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DIAGNÓSTICO NEUROFISIOLÓGICO DE LOS ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS DEL MIEMBRO SUPERIOR Dr. Gerardo Pastor Saura Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación. Hospital General Universitario de Alicante Servicio de Electromiografía de las Clínicas Lumiares de Rehabilitación de Alicante

Introducción La petición de una exploración neurofisiológica (EN) a veces da miedo al clínico que la pide, cuando tiene que explicarle al paciente qué es lo que le van a hacer y casi siempre a este último cuando se le explica. La verdad es que en la mayoría de los casos de atrapamiento nervioso del miembro superior (ANMS), este temor es infundado. Este miedo debemos minimizarlo entre todos. Casi todas las exploraciones se pueden hacer con electrodo de superficie, tanto en la estimulación como en el registro, con una molestia mínima para el paciente. La exploración neurofisiológica es, como todos sabemos, una prueba diagnóstica. Hablar de la prueba desde el aspecto técnico creo que podría resultar muy aburrido para todos nosotros, incluso para mí. Por esto, me he planteado no abrumaros con tecnicismos, parámetros neurofisiológicos y datos numéricos, que al final de la charla seguro que no van a servir para nada. Voy a intentar ponerme en el lugar, como Médico especialista en Rehabilitación que soy, del que pide la prueba, ya que yo también las pido. Y pensando en esto me plantearía: ¿Cuándo debo pedir una exploración neurofisiológica? ¿En qué consiste la exploración neurofisiológica? ¿Qué puedo esperar de la exploración neurofisiológica? -

Diagnóstico dicotómico. Diagnóstico de intensidad. Juicio pronóstico. Evolución. Diagnóstico diferencial.

¿Es una prueba diagnóstica fiable y necesaria? ¿Qué espera el Médico del informe neurofisiológico? ¿Qué implicaciones laborales tiene la exploración neurofisiológica? El objetivo de la charla va a ser intentar que estas cuestiones queden claras para todos nosotros y si es posible ilustrarlo con algunos casos clínicos. 1/12

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¿Cuándo debo pedir una exploración neurofisiológica? Está tal vez sea la pregunta más fácil de responder: ante la sospecha clínica de que existe un atrapamiento nervioso periférico (Fig.1).

Fig. 1 http://www.eorthopod.com/eorthopodV2/index.php/fuseaction/pic.main/File/hand/hand_carpal_t unnel/hand_carpal_tunnel_causes01.jpg

¿Es esta sospecha difícil de determinar? Está claro que para un clínico experimentado no. La mayoría de los atrapamiento nerviosos se pueden diagnosticar con la anamnesis, la exploración clínica neurológica y unos buenos conocimientos de neuroanatomía. Sin embargo, todos nos hemos llevado sorpresas al hacer el diagnóstico diferencial de una braquialgia, que es como se van a presentar la mayoría de los casos de ANMS. El objetivo de la neurofisiología va un poco más lejos. Nos indicará con precisión dónde y cuánto está atrapado un nervio. Es verdad que estos dos últimos aspectos también pueden ser determinados mediante la exploración clínica neurológica, pero mi experiencia me dice que la neurofisiología es más rotunda. Además, la EN permitirá establecer un punto de partida, para poder comprobar en futuras exploraciones la evolución del atrapamiento, tanto si decidimos un tratamiento conservador como quirúrgico. ¿En qué consiste la exploración neurofisiológica? La exploración neurofisiológica en los casos de ANMS consiste sobre todo en las técnicas de conducción nerviosa, también llamadas exploraciones electroneurográficas o neurografía simplemente. Las técnicas de conducción nerviosa registran el tiempo que tarda en llegar un impulso nervioso, desde un punto en un nervio en el que se estimula, a otro en el que se registra. Entre estos dos puntos (punto de estimulación y 2/12

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punto de registro) se encuentra el probable punto de atrapamiento. Este tiempo se mide en milisegundos (ms). La conducción nerviosa puede ser de un nervio sensitivo, motor o mixto. Las conducciones nerviosas sensitiva y de nervio mixto, el estímulo y el registro se hacen directamente sobre el nervio y en la motora, se estimula el nervio y se registra en el músculo (Fig.2).

Fig. 2

Lo que interesa al final es el registro de un potencial en el que se mide la latencia, o tiempo que tarda el impulso en llegar desde el punto de estímulo al de registro, la amplitud o tamaño del potencial (medido en mV o microV), la duración y la forma del mismo (Fig. 3).

