¡Bienvenido a Galaxy Counseling Center! Estamos contentos que seleccionó nuestra agencia para ayudarle con sus preocupaciones. Comprendemos que escoger una agencia es una decision importante. No tomamos la confianza que usted ha puesto en nosotros para concedido. Estamos confiados que haceremos su experiencia con nosotros positiva.

Información Para Cliente Galaxy Counseling Center (GCC) no discrimina con respecto a raza, color, religion, genero(sexo), origin, edad, discapacidad o orientacion sexual.

QUE ES LA CONSEJERIA? Consejeria puede ser para una persona individual, familiar, en pareja , matrimonial, o en grupo. Consejeria se enfoca en desarrollar maneras para tratar lo que le consierne a usted en su vida. GCC procura ofrecer los servicios de consejeria profesional a la comunidad a un costo económico. En la primera sesión sus necesidades serán identificadas así como las opciones de tratamiento más apropiadas. En caso de que su tratamiento sea más eficaz en otra parte, usted será dado una referencia. Si hay la participación actual o previa con cualquier otro profesional (médico, terapeuta, consejero de la escuela, maestro, oficial de libertad condicional, etc.), le podemos pedir su permiso para que su consejera pueda contactarlos. Para proporcionar el mejor cuidado posible y mejorar nuestros servicios, podiramos pedirle que complete un cuestionario durante su consejeria. Un elemento necesario al proceso de consejeria es el compromiso del cliente y la consistencia al asistir las sesiones regularmente. Usted puede parar la consejeria en el momento que usted desee, pero sera necesario que usted le informe a su terapeuta antes de la ultima sesion. Asistir a las sesiones ebrio, bajo la influencia de drogas o en la posesión de armas peligrosas no se permite. CONSEJERA Y GRADO DE ESTUDIO

El nombre de su consejera es ______________________ y su grado de estudio es____________. LA PRIVACIDAD Y LA CONFIDENCIALIDAD Información compartida por usted o por miembros de la familia en las sesiónes se quedarán confidencial con algunas excepciones, incluyendo lo siguiente: 1) Autorización escrita (por Ud.) para dar información acerca de usted y/o acerca de miembros de la familia. 2) Si el Tribunal de leyes pide sus archivos o notifica a cualquier terapeuta que usted ha visto. 3) Si su terapeuta cree que hay un riesgo grave en que se puede hacer daño a usted mismo o a otra persona. 4) Si su terapeuta cree que un niño o otra persona han sido o pueden estar siendo abusado(s) o descuidado(s). 5) Si se sospecha de alguna explotacion sexual de un cliente por un terapeuta en el pasado. 6) En el caso de menores, padres, o tutores pueden tener los derechos a la información de acuerdo con mandatos judiciales. 7) Comunicaciones con cualquier ajencia de seguro de indemnizador necesarios para el pago de honorarios. En un caso de varios clientes en una sesion, como familiar, de pareja o matrimonial, cada persona en la consejeria tiene el derecho de confidencialidad como se describe arriba. Por lo tanto, la autorizacion escrita es necesaria de cada persona para liberar informacion. Su terapeuta trabajara con usted para estableser reglas entre los miembros de la familia.

