CASOS CLÍNICOS

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Volumen 2 - Número 3 / Septiembre-Diciembre 2010

CIRUGÍA GENERAL EDITORIAL

SUMARIO 1 Mielolipoma extraadrenal perirrenal. Aporta-

ción de un nuevo caso (3) 2 Absceso intraabdominal secundario a litiasis

perdida postcolecistectomía (8) 3 Síndrome de Wilkie, una entidad singular (12) 4 Hepatocarcinoma fibrolamelar (15) 5 Invaginación de un divertículo de Meckel como

causa de obstrucción intestinal en el adulto (20) Redactor Jefe Director Francisco Angulo Morales Xavier Guirao Garriga Junta directiva de la AEC Presidente Alberto Muñoz-Calero Peregrín Vicepresidente 1º Horacio Oliva Muñoz Vicepresidente 2º Arturo Soriano Benítez de Lugo Secretario General José Luis Ramos Rodríguez Vicesecretaria Elena Martín Pérez

Tesorero Juan M. Bellón Caneiro Vocal de Relaciones Institucionales Jose Ignacio Landa Garcia Director de la Revista Cirugía Española Pascual Parrilla Paricio Presidente de la Junta Rectora del Patronato Jose Luis Balibrea Cantero

Comité científico de la AEC Presidente Héctor Ortiz Hurtado Vocales Daniel Casanova Rituerto

Juan C. García-Valdecasas Salgado Luisa Fernanda Martínez de Haro José Vicente Roig Vila Eduardo Mª. Targarona Soler

ISSN: 1889-7827

D. Legal: M-39466-2009

Impreso en España

CASOS CLINICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado “Publicaciones”. Con la contestación correcta de al menos el 80% de las preguntas, se podrán obtener 2,4 créditos de formación continuada otorgados por SEAFORMEC para los 3 fascículos, equivalentes a 12 horas lectivas, de la revista CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL del 2010. “Esta publicación puede incluir indicaciones o pautas posológicas no incluidas en las Fichas Técnicas aprobadas en España para los productos aludidos. Por favor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Técnica actualmente en vigor en España.” Avalado por

Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, con 2,4 créditos, equivalentes a 12 horas lectivas. Créditos reconocidos por el “European Accreditation Council for CME” (EACCME) de la UEMS

Soporte valido: Nº 37/10 -R-CM © 2010 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid). Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.

Cerramos el segundo volumen de la revista de CCCG con cinco nuevos casos clínicos. Uno de los objetivos que la Revista de CCCG quiere cumplir es el que todas las superespecialidades estén representadas sin perder los aspectos más básicos y comunes de la Cirugía General. La cirugía endocrina es un reto para la especialidad de la Cirugía General. Al necesario dominio de la anatomía y embriología cervical, la fisiología y la radiología de las glándulas tiroides y paratiroides, se une el reto del tratamiento de los tumores de la glándula suprarrenal por vía laparoscópica. El Dr. Guzmán Franch-Arcas, cirujano endocrino del Hospital Universitario de Salamanca comenta el caso del mielolipoma suprarrenal. Creemos que el caso clínico tiene una faceta didáctica y su redacción puede estar inspirada, por ejemplo, en la presentación de los casos de morbi-mortalidad de los servicios de Cirugía General. La sesión de complicaciones analiza de forma retrospectiva las etapas diagnósticas y terapéuticas de los pacientes que han seguido un curso clínico no esperado o que han presentado un efecto adverso grave. La reflexión detallada del continuum asistencial puede descubrir aspectos inconsistentes de procedimientos habituales y la necesidad de mejorar nuestros protocolos. La filosofía de la reflexión, el estudio y evaluación de la evidencia disponible y la modificación razonada de los procedimientos debe introducirse tempranamente en la docencia de postgrado. El arraigo de esta conducta aportará un valor añadido al cirujano en cualquier campo que elija. Presentamos un nuevo caso de complicación a consecuencia de la pérdida de litiasis biliar durante la colecistectomía laparoscópica (CL). El caso, muy bien documentado, del Dr. Morales del grupo del Hospital de Son Llatzer, describe una de las muchas complicaciones que se pueden producir después de la perforación incidental de la vesícula biliar. A pesar de que la tasa de complicaciones debidas la pérdida de litiasis se supone baja, la elevada frecuencia del procedimiento y la relativa alta prevalencia de la perforación incidental de la vesícula biliar hacen relevante esta complicación. Además, sorprendentemente, los estudios que documentan la “pérdida” de cálculos durante la CL demuestran una tasa de complicaciones del 30%1. Dos son los aspectos que queremos resaltar. La complicación está en relación, obviamente, con la perforación vesicular. Por lo tanto, el residente debe adiestrarse adecuadamente en el gesto quirúrgico de la disección laparoscópica de la pared de la vesícula biliar del lecho hepático para evitar dos de las complicaciones más frecuentes en esta fase de la intervención: la perforación vesicular y la hemorragia del lecho hepático. Otro aspecto que parece crítico, es el que no