Fig. 3

Si la latencia es significativamente más larga que la normal (> a la normal + X desviaciones estándar) o que la del lado sano, significará que existe un atrapamiento. También se valorará una disminución significativa de la 3/12

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amplitud del potencial respecto al lado sano y que este tenga una forma disgregada. Los atrapamientos nerviosos se comportan como una neuropatía desmielinizante. La diferencia es que en estos casos la desmielinización es focal, en el punto de atrapamiento. En estos casos puede aparecer un potencial de forma y amplitud normal en la estimulación distal al atrapamiento y un potencial disgregado y de amplitud disminuida en la estimulación proximal al mismo. Esto se debe a bloqueos al estímulo de las fibras desmielinizadas (Fig.4).

Fig. 4

En otras ocasiones, en vez de registrar una latencia (o tiempo), lo que se utiliza para comprobar la existencia de atrapamiento es el cálculo de la velocidad de conducción entre dos puntos, expresada en m/seg (Fig. 5).

Fig. 5 4/12

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La exploración neurofisiológica se completará en ciertos casos con la Electromiografía de aguja (EMG). En algunos atrapamientos, los más infrecuentes, hay poca fiabilidad o ausencia de valores normales de referencia para las técnicas de conducción. En otros casos la estimulación es técnicamente difícil. En estos casos la EMG es de gran ayuda. La presencia de un patrón de actividad motora deficitario (Fig.6) y la presencia de denervación aguda en un contexto clínico de atrapamiento, nos ayudarán en el diagnóstico.

Fig. 6

Por último, en los Síndromes de salida torácica la técnica de mayor eficacia diagnóstica es el uso de la onda F. La onda F permite calcular la conducción del segmento proximal del plexo braquial. ¿Qué puedo esperar de la exploración neurofisiológica? -

Diagnóstico dicotómico. Diagnóstico de intensidad. Juicio pronóstico. Evolución. Diagnóstico diferencial.

Lo primero que la EN debe indicar es si existe o no atrapamiento (Diagnóstico dicotómico). Pero lo que le interesa al médico que pide la prueba es poder tomar una decisión terapéutica, dependiendo de que el atrapamiento sea de grado leve, moderado o grave (Diagnóstico de gravedad). Por ejemplo, si yo pido una EN por la sospecha de un Sdr. del túnel del carpo (STC) y el resultado de la exploración es que existe un atrapamiento leve y el paciente tiene unos síntomas que no le impiden hacer sus actividades habituales, podré optar por un tratamiento conservador mediante el uso de una ortesis nocturna y unos 5/12

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ejercicios de deslizamiento. Si por el contrario tengo un paciente en el que se me dictamina un STC grave y que está incapacitado para el puesto de trabajo de manipulación que desarrolla, seguramente se tratará de un candidato al tratamiento quirúrgico. El juicio pronóstico va muy ligado al diagnóstico de gravedad. El pronóstico tal vez sea el aspecto más difícil de determinar, porque aunque hay algunas variables neurofisiológicas que pueden orientar hacia un buen o mal pronóstico, estas variables no son las únicas que lo van a determinar. El resultado final del proceso dependerá además, del tipo de tratamiento elegido, de los tiempos en los que se tomen las decisiones terapéuticas y por último de factores individuales de cada paciente. Desde el punto de vista neurográfico, un potencial de buena amplitud con latencias alargadas moderadamente, nos darán un buen pronóstico. También dará un buen pronóstico la EMG con ausencia o escasa presencia de denervación aguda y unos patrones de actividad motora que indiquen poca pérdida de unidades motoras. La EN también sirve para comprobar la evolución del atrapamiento. Anteriormente he comentado que la primera EN va a marcar un punto de partida, para poder comparar con futuras exploraciones. Volvamos a un caso de STC, de grado moderado/grave y que fue intervenido quirúrgicamente. A los dos meses de la intervención el paciente ha mejorado del dolor y las parestesias nocturnas pero sigue quejándose de falta de fuerza y de sensibilidad en el territorio del mediano. ¿Es esta una evolución normal? ¿Habrá tenido éxito la liberación del nervio? Son preguntas que nos vamos a hacer. La EN evolutiva nos indicará objetivamente si el nervio conduce mejor o no que antes de la intervención, dándonos respuesta objetiva a estas cuestiones. En ocasiones a mí me solicitan una EN cuando un paciente no mejora tras ser intervenido de un atrapamiento y se me pide que dictamine sobre el estado actual del nervio, pero resulta que es la primera EN que le voy a hacer ¿Con qué comparo en este caso? Es imprescindible una EN previa para poder comparar después. Entre las numerosas causas de braquialgia, nos vamos a encontrar con síndromes miofasciales, en los que la distribución y la calidad de los síntomas van a ser muy parecidos a los de algunos casos de atrapamiento de un tronco nervioso (Fig 7).