Consejeria en grupo, la terapeuta esta atada por la confidencialidad legal. Aunque la importancia de la confidencialidad se establese fuertemente entre los miembros del grupo y los miembros del grupo tiene que estar deacuerdo a esta regla. GCC no le puede garantizar que cada miembro sea leal. Supervisión y Consulta: Los terapeutas en GCC consultan uno al otro en de manera confidencial. El centro sirve como un sitio de entranamiento de maestrias y doctorales alos terapeutas. Un terapeuta que es supervisado de cerca por un supervisor puede discutir su caso con ellos y/o con otros profesionales en Galaxy para proporcionarle el mejor servicio. En algunas ocasiones, los terapeutas graban sesiónes, o tienen a su supervisor observando su sesión para propósitos de supervisión. Toda imagen, sonido, y registros grabados por cámara, grabadoras, o micrófonos son confidenciales. Los supervisores autorizados pueden ver una sesión (en vivo o en la cinta) por el uso del equipo. Usted tiene el derecho de hacer preguntas, y recibir una explicación del equipo, para que usted sea avisado cuando este siendo grabado o para conoser el supervisor(ra) de su terapeuta. Si su terapeuta es un aprendiz, el nombre de la supervisora es __________________________________. COSTOS: Costos para la Consejeria: Costo Inicial: El costo inicial es $45 puede ser pagado en efectivo , VISA o MasterCard antes de la consulta. Costos Regulares: El costo regular para individual, pareja, o para las sesiones familiar son las siguientes  $35 para Segundo Titulo Universitario y Pre o Post-Doctoral Pasante.  $45 para un Profesional con Licencia Pasante  $60 para un Consejero Professional con Licencia, Trabajador Social con Licencia o Psicólogo  Costo para Sesion de Grupo: El costo para grupo varia segun el grupo que estemos ofreciendo. Llame la oficina para mas informacion.  Costos para evaluaciones psicológicas: El costos para evaluaciones psicológicas esta basado en sus ingresos total de la casa y desliza entre $250 a $1.000. La prueba de ingresos de casa se debe proporcionar para calificar para los costos de la escala que desliza. Los costos deberán ser pagados antes de cada sesión. Los cheques devueltos por fondos no-suficientes resultaran en un cobro de $30; este cobro y el valor del cheque se deben pagar en efectivo antes de que otra sesión pueda ser planificada, y no se aceptaran mas cheques.  EL HONORARIO PARA CADA SESION DE CONSJERIA: $_________ CANCELACION SIN 24 HORAS DE AVISO O NO SE PRSENTO A LA SESION: $______________ CONTRATISTA/SEGURO DE INDEMNIZADOR

LA CANTIDAD DE TERCEROS PAGO POR SESION

EL CLIENTE COPAY POR SESION

$________________

$_______________

$______________

ValueOptions/Northstar - Clientes Elegibles ValueOptions/Northstar cubrirá el coste de su primera (1a) sesión. No hay ninguna garantía que VO cubrirá cualquier gasto de sesión adicional. Por lo tanto, cualquier session adicional no será programada hasta que la aprobación sea obtenida de ValueOptions. Una vez que la aprobación ha sido recibida, usted será notificado. Otros Seguros GCC actualmente es un en el proveedor para unos portadores de seguro privado. Si, GCC no es un provedor para su seguro, usted sera responsible de pagar su costo por la consulta. Le proporcionaremos

