ACCIÓN INTERNACIONAL POR LA SALUD
BOLETÍN N° 46
SEPTIEMBRE 2011
Contener la resistencia a antimicrobianos Si no actuamos hoy no habrá cura mañana. Cada vez más resistencia bacteriana El enterococo, es el agente responsable de algunas infecciones comunes adquiridas en los hospitales.
En los últimos años ha crecido la preocupación de que la era antimicrobiana esté llegando a su fin. En primer lugar, porque la producción de nuevos antibióticos ha disminuido drásticamente y en segundo porque las bacterias, virus, protozoos, hongos y parásitos muestran un gran ingenio para evitar la actividad de dichos agentes (aunque algunas bacterias aún permanecen sensibles a tratamientos bien establecidos hace tiempo). Actualmente circulan a nivel mundial cepas farmacorresistente de los agentes que causan el cólera, la gonorrea, la neumonía y la tuberculosis. 1 Considerando esta situación, la Organización Mundial de la Salud dedicó el Día Mundial de la Salud del 2011 al lanzamiento de una compaña global de lucha contra la resistencia bacteriana (RB) haciendo un llamado a los gobiernos, los profesionales de la salud, la industria, la sociedad civil y los pacientes para que actúen de manera urgente y coordinada para enfrentar este problema. En este artículo presentamos aspectos relevantes sobre la RB y las acciones necesarias para su contención.
En algunos países, estas infecciones sólo pueden ser tratadas con vancomicina, un medicamento sumamente caro. La Neisseria gonorrhoeae adquirió resistencia a la penicilina y a la tetraciclina, y ahora es necesario recurrir a medicamentos mucho más caros.1 Recientemente la OMS ha advertido que en 2010 a nivel mundial se notificaron por lo menos 440,000 casos nuevos de tuberculosis multirresistentes, y que la forma ultrarresistente de la enfermedad se ha observado ya en 69 países. Así mismo ha alertado que cada vez hay menos opciones para tratar la gonorrea y la shigellosis causadas por cepas bacterianas resistentes, que las infecciones graves que se contraen en los hospitales pueden causar la muerte porque resulta muy difícil tratarlas y que
también está apareciendo resistencia a los antivíricos que se usan para tratar la infección por el VIH.2 Por otro lado la necesidad de recurrir a medicamentos de segunda línea aumenta considerablemente los costos de los tratamientos como se puede observar en la figura 2 y como se ilustra con el ejemplo de la Tb resistente (ver p.7) En Nicaragua existen evidencias de resistencia a antimicrobianos en los últimos 15 años. Al final de los años 90 después de varios años de un amplio uso de antibióticos para luchar contra la epidemia de cólera el V.Cholera O1 había evidenciado patrones de multirresistencia a trimetoprim, ampicilina, sulfametoxazol, cloranfenicol, furazolidona e incluso tetraciclina, medicamento considerado de primera elección en esta enfermedad.3 La Red Nacional para la Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (Red WHONET Nicaragua) conformada
LEA EN ESTE BOLETÍN 12 pasos para prevenir la resistencia en hospitales ........................p. 7 Prevenir la Tb resistente.......................…... p. 8 Reevaluación de las posologías de las penicilinas de grupo M ..................….p. 9 Anticonceptivos con drosperinona con mayor riesgo trombótico .................…p.11
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desde el año 2000, ha reportado resistencia del neumococo a cotrimoxazol en el 47% de los casos estudiados. De igual forma para el período 2001 – 2004 reportó que la resistencia de Shigella spp a este antibiótico se ha mantenido entre 87% y 100%, y que la resistencia de Escherichia coli ha sido entre 60 % y 65% por lo que debió cambiarse el tratamiento de la neumonía, la shigellosis e infección urinaria no complicada de la comunidad a otros antimicrobianos (amoxicilina, furazolidona y nitrofurantoína respectivamente). En este último caso el medicamento seleccionado para la IVU es más caro y difícil de conseguir que el medicamento de elección anterior.4 En un estudio realizado en tres hospitales nacionales entre Mayo 2003 a Mayo 2006 (León, Chinandega y Estelí) se encontró resistencia del E. aureus; a meticilina (del 25% al 34% según el hospital), alta resistencia del E. Coli al trimetoprim sulfa (del 44% al 73%), y más moderada a la gentamicina (29% al 37%). Se encontraron también diferentes niveles de resistencia a Pseudomona spp, a ceftriaxone (del 25 al 45%), a cloranfenicol (del 5% al 55%) y a gentamicina (del 10% al 50%). 5
Varios mecanismos para la aparición de resistencia Cuando una persona está sometida a tratamiento con antibióticos las bacterias de la flora normal también son destruidas. Esta presión selectiva favorece la aparición o multiplicación de microorganismos resistentes, por mutación de los mismos o por adquisición de fragmentos de ADN procedentes de otras bacterias. Estos genes, determinantes de resistencia, a su vez se transmiten a los microorganismos patógenos.6 Los alimentos son también una fuente de resistencia bacteriana. Una gran cantidad de bacterias gram negativas resistentes a antibióticos, pueden ser adquiridas a través de alimentos mal cocinados. La resistencia en las bacterias que colonizan poblaciones animales, es importante como fuente directa de organismos resistentes capaces de colonizar o infectar a las personas y como reservorio de genes de resistencia capaces de transferirse a los patógenos humanos.1
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Otros factores responsables de la diseminación de la resistencia bacteriana incluyen: sobrepoblación en hospitales y comunidad, higiene deficiente y falta de prácticas apropiadas de control de la infección.1 Por otra parte el aumento de la migración propicia la transmisión de un país a otro de microorganismos patógenos resistentes por viajeros infectados.
