Sesión clínica Servicio de Medicina Interna

CASO CLÍNICO Selecciona: Dr. ANGEL ROBLES MARHUENDA Presenta: Dra. PALOMA ROMERO GALLEGO-ACHO R4 DE MEDICINA INTERNA

Mujer de 48 años con fiebre e ictericia, a estudio.

ANTECEDENTES PERSONALES AF: un hijo con espina bífida. Resto, sin interés. AP: • NO RAMC. • No factores de riesgo cardiovascular. Hábitos tóxicos: Fumadora de 20 cg/día desde hace 30 años. Bebedora ocasional. No uso de drogas parenterales. • Enfermedades: 1. VIH diagnosticada hace mas de 20 años, en tratamiento con Atripla y buen control (CD4 diciembre de 2011: 400; CV indetectable). 2. Cuadro de artralgias/artritis desde octubre de 2011 (FR +), con realización de RMN y valoradas por Reumatología, descartando origen reumático y asumiendo posible causa mecánica. IQ: poliposis nasal en varias ocasiones. • Tratamiento habitual: Atripla 1 comprimido cada 24 horas. 

SB: IABVD. No deterioro cognitivo-funcional.

ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 48 años, en seguimiento en consultas de Medicina Interna de Hospital Carlos III, que presenta cuadro agudo (7-10 días) de fiebre de hasta 40º C. • No disnea ni dolor torácico. No sintomatología respiratoria actual ni alteraciones del ritmo intestinal. No síndrome miccional. No cefalea, alteraciones visuales ni otra manifestación neurológica. No autopalpación de ganglios. No manifestaciones cutáneas ni otra sintomatología asociada.

INGRESO PARA ESTUDIO EN HOSPITAL CARLOS III

En Hospital Carlos III… 

TC cervico-toraco-abdomino-pélvico: Adenopatías

patológicas axilares/retropectorales izquierdas y retroperitoneales. Esplenomegalia heterogénea. Hepatomegalia homogénea. Lesión focal hepática subcentimétrica inespecífica. Dos micronódulos pulmonares en LSD y LII ambos inespecíficos. Opacidad en vidrio deslustrado inespecífica en LSI. 

Gammagrafía con Galio: Deposito patológico en pulmón izquierdo visible en proyección posterior

1. Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg 1cp/8 horas vo 2. Biopsia ganglionar

ENFERMEDAD ACTUAL EN HULP -

Abandono del tto antibiótico por intolerancia. Continúa con picos febriles de hasta 40ºC desde aproximadamente 40 días. En las últimas 2 semanas cuadro de coluria, acolia, prurito y coloración amarillenta de piel. 3-4 días de evolución de odinofagia y lesiones blanquecinas en piel, en tto con mycostatin por MAP.  No disnea ni dolor torácico. No sintomatología respiratoria actual ni alteraciones del ritmo intestinal. No síndrome miccional. No cefalea, alteraciones visuales ni otra manifestación neurológica. No autopalpación de ganglios. No otra sintomatología asociada.

INGRESO PARA ESTUDIO EN HULP.

EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 122/56 FC: 120 lpm. Tª: 39.3ºC. Eupneica. Consciente y orientado en las 3 esferas. Ictericia piel y conjuntiva. Bien nutrido e hidratada. Glasgow 15/15 • C y C: Carótidas RR y SS. No aumento de PVY ni bocio. Algunas adenopatías axilares < 1 cm, bilaterales, no dolorosas, móviles. No adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares. • ACP: Rítmico a 120 lpm, sin soplos. MVC. Crepitantes secos bibasales. • Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Dudosa hepatoesplenomegalia. No IP. RHA positivos y normales. PPR bilateral negativa. • EEII: No adenopatías inguinales. Edemas hasta rodilla con fóvea. No signos de TVP. PP+. • NRL: Pupilas IC y NR. Pares craneales normales. No signos meníngeos. F y S conservadas en las extremidades. Romberg negativo. No dismetría ni disdiadococinesia. Marcha normal. No otra focalidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A. urgente:  Hemograma: Hem 6.1 Ics normales Leu 10900 (neu 9130, Linf 730, mono 1000) plaq 105000  Coagulación: TP 13.44 AP 80% INR 1.1 FBN 999 TTPA 37.2 Ratio 1.4.  Bq: Na 137 K 4.5 LDH 379 GOT 59 GPT 45 GGT 398 PCR 237.0 Br 7.8 Cr 1.07.  DRAS normal. Analítica diferida: Hb 4.5 hto 13.5 Leu 6900 (N 5210 L 660 M 1040 reticulocitos 1.48%) VSg 115. plaq 69000 Coagulación: TP 16.9 AP 52%. INR 1.6 TTPA 32.4 Ratio 1.08 FBN 846. D dimero 3686 BQ: Cr 0.8 Urea 35. Proteinas totales 5.7. Albúmina 1.8. Ac. Urico 2.8. Col 222 TG 303 LDH 291 GOT 66 GPT 35 GGT 416 FA 1827 Bt 8.64 Bconjugada 5.46 Resto bq normal. Hormonas Tiroideas normales. Metabolismo Fe: Fe 47 Transferrina 126 IST 29%, ferritina 14977 IgG 1840. IgA 269. IgM 114. C3 118 C4 24.70 FR 33.00 , ANAs y antiCCP: NEGATIVOS. Proteinograma: Alb 1.77 Alfa1 0.71 Alfa2 0.78 Beta1 0.270. Beta2 0.3 Gamma 1.87 g/dl. Proteinas totales: 6.0. GVB: ph 7.38. pO2 22.5. pCO2 39.4. HCO3 23.6 EB -2.4. MT: CEA 2.37 Ca 125 61.10 Ca15.3 67.10 AFP 4.31 B2microglobulina 8.4 mg/dl