los recibos necesarios e información para que usted haga una reclamación de reembolso con su seguro privado. Otros Costos: Las copias del expediente: 30¢ por página, minimo de $2.00 . (Debe ser pagado por adelantado.) Cartas/Informes: Cualquier carta o informes solicitados por el cliente se cargarán en el costo actual de la sesión por hora, con un mínimo de una hora. Su terapeuta debe ser dado cinco diaz de anticipacion antes de su pedido. Las Llamadas telefónicas: Consultas no son realizadas por teléfono. Sin embargo, en caso de una emergencia y si usted necesita hablar brevemente con su terapeuta por teléfono, se le cobrara un costo parcial basado en el costo existente de su sesión. Servicios Legales: Costos adicionales serán cobrados para cualquier consulta legal o cualquier servicio relacionado y/o servicios de deposición recibiendo la orientación antes o después de terminación de la terapia. Cualquiera de los servicios ya mencionados es $120 por hora con un mínimo de 2 horas y debe ser ser pagado de antemano, antes de recibir servicios de consejeria. Si se le es inposible de hacer este pago, vamos a trabajar para la transición a otro provedor. SERVICIOS DE ORIENTACIÓN O DE EVALUACIÓN LEGALES Si usted está implicado con el tribunal legal y asiste a terapias o busca una evaluación psicológica, su terapeuta le pedirá firmar una permiso para compartir la información con el juez y su abogado. A menudo, los jueces y los abogados solicitan la información sobre asistencia, participación, y otros aspectos de la terapia o evaluación. Su consejero no proporcionará una opinión al tribunal sobre custodia, capacidad de crianza de los hijos, o asuntos similares, eso está más allá del alcance de nuestros servicios. Se le cobrara $240 en la sesión inicial, que será reembolsada doce meses después de su ultima cita si no hay ningún aspecto de tribunal o informe requerido. CITAS, Y CANCELACIONES: Se debe dar por lo menos 24 horas de notificación previa de la necesidad de cancelar cualquier cita hecha previamente. Para cancelar se pueden llamar en al 972-272-4429 y el buzón de voz registrará el día y el tiempo de todos mensajes. El caso de no dar 24 horas de aviso previa para cancelar tendrá como resultado una carga regular del honorario para la sesión perdida o tarde-cancelado. Si las citas hab sido canceladas en una base coherente, o en dos semanas seguidas sin causa buena, tendrán como resultado que la terapia sea descontinuando. GCC no acepta responsabilidad para niños que son dejados desatendido. Los niños menores de 12 años deben estar acompañados de un padre mientras esten en GCC. Si el menor es el paciente, el padre debe esperar el la sala de espera durante la terapia del menor. ARCHIVOS: Su expediente sera archivado en una manera confidencial por un numero de años dependiendo del grado de estudio de su terapeuta y de la edad del cliente(s) en el momento del servicio: por un periodo de cinco a diez años, o de cinco a diez años despues de cumplir los 18 años, en caso de niños menores de edad en la consejeria. Los expedientes son destruidos de manera que sigue confidencial. Usted tiene el derecho de pedir cual quier informacion de su expediente. Para mas informacion favor de hablar con su terapeuta. EMERGENCIAS: Su terapeuta no está disponible las 24 horas del día. En caso de una emergencia o una crisis entre citas planificadas y usted es incapaz de alcanzar a su terapeuta, busque ayuda llamando a CONTACT Counseling & Crisis 24-hour Line de 24 horas en 972-233-2233 (los adultos) o el 972-233-8336 (jóvenes), el Centro de Crisis de Suicidio la Línea de 24 horas en 214-828-1000, o llame 911. Rev.08/01/12

Aviso De Practicas De Privacidad 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVISE CON CUIDADO. Esta Aviso es efectivo a partir de

Abril 14, 2003, Actualizado Marzo 1, 2014

Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de la información de la salud protegida, y de informarle acerca de nuestras prácticas de privacidad y deberes legales. Usted tiene el derecho de obtener una copia de este Aviso. Tenemos la obligación de cumplir con los términos mas actuals del Aviso de Prácticas de Privacidad. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de la convocatoria en cualquier momento. Cualquier cambio será efectivo para toda la información de la salud protegida que mantenemos. El aviso revisado será publicado en la sala de espera y en nuestro sitio web. Usted puede solicitar una copia del Aviso revisado en cualquier momento. Hemos designado a un Oficial de Privacidad para contestar a sus preguntas acerca de nuestras prácticas de privacidad y a asegurar el cumplimiento con las leyes y reglamentos aplicables. El Oficial de Privacidad también atenderá a sus quejas y puede darle información acerca de cómo presentar una queja. Nuestro Oficial de Privacidad es Martish Holmes, Directora Administrativo puede contactar el Oficial de Privacidad al 972-272-4429.