Abuso y uso inapropiado de antibióticos Principales causas de la resistencia El aumento de la resistencia bacteriana es causado en gran medida por la prescripción indiscriminada de antibióticos (o sea su uso para situaciones que no lo ameritan), y por el uso inapropiado en el caso de infecciones que si lo ameritan. (inadecuada selección del fármaco, dosis, duración, problema con cumplimiento por las personas).1 En la figura 1 se observa como la resistencia del neumococo en varios países ha sido proporcional al nivel de consumo de la penicilina. A menos consumo como en los países nórdicos, menos resistencia. El uso generalizado del cotrimoxazol utilizado en los años 80 y 90 para múltiples infecciones en atención primaria explica probablemente los niveles de resistencia adquiridos en Nicaragua en años posteriores. A nivel global, se calcula que el 75% de uso de antibióticos es de cuestionable valor terapéutico. Por ejemplo: el tratamiento con antibióticos del resfrío común y la faringitis viral o el uso inadecuado de antibióticos en la profilaxis de infecciones. 1
En Nicaragua en un estudio realizado en 1994 en Chontales se encontró que el porcentaje de menores de 5 años con IRA que ameritaba recibir antibióticos era menos del 30%, sin embargo el 69% recibió tal prescripción 7. En un estudio de utilización de medicamentos realizado en Jinotega en 2009 se encontró que el 78% de los niños/as con diagnóstico de diarrea había recibido furazolidona (medicamento reservado para casos de disentería que ocurren en menos de 5% de los casos de diarrea) y el 22% había recibido metronidazol (medicamento que ya no recomienda el MINSA para el tratamiento de la diarrea en niños/as). Se concluyó que el 81% de estas prescripciones no estaban acordes a las indicaciones del AIEPI respecto al manejo de la diarrea en este grupo de edad8. Por parte de la población la automedicación inapropiada de antimicrobianos, ampliamente facilitada por su venta no controlada en las farmacias privadas y el no cumplimiento de los tratamientos (dejar de tomar el antibiótico al sentirse bien) agravan el problema de la resistencia. Un estudio realizado en Nicaragua y Honduras en 2008 reveló un uso inadecuado de antibióticos en cerca de 60 % de los casos en los hogares y 55% de los casos en las farmacias. 9 Cerca del 85 – 90% de los antibióticos se usan de forma ambulatoria y más del 80% de éstos se utilizan para tratar infecciones del tracto respiratorio, por lo que los mayores esfuerzos en atención primara deben orientarse al diagnóstico y tratamiento correcto de las infecciones respiratorias en la comunidad.1
Resistencia antimicrobiana en los hospitales Es en el hospital que se observa principalmente el problema de la multirresistencia. Según consulta realizada con especialistas nacionales, el problema principal es el abuso y uso irracional de los antimicrobianos por parte del personal médico. Este problema tiene varias causas: laboratorios de bacteriología que no están actualizados y no informan los perfiles de multirresistencia, personal médico que constantemente erra en sus diagnósticos y tratamiento, desconocimiento en el uso racional de antimicrobianos aunque el diagnóstico
Participarón en la realización de este boletín : Benito Marchand, Carlos Fuentes, Carmen Cruz, Sandra Lumbí Con la colaboración de : María de Jesús Ara, Ana Ara (CMM), Carlos Berríos (Farmamundi) , Sergio López, Ivonne Gómez, Juan Bongaerts, Miriam Narváez La impresión de este boletín es financiada por Farmamundi AIS Nicaragua es una ONG nacional que agrupa a personas de diversas instituciones y regiones del país con posibilidades y deseos de promover el uso apropiado de medicamentos y mejorar el acceso de toda la población a los medicamentos esenciales. Es parte de Red Internacional AIS, conocida en inglés como HAI y del Grupo Nacional de Promoción de Medicina basada en evidencia (GRUNAMEB) La COIME (Coordinación Internacional de Medicamentos Esenciales) tiene como objetivo el fortalecimiento mutuo de los proyectos de medicamentos esenciales en el país y está coordinada por la organizaciones siguientes : Instituto Juan XXIII, Acción Médica Cristiana (AMC), AIS-Nicaragua, PROSALUD-Darío, Colectivo de Mujeres de Matagalpa, Farmacéuticos Mundi (FARMA MUNDI), quienes agrupan alrededor de 150 proyectos en todo el país. Existen 3 ejes de trabajo: abastecimiento, aspectos legales y promoción del uso apropiado. Este es un espacio de comunicación abierto a todas las personas interesadas en el uso apropiado de los medicamentos. Les invitamos a mandarnos informaciones o experiencias de interés para publicarlas en este boletín. Para mayor información sobre la COIME y AIS Nicaragua contactar a Carlos Fuentes Tel/fax 2772-7356, Celular : 8495-3048 coordinacion @aisnicaragua.org Correo postal : AIS Nicaragua. Apdo. 184, Matagalpa. Declaración de conflictos de interés: Los miembros del equipo editorial firman una declaratoria de ausencia de conflictos de interés con empresas farmacéuticas
Contener la resistencia a antimicrobianos Cada actor debe asumir su responsabilidad La resistencia a antimicrobianos es un problema creciente a nivel mundial, a menudo considerado como una bomba de tiempo por sus graves consecuencia en la salud a mediano y largo plazo. Aunque las estrategias para contenerla han sido claramente identificadas desde hace muchos años, han faltado decisiones políticas apropiadas para su puesta en práctica. Considerando esta situación, la Organización Mundial de la Salud dedicó el día Mundial de la Salud de este año 2011 al lanzamiento de una campaña global de lucha contra la resistencia bacteriana haciendo un llamado a los gobiernos, los profesionales de la salud, la industria, la sociedad civil y las personas para que actúen de manera urgente y coordinada para enfrentar este problema. En respuesta a este llamamiento en el marco del PENPURM (Plan Estratégico Nacional de Promoción del Uso Racional de Medicamentos) el MINSA diseñó una estrategia de contención de la resistencia a los antimicrobianos (ECRA) en la que se identificaron la líneas de acciones a desarrollar con la participación de los diferentes actores. Se destacan en particular la necesidad; de impulsar un control efectivo de la venta de antibióticos en las farmacias privadas exigiéndose la receta médica, en cumplimiento de la ley 292 de Medicamentos y Farmacia (ver iniciativa de Brasil en pág. 12), de fortalecer la red de laboratorios que vigilan la resistencia a nivel nacional, de impulsar los subcomités de control de infecciones en los hospitales y todas las demás actividades educativas y de gestión a implementar con el personal de salud a nivel ambulatorio y hospitalario. Para contribuir a esta iniciativa del MINSA se dedica el articulo principal de este boletín a este importante tema, con la finalidad de apoyar acciones educativas en las unidades de atención a nivel nacional, para que cada profesional de la salud pueda asumir su responsabilidad en este gran reto de contener la resistencia a antimicrobianos.
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etiológico de la infección bacteriana sea acertado, falta de políticas de uso racional de antimicrobianos, acceso y uso irracional de medicamentos que son la única alternativa para tratar los casos de infecciones multiresistentes, falta de organización y monitoreo en las medidas de prevención y control rutinario de infecciones transmitidas a través de las manos.