se deben abandonar cálculos sobretodo en presencia de infección concomitante. El cirujano debe anticiparse (endobag preventivo) y guardar “fuerzas” porque, en el caso de vertido, al finalizar la colecistectomía, “empieza" la intervención. El síndrome de Wilkie es el paradigma del paciente que tiene la “mala suerte” de tener una patología infrecuente. Es necesario pues, que en el comentario de los ingresos del servicio, algún cirujano correlacione el cuadro de malnutrición severa (cada vez menos frecuente en patologia quirúrgica) y cuadro gastrointestinal alto. Una vez diagnosticado y si el paciente requiere tratamiento quirúrgico, el mejor tratamiento es la anastomosis duodenoyeyunal previo “descruzamiento” de la 4ª porción duodenal, gesto que requiere el dominio de la cirugía del marco duodenal. El caso está muy bien documentado e incluye un magnífico dibujo del Dr. Saá del Hospital Universitario de Cruces de Barakaldo. El caso del hepatocarcinoma fibrolamelar del grupo del Hospital de Sabadell es un compendio de cirugía oncológica. El atractivo de esta “especialidad horizontal” está en que además de “saber operar” es necesario el dominio de la epidemiología, biología tumoral, marcadores y el conocimiento de los nuevos tratamientos de quimioterapia y terapia génica. Además, el cirujano debe tener una sólida formación en la toma de decisiones y la relación riesgo-beneficio para priorizar la calidad de vida del paciente. Y por último, el caso de la invaginación por divertículo de Meckel del grupo del Hospital Universitario de San Cecilio, Granada. Es preciso pensar en esta entidad delante de un paciente joven con un cuadro en el que predomina el dolor cólico (secundario a la isquemia del mesenterio invaginado) sobre los hallazgos de la exploración abdominal. La imagen en “diana” de la TAC son patognomónicas y el paciente debe ser intervenido. La resección y la anastomosis intestinal es el tratamiento de elección dado que la reducción puede precipitar la perforación del intestino. Es necesario también la exploración de todo el intestino para descartar poliposis intestinal o cualquier otra tumoración que pueda ser “cabeza de invaginación” en el futuro.

BIBLIOGRAFÍA 1. Diez J, Arozamena C, Gutierrez L, Bracco J, Mon A, Sanchez Almeyra R, et al. Lost stones during laparoscopic cholecystectomy. HPB Surg. 1998;11(2):1058; discussion 8-9.

Dr. Xavier Guirao Garriga Director

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MIELOLIPOMA EXTRAADRENAL PERIRRENAL

APORTACIÓN DE UN NUEVO CASO

J.P. Montero Chaves1, L. Quesquén Soto1, C. Sánchez Romero2, J. Benguigui3 1Servicio de Cirugía General y Apto. Digestivo. 2Servicio de Radiodiagnóstico. 3Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Comarcal de Llerena. Llerena. Badajoz. España.

INTRODUCCIÓN

Correspondencia Juan Pedro Montero Chaves Hospital de Llerena Carretera Badajoz/Granada s/n 06900 Llerena (Badajoz) Email: [email protected]

El mielolipoma es un tumor benigno de origen mesenquimal, poco frecuente, no funcionante y compuesto por tejido adiposo maduro y elementos hematopoyéticos de las tres series en cualquier estadio evolutivo y que suele detectarse de forma incidental por ser casi siempre asintomático. La mayoría de ellos asientan en la glándula suprarrenal. Descrito por primera vez por Gierke en 1905, Oberling le dio nombre en 1922. Desde entonces se han publicado unos 250 casos en la literatura y su incidencia en autopsias se cifra entre el 0,08 y el 0,4%. A continuación presentamos un caso de mielolipoma extraadrenal perirrenal derecho.

