región del seno cavernoso. Controversias alrededor de los meningiomas de la region análisis de la literatura y algunas conclusiones derivadas del manejo de 31 casos Un analisis consecutivos López-Obarrio; A.Gabarros; y F. Isamat J.J. Acebes; J. Cabiol; L. L6pez-Obarrio; Neurocirugía. Ciudat sanitaria i universitaria de Bellvitge. Barcelona Servicio de Neurocirugfa.

Resumen

clínica progresiva o0 signos de compresión con clinica compresion cerebral, mediante cirugía cirugia radical excepto en casos de carótida carotida englobada donde seria sería preferible la cirugia cirugía subtotal Entre 1988 Y1997 hemos intervenido en nuestro serradiocirugía. Los periodos de seguimiento asociada a radiocirugia. vicio 31 pacientes portadores de meningiomas que afecforzosamente cortos de las series radioquirúrgicas, radioquirurgicas, no región del seno cavernoso (SC) y los hemos taban la region permiten concluir que la radiocirugía sea una terapia radiocirugia intrínsecos, clasificado en intrinsecos, entendiendo por tales los oriDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 14/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m definitiva como primera forma de tratamiento en los ginados dentro de los confines anatomicos anatómicos del SC y MSC. en paracavernosos, cuando el SC estaba invadido por anatómicas adyameningiomas originados en regiones anatomicas cavernoso. CiruPALABRAS CLAVE: Meningioma. Seno cavernosa. centes. La serie esta está constituida por 11 pacientes con gía. Recidiva. Radiocirugia.. Radiocirugía.. gia. intrínsecos y 20 meningiomas paracavermeningiomas intrinsecos nosos. Todos los pacientes fueron intervenidos mediante craneotomía pterional asociada a una osteotomia osteotomía una craneotomia Controversies on cavernous sinus meningioma. Lessons orbitocigomática o0 frontoorbitaria; en nueve casos, las orbitocigomMica learned from 31 operated cases and review ofthe of the literaextensiones del tumor a la region región petroclival obligaron a realizar un abordaje combinado supra-infratentorial. ture intrínsecos se consiguio consiguió una resecEn los meningiomas intrinsecos ción completa en dos casos (18%), mejoraron un 50% cion Summary neuropatías craneales y se presentaron un 45% de las neuropatias neuropatías. En los meningiomas paracaverde nuevas neuropatias. Between 1988 and 1997 a series of 31 patients harnosos las resecciones completas fueron posibles en 11 boring meningiomas involving the cavernous sinus (CS) neuropatías craneacasos (55%), mejoraron un 42% de neuropatias region were managed at our unit. Cavernous sinus les y se presentaron un 30% de nuevos deficits. déficits. Con un meningiomas CSM) were classified as intrinsic - those seguimiento entre uno y nueve alios, años, cuatro pacientes originated within the anatomicallandmarks anatomical landmarks of the CSprogresión tumoral en focos de tumor resipresentaron progresion and paracavernous - those secondarily involving the dual y se identificaron un 7.5% de recidivas tumorales; CS from neighbouring areas-.Eleven patients had intrinocho pacientes recibieron tratamiento complementario sic lesions and 20 Tumors were classified as paracaradiocirugía estereotaxica). estereotáxica). (4 radiocirugia vernous. All patients were operated on by a pterional análisis de los puntos de controversia alrededor Del analisis craniotomy with orbitozygomatic or orbitofrontal osteo(definición, indide los meningiomas del seno cavernoso (definicion, tomies; in addition, nine patients underwent a comcaciones y tipos de tratamiento, manejo de la carotida, carótida, bined infra-supratentorial approach due to posterior pronóstico de los pares craneales, manejo de la recidiva pronostico fossa involvement. In the group of intrinsic meninprogresión tumoral) podemos concluir en base y de la progresion giomas, total removal was acomplished in two cases según la literatura disponible, a nuestra experiencia y segun (18%); 50% of cranial neuropathieS'improved and 45% que es preciso una definicion definición homogenea homogénea de esta entiof the patients developed new cranial nerve deficits. análisis y comparacion comparación de las dad MSC que permita el analisis In patiens with paracavernous meningiomas, 11 total así como el uso de un sistema estandarizado de series, asi removals were performed (55%), 42% of cranial nerve recogida de resultados en particular respecto a la fundeficits improved and 30% of new deficits were recorción de los pares craneales. El tratamiento debe estacion ded. dedo Through a follow-up between 1 to 9 years, four blecerse de forma individualizada y en aquellos casos patients presented tumor progression and an additional 7.5% of tumor recurrences were identified. Eight Neurocirugía 2000; 11: 169-183 Neurocirugia 169

región del seno cavernoso. Controversias alrededor de los meningiomas de la region

Neurocirugía Neurocirugia

15.16,57 y zona de origen de diferentes tumoDolenc\5.'6,57 kinson y Dolenc patients underwent radiation therapy (4 of whom res, un 90% de los cuales son meningiomas 6,'5. LINAC radiosurgery). ,15. Los MSC, A clear definition of CSM, indications and types oftreatentendiendo por tales los que se originan en los confines ment, carotid artery management, prognosis for cranial anatómicos de dicha estructura, se pueden extender hacia anat6micos región del ala esfenoidal, seno esfenoidal, cavidad selar, la regi6n nerves and management of tumor recurrences and proórbita, clivus, etc. ; estos éstos han sido fosa pterigopalatina, 6rbita, controversia!. From our results and gression are still controversial. denominados por algunos autores meningiomas intrinsecos intrínsecos the analysis of the literature we conclude that a clear del SC42. Por otra parte, el SC es invadido frecuentemente definition of CSM is mandatory as well as a standard ápex orbitario, ala esfenoidal, fosa method to present the results of treatment particulary por meningiomas del apex peñasco y clivus habiendo craneal media, incisura tentorial, pefiasco regarding cranial nerve function, in order to make the sido denominados meningiomas paracavernosos 2,5,7. Sin series comparable. Treatment should be stablished on an individualized basis. When progressive symptoms or distinción no se establece de forma clara embargo, esta distinci6n en muchas series y en la literatura se analizan con frecuenbrain compression appear, it seems better to perform como una linica cia ambos tipos de meningioma coma única entidad radical microsurgery; however, when carotid artery is 2,5,36,39,54,56,6\,66-7\ confusión notable 2,5,36,39,54,56,61,66·71 . Esto genera un grado de confusi6n involved, subtotal removal and radiosurgery are prefecuando se intentan conocer aspectos particulares de cada rred. Due to the short follow-up in radiosurgical series, descargado http://www.revistaneurocirugia.com paraen uso10 se prohíbe transmisión de este documento por cualquier m ellos uno deCopia lopersonal, que atañe a lala morbilidad y mortalidad the efficacy ofDocumento radiosurgery asdethe primary treatment el 14/01/2017. e110s atafie quirúrgicas, quirurgicas, resecabilidad, recidivas, etc. for CSM is unknown. s610 las lesiones con Así, Asi, Knosp et al 42 que estudian sólo origen intracavernoso puro, las clasifican según segun su dirección direcci6n KEY WORDS: Meningioma. Cavernous smus. Surgery. de crecimiento extracavernoso (hacia cavum de Meckel, Radiosurgery. Prognosis. seno esfenoidal 0o a traves través de la pared lateral del SC). Sekhar et al 69,71 han venido utilizando dos tipos de claIntroducción Introduccion sificaciones: por una parte una modificaci6n modificación de la escala de valoración de la relaci6n relación Hirsch et aP3,70(que se basa en la valoraci6n cavernoso (MSC) presentan Los meningiomas del seno cavernosa clínicas, radiol6gicas radiológicas y de historia unas particularidades clinicas, carótida) y en segundo lugar, determina entre el tumor y la car6tida) si el MSC es de tipo "confined" 0o "extended" en funci6n natural sensiblemente distintas al resto de meningiomas función intracraneales. Ello aparición de desaveE110 ha llevado a la aparici6n clasificación que se de sus extensiones extracavernosas, clasificaci6n nencias respecto al manejo mas más adecuado de esta entidad, resección y las dificulcorrelaciona bien con el grado de resecci6n terapéuticas antasiendo frecuente la existencia de opciones terapeuticas tades operatorias. En una de sus revisiones mas más recientes gónicas y con resultados dispares entre los diversos autores, g6nicas región identifica 36, de una serie de 119 meningiomas de la regi6n 10 adquisici6n de un conocimiento objetivo lo que dificulta la adquisición 34 MSC como tumores como coma "confined" y 85 turnores coma "extended", aplicación de metodos métodos de tratamiento racionales . En y la aplicaci6n según segun los criterios anteriormente citados. visión critica crítica de la este estudio, pretendemos ofrecer una visi6n Bonnal et a[5 distinguen entre los "deep clinoidal" 0o literatura reciente, acerca de las numerosas controversias esfenocavernosos (entendiendo por tales los que se extien" den a la cavidad craneal desde la duramadre del seno caverque rodean a esta entidad y presentamos nuestro esquema noso, de la clinoides anterior 0o de la parte interna del ala terapéutico a partir de los resultados obtenidos en el manejo terapeutico de 31 casos. esfenoidal) del resto de tumores de la regi6n región del ala esfenoida!. De 34 meningiomas del ala, 15 presentaban invanoidal. Objetivos sión del SC siendo esta si6n ésta completa en tres y parcial - solo las paredes- en el resto. resección quirurgica quirúrgica de una Evaluar los resultados de la resecci6n El grupo de O'Sullivan et al 80 analiza 39 casos de los región cavernosa interveniserie de 31 meningiomas de la regi6n originarían en el que 11, puramente intracavernosos, se originarian dos de forma consecutiva en nuestro centro, para determinar interior del SC 0o en su pared lateral. latera!. Estos autores sugieren evolución postoperatoria de las neuropatias neuropatías resecabilidad, evoluci6n aquellos meningiomas con afectaci6n afectación multiple múltiple de las que aque110s craneales, y morbilidad postoperatoria, con la finalidad de originarían fuera del-SC)r 10 fosas craneales se originarian lo invadirian invadirían definir la mejor combinaci6n secundariamente y deberian ser considerados meningiomas combinación terapeutica. terapéutica. paracavernosos. Definición de meningioma del Primera controversia: Definicion Por otra parte, no deja de ser sorprendente que autores seno cavernoso coma AI-Mefty no analicen sus de experiencia contrastada como funci6n de la topografía topografia tumoral de los meninresultados en función región del seno cavernosa cavernoso (SC) es un area área anat6mica anatómica La regi6n region y presente siempre resultados globagiomas de esta región les (meningiomas paracavernosos y MSCy,6,54. según los criterios descritos por Parespecifica 27 definida segun 170

