TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Diagnóstico B. Jara Chinarro y J. de Miguel Díez Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA El diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exige la demostración de la existencia de limitación al flujo aéreo irreversible y lentamente progresiva (ERS)1. En la definición se prefiere el término limitación a obstrucción porque la reducción de flujo observada no necesariamente se debe a una obstrucción anatómica de la vía aérea, sino que también se puede producir por una pérdida de “soporte”, con compresión dinámica de la vía aérea en espiración forzada. Ante un paciente mayor de 50 años, con datos clínicos y factores de riesgo (fundamentalmente tabaquismo), es obligada la realización de una exploración funcional respiratoria para confirmar el diagnóstico de sospecha, valorar la intensidad de la enfermedad y orientar sobre el pronóstico y el tratamiento. Si la espirometría es normal, descarta el diagnóstico de EPOC2.

jetos sanos es similar al anterior, pero puede variar en pacientes con EPOC por VC > FVC en relación con atrapamiento aéreo por compresión dinámica); PEF (máximo flujo registrado en la espiración), que está disminuido si existe obstrucción de la vía aérea y en maniobras de bajo esfuerzo4. Los valores de referencia idealmente deberían obtenerse en el propio laboratorio pero, dado que esto en la mayoría de los casos no es posible, se han diseñado unas ecuaciones de predicción a través de estudios epidemiológicos en pacientes sanos basándose en la edad, el sexo, la raza, la talla y el peso. La mayoría de los resultados de la espirometría se expresan, por tanto, en forma de porcentaje: valor observado en el paciente/ valor referencia × 100. – FVC y FEV1: 80-120% del teórico. – FEF 25-75%: 50-60% del teórico. – Relación FEV1/FVC > 70%.

Espirometría

Fisiopatología de la espiración forzada

Es la prueba para el análisis, en circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volúmenes pulmonares y de la rapidez con que éstos pueden ser movilizados. Para ello se utilizan el espirógrafo/espirómetro (permite la medición de volumen) y el neumotacógrafo, que permite la medición del flujo aéreo. Transforma, a su través, el flujo turbulento procedente de la vía aérea en flujo laminar. La diferencia de presión entre ambos extremos del neumotacógrafo es proporcional al flujo. Un transductor de presión transforma la diferencia de presión en una señal eléctrica que es procesada3. Por la forma de realizar las maniobras, la espirometría puede ser: – Simple: los volúmenes pulmonares son estáticos: volumen corriente (TV), volumen de reserva inspiratorio (IVR), volumen de reserva espiratorio (EVR), capacidad vital (VC = TV + IVR + EVR). Otros volúmenes pulmonares estáticos, no medibles mediante espirómetro, ya que es necesaria la pletismografía corporal o técnica de dilución de gases inertes, son: volumen residual (RV), capacidad pulmonar total (TLC = VC + RV) y capacidad residual funcional (FRC = ERV + RV), que está determinada por el equilibrio entre dos fuerzas opuestas: elástica del tejido pulmonar y mecánica de la caja torácica. – Forzada: inspiración lenta y máxima hasta TLC, seguida de espiración rápida y prolongada hasta RV; se realiza a través de espirómetro (curva volumen/tiempo) y neumotacógrafo (curva flujo/volumen). Se obtienen los índices de flujo: FVC (capacidad vital forzada); FEV1, expresado como porcentaje respecto a la FVC (FEV1%), que es la cantidad de aire emitida durante el primer segundo de espiración forzada; FEF 25-75%, que es el flujo producido en el 50% central de la espiración (se discute su validez como marcador de enfermedad de la pequeña vía aérea por su gran variabilidad); FEV1/FVC%; índice de Tiffeneau (FEV1/VC%) (en su-