Fig. 7 6/12

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En estos casos, la EN nos ayudará al diagnóstico diferencial. En el ambiente laboral, la mayoría de los atrapamientos se dan en el contexto de un síndrome de sobreuso. En un síndrome de sobreuso lo mismo podemos tener un STC aislado o conviviendo con una tendinitis en la muñeca, del codo, del hombro o de todos a la vez. Es en estos casos y ante la duda diagnóstica entre una radiculopatía o un atrapamiento, donde se generan más peticiones de EN. ¿Es una prueba diagnóstica fiable y necesaria? Esta es la gran polémica que existe en este momento y seguimos hablando del STC, porque del resto de atrapamientos nadie discute. Hay algunos autores que creen que la EN no es necesaria para sentar la indicación de un tratamiento quirúrgico en un cuado clínico de STC típico y que incluso deja sin tratamiento muchos casos en los, ante esta clínica, se da un falso negativo neurofisiológico 1 2. Otros, por el contrario, han visto que de las sospechas de STC remitidas para diagnóstico neurofisiológico, el 51,4% eran inconsistentes con tal diagnóstico y de estos casos, el 46,7% fueron diagnosticados de trastornos músculoesqueléticos (con el dolor miofascial y lesiones musculotendinosas como diagnósticos más comunes) 3. La conclusión sería que muchos casos de dolor miofascial serían intervenidos innecesariamente como STC si la indicación solo fuese sentada por la sospecha clínica de atrapamiento. En algo en lo que todos estamos de acuerdo es que las dudas sobre la falta de precisión diagnóstica de la EN se deben a la falta de estandarización de las técnicas. En cada laboratorio de neurofisiología se utilizan unos parámetros diferentes para definir el diagnóstico de atrapamiento. Esto provoca que el mismo paciente pueda ser diagnosticado de atrapamiento en uno y en otro no.1 2 4. Para solucionar esta dispersión de técnicas y aunar criterios, tres asociaciones están haciendo un intento de solucionar el problema, con la publicación de unas guías para la práctica de la EN. Estas asociaciones son: la American Association of Electrodiagnostic Medicine, la American Academy of Neurology y la American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. De momento se han publicado guías para el diagnóstico del STC y para el atrapamiento del nervio cubital en el codo (síndrome del canal cubital) 5-7, que son los casos más frecuentes de atrapamiento, con diferencia. En mi opinión creo que la EN es una técnica fiable y necesaria en los ANMS, se trate de una sospecha de STC, de un síndrome del canal cubital, de un atrapamiento del nervio interóseo posterior, del nervio supraescapular o de un simple colateral sensitivo de un dedo. Como ejemplo pongo un caso recientemente visto en mi consulta de Electromiografía. Se trata de un varón de 56 años de edad, administrativo, que desde agosto de 2003 tiene una zona de hiperestesia y alodinia en la cara radial del tercer dedo de la mano derecha. Clínicamente muy molesto y preocupado por la mala calidad de vida que tiene. En la exploración neurológica se detecta como único hallazgo una zona de hiperestesia e 7/12

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hiperalgesia en la cara radial del tercer dedo de la mano derecha. La exploración neurofisiológica realizada con electrodos de superficie, aislando la estimulación individual del nervio colateral radial y cubital del tercer dedo de la mano derecha e izquierda es la siguiente (Fig.8):

MEDIANO - Sensitiva

1. Mediano 3º-MC-D 2. Mediano 3º-MR-D 3. Mediano 3º-MC-I 4. Mediano 3º-MR-I

2.90 3.10 2.85 2.85

2.45 2.55 2.45 2.40

4.9 1.9 13.4 11.2

1.55 2.05 1.65 1.55

2.45 0.10 2.45 -0.05

MEDIANO - Sensitiva mano

2 1

3

4

1

Colateral cubital del 3º dedo derecho.