El uso de antimicrobianos en veterinaria también nos afecta En veterinaria, los antibióticos tienen su lugar en la prevención y en el tratamiento de las infecciones. Cuando un animal se infecta, se trata a toda la población de animales de la granja mezclando antibióticos en el alimento o el agua, tanto para los animales enfermos como para los sanos, lo cual es inadecuado. Otra práctica irracional en las granjas es la adición de antibióticos a los alimentos para la promoción del crecimiento.1 Las consecuencias son impresionantes: medicamentos cuya producción cuesta millones de dólares y que demoran quizás unos diez años para ser comercializados, tienen una eficacia muy limitada. A medida que se propaga la resistencia, se acorta el tiempo de eficacia. Hasta ahora, el modelo de un uso excesivo e inapropiado y el desarrollo de resistencia se han repetido después de la introducción de nuevos medicamentos antimicrobianos.1
Recomendaciones para mejorar el uso de antimicrobianos Reducir el consumo de antibióticos Existe evidencia del impacto positivo de la reducción del consumo de clases específicas de antibióticos sobre la tasa de resistencia. Por ejemplo en la década de los 80 en Finlandia se observó una triplicación del consumo de macrólidos y como consecuencia la tasa de resistencia de Streptococcus pyogenes (Estreptococo del grupo A) a la eritromicina había pasado de 5% a 13% en espacio de dos años. Medidas de restricciones implementadas por el gobierno lograron reducir el consumo a la mitad entre 1991 y 1992 y la tasa de resistencia de 16.5% observada en 1992 disminuyó luego de manera significativa hasta llegar a 8.6%
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en 1996. Otra experiencia positiva se observó en Israel dónde el gobierno logró disminuir a la mitad el consumo de ciprofloxacina observándose una disminución de la resistencia de la Escherichia coli del 14% al 9% .10 Sin embargo, no todas las políticas de reducción han tenido el mismo impacto. Las preocupaciones por la toxicidad de las sulfamidas llevaron al gobierno de Inglaterra a restringir el uso del cotrimoxazol, cuyo consumo se redujo del 97% entre 1991 y 1999. (Las prescripciones pasaron de 320.000 a cerca de 7.000). Sin embargo, no se observó ninguna reducción significativa de la sensibilidad del E.coli en el mismo período (46% en 1999 versus 39.7% en 1991, diferencia del 6,2%; IC95%:-09 a 13,3). Una de las hipótesis de explicación fue que esta reducción no se registró en otros sectores. Por ejemplo, solamente en 1998 más de 80 toneladas de cotrimoxazol fueron utilizados como complemento de nutrición animal.10 Si bien es cierto que pueden no ser suficientes para frenar la resistencia bacteriana, las estrategias de restringir el uso de antibióticos debe ser una prioridad de los gobiernos.
Otras recomendaciones Usar los esquemas de tratamiento más cortos posibles
Se está acumulando cada vez más evidencia sobre la seguridad y utilidad de usar los esquemas de tratamiento eficaz más corto posible. Por ejemplo en un ensayo clínico randomizado (ECR) a doble ciego contra placebo en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de gravedad leve a moderada11, se demostró que un curso de 3 días de amoxicilina era igual de efectivo que un curso de 8 días (89% con análisis de intención para tratar). De igual manera otros ECR12, 13 realizados en niños/as con neumonía no grave confirmaron que 3 días de tratamiento eran igual de eficaz que esquemas más prolongados y causaban menos resistencia. Una revisión sistemática de ensayos clínicos controlados publicada en el 2008 en la revista británica Thorax demostró que la mayoría de pacientes con exacerbaciones leves a moderadas de bronquitis crónica pueden ser tratados exitosamente
con sólo 5 días de antibióticos. 14 Un argumento a menudo escuchado por el personal prescriptor para justificar tratamientos más largos que lo establecido por la evidencia de los ECR, es el bajo cumplimento por parte de los pacientes. Sin embargo la evidencia existente demuestra que a eficacia igual, los tratamiento más cortos se cumplen mejor que los más largos como fue el caso en el estudio MASCOT 12 , por lo tanto existe menos posibilidad que se queden dosis de antibióticos en las casas para un uso inapropiado. En el caso de la otitis media aguda el tratamiento más corto eficaz puede ser no dar ningún antibiótico, ya que 80% de esta infecciones se curan de manera espontánea, o tratamiento de 5 días.15 De igual manera, para el tratamiento de la cistitis no complicada en la mujer no embarazada (uno de los motivos más frecuente de uso de antibióticos en personas adultas en consulta ambulatoria) se ha demostrado que 3 días de tratamiento son suficientes.16 La utilización de esquemas más largos debería ser motivo de preocupación porque esta afección es causada principalmente por E. Coli que presenta una tendencia particular de desarrollar resistencia.10 Estos hallazgos son de gran importancia tomando en cuenta que las infecciones respiratorias son el motivo principal de prescripción de antibiótico en atención primaria en la niñez, al igual que las IVU una de las principales en personas adultas. En el ambiente hospitalario se ha demostrado que la antibioticoterapia profiláctica en cirugía se logra de manera efectiva en la mayoría de las situaciones con una sóla dosis de antibiótico y que no son necesarios tratamientos más largos que 24 horas. Además usar tratamientos acortados es uno de los 12 pasos recomendados por la CDC para disminuir la resistencia a los antimicrobianos en adultos hospitalizados. 17 Un estudio realizado en personas hospitalizadas y que presentaron un nuevo infiltrado pulmonar y una baja puntuación de la infección pulmonar clínica; lo que indica poca probabilidad de neumonía, en el grupo experimental que fue tratado con monoterapia con ciprofloxacina por 3 días; los pacientes
tuvieron menos exposición a antimicrobianos y menos manifestación de resistencia a estos últimos y de superinfección que el grupo tratado según esquemas habituales. Su período de hospitalización fue también más breve y el costo de su tratamiento antimicrobiano, menor. 18 De acuerdo a las recomendaciones de la CDC la suspensión del tratamiento cuando la infección es poco probable o no se ha diagnosticado no es perjudicial y, de hecho, podría beneficiar a los pacientes. También se debería considerar de dejar de administrar antibióticos si se considera curado el proceso infeccioso y esto puede ocurrir antes de los 7 días. Un tratamiento antibiótico no tiene que cumplir precisamente un período de tiempo predeterminado (7, 10, 14 o 21 días) y puede ser suspendido antes si se considera resuelto el proceso infeccioso. Debe existir cooperación para tratar disminuir los días de tratamiento antibiótico como drenajes de abscesos y retiros de dispositivos infectados. 17 Esquemas con dosis más altas en situaciones definidas
En ciertas situaciones, dependiendo del mecanismo de adquisición de la resistencia y del mecanismo de acción de los diferentes antibióticos, un aumento de la dosis habitual del antibiótico permite a veces controlar las bacterias que tienen un cierto grado de resistencia al fármaco. Por ejemplo en caso de otitis media aguda en niños/as mayores de dos años que amerita antibióticos (recordamos que la mayoría de estos niños no lo necesitan), varios autores recomiendan ahora utilizar dosis más altas de amoxicilina por 5 días, en caso de otitis no complicada y cuando existe evidencia o sospecha de resistencia S. pneumoniae en el país, y un riesgo aumentado de una posible resistencia a la amoxicilina, por ejemplo en caso de administración previa de este fármaco en los 3 meses anteriores. Entre los betalactámicos de uso oral la amoxicilina mantiene la mejor actividad contra S. pneumoniae, incluso contra las cepas de resistencia intermedia a la penicilina.19 En un ECR a doble ciego conducido en pacientes con NAC de todos los niveles de gravedad, un esquema de levofloxacina de 750 mg/día por 5 días fue tan efectivo que un esquema de 500 mg/día
por 10 dias. La ventaja del primer esquema es que la presión selectiva podría ser aliviada con dosis más altas favoreciendo la prevención de mutaciones y un tratamiento más corto.10 La recomendación de la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de Salud (AFSSAPS) de aumentar la posología de la cloxacilina IV para el manejo hospitalario de infecciones estafilococcicas responde a esta lógica. (ver articulo en pág.9) Restringir la utilización de antibióticos con alta capacidad de desarrollar resistencia
Existe evidencia de que ciertos antibióticos tienen más tendencia a generar resistencia que otros. Por ejemplo en el medio hospitalario el uso de cefalosporinas está asociado a un riesgo mayor de adquisición de enterobacterias productoras de betalactamasa de amplio espectro, de Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA) y especies de Enterococcus resistente a vancomicina. El efecto del uso de fluoroquinolonas podría ser aún peor en el desarrollo de multirresistencia. Estudios realizados en hospitales revelaron que la sustitución de esta clase de antibióticos por penicilinas combinadas con inhibidores de la betalactamasa (ampilicina/sulbactam o piperacilina/tazobactam) se asocia a un mejor perfil de sensibilidad microbiana. 10 Utilizar combinaciones de antimicrobianos solamente cuando corresponde
Las combinaciones de antimicrobianos se utilizan con el objetivo de impedir o retrasar la aparición de resistencias, aumentar el espectro de cobertura en las infecciones polimicrobianas, buscando el efecto aditivo y tratando de disminuir la toxicidad. Un ejemplo clásico de esta modalidad terapéutica es el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Las combinaciones son también útiles en ciertas infecciones hospitalarias. Sin embargo, la combinación de antibióticos tiene diversos inconvenientes. Pueden producirse incompatibilidades físico químicas entre los agentes combinados; puede crearse antagonismo in vivo entre ellos; puede favorecerse la aparición de multirresistencia el riesgo de iatrogenia aumenta y finalmente, aumenta el costo.