El alveolo está sometido a la presión de retracción elástica del parénquima, que tiende a colapsarlo y a la presión pleural que, en espiración, favorece el cierre (Pr. alveolar = Pr. pleural + Pr. elástica). A lo largo de la vía aérea, la presión intrabronquial va disminuyendo durante la espiración, por efecto de la resistencia, desde el valor de la presión alveolar hasta cero (en la boca). Existe un punto dentro de la vía aérea en que se igualan la presión pleural y la intrabronquial (presión transmural = 0), denominado EPP (equal pressure point). Durante la espiración forzada, el EPP se desplaza dentro de la vía aérea desde la tráquea a los bronquios lobares y vías finas, delimitando dos porciones: una desde el alveolo al EPP, donde la presión determinante del flujo es la presión elástica y otra desde el EPP a la boca, donde el flujo depende de la presión pleural. Esto determina las dos fases de la curva F/V: dependiente de esfuerzo e independiente de esfuerzo (cuando el EPP está presente en la vía aérea y se produce su compresión dinámica)5. Las indicaciones de la espirometría forzada3,6 son: – Detección y evaluación, con graduación en su intensidad, de la existencia de limitación al flujo aéreo, generalmente cuando existen síntomas (disnea, tos y expectoración). Algunos autores han propuesto la realización de una espirometría diagnóstica a todos los sujetos fumadores con una edad superior a 40 años, por la posibilidad de una baja percepción de los síntomas que refiere el paciente. Dado que no existe evidencia suficiente que apoye la eficacia de esta medida, y que una espirometría normal puede crear una falsa sensación de salud y que el paciente siga fumando, de momento no consideramos necesaria su realización en fumadores asintomáticos, y sí recomendarles dejar de fumar. – Identificar a fumadores de alto riesgo (aquél con una disminución del FEV1 anual mayor a la media en fumadores de 30 ml/año). – Control evolutivo en pacientes diagnosticados de EPOC (p. ej., el FEV1 < 800 ml predice futura retención de CO2). Realizarla cada uno o 2 años; el FEV1 en pacientes con EPOC disminuye

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TABLA I Contraindicaciones de la espirometría forzada Relativas

TABLA II Normas para la correcta realización de la espirometría Instrucciones previas al paciente Evitar la administración de broncodilatadores las horas previas (6 h antes los beta-2 adrenérgicos y 12 h antes los derivados de teofilinas) No es necesario el ayuno, aunque se recomienda evitar comidas copiosas y bebidas con contenido en cafeína Abstención de tabaco Explicación previa de la razón del estudio y en qué consiste El paciente debe encontrarse cómodo y tranquilo. Sentado erecto, con la nariz ocluida por pinzas (si es necesario el técnico apoyará la mano en el hombro del paciente para evitar que se incline hacia adelante durante la espiración) La boquilla no debe ser deformable (evitar la reducción de la luz durante el procedimiento) Se realizan un mínimo de tres maniobras satisfactorias de espiración forzada y un máximo de 8 (un mayor número únicamente produce cansancio en el paciente)3 Maniobra correcta Pedimos al paciente que realice una inspiración máxima seguida de una breve apnea, dándole en ese momento una orden clara y tajante de expulsión violenta, forzada, de todo el aire contenido en los pulmones hasta alcanzar el volumen residual (apremiar al paciente durante al menos 10 s) La medición del volumen espirado está influida por la selección del punto de comienzo, para lo que se exige el criterio de extrapolación retrógrada: el volumen extrapolado debe ser inferior al 10% o 100 ml de la capacidad vital, sin sobrepasar ninguno de los dos criterios Las dos mejores medidas de tres curvas aceptables deben variar entre sí menos del 5% o 100 ml de la FVC, sin sobrepasar ninguno de los dos criterios El FEF 25-75% se ve influido por la capacidad vital de la curva que se ha elegido. Elegir para su cálculo la maniobra que contenga la suma de capacidad vital y FEV1 máxima Variables informadas en condiciones BTPS7: condiciones del gas en el interior de los pulmones a temperatura corporal, presión atmosférica y totalmente saturado de vapor de agua

TABLA III Grados de gravedad de la EPOC Gravedad

FEV1 expresado como porcentaje del valor de referencia

Leve Moderada Grave Muy grave

80-65% 64-50% 49-35% < 35%

unos 60 ml/año, si es mayor puede indicar un componente de hiperreactividad bronquial u otros subsidiarios de tratamiento. – Monitorización de la respuesta al tratamiento (sobre todo en enfermedades intersticiales y asma). – Evaluación preoperatoria en cirugía torácica y abdominal alta. Evaluación del pronóstico postoperatorio en casos de resección pulmonar. – Valoración de la incapacidad laboral. – Diagnóstico diferencial con asma (reversibilidad de la obstrucción) e hiperreactividad bronquial. – Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior. Las contraindicaciones3 de la espirometría se definen y reflejan en la tabla I. El procedimiento es fundamental para la correcta interpretación. Se deben registrar la edad, la talla y el peso (en pacientes con deformidad grave de la columna vertebral o con algún impedimento para la medición de la talla, se puede utilizar la envergadura,

