Contraloría Interna

DECLARACIÓN ANUAL DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL

MAYO INSTRUCTIVO Y FORMATO

PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE CHIAPAS CONSEJO DE LA JUDICATURA CONTRALORÍA INTERNA FUNDAMENTO JURÍDICO DE LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO. CÓDIGO DE ORGANIZACIÓN DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE CHIAPAS Artículo 187. “Corresponde a la Contraloría Interna del Consejo de la Judicatura, el ejercicio de las siguientes atribuciones: […] V.- Recibir y registrar la declaración patrimonial que deben presentar los servidores públicos del Poder Judicial, así como investigarlas y verificarlas, en los términos de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado…” LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO Artículo 2º. “Son sujetos a la aplicación de esta Ley, toda persona que desempeñe o haya desempeñado un empleo, cargo o comisión, de cualquier naturaleza en la Administración Pública Estatal o Municipal, en el Poder Legislativo y en el Poder Judicial del Estado, en los órganos autónomos previstos en la Constitución Política del Estado de Chiapas y en la Procuraduría General de Justicia del Estado, así como todas aquellas que manejen o apliquen recursos públicos.” Artículo 77. “Tienen la obligación de presentar declaración de situación patrimonial en los términos y plazos señalados por la presente Ley bajo protesta de decir verdad: […] V.- En el Poder Judicial Estatal: Magistrados, Jueces, Secretarios Judiciales y Actuarios de cualquier categoría o designación y los servidores públicos de sus unidades administrativas.” Artículo 78. “La declaración de situación patrimonial deberá presentarse en los siguientes plazos: I.- Dentro de los sesenta días hábiles siguientes a la toma de posesión; II.- Dentro de los treinta días hábiles siguientes a la conclusión del encargo; III.- Durante el mes de mayo de cada año deberá presentarse la declaración de situación patrimonial, acompañada de una copia de la declaración anual para efectos del impuesto sobre la renta, salvo que en ese mismo año se hubiese presentado la declaración a que se refiere la fracción I; […] 1

Si transcurridos los plazos a que hacen referencia las fracciones anteriores, no se hubiese presentado la declaración correspondiente, la autoridad administrativa requerirá al omiso para que dentro del término de 7 días hábiles, a partir del día siguientes (sic) de la legal notificación, presente su declaración, apercibiéndolo que de no hacerlo, se procederá a resolver lo conducente sobre su incumplimiento, de conformidad con las sanciones que establece el artículo 78 bis, de esta ley.” Artículo 78 bis. “El incumplimiento a lo establecido en el artículo 78, de esta Ley, se sancionará de la siguiente manera: I. II. III.

Cuando el servidor público presente su declaración fuera de los plazos a que se refiere el artículo 78, de esta Ley, se le aplicará una sanción económica hasta por el equivalente a treinta días de salario mínimo vigente en el Estado; Cuando el servidor público no acredite haber presentado su declaración en el término establecido para ello, se sancionará con la pérdida del empleo, cargo o comisión que viene desempeñando; y, En el supuesto que se omita la declaración de situación patrimonial, en el término para presentarla por la conclusión del encargo, se aplicará una sanción económica hasta por el monto de treinta días de salario e inhabilitación hasta por 60 días.”

Artículo 84. “Para los efectos de esta Ley y del Código Penal, se computarán entre los bienes que adquieran los servidores públicos o con respecto de los cuales se conduzcan como dueños, los que reciban o de los que dispongan su cónyuge y sus dependientes económicos directos, salvo que acredite que estos bienes los obtuvieron por sí mismos y por motivos ajenos al servidor público.” REGLAMENTO INTERIOR DEL CONSEJO DE LA JUDICATURA Artículo 115. “Con las excepciones a que se refiere la Constitución del Estado y en cumplimiento a lo dispuesto por el artículo 3º, fracción II, de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos vigente en el Estado, la Contraloría Interna del Consejo de la Judicatura tendrá las funciones que de dicho ordenamiento se deriven y demás legislación aplicable. Estará integrada por: un Contralor, un Área de Auditoría Contable y Financiera; un Área de Seguimiento y Evaluación, cuyas funciones y atribuciones serán las siguientes: […] V.- Recibir y registrar las declaraciones patrimoniales que deben presentar los servidores públicos del Poder Judicial, así como investigarlas y verificarlas en los términos de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado y de la presente ley; […] 2

