Med fam Andal Vol. 16, Núm. 2, Suplemento 1, septiembre 2015

CASO CLÍNICO PÓSTER Dolor abdominal en una paciente en que clínica y pruebas complementarias no se corresponden 1

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Moreno Martín-Vivaldi MªE , Díaz Alcázar MªM , Jiménez Lorente CP

3

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MIR 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Zaidín Sur. Granada MIR 1er año del Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Cecilio. Granada 3 Médico Adjunto. CS Zaidín Sur. Granada 2

Ámbito del caso Atención primaria y atención hospitalaria (urgencias). Motivos de consulta Paciente de 38 años que consulta reiteradamente en atención primaria por dolor abdominal que no cede con analgesia, acompañado de vómitos biliosos y mediano estado general. Historia clínica Antecedentes personales de reflujo gastroesofágico y conización cervical por displasia por papilomavirus. Paciente hiperfrecuentadora de atención primaria y servicios de urgencias, acudiendo con múltiples motivos de consulta. La paciente refiere dolor de 48 horas de evolución que comenzó tras ingesta y empeora con grasas. Está localizado en hipocondrio derecho e irradiado a espalda, acompañado de náuseas y vómitos biliosos incoercibles. El dolor no cede con analgesia pero se alivia tras el vómito. No fiebre termometrada ni orinas colúricas. No otra sintomatología. A la exploración presenta dolor a la palpación en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio derecho con irradiación a espalda. Murphy positivo. Puñopercusión renal negativa. Resto de la exploración anodina. Pruebas complementarias: radiografía de abdomen sin imágenes patológicas. Bioquímica, hemograma y coagulación normal. Sangre positiva en orina. Juicio clínico: cólico biliar simple. Diagnóstico diferencial: colelitiasis, colecistitis y colangitis. Identificación de problemas: ante la persistencia de la clínica y empeoramiento del estado general se decide derivación al servicio de urgencias del hospital de referencia para valoración y derivación preferente a especialista. Tras cuatro visitas en el mismo mes al Servicio de Urgencias, derivadas desde la consulta de Atención Primaria, se le realiza una ecografía abdominal que muestra vesícula de grosor parietal normal con varias litiasis en su interior, no pudiéndose descartar con certeza proceso neoformativo. En colangioRM se visualiza una litiasis enclavada en infundíbulo y se sugiere barro biliar espeso. Finalmente, se interviene mediante colecistectomía laparoscópica. La paciente evoluciona favorablemente tras la intervención quirúrgica. Conclusiones En pacientes hiperfrecuentadores y polisintomáticos es importante detectar los signos de alarma. Un dolor abdominal persistente debe ser valorado siguiendo el correspondiente Proceso Asistencial Integrado. Ante pruebas complementarias dentro de la normalidad se debe resaltar el estado clínico del paciente. Por tanto, es importante una buena coordinación entre los distintos niveles asistenciales, además de tener en cuenta la valoración inicial del médico de Atención Primaria. Palabras Clave Dolor abdominal, enfermedades de la vesícula biliar, hiperfrecuentación.

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CASO CLÍNICO PÓSTER Dolor hipogástrico crónico en mujer que no alivia con tratamiento 1

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Perpiñá Fortea C , Muñoz Antúnez M , Malagón Solana B

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Médico de Familia. CS de Torre del Mar (Málaga) MIR 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Torre del Mar (Málaga) 3 MIR 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Torre del Mar (Málaga) 2