6 4 2 0

6 4 2 0

2

2

4

4

6

6

8

0

1

2 3 4 Volumen

5

V* M x V*M V* M x V*M Tr13

8

V* M x V*M V* M x V*M Tr12

8

Flujo

Traqueostomía Problemas bucales Hemiparesias faciales La introducción de la boquilla produce náuseas o intolerancia en el paciente

Flujo

Absolutas Imposibilidad de realización de la maniobra correcta Falta de colaboración (más frecuente en niños y personas de edad avanzada) Neumotórax Angina inestable Desprendimiento de retina

8

0

1

2 3 4 Volumen

5

Figura 1 A la izquierda, morfología de la curva flujo/volumen en la espirometría de un paciente con función respiratoria normal. A la derecha, morfología de la curva flujo/volumen en la espirometría de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

aunque sobrestima ligeramente los valores teóricos correspondientes), así como las incidencias durante la prueba (accesos de tos, defecto de colaboración, dolor con el esfuerzo, administración reciente de fármacos, etc.). En la tabla II se recogen las normas, instrucciones y criterios para la correcta realización de la espirometría. Clasificación de las alteraciones espirométricas8 1. Alteración ventilatoria obstructiva: Limitación al flujo aéreo. – FEV1/FVC < 70%. Criterio de la ACCP (American College of Chest Physicians) y la SEPAR. – FEV1/FVC respecto al teórico inferior al 88% en varones o inferior al 89% en mujeres (criterio del consenso europeo, poco utilizado). – FVC normal o bajo. – FEV1 disminuido. – FEF 25-75% disminuido (algunos autores lo consideran más sensible para detectar obstrucción de forma temprana, pero el problema estriba en la gran variabilidad y el rango muy amplio de valores normales). – La curva F/V presenta una morfología característica en pacientes con obstrucción, con reducción del flujo máximo a lo largo de todo el volumen, más acentuado hacia el final de la capacidad vital, convexa respecto al eje de volumen9 (fig. 1). – En los enfermos con EPOC, el flujo máximo espiratorio depende menos del esfuerzo, lo que da lugar a una medición más reproducible. – Las cifras propuestas para establecer los distintos grados de gravedad son arbitrarias, pero de gran utilidad en la práctica clínica. La SEPAR recomienda los límites establecidos por la ACCP3, que se exponen en la tabla III. 2. Alteración ventilatoria restrictiva: enfermedades con disminución de los volúmenes pulmonares por patología del parénquima pulmonar o de la caja torácica (músculos respiratorios o impulso central). – FEV1/FVC > 85%. – FVC disminuido. – FEV1 normal o disminuido. – FEF 25-75% normal o disminuido. – TLC disminuido (entre el 70 y el 80% leve; del 60 al 70% moderado; < 60% grave). 3. Alteración ventilatoria mixta: enfermedades que comparten características etiopatogénicas de ambos. Precisa de medición de volúmenes estáticos para asegurar y delimitar el grado de altera-

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ción de cada componente. Una alteración obstructiva grave puede dar lugar a una disminución de la capacidad vital por atrapamiento aéreo, con aumento del volumen residual y sin cambios significativos en TLC8. Pruebas broncodinámicas Algunos pacientes presentan una disminución del umbral de la respuesta del músculo liso bronquial a diversos estímulos, lo que produce hiperreactividad bronquial. Para medir la reversibilidad de la obstrucción bronquial se realiza de forma sistemática, tras la espirometría, un test de broncodilatación10. Se efectúan mediciones antes y después de la inhalación de: – 2,5 a 5 mg de salbutamol o 5 a 10 mg de terbutalina (período, 15 min). – 500 µg de bromuro de ipratropio (30 min). – Ambos en combinación (30 min). Se consideran criterios de respuesta positiva: – Incremento del FEV1 o de la FVC superior a 200 ml y mayor del 15% con respecto al valor teórico del paciente10. – Según recomendaciones de la SEPAR3: FVC posbroncodilatador superior al 7% basal; FEV1 mayor del 11% del basal; FEF 25-75% superior al 35% basal. Tiene gran especificidad pero baja sensibilidad: una respuesta negativa no descarta la existencia de hiperreactividad bronquial. Si la sospecha clínica es alta, habría que realizar pruebas de broncoprovocación para confirmarlo. Otras valoraciones funcionales Volúmenes pulmonares