CASO CLÍNICO Antecedentes personales. Colecistectomizada por colecistitis aguda litiásica. Apendicectomizada. Operada de basalioma y carcinoma escamoso infiltrante de piel. Histerectomizada por carcinoma endometrioide. Colpoperineoplastia por cistocele. Fractura vertebral. Fractura de radio. Cefalea crónica. HTA. Asma bronquial. Insuficiencia mitral leve. Obesidad. Anamnesis. Mujer de 76 años de edad, remitida por el Servicio de Oncología Radioterápica de referencia para valoración de exéresis de tumoración retroperitoneal descubierta incidentalmente en el transcurso de revisión periódica de su carcinoma endometrioide extirpado en el año 2000, con probable remisión completa hasta la fecha.

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No refiere ninguna sintomatología. Exploración. Paciente senil con buen estado general. Cardiorrespiratorio con algunas sibilancias en ambos campos pulmonares. Abdomen globuloso con cicatrices de intervenciones previas, no doloroso a la palpación, sin eventraciones ni tumoraciones palpables. Hernia umbilical. Exploraciones complementarias. Hemograma: normal. Bioquímica: normal excepto BT 1,31 mg/dl y BI 1,01 mg/dl. Marcadores tumorales: normales. Rx de tórax: calcificaciones ateromatosas en aorta con silueta cardiaca normal. Granulomas residuales en ambos lóbulos pulmonares superiores. Atelectasias basales. Ecografía abdominal: imagen ecogénica de 3,8x7 cm de diámetro en área suprarrenal derecha que podría corresponder a una tumoración grasa del tipo mielolipoma sin poder descartar lipomatosis hipertrófica retroperitoneal (Fig. 1). TAC abdominopélvica. Tumoración retroperitoneal, medial a la parte superior del riñón derecho, ovalada, bien delimitada, de densidad de partes blandas, que no incluye claras áreas de atenuación grasa. Opciones diagnósticas: mielolipoma, ganglioneuroma, neurofibroma, schwanoma sin poder descartar liposarcoma. PAAF guiada por TAC: se realizan dos tomas de tumoración retroperitoneal sin complicaciones con aguja de aspiración calibre 22 G (Fig. 2). Informe citológico. Las secciones examinadas son compatibles con médula hemato-

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pegamiento del colon derecho hacia la línea media hasta identificar la tumoración localizada por dentro de la glándula suprarrenal y del polo superior del riñón derechos, y por delante y a la derecha de la vena cava inferior de los que se despega fácilmente, observando su escasa vascularización y su independencia de estas estructuras. Se trata de una tumoración arriñonada, de consistencia blanda y aspecto hepatoide y de unos 3x7 cm de diámetro (Fig. 3). Exéresis. Revisión de la cavidad abdominal sin otros hallazgos ni recidiva tumoral de su carcinoma endometriode. Drenaje de Penrose. Herniorrafia umbilical. Cierre por planos. Evolución. La paciente fue dada de alta a los 8 días sin complicaciones, presentando a los 6 meses de la intervención hernia incisional. Estudio anatomopatológico: nódulo encapsulado compuesto por escaso tejido adiposo maduro y células hematopoyéticas de las tres series en una proporción similar a la esperable en médula ósea normal. Mielolipoma (Fig. 4).

FIGURA 1. Ecografía abdominal. Imagen de la tumoración de 3,8x7 cm de diámetro.

DISCUSIÓN

FIGURA 2. Tomografía computarizada y PAAF guiada por TAC. Tumoración retroperitoneal, redondeada, ovalada, bien delimitada, y medial al polo renal superior derecho. En la imagen de la derecha el paciente está en decúbito prono. Obsérvese la aguja de aspiración correctamente colocada en la tumoración marcada con una flecha. El riñón derecho queda por fuera de la tumoración y la XII vértebra dorsal por dentro.

poyética, por lo que sugiere hematopoyesis extramedular, sugestivo de mielolipoma. A la vista de estos hallazgos se decide intervención quirúrgica, que es lo que aconsejan la mayoría de los autores dado que pueden crecer y dar síntomas. Al ser tumoraciones bien encapsuladas son fáciles de extirpar, por lo que el riesgo quirúrgico es el inherente a cualquier intervención quirúrgica. El beneficio, en cambio, evitar que la tumora-

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ción crezca y llegue a dar síntomas y descartar la posibilidad de que se trate de un tumor maligno retroperitoneal. Se eligió la vía de abordaje anterior por ser la que mejor acceso nos daba a la tumoración. Intervención quirúrgica. Anestesia general. Profilaxis antibiótica con 2 g de cefazolina durante la inducción anestésica. Decúbito supino. Laparotomía media supraumbilical rodeando el ombligo. Hernia umbilical. Des-