10ms 10µV

2

1

3

4

2

Colateral radial del 3º dedo derecho

10ms 10µV 2 1

4 3

3

Colateral cubital del 3º dedo izquierdo

10ms 10µV

2 4 1

4 3

10ms 10µV

Colateral radial del 3º dedo izquierdo

Fig. 8

Creo que hasta para un profano en la materia queda claro el diagnóstico. Se trata de una lesión casi completa del colateral radial del nervio mediano en el 3º dedo de la mano derecha. Preguntando posteriormente al paciente sobre el posible mecanismo de lesión, este resultó ser el presidente de la Federación Española de dominó y recordó, haciendo memoria, haber golpeado con vehemencia con una ficha en la mesa tiempo atrás, haciéndose daño en el dedo. La EN será tan fiable como queramos. A veces tenemos que echar mano de la imaginación, ante ciertos casos de lesión nerviosa periférica de rara presentación, para los cuales no hay técnicas descritas. El caso anterior es un ejemplo, en el que para estimular aisladamente cada colateral, tuve que cubrir alternativamente cada lado del dedo con un esparadrapo de papel, estimulando solo el lado que dejaba libre con el electrodo de anillo. El caso es que funcionó y para poder interpretar el resultado, bastó con recurrir a la comparación con otros nervios y con el lado sano. La comparación entre

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distintos nervios o con el lado sano, es más fiable que intentar sentar el diagnóstico con datos numéricos de normalidad 5 6 8. ¿Qué espera el Médico del informe neurofisiológico? Aunque parezca una perogrullada, yo diría que lo que espera es que le informen de una forma clara, concisa y sobre todo, de forma que lo entienda, sin tecnicismos ya que no es neurofisiólogo. Incluso yo, a veces no entiendo el resultado de algunas EN que he pedido a ciertos laboratorios de neurofisiología. Esto sucede cuando se hace más caso a los datos obtenidos en la EN, que a la posible relación de estos con lo que le pasa al paciente. Se debería hacer constar en el dictamen si hay o no correlación entre los hallazgos y el cuadro clínico que refiere el paciente (motivo por el que se solicita la EN). Este comentario debería exigirse cuando se obtienen resultados poco congruentes con el caso. Voy a poner dos ejemplos de informe neurofisiológico. En uno de ellos todo es congruente: los síntomas, la exploración clínica y los hallazgos neurofisiológicos. En el otro, al contrario, hay varias incongruencias entre los síntomas, la exploración clínica y los hallazgos neurofisiológicos. Caso 1: Se trata de un varón de 43 años de edad, mecánico de automóviles, remitido para una EN por sospecha de atrapamiento del nervio cubital izquierdo, tras un traumatismo en la mano. Resumen Historia Clínica: Hace unos 10 días notó una incapacidad para la aducción del 5º dedo de la mano izquierda y parestesias en el territorio del nervio cubital, tras golpearse en la mano. Ha recuperado fuerza progresivamente y en este momento ya realiza la aducción de los dedos. Persisten las parestesias. EXPLORACIÓN: Tinel + sobre el arco palmar del nervio cubital izquierdo. Sensibilidad conservada. Balance muscular: intrínsecos cubitales izquierdos a 3/5. Froment positivo en el lado izquierdo. DICTAMEN Y COMENTARIO: Los potenciales sensitivos del nervio cubital izquierdo tienen una latencia alargada y amplitud disminuida significativamente respecto al lado derecho. El resto de potenciales sensitivos de ambas manos son normales. La latencia motora distal del nervio cubital izquierdo está muy alargada y la amplitud del potencial evocado motor disminuida. En el lado derecho todos los parámetros de conducción del nervio cubital son normales. Dictamen: atrapamiento de grado moderado del nervio cubital izquierdo en la porción proximal del canal de Guyon (Tipo I de Carpendale). 9/12

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El pronóstico evolutivo es bueno dada la mejoría clínica en el escaso tiempo de evolución.