RV (volumen residual); FRC (capacidad residual funcional); TLC (capacidad pulmonar total) 9,11,12. Fisiopatología. Existen dos mecanismos de limitación al flujo aéreo: el estrechamiento intrínseco de la vía y la pérdida de soporte por disminución de la presión elástica generada por el parénquima. La pérdida de retracción elástica aumenta la distensibilidad pulmonar (compliancia), lo que produce un aumento de TLC. Inicialmente puede aumentar también VC, aunque es neutralizado rápidamente por el aumento de RV. Este mecanismo es también la causa del aumento de FRC, que ya no representa una posición de equilibrio: con la obstrucción, la espiración se interrumpe con la inspiración antes de que el flujo espiratorio cese, lo que da lugar a una hiperinsuflación dinámica, que se añade a la producida por la pérdida de retracción. Existen dos métodos de medida: – Dilucional: reinhalación múltiple de helio. Mide volumen de gas comunicante con la vía aérea. – Pletismográfico: basado en la ley de Boyle; mide volumen compresible (comunicante o no). En pacientes sanos, ambos métodos obtienen resultados semejantes, no así en los pacientes obstruidos, en los que el método de dilución subestima los volúmenes y la pletismografía los sobrestima. Son indicaciones para un estudio de volúmenes en pacientes con EPOC: – Estudio inicial de patrón obstructivo espirométrico. Discriminación entre atrapamiento aéreo y alteración ventilatoria mixta. – Situaciones especiales de disnea desproporcionada. – Valoración de cirugía de reducción de volumen en enfisema. Transferencia alveolocapilar CO (DLCO)

Es la medición de la cantidad de monóxido de carbono que se transfiere por unidad de tiempo a través de la membrana alveolo-

capilar. Puede subdividirse en dos componentes: de membrana y de perfusión. Informa de la superficie vascular disponible para el intercambio de gases. Se utiliza el procedimiento de “respiración única” para su medición: el paciente inspira un volumen conocido de una mezcla gaseosa que contiene aire ambiente (21% O2), CO y helio, realiza una pausa de apnea de 10 s y después espira, recogiéndose el aire donde se analiza la concentración de CO. La diferencia entre la concentración inspirada y el medido espirado será el transferido a la sangre (DLCO). El valor de DLCO está en relación directa con el volumen alveolar efectivo (volumen que participa en el intercambio de gases), o factor de transferencia KCO (DLCO/VA). En la EPOC, su principal utilidad es la tipificación de bronquitis crónica (DLCO conservada) y enfisema (DLCO disminuida)8,9,11,12. Estudio de los músculos respiratorios En la EPOC la función de los músculos respiratorios está alterada, sobre todo la del diafragma, lo que se manifiesta por un consumo de O2 aumentado para un nivel determinado de ventilación, disminución de la capacidad de soporte de altas cargas ventilatorias, etc. Se han propuesto distintos mecanismos para explicar este fenómeno: la desventaja mecánica que supone la hiperinsuflación con aplanamiento diafragmático, el efecto de la hipoxia crónica y la acidosis sobre el metabolismo oxidativo muscular, el estado de fatiga muscular crónica de pacientes hipercápnicos, etc.13. La utilidad de la medición de la fuerza muscular en pacientes con EPOC es baja, restringida a casos de debilidad generalizada por desnutrición, miopatía secundaria a tratamiento corticoide, diagnóstico diferencial con procesos neuromusculares. Se miden los siguientes parámetros: – PImáx (presión inspiratoria máxima), que explora la actividad del diafragma. Maniobra de espiración hasta RV y después inspiración máxima con máximo esfuerzo. – Pemáx (presión espiratoria máxima), medición tras inspiración máxima hasta TLC, realizando espiración tan fuerte como sea posible a través de un tubo rígido ocluido distalmente. Las medidas son muy variables y dependen de la edad, el sexo y el desarrollo muscular. La medición de la capacidad de resistencia de los músculos respiratorios se realiza mediante la ventilación voluntaria máxima, que es una maniobra de inspiraciones y espiraciones máximas durante 12 a 15 s. Su utilidad es fundamental en la valoración de entrada en un programa de rehabilitación respiratoria y de la respuesta al mismo. Otras medidas, como la presión transdiafragmática, el índice tensión-tiempo, el EMG de diafragma, etc., carecen de utilidad clínica actualmente y quedan reservadas al campo de la investigación. PRUEBAS DE ESFUERZO En el paciente con EPOC moderada/grave, es habitual una disminución de la capacidad de ejercicio, debido a múltiples factores: limitación mecánica ventilatoria, disminución de la reserva respiratoria, sensación de disnea, alteración de la respuesta cardiovascular, fatiga de los músculos respiratorios, debilidad de la musculatura general13. Fisiopatología. Las necesidades metabólicas del músculo esquelético aumentan durante el esfuerzo. Esto produce un aumento de la demanda de oxígeno, con incremento del volumen sistólico y la frecuencia car-