Lo ideal es la utilización de un sólo agente con espectro de actividad estrecho contra el patógeno, lo cual disminuye la afectación de la flora normal, limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales (propios de los hospitales, más agresivos) resistentes, evita la toxicidad potencial de los regímenes multidrogas y limita el costo.
Estrategias para la contención de la resistencia La implementación de las recomendaciones para frenar la resistencia a antimicrobianos requiere 4 tipos de estrategias: política, regulatoria, organizativas de gestión, y educativas. Política La lucha contra la resistencia bacteriana debe convertirse en prioridad nacional que permita la implementación de las actividades regulatorias, de gestión y educativas en el sector salud, así como la coordinación con el sector agropecuario para lograr el abandono del uso de antibióticos en los productos promotores del crecimiento en general y en particular de los que pertenecen a clases de antibióticos con potencial uso en humanos. En este aspecto el MINSA, y como parte del Plan Estratégico Nacional de Promoción del Uso Racional de Medicamentos (PENPURM) diseñó una Estrategia de Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos (ECRA), en la que se involucran diferentes actores para establecer un plan de trabajo para su implementación. Regulatorias Urge control de venta de antibióticos en farmacias privadas La promoción del cumplimiento de la ley 292 que prohibe la venta de antibióticos sin receta médica es una medida prioritaria y de gran impacto para disminuir el consumo y uso irracional de antibióticos en la población. La reciente resolución adoptada por el gobierno de Brasil en 2010 ofrece un buen ejemplo de medidas a tomar para los países de la región. (ver pág.12) Otras medidas incluyen: La elaboración y/o actualización de
guías terapéuticas basadas en evidencia
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para las infecciones más frecuentes poniendo en práctica las recomendaciones anteriores: tratamientos eficaces lo más cortos posible, pautas de antibióticos fácil de cumplir, etc.
de la resistencia bacteriana desde la universidad y en los programas de educación permanente en servicio.
La valoración cuidadosa del balance
La resistencia bacteriana es una
beneficio/riesgo del uso masivo de antibióticos en el control de las ciertas epidemias (cólera, leptospirosis, etc.) El control estricto de la promoción farmacéutica de antibióticos dirigida al personal de salud.
Organizativas o de gestión Entre las medidas de gestión para
controlar la resistencia a antimicrobianos se pueden mencionar. La conformación o consolidación en cada hospital de los comités multidisciplinarios de control de infecciones y uso adecuado de los antimicrobianos.1 La puesta en práctica de los 12 pasos recomendados por la CDC para disminuir la resistencia a los antimicrobianos en personas adultas hospitalizadas (Ver recuadro) . El fortalecimiento del trabajo que realizan los hospitales centinelas que cuentan con laboratorios de bacteriología a nivel nacional integrados en la red WHONET para vigilar la resistencia a antimicrobianos. Monitorear la prescripción de antimicrobianos a través de trabajo de los CURIM. Restringir la disponibilidad general de los antibióticos, controlando el acceso de los prescriptores/as a antimicrobianos de reserva para microorganismos resistentes a los antimicrobianos comunes.1
Conclusiones amenaza para la salud, por lo tanto la lucha para su contención debe ser considerada como una prioridad sanitaria nacional. El personal prescriptor (ver recuadro), la población y el estado tienen importantes responsabilidades que cumplir si se quiere contener el aumento de la resistencia bacteriana. La lucha contra la resistencia en hospital requiere una especial dedicación aplicando los 12 pasos recomendados por la CDC. En el aspecto regulatorio debe darse la máxima prioridad al control de la venta de antibióticos en la red de farmacias privadas. Se necesita disminuir el impacto ambiental de los antibióticos. Cuanto menor sea la exposición a ellos, menor será la selección, transferencia de resistencia y la emergencia de patógenos resistentes.