Neurocirugia

región del seno cavernoso. Controversias alrededor de los meningiomas de la region

TABLA 1 TABLAl CLÍNICA PREOPERATORIA EN PACIENTES CON CLINICA INTRÍNSECOS DEL SENOCAVERMENINGIOMAS INTRlNSECOS NOSO (0=11)

DIPLOPIA NEUROPATÍA OPTICA ÓPTICA NEUROPATIA CEFALEA DOLOR RETROOCULAR NEUROPATÍA TRIGEMINAL NEUROPATIA EXOFTALMOS

10/11 (90.9%) 5/11 (45.4°6) 8/11 (72.2%) 2/11 (18.2%) 2/11 (18.2%) 1/11 (9%)

TABLA 2 TABLA2 CLÍNICA PREOPERATORIA EN PACIENTES CON CLINICA MENINGIOMAS PARACAVERNOSOS (0=20) Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 14/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m

región el seno cavernoso y areas Fig. 1.- Meningioma de la region adyacentes.

situación clinico-radio16gica clínico-radiológica de un Aun· asumiendo que la situaci6n región (figura paciente portador de un meningioma en esta regi6n topográfico de 1) no siempre permite dilucidar el origen topografico la misma, esta diversidad en las clasificaciones no hace sino confirmar la heterogeneidad de las series y las dificulinterpretación de los resultados como tades que conlleva la interpretaci6n Díez Lobato y colaboradorecientemente han hecho notar Diez res 12 .

Segunda controversia: Indicaciones de tratamiento confusión respecto a 10 lo que realmente se considera Esta confusi6n intrínseco frente a un paracavernoso ha contriun MSC intrinseco buido a que exista una falta de uniformidad en las indicaéstas aparecen claras con aquellas ciones de tratamiento. Si estas compresión sobre el lesiones yuxta 0o paracavernosas con compresi6n parénquima cerebral, en las lesiones puras intracavernosas, parenquima el meningioma puede presentar un comportamiento biolóbio16gico peculiar que hace que en ocasiones tenga un crecimiento lento 0o incluso ausencia de crecimiento en controles a largo plazo Además de esta "benignidad" en el com,42,7o. Ademas plaz0 zl21 ,4z,7o. portamiento de algunos MSC, debe valorarse la morbilidad derivada del tratamiento: lesiones de pares craneales isquémicas cerebrales par por dafio daño alas a las arterias y lesiones isquemicas car6tida, carótida, silviana 0o sus ramas. Este conjunto de riesgos precisa ser ponderado de una !orma individualizada para cada

CEFALEA DIPLOPIA NEUROPATÍA OPTICA NEUROPATIA NEUROPATIA TRIGEMINAL CRISIS COMICIALES

12/20 (60%) 11/20 (55%) 2/20 (10%) 6/20 (30%) 2/20 (10%)

paciente frente a la posibilidad de poder establecer un tratamiento "curativo" neuropatía de pares craneales progreLa presencia de neuropatia SO 42 ,64,so, siva4z déficits neuro16gicos neurológicos 80 ,64,80, el inicio de deficits ,, la evidencia de crecimiento tumoral demostrado con controles TAC 0o RM, las extensiones tumorales extracavernosas con efecto troncoencefáde masa sobre los hemisferios cerebrales 0o troncoencefalica2z,4z,54,67,7o,71,so clínicos habitualmente ,42,54,67,70,71,80 son los argumentos clinicos esgrimidos para justificar el tratamiento. radiológico, toda lesi6n lesión resecaDesde el punto de vista radiol6gico, -o ha sido- para algunos autores indicaci6n ble, es -0 indicación de ciru2 . Bowles y Al Mefty6 aconsejan la cirugia gía por si sí sola solaz. cirugía gia precoz y agresiva para estos casos, en el momento del inicio clínica, sobre todo con la finalidad de preservar la funde la clinica, ción de los pares craneales, ya que los deficits déficits preexistentes ci6n cirugía (14% segun según este autor), y raramente mejoran tras la cirugia permanecen sin cambios un 80% a expensas de unas cifras bajas de mortalidad (7.3%). La morbilidad asociada a la cirugia,-Ias dificultades en resección radical, el analisis análisis de los resultados obtener una resecci6n más extensas (aunque no homogeneas), homogéneas), de series cada vez mas así como el conocimiento creciente de la biologia biología tumoral y asi aparición de alternativas terapeuticas terapéuticas a la cirugia: cirugía: radiola aparici6n 18,44,50,6z,63 ,44,50,62,63 estan obligando a cirugía, interferon, hidroxiureas 1s cirugia, lo largo de los últimos redefinir y modificar a 10 ultimos años afios las indicaciones terapéuticas terapeuticas y el tipo mas más adecuado de la misma. 171

región del seno cavernoso. Controversias alrededor de los meningiomas de la regi6n