Ámbito del caso Atención primaria y hospitalaria. Motivos de consulta Mujer de 59 años que acude a consulta de atención primaria después de haber estado en 3-4 ocasiones en el hospital por dolor abdominal en hipogastrio de 2-3 semanas evolución, irradiado a fondo pélvico, sin carácter de agudeza en las pruebas complementarias que no cede con tratamiento médico pautado y le despierta de noche. Cada vez existe mayor afectación general con astenia, pérdida de peso e impotencia funcional. Historia clínica Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, y pruebas complementarias: Intervenida de ligadura de trompas y colecistectomía. Estreñimiento habitual. Diarrea ocasional. Insomnio habitual. Afectación general y en la deambulación. Abdomen con peritonismo en hipogastrio. Tacto rectal y vaginal dolorosos aunque sin otros hallazgos. Analítica y Rx simple abdomen normal. Ecografia abdomino-pélvica al mes: mioma submucoso en fondo uterino. Formación quística de 5 cm en ovario derecho. Marcadores ca 125 y ca 19.9 normales. Valoración Digestivo: coccicodinia. Interconsulta a Trauma y petición de TAC. Valoración Traumatología: se plantea infiltración de coxis. TAC Abdomen (4 meses del inicio): lesión lítica con afectación de partes blandas en sacro. Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad: vive con su cónyuge que la acompaña siempre. Hijos fuera del hogar. Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas: lesión lítica en sacro que plantea diagnóstico diferencial con plastocitoma, cordoma, metástasis, linfoma. Tratamiento, planes de actuación: ingreso para estudio en medicina interna y posteriormente en Hospital Regional en donde se extirpa mediante legrado la lesión a los 6 meses del inicio del cuadro. Otras pruebas complementarias: RMN de columna lumbosacra: tumoración en el lado izquierdo de S3 de 4 cm diámetro sugerente de cordoma. Gammagrafía ósea: captación patológica limitada a sacro. Biopsia de la lesión guiada por ecografia. Tumor de células gigantes de hueso. Evolución: actualmente la paciente se encuentra bien, sin dolor, deambula normalmente y las revisiones han sido satisfactorias. Conclusiones Ante un dolor abdominal de tórpida evolución, el médico de familia debe encauzar las pruebas diagnósticas e interconsultas buscando el origen del malestar de su paciente para lograr su mejoría clínica. Palabras Clave Tumor óseo, tumor de células gigantes. 296

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CASO CLÍNICO PÓSTER Taquicardia ventricular relativamente bien tolerada. ¿Qué puede esconder una taquicardia de QRS ancho? 1

Ruiz Rodríguez MA , Fernández Carmona C

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Médico de Familia. DCCU. CS de Santa Fe (Granada) Enfermera DCCU. CS de Santa Fe (Granada)

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Ámbito del caso Atención Primaria. Urgencias. Motivos de consulta Mareo mientras jugaba al fútbol. Historia clínica Varón de 22 años. Sin alergias ni antecedentes de interés. Refiere palpitaciones y sensación de desvanecimiento mientras jugaba al fútbol. Tras descansar se le ha pasado, pero al repetirle acude al centro de salud. Refiere encontrarse bien pero al levantarse se marea. No ha tenido pérdida de conciencia. Lo achaca a que lleva sin comer desde la tarde anterior y ha dormido poco. Exploración: buen estado general, consciente y orientado. Destaca palidez generalizada e hipoperfusión con pulso débil y lento. AC: taquicardia severa; AR: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. No ingurgitación yugular. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. T.A.:80/¿? mmHg; FC: 180 l.p.m.; FR: 12 r.p.m.; Tª: 36,1ºC; Glucemia: 120mg/dl. ECG: taquicardia de QRS ancho sostenida. Juicio Clínico: taquicardia Ventricular (TV) vs taquicardia de QRS ancho. Tratamiento: monitorización. Vía periférica y perfusión de suero salino. Amiodarona 300 mg iv./20 minutos. Se traslada por DCCU al hospital de referencia. Evolución: durante la asistencia no se consigue cardioversión tras amiodarona, pero mantiene buen estado general y hemodinámicamente estable. Se traslada a UCI para cardioversión eléctrica bajo sedación, con descarga de 200 J, sin incidencias. El ECG posterior evidencia PR corto con onda delta (vía inferior izquierda) por lo que el episodio corresponde a un síndrome de preexcitación. Se realizó ablación de vía accesoria, con resolución de onda delta y sin complicaciones posteriores. Conclusiones Ante una taquicardia de QRS ancho es importante realizar el diagnóstico diferencial con TV, taquicardias supraventriculares diversas con anomalías de conducción y taquicardia ventricular polimorfa. Además, el registro inicial puede ocultar otras posibilidades electrocardiográficas que obligan a ser cautos en el abordaje y aplicar las medidas que indican los protocolos. Cualquier taquicardia exige primero valorar si presenta signos adversos como dolor precordial, insuficiencia cardíaca o signos de bajo gasto cardíaco, en cuyo caso estaría indicado de entrada realizar cardioversión eléctrica sincronizada previa sedación. Sin signos adversos habrá que evaluar la anchura y regularidad de los QRS para aplicar un tratamiento más específico. En ocasiones tras la cardioversión es posible discriminar mejor el registro de base, establecer un diagnóstico de certeza y realizar el tratamiento definitivo como ocurrió en este caso. Palabras Clave Emergency, supraventricular tachyarrhythmia, ventricular tachycardia.