Referencias: 1. AIS Equipo de redacción. Resistencia a los antibióticos, una preocupación creciente. Boletín AIS COIME, No 17, octubre, 2000. 2. Organización mundial de la Salud. Día mundial de la salud 2011. Comunicado de Prensa. Urge actuar para salvaguardar el tratamiento con antibióticos. 3. MINSA. Normas para la prevención y control de cólera, 2000. 4. MINSA. Propuesta Técnica. Sustitución del tratamiento
antimicrobiano para la neumonía adquirida en la comunidad, shigellosis e infección del tracto urinario no complicada adquirida en la comunidad. Comité técnico de supervisión. Septiembre 2005. 5. UNAN LEON, Editorial universitaria. Resistencia antimicrobiana en Hospitales nor-occidentales de Nicaragua. Universitas, Volumen 1,Año 1, 2007, 27-32. 6. Jacoby GA, Archer GL. New mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents. N Engl J Med 1991; 324: 610 – 602 7. Marchand, B, Pérez. Uso de antibióticos en IRA, estudio de intervención en (SILAIS-Chontales). Boletín AISCOIME Nº3,Abril 1996. 8. CURIM Wiwili, Uso de antibióticos en diarrea en niños de 2 meses a 5 años en el C/S de Wiwili, Jinotega 2009. 9. Castro JL, et al. Consumo de antibióticos en Nicaragua y Honduras. Análisis de aspectos metodológicos y principales resultados. Rev Panam Infectol 2008; 10 (4 Supl 1):S104-111. 10. Zimerman R. Uso Indiscriminado de Antimicrobianos e Resistência Microbiana. Uso racional de medicamentos, temas seleccionados, Nº3. Ministerio de Salud, Brazil. 2010 11. Bresser, P. et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ, London, v. 332, p. 1355, 2006 12. Pakistan Multicentre Amoxycillin Short Course Therapy (mascot) Pneumonia Study Group. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre doubleblind trial. Lancet, [S. l.], v. 360, p. 835-841, 2002. 13. Agarwall, G. et al. Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial. BMJ, London, v. 328, p. 791-794, 2004. 14. El Moussaoui R, et al. Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies. Thorax 2008; 63(5):415-422. 15. AIS-Nicaragua. Otitis media aguda en menores de 5 años, propuestas para limitar el uso de antibióticos, Boletín AIS COIME No 40 marzo 2009. 16. Milo G, Katchman EA, Paul M, Christiaens T, Baerheim A, Leibovici L. Duración del tratamiento antibacteriano para la infección urinaria no complicada en mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update. 17. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. 12 pasos para disminuir la resistencia a los antimicrobianos en adultos hospitalizados, 2003. 18. Singh N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-11. 19. British Columbia Medical Association, Guidelines & Protocols Advisory Committee. Otitis Media: Acute Otitis Media (AOM) & Otitis Media with Effusion (OME), British Colombia Ministry of health service, January 1, 2010)
Responsabilidad del personal de salud para frenar la resistencia a antibióticos Educativas Se debe alentar el uso prudente de los antimicrobianos mediante la educación al público, precisando la utilidad /inutilidad de los antimicrobianos y explicando los riesgos de su uso indiscriminado e inadecuado, tanto para el individuo como para la comunidad. Recomendar a las personas enfermas no usar antimicrobianos sin prescripción médica; incluso, aunque anteriormente le hayan sido recetadas para situaciones parecidas.1 Se debe hacer adecuado énfasis acerca de la magnitud del problema en la comunidad médica, en la enseñanza y actualización sobre uso adecuado de antimicrobianos y otros medidas para limitar el desarrollo
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Aplicar las normas de diagnóstico y tratamiento del MINSA. Siempre que sea posible, prescribir antibióticos con el espectro antibacteriano 4 más estrecho posible. No ceder a las demandas personales de antibióticos innecesarios, explicando el riesgo de reacciones adversas a los antibióticos (para la persona), y el riesgo de la aparición de resistencia (para la persona y comunidad). Cuando los antibióticos son necesarios usar los esquemas más corto posible. En atención ambulatoria, utilizar en lo posible las pautas de dosificaciones más fácil de cumplir por las personas ( 1, 2 o 3 veces por día). Monitorear el cumplimiento del tratamiento en enfermedades que tengan alto riesgo de abandono en particular tuberculosis y VIH. Participar en el trabajo de los CURIM para analizar las prescripciones de antibióticos. Educar al paciente sobre uso apropiado de antibióticos. Promover todas las medidas para evitar las infecciones (vacunas). Aplicar medidas de higiene para prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, etc.) sobre todo en el hospital.
Los 12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos en personas adultas hospitalizadas (CDC 2002) Estos doce pasos tendrían que servir de referencia para los comité hospitalarios de control de infecciones. Se inician con la prevención de la infección, continúan con el diagnóstico y tratamiento eficaces y el uso adecuado de antimicrobianos y se completan con la prevención de la transmisión. Para su presentación y discusión en cada hospital existe una presentación comentada en powerpoint disponible en www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/amr-cdc.ppt
Prevención de la infección
Uso adecuado de los antibióticos
1. Vacune antes del alta a los pacientes de alto riesgo para neumococo e influenza.
5. Controle los antimicrobianos: elabore formularios de restricción, estandarice los tratamientos, realice rotación a vía oral cuando esto sea posible, realice educación pasiva e interactiva, tenga programas actualizados on-line de fácil interpretación y cree un comité interdisciplinario en control de medicamentos.
2. Remueva catéteres: Úselos solamente cuando sea esencial, use los cateteres adecuados y úselos correctamente de acuerdo a protocolo establecido y por personal especialmente entrenado, remuévalos inmediatamente cuando no son necesarios.
Diagnóstico y tratamiento definitivo 3. Encuentre al patógeno: use la terapéutica apropiada de acuerdo con el antibiograma del cultivo, la dosis y la ruta correcta. (cuando posible) 4. Consulte a los expertos Infectólogos: optimice la atención del paciente con infecciones severas consultando al especialista en enfermedades infecciosas.
6. Use datos locales: la resistencia varía según los países, regiones, diferentes hospitales dentro de la misma región y diferentes salas dentro del mismo hospital. Conozca sus patrones de sensibilidad local. 7. Trate la infección y NO la contaminación: desconfíe de flora polimicrobiana en los hemocultivos o de gérmenes poco patógenos en ausencia de prótesis (Corynebacterium, Bacillus, Propionibacterium), sea cuidadoso en la toma de los cultivos, haga cultivos de sangre no de catéter o de piel, use métodos apropiados para el procesamiento de los cultivos.
8. Trate la infección y NO la colonización: trate neumonía no aspirado traqueal, trate la bacteriemia no punta de catéter, trate la ITU no un urocultivo en paciente sondado. 9. Sepa decirle NO a la vancomicina: trate infecciones, no trate colonización o contaminación, la fiebre en un paciente con catéter no es una indicación rutinaria de vancomicina. 10. Suspenda el tratamiento antimicrobiano: cuando no sea más necesario o cuando el paciente no presente mejoría.
Prevención de la transmisión 11. Aísle el patógeno: para prevenir el contagio, use las medidas de precaución emitidas por el centro de control de infecciones y consúltelos periódicamente. 12. Corte la cadena de contagio: No atienda pacientes si se encuentra enfermo con una enfermedad potencialmente transmisible, mantenga sus manos limpias, sea un ejemplo.
¿Cómo y dónde conseguir los boletines AIS-COIME? Este boletín se publica trimestralmente en 9,000 ejemplares. Está destinado a prescriptores/as, farmacéuticos y otras personas interesadas en la promoción del uso adecuado de los medicamentos. Se distribuye gratuitamente a través de los coordinadores CURIM ó docentes de los SILAIS, hospitales, en las Facultades de Medicina y Farmacia (Managua y León), Dirección de Información de Medicamentos (DIM) y las oficinas de AIS-Nicaragua. Todos los boletines se pueden bajar de nuestra página web: www.aisnicaragua.org Si está interesado/a en recibir el boletín AIS-COIME por correo, contáctese a la siguiente dirección : CITI Banck 2 c. ½ al este. Apdo. postal 184 Matagalpa, Nicaragua. Telefax : (505) 2772-7356 E-mail :
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Boletín AIS-COIME Nº 46 p 7
Prevenir la tuberculosis resistente: Consolidar los logros del programa “Existe el temor entre los expertos de Tb que afrontaremos una tercera epidemia de esta enfermedad. Después de la primera epidemia de Tb, que asoló al mundo durante muchos siglos, más recientemente ha sobrevenido una segunda epidemia derivada de la pandemia de SIDA, y ahora la humanidad se enfrenta a una tercera epidemia más amenazadora aún, la de la Tb-MDR” (Tuberculosis 3era edición 2011, Victorino Fraga, José Antonio Caminero).