Neurocirugía Neurocirugia

de incapacidad severa (Índice (Indice de Karnofsky < 40%). Para nosotros, el englobamiento de la car6tida carótida es un criterio de análisis aquellos meninHemos considerado para su amilisis irresecabilidad, y optamos por la resección resecci6n subtota1. subtotal. Como giomas con afectaci6n afectación parcial o0 total del seno cavernoso, resecci6n tumoraTdebe ser tan radialgunos mantienen, " la resección cal coma distinguiendo entre meningiomas intrinsecos intrínsecos del seno cavercomo sea segura para el paciente" 99 noso y meningiomas paracavernosos con invasi6n invasión del seno intrínsecos de nuestra serie Todos los meningiomas intrinsecos cavernosa cavernoso segun según las definiciones anteriormente expuestas y fueron intervenidos mediante una craneotomia craneotollÚa pterional que fueron manejados mediante cirugia cirugía coma como unica única forma asociada a una osteotomia osteotomía frontoorbitaria u orbitocigomaorbitocigomá85 Se consiguió de tratamiento o0 seguida de radioterapia o0 radiocirugia radiocirugía estetica85 consigui6 una resección resecci6n completa radiológica radio16gica en 2 reotáctica. reot:ictica. casos (18%), siendo la afectaci6n afectación de pares craneales tras la cirugia cirugía la reflejada en las tablas 5 y 6. Nuestra serie está esta constituida por 31 pacientes, 11 varones y 20 mujeres, con edades entre 16 y 72 anos, años, con una De los pacientes portadores de meningiomas paracaveranos. El seguimiento postoperatorio media de 51.5 +/- 12.9 años. nosos, se trataron trece mediante una craneotomía craneotomia pterional osteotomias supraorbitarias u orbitocigomática orbitocigomatica mienha oscilado entre 12 y 108 meses (61.54 +/-28.7 meses) con osteotomías extensi6n tumoral desde la región regi6n Once pacientes satisfacian satisfacían los criterios de meningiomas tras que 7 pacientes con extensión intrinsecos invasi6n intrínsecos del seno cavernoso, y en veinte existia existía invasión petrosa o0 clival fueron abordados mediante un abordaje 77 laSe Documento descargado La de http://www.revistaneurocirugia.com Copia para uso personal, se prohíbe transmisión de este documento cHnica de este primer el 14/01/2017. combinado supra-infratentorial secundaria del seno cavernoso. clínica consiguió resec-por cualquier m consigui6 una ci6n completa en 11 pacientes (55%). grupo de pacientes se recoge en la tabla 1. l. Los meningioción mas paracavernosos contabilizaban un total de 20 pacienEl seguimiento postoperatorio oscil6 osciló entre 1 y 9 afios. años. tes. Los datos cHnicos Cuatro pacientes presentaron un crecimiento progresivo del clínicos se recogen en la tabla 2. La valoraci6n turnor tumor residual y hubo recidiva tumoral en el 7.5% de los valoración cHnica clínica de los pacientes comprendia comprendía un estudio neurooftalmo16gico casos. Ocho pacientes fueron tratados de forma compleneurooftalmológico (determinacion (determinación de agudeza visual, agudeza visual para los colores, campos visuales, mentaria con RDT convencional en 4 pacientes y otros fondo de ojo y motilidad ocular) cuando existian radiocirugia estereotáctica estereotactica (Linac). existían signos o0 tantos con radiocirugía síntomas sintomas de alteración alteraci6n de la función funci6n visual o0 bien la radioTercera controversia: Tipos de tratamiento logia demostraba afectación afectacion de la vía via 6ptica. logía óptica. En aquellos afectaci6n del eje hipotálamo-hipofisario hipotalamo-hipofisario se pacientes con afectación funci6n hormonal (Megarealizaron determinaciones de la función Existen notables discrepancias acerca del tipo de tratacirugia, radioterapia, test). Estas exploraciones fueron asimismo efectuadas tras miento a realizar en estos pacientes: cirugía, la cirugia mas alejadas del momento de la cirucirugía tomando las más radiocirugia o0 combinaci6n radiocirugía combinación de estas modalidades tanto en gia gía coma como resultado final en cada paciente. Se determino determinó la fase de tratamiento inicial coma como en la aparicion aparición de recidiva 4,5,12,18,19,25,36,39,42,44,54,56,70,71,80 4,5,12,18,19,25,36,39,42,44,54,56,70,71,80 .• Sigue faltando un estudio asimismo la puntuaci6n puntuación en la escala de Karnostkf3 KarnostkiJ 88 pre y postoperatoria. prospective prospectivo que defina el tratamiento especifico para las diversas formas de esta enfermedad atendiendo alas a las diverLos pacientes fueron evaluados prequirúrgicamente prequirurgicamente caracteristicas clínico-radiológicas. clinico-radio16gicas. mediante TAC y RNM; en los últimos ultimos afios sas características años hemos incluido árbol vascular de forma rutinaria al disponer el estudio del arbol de una tecnica técnica no invasiva coma como es la angiografia angiografía por ResoCIRUGÍA 1. CIRUGIA nancia Magnetica Magnética Nuclear. En casos muy seleccionados, infiltraci6n o0 estenosis de la car6tida con sospecha de infiltración carótida o0 sus La labor pionera de Parkinson y Dolenc en el manejo de ramas por la masa tumoral, se realiz6 las lesiones vasculares del SC asi realizó arteriografia arteriografía cerebral así como la descripcion descripción de la anatomía quirurgica quirúrgica 13,4,32,49,57,66 13,4,32,49,57,66 han posibilitado el abordaje anatomia y test de oclusi6n oclusión carotidea carotídea . En el postoperatorio, la RNM fue la tecnica directo a la patologia patología tumoral de esta regi6n región con una reductécnica utilizada para evaluar la resecci6n ci6n ción significativa de la morbi-mortalidad. resección tumoral en la totalidad de pacientes. En el total de la serie, la arteria car6tida carótida se hallaba "Mega-approaches" vs "key hole approaches" englobada por tumor en 13 casos, (grado 3 de Hirsch en 11 casos y grado 4 en 2 casos) consiguiéndose consiguiendose una resección resecci6n En términos terminos generales se puede decir que existen dos tendencias quirurgicas tumoral quirúrgicas para el abordaje del se: las craturnoral completa en sólo s6lo 1 caso (7.7%), un tumor paracaneotomias minimos. Entre los intrínseneotomías amplias y los abordajes mínimos. vernoso. En ninguno de los casos de meningiomas intrinsecombinaci6n de craneotomias cos del seno cavernosa se.consigui6 cavernoso con car6tida carótida englobada se.consiguió primeros se incluyen la combinación craneotomías frontotemporales o0 pterionales con osteotomias orbitarias, malaresecci6n completa. Cinco pacientes de este subgrupo una resección afectaci6n de pares craneales de nueva res o0 cigomaticas; (38.5%) presentaron afectación cigomáticas; abordajes, que han sido denominados "mega-approaches"17 como objetivos la reduc"mega-approaches" 17 y que tienen coma aparici6n, 1 paciente falleció falleci6 y otro quedó qued6 en un estado aparición, inclusión Criterios personales de inclusion

172

región del seno cavernoso. Controversias alrededor de los meningiomas de la region

