Avances en Salud Mental Relacional Advances in Relational Mental Health ISSN 1579-3516 - Vol. 15 - Núm. 1 - 2016 Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

DESDE LA CUNA AL ASILO: ¿CUÁL ES EL FUTURO DE LA SALUD MENTAL EN EL PAÍS VASCO? THE FUTURE OF MENTAL HEALTH CARE IN THE BASQUE COUNTRY José Guimón [email protected] SUMMARY The presence in the Basque Country of a sharp income inequality and of unemployment will increase the prevalence of some mental problems like depression, violence and suicide; the growing number of immigrants, with very different beliefs, values and attitudes; the modification of the sexual practices, which will increase the virtual sexual acts on the Internet; the change to the family structure and paternity, like parthenogenesis without male intervention, homosexual or transsexual parents or single parents are all factors which will modify psychiatric practice in the coming decades. The “Managed mental health systems” will offer “cost-effective” therapies (behavioural, cognitive) with the help of people with little training, supported by occasional supervision. Dynamic psychotherapies will be practiced to a lesser extent in the public mental health services. In order to work in this environment, the therapists will have to be willing and technically prepared in order to establish communication with the other professionals who relate with the patient or their close environment (combined therapy). They must therefore be willing to allow the bodies which reimburse the treatment to review the quality of their work, and must prefer for their patients the use of less restrictive environments (outpatient clinics as opposed to hospital admissions).Moreover, private practitioners would be motivated to develop multidisciplinary team practices, based on networks. The reimbursement of psychiatric treatment (hospital and outpatient) will be confronted with more restrictions than in the case of patients suffering from somatic illnesses, both in terms of length of stay and in the number and type of outpatient consultations. Moreover, financial compensation for a mental handicap will be lower than that granted for a physical handicap. Overall, psychiatric patients will continue to have more difficulty than the rest of the population in obtaining care, particularly in the case of elderly patients or those suffering from mental retardation. Nowadays there is already a trend towards developing different subspecialties in the field of Mental health, according to the age (child, adolescent, adult, elderly), the pathology (neuropsychiatry, psychosomatic, substance abuse) or even gender (for example psychiatry for women). It is likely that this trend will continue to grow. The life expectancy of the world population is increasing rapidly. The EUROSTAT statistics show that the Spanish people who have just been born, for example, are going to live longer than those born in most other countries around the world. Emigration within Europe will partly rejuvenate some countries. In the Basque Country there will therefore be a clear rise in the number of active good quality years of life. Not only we will live longer, but rather we

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will live hopefully more healthily beyond 60 years old, with slight disabilities, due to the fact that the factors which affect life expectancy are the same as those which improve health. However, the disabilities will accumulate above 85 years old and affect women most. Mental health however will worsen in the elderly which will contribute towards an increase in the disabilities, suicides, depression and cognitive disorders. There will without doubt be significant progress in the detection of dementia, in predicting the risk of suicide and controlling other symptoms using biological methods. The health progress of this aging population should however come hand in hand with more unspecific actions. Diet, physical exercise, lifestyle changes are all ways to achieve a “positive mental health” amongst this aging population which will be characterized by enjoying sufficient welfare and autonomy allowing for realistic ambitions to be fulfilled. This should encourage to assure the factors which protect mental health: individual skills which boost the “resilience” factors; family and occupational relations, and social benefits; social networks which give the individual confidence; solidarity amongst neighbours and the community. The psycho-geriatric care in the future should stress the current trend to substitute the asylum concept for more adapted psychosocial re-adaptation formulae. A psycho-geriatric service cannot completely substitute the family setting or the environment of the elderly patient, and this is why they must be helped so that they can provide the emotional support needed for the re-adaptation of the patient, and in each particular case provide guidelines to the family on how to act. Palabras Clave: Salud mental. Discapacidad. Key words: Mental Health Care. Disability.

