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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS RESIDENCIA DOCENTE DE POSTGRADO EN PSIQUIATRÍA UNIDAD DOCENTE: HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MARACAIBO
DEPRESIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL MILITAR DE MARACAIBO. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al titulo de Especialista en Psiquiatría.
AUTOR: NELLY R. ROSALES R. C.I.: 5.808.972 Médico Cirujano TUTOR: DR. EDGARDO CARRIZO H. C.I.: 4.703.956 Doctor en Ciencias Médicas. Maracaibo, Junio 2004.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS RESIDENCIA DOCENTE DE POSTGRADO EN PSIQUIATRÍA UNIDAD DOCENTE: HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MARACAIBO
DEPRESIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL MILITAR DE MARACAIBO. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al titulo de Especialista en Psiquiatría.
AUTOR: NELLY R. ROSALES R. C.I.: 5.808.972 Médico Cirujano TUTOR: DR. EDGARDO CARRIZO H. C.I.: 4.703.956 Doctor en Ciencias Médicas. Maracaibo, Junio 2004
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS RESIDENCIA DOCENTE DE POSTGRADO EN PSIQUIATRÍA UNIDAD DOCENTE: HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MARACAIBO
DEPRESIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL MILITAR DE MARACAIBO. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al titulo de Especialista en Psiquiatría. AUTOR: NELLY R. ROSALES R. C.I.: 5.808.972 Médico Cirujano
TUTOR: DR. EDGARDO CARRIZO H. C.I.: 4.703.956 Doctor en Ciencias Médicas.
Maracaibo, Junio 2004
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VEREDICTO
Quienes suscriben, miembros del Jurado, nombrado por el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para evaluar el trabajo Especial de Grado titulado:
DEPRESIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL MILITAR DE MARACAIBO.
Presentado por la Medico Cirujano Nelly Rosales, portador de la Cedula de Identidad Nº 5.808.972 para optar al Titulo de Especialista en Psiquiatría, después de haber leído y estudiado detenidamente el Trabajo y evaluado la defensa del autor, considera que el mismo reúne los requisitos señalados por las normas vigentes y, por tanto lo aprueban, y para que conste se firma en
Maracaibo, a los
días del mes de
de 2004.
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RESUMEN
ROSALES NELLY, “DEPRESION EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL MILITAR DE MARACAIBO. La Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados, Residencia Docente de Postgrado en Psiquiatría Trabajo Especial de Grado. Maracaibo 2.004. il. XXIII, 82 Pág.
La presente investigación es de tipo descriptiva y observacional, siendo su objetivo general determinar depresión en una muestra de 26 pacientes sometidos a Hemodiálisis en el Hospital Militar de Maracaibo, aplicando la Escala de Depresión de Hamilton , 1 paciente se excluye por tener diagnostico previo de Trastorno Bipolar. Los 25 restantes 15 son masculinos 60%, y 10 son femeninos 40%, mostraros depresión 19 paciente total 76% ,depresión severa 1 masculinos 6,67%, 2 femeninos 20% , depresión moderada 4 masculinos 26,67%, 3 femeninas 30%, depresión leve, 8 masculinas 53,33% y 1 femeninas que representa el 10%., no deprimidos 2 masculino 13,33% y 4 femenino que representa el 40%.
Palabras Clave: Depresión - Hemodiálisis
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ABSTRACT. ROSALES NELLY, “DEPRESION EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL MILITAR DE MARACAIBO. La Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados, Residencia Docente de Postgrado en Psiquiatría Trabajo Especial de Grado. Maracaibo 2.004. il. XXIII, 82 Pág.
The present investigation is observational descriptive type. Being their general objetive to determine Dpression in a sample of 26 subjected patients to hemodialisis in the Military Hospital of Maracaibo applyng the scale of depression of Hamilton, a patient is excluded to have I diagnose previans of Bipolar dyspuntion. The 25 reamaining 15 the are 60%, 10 are femiville 40%, they showerd depression severe 1 masculine 6,67%, 2 feminine 20% Depression moderate 4 masculine 26,67%, 3 feminine 30%, light Depression 8 of the masculine sesc 53,33% and 1 feminine 10 non Depressed %2 masculine 13,33% and feminice 40% .
Key Words: Depression - Hemodialisis.