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CASO CLÍNICO PÓSTER Diarrea crónica en adolescente 1

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Perpiñá Fortea C , Muñoz Antúnez M , Malagón Solana B

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Médico de Familia. CS de Torre del Mar (Málaga) MIR 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Torre del Mar (Málaga) 3 MIR 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Torre del Mar (Málaga) 2

Ámbito del caso Atención primaria y hospitalaria. Motivos de consulta Paciente de 17 años que consulta por dolor abdominal punzante e intermitente meso-epigástrico de 3 semanas evolución que aparecen tras la ingesta, con vómitos y deposiciones casi líquidas en número de 5-6 veces/24 horas sin productos patológicos. Ocasionalmente dolor en FID. Valorado en urgencias en 2-3 ocasiones se diagnostica de gastroenteritis aguda y se pone tratamiento con medidas higienico-dietéticas, espasmolíticos y probióticos. Pérdida de 10 kg desde el inicio. Fiebre en los últimos días. Poca mejoría clínica y afectación general. Historia clínica Regular estado general. Palidez cutánea. Sequedad mucocutánea. IMC 21.86. Leve dolor en epi-mesogastrio sin defensa. Bioquímica normal. Anemia microcítica, ferropenia. VSG 69 (0-13) PCR 26 (0-5) Heces: parásitos positivo (huevos de áscaris lumbrioides). Calpotrectina en heces 676 (0-50) Eco abdominal: bazo homogéneo globuloso de 14.3 cm diámetro. Mínima lengüeta de líquido libre en FID, alguna adenopatía con hilio graso. EEG y tránsito intestinal: estómago con discreto engrosamiento de pliegues y algunos signos de hipersecreción gástrica, con lento vaciado a duodeno. Leve hipertrofia linfoidea en ileon terminal. Interconsulta a digestivo. TAC abdominal: bazo globuloso sin LOE. Engrosamiento de las asas de I. Delgado en ileon con aumento de la vascularización y pequeñas adenopatías locales asociadas. Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad: escucha familiares y seguimiento evolutivo. Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas: sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal. Probable Crohn ileal. Diagnóstico diferencial con diarrea crónica infecciosa. Tratamiento, planes de actuación: se inicia tratamiento con corticoides orales en pauta descencente, ciprofloxacino 500/12h 15 dias y mesalacina 1gr/8h. A los 3m tiene que bajar dosis de mesalacina a 1gr/12h por mala tolerancia. Evolución: revisión digestivo a los 6 y 9 meses del inicio de la enfermedad. No tiene dolor abdominal ni diarrea, ha ganado peso. Normalización de reactantes de fase aguda pero persiste rasgo talasémico. Sigue en tratamiento con mesalazina. Conclusiones Ante un proceso de diarrea crónica que no mejora con tratamiento higiénico dietético, el médico de familia debe solicitar las pruebas complementarias pertinentes para su estudio, derivación si procede y tratamiento encauzado al origen de la patología desencadenante. Palabras Clave Diarrea crónica, enfermedad inflamatoria intestinal.

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CASO CLÍNICO PÓSTER Dolor en Puñalada 1

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Espinola Coll E , Bernal Hinojosa A , García Gollonet B

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MIR 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Coín. Málaga MIR 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Carranque. Málaga 3 MIR 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Andrés-Torcal. Málaga 2