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1. DE DÓNDE VENIMOS? MEDIO SIGLO DE PSIQUIATRÍA COMUNITARIA Tras la Segunda Guerra Mundial, se desarrolló, primero en Francia, la llamada Psiquiatría Institucional, luego, desde Gran Bretaña la Psiquiatría Social y, tras el Acta de Salud Mental del Presidente Kennedy, la llamada Psiquiatría Comunitaria, iniciativas, todas ellas, basados en un Pensamiento progresista de “liberación de los enfermos mentales”. Entre los elementos que marcaron esos hitos hubo un gran optimismo (excesivo como se vio pronto) sobre la voluntad de la población de acogerlos. En efecto, en el plano asistencial, en distintos países (como en Italia) se cerraron prematuramente muchos hospitales, se realizaron estancias excesivamente cortas en Hospitales generales y no se desarrollaron suficientemente los servicios extra-hospitalarios, con lo que la población se mostró reticente a reinsertarlos y apareció en muchos países un colectivo amplio de enfermos psiquiátricos desasistidos (“los sin techo”), lo que produjo un paradójico aumento de los prejuicios. Sin embargo, este último medio siglo se puede considerar como el periodo histórico en el que más ha mejorado la asistencia a los enfermos mentales. Por otra parte, desde el punto de vista científico, el hallazgo de nuevas medicaciones eficaces y de nuevos “marcadores” para los trastornos han permitido una mayor fiabilidad y cierta validez en los diagnósticos. Las ventajas indudables del desarrollo de la Sección psiquiátrica de la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS y del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana han facilitado la mundialización de la información. Sin embargo, estos progresos no han dejado de ser criticados por no ser “ateóricos” y pretender convertirse en verdaderas “Biblias”, que descuidan los aspectos dinámicos y sociales del enfermar psíquico.

2. LA ASISTENCIA A LA SALUD MENTAL EN EL PAÍS VASCO: PERSPECTIVAS PARA LOS PRÓXIMOS DECENIOS 2.1. La profesión de psiquiatra Las fronteras de la Psiquiatría se irán difuminando con las de otras especialidades médicas como la Neurología (para las demencias), la Geriatría (para los trastornos psico-geriátricos), la Pediatría (para la neuro-pediatría), la Medicina comunitaria (para el abuso de substancias), la Endocrinología (para los trastornos de la alimentación), etc. Por otra parte, los psiquiatras tendrán que compartir sus responsabilidades con otras profesiones como los psicólogos, los médicos de atención primaria, los especialistas en la Behavioural neurology, los enfermeros y los asistentes sociales. Como consecuencia, se desarrollarán más intensamente especialidades como la Psiquiatría infantil, la geriátrica, las toxicomanías, la forense y sub-especialidades o “Double-tracks” (psiquiatría de la mujer, gestión psiquiátrica, trastornos bipolares, etc.).