Neurocirugía Neurocirugia

ción de la retraccion retracción cerebral y de las complicaciones cion terapéutico, segun según el cual, para pacientes por esquema terapeutico, par exposición increinherentes a ella, aumentar el grado de exposicion años el tratamiento de eleccion elección seria sería la resecdebajo de 55 afios misma ángulos de ataque a una inisma mentando la posibilidad de angulos ción quirurgica quirúrgica completa 0o como segunda opcion opción reseccion resección cion diana'·3.'5.22,3o.31,47,51.54.58.65,66. Para Secar et a1 69.9 ademas además de las diana'·3.'5.22,30.31,47,51.54.58.65,66. radiocirugía; para pacientes con edades superiosubtotal y radiocirugia; ventajas ya citadas, estas vias vías de acceso permiten la cirugia cirugía años, la primera opcion opción seria sería la reseccion resección subtotal res a 55 afios, radical. radiocirugía. seguida de radiocirugia. quirúrgicas se hallan En el otro extremo de opiniones quirurgicas aquellos abordajes basados en el concepto de "key-hole carótida: reseccion resección vs preservacion preservación Manejo de la carotida: pequeña craneotomia craneotomía temporal basal surgery"42,59: : una pequefia (abordaje preauricular subtemporal) que ocasionalmente se planificación preoperatoria, el estudio de las relaEn la planificacion acompaña de una osteotomia osteotomía del arco cigomatico. cigomático. Esta via vía acompafia anatómicas de la masa tumoral con 1a caróciones anatomicas I a arteria carosegún sus defensores, de forma estricta para se aconseja, segUn términos de tida y sus ramas es de especial importancia, en terminos intrínsecos del SC. Al comparar los resultameningiomas intrinsecos predicción de la resecabilidad asi así como de la morbilidad prediccion resección obtenido con estas dos tecnicas técnicas dos del grado de reseccion carótida operatoria por isquemia cerebral. En los MSC la carotida éstas se obtiene una mejor podemos comprobar que con estas esta rodeada de forma total 0o parcial por tumor, existiendo conservación de la funcion función de pares craneales aunque a conservacion plano aracnoideo entre ambos en la mayor parte de casos un pIano resección menor. de reseccion menar. costa de un grado resección; que facilita la reseccion; por ello, en estas lesiones puede Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 14/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m resección mas más radical intentando preservar plantearse una reseccion ,12,54.69-71 la misma3,'2,54.69-71 resección completa vs. subtotal Radicalidad: reseccion Sin embargo, investigaciones recientes 43 ,72, han hallado resección radical en la Algunos autores, abogan por la reseccion infiltración de la pared de la carotida carótida en mas más del 48% de infiltracion mayoría de meningiomas del seno cavernoso, reseinmensa mayoria desaparición del pIano plano aracnoideo. En estos los MSC con desaparicion cando, si es preciso, la arteria carotida carótida interna y realizando caudo, resección resección completa seria sería expensas de la reseccion casos, la reseccion un by-pass de alto fluj 06.23,54.66.69,73 . Otros solo sólo indicarian indicarían cavernoso 6. en bloque del seno cavernosa este tratamiento en caso de meningioma malign0 56 . Otras homogénea en la Se ha venido considerando de forma homogenea arteriografía cerebral es la tecnica técnica mas más adeliteratura que la arteriografia resección de la porcion porción extracaveropciones proponen la reseccion resección de la porcion porción tumoral intracanosa evitando la reseccion cuada para valorar el grado de atrapamiento y estenosis de carótida por la carotida lo largo de los años par el tumor6,54.65-.71 A 10 afios 80 se sólo debería ser tratada con radiocirugia radiocirugía80 , 0o solo vernosa que deberia reintexyención si aparcce aparece nueva arteriografía debe completarse siemha considerado que la arteriografia observada y plantear la reinteryencion clíclínica61 . Se ha sugerido que en pacientes ancianos con clioclusión y estudios de flujo cerebral con clinica pre con test de oclusion nica progresiva el tratamiento inicial seria la radioterapia, Xenon 0o mediante SPECT cerebral para identificar aquellos síntomas 0o cliclímientras que en pacientes con ausencia de sintomas pacientes que presenten un riesgo elevado de desarrollar isquémicos cerebrales6.54,7o,71.73. En estos casos, problemas isquemicos nica no progresiva se aconseja el seguimient0 51 . técnicos los que con Sin embargo, son los factores tecnicos debería proceder a tecnicas técnicas de bypass 0o de reconstrucse deberia mayar mayor frecuencia se esgrimen como explicacion explicación a un intento ción carotidea, carotídea, aunque Sekhar recomienda abandonar el uso cion fallido de reseccion resección total: englobamiento de la carotida carótida y sanguíneo cerebral y practicar test de los estudios de flujo sanguineo clínico de la tolerancia a la isqueoclusión con control clinico de oclusion plano aracnoideo entre sus ramas por tumor, ausencia de pIano reconstrucción carotidea carotídea en todos mia cerebral realizando reconstruccion carótida, extensiones tumorales a fosa posterior, tumor y carotida, carótida sacrificada, independientemente de la los casos de carotida afectación bilateral de ambos senos cavernosos, dificultad afectacion situación de la circulacion circulación colateral 71. situacion en identificar y preservar los pares craneales, etc. ello, junto realización de un bypass de carotida carótida interna cerviLa realizacion a la tolerancia a la isquemia cerebral valorada mediante calo carótida externa a carotida carótida supraclinoidea 0o a una de cal 0 carotida oclusión carotideo, carotídeo, TAC con Xenon, SPECT ceretest de oclusi6n historía natubral, etc6.23.36,54.71.73, la edad del paciente y la historia téclas ramas de la cerebral media con vena safena es la tecnica habitualmente propuesta23.70.76, que en manos expertas cirugía. ral de estas lesiones condiciona la radicalidad de la cirugia. 56 introducen el concepto de "function Así, Ojemann et al al56 angiografía intraoperatoria asegura una pery con el uso de angiografia Asi, meabilidad del 100% con una cifra rrniioaja, del orden del más conservapar una actitud mas saving surgery" para abogar por oclusión del años 1%, dora interviniendo aquellos pacientes de menos de 60 afios I%, de isquemia cerebral postoperatoria por oclusion injert0 71 . sintomatología progresiva. Si la probabilidad de dafiar dañar con sintomatologia arteriografía puede En la actualidad, creemos que la arteriografia los pares craneales es baja y no hay necesidad de bypass se angiografía con resonancia magnemagnéser reemplazada por la angiografia resección amplia, limitando esta ésta cuando estas intentará una resecci6n intentara tica nuclear como corno exploración exploracion inicial, dado que ofrece una debiéndose acompafiar acompañar el traprobabilidades son elevadas, debiendose visión directa de la carotida, carótida, su relacion relación con la masa tumovision quirúrgico de irradiacion. irradiación. tamiento quirurgico así como el grado de afectacion afectación de esta: ésta: estenosis u ral asi Recientemente, el grupo de Sekhar" ha propuesto un 173

región del seno cavernosa. cavernoso. Controversias alrededor de los meningiomas de la region

Neurocirugía Neurocirugia

TABLA 3 TABLA3 INCIDENCIA PREOPERATORIA Y y EVOLUCIÓN NEUROPATÍA OPTICA ÓPTICA y EVOLUCION POSTOPERATORIA DE LA NEUROPATIA Y DE NERVIOS OCULOMOTORES EN LOS MENINIGIOMAS DEL SENO CAVERNOSO SENOCAVERNOSO De Monte et al aI

Knosp et al aI

Kim et al aI

O'Sullivan et al aI

1994

1996

1996

1997

33

Sin datos Sin datos

33%

17

1/7

24% 70% 6% Sin datos

HPAR 11 PAR PREOPERATORIO POSTOPERATORIO MEJOR IGUAL PEOR NUEVOS DEFICITS

5 28 O 0 O 0

Sin datos

O 0

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 14/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m

HIPAR III PAR PREOPERATORIO POSTOPERATORIO MEJOR IGUAL PEOR NUEVOS DEFICITS

14

62%

43%

12

1 11 2 3

43% 43% 14% 0O

2/9 4

2 9 1 Sin datos

11

14%

O 0 10 1 1

O 0 42% 58% 2

Sin datos

IV PAR PREOPERATORIO POSTOPERATORIO MEJOR IGUAL PEOR NUEVOS DEFICITS

V PAR PREOPERATORIO POSTOPERATORIO MEJOR IGUAL PEOR NUEVOS DEFICITS

Sin datos Sin datos

Sin datos

5 O 0 4 1 Sin datos

VI V2 V3

7

52%48% 24%

33% Sin datos

5

-O -0 7 O 0 6

7% 33% 28% 71% 57% 72% 21% 12% 0O 1 3 5

Sin datos

O 0 5 0O Sin datos

18

55%

24%

7

6 10 2 O 0

50% 50% O 0 1

2/5

3 4 O 0 Sin datos

VI PAR PREOPERATORIO POSTOPERATORIO MEJOR IGUAL PEOR NUEVOS DEFICITS

174

4

región del seno cavemoso. cavernoso. Controversias alrededor de los meningiomas de la region

Neurocirugía Neurocirugia

TABLA 4 TABLA4 INCIDENCIA PREOPERATORIA Y y EVOLUCION EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA DE LAS NEUROPATIAS TRIGEMINAL yY OCULOMOTORAS EN LOS MENINGIOMAS DEL SENO CAVERNOSO

De Monte, et al 1994 Knosp; i 996 Oculomotores

Tigémino Tigemino

MEJOR

IGUAL

PEOR

NUEVOS DÉFICITS DEFICITS

14%

80%

6%

18%

. 43%

42%

VI 7% V233% V333%

VI 21% V2 12%

14%

Ninguno en pacientes con función funci6n preoperatoria normal

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 14/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m

Sekhar,et al 1996 función preoperatoria excelente 43% de los que tiene funci6n pares craneales valorados 50% de los que tiene funci6n función preoperatoria aceptable globalmente función preoperatoria mala 57% de los que tiene funci6n