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díaca, es decir, del gasto cardíaco. Se produce además un aumento del consumo de O2 (VO2) y de la producción de CO2 (VCO2). El organismo aumenta la ventilación alveolar para mantener la presión arterial de CO2 dentro de valores normales. Cuando el aumento de la demanda de oxígeno que exige el músculo no es proporcionada por el flujo sanguíneo existente, se alcanza el umbral anaeróbico, con producción de ácido láctico e incremento del CO2, con la subsiguiente acidosis. Si es posible, al llegar a esta situación el organismo aumenta aún más la ventilación. En sujetos normales los factores limitantes del ejercicio son el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo muscular, no la capacidad de aumento de la ventilación, como ocurre en pacientes con enfermedades respiratorias. Test de esfuerzo4 Es la medición mediante cicloergómetro o cinta rodante de: – El consumo máximo de oxígeno. – El cociente respiratorio. – El momento de umbral anaeróbico. – La reserva respiratoria: diferencia entre ventilación voluntaria máxima (MVV) y ventilación máxima medida en la prueba. Si esta última está disminuida, hablamos de limitación mecánica ventilatoria al ejercicio. – El ECG, frecuencia cardíaca y presión arterial. En la práctica clínica habitual se utiliza la medición de la distancia recorrida al caminar 6 o 12 min: es el walking test. Instamos al paciente a caminar esforzándose, aunque se permiten paradas que son cuantificadas en número y tiempo. Su utilidad principal es la evaluación de progresos en la aplicación de programas de rehabilitación respiratoria. Otro parámetro que se puede medir es la desaturación mediante pulsioximetría con el esfuerzo. Las indicaciones en la EPOC de las pruebas de esfuerzo son13: – Valoración inicial o en estudio de desproporción subjetivofuncional. – Planteamiento, ejecución y control de programas de rehabilitación respiratoria. – Valoración e indicación de oxigenoterapia durante el ejercicio (dispositivos de oxígeno portátil). – Valoración de aptitud y capacidad laboral. – Seguimiento y control de respuesta ante nuevas medidas terapéuticas. – Está en debate su utilidad para el estudio preoperatorio de pacientes con EPOC y carcinoma broncogénico (si tienen afección funcional pero conservan un consumo máximo de O 2 < 15 ml/kg/m debe ofrecerse la cirugía). GASOMETRÍA ARTERIAL En el intercambio pulmonar de gases14 influyen dos marcados tipos de factores: 1. Intrapulmonares: – Cociente ventilación/perfusión: es el de mayor importancia. En la EPOC existen unidades alveolares con cociente V/Q bajo, lo que da lugar a hipoxemia. – Cortocircuito (shunt): mecanismo principal en patologías como SDRA; no existe respuesta a la oxigenoterapia. – Difusión alveoloarterial de O2: la limitación a la difusión se manifiesta con el ejercicio (aumenta el gasto cardíaco y disminuye el tiempo de tránsito de la sangre por el capilar pulmonar: hipoxemia)