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2.2. Las Neurociencias y la Biotecnología Existe entre los profesionales cierta decepción porque la aplicación de los hallazgos biológicos en los trastornos psiquiátricos no ha producido todavía progresos espectaculares. Es indispensable que en los próximos decenios, ciertos avances como los que ofrecerá la biotecnología estén disponibles para toda la población. En España, la OPTI realizó un importante estudio prospectivo de los desarrollos tecnológicos que hay que alentar para mejorar la salud de los españoles. Todas esas técnicas que mejoren la Salud en la juventud mejorarán la Salud mental en la vejez. Los avances en el diagnóstico favorecerán tratamientos novedosos (chips genéticos, retraso de la apoptosis, utilización de células madre, cirugía vascular cerebral no invasiva, terapia genética). Así, en las Psicosis orgánicas se podrán logar paradigmas matemáticos capaces de predecir casi al 100% el riesgo de Alzehimer, con datos familiares, genéticos y de neuroimagen. En las Psicosis endógenas y en los Trastornos de la personalidad se logrará detectar en niños la presencia de algunos marcadores (endofenotipos) para determinados trastonos. En los adultos, se mejorará la detección de genes predisponentes o protectores y se avanzará en la regulación del número de receptores y de la liberación de los transmisores a nivel del gen. Se estudiarán los efectos perjudiciales (pero tal vez también beneficiosos) de la exposición del feto a ciertas drogas psicotropas. Se perfeccionarán los psicofármacos. Las investigaciones biológicas en el Alzheimer permitirán su evaluación precoz con el PET y con las “proteinas señal”. 2.3. El futuro de la Psicoterapia En España el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad, en su Catálogo de prestaciones (Real Decreto 63/1995) incluía ya las Terapias individuales, de grupo de familia y más recientemente ha desarrollado legislación sobre formación de los MIR en Psicoterapia y la creación de un MIR en Psiquiatría infantil. En el País Vasco, el Plan de Reforma de la Asistencia Psiquiátrica(1) se ha desarrollado en buena parte en los últimos tres decenios lo que ha puesto a nuestra Comunidad Autónoma a la cabeza del desarrollo asistencial en España, aunque con limitaciones en la atención a las discapacidades y a la psiquiatría geriátrica que deberán subsanarse en los próximos decenios. En el sector privado, se ha iniciado en el País Vasco un modesto reembolso de las Psicoterapias en los Seguros privados. En cualquier caso, ha disminuido en los años la práctica de la Psicoterapia psicoanalítica que en el futuro se practicará más para pacientes somáticos que psiquiátricos, para la formación de los profesionales de Salud Mental y en el amplio sector de población general de los “sanos preocupados” (worried well) y los trastornos de la personalidad. Se utilizará preferentemente en combinación con psicofármacos. En la que se podría llamar “Psicoterapia gestionada” no se reembolsarán las psicoterapias prolongadas (Psicoanálisis) aunque sí se practicarán en privado o en régimen de co-pago. En el futuro se plantearán algunas preguntas tales como si las psicoterapias prolongadas son superiores a las breves o si está justificado que algunas profesiones con más formación reciban honorarios mayores que otras. En cualquier caso, se insistirá en que se practiquen con el foco centrado en el “aquí y ahora” negociaciando con el paciente fines y responsabilidades, buscando una alianza terapéutica pragmática con terapeutas activos y “positivos” más que centrados en la transferencia. Se animará a la flexibilidad en las ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1

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intervenciones, incluyendo grupo, familia, psico-educación, comunidad, ayuda religiosa, auto-ayuda. Como dice maliciosamente un autor, los psiquiatras de más de 35 años deberán ser re-entrenados (Paul Fink, 1995)(2). Se potenciará la “intervención en crisis” (ocasionalmente de una sola sesión, Bloom, 1992)(3) más que las terapias prolongadas creadoras de dependencia y, en ocasiones se tenderá a una ayuda al paciente para todo el ciclo vital. Se generalizará la “Psicoterapia breve intermitente” (a lo largo del ciclo vital), con “interrupciones” y no necesariamente “finalizaciones”. Así, el psicoterapeuta se convertirá en un “médico de familia psicológico (4)(Cummings, 1991). Finalmente, los psicoterapeutas deberán aceptar la revisión de la calidad de su trabajo por parte de las aseguradoras. 2.4. Nuevos programas asistenciales Se continuarán desarrollando las actuales sub-especialidades a nivel sectorial o supra-sectorial (según la edad, la patología,etc.) impulsándose algunas como la rehabilitación (con residencias y programas de entrenamiento asertivo para la vida comunitaria) y las forenses (de seguridad media y mínima). Multisectorialmente se desarrollarán programas para borderlines, minorías étnicas, sordos, daño cerebral, etc A pesar de algunos inconvenientes que se han observado, se mantendrá la hospitalización breve en hospitales generales y la sectorización.

3. EL ENVEJECIMENTO DE LA POBLACION: LA PREVENCIÓN Y LA “SALUD MENTAL POSITIVA” Como lo ilustran los dos esquemas siguientes, las estadísticas de EUROSTAT señalan que los españoles que acaban de nacer van a vivir más prolongadamente que los nacidos en la mayoría de los otros países del mundo.

¿Vivirán los españoles que acaban de nacer más prolongadamente que el resto?

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La emigración dentro de la Europa de los 22 rejuvenecerá algo la Europa de los 12, como será el caso de España y en especial del País Vasco. En estos países se ha estabilizado el envejecimiento mientras que en otros continentes aumenta.