XIII.- Llevar el registro y seguimiento de la evolución patrimonial de los servidores públicos.” DISPOSICIONES PARA EL CUMPLIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE REGISTRO PATRIMONIAL QUE DEBERÁN OBSERVAR LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE CHIAPAS Artículo 9. “Están obligados a presentar declaración patrimonial en los términos y modalidades previstas, todos los servidores públicos del Poder Judicial que se desempeñen en cualquiera de las siguientes categorías, con excepción del Tribunal Constitucional y de Tribunal de Justicia Electoral y Administrativa. 1. Actuario 2. Analista Profesional 3. Arbitro 4. Asesor 5. Asesor de Presidencia 6. Auditor 7. Auxiliar Administrativo (encargado del Fondo Auxiliar en Juzgados) 8. Conciliador 9. Consejero 10. Contralor Interno 11. Coordinador (de Bibliotecas, de Investigación Pedagógica, de Investigación Jurídica, de Legislación y Jurisprudencia y otros) 12. Coordinador Magistrado de Visitadores 13. Defensor (de Oficio , Social, Público) 14. Delegado Administrativo 15. Director 16. Director General 17. Jefe de Departamento 18. Jefe de Oficina (en Oficina de Consignaciones, en funciones de Delegado Administrativo, en funciones de Auditor) 19. Jefe de Sección 20. Jefe de Unidad 21. Juez 22. Magistrado 23. Magistrado Presidente 24. Magistrado Presidente de Sala 25. Magistrado Visitador 26. Mediador 27. Notificador 3

28. Oficial Mayor 29. Oficinista (encargado del Fondo Auxiliar en Juzgados) 30. Perito 31. Secretario 32. Secretario Auxiliar 33. Secretario de Causas 34. Secretario de Estudio y Cuenta 35. Secretario de Ponencia 36. Secretario Ejecutivo del Consejo 37. Secretario General de Acuerdos 38. Secretario Particular de Presidencia 39. Secretario Proyectista 40. Subdirector 41. Subdirector General 42. Categorías equivalentes a las descritas con anterioridad, de conformidad a los Acuerdos del H. Pleno del Consejo de la Judicatura y del Tribunal del Trabajo Burocrático. Artículo 10. “Los servidores públicos del Poder Judicial del Estado en términos de lo previsto en el artículo 78 de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Chiapas, están obligados a presentar declaración patrimonial en las modalidades siguientes: a) Declaración inicial de situación patrimonial; b) Declaración de modificación patrimonial; y c) Declaración de situación patrimonial por conclusión.” Artículo 16. “La declaración anual, es aquella que permite conocer los cambios en la situación patrimonial del servidor público del Poder Judicial que se desempeñe en alguna de las categorías señaladas como obligadas en términos del artículo 9 de estas Disposiciones, con independencia de su calidad de interino o de que se encuentre incapacitado o gozando de licencia.” Artículo 17. “Todos los servidores públicos del Poder Judicial del Estado que se encuentren en alguno de los supuestos previstos en el artículo 9 de estas Disposiciones, están obligados a presentar la declaración anual de modificación patrimonial en los términos aquí previstos; exceptuándose únicamente de esta obligación, quienes en el mismo año en que se presenta la de modificación, haya presentado una de carácter inicial.”

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Artículo 24. “La falta de presentación de declaración patrimonial en los casos y términos aquí previstos, será causa de responsabilidad administrativa de conformidad a lo previsto en el artículo 298 fracción XV del Código de Organización del Poder Judicial del Estado.” Artículo 25. “Para los efectos del artículo anterior, una vez que sea advertida la irregularidad administrativa, la Contraloría Interna del Consejo de la Judicatura deberá proceder de manera inmediata a la instrumentación del acta por la omisión de registro patrimonial correspondiente; la cual será remitida con la misma brevedad, a la Secretaría Ejecutiva del Consejo de la Judicatura, a efecto de que sea turnada a la Comisión de Vigilancia para las sustanciación del procedimiento de responsabilidad conforme a lo previsto en el artículo 304 del Código de Organización del Poder Judicial.” LEA CUIDADOSAMENTE ESTE INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMATO 1.- Conforme lo establecen los artículos 77 fracción V, 78 fracción III de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Chiapas, artículos 16 y 17 de las Disposiciones para el Cumplimiento de la Obligación de Registro Patrimonial que deberán Observar los Servidores Públicos del Poder Judicial del Estado de Chiapas, durante el mes de MAYO, deberán presentar su Declaración Anual de Modificación Patrimonial, los servidores públicos que laboraron entre el 1° de enero al 31 de diciembre del año inmediato anterior y que actualmente se encuentran en servicio, con independencia de su calidad de interino o que se encuentre incapacitado o gozando de licencia. 2.- La obligación de presentar declaración será para aquellos servidores públicos que se encuentren en los supuestos que contemplan las disposiciones jurídicas señaladas en el número anterior, excepto aquellos que hayan presentado su declaración inicial o conclusión/inicial dentro de los primeros cinco meses del año en curso. 3.- La información que deberán presentar aquellos servidores públicos que estén obligados, se referirá al período en el que ejerció su encargo, durante el ejercicio inmediato anterior y hasta el 31 de diciembre de ese año. 4.- Es obligatorio declarar los bienes del servidor público así como los de su cónyuge, independientemente del régimen en que se haya celebrado el matrimonio o en su caso, los de sus dependientes económicos. 5.- Escriba sólo con mayúscula, con claridad y letra de molde, utilizando bolígrafo o máquina de escribir sin borrones o tachones.

