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REVISIÓN

R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 88-93, 2002

Dolor episódico: definición, etiología y epidemiología M. Nabal* y F. Madrid**

Nabal M and Madrid F. Episodical pain: definition, etiology and epidemiology. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 88-93.

SUMMARY Episodical pain (EP) is defined as the presentation of transitory acute pain in a patient with cancer whose baseline pain is already controlled. This term covers incidental pain, dose discontinuation pain and irruptive pain. Epidemiological features of this type of pain are difficult to describe since there is a lack of consensus in the Anglo-Saxon n o m e n c l a t u re re g a rding this issue. However, its pre v a l e n c e rangers from 19 to 93% according to diff e rent series. The reported average number of events is 4 (1-3600). Half of episodic pain events have an irruptive onset and a mean duration shorter than 30 minutes. All these patients re p o r t s e v e re or very severe pain events. Visceral, somatic, neuropathic and mixed mechanisms are involved in this type of pain in similar proportions. Up to know, we do not have specific systems for the evaluation of this type of pain nor we have specific therapeutic tools, and this may contribute to the lack of knowledge of this issue. The aim of this paper is to further explore this type of pain based on a re v i e w of the available literature. © 2002 Sociedad Española del D o l o r. Published by Arán Ediciones, S.L. Key words: Episodical pain. Incidental pain. Irruptive pain. Palliative care .

RESUMEN

cuyo dolor basal está controlado. Bajo este apelativo se incluyen el dolor incidental, el dolor de final de dosis y el dolor irruptivo. Las características epidemiológicas de este tipo de dolor son difíciles de precisar ya que no existe un consenso en la nomenclatura anglosajona sobre el tema, pero su prevalencia oscila entre el 19 y el 93% según las distintas series. El número medio de episodios descrito es de 4 (1-3600). La mitad de los dolores episódicos tienen un inicio brusco y una duración media inferior a 30 minutos. En todos los casos se describe la intensidad de los episodios de dolor como severa o muy severa. Los mecanismos implicados en la aparición de este tipo de dolor son en proporciones similares: viscerales, somáticos, neuropáticos o mixtos. Hasta la fecha no disponemos de sistemas específicos para evaluar este tipo de dolor; y contamos con escasas herramientas terapéuticas específicas lo cual puede contribuir al desconocimiento sobre el tema. El presente trabajo pretende profundizar en este tipo de dolor a partir de una revisión de la bibliografía disponible. © 2002 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.L. Palabras clave: Dolor episódico. Dolor incidental. Dolor irruptivo. Cuidados paliativos.

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. DEFINICIÓN DEL DOLOR EPISÓDICO 3. E P I D E M I O L O G Í A D E L DOLOR EPISÓDICO (DE) 4. T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EPISÓDICO 5. CONCLUSIONES

El dolor episódico (D.E.) se define como la presentación de un dolor agudo transitorio en un paciente (con cáncer)

*Unidad Unidad Funcional Interdisciplinar Socio-Sanitaria. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lérida **Servicio de Cuidados Paliativos. Instituto Catalán de Oncología. Barcelona

1. INTRODUCCIÓN

Recibido: 2 7 - 1 1 - 0 0 . Aceptado: 2 4 - 1 0 - 0 1 .

El dolor, pese a no constituir el síntoma más frecuente en Cuidados Paliativos (CP), sí resulta ser el 46