Europa: Proyección (del 1996 al 2060) del aumento de la población de más de 65 años dependiente

El porcentaje de discapacidades irá aumentando en los próximos años hasta el 2060 hasta pasar del 30 a más del 60% en las condiciones de desarrollo actual. La prevalencia de la depresión es ya más alta en los países del sur de Europa y en especial en España especialmente en las personas de más de 85 años. En conjunto, hay que insistir en la necesidad de favorecer la llamada “Salud Mental Positiva” en las personas de la “tercera y cuarta edad”, apoyando los factores protectores: habilidades individuales (factores de “resiliencia”); relaciones familiares, laborales, prestaciones sociales, redes; programas de Ejercicio físico; entrenamiento para las dificultades de memoria; desarrollo de amistades; mejoría de la audición. Se deberá hacer un esfuerzo especial en la “Prevención Primaria” (si bien el disminuir la incidencia de enfermedades específicas es poco específico y muy costoso), la “Prevención Secundaria” (aunque sólo parece que se justifican programas de prevención si se identifican individuos o familias particularmente vulnerables) y “Terciaria” (la llamada comúnmente “rehabilitación”). Todo ello persigue disminuir el índice de funcionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales y aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la Comunidad. A este respecto hay que ser conscientes de que la Salud mental es una disciplina de bajo nivel tecnológico. Por ello, la educación en la salud y la equidad (psicosocial) son tan importantes como los tratamientos basados en las

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Neurociencias (biotecnología). La dieta, el ejercicio físico, la modificación de los estilos de vida son a esas edades las vías de la consecución de una “Salud mental positiva”, que se caracteriza por el disfrute de bienestar y autonomía suficientes para lograr ambiciones realistas, pese a que el individuo tenga ya diagnósticos y tratamientos médicos. Ello supone potenciar los factores protectores de la Salud Mental: Habilidades individuales que lleven a fortalecimiento de los factores de “resiliencia”; relaciones familiares, laborales, y prestaciones sociales; redes sociales que den confianza al individuo; solidaridad con los vecinos y con la Comunidad.

4. DISCAPACIDAD PSÍQUICA EN ESPAÑA La OMS propone una definición de anormalidad psíquica, centrada en la discapacidad, a la que se refiere como toda restricción o ausencia (debidas a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. El Informe del Desarrollo del Banco Mundial utilizó el parámetro « discapacidad » para medir la « carga » de la enfermedad, vinculando el desarrollo social y económico futuros a la reducción de las discapacidades. En su documento The Disability Adjusted Life Years un «D.A.L.Y.» es un año de vida saludable perdido. 4.1. La etnicidad y las migraciones como factores de discapacidad mental La reciente Clasificación DSM 5 de la American Psychiatric Association señala que la etnicidad es un parámetro decisivo en la consideración de la anormalidad psíquica por parte de la población: Detecta ideologías raciales, discriminaciones y exclusiones sociales que pueden tener efectos negativos importantes en la Salud mental. El racismo puede, por ejemplo, exacerbar muchos trastornos psiquiátricos y afectar a la evaluación diagnóstica. El aumento de la movilidad y de los matrimonios mixtos, así como la mezcla de culturas han definido nuevas identidades étnicas mixtas. A su vez, la cultura y la etnicidad están relacionados con desigualdades económicas que pueden aumentar la discriminación y llevar a disparidades en la consideración de la salud. 4.2. Estudios recientes en el Estado Español El Plan de Salud Mental del Ministerio de Sanidad y Consumo español de 1995 estableció un Catálogo de prestaciones psiquiátricas (Real Decreto 63/1995) que incluía el Diagnóstico y seguimiento clínico, la Farmacoterapia y las terapias individuales, de grupo o familiares, la Hospitalización en hospitales generales para procesos agudos y para la reagudización de procesos crónicos En dos Informes SESPAS sobre la Salud mental española (1999, 2001), se aportaron datos epidemiológicos sobre los trastornos mentales. Algunos Porcentajes eran semejantes a los de los países de nuestro entorno: Incidencia administrativa: 10 casos nuevos por mil habitantes; Prevalencia administrativa: 20 casos por mil; Morbilidad de