Sin datos

Sin datos

(función preoperatoria normal) 21 % (funci6n

Sin datos

18%

0 O

Sin datos

8%

(funci6n preoperatoria normal) 24% (función

Sin datos

6%

O'Sullivan, et al 1997 Oculomotores Trigémino Trigemino Optico

ABREVIACIONES: ABREVIA ClONES: Vl:primera rama trigeminal, V2: segunda rama trigeminal, V3: tercera rama trigeminal

TABLA 5 TABLA5 AFECTACIÓN PREOPERATORIA y EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA DE LAS NEUROPATiAS NEUROPATÍAS CRANEAAFECTACION Y EVOLUCION INTRÍNSECOS DEL SENO CAVERNOSO. LES EN LOS MENINGIOMAS INTRlNSECOS PREOPERATORIO Pares nI III IV VI V n 11

IQI 11 (90.9 %) 10/ 7/11 (63.3%) 8/11 (72.2%) 2/11 (18.2%) 5/11 (45.4%)

POSTOPERATORIO Casos N°(%) 6/10 (60%) 317 (43%) 3/7 3/8 (37.5%) 2/2 (100%) 2/5 (40%)

NUEVA APARICION NUEVAAPARICION 3

o0 1 1 o0

TABLA 6 TABLA6 AFECTACIÓN y EVOLUCION EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA DE LAS NEUROPATiAS NEUROPATÍAS CRANEAAFECTACION PREOPERATORIA Y LES EN LOS MENINGIOMAS PARACAVERNOSOS.

Pares nI III IV VI V

n 11

PREOPERATORIO

POSTOPERATORIO

NUEVA APARICION NUEVAAPARICION

10/20 (50%) 3/20 (15%) 4/20 (20%) 6/20 (30%) 8/20 (40%)

6/10 (60%) 2/3 (66.7% ) 3/4 (75%) 3/6 (50%) 4/8 (50%)

3 1

oO 1

1

175

Controversias alrededor de los Ios meningiomas de la región region del seno cavernoso. cavemoso.

Neurocirugía Neurocirugia

permaneció sin mientras que el VI mejoró mejor6 en un 50% y permaneci6sin cambios en el resto con aparici6n aparición de novo en 1 solo caso. A mejoria en las paresias de IV y VI diferencia del III par, la mejoría Evolución postoperatoria de los pares craneales: inforEvolucion pares se presentaron independientemente de la severidad de maciones incompletas e insuficientes (tablas 3 a 6) la misma. En la serie de O'Sullivan et al 80 mejoraron un 21 % de función de los pares El pronóstico pron6stico postoperatorio de la funci6n los pacientes con paresias extraoculares y un 18% desarrolo craneales tras la cirugia cirugía del se ha venido mejorando a 10 llaron nuevos deficits. déficits. Para estos autores, el riesgo de nueva largo de los ultimos últimos años, alios, especialmente con el uso sistemorbilidad de pares craneales tras la cirugia cirugía es del 12%. mático de monitorizaci6n monitorización intraoperatoria64, sin embargo, matico En la experiencia del grupo de Viena42 , el V par mejor6 mejoró la literatura a nuestro alcance adolece de una generalizada con la cirugía cirugia en un 30% de los pacientes con afectaci6n afectación sistematica en la exploración exploraci6n preoperatoria de los falta de sistemática de 2" y 3" ramas, mientras sólo s610 un 7% de las afectaciones asi como de una recogida detallada de su pares craneales así de la primera rama mejoraron con la cirugia cirugía (1 paciente). evoluci6n evolución postoperatoria, de modo que no sólo s610 los resultaHubo empeoramiento de la funci6n función trigeminal en un 21 % dos entre diferentes autores no son comparables, sino que de las primeras yen un 12% de segundas ramas. Defectos en no pocas ocasiones, autores de reconocida solvencia en este camp064,70 "de novo" se presentaron en 1 caso de primera, tres en la camp064.70 publican resultados parciales o0 incompletos, Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com Copia uso personal,desarrollaron se prohíbe la transmisión de este por cualquier m segunda y para 5 pacientes deficits déficits de documento la tercera. por lo que es en altamente dificil poder conocer el 14/01/2017. par 10 ocasiones Ninguno de los pacientes con clinica clínica trigeminal preoperalos resultados ciertos. La tabla 3 es, en este sentido, alta8o . toria mejor6 mejoró tras la cirugia cirugía en la serie de O'Sullivan et a1 al 80 mente demostrativa. Estas son las dos unicas únicas series donde hemos hallado datos Actualmente, se asume que en aquellos pacientes con relativos a la funci6n función del quinto par. una funci6n función preoperatoria poco alte1'ada alterada o0 normal se puede La afectaci6n afectación de las vias vías 6pticas ópticas por un MSe y su evoluineluso mejorar su funci6n preservar e incluso función con la cirugia cirugía67 a ci6n cirugia ha sido analizada de forma más mas ocasioción tras 1a cirugía la vez que los deficits, déficits, cuando son marcados, raramente sistematica en la literatura que los transtomos nal y menos sistemática mejoran con la cirugia cirugía De Monte et aP4 aJ54 observan un 14% 54 de la motilidad ocular42.,54 mejorías y un 6% de empeo1'amientos, empeoramientos, mientras que un de mejorias 8o 80 O'Sullivan et al a1 , analizan una serie de 39 pacientes, de 80% de casos permanecen sin cambios tras la cirugia. cirugía. Siete los que 17 presentaban alteraci6n alteración de la funci6n función del nervio pacientes de 41 presentaron 10 neuropatías neuropatias craneales de 6ptico, óptico, mejorando de forma significativa un 24% tras la aparición, de los cuales tres eran afectaciones del nueva aparici6n, cirugia, a la vez que 1 paciente (6%) presentó present6 el déficit deficit cirugía, afectaci6n del cuarto par y motor ocular comun, común, un caso afectación de novo. De Monte 14 recoge 5 mejorias mejorías y 28 estabilizacioneuropatias trigeminales. seis neuropatías nes de la AV con la cirugia cirugía sin empeoramientos en ningun ningún Estas cifras destacan frente a los resultados obtenidos caso. cirugia de tumores en la cirugía tumo1'es del se de estirpe no meníngea, meningea, De un grupo de 57 pacientes con meningiomas con donde un 50% de los pares craneales mejora, un 38% no invasi6n invasión del se operados por par Kleinpeter y Bock41 sólo s610 uno muestra cambios y un 12% empeora. Ello puede ser debido muest1'a mejor6 su agudeza visual tras la cirugía; cirugia; los campos visuamejoró a que en la cirugia cirugía de los meningiomas se precisa de una les mejoraron en 6 de 14 y empeoraron en 3 de 14. manipulaci6n manipulación mayor de las vainas durales exponiendo a los Probst61 , en una serie de meningiomas de la región regi6n selar pares craneales a un mayor riesgo 53 . 36.71 (1996), en una de sus revisiones afectaci6n del se recoge una incidencia del 77% de con afectación El grupo de Sekhar 36,71 afectaci6n afectación preoperatoria del nervio 6ptico óptico 0 o quiasma. La más recientes, obtiene mejoria mejoría en un 21% 21 % yyempeoramiento empeoramiento mas mejoria mejoría tras la cirugia cirugía fue en eI47%, el 47%, resoluci6n resolución en el 13% resto- de casos estabilien un 18% permaneciendo en el resto· y un 33% no experimento cambios y un 7% empeor6. empeoró. zada la funci6n. función. Es de destacar, que la motilidad ocular Se han intentado establecer factores pron6sticos pronósticos que evolucion6 evolucionó peor en aquellos casos de pacientes sometidos predigan la recuperaci6n recuperación postoperatoria de la funci6n función de los a radioterapia 0o cirugia cirugía previas, asi así como en pacientes con síntomas pares craneales. La severidad preoperatoria de los sintomas tumores grados III o0 IV frente a tumores grados I 0 o Il JI de tumo1'es parece ser el factor pron6stico pronóstico con mayor valor predictivo. Sekhar. Asi, Así, para Secar et aFI(estos autores valorarr valoran- los pares craKnosp et a1 42, en 1996, obtienen una mejoría mejoria de la funneales en su conjunto y nunca individualmente) la funci6n función ci6n ción del III par tras la cirugia cirugía en el 43% y un empeooculomotora mejor6 mejoró 0 o no experiment6 experimentó cambios en el 81 % ramiento del 14%, mientras que el deficit déficit permanece sin de los pacientes que partían partian de unq situaci6n situación preoperatoria cambios en un 42%. La mejoría mejoria afect6 afectó sólo s610 a aquellas altefunción se hallaba poco alterada, frente a un 57% cuando la funci6n 1'aciones raciones parciales de la funci6n función del III par craneal, mientras alterada de forma severa. deficis completos permanecieron sin cambios tras que los déficis t1'as la El tamalio tamaño tumoral parece asimismo influir en el procirugía. La cirugia cirugia. cirugía no indujo nuevos deficits déficits del III par. El n6stico postoperatorio: Kadis et ap7 aP7 obtuvieron un 90% de nóstico mejor6 en ningún ningun caso y empeoró empeor6 en un 58% cuarto par no mejoró oclusión. oelusi6n.