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INDICE GENERAL. TITULO…………………………………………………………………..i FRONTISPICIO…………………………………………………………………….ii VEREDICTO……………………………………………………………………….iii RESUMEN…………….……………………………………………………………iv ABSTRACT…………………………………………………………………………v INDICE GENERAL…………………………………………………………………vi INDICE DE TABLAS………………………………………………………......... viii INTRODUCCIÓN.......................................................................................................1 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA 1. Planteamiento del problema..........................................................................3 2. Formulación del problema.............................................................................3 3. Objetivos de la investigación ........................................................................3 Objetivos generales .......................................................................................3 Objetivos específicos ....................................................................................3 4. Justificación ...................................................................................................3 5. Delimitación de la investigación ...................................................................4 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO. 1. Antecedentes de la investigación.....................................................................5 2. Fundamentación teórica ..................................................................................8 2.1. La depresión. Concepto..........................................................................8 2.2. Depresión. Aspectos generales. Nosología y clasificación……………9 2.3. Tipos de depresión...............................................................................19 2.4. Causas de depresión............................................................................. 19 2.5. Clasificación.........................................................................................21 2.6. Calidad de vida en el paciente deprimido............................................22 2.7. El diagnóstico de la depresión.............................................................23 2.8. La insuficiencia renal...........................................................................33 2.9 Tratamiento de la insuficiencia renal....................................................35 2.10. Diálisis peritonial..................................................................................51 2.11. Hemodiálisis.........................................................................................51
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CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO 1. Tipo de investigación.............................................................................66 2. Sujeto de la investigación .....................................................................67 2.1.- Descripción de la población………………………………………67 2.2.- Descripción del muestreo…………………………………………67 2.3.- Descripción de la muestra………………………………………...68 2..4.- Técnicas de recolección de datos………………………………...68 2.5.- Variables estudiadas………………………………………………69 2.6.- Recolección y procesamiento de la información………………….69 3. Escala de depresión de Hamilton (HDS) ..............................................69 3.1.- Procedimiento…………………………………………………….71 3.2.- Consideraciones Éticas…………………………………………... 71
CAPITULO IV. ANALISIS DE LOS RESULTADOS. - Discusión de los resultados……………………………………………72 - Conclusiones…………………………………………………………...73 - Recomendaciones……………………………………………………...74 - Limitaciones……………………………………………………………76 BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................................81
ANEXOS.
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INDICE DE TABLAS.
TABLA Nº I. Distribución por Sexo………………………………………………77
TABLA Nº II. Distribución por Grupos de Edad y Sexo………………………….78 TABLA Nº III. Resultados de la Escala de Depresión de Hamilton por sexo…….79 TABLA Nº IV. Resultados de la Escala de Depresión de Hamilton por Tiempo de Diálisis………………………………………………………………………………80.
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INTRODUCCIÓN La presente investigación tiene como finalidad establecer la presencia de la depresión en los pacientes hemodializados del Hospital Militar de Maracaibo. Se ha descubierto una sintomatología en los pacientes dializados que es común entre ellos. Éstos pacientes crean una dependencia del proceso de hemodiálisis, pero no todos reaccionan de la misma manera, algunos de ellos ponen resistencia y se introducen en estados de depresión. La dependencia creada entre la máquina y el paciente puede ser el origen de los estados depresivos en los pacientes sometidos a hemodiálisis.
Los pacientes que acuden a la Unidad de Diálisis del Hospital Militar de Maracaibo no están exentos de esta situación. Los mismos manifiestan a diario reacciones negativas y una baja considerable de la autoestima. Este tratamiento hemodialítico produce en los pacientes un impacto inicial que repercute en el área emocional.
Para poder determinar si existe depresión en los pacientes hemodializados se identificará a éstos en primer lugar. En segundo lugar, se realizará una evaluación sobre el estado depresivo, utilizando la escala de evaluación de la depresión de Hamilton. Por último, se determinará el estado socioeconómico de los sujetos deprimidos sometidos a hemodiálisis.
Esto es necesario para identificar también las causas de la presencia de la Depresión y establecer diagnósticos para aplicar tratamientos psicológicos efectivos que ayuden a elevar la autoestima al paciente y estimularlo a continuar el proceso de la hemodiálisis
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CAPÍTULO I: EL PROBLEMA.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
79 El organismo humano es una estructura sumamente compleja, su funcionamiento ideal y una alta calidad de vida es la preocupación de todos los seres humanos. Sin embargo, la aparición de enfermedades, muchas de ellas, terminales, hacen que este objetivo sea inalcanzable.
Dentro de las enfermedades que aquejan a gran parte de la población mundial se encuentran las de índole renal. La insuficiencia renal crónica, en estado avanzado, es un problema grave, tanto en Venezuela como en cualquier otro lugar del planeta. Estos pacientes que, generalmente son tratados a través del método dialítico, sufren consecuencias secundarias, entre las cuales se pueden mencionar los conflictos emocionales complejos, los cuales ameritan atención psicológica, métodos terapéuticos para brindar a los pacientes la atención que necesiten.
Los pacientes hemodializados son dependientes de este proceso, muchos de ellos manifiestan resistencia o renuencia lo cual se traduce a estados de depresión en grado variable. Es muy posible que el grado de dependencia a la máquina dializadora sea la causa de la depresión en los pacientes sometidos a hemodiálisis.