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trastornos crónicos de Salud mental 19%; Morbilidad de trastornos agudos: 23%. Otros datos se sitúan muy por debajo de los europeos: Tasa de mortalidad por suicidio y lesiones autoinfligidas en España (1985- 1994): 5,9 por 100.00 habitantes, “Parasuicidios”: 50 y 90 por 100.000 h./año (Europa entre 61 y 414). Los datos del informe SESPAS de 2001 son parecidos. Con la Crisis económica de estos últimos años se ha observado en Atención Primaria un incremento significativo de trastornos del estado de ánimo (19% entre 2006 y 2010) trastornos de ansiedad (8%) y abuso de alcohol (5%). Se aprecian algunas diferencias de género (aumento de dependencia del alcohol en mujeres). El desempleo constituye el factor de riesgo más importante, seguido por un aumento del consumo de fármacos antidepresivos y no hay variación al alza significativo de suicidios. Ante esos datos se realizan propuestas para reducir el impacto de la crisis en la Salud mental: incremento de servicios comunitarios, políticas activas de empleo, reducción de consumo de alcohol y prevención de suicidios en población joven. Cuando se comparan esos datos con los hallados en la Región del Mediterráneo Este de la OMS en 2013, se observan algunas diferencias significativas como una incidencia mayor de suicidios que en España. En la base de datos de la OMS “Health for All” (HFA) se detectó en España un número intermedio de casos de trastornos mentales; número bajo de hospitalizaciones, más fáciles de censar), un consumo de alcohol intermedio y una Tasa de suicidios baja (Suicidios sgún Instituto Nacional de Estadística y los Institutos de Medicina Legal.

En el

Informe SESPAS 2014 entre 2006 y 2012 no se detectan grandes cambios en estilos de vida, salvo un descenso en el consumo habitual de alcohol y de drogas ilegales, pero aumenta el de psicofármacos. Estos informes señalan que, en lo que se refiere a la prevención, son grupos prioritarios la infancia, las personas desempleadas y otros grupos vulnerables. Son intervenciones prioritarias las actividades comunitarias en colaboración con ayuntamientos y otros sectores, la abogacía y la promoción de la salud mental. Por otra parte, la utilización de servicios psiquiátricos ha crecido desmesuradamente en España durante los últimos años pero menos que en otros países avanzados.

El número de camas ha disminuido (cifras más bajas que las

de sus vecinos). El número de ingresos y la práctica de la Psiquiatría en la Asistencia primaria han aumentado pero, en cambio, no existen programas adecuados de formación de los médicos de atención primaria para los pacientes con trastornos mentales. 4.3. Planificación de evaluación y tratamientos en España De cara a la planificación de servicios y de la evaluación de las intervenciones, será necesario realizar estudios no sólo epidemiológicos sino psicosociológicos (como se ha hecho,por ejemplo,

en China recientemente (5).

Igualmente se subraya la conveniencia de estudiar las necesidades psíquicas percibidas por sectores de la población ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1

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específicos como los ancianos. Así, en una encuesta realizada en Alemania, los pacientes seniles ingresados que estaban en rehabilitación, preferían técnicas como la fisioterapia y rehabilitación antes que varios tipos de psicoterapia. Esta era preferida por el 18,3 % de los pacientes depresivos y el 15% de los trastornos de ansiedad. En otro estudio comparativo acerca de la “activación neural” en voluntarios sanos y pacientes con esquizofrenia se observaron mejorías ligeramente mayores de la activación neural (6) lo que muestra que la activación cognitiva puede mejorar la productividad de pacientes con trastornos psiquiátricos graves.