Se define como tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (MDR) la tuberculosis producida por bacilos resistentes por lo menos a la isoniacida (H) y rifampicina (R), los medicamentos más potentes para tratar la Tb. Se considera que la tuberculosis es extremadamente drogorresistente resistente (Tb XDR) cuando es producida por bacilos resistentes por lo menos a isoniacida y rifampicina, a las quinolonas, y uno o más de los inyectables: kanamicina, amikacina, capreomicina. Tb resistente: una bomba de tiempo” A nivel mundial, se estima que en el 2008 la incidencia de casos nuevos Tb-MDR fue entre 390,000 a 510,000 en todo el mundo. La China y la India tienen el 50% de los casos Tb-MDR. En las Américas se estima una incidencia anual de unos 8,200 nuevos casos de Tb-MDR. Sesenta y nueve países han reportado por lo menos un caso de Tb-XDR. En Nicaragua según datos del MINSA se han reportado 203 personas con Tb-MDR y 1 una con Tb XDR entre 1993 y 2010. En el 2008 y 2009 se reportaron respectivamente 16 personas con TbMDR, y en 2010, 18 . Durante el periodo 2005-2010 se ingresaron 31 pacientes de los cuales 11 se curaron, 5 abandonaron, 4 fallecieron (entre ellos la persona con Tb XDR) y 11 están en tratamiento. En caso de resistencia la tasa de curación apenas llega a un 60% globalmente, con una alta tasa de muertos, abandonos, y fracasos. Muchos países en el mundo tienen serias limitaciones en los recursos para el diagnóstico y tratamiento adecuado de la Tb-MDR, cuyo costo es de varios miles de dólares por paciente. Boletín AIS-COIME Nº 46 p 8
En Nicaragua este costo es de alrededor de US$ 2,500 y US$ 500 más para tratar las reacciones adversas, o sea más de 100 veces más caro que el costo de un tratamiento acortado estándar (US$20). Por eso que la mayoría de los casos TbMDR no son diagnosticados y tratados con un régimen adecuado. Nicaragua tiene el apoyo financiero por parte del proyecto Fondo Global para adquirir 10 tratamientos al año. Sin embargo, existen más pacientes Tb-MDR, algunos rechazan el tratamiento y otros lo abandonan. Existe un gran riesgo que estos casos van a infectar a nuevos casos TB-MDR. “Es una bomba de tiempo”. Se considera que la resistencia en Tb siempre son la expresión de un mal manejo individual o colectivo de las personas enfermas. El reto de consolidar los logros del manejo del PCT en Nicaragua Entre los factores que contribuyen a la propagación de la Tb resistente (TbMDR) se puede mencionar: la no aplicación del TAES (tratamiento acortado estrictamente supervisado) los problemas de cumplimiento y supervisión, las rupturas de stock de medicamentos, medicamentos de mala calidad, manejo inadecuado de la Tb en el sector privado fuera del programa nacional, falta de medidas de control de infección, cepas altamente virulentas, VIH en algunos lugares. Nicaragua presenta aún una baja prevalencia e incidencia de la Tb-MDR por su adecuado manejo de la Tb sensible en el pasado y el presente. Por lo tanto el manejo de la Tb-MDR podría todavía ser centralizado en la primera fase y el diagnóstico y el tratamiento deberían ser estandarizados
en la mayoría de los casos. La prevención de la Tb resistente en la comunidad se ha logrado hasta ahora gracias a un programa centralizado por el MINSA que logró implementar estrategias recomendadas por la OMS como son: el uso de regímenes estándar (6-8 meses), uso de medicamentos en combinaciones fijas, medicamentos y diagnóstico gratuitos para todas las personas, movilización de brigadistas de salud para garantizar un Tratamiento Estrictamente Supervisado durante todo el tratamiento, distribución publica exclusiva de los medicamentos de primer línea para la Tb, prioridad dada al programa de control de la tuberculosis a nivel municipal. Sin embargo, existen varios retos en Nicaragua que son necesarios a cumplir para seguir conteniendo la aparición de la Tb resistente: lo más importante es la implementación y el cumplimiento en un 100% de una supervisión estricta del tratamiento tanto en la primera como en la segunda fase del tratamiento; se debe fortalecer y monitorear el TAES comunitario en estos lugares donde las personas afectadas por Tb no pueden asistir diario a las unidades de salud; se debe asegurar a todos los niveles que siempre existen suficientes medicamentos para asegurar los tratamientos completos a cada paciente; los directores municipales y de los SILAIS deben considerar el componente Tb como un componente prioritario y asegurar que el personal de salud sea capacitado periódicamente y que se realice supervisiones periódicas para asegurar que se aplique las normas nacionales y se garantice el manejo adecuado de cada paciente. Bibliografía: Módulos de capacitación para el manejo de la Tb para el Personal de salud, Modulo 7 Tb-MDR, Ministerio de Salud 2011
Ajuste a esquema de tratamiento de la tuberculosis para prevenir resistencia Administrar rifampicina/isoniacida diario en segunda fase del tratamiento acortado En una circular del 13 de abril 2011 mandada a todos los SILAIS, el MINSA ha informado del cambio siguiente a poner en práctica en la administración de la tableta combinada de rifampicina/isoniacida 150/75 mg para la segunda fase del tratamiento acortado de la tuberculosis. Se recomendaba anteriormente administrar esta tableta 3 veces por semana. Se orienta ahora su administración diaria. “Esta
dosificación se basa en que la dosificación anterior no estaba acorde con los criterios internacionales OPS/OMS y predisponía a las personas con tuberculosis sensible a presentar drogorresistencia (MDR/TB)”.
(TAES). Realizar los ajustes necesarios para garantizar la cantidad necesaria de insumos y no caer en desabastecimiento del medicamento (El MINSA central tiene existencias suficientes para aplicar el nuevo esquema).
La circular indica además que esta disposición conlleva a mayores compromisos de “Seguir manteniendo la terapia bajo observación directa (TDO) y la estrategia del Tratamiento Acortado directamente supervisado
Buscar apoyo de los agentes comunitario dentro del nuevo modelo de Salud Familiar y Comunitario en los lugares de difícil acceso como garante del TDO”.