2. Extrapulmonares: – Ventilación minuto: volumen corriente por frecuencia respiratoria. – Gasto cardíaco. – Consumo tisular de oxígeno a nivel mitocondrial. Las indicaciones de la gasometría arterial en el paciente EPOC son: a) estudio inicial del paciente evolucionado, entendiendo como tal aquél con una obstrucción grave en la espirometría (FEV1 < 1000 ml), aunque hay que señalar que la relación entre el FEV1 y la PaO2 es débil por la existencia de distintos mecanismos de “obstrucción” que no alteran igual la relación V/Q; b) tratamiento de la exacerbación aguda, sobre todo en pacientes EPOC que sufran una reagudización moderada-grave, y c) sospecha de indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria: signos de hipertensión pulmonar, evidencia de cor pulmonale crónico, insuficiencia cardíaca congestiva, presencia de arritmias o hematócrito superior al 55%. Los valores patológicos en la gasometría arterial son: – PaO2: < 60 (insuficiencia respiratoria); 60-80 (hipoxemia arterial). – PaCO2: > 45 (hipercapnia); < 35 (hipocapnia). – pH: 7,45 (alcalosis). El gradiente alveolo-arterial de O2 (PA-a O2) es útil para diferenciar el mecanismo etiopatogénico de la insuficiencia respiratoria. En la insuficiencia respiratoria con mecanismo extrapulmonar se mantiene normal (valor < 15-20 mmHg), mientras que en la de origen intrapulmonar aumenta (valor > 20). Su fórmula es: P(A-a)O2 = (PB – 47) FiO2 – PaCO2/0,8) – PaO2 siendo PB la presión atmosférica. Técnica de punción de la gasometría arterial15. Se realiza punción de la arteria radial de la mano no dominante, con anestesia local subcutánea, mediante jeringas de vidrio o sets de plástico diseñados especialmente para este fin, efectuando una compresión vigorosa posterior. Son importantes la adecuada heparinización de la jeringa y el mantenimiento de la muestra en condiciones de anaerobiosis y a temperatura de 4 ºC hasta el momento del análisis, para no producir variaciones en el resultado. PULSIOXIMETRÍA La saturación de oxígeno por pulsioximetría posee una utilidad limitada. Mide la cantidad de hemoglobina saturada con oxígeno, que presenta una relación sigmoidea con la cantidad de oxígeno disuelto en plasma (PaO2). Cuando la PaO2 está entre 60 y 100 mmHg, grandes variaciones en ésta se manifiestan con mínimos cambios en el valor de la saturación de O2. La pulsioximetría sería útil en el control del curso evolutivo del paciente, cuando la gasometría no está disponible en lugares alejados, así como en urgencias extrahospitalarias, recomendándose la realización de una gasometría arterial (y el consiguiente traslado al hospital) si el valor es inferior a 92%. ESTUDIOS DURANTE EL SUEÑO Durante el sueño se producen alteraciones en el intercambio gaseoso: descenso de PO2, incremento de PCO2, con aumento de la presión de la arteria pulmonar, sobre todo durante la fase REM. En pacientes con EPOC es característica la presencia de desaturaciones nocturnas prolongadas durante esta fase del sueño (también