5. ALGUNOS HALLAZGOS EPIDEMIOLÓGICOS 5.1.Recursos Los recursos económicos disponibles en España están entre los más escasos de entre los países de la Unión Europea, aunque en el País Vasco son algo más elebados. La escasez es más flagrante para personas mayores, adolescentes, delincuentes, inmigrantes o con retraso mental. Están, además, irregularmente distribuidos en las distintas Comunidades Autónomas españolas. El tejido social es relativamente adecuado en el País asco, como en el resto de España, debido a la gran implicación de las familias (en especial de las mujeres) en el cuidado de los pacientes graves. Sin embargo, es implicación de las familias tiene un alto costo en infelicidad y aparición de patología psíquica de sus miembros, por lo que es necesario que el Estado ayude con medios económicos y de formación a estos sectores de población y que se prepare a asumir las funciones de apoyo, porque esa disponibilidad irá disminuyendo en los próximos decenios. 5.2. Recomendaciones de la Sociedad Española de Epidemiología La S.E.E recomienda: la creación de una Comisión Ministerial permanente de técnicos independientes que informase sobre la situación actual y asesorase sobre su desarrollo futuro; el establecimiento de un mapa nacional de servicios socio-sanitarios de Salud mental; la creación de una agencia de coordinación y de promoción de la Salud mental a nivel nacional; la aplicación del principio de “discriminación positiva” evitando la contención de costes a la planificación y a la asignación de recursos para Salud mental; la inclusión de la Salud mental entre las líneas de investigación prioritarias en España, sin olvidar la evaluación de servicios y de resultados 5.3 La financiación de la rehabilitación psíquica en España Aunque no se conoce con precisión el porcentaje del P.I.B. dedicado a la Salud mental, se sabe que es probablemente inferior al 5%, superior al dedicado por los países del tercer mundo (menor al 1%) , pero uno de los más bajos de Europa, muy inferior al de otros países (11% en el cantón de Ginebra, por ejemplo) y al 10 % que recomienda la O.M.S. Ello correlaciona con un número de psiquiatras y de enfermeras insuficiente, lo que se agrava por la reciente tendencia a la emigración de estos profesionales a países vecinos. ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1

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El Informe SESPAS de 2001 recomienda una mejoría de la planificación: que la Psiquiatría sea una especialidad médica más, mejorar la coordinación con los Servicios Sociales, establecer áreas geográficas definidas coincidentes con las áreas sanitarias, apoyar los equipos multidisciplinarios y aumentar los recursos. Actualmente, a pesar de este panorama, tras el Plan de Reforma Psiquiátrica estatal, la mayor parte de las regiones de España disponen de un centro de Salud Mental de acceso fácil, la tasa de camas en hospitales generales ha aumentado, el porcentaje de las camas residenciales respecto a las hospitalarias ha aumentado pero todas esas cifras están muy por debajo de lo mínimo necesario. La Psiquiatría Comunitaria ha sido el modelo elegido y bastante desarrollado en algunas Comunidades autónomas, como en el País Vasco. Sin embargo, la Rehabilitación, que es el problema más espinoso, es actualmente y lamentablemente el más desatendido. Especialmente las plazas en dispositivos intermedios y residenciales, que van siendo más y más necesarios dada la evolución sociológica de la población, son muy escasas.

La dotación de personal por 100.000

habitantes ha aumentado pero sigue siendo deficiente. El porcentaje de recursos en la Comunidad respecto del total de recursos es netamente insuficiente. En cualquier caso la situación de la Comunidad Autónoma vasca, así como la navarra es claramente mejor aunque necesitará un aumento de recursos excepcional para los próximos decenios. La cifra de ingresos psiquiátricos involuntarios aumentó de 14 a 18% (1991-1996), aunque existe una importante variabilidad entre las Comunidades Autónomas. Pese a la precariedad de algunos dispositivos hay un paradójico desarrollo de servicios para otras patologías de mayor gancho social y menor entidad epidemiológica, como los trastorno de la alimentación. Otras necesidades poblacionales menos visibles como los servicios para inmigrantes o penados, minorías étnicas, sordos, o daño cerebral siguen siendo ignoradas o descuidadas. En la llamada “Prevención primaria” se debe intentar disminuir la incidencia luchando contra las condiciones estresantes, aumentar la inmunidad de todos los individuos (por ejemplo, vacunación en Medicina física): en Salud Mental, sólo es posible para muy contados padecimientos (estrés post-traumático) mejorar el nivel de la Salud Mental en la población para disminuir la incidencia de determinados trastornos, lo que resulta poco específico y muy costoso. Por todo ello hay ha habido que contentarse hasta hoy con medidas tales como campañas para disminuir el consumo de substancias adictivas y mejorar los hábitos higiénicos, pero no se han iniciado apenas acciones como aumentar la detección de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia, por ejemplo) o disminuir las actitudes negativas hacia los enfermos y los tratamientos psiquiátricos. En los próximos decenios será un objetivo prioritario desarrollar las técnicas y prever los recursos para estas acciones. En la “Prevención secundaria” se intenta la identificación precoz de los trastornos psíquicos como prerrequisito para su tratamiento precoz, la intervención en crisis, la atención rápida de las Urgencias, y la organización de Centros de Terapia Breve. Todo ello deberá de realizarse en el futuro cercano, junto a la actuación sobre grupos de alto riesgo