. Usted

Uso y divulgación de su información protegida de salud que podemos usar para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud. Podemos utilizar la información en su archivo para proporcionarle tratamiento a usted. Nosotros podemos divulgar información en su expediente para ayudarle a obtener servicios de atención de la salud de otro proveedor, un hospital, etc. Por ejemplo, si queremos una opinión acerca de su condición de un especialista, es posible que revelemos información al especialista para obtener esa consulta. Podemos usar o divulgar información de su expediente para obtener pago por los servicios que usted recibe. Por ejemplo, podemos enviar su diagnóstico con una reclamación de seguro de salud para demostrar a la aseguradora que el servicio debería ser cubierto. Nosotros podemos usar o divulgar información en su expediente para permitir que "las operaciones de atención de la salud." Estas operaciones incluyen actividades como revisar los expedientes para ver cómo es posible mejorar el tratamiento, ponerse en contacto con usted con información sobre alternativas de tratamiento y coordinar la atención con otros proveedores. Por ejemplo, podemos utilizar la información en su expediente para alertar a nuestro personal acerca de su condición y su tratamiento. Sus derechos Usted puede pedir que nosotros limitemos el uso y la revelación de cierta información en su expediente que, de otro modo, serían permitidos para el tratamiento, pago u operaciones de cuidado de la salud. Sin embargo, no tenemos que estar de acuerdo con estas restricciones. Usted tiene el derecho de recibir comunicaciones confidenciales de nosotros. Por ejemplo, si desea recibir las facturas o otra información a una dirección alternativa, háganoslo saber. Usted tiene el derecho de inspeccionar la información en su expediente, y puede obtener una copia. Esta función puede estar sujeta a ciertas limitaciones y honorarios. Algunas excepciones incluyen, pero no están limitados a: notas de psicoterapia, la información recopilada para el uso en un civil, penal, administrativa o procedimiento. Su solicitud debe ser por escrito. Si usted cree información en su expediente es incorrecta o incompleta, usted puede solicitar la modificación de la información. Usted debe presentar información suficiente para respaldar su solicitud de modificación. Su solicitud debe ser por escrito. Usted tiene el derecho de solicitar una contabilidad de ciertas revelaciones hechas por nosotros. Usted tiene el derecho de quejarse a nosotros acerca de nuestras prácticas de privacidad (incluidas las acciones de nuestro personal con respecto a la privacidad de su información de salud). Usted tiene el derecho de presentar una queja a la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos de nuestras prácticas de privacidad. No enfrentar represalias de Estados Unidos para la presentación de denuncias.

Aviso De Practicas De Privacidad 2013 Excepto como se describe en este Aviso, no podemos hacer ningún uso o divulgación de la información en su expediente a menos que usted nos dé su autorización por escrito. Usted puede revocar una autorización por escrito en cualquier momento, pero esto no afectará a ningún uso o revelación hecha por nosotros antes de la revocación. Además, si la autorización fue obtenida como condición para obtener cobertura de seguro, el asegurador puede tener el derecho de impugnar la política o una reclamación en virtud de la política, incluso si usted revocar la autorización. Incumplimiento de la notificación Si hay una violación de garantía información de salud protegida sobre usted, puede ser que sea necesario que le avisemos de esta violación, inclusive lo que sucedió y de lo que usted puede hacer para protegerse. Uso o divulgación de información de su salud protegida que semos requeridos hacer sin su permiso En determinadas circunstancias, estamos obligados por ley a hacer una divulgación de su información de salud. Ley Estatal nos obliga a reportar sospechas de abuso de niños o negligencia a una oficina autortizada estatal o local. Debemos revelar información al Departamento de Salud y Servicios Humanos, si así se solicita, para demostrar que estamos cumpliendo con las regulaciones que protegen su información de salud. Uso o divulgación de su información de salud protegida que se puede hacer sin su permiso Hay ciertas situaciones en las que se nos permite revelar la información de su expediente sin su permiso. En estas situaciones, debemos utilizar nuestro juicio profesional antes de divulgar información acerca de usted. Por lo general, se debe determinar que la revelación está en su mejor interés, y podría tener que cumplir con ciertas limitaciones. Si usted recibe atención de la salud mental, incluyendo el tratamiento para el abuso de sustancias, la información relacionada con que la atención puede ser más protegidas que otras formas de información sobre la salud. Las comunicaciones entre el psicoterapeuta y el paciente en tratamiento son privilegiadas y no puede ser revelada sin su permiso, excepto cuando lo exija la ley. Por ejemplo, los psicoterapeutas aún debe reportar cualquier sospecha de abuso a menores, y que viola la confidencialidad si parecen representar un peligro inminente para sí mismo o a terceros, con el fin de reducir la probabilidad de que el daño a usted o a otras personas. Nosotros podemos usar o divulgar información de su expediente, si creemos que es necesario para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente a la seguridad de una persona o del público. Nos puede informar de los casos sospechosos de abuso, negligencia o violencia doméstica o de adultos víctimas con discapacidad. Nosotros podemos divulgar información acerca de pacientes fallecidos con arreglo por la ley estatal, o a un miembro de la familia o amigo que fue involucrado en su cuidado o el pago para la atención antes de la muerte, sobre la base de su consentimiento previo. Liberación de la información de los pacientes fallecidos puede ser limitado a un albacea o administrador de los bienes de una persona fallecida o la persona que se identifica como familiares. Las personas que han fallecido por más de 50 años no está protegida bajo HIPPAA. Podemos ayudar en las actividades de supervisión de la salud, tales como la investigación de un posible fraude de atención médica. Podemos divulgar información de su expediente conforme a lo autorizado por las leyes de compensación al trabajador. Podemos divulgar información de su expediente si es ordenado a hacerlo por un tribunal, jurado o tribunal administrativo. Bajo ciertas condiciones, podemos revelar información en respuesta a una citación u otro proceso legal, incluso si esto no es ordenado por un tribunal. Uso o divulgación de su información de salud protegida con el consentimiento: Usos y divulgaciones no autorizadas expresamente por la legislación aplicable se harán sólo con su autorización por escrito, que podrá ser revocada en cualquier momento, excepto en la medida en que ya hemos hecho una revelación sobre la base de su autorización. Los siguientes usos y revelaciones se harán sólo con su autorización escrita: Notas de tratamiento y divulgación de registros y otras no descritas en este Aviso de prácticas de privacidad. Su proveedor (o personal de oficina) puede ponerse en contacto con usted para proporcionarle información acerca de su nombramiento o ponerse en contacto con usted para recordarle como una cortesía. Sin embargo, usted es responsable de recordar su cita.