DOLOR EPISÓDICO: DEFINICIÓN, ETIOLOGÍAY E P I D E M I O L O G Í A

de más impacto en el paciente y su familia (1). Se trata de un síntoma que el enfermo refiere como prioritario en el tratamiento. La presencia del dolor condiciona además la posibilidad de controlar otros síntomas como el insomnio, la ansiedad, la depresión, la anorexia, etc. La correcta evaluación del dolor constituye, por tanto, un elemento indispensable para una aproximación terapéutica eficaz (2-4). A la hora de realizar esta evaluación podemos atender a diferentes criterios: —Según su intensidad: leve moderado, severo, etc. —Según su fisiopatología: somático, visceral, neuropático o mixto. —Según su tiempo de evolución: agudo o crónico —Según su localización. —Según su patrón temporal: constante, intermitente. —Según sus características: punzante, lancinante, sordo, etc. Para describir los dolores intermitentes dentro del ámbito de los cuidados paliativos, se han utilizado diversos términos a los que se les ha asignado un significado sinónimo sin serlo. Los apelativos más frecuentes son: crisis de dolor, dolor esporádico, dolor irruptivo, dolor incidental, dolor episódico (5). El término “dolor episódico” es una novedad en la literatura científica en lengua latina y es de muy reciente adquisición por la literatura anglosajona (6). Este término supera las connotaciones negativas de los términos “crisis de dolor” que parecen hacer referencia a situaciones de urgencia, y “dolor esporádico” referido más a una frecuencia temporal. En el último congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) celebrado en Valencia en mayo del año 2000, se dedicó una mesa a profundizar sobre las características, fisiopatología y posibilidades terapéuticas de este tipo de dolor. Abordar de forma monográfica este tema supone reconocer su importancia por diversos motivos: —El dolor episódico, tiene graves repercusiones físicas, funcionales, emocionales y sociofamiliares, tanto para el enfermo como para su entorno más próximo. —Intentar llegar a un consenso evitando, como ocurre en la literatura anglosajona, utilizar diferentes apelativos para un mismo fenómeno (7). —Desarrollar estrategias terapéuticas adecuadas a partir del conocimiento de este fenómeno y su diagnóstico. Con la presente revisión bibliográfica del tema, procuraremos ofrecer unas pinceladas que ayuden a definirlo y a conocer de sus causas y sus características epidemiológicas más señaladas. 47

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2. DEFINICIÓN DE DOLOR EPISÓDICO Coluzzi (2), en 1998 define, bajo el apelativo de “dolor episódico” (DE), tres tipos de dolores que se caracterizan por ser dolores transitorios que aparecen sobre un dolor basal controlado. Estos dolores son: —Dolor incidental (DI) (incidental pain): Es un dolor transitorio y predecible que aparece (8) como respuesta a un estímulo voluntario, involuntario (movimiento, bipedestación, tos) o de tipo emocional. Se trata por tanto de un dolor evitable cuando se suspende el estímulo. El ejemplo más representativo de este tipo de dolor es el dolor producido por las metástasis óseas. —Dolor de final de dosis (DFD) ( e n d - o f - d o s e p a i n ): es aquel dolor que aparece anticipándose al momento de administrar la dosis de opioide correspondiente y expresa una infradosificación. —Dolor irruptivo o dolor en crisis (CD) (breakthrough pain): está caracterizado por ser un dolor transitorio sin un estímulo desencadenante conocido. Es de intensidad moderada o severa, de inicio rápido y su etiología puede ser neuropática, somática, visceral o mixta. Anteriormente, en 1990, Portenoy (8) y Fine (9) habían publicado sendos trabajos sobre el tema pero con un uso de la nomenclatura más confuso. Estos autores equiparan el término “dolor episódico” a “ b re a k t h rough pain” y dentro de éste distinguen: el dolor incidental, el dolor de final de dosis y el dolor irruptivo espontáneo. Atendiendo a su patrón temporal parece más adecuado, como sugiere F. Madrid (1) hablar de DE lo cual no prejuzga ni la intensidad ni la frecuencia de las crisis ni su mecanismo de producción.

3. EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR EPISÓDICO (DE) Existen pocos trabajos publicados relativos a la prevalencia, etiología y tipos de dolor episódico, y aquéllos que disponemos hacen referencia a estudios realizados en el mundo anglosajón. Sin embargo, por la falta de uniformidad de la terminología utilizada, resulta complicado comparar sus hallazgos. Podemos situar la prevalencia del DE entre el 19 y el 93% (3,4,10,11-15). En todos los casos se trata de estudios desarrollados por equipos específicos de dolor dentro del ámbito hospitalario lo cual hace sospechar que estos equipos se ocupan de los casos más complicados, para los que la asistencia primaria no tiene recursos específicos suficientes. Estas cifras hacen referencia, además, a diferentes tipos de dolor

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M. NABAL Y F. MADRID

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 2, Marzo 2002

episódico. Así, algunas series sólo contemplan dolor incidental y otras abarcan todos los tipos de dolor episódico. El primer trabajo prospectivo que analiza de forma específica este tipo de dolor es el publicado por Portenoy y Hagen en 1990 (8). Dada su importancia se ha convertido en un clásico al que es preciso hacer referencia de forma especial. Su objetivo era conocer las características de este tipo de dolor así como su etiología, fisiopatología, desencadenantes y atenuantes. Para ello realizan una encuesta sobre 90 pacientes ingresados y con un dolor basal controlado durante un periodo de 3 meses. Ellos definen el dolor basal controlado como el expresado por el paciente como leve o moderado en una escala categórica de 5 niveles: no-dolor, leve, moderado, severo e insoportable. Sus resultados nos informan de que el 63% de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión ( n = 63) presentaron algún episodio de DE (al que ellos se refieren como “ B re a k t h rough pain”). En cuanto a los desencadenantes, el 55% de los episodios se relacionaron con un agente precipitante, (en el 12% el precipitante fue el final de dosis exclusivamente). La Tabla I resume las publicaciones relativas a la prevalencia de cada tipo de dolor en aquellos trabajos que contemplan toda la gama de dolores episódicos. Portenoy y Hagen (8) encontraron que el número medio de episodios por día fue de 4 (1-3600). El 43% de los dolores episódicos tuvo un inicio brusco menor a 3 minutos con una duración media de 30 minutos (1-240). En todos los casos la intensidad de los episodios fue severa o muy severa.

TA B L A I . PREVALENCIA D E L DOLOR EPISÓDICO EN LA B I B L I O G R A F Í A

P o rt e n o y 90

Fine 98

Petzke 99

P o rt e n o y 99

63%

86%

39-68%

51,2%

DI

55%

50%

60%

53,5%

DFD

18%

–

–

8,14%

CD

27% 63

36% 22

40% 631

38,3% 178

Autor P re v a l e n c i a DE

n

n: tamaño de la muestra. DE: dolor episódico. DI: dolor incidental. DFD: dolor final dosis. CD: dolor irruptivo.

En lo relativo al tipo de dolor, el 20% fue visceral, 27% neuropático, 33% somático y un 20% mixto. De todos los dolores, el 76% se asociaron al cáncer, un 20% al tratamiento antitumoral y un 4% no se relacionaron ni con el cáncer ni con el tratamiento. Estos hallazgos se comparan con lo publicado posteriormente en la Tabla II. Llama la atención del trabajo de Portenoy y Hagen en el que la proporción del dolor visceral capaz de producir episodios de aumento de dolor es similar al dolor somático y neuropático, cosa que obliga a una anamnesis exhaustiva a la hora de valorar el dolor, ya que el tratamiento de cada uno de estos tipos de dolor es muy diferente. A partir de este trabajo hemos conocido que los desencadenantes del DI pueden ser de carácter voluntario (movimientos) como involuntarios (distensión intestinal, distensión ureteral, etc.), lo que es importante también por sus implicaciones funcionales y terapéuticas. El artículo publicado por Fine (9), señala que el 86% de los DE tuvieron lugar durante el día, y que la familia, generalmente infravalora el DE sufrido por el enfermo en lo que se refiere a: intensidad, número de episodios y duración. Portenoy (16), en 1999, repitió la experiencia de 1990 y planteó un estudio prospectivo randomizado para conocer la prevalencia actual del DE y las repercusiones funcionales y psicológicas del mismo entre pacientes con y sin DE que cumplían los siguientes criterios: —Diagnóstico de cáncer. —Ingresados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center. —Dosis de opioides estables los 2 días previos al estudio (incrementos