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6.- No use pluma fuente, plumón o lápiz. 7.- No abrevie los apellidos, aún los compuestos. 8.- Las mujeres casadas anotarán su nombre y apellidos de solteras. 9.- Tratándose de importes en dinero, los números serán colocados a la derecha, ocupando las casillas que fuere necesario y llenados los cuadros sobrantes a la izquierda con ceros, como se ve en el siguiente EJEMPLO: Total de ingresos anuales netos del declarante, cónyuge y/o Dependientes económicos, $ 225,000.00 = --------------------------

0

2

2

5

MILES

0

0

0

CIENTOS

10.- Si se trata de fechas, deberá llenar con ceros las casillas sobrantes a la izquierda del día o el mes, anotando el número del año completo EJEMPLO:

0

7

0

DÍA

5 MES

2

0

1

1

AÑO

11.- En los apartados VI, VII, VIII, y IX, escriba en la columna los números y, en su caso los incisos que correspondan. 12.- En los renglones y espacios en donde no haya casillas, escriba libremente. 13.- No hacer aclaraciones en las casillas que no necesite utilizar. 14.- Si desea hacer alguna aclaración o ampliar información sobre su declaración de situación patrimonial, utilice el espacio referente a “OBSERVACIONES Y ACLARACIONES QUE DESEE MANIFESTAR” 15.- La declaración deberá contener su firma original, sin ésta, carece de validez. Cerciórese de firmar antes de entregar el formato debidamente llenado. 16.- Cuando entregue el formato debidamente llenado compruebe que le sellen de recibido con fecha.

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PRESENTACIÓN DE LA DECLARACION: Para efectos de la presentación de esta declaración patrimonial, el servidor público cuenta con las siguientes opciones:

 Presentarla directamente en las oficinas de la Contraloría Interna, donde se le

expedirá el acuse de recibo oficial.  Enviarla por correo certificado, asegurándose de que el servidor postal, selle de recibido tanto en el sobre como en el contra-recibo, conservando éste como comprobante. La fecha en que sea depositada la Declaración en las oficinas de correos, será la que se tomará en cuenta, como la de presentación. La Contraloría por este mismo medio le enviará el acuse de recibo oficial.  Presentarla en la Delegación Administrativa de la Sala Regional que corresponda a su adscripción, en donde el Delegado Administrativo, le expedirá un acuse de recibo PROVISIONAL, exclusivo para esta declaración. Una vez que la Contraloría Interna reciba su declaración, enviará por correo certificado, el acuse de recibo oficial a su centro de trabajo. ANEXO AL FORMATO OFICIAL: De conformidad al artículo 18 de las Disposiciones para el Cumplimiento de la Obligación de Registro Patrimonial que deberán Observar los Servidores Públicos del Poder Judicial del Estado de Chiapas, la presente declaración de modificación patrimonial deberá llevar anexo, copia simple de la constancia anual de sueldos, o en su caso, de la declaración del impuesto sobre la renta correspondiente al ejercicio fiscal que declara. ACUSE DE RECIBO El acuse de recibo es el único que acredita el cumplimiento de la obligación prevista en el artículo 78 fracción III de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Chiapas. La recepción será efectuada por el personal autorizado de la Contraloría Interna del Consejo de la Judicatura del Poder Judicial del Estado, en Libramiento Norte Oriente # 2100, Fracc. El Bosque, Edificio “C”, C.P. 29047 en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Los funcionarios de los órganos jurisdiccionales y administrativos foráneos, podrán enviar su declaración por correo certificado al domicilio señalado y recibirán por el mismo conducto el acuse respectivo, que contendrá la fecha en que fue depositado en el correo.