176

los meningiomas de la región Controversias alrededor de 10s region del seno cavernoso.

Neurocirugía Neurocirugia

mejoría de la agudeza visual en meningiomas de 3 cms. o0 infonnación que mejoria cional de los pacientes ya que en general la infonnacion menos frente al 52% de mejoría estas series es inadecuada. Dado que los meningioofrecen estasseries tamaño excede mejoria cuando el tamafio mínimo de 2 afios años para mas precisan de un seguimiento minimo como Graegorius et aF6 los 3 cms. aunque otros autores, coma aj26 mínimo de 5 (y preferianalizar las complicaciones y un minimo relación significativa entre tamafio tamaño tumoral y no hallaron relacion blemente entre 10 Y 20 afios) recuperación postoperatoria de la funcion función del segundo par. recuperacion años) para analizar las recidivas, intrínsecos En nuestra serie, el grupo de meningiomas intrinsecos aún muy corto para las series radioquiel seguimiento es aun presentó mejoria mejoría en el 50% de los pares craneales afectados presento rúrgicas. En tercer lugar hay un anaIisis análisis inadecuado de los rurgicas. y un 45% de pacientes desarrollo pacientes que son intervenidos tras un procedimiento radiodesarrolló nuevoS deficits déficits siendo el quirúrgico, ya que si bien es cierto que el pronostico pronóstico es peor quirurgico, más frecuentemente afectado. En los menintercer par el mas paracavemosos, las cifras globales de mejoria mejoría de a las alteraciones vasculares inducidas por la radiagiomas paracavernosos, debido alas sólo un ción, las paresias de nervios craneales son del 43%, y solo cion, esta morbilidad debería deberia atribuirse a la radiocirugía radiocirugia y desarrolló nuevos deficits. déficits. Respecto a la no a la microcirugía, 30% de pacientes desarrollo microcirugia, como coma parte de un fracaso de la irradiafunción de los nervios opticos ópticos tras la cirugia, cirugía, estos mejorafuncion ción en el control de la neoplasia. cion ron en 60% de los meningiomas intrinsecos Finalmente, hay que considerar que la literatura recoge intrínsecos y en un 50% en específicamente pocas comunicaciones donde se analizan especificamente paracavemosos (tablas 5 y 6). los paracavernosos radiocirugía en los MSCI8,44.55,. Muchos los resultados de la radiocirugia Además de la morbilidad de pares craneales ya referida, Ademas 3 pacientes Documento quedarondescargado con hemiplejias severas (9.6%) por MSC se analizan en la mayor parte de publicaciode http://www.revistaneurocirugia.com el 14/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m cráneo nes I0 ,29,50,79,82, con otros meningiomas de la base de craneD isquemia en el territorio carotideo carotídeo 0o silviano, de los cuales 1I falleció fallecio y otro quedó quedo en un estado de incapacidad severa sin especificar datos concretos para este subgrupo. allS, en una serie de 34 tumores, identifica una Duma et ailS, (Kamofsky (Karnofsky < 40%) por infarto isquemico isquémico cerebral extenso. presentó No hubo complicaciones infecciosas y ninguno presento estabilización de la lesion lesión con falta de crecimento tras el estabilizacion presentó infecfistula postoperatoria de LCR. Un paciente presento regresión procedimiento en la totalidad de los casos, y una regresion déficits neurologicos neurológicos indutumoral en un 56% de casos; los deficits ción por herpes en la segunda rama trigeminal tras la cirucion técnica fueron del 5.9%, siendo la neuropatia neuropatía cidos por la tecnica gía. gia. óptica la mas más frecuente. Su periodo de seguimiento es de optica 26 meses. Kurita et a1 44, tras realizar RDC a una serie de 25 2. RADIACIONES IONIZANTES: ¿COMPLEMENTO l,COMPLEMENTO 0O pacientes (en sólo s610 tres de ellos la RDC fue la fomla fornla inicial ALTERNATIVA? de tratamiento) y con un seguimiento medio de 34.8 meses, mencionan una tasa de recidiva del 5.9% y también tambien fue En 1988 Al-Mefty AI-Mefty y Smith2 cuestionan si la utilizacion utilización déficits de pares craneales radioinduciel 5.9% la cifra de deficits cirugía radical, sola o0 combinada con radioterapia para de cirugia sólo hubo un caso de empeoramiento transitorio de la dos: solo patología turnoral tumoral del seno cavernosa cavernoso era superior a la la patologia función oculomotora y cuatro casos de neuropatia neuropatía trigemifuncion como unica única fonna de tratamiento. En la actuaradioterapia coma na!. A los 20 meses del tratamiento, un 35.3% de tumores nal. radiocirugía se esta está introduciendo coma como primera lidad, la radiocirugia habían reducido su tamafio. tamaño. Estos autores concluyen, que habian única fonna de tratamiento en los MSC, 0o asociada a la y unica debería ser el quirurgico quirúrgico el tratamiento inicial del MSC deberia cirugía sustituyendo a la radioterapia convencional 18I 8.. La cirugia histología lesional, mejora las neuropaporque confinna la histologia eficacia de la radiocirugia radiocirugía en el tratamiento de los menintías craneales por la reduccion reducción del efecto de masa, y pennite Has está aun aún bien establecida en la literatura, dado giomas no esta irradiación sobre los pares craneales. reducir la dosis de irradiacion períodos de seguimiento son cortos, siendo en la que los periodos utilización de la radiocirugia radiocirugía precisa de unos requeLa utilizacion años, y solo sólo se han mayor parte de las series inferiores a 5 afios, mínimos para que sea eficaz: tamafio tamaño tumoral, rimientos minimos identificado nueve casos de entre las diversas publicaciones que preferiblemente ha de ser inferior a 3cms, una distancon seguimientos de más mas de 10 afios años 55 aunque los resultados vías opticas, ópticas, que no deberia debería ser inferior cia entre tumor y vias obtenidos con gamma-knife muestra un control de la enfera 4 mm 18,48,50,78, asi así coma como una limitacion limitación de dosis que premedad a cortos y medio plazo del 95%, cifras claramente superiores a las de la radioterapia convencionaF5.55.78. neuropatías craneales: hasta 19 Gy venga 0o minimice las neuropatias convencionaj25.55.78. para el quinto par, entre 12 - 16Gy para las vias vías opticas ópticas radiocirugía afectan a un 13% Las complicaciones de la radiocirugia siempre que el segmento expuesto no-exc-eda los 9 - 12mm, neuropatías craneales, con cifras de pacientes en fonna de neuropatias hipertensión), aunque factores individuales (edad, diabetes, hipertension), lo hace el periodo de seguimiento en aumento a medida que 10 idiosincrásicas, tratamientos previos (cirugia, (cirugía, reacciones idiosincrasicas, relación con la dosis administrada 10,20,55. y muy en relacion radioterapia convencional, quimioterapia) puedan modifiSin embargo, y aunque los resultados de la radiociruradiocirugía55 a la vez que car la toxicidad individual a la radiocirugia gía son sin duda esperanzadores, quedan por dilucidar, al gia 86 pennitan el control de la enfennedad. Ganz et al a1 24 , hallaopinión de Ziyal et al. a!.86 tres aspectos: resultamenos, y en opinion márgenes de la lesion lesión se ron que una dosis de IOGy en los margenes dos objetivos de los pares craneales, datos objetivos (indice (índice asociaba a una cifra elevada de falta de respuesta a la radiode Karnofsky) Kamofsky) y subjetivos (test SF-36) de la situacion situación fun177

los meningiomas rneningiornas de la region región del seno cavemoso. cavernoso. Controversias alrededor de 10s