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Los Programas de “Prevención terciaria” son los llamados clásicamente de «rehabilitación». Van dirigidos a reducir el índice de funcionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales, aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la Comunidad, organizar de servicios de rehabilitación para el periodo post-cura para evitar que el paciente al finalizar su hospitalización, encuentre que la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales servicios incluyen Clubs, hospitales de día, de noche, de fin de semana, casas a medio camino y talleres protegidos, que están siendo desarrollados en España de manera asimétrica en las distintas Comunidades, aunque las Provincias vascas van a la cabeza. 5.3. La legislación española La Legislación española sobre los derechos de los enfermos mentales es insuficiente y es necesario contar con una legislación avanzada, asegurando su cumplimiento, que actualmente no es siempre adecuado. Es necesario, por otra parte, modificar las actitudes ante la enfermedad mental(7), defendiendo el derecho de los enfermos mentales a que, si es necesario, les discrimine positivamente(8). Es necesario aumentar el número de profesionales que trabajan en los centros psiquiátricos(9). Sus condiciones de trabajo deben ser mejoradas, en particular los salarios. En los futuros decenios asistiremos a un progresivo cambio social que modificará nuestra tradicional cultura judeocristiana. Los inmigrantes aportarán creencias, valores y actitudes muy diferentes. Aumentarán los actos sexuales virtuales en Internet, la partenogénesis sin la intervención del varón, la frecuencia de padres homosexuales o transexuales o de padres únicos. Se producirá un cambio en el perfil clínico de los pacientes, con mayor prevalencia de trastornos orgánicos y psicóticos, síndromes de estrés y de alteracioness de personalidad, abuso de substancias,trastornos de alimentación y disminución de la capacidad de aceptación del malestar (Sobrecarga , Worried well, Maux de vie)(10) . Observaremos más psicosis debidas al envejecimiento de la población general y la de los propios pacientes psicóticos (que tendrán hijos más frecuentemente) . Los Sistemas de Contención de costos desfavorecerán la práctica de las psicoterapias dinámicas prolongadas a favor de psicoterapias breves, grupales y “no verbales”. (11) 5.4.Envejecimiento y discapacidad Como hemos comentado antes, en zonas como el País vasco viviremos más, pero son muchos los que se preguntan si viviremos mejor. En efecto habrá más discapacidades a partir de los 80 años.Las estadísticas de EUROSTAT señalan que los españoles que acaban de nacer van a vivir más prolongadamente que los nacidos en la mayoría de los otros países del mundo ASMR. 2016 - Vol. 15 - Núm. 1