En el mismo orden de ideas, los pacientes que reciben tratamiento hemodialítico manifiestan a diario reacciones negativas, sentimientos, actitudes de negación, agresión, culpa, alteración y disminución en la autoestima. Para este tipo de paciente enfrentarse a una situación desconocida produce un impacto emocional, producto de la nueva situación que se presenta y que obliga al dializado a enfrentar una serie de dificultades, la mayoría particularmente estresantes derivadas de tener que depender de una máquina tres veces por semana.
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El estado de ánimo depresivo, salvo causa demostrablemente orgánica, es una defensa psicológica del sujeto contra experiencias íntimas muy dolorosas que no se atreve a afrontar. Tales experiencias suelen ser de tres tipos: 1) la carencia o pérdida de afectos valiosos (amor, seguridad, ilusiones, etc.); 2) la rabia (por dicha pérdida u otros motivos); 3) otras emociones asociadas (miedo, culpa, rencor, etc.).
Según Diccionario de Psicología Salvat: 2002, La depresión es una psicopatología en la que resultan significativamente disminuidos el estado de ánimo, la autoestima, el cuidado personal y la energía, afectándose por ende el normal desenvolvimiento en la vida de relación (familiar, social, laboral), a la vez que hay desinterés por las actividades placenteras y pensamientos negativos respecto de sí mismo, del mundo y del futuro. La depresión se caracteriza por la presencia de algunos de los siguientes síntomas:
Tristeza continúa. Sentimientos negativos: inutilidad, culpabilidad, desesperanza y pesimismo. Pérdida de interés en la sexualidad y en actividades anteriormente placenteras. Disminución de la energía; agotamiento; sensación de estar en cámara lenta. Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones. Insomnio nocturno y somnolencia diurna. Fantasías de suicidio; tentativas de suicidio. Sentimiento de pérdida.
Una función psicológica adicional de la depresión es que, mediante ella, el deprimido consigue indirectamente unos beneficios que de otro modo no gozaba, como, por ejemplo, cariño, cuidados, baja laboral, evitación de los problemas y relaciones humanas, etc.
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Según Cano (2002:35)
“La depresión puede ser muy variable en duración, frecuencia y profundidad. A menudo, para defenderse de ella el sujeto emprende una conducta totalmente contraria, una "huida hacia adelante" -la euforia, la hiperactividad maníaca- que, como no resuelve el problema latente, finalmente abre de nuevo el paso a la depresión, creándose así la típica alternancia maníaco-depresiva”. (2)
Toda terapia del estado de ánimo depresivo pasa necesariamente por ayudar al sujeto a descubrir, aceptar y expresar sus sentimientos ocultos, reforzar su autoestima y fomentar su madurez y autonomía. Las manifestaciones depresivas son muy comunes, por tal razón, su adaptación emocional a la diálisis se realiza de manera gradual con el objetivo de lograr un cierto equilibrio una vez elaboradas las limitaciones y perturbaciones propias de la enfermedad y el tratamiento. Durante este proceso de asimilación y acomodación queda comprometida la personalidad del enfermo quien debe reformular todos sus roles en base a las perturbaciones físicas, psicológicas y sociales derivadas de la enfermedad, las cuales generan un cambio en su estilo de vida y, por extensión, en el de su familia.
Neira y Villarreal (2001, p.29) ubicadas en Internet wwwsíntomasdepresivos.com. Sostienen lo siguiente:
“En este proceso adaptativo, cada paciente utiliza determinados mecanismos psicológicos que le permiten, de un modo particular, tratar su tendencia a la regresión, a la dependencia, a la pasividad, sus conductas agresivas, su depresión, los conflictos en los vínculos que establece, etc.” (9) Existe en los pacientes dializados una tendencia al estrechamiento de sus
82 intereses y a replegarse sobre sí mismo, con dificultades para prepararse en un proyecto de vida que incluya los aspectos más saludables de su personalidad. Generalmente los pacientes
que reciben el tratamiento hemodialítico necesitan mantener una estrecha
relación con alguien en quien puedan confiar sus dificultades y temores.
Por otro lado, la aparición de los problemas depresivos en los pacientes dializados tiene una estrecha relación con la calidad de vida de los mismos. Según un estudio realizado en el Instituto de Investigaciones del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de México, en 2000, se encontró una frecuencia de depresión severa en el 40% de los pacientes con diálisis peritoneal intermitente y 30% de depresión leve en pacientes post-transplantados después de 3.58 años de haber sido operados. Las principales estrategias de afrontamiento utilizados por los pacientes en etapas pre y post-transplante fueron: búsqueda de información y apoyo social.