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posible en fase no REM). Los pacientes con EPOC que presentan desaturaciones nocturnas más graves son los que tienen saturaciones más bajas en vigilia. Se han realizado estudios nocturnos en pacientes con EPOC con buen intercambio de gases diurno, con el fin de evaluar la posible repercusión de estas desaturaciones en la supervivencia, encontrando una incidencia del 27% de pacientes con alteraciones del intercambio gaseoso nocturnas y PaO2 diurna superior a 60 mmHg, lo que se asocia con un mayor deterioro de las cifras de FEV1, PaO2 y PCO2 en vigilia. Ante una alteración progresiva de la PaO2 diurna, debemos sospechar la existencia de trastornos durante el sueño REM, sobre todo si se asocia a un aumento de PCO2, y realizar un estudio oximétrico nocturno16. Las consecuencias de estos trastornos son cardiovasculares (aumento de la presión de la arteria pulmonar y presión arterial sistémica); poliglobulia; calidad de sueño (en estudios electroencefalográficos realizados en pacientes con EPOC se observa un retraso en el comienzo del sueño, sueño inestable con frecuentes modificaciones de sus fases y baja eficiencia de sueño); supervivencia (parece que existe una mayor incidencia de muertes nocturnas en pacientes con EPOC que asocian hipoxemia e hipercapnia). Sin embargo, estudios a largo plazo sobre indicación de oxigenoterapia nocturna en pacientes con PaO2 diurna superior a 60 mmHg no demuestran mejora en la supervivencia de forma significativa. Está indicada la realización de una polisomnografía nocturna en pacientes con EPOC y sospecha clínica del síndrome de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS): obesidad, ronquidos, hipersomnolencia diurna, cefalea matutina, etc. (síndrome de overlap). Debemos sospechar este síndrome también en pacientes con deterioro gasométrico desproporcionado para su valor de FEV1. La prevalencia del síndrome de overlap en pacientes con EPOC es del 19%. Estos pacientes presentan alteraciones del intercambio de gases durante el sueño más graves de lo que correspondería a su grado de EPOC y SAOS valorados de forma aislada, lo que aumenta la gravedad de sus consecuencias; de ahí la importancia de su diagnóstico. ESTUDIO DE LA DISNEA Y DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD En la EPOC, a lo largo de su evolución y de forma progresiva, se ven implicados distintos sistemas: cardiovascular, muscular y psicoemocional, además del respiratorio. La depresión tiene una prevalencia de entre un 42 y un 74% (mayor que en otras enfermedades crónicas). La ansiedad es un síntoma común, muy ligado a la sensación subjetiva de disnea. Los pacientes con EPOC tienen peor calidad de vida que los sanos y que los que padecen otras enfermedades crónicas. No está clara, sin embargo, la correlación entre el índice de calidad de vida y los parámetros objetivos funcionales (FEV1 y PaO2). Esta relación aumenta cuando se utilizan cuestionarios específicos para EPOC. La disnea es el mejor predictor de la calidad de vida en estos pacientes. Otros son el número de procesos crónicos coexistentes y factores psicoemocionales como la ansiedad y la depresión. Evaluación de la disnea – Historia clínica: se evalúan el comienzo, la frecuencia, la intensidad y la duración; ¿cómo afecta al trabajo y a las actividades diarias?, ¿existe alguna posición que la empeora o mejora? – Cuantificación de la disnea: existen diferentes escalas: • Escala del British Medical Research Council17: índice de 5 categorías de las que el paciente elige una. • Escala de Borg18: oscila de 0 (ninguna) a 10 (máxima disnea).

• Escala analógica visual: línea vertical, de 100 mm en la que el extremo inferior significa “ninguna disnea” y el superior es “máxima disnea”. • Diagrama del coste de oxígeno19: línea vertical con un listado de actividades cotidianas ordenadas según su coste de oxígeno, de mayor a menor y de arriba abajo. Los pacientes señalan un punto a partir del cual su disnea no les permite realizar esa actividad. Se cuantifica midiendo la distancia desde el 0 hasta el punto marcado. • Índice de disnea basal de Mahler20: contiene tres subescalas: dificultad de la tarea, magnitud del esfuerzo y deterioro funcional. Cada una de ellas se valora de 0 (intensa) a 4 (nula), con una suma total de 0 a 12. El índice de transición de la disnea, complementario de éste, permite valorar las modificaciones en el tiempo de las tres subescalas anteriores de –3 a 3. La suma con la puntuación del anterior va desde –9 (gran deterioro de la disnea) a + 9 (gran mejoría). • Componente de disnea del Cuestionario de Enfermedad Respiratoria Crónica de Guyatt. Medición de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) Se realiza mediante cuestionarios que agrupan preguntas o ítems en áreas que analizan determinadas conductas o bien sentimientos. Tipos de cuestionarios: 1. Genéricos: – Instrumentos simples: una simple pregunta; por ejemplo, el índice de Karnofsky, que valora la actividad general del paciente. Establece los siguientes grados: 100% (asintomático, activo); 80% (sintomático, ambulante); 60% (sintomático, pasa el 50% del tiempo en cama); 30% (más del 50% del tiempo en cama); 10% (paciente terminal). – Perfiles de salud: analizan distintas dimensiones en la vida del sujeto (p. ej., Nottingham). – Medidas de utilidad: basadas en el análisis del coste-utilidad de un tratamiento o proceso, a fin de reflejar las preferencias del paciente. 2. Específicos. Más fáciles de comprender por el paciente, más sensibles y directamente relacionados con el problema a estudio. – Cuestionario respiratorio de St. George’s (SGRQ)21. Son 50 ítems de respuesta sí/no, autoadministrado, con 3 escalas (síntomas, actividad e impacto social y emocional), y rango de 0 (mejor) a 100 (peor). – Cuestionario de la Enfermedad Respiratoria Crónica (CRQ)22. Son 20 preguntas distribuidas en 4 áreas (disnea, fatiga, función emocional y control de la enfermedad), de respuesta múltiple (escala de 7 posibilidades), que requiere entrevistador entrenado; consta de un cuestionario basal y otro de seguimiento; el área sobre disnea presenta un listado de actividades que potencialmente pueden producirla y el paciente elige; a mayor puntuación, mejor función. Son de utilidad en el análisis global del paciente y en la evaluación de la respuesta individual a un tratamiento. Es importante recordar que la valoración de la disnea es sólo una valoración parcial de la CVRS, aunque suficiente en la práctica clínica habitual, ya que los otros cuestionarios requieren mucho tiempo. OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Alteraciones analíticas La realización de un hemograma permite evaluar la presencia de