Consentimiento para Tratamiento He sido proporcionadocon una copia de Información de Galaxy Counseling Center. He leido y entendido la información proporcionada. Entiendo que puedo discutir con mi terapeuta cualquiera pregunta que tenga con respecto a esta información. Mi firma indica que doy consentimiento a recibir servicios de Galaxy Counseling Center y estoy deacuedro con los terminos descritos en estos documentos. Acepto que mi session sea grabada, si aplica. Entiendo que puedo retirar este consetimiento por escrito cuando lo desee’. Mi firma indica que he recibido una copia del Aviso de Practicas Privadas de Galaxy Counseling Center. Mi firma indica que he leido y entiendo mis derechos de privacidad. Estoy de acuerdo con el honorario mencionado anterior y al copay indicado (si applicable). Yo autorizo el pago de subsidios de salud médica o mentales en Galaxy Counseling Center donde apropia y autorizo a liberar cualquier información acerca de mi terapia que puede ser requerido por el indemnizador de beneficios. Concuerdo en mantener Galaxy Counseling Center informado de cualquiera cambio de dirección, número de teléfono, y mi posición financiera durante mi tratamiento.  EL HONORARIO PARA CADA SESION DE CONSJERIA: $_________ CANCELACION SIN 24 HORAS DE AVISO O NO SE PRSENTO A LA SESION: $______________ Contratista/Seguro de Indemnizador

LA CANTIDAD DE TERCEROS PAGO POR LA SESION

El Cliente Copay Por la Sesion

$________________

$______________

$______________

Otros Costos: Las copias del expediente: 30¢ por página, minimo de $2.00 . (Debe ser pagado por adelantado.) Cartas/Informes: Cualquier carta o informes solicitados por el cliente se cargarán en el costo actual de la sesión por hora, con un mínimo de una hora. Su terapeuta debe ser dado cinco diaz de anticipacion antes de su pedido. Las Llamadas telefónicas: Consultas no son realizadas por teléfono. Sin embargo, en caso de una emergencia y si usted necesita hablar brevemente con su terapeuta por teléfono, se le cobrara un costo parcial basado en el costo existente de su sesión. Servicios Legales: Costos adicionales serán cobrados para cualquier consulta legal o cualquier servicio relacionado y/o servicios de deposición recibiendo la orientación antes o después de terminación de la terapia. Cualquiera de los servicios ya mencionados es $120 por hora con un mínimo de 2 horas y debe ser ser pagado de antemano, antes de recibir servicios de consejeria. Si se le es inposible de hacer este pago, vamos a trabajar para la transición a otro provedor._________ Por favor escriba sus initiales para indicar que entiende y acepta nuestra poliza. SERVICIOS DE ORIENTACIÓN O DE EVALUACIÓN LEGALES Si usted está implicado con el tribunal legal y asiste a terapias o busca una evaluación psicológica, su terapeuta le pedirá firmar una permiso para compartir la información con el juez y su abogado. A menudo, los jueces y los abogados solicitan la información sobre asistencia, participación, y otros aspectos de la terapia o evaluación. Su consejero no proporcionará una opinión al tribunal sobre custodia, capacidad de crianza de los hijos, o asuntos similares, eso está más allá del alcance de nuestros servicios. Se le cobrara $240 en la sesión inicial, que será reembolsada doce meses después de su ultima cita si no hay ningún aspecto de tribunal o informe requerido. _________ Por favor escriba sus initiales para indicar que entiende y acepta nuestra poliza. _____________________________ ____________ _____________________________ _____________ Firma de cliente o guardian legal Fecha Firma de cliente o guardian legal Fecha _____________________________ ____________ Firma de personal de oficina Fecha