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A. urgente:  Hemograma: Hem 6.1 Ics normales Leu 10900 (neu 9130, Linf 730, mono 1000) plaq 105000  Coagulación: TP 13.44 AP 80% INR 1.1 FBN 999 TTPA 37.2 Ratio 1.4.  Bq: Na 137 K 4.5 LDH 379 GOT 59 GPT 45 GGT 398 PCR 237.0 Br 7.8 Cr 1.07.  DRAS normal. Analítica diferida: Hb 4.5 hto 13.5 Leu 6900 (N 5210 L 660 M 1040 reticulocitos 1.48%) VSg 115. plaq 69000 Coagulación: TP 16.9 AP 52%. INR 1.6 TTPA 32.4 Ratio 1.08 FBN 846. D dimero 3686 BQ: Cr 0.8 Urea 35. Proteinas totales 5.7. Albúmina 1.8. Ac. Urico 2.8. Col 222 TG 303 LDH 291 GOT 66 GPT 35 GGT 416 FA 1827 Bt 8.64 B conjugada 5.46 Resto bq normal. Hormonas Tiroideas normales. Metabolismo Fe: Fe 47 Transferrina 126 IST 29%, ferritina 14977 IgG 1840. IgA 269. IgM 114. C3 118 C4 24.70 FR 33.00 , ANAs y antiCCP: NEGATIVOS. Proteinograma: Alb 1.77 Alfa1 0.71 Alfa2 0.78 Beta1 0.270. Beta2 0.3 Gamma 1.87 g/dl. Proteinas totales: 5.7 GVB: ph 7.38. pO2 22.5. pCO2 39.4. HCO3 23.6 EB -2.4. MT: CEA 2.37 Ca 125 61.10 Ca15.3 67.10 AFP 4.31 B2microglobulina 8.4 mg/dl

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 

MICROBIOLOGÍA: VEB IgM -, IgG +; VHA, VHB, VHC: Negativos;

Chlamydia - ; Leishmaniasis - ; Parvovirus IgG +, IgM - ; Toxoplasmosis IgG +, IgM -; CMV IgG +, IgM -; Mycoplasma -. Hemocultivos: estériles. Coprocultivo: No se detecta toxina de C. difficile. Baciloscopia: no se observan BAAR. PCR micobacteria es negativa. 

RX TÓRAX PA y Lat: Cambios degenerativos incipientes en columna

dorsal. Lesión lítica con reborde escleroso en metáfisis humeral izquierda. El índice cardiotorácico está dentro límite de la normalidad. No se observa derrame pleural. Parénquima pulmonar sin hallazgos significativos. 

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN COMPLETO: Hepatomegalia y

esplenomegalia homogénea de 17 cm. Adenomegalias subcentimétricas en hilio hepático, inespecíficas. 

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO : Se observa ligero

engrosamiento de la válvula de Eustaquio. Resto del estudio dentro de los límites de la normalidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 

TAC body: Adenopatías patológicas axilares/retropectorales izqueirdas y retroperitoneales. Esplenomegalia heterogénea. Hepatomegalia homogénea. Lesion focal hepática, subcentrimétrica, inespecífica. Lesiones óseas vertebrales de aspecto patológico. Dos micronódulos pulmonares en LSD y LII.



En resumen, cuadro de síndrome febril subagudo, anemia severa y hepatitis coléstasica, con hepatoesplenomegalia y adenopatías en pruebas de imagen, en una mujer de 48 años infectada por VIH.

FIEBRE EN PACIENTE VIH

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FIEBRE EN PACIENTE VIH

• INFECCIONES • PROCESOS NEOPLÁSICOS

INFECCIONES • Enfermedades bacterianas: Mycobacterium tuberculosis, complejo Mycobacterium avium (CMA), neumonía bacteriana • Enfermedades protozoarias: neumonía por Pneumocystis jirovecci (), toxoplasmosis, microsporidiosis, la criptosporidiosis, isosporiasis y leishmaniasis. • Enfermedades micóticas: candidiasis, criptococosis (meningitis criptococócica), otras. • Enfermedades víricas: citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple y del herpes zoster.

INFECCIONES BACTERIANAS 

TBC:



MAC:

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NEUMOCOCO:

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Pseudomona/Salmonella/ Rhodococcus/…

- Causa más frecuente de FOD en VIH.

- Semiología típica. - Dg. Microbiológico.

- CD4