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La emigración dentro de la Europa de los 22 rejuvenecerá algo la Europa de los 12. Es el caso de España. En estos países se ha estabilizado el envejecimiento mientras que en otros continentes aumenta el envejecimiento. Sin embargo, las discapacidades se acumularán por encima de los 85 años y su porcentaje irá aumentando en los próximos años hasta el 2060 hasta pasar del 30 a más del 60% en las condiciones de desarrollo actual. Las mujeres seguirán estando más discapacitadas a edades avanzadas, ya desde los 50 años. Entre los factores que contribuyen a la incapacidad relativa los trastornos neurológicos y psiquiátricos juntos suponen casi el 60%. La satisfacción con la propia salud varía según los países europeos y la de las españoles es la más baja de los 10 países estudiados, siendo menos del 20% los que la consideran buena o muy buena. Los españoles no son sin embargo los más pesimistas de Europa, pues los franceses los italianos, o los británicos tienen una percepción más negativa de los riesgos que les acechan en el futuro. Para luchar contra ese porvenir sombrío se están desarrollando, sin embargo importantes aportaciones de la Genómica y de la Proteómica: Diagnóstico individualizado; caracterización molecular de subtipos de trastornos (Alzheimer, trastornos esquizofrénicos y bipolares ); desarrollo de nuevas Dianas Terapéuticas;Tratamientos específicos (Farmacogenética) y sin sintomatología secundaria (Toxicogenética); inserción genética con aporte de genes sanos ausentes o “silenciamiento” de genes que se sobreexpresan. Igualmente se están desarrollando técnicas de complementación o substitución de tejidos y órganos gracias a la ingeniería de células y tejidos (utilizando “células madre”), prótesis e implantes electrónicos cerebrales. Ejemplos de investigaciones biológicas en el Alzheimer son la evaluación precoz con el PET y su predicción precoz mediante proteinas señal(12) 5.5. “Salud mental positiva” En conjunto los esfuerzos deben ir dirigidos a la consecución de una “Estado de bienestar” que favorezca al individuo funcionar conforme a las reglas sociales y tener autonomía. Sin embargo, la Salud mental es una disciplina de bajo nivel tecnológico. La educación en la salud y la equidad (psicosocial) son tan importantes como los tratamientos basados en las neurociencias (biotecnología). La dieta, el ejercicio físico, la modificación de los estilos de vida son las vías de la consecución a esas edades de una “Salud mental positiva”(13), que se caracteriza por el disfrute un suficiente bienestar y autonomía que permitan lograr ambiciones realistas, pese a diagnósticos y tratamientos médicos. Ello supone potenciar los factores protectores de la Salud Mental: Habilidades individuales que lleven a fortalecimiento de los factores de “resiliencia”; relaciones familiares, laborales, y prestaciones sociales; redes sociales que den confianza al individuo; solidaridad con los vecinos y con la comunidad.

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Los ciudadanos mayores tienen una renta anual más baja en los países del sur de Europa que en los del Norte y España es el país de los 10 estudiados que la tiene más baja También es menor el índice de ciudadanos que pueden en edades avanzadas desarrollar trabajos voluntarios que protege la Salud mental. Desgraciadamente, la situación no parece que vaya a mejorar, porque, al contrario, los datos que manejan los expertos son pesimistas. La ONG OXFAM Intermon ha presentado en Davos datos que muestran que la pobreza y la exclusión en España han aumentado "de manera alarmante" en los últimos años, con 13,4 millones de personas en riesgo de exclusión en el año 2014 (el 29,2 % de la población española). España es el país de la OCDE en el que más ha crecido la desigualdad desde el inicio de la crisis, tan solo por detrás de Chipre y superando hasta en catorce veces a Grecia. Además, según los datos de la OCDE, los hogares más desfavorecidos son los que han sufrido una mayor caída de los ingresos durante la crisis. Según un reciente artículo de prensa(14), en el País Vasco Luis Sanzo, director del área estadística de empleo y estadísticas sociales del Gobierno Vasco, comentando la evolución de la población activa en la comunidad autónoma, señala que “las formas más graves de desempleo tardarán todavía cierto tiempo en empezar a superarse y podrían agravarse en los próximos años. Un problema de especial importancia es el tratamiento de la depresión en personas a partir de los 60 años. EURODEP Consortium insiste en la necesidad de procurar la independencia económica, el Trabajo voluntario, el Apoyo social y la creatividad a los ciudadanos de la tercera edad. La población añosa sufre aún más que de depresión de aburrimiento, de soledad y de desprecio. Los Derechos Humanos de los ancianos exigen actuaciones no sólo económicas sino sociales, que pasan por atender a la búsqueda de reconocimiento (el nuevo fenómeno social total, según Alain Callé) de estas personas en un mundo en que todavía pueden ser útiles y creativos.

BIBLIOGRAFIA 1.

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