Confidencial Forma Para Menor/Familia Complete esta forma y regreselo a la oficina antes de su consulta. Nombre del menor: ______________________________________________ Fecha: _______________ Con quien vive el menor:______________________________ relación al niño: ____________________ Dirección: ___________________________________________________________________________ Calle

Ciudad

Condado

Estado

Código postal

Telefono de Casa ____________________ ¿Puedo dejar ún recado? Sí No ¿Puedo mencionar Galaxy? Sí No Celular/Otro___________________ ¿Puedo dejar ún recado? Sí No ¿Puedo mencionar Galaxy? Sí No Sexo:F M Fecha del Nacimiento:__________ Edad:____ ¿Inglés es su idioma preferido ?  Sí No

Escuela: _______________________ Grado: _____ ¿El menor atiende Educación Especial ? Sí No Raza:  ASIATICO  AFR AMERICANO/NEGRO  CAUCASICO

 HISPANO/LATINO  INDIO AMERICANO  OTRO:_______

Nombre de la persona llenando esta forma:__________________ Relación al Menor: _______________

PADRES Madre del Menor:__________________________ Edad: ______ Fecha del Nacimiento: ___________ Dirección: ___________________________________________________________________________ Calle

Ciudad

Condado

Estado

Código postal

Telefono De: Casa _________________ Celular: ________________ Trabajo/Otro:_________________ Empleador: _____________________________________ Ocupación: ___________________________ El Nivel más alto de la Educación: ________ Raza:  ASIATICO  AFR AMERICANO/NEGRO

 CAUCASICO

 HISPANO/LATINA  INDIO AMERICANO  OTRO _______

Padre del Menor:_________________________ Edad: ______ Fecha del Nacimiento: ___________ Dirección: ___________________________________________________________________________ Calle

Ciudad

Condado

Estado

Código postal

Telefono De: Casa __________________Celular:_________________ Trabajo/Otro:________________ Empleador: ______________________________________ Ocupación: __________________________ El Nivel más alto de la Educación: ________ Raza:  ASIATICO  AFR AMERICANO/NEGRO

 CAUCASICO

 HISPANO/LATINA  INDIO AMERICANO  OTRO _______

Estatus de Relación de los Padres (más de una respuesta puede aplicar)  NUNCA SE CASARON  DIVORCIO EN PROCESO – CUANTO TIEMPO ____  CASADOS - CUANTO TIEMPO ______  DIVORCIADOS - CUANTO TIEMPO ______  JUNTADOS- CUANTO TIEMPO ____  ENVIUDADO –HACE CUANTO TIEMPO____  SEPARADOS - CUANTO TIEMPO ____

Ingresos Anuales

Menos que $10,000 $10,000-$14,999

$15,000-$19,999

$20,000-

$25,000-$29,999

$35,000-$39, 999

$40,000+

$24,999

de Casa:

$30,000-$34,999

¿Cuántos miembros de la familia estan en la casa? __________

(antes de deducciones)

LA FAMILIA EN CASA Liste todas las personas que viven en el hogar y complete las preguntas asociadas para cada columna empezando con usted mismo. Para cada respuesta que sea “si”, por favor explique con detalles”. Nombre

(Persona que esta llenanndoesta forma)

Relación al Menor Edad Fecha de Nacimiento Sexo Raza El grado escolar más alto que completo Ha tenido problemas graves de la salud? ¿Ha sido diagnosticado con una incapacidad de aprende? ¿Ha recibido consejeria ? ¿Ha sido hospitalizado por problemas psicológicos? ¿Ha sido arrestado? ¿Ha tenido problemas con alcohol/drogas? ¿Ha experimentado violencia familir? ¿Ha sido abusado/a sexualmente ?