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FIRMAS AUTORIZADAS: Para los efectos del acuse de recibo, están autorizadas únicamente las firmas del Contralor Interno, Jefe del Departamento de Seguimiento y Evaluación y el Jefe de Oficina adscrito al área de Registro Patrimonial de la Contraloría Interna del Consejo de la Judicatura.

IMPORTANTE: Se sugiere conservar en su poder, una copia fotostática de esta declaración y del acuse de recibo debidamente requisitado. NOTA: Si los espacios para declarar su situación patrimonial, resultan insuficientes, podrá utilizar fotocopias del rubro correspondiente y anexarla a la misma declaración, con firma autógrafa al calce de cada una. MAYORES INFORMES: En caso de requerir orientación o aclaración adicional sobre el llenado del formato de declaración anual de situación patrimonial, se atenderán en: La Contraloría Interna del Consejo de la Judicatura del Poder Judicial del Estado, ubicado en Libramiento Norte Oriente # 2100, Fracc. El Bosque, Edificio “C”, C.P. 29047 en Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, en horario de 8:00 a 16:00 horas de lunes a viernes. Teléfono: (01-961) 61-7-87-00 ext. 8546 y (01-961) 60-4-25-63 fax.

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PODER JUDICIAL DEL ESTADO DE CHIAPAS CONSEJO DE LA JUDICATURA CONTRALORÍA INTERNA DEPARTAMENTO DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN OFICINA DE REGISTRO PATRIMONIAL C. Contralor Interno del Consejo de la Judicatura del Poder Judicial del Estado de Chiapas, bajo protesta de decir verdad, presento a usted mi Declaración Anual de Modificación Patrimonial, conforme a lo dispuesto por los artículos 77 Fracción V, 78 Fracción III de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Chiapas y 187 Fracción V del Código de Organización del Poder Judicial del Estado de Chiapas, 115 Fracciones V y XIII del Reglamento Interior del Consejo de la Judicatura y 9, 17 y 18 Disposiciones para el Cumplimiento de la Obligación de Registro Patrimonial que deberán Observar los Servidores Públicos del Poder Judicial del Estado de Chiapas.

DECLARACIÓN ANUAL DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL MARQUE CON UNA "X" EL TIPO DE ANEXO QUE ACOMPAÑA DECLARACIÓN DEL I.S.R.

CONSTANCIA DE SUELDOS

I.- DATOS GENERALES DEL DECLARANTE: R.F.C.:

Homoclave:

Apellido paterno: Apellido materno: Nombre (s): CURP: Fecha de nacimiento:

Estado civil: dia

mes

año

Sexo: País donde nació: Entidad donde nació:

Hombre

Mujer

Nacionalidad: Municipio donde nació:

I.1.- DOMICILIO DEL DECLARANTE: Calle: Número exterior:

AREA EXCLUSIVA PARA EL SELLO DE RECEPCIÓN

Número interior: Localidad o Colonia: Municipio: Código postal: Teléfono: Correo electrónico: 9

II.- DATOS DE LA CATEGORÍA Y ENCARGO QUE OCUPA ACTUALMENTE: Órgano jurisdiccional o administrativo: (Sala, Juzgado, Dirección Administrativa, etc.)

Nombre de la categoría : Área de adscripción: (Ponencia, Primera o Segunda Secretaría, Departamento, Oficina, etc.)

¿Está cubriendo interinato?:

Sí

No

Si su respuesta es SÍ mencione lo siguiente: Período del interinato actual:

Del

al

¿Cuenta con alguna plaza definitiva?: Sí

No

Si su respuesta es SÍ indique lo siguiente: Nombre de la categoría : Órgano jurisdiccional o administrativo: (Sala, Juzgado, Dirección Administrativa, etc.)