El síndrome depresivo reduce los niveles de calidad de vida y la intervención grupal disminuye las manifestaciones depresivas. En este sentido, el psicólogo o el psiquiatra, junto al especialista en nefrología, puede implementar variados recursos psicoterapéuticos para dar respuesta a las necesidades del paciente y la familia. Uno de ellos es el abordaje grupal, implementando objetivos y metodologías donde se estimule a la discusión y el aprendizaje, utilizando para ellos los recursos de la psicología, la pedagogía y el psicoanálisis.
Todo esto posibilitaría a los pacientes renales crónicos salir del bloqueo emocional generado por la enfermedad y el tratamiento y pasar a un nivel de reflexión de su problemática, favoreciendo la comprensión y adaptación de su
83 situación con una mejor interacción interna y con su entorno.
Entre los aspectos más resaltantes que se manifiestan con los problemas psicológicos de los pacientes están los siguientes: Dificultades para lograr una adecuada adaptación psicológica al tratamiento dialítico lo cual implica la aceptación de las limitaciones y el reconocimiento de las posibilidades del mismo. El impacto emocional producido por la enfermedad renal y la diálisis así como su repercusión en las tres áreas de conducta: física, psíquica y moral. Las dificultades en la elaboración de su esquema corporal generadas por una autoimagen percibida en progresivo deterioro lo cual genera autosegregación y miedo al rechazo. La angustia relacionada con acceso vascular, eje de su identidad como paciente renal crónico. Las complicaciones, dificultades, emergencias que acontecen durante las sesiones de las diálisis. Dificultades para manejar sus emociones (desesperanza, impotencia, ansiedad, angustia, inseguridad, vergüenza, pensamientos autodestructivos, culpas, etc.). Déficits físicos e intelectuales. La dieta, alimentos permitidos y prohibidos.
84 Los pacientes hemodializados en la ciudad de Maracaibo no escapan al ataque de la depresión, por tal razón y debido a la expansión de estos síntomas psicológicos en este tipo de pacientes, la presente investigación busca determinar el grado de depresión que se manifiesta en los pacientes sometidos a hemodiálisis en el Hospital Militar de Maracaibo, para ubicar las posibles causas y métodos de ayuda que podrían contribuir a elevar la autoestima y la calidad de vida de los mismos.
2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA De acuerdo a lo anteriormente planteado se puede emitir la siguiente interrogante:
¿Existe la presencia de depresión en los pacientes sometidos a hemodiálisis?
3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
Determinar la presencia de depresión en pacientes sometidos a hemodiálisis en el Hospital Militar de Maracaibo.
3.2. Objetivos Específicos Identificar en los pacientes hemodializados la presencia de depresión. Evaluar el estado depresivo en pacientes sometidos a hemodiálisis, utilizando la escala de evaluación de la depresión de Hamilton. Determinar a hemodiálisis.
el estado socioeconómico de los sujetos deprimidos sometidos
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4. JUSTIFICACIÓN Esta investigación se justifica por diversas razones, entre las cuales se puede mencionar la necesidad de ofrecer la posibilidad de determinar las causas de la aparición de la depresión, Por otro lado, es importante también porque es necesario para el médico tratante comprender las causas de la depresión y asumir una posición específica ante esta situación.
De igual modo, esta investigación sentará las bases para futuros estudios, tan necesarios para el descubrimiento de las causas de la depresión en los pacientes sometidos a hemodiálisis ya que son muy pocos las investigaciones que se han realizado al respecto.
5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación se delimitará en el tiempo y el espacio: Delimitación Espacial.
El estudio se llevará a cabo dentro de las instalaciones del Hospital Militar de Maracaibo, situado en la Avenida Fuerzas Armadas, parroquia Coquivacoa de la ciudad de Maracaibo, estado Zulia. Delimitación Temporal.
La investigación se realizará entre los meses de Abril de 2003 hasta Junio de 2004.
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CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION Mateu, Rafael. En su trabajo monográfico ¿Qué es la depresión?, ubicado en la página de Internet www.Arrakis.es/~Mateu/index.htm (17), asegura que la depresión es una enfermedad de naturaleza psicológica, matizándose como trastorno del estado de ánimo. Partiendo del significado del término "depresión" como "hundimiento" de algo, lo entenderemos en nuestro caso como una disminución o bajada energética de algunos componentes de la persona: en la energía vital o biológica se manifiesta como desvitalización (falta de voluntad, iniciativa o ganas de hacer más o menos cosas, trabajos, actividades, etc.); en la afectividad se expresa como tristeza, vacío existencial, autoculpa, soledad, etc.; en la mente se crea ofuscamiento, pesimismo, acrecentamiento descontrolado de oscuros pensamientos dominantes, inseguridad, etc. Hay otros síntomas, pero éstos son los más frecuentes y universales que suelen manifestarse conjuntados -no aislados- en el caso de un estado depresivo; es decir, una persona que únicamente viva la tristeza, o el pesimismo, o la inseguridad o la desgana, no significa que esté deprimida.