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

¿Tiene alguna procupacion de que uno de los menores pueda acerse dano o suicidarse? Sí (Explique con detalles):

 No 

¿Qué considera que sean stressors, que estan afectando a su familia?

¿Qué espera será diferente despues de asistir a Galaxy Counseling Center?

¿Quién le refirió a Galaxy Counseling Center? (Incluye por favor el nombre de individuo si es posible)

Indique si su familia a experimentado algunos de las siguientes :  Ninguno  Depresión  Suicidio  la pérdida de un padre/madre  Desórdenes alimenticios  Enfermedad Mental  Violencia  la enfermedad/incapacidad crónica  Abuso Emocional  Ansiedad  Abuso Sexual  Abuso de Alcohol/Drogas  Otro _______________________________________

Indique si tiene asuntos legales o algun caso con las siguientes agencias:  Ninguno  Departamento Juvenil  Compensación de los Trabajadores  Servicios Protectores de Ninos  Acción del Divorcio  Custodia de Niño Publica  Libertad Condicional - Adulta  Otro Caso Pendientes : ____________________________________

SALUD Por favor liste las medicinas que esta tomando NOMBRE DE MEDICINA DOSIS DOCTOR ____________________________________________________________________________________ PERSONA

____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Contacto en caso de emergencia (nombre, teléfono, relación al paciente):____________________________________

Client Name________________________________

Date______________________

Please indicate if either the child or immediate family member has experienced any of the following:

Child

Name / Relation to Client

Sexual Assault Domestic Abuse Child Abuse DUI/DWI Homicide Survivor Assault Adult molested as a child Elder Abuse Robbery Stalking Dating/Acquaintance act of Violence Human Trafficking

Therapist: ____________________________________

Check off session #:  Intake 8th

Discharge - Total # Sessions_______

Ohio Youth Problem and Functioning Scales (SPANISH) Nombre del niño:

Año escolar:

Fecha de nacimiento (dia/mes/ año):  Varón

Raza/ origen étnico del niño:

 Mujer

Formulario respondido por:

 Padre

 Madre

 Otro:

Causa problemas sin motivo Usa drogas o alcohol No cumple las reglas o la ley (llega después de hora, roba) Falta o evita la escuela o a las clases Miente No puede quedarse quieto, tiene demasiada energía Se lastima o se hace daño (se corta o raspa, toma píldoras)

Habla o piensa sobre la muerte Siente que no vale nada o no sirve para nada Se siente solo y no tiene amigos Se siente ansioso o temeroso Se preocupa de que suceda algo malo Se siente triste o deprimido Tiene pesadillas Tiene problemas con la alimentación

SCORES: TOTAL:

Todo el tiempo

Discute con los demás Se mete en peleas Dice, insulta o grita a los demás, usa malas palabras Ataques de ira Se rehúsa a hacer lo que le dicen los maestros o los padres

Casi siempre

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Con frecuencia

Lee cada frase y marque con un Instrucciones: CÍRCULO la frecuencia con que su hijo/a ha tenido los siguientes problemas en los últimos siete (7) días.

Varias veces

(PS-Scale)

Una o dos veces

Sección I

__/__/____

Nunca

Sexo del niño:

Fecha:

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Le va muy bien

4.