Ámbito del caso Urgencias hospitalarias. Motivos de consulta Dolor epigastrico súbito acompañado de cuadro sincopal. Historia clínica Varón de 64 años sin alergias medicamentosas conocidas hipertenso en tratamiento con Amlodipino y sin hábitos tóxicos. Acude a urgencias por que de manera súbita después de orinar comienza con un dolor epigástrico irradiado a garganta que el paciente describe como si fuera una puñalada. Asociado a ello sufre un episodio sincopal de unos 5-10 segundos de duración presenciado por su esposa, motivo por el cual avisan al 061. A su llegada el paciente persiste sintomático sin haber presentado mejoría tras la toma de nitroglicerina sublingual, un tercio de cloruro mórfico y aspirina. A la exploración física el paciente se encuentra consciente y orientado, buena coloración de piel y mucosas. Tonos cardiacos rítmicos con soplo diastólico en foco aórtico, buena ventilación de ambos campos pulmonares. Abdomen blando y depresible, no doloroso. Reflejos, tono y trofismo conservados. Se palpan pulsos periféricos simétricos y conservados. El paciente permanece estable desde el punto de vista hemodinámico manteniendo tensiones de 120/110mmHg en brazo izquierdo y 110/90 mmHg en brazo derecho. En electrocardiograma no se aprecian alteraciones de la repolarización, pero en radiografía de tórax se aprecia un ensanchamiento mediastínico, por lo que se decide realización de Angio tomografía axial y se evidencia disección aórtica tipo A que afecta desde raíz aórtica, afectando válvula aórtica con extensión del flap a salida de descendente anterior, hasta inicio de tronco braquiocefálico, afectando a carótida común izquierda y arteria subclavia izquierda. Se aprecia aorta descendente dilatada, 5,7 cm de diámetro máximo, con derrame pericárdico leve. En ecocardiografía se aprecia válvula aórtica con flap e insuficiencia aortica severa con jet central con ventrículo izquierdo no dilatado y derrame pericárdico leve. Conclusiones Juicio Clínico: disección aortica tipo A con afectación valvular. Diagnostico diferencial: pancreatitis, síndrome coronario agudo, sincope cardiogénico. Conclusiones: La patología aórtica aguda es una situación clínica crítica cuyo pronóstico suele depender de un diagnóstico certero y rápido, en nuestro caso la sospecha de disección aortica consiguieron que dicho paciente fuese diagnosticado y tratado en un breve periodo de tiempo, realizandose una rápida intervención quirúrgica. Palabras Clave Aortic dissection, Chest pain, Syncope.

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CASO CLÍNICO PÓSTER Doctora, encuentro a mi madre muy apagada Espinola Coll E1, García Gollonet B2, Bernal Hinojosa A3 1MIR 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Coín. Málaga 2MIR 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Andrés-Torcal. Málaga 3MIR 3er año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Carranque. Málaga

Ámbito del caso Centro de salud y urgencias hospitalarias. Motivos de consulta Deterioro del nivel de consciencia progresiva. Historia clínica Mujer 80 años. No alergias medicamentosas. Hipertensión arterial. Dislipemia. Hipotiroidismo de 17 años de evolución, en tratamiento con levotiroxina entre 50-100 mcg diarios. Valorada en nuestra consulta por presentar sensación de frío, palpitaciones y nerviosismo, se detectó TSH 0.07, T4 1.56, T3 2.09 por lo que suspendió el tratamiento de levotiroxina 75mcg. A los dos meses la paciente presenta deterioro del nivel de conciencia de forma progresiva refieren sus hijas que al inicio presentaba dificultad para la deambulación, con desviación de la marcha, que fue empeorando progresivamente hasta permanecer en cama la última semana. Niega fiebre. No cefalea. No focalidad neurológica. Se decide enviar a Hospital para realización de pruebas complementarias. Exploración y pruebas complementarias: alerta, orientada en espacio, no en tiempo. Aceptable estado general. Palidez cutáneo-mucosa. Bradipsíquica. Eupneica en reposo. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: crepitantes leves bilaterales. Abdomen blando, depresible, distendido, hernia en línea media sin signos de complicación. Ruidos presentes. No signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores: sin edemas. No signos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos presentes. Pruebas complementarias: analítica leucocitos 2100 (neutrófilos 55%), Hb 11,6, VCM 82, plaquetas 47000. Coagulación: PT actividad 59,8%. Gasometría venosa: pH 7.43, pCO2 40.3, HCO3 26, lactato 1.43. Bioquímica: glucosa 88, urea 22, creatinina 0.8, sodio 142, potasio 3.6, GOT 34. TSH 58.3, T4 0.44, T3 1cm. Leve enfisema de predominio paraseptal en ambos lóbulos superiores.

Enfoque familiar y comunitario: casado. 4 hijos. Jubilado. Escasa red sociofamiliar. Juicio clínico: carcinoma escamoso de pulmón estadio IV (T4, N2, M1b). Diagnóstico diferencial: pancreatitis, colecistitis aguda, cólico biliar y renal. Identificación de problemas: gran demora en consultar síntomas. Autoprescripción de medicamentos. Tratamiento, planes de actuación: se ingresa en medicina interna donde se realiza fibrobroncoscopia, biopsia bronquial, broncoaspirado y PAAF de adenopatía paratraqueal derecha. Evolución: se deriva a Cuidados Paliativos donde fallece al poco tiempo. Conclusiones Es importante recoger una buena historia clínica ya que en este caso, “el bulto” que el paciente nota al tumbarse nos da la clave para realizar todas las pruebas complementarias de la forma más precoz posible, evitando que la patología urgente se demore y pudiendo establecer medidas terapéuticas más agresivas. Palabras Clave Abdomen acute, jaundice, lethargy.