Aunque funcionan interrelacionadas, vamos a dividir las causas de la depresión en externas e internas. Las causas externas son solamente desencadenantes que incidiendo sobre la previamente creada desarmonía interior, despliegan el estado depresivo. Como ejemplos frecuentes están las desilusiones afectivas, los conflictos interpersonales, la marginación o aislamiento por parte de otras personas, la jubilación no aceptada, los problemas económicos, la muerte de alguien querido, etc.
87 Pero si observamos que las antedichas situaciones no producen el mismo efecto en todas las personas, comprenderemos que las verdaderas causas de las depresiones son internas, las cuales llevan, durante un período de tiempo más o menos largo, a un desajuste o desarmonía psicológica que, a su vez, se constituye en campo abonado para que, antes o después, surja la depresión. Ejemplos de éstas son la hipersensibilidad, los miedos prolongados, las preocupaciones, las frustraciones, el pesimismo, la tristeza, la tensión nerviosa, la incomunicación, la soledad, las dependencias, la desvitalización progresiva con la edad, la fuerte añoranza del pasado, la rigidez, etc.
Conocer estas causas nos sirve como ayuda para salir de la depresión o como prevención si no se está en ella. Sin embargo, la clave esencial para solucionar el problema, sea cual sea su gravedad, se encuentra en conseguir el nivel adecuado de atención -tanto la dirigida al estado depresivo (a ratos) como la generalizada a todos los momentos posibles de la vida cotidiana- que permita comprender y, por consiguiente, transmutar dicha vivencia. Esta actitud, en si misma, controla la afluencia de pensamientos pesimistas a la mente, pudiendo ser ayudada por la automática decisión de sustituir cada pensamiento negativo que llega por su opuesto u otro positivo.
Baxter.ve.com. Año 2001 (1). La empresa farmacéutica Baxter ha editado una información con la intención de dar a conocer a los enfermos y sus allegados algunas recomendaciones que les ayuden a sobrellevar la situación de enfermos renales, que lleva por título ADAPTÁNDOSE A LA INSUFICIENCIA RENAL, para lo cual lo organiza en varias preguntas fundamentales:
88 a)
Es normal tener reacciones emocionales por una insuficiencia en los riñones?
En este punto se tratan las sensaciones tales como irritabilidad, nervios, mal humor, pérdida de memoria, confusión, problemas al dormir, depresión, rabia, y bajos niveles de energía puedes ser el resultado de la acumulación de toxina. Es normal sufrir reacciones emocionales aun después de que haya comenzado la diálisis y las toxinas sean removidas de su sangre. Por otro lado, los autores recogen una serie de aspectos tales como las reacciones comunes que aparecen, entre ellas: negación de la enfermedad, sentimientos de culpa por tener la enfermedad, miedo al porvenir, rabia, depresión y sensación de pérdida del control. Los miembros de la familia pueden también experimentar algunos de estos sentimientos. Es importante para cada uno expresarlos a su familia, amigos, doctor, enfermera y trabajadora social) porque de esta manera su familia se adaptará con mayor facilidad.
Todos los miembros de la familia son afectados por una enfermedad renal. Para la persona enferma, el perder las anteriores responsabilidades, bien sea en forma temporal o permanente, puede ser deprimente y aterrador. Por causa de la enfermedad puede que necesite depender de su familia en principio. Puede ser difícil de aceptar, especialmente si usted es una persona muy independiente. Si embargo, es importante que ellos no continúen a tratarlo como si usted estuviese demasiado enfermo para cuidar de sí mismo, ya que esto puede crear tensión en su familia.
2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.1. LA DEPRESIÓN. CONCEPTO.
89 Según Gómez (2000:56)
“El trastorno depresivo es una enfermedad que afecta el organismo (cerebro), el ánimo, y la manera de pensar. Afecta la forma en que una persona come y duerme. Afecta cómo uno se valora a sí mismo (autoestima) y la forma en que uno piensa. Un trastorno depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de tristeza. No indica debilidad personal. No es una condición de la cual uno puede liberarse a voluntad” (6)
Las personas que padecen de un trastorno depresivo deben recibir un tratamiento, los síntomas pueden durar semanas, meses e incluso años. Sin embargo, la mayoría de las personas que padecen de depresión pueden mejorar con un .tratamiento adecuado. Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los sujetos con un episodio depresivo mayor se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupación excesiva por la salud física y quejas de dolor (p. Ej., cefaleas o dolores articulares, abdominales o de otro tipo).
La depresión mayor es un trastorno del estado de ánimo con sentimientos severos y prolongados de tristeza o síntomas relacionados que dificultan la eficiencia. Es una enfermedad que afecta a toda la persona, mente y cuerpo, afecta la salud física, los sentimientos y las conductas hacia los demás. Una persona con depresión puede tener problemas para dormir, alimentarse, en el trabajo y en la relación familiar y los amigos.
