Braquiterapia permanente con semillas de I-125 en carcinoma precoz de próstata Servicio de Oncología Radioterápica Servicio de Urología Servicio de Radioprotección y Radiofísica FUNDACION INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGIA (I.V.O.)

Disminución de la actividad de un implante

En tumores organoconfinados de bajo riesgo: MONOTERAPIA • Estadio T1- T2a • PSA hasta 10 • Gleason hasta 6 • Volumen prostático hasta 50 cc. Si > 50 cc, se pauta hormonoterapia durante 3 meses (4 meses si vol>70 cc) y se repite la volumetría. Si llevaban hormonoterapia ya pautada, se suspende tras el implante al ser pacientes de bajo riesgo.

En tumores organoconfinados de riesgo intermedio:

• • •

Estadio T2b-c PSA 10-20 Gleason 7

TERAPIA COMBINADA

Se administra RT externa 46 Gy sobre próstata y vesículas e implante de braquiterapia a las 3-4 semanas con menor actividad y dosis.

•Tumores

con riesgo alto de enfermedad extraprostática: - T3 - PSA mayor de 20 - Gleason 8-10 •RTU previa en los últimos 6 meses •Función urológica muy alterada (IPSS mayor de 20) •Interferencia del arco púbico •Expectativa de vida menor de 5 años

TÉCNICA DE PREPLANIFICACIÓN 250 pacientes

• Se retira la sonda al día siguiente (hematuria ocasional) • A las 2-3 horas se va de alta (Total dos noches de hospitalización) • Cipro 3 días, AINEs 10 días, α-bloq. 3 meses • Debe colar la orina 1 semana • No medidas especiales de protección • Evitar tener niños en las rodillas • Usar preservativo dos meses

160

142 143

140 120

111

100 80

88

89

75

93

93

81

60 40 20 0

V100 (%) pacientes 1 al 20

V90 (%) pacientes 21 al 40

D90 (Gy) pacientes 41 al 60

RESULTADOS A 5 AÑOS CON TÉCNICA DE PREPLANIFICACIÓN

• Diciembre 2002 a octubre 2007 (rev feb.2010) • 250 pacientes seguimiento máximo 86 m. • Se excluyen dos perdidos, 3 fallecidos a los 2 m. (EPOC), 6 m. (IMA), 17 m.(ca pulmon). • Se estudian 245 pac. • Seguimiento medio 48 meses (mínimo 24 m) • Tratados con sistema de preplanificación y semillas trenzadas RapidStrand

68

70

60

60 48

50 42

40 32

30 20 10 0

1 2002

2003

2004

2005

2006

2007

80

Edad media 68 años

70

Rango 49-78

76 60

60 49

50 40 30

26

20 10

16 6

0 75

T2a 35%

G6 46%

G 2-6: 96%

T2b-c 2%

G7 4%

T1a-b 1% T1c 62%

G5 19%

T1-T2a: 98%

1/4 T2c con RT 46 Gy

G2 6% G4 20%

G3 5%

6/10 G7 con RT 46 Gy

>10 13% 4a 10 84%

10 con RT 46 Gy

Rango 2’31 –14’6 Media 7’32 PSA 10: 13%

bajo 81%

intermedio 19%

• Hormonoterapia: 105 (42%) - BAC: 101 - Bicalutamida: 4 - 25 casos pautada para reducir volumen - Se retira HT el día de la volumetría

• RTU previa: 7 (3%) • RT 46 Gy: 10 (4%) - 6 por G7 - 4 por PSA >10 - 1 por T2c

- En dos casos se añadió RT posterior 44 y 30 Gy

25 elevaciones de PSA (criterio Phoenix: nadir + 2 ngr) - 14 recaidas bioquimicas de 245 pac (5’7%) - 7 biopsias + : BAC (1 RT, 1 crio) - 2 tratados sin biopsia: BAC - 5 biopsias – : vigilancia -11 pacientes con recaidas bioquimicas ¡¡¡ no confirmadas en la evolución !!!