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CASO CLÍNICO PÓSTER Ombligo con sorpresa 1

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Bermúdez Torres FMª , Salva Ortiz N , Gonzalez Contero L

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Médico de Familia. SCCU Urgencias. Hospital de Jerez. Jerez de la Frontera (Cádiz) Médico de Familia. Servicio de Urgencias de Hospital Quirón Campo de Gibraltar (Cádiz)

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Ámbito del caso Servicio de urgencias y atención primaria. Motivos de consulta Paciente de 26 años que acude a consulta por presentar supuración maloliente en ombligo de una semana de evolución. Historia clínica Paciente de 26 años que acude a consulta de atención primaria por presentar supuración maloliente en ombligo, siendo tratado con antibioticos tópicos sin mejoría. Dada la persistencia de la sintomatología y expulsión de un gusano blanquecino de un centrímetro de longitud, acude al servicio de urgencias. Niega dolor abdominal ni fiebre ni alteración del tránsito intestinal. No ha realizado ningún viaje ni ha estado en contacto con animales. Comenta que la semana anterior estuvo limpiando maquinaria de la carniceria, donde visualizó varios gusanos. Antecedentes personales: desconoce alergias medicamentosas. Niega ingesta de tóxicos. No presenta antecedentes médico-quirúrgicos de interés. De profesión carnicero. Exploración física completa normal, salvo abdomen, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Ombligo eritematoso con secreción trasparente y gusanos blanquecinos en su interior. No se realizan pruebas complementarias. Enfoque familiar: familia nuclear en periodo de formación. Red social con buen apoyo familiar. Juicio clínico: miasis. Diagnóstico diferencial: onfalitis, quiste de uraco y dermatitis. Tratamiento: se realizó extracción manual de parásitos y limpieza con antisépticos. Inicio de Ivermectina vía oral con evolución favorable y desaparición de parásitos a nivel de la lesión. Conclusiones La aplicabilidad de este caso para la medicina familiar y comunitaria se basa en la importancia de una exhaustiva anamnesis, conocer el entorno del paciente y una correcta exploración física para llegar a un diagnóstico certero. Palabras Clave Belly button, parasite, smelly.

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CASO CLÍNICO PÓSTER Sincopes en un paciente con patología neuro-psicógena: un reto diagnóstico 1

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Bellido Salvatier AI , Rojo Iniesta M , Becerra Piñero R

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MIR 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Puerta Blanca. Málaga MIR 4° año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Las Delicias. Málaga

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Ámbito del caso Atención hospitalaria (urgencias). Motivos de consulta Síncopes de repetición y deterioro progresivo de su estado basal. Historia clínica Antecedentes personales: exfumador de 1 paquete/día desde hace dos semanas. Esquizofrenia paranoide en seguimiento por salud mental. Hemorragia talámica derecha. Deterioro cognitivo mixto (vascular y psiquiátrico). Dependiente para las ABVD. Enfermedad actual: acude por presentar episodio de desconexión del medio con retroversión ocular, sin movimientos mioclónicos, y cortejo vegetativo asociado. Ha acudido en cuatro ocasiones a urgencias, en el último mes, por episodios de desvanecimiento, en ocasiones con pérdida de conocimiento, y por deterioro progresivo de su estado basal. Exploración física: consciente, bradipsíquico, poco colaborador. Palidez mucocutánea. Eupneico en reposo. Agitado. T.A: 98/68mmHg; F.C 110lpm; Sat basal 95%. Afebril. EN: PICNR. Pares craneales, no signos de focalidad neurológica. Auscultación cardiopulmonar: tonos taquicárdicos sin soplos ni extratonos. Murmullo vesicular conservado. MMII: sin edemas, ni signos de TVP. Pruebas complementarias: Analítica de sangre: Hb 16; Dímero D 4,66; Urea 27; Creatinina 0,9; PCR 57,43 Rx tórax: IC