Durante un episodio depresivo mayores algunos sujetos presentan crisis de angustia con un patrón que cumple los criterios del trastorno de angustia. En los niños puede presentarse una ansiedad por separación. Algunos sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias problemas en la actividad sexual.
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Según Quevedo en su investigación ubicada en www.depresiónUNAM.com asegura que:
“Los síntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de días o semanas. Antes de que comience puede haber un período prodrómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves, que puede durar semanas o meses. La duración de un episodio depresivo mayor también es variable. Lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más, independientemente de la edad de inicio” (12)
2.2
DEPRESIÓN.
ASPECTOS
GENERALES.
NOSOLOGÍA
Y
CLASIFICACIÓN.
La enfermedad depresiva constituye un problema tan común que en la práctica médica que, según datos del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, cerca de un 70% de las prescripciones de medicamentos antidepresivos don hechas por médicos no psiquiatras, principalmente internistas y médicos generales. Desafortunadamente, el uso de estas sustancias no es tan sencillo como algunos pretenden, así como tampoco lo es la detección, el diagnóstico preciso del tipo de depresión y esas circunstancias originan que un alto porcentaje de pacientes no reciban el tratamiento adecuado.
Según Pacheco (2000:12) su investigación “pretende delinear los fundamentos generales que caracterizan a la enfermedad depresiva y que deben ser cuidadosamente evaluados
si
se
quiere
implementar
una
terapéutica
clínicamente
efectiva
y
farmacológicamente adecuada” (10)
El estudio de Pacheco (2000), sostiene que, según la OMS, de un 5 a 7 por ciento de la población mundial sufre de depresiones, ello significa que entre 120 y 200 millones de
91 personas presentan manifestaciones clínicas de esta afección emocional, sin embargo, no todos los deprimidos son susceptibles de tratamiento farmacológico, existen otras técnicas, como la psicoterapia en sus diferentes modalidades (individual, grupal, familiar, etc.) y métodos que facilitan la catarsis emocional (Gestalt, Bioenérgica, Psicodrama, Análisis Transaccional, etc.),que pueden ser valiosos para ayudar a algunas formas de depresión y que requieren entrenamiento especializado.
El uso de medicamentos antidepresivos no está libre de dificultades. La mayoría de los derivados tricíclicos requiere un período de latencia no menor de 2 a 3 semanas para ejercer su efecto terapéutico, pero mientras estos se presentan ocurren efectos secundarios desde el inicio del tratamiento y que en su mayoría son debido a la acción anticolinérgica de estas sustancias.
El mismo Pacheco (2000:12) dice que “Los efectos secundarios agravan La situación ya delicada del enfermo y si no son manejados adecuadamente, pueden desencadenar un rechazo del paciente hacia la medicación y una actitud de desconfianza hacia el terapeuta”. Muchos fracasos en el empleo de psicofármacos antidepresivos son debido al empleo de dosis inadecuadas muy inferiores a los rangos terapéuticos recomendados, o son prescritos por períodos de tiempo cuya brevedad no permite que se produzca la acción farmacológica beneficiosa. ASPECTOS NOSOLÓGICOS.
Generalmente se asocian los cuadros depresivos con situaciones de pérdidas significativas para el paciente, ya sea de tipo afectivo, económico, laboral, social, entre otros. Estos hechos ocurren en la vida de todo ser humano y la reación ante los mismos
92 puede ser muy variada, dependiendo de factores básicamente vinculados a la personalidad, esto quiere decir que personas con tendencias depresivas o con antecedentes de esta enfermedad reaccionarán en forma más acentuada.
CLASIFICACIÓN.
Desde hace tiempo se ha intentado realizar una clasificación objetiva de la depresión y esto ha originado una especie de confusión terminológica que se ha venido aclarando últimamente.
Existen criterios clínicos, evolutivos, la intensidad de los síntomas, factores etiológicos y otros, que han constituido la base para las llamadas dicotomías o polaridades, entre las cuales, se señalan el Manual Diagnóstico y Estadístico del Asociación Psiquiátrica Americana, en su cuarta edición (DSM-IV):
DSM-IV: CLASIFICACIÓN TRASTORNOS MENTALES
TRASTORNOS I: INFANCIA, ADOLESCENCIA Los tantos por ciento son sobre la población infanto-juvenil 1.RETRASO MENTAL
85%: Leve CI 50/55-70
1%
10%: Moderado CI 35/40-50/55 3-4%: Grave CI 20/25-35/40 1-2%: Profundo CI
simula
250mg%, BUN mayor de 100 mg% y una creatinina serica por encima de 10 mg%.
127 ALGUNAS COMPLICACIONES EN PACIENTES CON IR
El riñón sano tiene cuatro funciones principales:
1.- Eliminación de los productos de desecho del metabolismo.