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poliglobulia. Un hematócrito superior al 55% puede orientar a este trastorno, una vez descartadas otras causas de poliglobulia16. Otra alteración analítica que pueden presentar los pacientes con EPOC es la hipopotasemia, secundaria a la utilización de diuréticos y potenciada por el uso de agentes β-2 adrenérgicos23. Según las características del paciente, puede estar indicada la determinación de valores de α-1-antitripsina: pacientes con EPOC no fumadores, presencia de obstrucción al flujo aéreo de grado moderado-grave antes de los 50 años, predominio de enfisema basal o historia familiar de EPOC o cirrosis hepática de causa incierta24. Examen radiológico La radiografía de tórax no es una prueba sensible para el diagnóstico de la EPOC, pero puede ser útil en su evaluación. La radiografía posteroanterior de tórax, frecuentemente, evidencia en los pacientes con esta enfermedad signos de hiperinsuflación, como aplanamiento de ambos hemidiafragmas y aumento del espacio aéreo retroesternal, la presencia de bullas o la disminución en la intensidad de la vasculatura pulmonar25. La tomografía computarizada (TC), en especial cuando es de alta resolución, permite mejorar el conocimiento sobre la patología de la EPOC. Esta prueba diagnóstica puede objetivar zonas de enfisema macroscópico, que se expresan como áreas de baja atenuación. También permite detectar el tamaño de las bullas y su extensión. La TC de alta resolución es aún más sensible para el diagnóstico del enfisema pulmonar. Sin embargo, no suele recomendarse de forma sistemática para la evaluación del paciente con EPOC. Sólo debería realizarse en situaciones muy concretas, como sería el estudio de bronquiectasias, antes de la cirugía de resección de bullas, o cuando se plantea la cirugía de reducción de volumen en pacientes con enfisema13. Electrocardiograma El electrocardiograma es una prueba sencilla que ayuda a establecer el diagnóstico de cor pulmonale crónico. Su práctica habitual tiene poca utilidad en los grados leves de la enfermedad24. Más importante es su realización en la EPOC moderada-grave, si bien la sensibilidad de esta prueba es baja, aunque su especificidad es alta16. El electrocardiograma demuestra la presencia de una “P pulmonar” en el 70% de los pacientes con edema y fallo respiratorio causado por la EPOC. El hallazgo de hipertrofia ventricular derecha utilizando criterios electrocardiográficos se confirma en el 75% de las autopsias26. Ecocardiografía-Doppler La ecocardiografía-Doppler resulta muy útil en la valoración del cor pulmonale, ya que permite estimar la presión sistólica en la arteria pulmonar y la función y el tamaño de las cavidades derechas. En el caso de la EPOC, la hiperinsuflación existente puede dificultar su realización23. 

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Diagnóstico

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

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