Neurocirugía Neurocirugfa

TABLA 7 TABLA7 y PROGRESION PROGRESIÓN TUMORAL EN LA LITERATURA RESECABILIDAD, RECIDWA Y RESECCIÓN COMPLETA RESECCION

RECIDIVA TUMORAL PROGRESION TUMORAL

De Monte, et al 1994 n=41 Seguimiento entre 3-5 años arros

76%

3128 3/28 los 6 meses 1 a 10s 1 a los 12 meses 1 a los 5 arros años

2/10. 1 a los 8 años arros 1 a los 4 años arros

a1l996 Knosp, et all 996 n=29 Seguimiento entre 4 y años 11 arros

TIPOA= 0/3 TIPO B = 2/13 TIPO C = 2/18 l/5 TIPO D= 115

SlNDATOS

SlNDATOS

10% 15% 1996 De Jesus, et al al1996 61% Documento descargado de"Tumor http://www.revistaneurocirugia.com Copia uso personal, se prohíbe la(7 transmisión de este documento por cualquier m (7 de 73para resecciones confined" 72% el 14/01/2017. de 46 resecciones n=119 totales) subtotales) "Tumor extensive"58% Seguimiento medio de 33.8 meses

Sin tratamiento previo 55% (32/58) Cirugia previa Cirugía 62%(32/529) Radioterapia previa 56%(5/9)

Sekhar, et al 1996 n=114

Grados I- 1190% Ill-IV 73% Grados III-IV "Tumor confined" 82% "Tumor extensive"76%

media de Seguimiento medio 3.9 años arros

Tratamiento previo 68% tratamiento previo No tratanúento 87%

Kim,1996 n=21 Seguimiento medio media de 48 meses O'Sullivan, et al 1997 al1997 n=39 medio de Seguimiento media 2 arros años

5%

20%

SlNDATOS

1/21

4121 4/21

8/39 Hirsch I 47% (7/15) Hirsch II 9% (1/11) Hirsch III 10% (0/13)

2/8 a 16 y 18 meses

2/31 . años a 16 meses y 2 arros

cirugía mientras que 12Gy controlaban adecuadamente el cirugia crecimiento tumoral.

Cuarta controversia: ResecabiIidad, Resecabilidad, recidiva, y progresión tumoral (tabla 7) si6n El riesgo de recidiva par,: un meningioma a 10s los 20 años arras

178

4 muertos por progresi6n tumoral progresión

de la cirugia cirugía es globalmente de un 20% 35 aunque ello depende del grado de resecci6n resección y de la lacalizaci6n localización del tumor35 ,41,52,60 • El tiempo medio de recidiva para un meningioma benigno es del orden de 7 arros años y media; medio; el conocer la tasa de crecimiento puede ser útil util para determinar el maximo riesgo de recurrencia46 • tiempo de máximo los meningiomas de la región Para 10s regi6n del seno cavernoso cavernosa

región del seno cavernoso. Controversias alrededor de los meningiomas de la region

Neurocirugía Neurocirugia

se han obtenido resecciones completas entre el Oy 0 y el 87.5% la resección resecci6n completa que consigue es del 61 %. de los casos, según seglin los autores, siendo estas cifras mayores En un 20% de una serie de 39 pacientes, O'Sullivan et para meningiomas paracavernosos en los que la afectación afectaci6n al resección completa: seis de ocho presentaa1 80 obtiene una resecci6n ochopresentadel seno es más mas compresiva que infiltrativa74. ban extensión extensi6n a la fosa media y 7 de ocho tumores fueron Sin embargo, no hay uniformidad en los criterios que se clasificados como grado Il de Hirsch. La radicalidad de la han utilizado para valorar resecabilidad y grados de reseccirugía, para este autor viene condicionada por la resecci6n resección cirugia, ción, ci6n, (que con frecuencia no se especifican en las series) de la lCA. Esto explica que aquellos autores que no conpor 10 lo que se podría impresión quipodria asumir que se utiliza la impresi6n reseccción carotidea carotídea como parte del tratamiento, templan la reseccci6n rúrgica y la imagen radio16gica radiológica postoperatoria. La escala rurgica resección inferiores. consigan unos grados de resecci6n de Simpson75 , de general aceptación aceptaci6n en el manejo de los BócIC!' aconsejan la resección Kleinpeter y B6cIc4' resecci6n subtotal meningiomas intracraneales no es aplicable a los tumores invasión del seno, no abordando las porciones cuando hay invasi6n difícil para el cirujano asegurar si la del SC80 ya que es dificil intra cavernosas del tumor en la primera instancia, y practotalidad de la superficie dural del SC ha sido completaporción residual. En 10 tican controles sucesivos de esta porci6n mente expuesta, resecada 0 o coagulada de modo que se han pacientes con resección resecci6n subtotal estos autores tienen un propuesto otras clasificaciones aunque su difusión difusi6n ha sido años sin signos de crecimiento tumoral seguimiento de 10 afios limitada. aparición de nuevos deficits. déficits. En la recidiva sintomatica, sintomática, ni aparici6n Sen ha demostrado que los MSC infiltran los pares craestos autores proponen la reintervención. reintervenci6n. Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 14/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m neales 45 .72 sobre todo el quinto par, carótida car6tida (en particular el Bonnal et aP, proponen asimismo un tratamiento contejido conectivo entre los fasciculos fascículos nerviosos y la adventiservador, evitando abrir el seno cavernoso para completar cia arterial carotídea) así como el plexo venoso y sinusoides carotidea) asi reseción, y aconsejando coagular las paredes del mismo. la reseci6n, del SC. Se han descrito dos patrones de recidiva tumoral Sin embargo, este autor no presenta detalles evolutivos de áreas previamente resecadas y en los para los MSC: en las areas sus pacientes. progresión tumoral para márgenes de reseci6n reseción36 presentando el primero un patrón margenes patr6n Las cifras de recurrencia y de progresi6n más mas agresivo. los MSC suelen ser habitualmente bajas, con valores conAsí, Sekhar juntos que oscilan entre el 5 y el 13% 36,53.7'. Asi, Sólo las resecciones en bloque del SC y sus estructuras S6lo podrían conseguir una exeresis exéresis completa, al adyacentes podrian et aF' refieren para meningiomas del seno cavernoso, recimenos desde el punto de vista teórico. resección te6rico. Sin embargo, la diva tumoral en un caso de 40 meningiomas con resecci6n resección resección parcial resecci6n de los pares craneales no ha demostrado que proprevia completa y en tres de cinco con resecci6n longue 0 o alargue el periodo libre de enfermedad43.54.80, enfermedad43 .54,80, Tamextensión tumoral a 10 largo de previa. Para pacientes con extensi6n cráneo, las recidivas fueron de 1 en 37 casos con poco la resecci6n car6tida, la base de craneo, resección en bloque del SC, incluyendo la carótida, justifica, por su morbi-mortalidad su uso rutinario. Las tectécresección previa completa y en tres de ocho con resecci6n resección resecci6n resección carotidea carotídea seguidas de by-pass se asocian nicas de resecci6n previa parcial. Con un seguimiento relativamente corto, 3.9 a una morbilidad por isquemia cerebral de 13%, frente a años, en esta serie la recidiva es del 20% para las resecioafios, un 7% cuando Se preserva la car6tida carótida 54. Es por ello que en nes incompletas y del 5% para las resecciones completas. Este mismo autor36 ha establecido una tasa de supervivenpacientes con una función funci6n excelente 0o buena de la muscucia libre de recidiva del 94% a los tres afios años y del 81 % a latura extraocular se aboga ahora por dejar restos tumorales los 5 años, afios, mientras que la tasa de supervivencia libre de si estos están estan adheridos 0o invaden los pares craneales71 . progresión progresi6n tumoral es del 87% a los 3 años afios y del 62% a los limitación de la resecabilidad viene dada Por tanto, la limitaci6n 45 ,72.80. Adicionalmente, por el tipo de crecimiento tumoraI tumora1 43 .,45,72,80. 5 años. afios. No existe un acuerdo homogeneo homogéneo respecto al manejo de tambien también ejercen un papel limitante en la resecabilidad la la recidiva: algunos autores sugieren la reintervenci6n",47,69, reintervención"·47 ,69, extensión tumoral dentro y fuera del seno cavernoso, la extensi6n 25 8,48,50,78 . La radioterapia otros radioterapia 0 o radiocirugia radiocirugía ''8.48.50.78 existencia de compresión tamaño compresi6n severa del tronco y. un tamafio 34,54,80. cms34.54.80. tumoral superior a 3 cms convencional postoperatoria se ha erigido en un arma eficaz para el control de la recidiva y el control de la progresi6n progresión tamaño tumoral parece un factor determinante del El tamafio 4,8,'I99.28,75.8 en resecciones subtotales subtotales4.8. 1-84 0 o combinando radiote,28,75,81-84 resección; Secar et aF' grado de resecci6n; aP' obtienen globalmente un ,36.80 aunque rapia 0o radiocirugia radiocirugía tras la resecci6n resección tunlOra1 tunlOraI44,36,80 78% de resecciones completas sobre 149 casos; cuando el los resultados obtenidos con estas tecnicas técnicas no son comparatumor es grado Il de su clasificación, clasificaci6n, la resección resecci6n completa bles. Wara et al a1 83 obtuvieron un 29% de recidivas en meninse obtiene en el 90% de pacientes yen el 73% en tumores giomas resecados de forma subtotal e irradiados frente al grado II;. En tumores de tipo "extensive" la cifra es del 76% 74% de recidivas cuando no se irradiaban. Otros autores40 frente al 82% cuando son de tipo "confined". En casos de reducción de la tasa de recidivas tras la no consiguieron una reducci6n tratamiento previo, Sekhar obtuvo resecciones completas radioterapia. Yamashita et al a1 84 concluyen que el tratamiento habían en un 68% frente a un 87% cuando los pacientes no habian del meningioma recidivado es la reintervención, reintervenci6n, ya que la recibido cirugia cirugía previa. Cuando la car6tida carótida esta englobada, 179