Caso 2: se trata de otro varón de 37 años de edad, trabajador de artes gráficas, remitido también por sospecha de atrapamiento del nervio cubital, en este caso del lado derecho. Resumen Historia Clínica: Tras un esfuerzo con el miembro superior derecho hace un año, notó dolor en la muñeca derecha. Desde entonces y de forma progresiva viene notando parestesias ocasionales en el 4º y 5º dedos de la mano derecha, dolor ante posturas extremas en aspecto cubital de la muñeca y pérdida de fuerza. Desde hace tiempo también refiere parestesias de predominio nocturno en la mano izquierda, más intensas que las de la mano derecha, pero no les da importancia. EXPLORACIÓN: ROT: presentes y simétricos. Sensibilidad: conservada. Balance muscular: oponente del pulgar derecho a 4/5. Tinel positivo sobre el mediano y cubital derechos en la muñeca; Phalen positivo bilateralmente. Dolor a la palpación sobre la estiloides cubital derecha. DICTAMEN Y COMENTARIO: Los potenciales sensitivos de ambos nervios medianos tienen unas latencias significativamente alargadas respecto al cubital y radial del mismo lado. Las latencias motoras distales de ambos nervios medianos están alargadas respecto al valor teórico que deberían tener según la velocidad de conducción motora del antebrazo. La latencia motora distal y las velocidades de conducción motora del nervio cubital derecho son normales. Dictamen: el resultado de la exploración electrofisiológica realizada muestra la existencia de un Síndrome del túnel del carpo bilateral, de grado leve en la derecha y de grado moderado en la izquierda. No se han encontrado signos de atrapamiento o lesión en el nervio cubital derecho. Los hallazgos reseñados se pueden considerar como casuales y no se les puede atribuir el origen de los síntomas que refiere el paciente en la mano derecha. El cuadro clínico se debe orientar más hacia una patología de tipo tendinoso y/o articular. En el caso 1, todo es congruente: la sospecha clínica, los síntomas, la exploración clínica y los hallazgos neurofisiológicos. Respecto al dictamen se le indican, al que pide la prueba, tres aspectos fundamentales del diagnóstico neurofisiológico: en primer lugar el grado de atrapamiento, en segundo lugar la localización del atrapamiento y finalmente, se hace un juicio pronóstico que permitirá decidir que actitud terapéutica se debe seguir. En el caso 2, nada es congruente: el paciente tiene unos síntomas que orientan hacia un atrapamiento del nervio cubital derecho (motivo por el que se 10/12

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solicita la EN), la exploración clínica es dudosa y se parece más la de un STC. Por último, los hallazgos neurofisiológicos acaban complicando más el caso. En el dictamen, se informa de un STC bilateral (más intenso en el lado asintomático) y de la ausencia de atrapamiento del nervio cubital derecho. Obligadamente aquí hay que hacer un comentario sobre la importancia de los hallazgos neurofisiológicos y hacer lo que vulgarmente se dice “mojarse”. Está claro que el paciente no tiene una clínica de STC y menos de STC izquierdo. A estos hallazgos no hay que darles importancia y se deben considerar como casuales. Por la forma de aparición de los síntomas y la exploración clínica se podría hacer el diagnóstico de un proceso articular de la muñeca más que de un atrapamiento nervioso. Estos dos casos ponen de manifiesto un punto fundamental de la EN. Esta nunca debe ser hecha sin una exploración clínica neurológica y del sistema musculoesquelético previa. Y al final, en el dictamen de la EN, no se debe olvidar que a los hallazgos neurofisiológicos hay que darles sentido, relacionándolos con los síntomas y los resultados de la exploración clínica previa.

¿Qué implicaciones laborales tiene la exploración neurofisiológica? Las implicaciones de las EN con el mundo laboral son enormes. En primer lugar os tengo que decir que casi el 99% de las EN que yo hago en mi consulta, son peticiones de mutuas laborales. La mayoría de los ANMS tienen como causa un síndrome de sobreuso y el resto, en una gran proporción, un traumatismo agudo en el medio laboral. De hecho estas Jornadas están convocadas por una mutua laboral. El motivo principal por el que se solicita una EN en el contexto de la Medicina del Trabajo, ante la sospecha de un ANMS, es el diagnóstico. Pero existe otro motivo muy importante y es la valoración objetiva de secuelas, con gran peso específico a nivel judicial. Por último, la EN es también una exploración complementaria útil, en ocasiones, a la hora de recomendar o no el alta laboral. Estos tres pilares serían los más importantes para sostener la relación de la EN en el mundo de la Medicina del Trabajo. Como resumen podríamos decir que en los atrapamiento nerviosos del miembro superior: •

Se debe pedir una exploración neurofisiológica ante la sospecha clínica de atrapamiento nervioso para confirmar el diagnóstico, grado de lesión y lugar de atrapamiento.

•

La mayoría de los atrapamientos nerviosos se pueden diagnosticar con electrodos de superficie con una mínima molestia para el paciente.

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•

A día de hoy, todavía no hay una uniformidad en las técnicas neurofisiológicas entre los distintos laboratorios de neurofisiología.

•

En el informe neurofisiológico se debe hacer constancia de si los hallazgos son congruentes o no con el cuadro clínico del paciente.

•

Desde el punto de vista laboral, la EN además de ser una prueba de apoyo al diagnóstico neurológico, da soporte jurídico con la valoración objetiva de secuelas y ayuda en la decisión de recomendar o no el alta laboral.

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