Evolución de PSA en recaidas 18 16

14 pacientes (8 HT, 6 no)

Implante

14 12 10 8 6 4 2

84

72

66

60

54

48

42

36

30

24

20

16

12

9

6

3

1

0

Mes

0

Recaidas bioquímicas de PSA (nadir + 2) no confirmadas 16 14

Implante

11 pacientes (5 HT, 4 no)

12 10 8 6 4 2 0

0

1 3 6

12

24

36

48

60

72

Control bioquímic o a c tua ria l tota l y por grupos de rie sgo

100

92% 91% 86%

80

60

40

20

0 0

12

24

36

48

meses

riesgo bajo riesgo intermedio

60

Total

72

84

Control bioquímic o a c tua ria l se gún nive l de P S A 100

92%

80

81%

60

p< 0.05

40

20 0 0

12

24

PSA < 10

36 48 meses

60

72

PSA > 10

84

Control bioquímic o a c tua ria l se gún tra ta mie nto hormona l o no 100

92% 88%

80

60

p< n.s.

40

20

0 0

12

24

No HT

36 48 meses

60

72

HT

84

• Rectal aguda: G1 17%, G2 0,6% • Rectal tardía: G1 3%, G2 0,6% • Retención urinaria: 6’9% (tiempo medio de resolución RAU: 2,2 m.) • RTU: 1’9% • IPSS inicial 7’5 (0-18) (tiempo medio de recuperacion IPSS 5’9m.)

• 40% impotencia previa o por BAC • 60% conservaban potencia sexual –22% G0 normal –21% G1 disminuida satisfactoria –17% G3 disminuida insatisfactoria

14

Implante

54 pacientes dic 02 – dic 05 (seguimiento min. 6meses)

12 10 8 6 4 2 0 PSA0

PSA1 PSA3

PSA6

PSA9 PSA12 PSA16 PSA20 PSA24 PSA30

16 14

Implante

12

36 pacientes dic 02 – dic 05 (seguimiento min. 6meses)

10 8 6 4 2 0 PSA

PSA0 PSA1

PSA3 PSA6

PSA9 PSA12 PSA16 PSA20 PSA24 PSA30

Experiencia del IVO 80 pacientes con más de 6 meses (6 – 36 m.)

Nº pac

Elevación > 0’1 ng

Elevación >0’4 ng

Sin HT

47

28%

8’5%

Con HT

33

79%

21%

Total

80

49%

14%

• Elevaciones transitorias de PSA deben observarse antes de proponer tratamiento de rescate especialmente si han llevado HT previa. • El PSA al mes del implante puede orientar sobre pacientes que van a tener subidas de PSA. • Las variaciones de PSA en los primeros dos años deben observarse.

• El control bioquímico es muy bueno en pacientes de riesgo bajo (92% a 7 años actuarial). • Implantes con dosimetría regular pueden ser eficaces. • En casos de riesgo intermedio (86% a 6 años), especialmente con PSA > 10 (81% a 6 años), debe asociarse RT externa. • La técnica en tiempo real y con colocación de semillas en cualquier posición (sistema Bard Pro-link) produce una mejora significativa en la dosimetría que hace esperar mejores resultados.

Braquiterapia con semillas de I-125 en carcinoma precoz de próstata: TÉCNICA DE PLANIFICACIÓN EN TIEMPO REAL CON SISTEMA BARD PRO-LINK

Servicio de Oncología Radioterápica Servicio de Urología Servicio de Radiofísica y Radioprotección

FUNDACION INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGIA (I.V.O.)

Características del Post-plan (1) Se importa el estudio CT en el planificador,se contornea próstata, uretra, recto.

Características del Post-plan (2) - Se identifican las semillas y se compara con el contaje de la RX.

Características del Post-plan (3) - Se calcula la distribución de dosis y se obtienen los parámetros dosimétricos “definitivos”.

180

171

160

143

157

140

111

120 100 80

89

93

97

75

60 40 20 0

V100 (%) TAC preplan 1-20

TAC preplan 20-60

D90 (Gy) TAC t.real

ECO t.real

• Se realiza nuevo contorno tras poner agujas; se evita deformación • Se visualiza cada aguja, cada strand y cada semilla • Se realiza cálculo dinámico de dosis con cada semilla. • Se conoce dosimetría inmediata V100, D90, recto y uretra por lo que se puede cambiar la planificación • Se pueden añadir semillas al concluir para optimizar dosimetría

• Se observa menos desplazamiento • Menos semillas sueltas • Mejor dosimetría V100 y D90 • Buen implante: D 90 > 140 Gy V100 > 90% • Se obtiene D90>160 Gy, V100>95% • Control PSA a 8 años en bajo riesgo en Mount Sinaí: - Dosis óptima: 94% - Dosis subóptima: 75%