Reevaluación de las posologías de las penicilinas del grupo M (cloxacilina, dicloxacilina) características farmacocinéticas y las limitaciones de ciertas vías de administración. Después de este reevaluación la AFSSAPS tomo la decisión de retirar del mercado las especialidades con oxacilina oral (no disponible en Nicaragua) y de ya no recomendar la administración IM para oxacilina y cloxacilina.Las penicilinas del grupo M, (oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina) están indicadas en personas adultas y niños/as principalmente para el tratamiento curativo de infecciones por estafilococos y/o estreptococo resistente a la bencilpenicilina en diferentes patologías. Por vía IV se utilizan también como tratamiento profiláctico de ciertas infecciones en medio hospitalario (endocarditis, profilaxis en cirugía.) El conjunto de los datos revisados por la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos de Salud (AFSSAPS) mostró que las posologías oficialmente recomendadas para esta clase de penicilina exponían a fracasos terapéuticos (sobre todo en infecciones graves) y podía favorecer la resistencia bacteriana. Para obtener los niveles de concentración suficiente para ser eficaces, era necesario aplicar dosis más altas, lo cual solamente era posible con algunas de las presentaciones existentes, tomando en cuenta sus
Se conservó la posibilidad de utilizar la oxacilina y cloxaciline IV con revisión de su posología y por otra parte de reservar el uso de la cloxacilina por vía oral al tratamiento de las infecciones cutáneas poco severas por estafilococos o estreptococos sensibles para la cuales el tratamiento se da por vía oral desde un inicio. Quedaron excluidas del tratamiento oral con cloxacilina las infecciones más graves (infecciones osteomusculares, infecciones respiratorias, infecciones urinarias) e incluso la continuidad oral de un tratamiento iniciado por vía IV. Posología recomendada para dicloxacilina oral 25 mg/día en 3 tomas por día La AFSSAPS considera que para ser aplicable a la práctica clínica ambulatoria el número máximo de administraciones por día de un medicamento no puede ser más de 3, por lo tanto la posología recomendada para la cloxacilina oral
(para personas adultas o niños/as con función renal normal) es de 50 mg/kg/día con dosis máximas de 3 a 4 g por día, lo cual corresponde a una dosis de dicloxacilina de 25 mg/kg/días dividas en 3 tomas al día con un máximo de 1.5 a 2 g por día. Para su mejor absorción la dicloxacilina debe ser tomada media hora antes de la comida o dos horas después. La cloxacilina IV mantiene sus indicaciones para el tratamiento hospitalario de infecciones por estafilococos sensibles. Las nuevas dosis recomendadas para la cloxacilina IV para personas adultas y niños/as con función renal normal son respectivamente de 8 a 12 g por día y de 100 a 200 mg/kg (máximo 12 g por día) repartidas en 4 a 6 administraciones de 60 minutos cada una. Estas nuevas recomendaciones deberían ser analizadas en el marco del trabajo de los CURIM a nivel nacional y local para valorar la conveniencia de realizar ajustes a las prácticas de uso de estos antibióticos.
Referencia: 1. AFSSAPS, Information de l'Afssaps sur la réévaluation des pénicillines du groupe M : oxacilline et cloxacilline, Afssaps, mai 2011
Boletín AIS-COIME Nº 46 p 9
X Taller nacional sobre buenas prácticas de prescripción en atención primaria para médicos de servicio social comparativos para preguntas relacionadas a las guías clínicas de AIEPI, obtenidos de la encuesta 2009, 2010 y 2011. Se observa que de 5 preguntas, solamente una muestra mejoría en comparación con los resultados obtenidos en los dos años anteriores, tres preguntas empeoran y una se mantiene igual al compararlas con el año 2010, al hacer la comparación con el año 2009 hay mejoría en tres preguntas, una se mantiene superior y una disminuye. Esta tendencia demuestra que si los conocimientos fueron aprendidos en la Universidad éstos no se consolidan en las prácticas en las unidades de atención primaria ni en la formación del internado rotatorio, lo que sugiere que las normas del MINSA no han sido implementadas adecuadamente en dichos servicios de salud. En Marzo del 2011, 256 médicos/as egresados de las facultades de medicina de la UNAN León, UNAN Managua, UAM y hospital MILITAR participaron en este taller que se organiza cada año como parte de las actividades de inducción para el personal médico que entran a servicio social. El programa de taller incluyó los temas siguientes: Atención Integral en la consulta, importancia de la gestión de insumos en APS, estrategia CURIM, buenas prácticas de prescripción médica, AIEPI, medicina basada en evidencia. La metodología incluyó resolución de problemas utilizando herramientas de autoaprendizaje como el módulo de autoaprendizaje sobre atención básica y
uso de medicamentos y la herramienta “excellencis” (autoformación y autoevaluación en línea) El taller fue financiado por Farmacéuticos Mundi y AIS Nicaragua, y facilitado por docentes del MINSA, AIS y Farmamundi. Persiste deficiencia de conocimientos sobre normas básicas de atención del MINSA Como en años anteriores se realizó una encuesta que evaluó el conocimiento de los/as egresados/as sobre el manejo de algunos problemas comunes en atención primaria. En el gráfico 1 se muestran los resultados
Gráfico 1. Porcentajes de aciertos de preguntas clínicas de AIEPI. Datos comparativas entre MSS 2009, 2010 y 2011 46
Esquema de amoxicilina en neumonía no grave
57 30
76
30 57 47 18
Signo clave de neumonía en niños 2 - 11 meses
Boletín AIS-COIME Nº 46 p 10
47
39
Signo clave de neumonía en niños 2 - 11 meses
2011
46 37
Criterios para tratar problemas de garganta con penicilina benzatinica
2010
Módulo de autoaprendizaje sobre atención básica y uso de medicamentos mejora los conocimientos El módulo de autoaprendizaje sobre atención básica y uso de medicamentos tiene el objetivo de fortalecer la utilización y aplicación de las normas del MINSA, y contribuir a la unificación de criterios de todo el personal de salud que trabaja en el primer nivel de atención.
24
4 acciones principales en una posible infección bacteriana grave
2009
También se identificaron algunos vacíos de conocimientos sobre otros temas de atención básica en salud. Por ejemplo, sólo un 36% mencionó el tratamiento correcto de la gonorrea, y un 27% dosifica correctamente la dicloxacilina en la piodermitis. Estos resultados muestran globalmente conocimientos un poco más bajos en esta cohorte de MSS en relación a las generaciones anteriores. (Gráfico 2).
31 31 0
20
40
60
80
En general los médicos/as que mencionaron llenar el cuaderno de autoaprendizaje durante su internado presentaron mejores conocimientos de las normas de AIEPI que los médicos que no lo usaron. Sin embargo para que este tipo de instrumento tenga mayor impacto debe existir una estrategia de educación continua que incluya este instrumento de forma obligatoria en el plan docente del internado rotatorio y vigilar su cumplimiento. Esta modalidad se aplicó
Gráfico 2. Porcentajes de aciertos de preguntas sobre uso de medicamentos. Datos comparativos entre MSS 2009, 2010 y 2011 36
Indicaciones de antibióticos en la diarrea
59 22 18
Dosis de dicloxacilina en piodermitis
32 27 26
Tratamiento recomendado para otitis crónica
51 49 47
Tratamiento de primera elección para Gonorrea
45 36 32
Tratamiento recomendado para cistitis en una mujer no... 2009
2010
2011
49
29 0
sensiblemente menos que el año anterior lo que representó una pérdida de oportunidad para el aprendizaje de las normas del MINSApor parte de los MSS. Uso de “Excellencis” como herramienta de autoaprendizaje en línea Durante el taller se utilizó la metodología de autoevaluación y autoformación en línea Excellencis, para actualizarse en temas comunes de la práctica clínica.
