TC venografía de las extremidades inferiores, deberíamos intentar localizar defectos de repleción en el sistema venoso profundo, diagnósticos de TVP.

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Fig. 11: TVP Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN 2. Tipo de trombo: agudo, crónico o combinado Una vez realizado el diagnóstico es crucial saber si se trata de un trombo agudo o crónico de cara al tratamiento y tiene, por supuesto, implicaciones pronósticas. Se pueden distinguir por su morfología, localización en el vaso y ángulo con respecto a la luz. Los trombos agudos clásicamente se localizan en el centro de la luz del vaso, provocando dilatación de la luz y ocupando la práctica totalidad de la luz (puede haber paso de contraste en la periferia de manera concéntrica). Cuando tienen una localización excéntrica típicamente presentan un ángulo agudo con la luz del vaso.

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Fig. 12: TEP agudo Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN

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Fig. 13: TEP agudo Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN Los trombos crónicos, en general, son trombos con tendencia a localizarse en la periferia del vaso, a veces concéntricos (la recanalización suele ser central) y pueden tener morfología de banda lineal, red o trombo mural excéntrico. En este último caso, el ángulo formado entre el trombo y la luz del vaso será obtuso. Estas arterias suelen ser de un calibre disminuido y menor que en las arterias circundantes o contralaterales.

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Fig. 14: TEP crónico Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN

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Fig. 15: Imágenes ilustrativas de TEP crónico Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN No debemos olvidar que hay pacientes con combinación de trombosis crónica y aguda. El antecedente de un TEP previo aumenta las probabilidades de un nuevo episodio.

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Fig. 16: TEP combinado Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN 3. Extensión del TEP: Es en este punto en el que debemos describir las ramas arteriales afectadas, haciendo hincapié en si se trata de una afectación de uno o ambos hemitórax y sobre todo si se trata de ramas centrales (pulmonares principales y lobares), periféricas (segmentarias y subsegmentarias) o ambas. Para la correcta identificación de las ramas arteriales afectas son de gran ayuda las reconstrucciones MPR y MIP.

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Fig. 17: Extensión del TEP Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN

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Fig. 18: Extensión de TEP agudo Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN Existe una escala de cuantificación de la extensión del TEP, la escala de Qanadli. A cada rama segmentaria se la asigna un punto, las ramas lobares tienen el valor del número de segmentarias que tienen. El valor total se expresa en %. Su uso es controvertido, ya que no ha demostrado una correlación pronóstica.

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Fig. 19: Cuantificación de la extensión Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN 4. Afectación parenquimatosa: La afectación parenquimatosa derivada del TEP es inespecífica y se manifiesta, al inicio, como una opacidad en vidrio deslustrado (permite ver vasos a su través) en un área afectada, generalmente segmentaria, de morfología triangular y base pleural, en relación con hemorragia parenquimatosa.

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Fig. 20: alteraciones parenquimatosas- hemorragia Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN Con el tiempo adquiere el aspecto de una consolidación, de similar morfología y localización, y sugiere la presencia de infarto pulmonar establecido.

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Fig. 21: Afectación parenquimatosa-infarto Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN En ocasiones la presencia de coágulos en al árbol bronquial secundarios el TEP y a una hemorragia parenquimatosa puede provocar obstrucción y atelectasia del área afectada.

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Fig. 22: Alteraciones parenquimatosas- atelectasia Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN

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Fig. 23: Alteraciones parenquimatosas y del árbol bronquial- atelectasia Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN 5. Hipertensión pulmonar precapilar aguda secundaria El tromboembolismo pulmonar, tanto agudo como crónico es causa de hipertensión pulmonar precapilar, que debemos conocer y tener en cuenta. Se debe a la imposibilidad de distribuir toda la volemia de la circulación derecha al pulmón por la presencia de trombos en el árbol arterial, provocando un aumento de presión y, por tanto, aumento de calibre de la arteria pulmonar. Como es de esperar, es más frecuente y grave si la extensión del TEP es mayor. Es fundamental este dato para el manejo inmediato del paciente y para su pronóstico inicial. Se valora mediante la medición del calibre de la arteria pulmonar.

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La arteria pulmonar debe tener un calibre inferior al de la aorta ascendente (aunque este calibre relativo es poco valorable en pacientes con ectasia de la aorta ascendente y menos valorable en pacientes mayores de 50 años) y debe medir menos de 3 cm de calibre. El calibre de la arteria pulmonar principal se debe medir en el cono de la arteria principial, en un plano en el que se valore la bifuración en las ramas derecha e izquierda.

Fig. 24: Hipertensión pulmonar Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN La especificidad de este signo es del 100% si además del aumento del diámetro transverso del cono pulmonar se observa aumento del diámetro de las arterias segmentarias respecto a los bronquios acompañantes en tres o más lóbulos.