2.- Regulación de la homeostasis del medio interno, en cuanto a la composición de agua, electrolitos, equilibrio ácido-base, y cationes divalentes fundamentalmente.
3.- Función hormonal representada de forma más importante por la elaboración de eritropoyetina y el metabolito activo de la vitamina D, el 1,25- dihidroxicolecalciferol. Otras funciones hormonales, no solo de efecto sistémico sino a nivel autocrino y paracrino, también son importantes, como son la producción de renina, prostaglandinas, etc.
4.- Intervención en el catabolismo de algunas hormonas, como la paratormona, la hormona del crecimiento, la gastrina, etc.
En el curso de la insuficiencia renal de cualquier tipo, estas funciones quedarán suprimidas en mayor o menor medida , formando el sustrato de las principales complicaciones que aparecen en la insuficiencia renal. Con un sentido fundamentalmente didáctico vamos a dividirlas en Metabólicas, Cardiovasculares,
Gastrointestinales, Neurológicas, Hematológicas e Infecciosas.
2.10. DIÁLISIS PERITONEAL
128 La diálisis peritoneal se realiza al utilizar la membrana peritoneal dentro del abdomen como membrana semipermeable. Se suministran soluciones especiales que absorben las toxinas, permanecen en el abdomen por un lapso de tiempo y luego se drenan.
2.11. HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis se realiza al hacer circular la sangre a través de una máquina. La sangre fluye a través de una membrana permeable con soluciones que remueven las toxinas. Antes de realizar la hemodiálisis se requiere tener acceso adecuado al sistema vascular. El acceso necesita soportar un flujo sanguíneo de 250 mililitros por minuto (ml/min) y una vía endovenosa periférica normal no soporta ese volumen de flujo sanguíneo. En consecuencia, se establece un tipo especial de acceso venoso y arterial.
El acceso puede ser externo o interno. El acceso externo implica el uso de
dos catéteres, uno se coloca en una arteria y el otro en una vena adyacente. Luego, se unen los dos en el exterior. El acceso externo por lo general se utiliza sólo en situaciones de emergencia.
El acceso interno puede ser arteriovenoso a través de una fístula o injerto arteriovenoso (AV). Una fístula AV implica la unión quirúrgica de una arteria y una vena bajo la piel. El volumen de sangre aumentado dilata la vena por su capacidad elástica y permite un volumen mayor de flujo sanguíneo. Después de las semanas 4, 5 y 6 la fístula debe sanar. Se deben colocar las agujas de manera que la sangre arterial pueda ser extraída para realizar la diálisis y la sangre limpia regrese a través de la vena dilatada. Comúnmente, se siente un flujo sanguíneo turbulento sobre la fístula AV llamado 'thrill'.
129 Se puede utilizar un injerto AV para aquellas personas cuyas venas no son adecuadas para una fístula AV. Este procedimiento implica injertar quirúrgicamente una vena donante de la propia vena safena del paciente (en la pierna), una arteria carótida de vaca o un injerto sintético de una arteria a una vena.
Después de tener el acceso adecuado con dos puertos, se conecta la máquina de hemodiálisis; el puerto de la arteria se conecta con la máquina y el puerto de retorno de la máquina se conecta con la vena. Dentro de la máquina, la sangre del paciente corre a través de tubos con membranas semipermeables que se bañan con soluciones que retiran las sustancias solubles específicas de la sangre.
En los niños, la hemodiálisis se utiliza como preparación para transplante de riñón más que para una condición crónica.
Preparación para el examen:
Los medicamentos para la presión sanguínea frecuentemente se suspenden de 6 a 12 horas antes de la hemodiálisis, así como también las vitaminas solubles en agua. Además, es mejor comer antes del tratamiento ya que la diálisis puede tomar cuatro o cinco horas y no se le permite al paciente comer durante el procedimiento.
Justo antes de que el médico inicie el procedimiento de hemodiálisis, se debe realizar las siguientes evaluaciones:
presión sanguínea temperatura ritmo cardíaco
130 ritmo respiratorio peso examen de tórax examen del acceso venoso explicación del procedimiento, si el paciente lo considera necesario
Lo que se siente durante el examen:
Debido a que la diálisis toma varias horas, el procedimiento se hace tedioso. Con los niños es especialmente importante traer juegos, algo para leer u otras
distracciones.
Razones por las que se realiza el examen:
Este procedimiento se realiza para retirar los elementos contaminantes de la sangre que podrían eventualmente producir la muerte por ausencia de función renal.
Los riñones funcionan como filtros para la sangre, removiendo productos de la degradación de amino ácidos. Además de ello, sirven para retomar y regular el agua del cuerpo, mantener el balance de electrolitos y asegurar de que el pH sanguíneo permanece entre 7,35 y 7,45. La vida no es posible sin la función del riñón.