II.1.- DOMICILIO DE LA OFICINA EN QUE LABORA ACTUALMENTE: Calle: Número exterior: Localidad o Colonia: Municipio: Código postal Teléfono de la oficina: 10

Número interior:

III.- FECHA DE LA ÚLTIMA DECLARACIÓN ANUAL PRESENTADA:

NINGUNA

Fecha de presentación de la última declaración anual:

día

mes

año

Cargo desempeñado:

Sector: Órgano de Gobierno:

Federal

Estatal

Municipal

Ejecutivo

Legislativo

Judicial

Constitucional Autónomo

Órgano ante el cual la presentó:

IV.- INGRESO ANUAL TOTAL DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS Nota: Si ingresó como Servidor Público sujeto a presentar Declaración Patrimonial el año anterior, anote el total de sus ingresos desde la fecha de su inicio hasta el 31 de diciembre.

I.- Remuneración ANUAL total del declarante por el encargo:

$

Anotar en este apartado el concepto 2A de la Constancia de Sueldos. Si fuera el caso, incluya también en este apartado, sueldos, compensaciones,

MILES

CIENTOS

bonos y otras prestaciones.

II.- Otros ingresos ANUALES totales del declarante (suma II.1 a II.4)

$

II.1.- Por actividad industrial y/o comercial. Especifique Nombre o Razón Social y tipo de negocio

$ II.2. Por actividad financiera (rendimientos de contratos bancarios o de valores). Especifique Institución o tipo de inversión

$ II.3. Por servicios profesionales ( consultoría, asesoría, docencia, honorarios, etc), participación en consejos. Especifique el tipo de servicio y el contratante.

$ II.4. Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.) Especifique:

$ A. Ingreso ANUAL total del declarante (suma del I y II)

$

B. Ingreso ANUAL total del cónyuge y/o dependientes económicos

$

C. Total de ingresos ANUALES del declarante, cónyuge y/o dependientes económicos.

$

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V.- MODIFICACIONES, NUEVAS ADQUISICIONES Y/O VENTAS DE BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS. NINGUNA NOTA: si necesita declarar más de un bien, fotocopie esta parte del formato.

Titular 01.-Declarante.

02.-Cónyuge y/o dependientes

03.- Declarante y cónyuge.

04.- Otro: (especifique)

Tipo de operación 01.- Adquisición o compra. 2.- Ampliación. 03.- Donación o herencia. 04.-Remodelación o construcción. 05.- Venta. 6.- Otro. (especifique)

Tipo de bien 01.- Casa 02.- Departamento 03.- Local 04.- Terreno 05.- Terreno con construcción 06.- Otro (especifique)

Superficie del terreno:

(mts. cuadrados)

Superficie de construcción:

(mts. cuadrados)

Forma de Operación: Contado

Donación o Herencia. Nombre del donante o de quien hereda:

Crédito

Otra:

Cuenta o número de crédito:

Especifique:

Escritura número:

Fecha de operación:

(dd/mm/aaaa) (Si la moneda es extranjera anotarla en pesos mexicanos y aclarar en observaciones)

Valor de operación: sin centavos Ubicación del inmueble declarado: Lugar donde se ubica:

México

Extranjero

Calle: Número exterior:

Número interior:

Localidad o Colonia: Municipio o Delegación: Entidad federativa: Código postal: NOTA: EN CASO UNA NUEVA OPERACIÓN CREDITICIA, DEBERÁ TAMBIÉN ANOTARLA EN EL RUBRO IX DE ADEUDOS.

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VI.- NUEVAS ADQUISICIONES Y/O VENTAS DE VEHÍCULOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y QUE NO HAN SIDO DECLARADAS. NINGUNO ASIGNE EN LA COLUMNA EL NÚMERO QUE CORRESPONDA:

TIPO DE OPERACIÓN: 1.- Adquisición 2.- Cesión 3.- Venta

MARCA

TIPO

MODELO (AÑO)

FORMA DE OPERACIÓN 1.-Contado 2.- Crédito 3.- Donación o herencia 4.- Otra:

FECHA DE OPERACIÓN (dd/mm/aaaa)

VALOR DE OPERACIÓN (en pesos mexicanos)

SIN CENTAVOS

(especifique)

TITULAR 1.- Declarante 2.- Cónyuge Declarante/ cónyuge 4.- Dependientes económicos

3.-

VII.- NUEVAS ADQUISICIONES Y/O VENTAS DE BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y QUE NO HAN SIDO DECLARADAS NINGUNO ASIGNE EN LA COLUMNA EL NÚMERO QUE CORRESPONDA: TIPO DE OPERACIÓN: 1.- Adquisición 2.- Cesión 3.- Venta

TIPO DE BIEN 1.- joyas 2.- obras de arte 3.- menaje de casa 4.- colecciones 5.- semovientes 6.-otros (especifique)

DESCRIPCIÓN DEL BIEN

FORMA DE OPERACIÓN 1.-Contado 2.- Crédito 3.- Donación o herencia 4.- Otra:

FECHA DE OPERACIÓN (dd/mm/aaaa)

(especifique)

NOTA: EN CASO UNA NUEVA OPERACIÓN A CRÉDITO, DEBERÁ TAMBIÉN ANOTARLA EN EL RUBRO IX DE ADEUDOS.