20
40
60
80
Algunos de los médicos asistentes al taller ya conocían este instrumento, y habían realizado varios temas de los propuestos en línea. Los participantes realizaron 2 módulos de emergencias obstétricas por lo que recibieron como estímulo la última edición actualizada del libro Buscando remedio 6ª edición (2010). Solicitan dar continuidad a esta iniciativa de formación durante el servicio social
Los/as participantes consideraron el taller les ha permitido tener “un enfoque de atención primaria más especificó”, “reconocer nuestras fortalezas y debilidades en relación a nuestros conocimientos” “al comprobar en que fallamos en la resolución de los casos” y así mismo en el taller “se promovió una forma dinámica para actualizarse”. Encontraron como debilidad del taller “la accesibilidad a las normas del MINSA…” y “el poco tiempo en que se realizo el taller que no permitió abordar los temas con más profundidad” . Solicitaron se les brinde “más material didáctico” que usaran en su servicio social, “que el taller durará más tiempo para abordar más temas “ y que se impartiera al menos 2 veces al año durante el servicio social.”
Anticonceptivos orales con drospirenona con mayor riesgo trombótico que aquellos con levonorgestrel mujeres que utilizan anticonceptivos orales que contienen levonorgestrel o drospirenona, y luego aparearon las mujeres con controles con el mismo anticonceptivos que no desarrollaron TEV.
Las mujeres que usan anticonceptivos orales que contienen el nuevo progestageno drospirenona (Ejemplo: Yaz®, Bilive®, Yasmin®, Mia®, Angeliq®) se enfrentan a un riesgo dos a tres veces mayor de tromboembolismo venoso (TEV) las que toman anticonceptivos con levonorgestrel, de acuerdo con dos análisis de casos y controles publicado en el BMJ. Los investigadores utilizaron bases de datos de EE.UU. y el Reino Unido para identificar los casos de TEV idiopático en
La cohorte de EE.UU., que incluyó 186 casos y 681controles, mostró mayor riesgo de TEV con drospirenona que con levonorgestrel (OR: 2,4). Del mismo modo, la cohorte del Reino Unido, que incluyo 61 casos y 215 controles , presentaron mayor riesgo los ACO con drospirenona (OR: 3,3). Los investigadores concluyen que : "Estos resultados apoyan los estudios más recientes que sugieren que los anticonceptivos orales con drospirenona no son tan seguros como los anticonceptivos orales con levonorgestrel respecto al tromboembolismo venoso y, en ausencia de otras consideraciones, no debe ser la primera opcion de la anticoncepcion oral."(1) A la luz de estos nuevos datos la FDA está
reevaluando el beneficio/riesgo de los anticonceptivos conteniendo drosperinona e incluyó la advertencia siguiente para la población en EU: "Si su píldora anticonceptiva contiene drospirenona, no deje de tomarlo sin antes consultar con su profesional de la salud. Contacte a su médico inmediatamente si desarrolla síntomas de los coágulos de sangre, incluyendo dolor de piernas persistente, dolor de pecho, o falta de aliento repentino. Si usted fuma y es mayor de 35 años de edad, usted no debería tomar anticonceptivos orales combinados, ya que aumentan el riesgo de experimentar episodios cardiovasculares graves, incluyendo coágulos de sangre".(2) Referencia: 1. [AISLAC] anticonceptivos con drospirenona mayor riesgo trombótico que levonorgestrel, 30 de mayo 2011. www.aislac.org 2. [e-farmacos] Anticonceptivos con drospirenona: la palabra de la FDA, www.essentialdrug.org, 1 Junio 2011
HAI
Boletín AIS-COIME Nº 46 p 11
Brasil: Promueven estricto control de venta de antibióticos en farmacias, un ejemplo a seguir para la región
En febrero del 2011, el Consejo Regional de Farmacia de Santa Catarina (Brasil) inició una campaña para promover el uso racional de antibióticos en coordinación con la OPS y Acción Internacional por la Salud (AIS). La campaña está orientada a fortalecer la implementación de la reciente norma RDC44/ANVISA emitida en noviembre 2010 para el control de la venta de antibióticos en Brasil. La norma dispone que farmacias de todo el país sólo puedan vender antibióticos
con recetas especiales (con retención). Una copia será conservada en el establecimiento farmacéutico y la otra será devuelta al paciente con el sello para demostrar su dispensación.
adecuado. Otra medida importante es la contabilidad de todos los medicamentos dispensados en las farmacias, a través del Sistema Nacional de Productos Controlados (SNGTC).
Por lo tanto el personal de salud debe ser consciente de la necesidad de entregar, de manera legible y sin tachaduras, dos copias de las recetas a los pacientes.
NDR: Esta medida es parte de las estrategias indispensables para frenar el desarrollo de resistencia bacteriana, y por experiencia de otros países, su cumplimiento dependerá probablemente del sistema de supervisión y de sanciones que se esté aplicando en las farmacias.
Las medidas se aplican a más de 90 tipos de antibióticos registrados en el país con excepción de aquellos que tienen uso exclusivo en el hospital. El objetivo de extender el control sobre estos productos es contribuir a la reducción de la resistencia bacteriana en la comunidad. El embalaje y los folletos también tendrán que cambiar e incluir la siguiente frase: "VENTA BAJO RECETA - SÓLO PUEDE SER VENDIDO CON RECETA DE RETENCIÓN". A las empresas se les dieron 180 días para lograr un etiquetado
Deseamos que esta iniciativa de Brasil tenga éxito y pueda servir así de ejemplo para los demás países de la región donde se siguen dispensando antibióticos sin receta de manera ilegal e irresponsable como es el caso en Nicaragua.
Referencia: 1.AISLAC. Brasil lanzará campaña sobre URM. Noticias
Personal de farmacia fortalece sus conocimientos y habilidades Curso de entrenamiento en el SILAIS Jinotega (Facultad de farmacia UNAN León, AIS, MINSA)
El personal técnico que trabaja en farmacias tanto institucionales como privadas no recibe habitualmente ningún entrenamiento formal para ejercer su labor. Con el objetivo de fortalecer el desempeño de este personal y contribuir a su profesionalización se desarrollo un curso de 80 horas teórico prácticas en el cual participaron 24 trabajadores técnicos de farmacias del MINSA provenientes de los diferentes municipios
Boletín AIS-COIME Nº 46 p 12
del SILAIS Jinotega entre abril y mayo 2011. Este curso fue implementado por el equipo docente de la facultad de farmacia de la UNAN Léon con la asesoría técnica de AIS en coordinación con el CURIM del SILAIS. Se realizó con la modalidad de un encuentro semanal durante 5 semanas, con actividades prácticas a realizar durante y entre cada encuentro. Para el desarrollo de los contenidos y la metodología a aplicar se utilizaron como referencia La “Guía metodológica para la formación de dispensadoras de venta sociales de medicamentos” realizada por la COIME (Disponible en línea en www.aisnicaragua.org) y el Manual para capacitación de Dispensadores de Farmacias Autogestionarias preparado por las docentes del Servicio Farmacéutico, Carrera de Farmacia UNAN-León. Cada participante recibió un ejemplar del libro Buscando remedio, del Vademécum de atención primaria, un juego de folletos educativos sobre
medicamentos y un cuaderno para actividades de autoaprendizaje. El curso se desarrollo en el marco del proyecto de fortalecimiento de la gestión integral de insumos médicos ejecutado por AISNicaragua en coordinación con Farmacéuticos Mundi y financiado por la Agencia Española de Cooperación Internacional al Desarrollo (AECID)