Pérez,
en
una
publicación
en
la
www.percano.com.mx/prescripcionmedica/2001/octubre/hemodialisis.htm asegura que:
“La diálisis sirve para reemplazar algunas de las funciones del riñón. Debido a que la diálisis no es un proceso que avanza
red
131 constantemente, no puede servir de monitor constante tal como lo hacen los riñones que funcionan normalmente, pero sí puede eliminar productos de desecho y restaurar los niveles de electrolitos y del Ph cuando se considere necesario”(11) La hemodiálisis es la purificación de la sangre a través de un riñón artificial, el cual funciona como un filtro formado por varios miles de fibras de celofán con pequeños orificios microscópicos que permiten que el exceso de agua e impurezas salgan de la sangre y pasen a la solución dializante, una vez que el torrente hemático del paciente pasa a través de ellos”, explicó el urólogo geriatra Ramón Paduano Hernández, egresado de la Universidad La Salle, quien tomó su especialidad en la Universidad de Harvard, Estados Unidos, así como un doctorado en Medicina Geriátrica en el Hospital de Veteranos de esa nación.
El doctor señaló que para realizar hemodiálisis se requiere de la máquina creada para tal fin, una solución dializante, un filtro y un medio para conectar el usuario al artefacto. El tratamiento se realiza generalmente tres veces por semana y con una duración de tres horas, previa valoración por el especialista, quien deberá indagar cuánto líquido se ha acumulado entre cada hemodiálisis, cómo se siente el usuario, qué indican las pruebas de sangre, etc.
Cabe señalar que si bien la hemodiálisis no cura los padecimientos renales, hay gran importancia de cumplir con el tratamiento estipulado. Y aunque el procedimiento no es doloroso, existen razones que pueden hacer sentir mal al paciente cuando está conectado a la máquina, por lo que siempre debe preguntársele si experimenta náuseas, mareos, ruido subjetivo, debilidad, calambres musculares, dolor en el pecho, escalofríos, calor, frío, visión borrosa o cualquier otra sensación extraña.
132 Para poder purificar la sangre por hemodiálisis se debe tener una vía de acceso para conectar al paciente a la máquina. Esto puede hacerse por las fístulas arteriovenosas interna o externa y el catéter subclavio.
La fístula arteriovenosa interna consiste en la unión de una arteria con una vena gruesa mediante una sencilla operación. Como resultado de esto, las venas del brazo se hacen más gruesas debido al flujo continuo de sangre. Este método puede usarse luego de un mes de estar funcionando. Cuando se tiene la fístula instalada en el brazo no se debe usar reloj ni pulseras, ni llevar cartera o sombrilla, ni usar mangas apretadas u otra cosa estrecha. Tampoco se debe permitir que al paciente le extraigan sangre, le tomen la presión arterial o le apliquen inyecciones en dicho brazo.
Por otra parte, la fístula arteriovenosa externa consiste en la introducción deuna cánula en una arteria y otra en una vena. De ser colocada por un cirujano, se puede usar de inmediato si se mantiene cubierta con gasa limpia y con el cuidado de no tocarla ni mojarla. Además no se debe permitir que la cánula se doble ni que se realicen algunas de las acciones contraproducentes señaladas en el apartado anterior.
La mayoría de los pacientes que padecen una enfermedad renal en estadío terminal (ESRD) son hipertensos. La hipertensión en la población de pacientes que reciben hemodiálisis es multifactorial. Además, la hipertensión está asociada con un aumento en el riesgo de padecer hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, complicaciones cerebrovasculares y mortalidad.
“Los medicamentos antihipertensivos administrados de manera aislada no controlan adecuadamente la presión arterial (BP) en los pacientes que reciben hemodiálisis. Existen, sin embargo, varias
133 opciones terapéuticas disponibles para normalizar la BP en estos pacientes, generalmente sin necesidad de una terapia con drogas adicionales (por ejemplo, hemodiálisis lenta y prolongada; hemodiálisis diaria y corta; hemodiálisis nocturna o, la más efectiva, una restricción de sal y líquidos de la dieta en combinación con una reducción de la concentración del sodiodializado)”www.saha.org.ar/articulos/htahemodialisis. (20) Las recomendaciones para mantener una BP óptima en aquellos pacientes que son dializados no son diferentes de las que se hacen para la población general, a pesar de que hasta la actualidad aún no existen evidencias definitivas publicadas. Las presiones sistólicas y diastólicas pre - diálisis son de particular importancia. La masa ventricular izquierda se correlaciona con la BP sistólica prediálisis.
La supervivencia es mayor en aquellos pacientes sometidos a hemodiálisis con una presión arterial media por debajo de 99 mm Hg, comparados con aquellos con una BP mayor. Una BP sistólica prediálisis baja (