Controversias alrededor de los meningiomas rneningiornas de la región regi6n del seno cavernoso.

Neurocirugía Neurocirugia

O., Smith RR. Surgery oftumors invading 2. AI-Mefty 0., the cavernous sinus. SurgNeuroI1988;30: 370-381 Al-Mefty O. Clinoidal meningiomas. J Neurosurg 3. AI-Mefty 1990;73: 840 ~ 849 4. Barbaro NM., Gutin PH., Wilson CB.,Sheline GE et al. Radiation therapy in the treatment of partially resected meningiomas. Neurosurgery 1987; 20:525 - 528 Complicaciones. Mortalidad 5. Bonnal 1., Thibaut A., Brotchi 1., Born J. Invading meningiomas of the sphenoid ridge. J Neurosurg 1980; 53: caróAparte de la morbilidad de los pares craneales y caro587 - 599 más tida, se deben tener en cuenta otras complicaciones. La mas Al-Mefty O. The cavernous carotid artery: 6. Bowles AP., AI-Mefty frecuente tal vez sea la fistula de LCR que puede presenofreconstruction. reconstruction. Clinical Neupreservation is the best means of tarse hasta en un 21 %71 . La hemiparesia puede presentarse rosurgery 1995;42:154 - 170 7. Brotchi J., Bonnal JP. Lateral and middle sphenoid wing isquémica 0o relaciohasta en un 12.8% ya sea por causa isquemica meningiomas. En: Meningiomas. AI-Mefty O. (Ed.) Capitulo Capítulo nada con las agresiones a las zonas marginales tumorales, 36 54 NewYork. 35,1991, pp 413-425. Raven Press, New York. región troncoencefalica troncoencefálica . . en especial a la region 8. Carena RJ., Ransohoff 1., Newall 1. Role of radiation En la serie de Secar et aFI 6 de 114 pacientes (5.2%) therapy inpara theusomanagement of lameningioma. Neurosurgery Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 14/01/2017. Copia personal, se prohíbe transmisión de este documento por cualquier m postquiIúrgico y solo sólo dos estapresentaron infarto cerebral postquirurgico 1982;10: 332 - 339 carótida (uno por ban relacionados con el manejo de la car6tida 9. Chan Re., RC., Thomson Gb. Morbidity, mortality and quaoclusión de bypass) y en la serie de AI-Mefty54 (1994) esta oclusion lit lity Y of life following foliowing surgery for intracranial meningiomas. J cifra es de 3 en 41 pacientes (7.3%). El riesgo de compliNeurosurg 1984; 60: 52 - 60 isquémicas en la cirugia cirugía de las lesiones de base caciones isquemicas 10. Chang SD., Adler JR Jr: Treatment of cranial base cráne0 34 parece relacionarse de forma significativa con de crane0 meningiomas with linear accelerator radiosurgery. Neurosuraños, indice índice de Karnofsky preoperaedades superiores a 65 alios, gery 1997; 41:1019 - 1027 11. CiofFA., Bemini FP., Punzo A., Natale M. et al. Cavercompresión severa del tronco. torio inferior al 80% y compresion nous sinus meningiomas. Neurochirurgia (Sttugart) 1987; 30: 40 - 47 ánimo de controversia) Conclusiones (sin animo Díez-Lobato R., Alday R., Gomez Gómez PA., Ayerbe J., et al. 12. Diez-Lobato esfenoida!' Estudio de 90 casos. NeuroMeningiomas del ala esfenoidal. preciso utilizar una nomenclatura homogenea homogénea en el Es precise cirugía 1999; 10: 13 - 26 cirugia región del SC, estudio de los meningiomas que afectan las region ofintracavemous 13. Dolenc V. Direct microsurgical repair of intracavernous para disponer de un conocimiento objetivo de las caractevascular lesions. J Neurosurg 1983;58: 824 - 831 rísticas biologicas biológicas y resultados terapeuticos terapéuticos de estas lesioristicas 14. Dolenc V. A combined epi- and subdural direct approach más adecuado a nes que permitan aplicar el tratamiento mas to carotid ophtalmic artery aneurysms. J Neurosurg 1985;62: cada caso. 667 - 672 Cavemous Sinus. A multidisciplinary Algunos MSC presentan un crecimiento lento e incluso, 15. Dolenc V. The Cavernous Approach to vascular and Tumorous 1esions. lesions. Springer-Verlag, progresión tumoral en controles radioen ocasiones, falta de progresion Viena,1987 lógicos a largo plazo. La necesidad de establecer un tralogicos Cavemous Sinus. 16. Dolenc V. Anatomy and Surgey ofthe Cavernous función de la existencia de tamiento debe establecerse en funcion Springer-Verlag, Viena, 1989 características individuales de clínica progresiva y de las caracteristicas clinica 17. Dolenc V. Comments. Neurosurgery 1996; 38:433 cada paciente. 18. Duma CM., Lundsford LD., Kondiolzka D:, Harsh IV está bien establecido en la literafura literatura que la reseccion resección No esta GR. Stereotactic radiosurgery of cavernous cavemous sinus meningiocarótida) posibilite radical de un MSC (con sacrificio de la carotida) altemative to microsurgery. Neurosurmas as an addition or alternative curación de la enfermedad, por 10 la curacion lo que posiblemente, el gery 1993; 32: 699 - 705 sería una reseccion resección subtotal terapéutico aceptable seria abordaje terapeutico 19. van Effenterre R., Bataini JP., Cabanis EA., Iba-Zizen lo posible la funcion función de los pares craneales preservando en 10 MT. High energy radiotherapy in the treatment of the menincavemous sinus. Acta Neurochir(wiev) Suppl giomas of the cavernous y vasos cerebrales. Queda por definir si ello debe seguirse 1979;28: 464 - 467 irradiación (convencional 0o radiosistem