Llevarse bien con los amigos Llevarse bien con la familia Salir o entablar relación con novios o novias Llevarse bien con los adultos fuera de la familia (maestros, director de la escuela) Estar organizado / mantener cosas en buen orden Cuidarse la salud y tener buenos hábitos de salud (tomar medicamentos o lavarse los dientes) Controlar las emociones y evitar los problemas Sentirse motivado y terminar los proyectos Participar en pasatiempos (tarjetas de béisbol, monedas, estampillas, dibujo) Participar en actividades recreativas (deportes, natación, montar bicicleta) Hacer tareas en la casa (limpiar su cuarto, otras tareas) Asistir a la escuela y aprobar las materias Aprender tareas que le serán útiles para trabajos futuros Sentirse bien sobre sí mismo Pensar con claridad y tomar decisiones acertadas Concentrarse, prestar atención y terminar las tareas Ganar dinero y aprender a usar el dinero con inteligencia Hacer cosas sin supervisión o restricciones Aceptar responsabilidad por sus acciones Capacidad de expresar sentimientos

Le va bien

1. 2. 3.

Algunos problemas

Por favor califique el grado en que las Instrucciones: problemas de su hijo/a afectan su actual capacidad en las actividades diarias. Lee cada frase y marque con un CÍRCULO el que mejor describe el actual nivel de funcionamiento de su hijo/a en los últimos siete (7) días.

Bastantes problemas

(F-Scale)

Problemas extremos

Sección II

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

0

1

2

3

4

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

0

1

2

3

4

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

SCORES: TOTAL: Adapted from the Ohio Youth Problem, Functioning and Satisfaction Scales

Formulario Consumidor (PARENTAL)

Ohio Youth Hopefulness/Satisfaction Scales (SPANISH)

Nombre del niño:

Año escolar:

Fecha de nacimiento (dia/mes/ año):

Fecha:

__/__/____

(Value Options Addendum)

Instrucciones: Marque con un círculo su respuesta a cada pregunta. 1. En general, ¿cuán satisfecho está usted con su relación con su hijo/a ahora? 1. Extremadamente satisfecho 2. Moderadamente satisfecho 3. Ligeramente satisfecho 4. Ligeramente insatisfecho 5. Moderadamente insatisfecho 6. Extremadamente insatisfecho 2. ¿Cuán capaz de encarar los problemas de su hijo se siente ahora? 1. Extremadamente capaz 2. Moderadamente capaz 3. Ligeramente capaz 4. Ligeramente incapaz 5. Moderadamente incapaz 6. Extremadamente incapaz 3. ¿Cuanto estrés o presión tiene en su vida ahora? 1. Muy poco 2. Un poco 3. Bastante 4. Una cantidad moderada 5. Mucho 6. Insoportable 4. ¿Cuán optimista se siente ahora con respecto al futuro de su hijo/a? 1. El futuro luce prometedor 2. El futuro luce ligeramente prometedor 3. El futuro luce bastante bien 4. El futuro luce tanto bien como mal 5. El futuro luce mal 6. El futuro luce muy mal Total: _______

Adapted from the Ohio Youth Problem, Functioning and Satisfaction Scales

Instrucciones: ¿Durante los últimos 90 días, cuantas veces han ocurrido los casos siguientes? Numero de: Arrestos Suspensiónes de la escuela Detenciónes en la escuela Días que ha faltado a clase Atentados a lastimarse o hacerse daño Indique cuantos días ha estado su hijo/a en cada una de las siguientes situaciones durante los últimos 90 días. (Por ejemplo, puede haber estado en un centro de detención por 3 días, en un hospital por 7 días o con su madre biológica por 80 días.) Con ambos padres biológicos Con su madre biológica Con su padre biológico Domicilio de En casa de familiares propiedad privada En casa de amistades de familia Viviendo a solas o con amigos Domicilio de Viviendo a solas bajo propiedad privada vigilancia con apoyo En centro de rehabilitación Con cuidados para drogas y alcohol domésticos las 24 En hospicio para grupos horas Bajo tratamiento en casa En hospital con psiquiatra Internado En hospital con medico Detenido – cárcel Cárcel o centro de detención Detenido – facilidad juvenil Cuidado para niños Cuidado para niños con terapia Hospicio para niños Cuidado especializado para niños Albergue para personas sin Albergue domicilio Otras situaciones Misceláneo Desconocido Desconocido Formulario Consumidor (PARENTAL)