6. Signos de sobrecarga cardíaca derecha: Página 26 de 62

Al igual que puede existir un aumento de las presiones en la arteria pulmonar, puede aparecer una sobrecarga cardiaca derecha de manera retrógrada. La presencia de sobrecarga cardiaca y fallo cardiaco derecho, en el evento de un tromboembolismo pulmonar agudo, es el principal factor pronóstico, y se relaciona con una mayor morbi-mortalidad. Es imprescindible que figure en nuestro informe, ya que este dato va a condicionar la monitorización, el tratamiento y la unidad de ingreso del paciente. Por lo general, vamos a observar una dilatación de las cavidades derechas que traduce una sobrecarga cardiaca y se puede acompañar de reflujo de contraste intravenoso a la vena cava inferior y a las venas suprahepáticas, indicativo de fallo cardiaco (este hallazgo debe correlacionarse con el anterior y no ser considerado de manera aislada). La medida de las cavidades derechas se debe hacer en un eje de 4 cámaras (vemos ambas aurículas, ventrículos y el septo interventricular). La cavidad del ventrículo derecho debe ser menor que la del ventrículo izquierdo; un ratio derecho/ izquierdo > 1 indica dilatación del mismo. El tabique interventricular suele presentar una convexidad derecha, si existe rectificación o inversión de la convexidad también nos indica sobrecarga del mismo. En caso de TEP crónico una pared ventricular libre mayor de 4 mm indica sobrecarga. La medida de la aurícula derecha para valorar su dilatación es más controvertida y se entiende que está dilatada si mide > 3,5 cm.

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Fig. 25: Signos de sobrecarga cardiaca derecha Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN

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Fig. 26: Sobrecarga cardiaca derecha Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN 7. Otros: La presencia de hallazgos incidentales suele ser un problema habitual de estos estudios, aunque su resoluación suele ser menos urgente. Aunque lo que habitualmente nos va a llamar la atención van a ser la presencia de nódulos o masas pulmonares, no debemos nunca olvidar la búsqueda de adenopatías, ni dejar de visualizar detenidamente el árbol traqueo-bronquial, que nos ayudará a la detección precoz de lesiones de otra manera imperceptibles.

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Fig. 27: Neoplasia en paciente con TEP Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN

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Fig. 28: Hallazgos incidentales: adenopatías mediastínicas Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN

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Fig. 29: Hallazgos incidentales: estenosis bronquial Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN 8. Conclusión: Hasta este punto, nuestro informe ha sido meramente descriptivo. Para finalizar nuestro cometido con éxito, el informe debe incluir una conclusión clara y concisa que de manera ordenada y sistemática recorra, al menos, los 6 primeros puntos del esquema, como ilustra la siguiente figura.

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Fig. 30: Conclusiones del informe Referencias: U. Sobrino Castro; radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, Leon, SPAIN De esta manera, tendremos un informe completo con datos diagnósticos y pronósticos fundamentales para el correcto manejo del paciente.

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Fig. 1: portada

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Fig. 2: Posición del paciente en la mesa de la TC

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Fig. 3: Protocolo de optimización del estudio de TEP

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Fig. 5: Anatomía de las arterias pulmonares

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Fig. 6: anatomía seccional de las arterias pulmonares en el plano coronal

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Fig. 7: anatomía seccional de las arterias pulmonares en el plano sagital

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Fig. 8: Esquema de la lectura sistemática del estudio de TEP

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Fig. 10: Defectos de repleción

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Fig. 11: TVP

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Fig. 12: TEP agudo

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Fig. 13: TEP agudo

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Fig. 14: TEP crónico

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Fig. 15: Imágenes ilustrativas de TEP crónico

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Fig. 16: TEP combinado

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Fig. 17: Extensión del TEP

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Fig. 18: Extensión de TEP agudo

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Fig. 19: Cuantificación de la extensión

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Fig. 20: alteraciones parenquimatosas- hemorragia

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Fig. 21: Afectación parenquimatosa-infarto

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Fig. 22: Alteraciones parenquimatosas- atelectasia

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Fig. 23: Alteraciones parenquimatosas y del árbol bronquial- atelectasia

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Fig. 24: Hipertensión pulmonar

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Fig. 25: Signos de sobrecarga cardiaca derecha

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Fig. 26: Sobrecarga cardiaca derecha

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Fig. 27: Neoplasia en paciente con TEP

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Fig. 28: Hallazgos incidentales: adenopatías mediastínicas

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Fig. 29: Hallazgos incidentales: estenosis bronquial

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Fig. 30: Conclusiones del informe

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Resultados n/a

Conclusiones El estudio de TEP es un desafío habitual para el radiólogo general de guardia no experto en tórax.

El realizar una lectura sistemática facilita la aproximación diagnóstica y pronóstica y evita errores. Se debe valorar siempre la presencia de trombos, su cronicidad, extensión, repercusión parenquimatosa y los posibles datos de hipertensión pulmonar y sobrecarga cardiaca derecha. La realización de un informe estructurado, sencillo y completo es fundamental para que el manejo y seguimiento del paciente sean adecuados.

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