VALOR DE OPERACIÓN (en pesos mexicanos)

SIN CENTAVOS

TITULAR 1.- Declarante 2.- Cónyuge 3.- Declarante/ cónyuge 4.- Dependientes económicos

VIII.- INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS AL 31 DE DICIEMBRE. NINGUNA En la columna de TIPO DE INVERSIÓN, coloque en el recuadro el número y el inciso que corresponda de acuerdo a lo siguiente: 1.- bancaria: a)cuentas de ahorro, b)cuentas de cheques, c)cuentas maestras, d) depósito a plazos, e) otros. 2.- valores bursátiles: a) acciones y derivados, b) bonos gubernamentales, c) aceptaciones bancarias, d) papel comercial, e) otra. 3.- fondos de inversión: a) sociedades de inversión, b) fideicomisos, c) otra. 4.- organizaciones privadas: a) empresas, b) negocios, c) acciones, d) cajas de ahorro, e) otras. 5.- posesión de monedas y metales: a) centenario, b) onzas troy, c) moneda nacional, d) divisas, e) otra. 6.- otros.

TIPO DE INVERSIÓN

No. DE CUENTA O CONTRATO

¿DÓNDE SE LOCALIZA LA INVERSIÓN? 1.-México 2.-Extranjero

INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL

SALDO AL 31 DE DICIEMBRE (si es en moneda extranjera , convertirla en moneda nacional y hacer la aclaración en el apartado de observaciones)

NOTA: En caso de cambio de número de cuenta, debe señalarlo en el apartado o rubro XII de observaciones y aclaraciones.

TITULAR 1.- Declarante 2.- Cónyuge 3.- Declarante/ cónyuge 4.- Dependientes económicos

IX.- ADEUDOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS AL 31 DE DICIEMBRE

NINGUNO

En la columna Tipo, deberá anotar el número que corresponda al tipo de adeudo: 1.- compras a crédito, 2.- créditos hipotecarios, 3.- préstamos personales, 4.tarjetas de crédito, 5.- otros

TIPO

No. DE CUENTA O CONTRATO*

MONTO SALDO EN SU INSTITUCIÓN, FECHA DEL ORIGINAL DEL DECLARACION RAZON SOCIAL OTORGAMIENTO ANTERIOR ADEUDO (dia/mes/año) O ACREEDOR $ $

ADEUDO DEL EJERCICIO $

MONTO DE LOS PAGOS SALDO INSOLUTO REALIZADOS EN EL AL 31 DE EJERCICIO DICIEMBRE $ (capital e interés) $

USO O DESTINO DEL ADEUDO

TITULAR 1.- Declarante 2.- Cónyuge 3.- Declarante/ cónyuge 4.- Dependientes económicos

* En caso de cambio de número de cuenta, debe señalarlo en el apartado de observaciones.

X.- DATOS DE DEPENDIENTES ECONÓMICOS. (Cónyuge, Hijos, Padres u otros.) APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRES

EDAD (años)

SEXO H: HOMBRE M: MUJER

PARENTESCO

NINGUNO ¿HABITA EN EL DOMICILIO DEL DECLARANTE? SI

NO

DOMICILIO (sólo en caso de NO habitar en el Domicilio del Declarante)

NINGUNO

XI.- DATOS DEL CÓNYUGE APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRES

EDAD (años)

SEXO H: HOMBRE M: MUJER

DOMICILIO (sólo en caso de NO habitar en el domicilio del declarante)

XII.- OBSERVACIONES Y ACLARACIONES QUE DESEE MANIFESTAR

Bajo protesta de decir verdad, reitero que la infomación vertida en esta declaración es veraz, de conformidad con lo establecido en la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado. Por lo que, téngaseme por presentada en tiempo y forma, solicitando el acuse de recibo correspondiente.

día día mes mes

año

LUGAR

NOTA: Se sugiere conserve en su poder la copia de esta declaración. 1616

FIRMA DEL DECLARANTE (Use bolígrafo)