El mielolipoma se localiza comúnmente en la glándula suprarrenal y está compuesto por tejido adiposo maduro y elementos hematopoyéticos normales de las tres series en diferentes estadios evolutivos. Los mielolipomas extraadrenales se localizan en el retroperitoneo, estómago, hígado, bazo y mediastino, siendo la localización más frecuente de estos últimos la región presacra, que representa la mitad de los casos, mientras que la localización perirrenal es extremadamente infrecuente y son muy pocos los casos descritos hasta ahora.1,2 Existen varias teorías que explicarían el origen de este tumor. Ha sido atribuido a una metaplasia inicial de células adrenales mesenquimales durante el esbozo de la glándula adrenal durante el desarrollo embrionario.3 A restos corticales adrenales debido a la presencia de linfocitos en la corteza adrenal y su similitud con células madre hematopoyéticas.4 A la existencia de focos de hematopoyesis extramedular en el retroperitoneo que

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Mielolipoma extraadrenal perirrenal Aportación de un nuevo caso

regresan al avanzar el desarrollo embrionario y a procesos patológicos como sepsis y estados infecciosos que podrían inducir la aparición de hematopoyesis extramedular y explicar el origen embrionario del mielolipoma.5 Existen cuatro patrones clinicopatológicos en los cuales pueden encuadrarse los mielolipomas: localización adrenal aislada, localización adrenal con hemorragia, localización adrenal con asociación a patología adrenal y localización extraadrenal.2 Estos últimos se localizan más frecuentemente en la región presacra, siendo la localización extraadrenal pararrenal excepcional,4 como nuestro caso. Son tumores por lo general asintomáticos que se suelen diagnosticar incidentalmente en el transcurso de estudios de imagen orientados a otras patologías. Ocasionalmente y en función del tamaño, el efecto masa puede ocasionar dolor abdominal, tumoración palpable, síntomas gastrointestinales y dolor lumbar.6 En nuestra paciente fue descubierto en el transcurso de una revisión periódica de su carcinoma endometrioide diagnosticado y operado unos años antes y sin signos de recidiva en la actualidad. Entre las exploraciones complementarias para su diagnóstico, destaca la ecografía abdominal que constituye un método eficaz

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FIGURA 3. Pieza quirúrgica. Tumoración ovalada de 3.5 x 7 cms de diámetro de aspecto hepatoide, bien encapsulada y delimitada.

de localización como en el caso que se describe. La TAC y la RMN constituyen así mismo pruebas eficaces para el diagnóstico de estos tumores, describiéndose en la TAC un tumor redondeado con una fina cápsula compuesto principalmente por tejido graso con áreas de densidad atenuada.4,7 La PAAF guiada por TAC fue determinante para la orientación diagnóstica en nuestro caso (hematopoyesis extramedular), siendo la tinción de Romanowsky la que mejor pone de manifiesto las células hematopoyéticas. Hay autores, no obstante, que consideran que la PAAF con tinción de Romanowsky tiene una utilidad relativa.8 Otros cuestionan esta prueba diagnóstica en tumores retroperitone-

ales por la posibilidad de desencadenar una crisis hipertensiva en el caso de que se tratase de un feocromocitoma, posibilidad que no fue contemplada en nuestro caso ni por la clínica ni por la ecografía ni por la TAC. Es fundamental, en casos de sospecha, la determinación previa de catecolaminas plasmáticas y el tratamiento y control de la HTA. El diagnóstico diferencial del mielolipoma debe realizarse con el liposarcoma, el angiomiolipoma, el fibrohistiocitoma maligno mixoide y la hematopoyesis extramedular tumoral, aunque esta última se asocia a anemia severa, cuadros mieloproliferativos y hepatoesplenomegalia, con focos múltiples de localización predominantemente en mediastino.

FIGURA 4. Mielolipoma. Tumoración compuesta por tejido hematopoyético normal entremezclado con células adiposas maduras. 10x y 40x. Marcadas con flechas las diferentes series celulares.

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La mayoría de autores coinciden en que el tratamiento de estos tumores es quirúrgico4 ya que pueden crecer y producir síntomas, y es preciso realizar el diagnóstico diferencial con los tumores malignos retroperitoneales antes mencionados. La intervención quirúrgica puede realizarse por vía laparoscópica o abierta como en nuestro caso, que utilizamos una laparotomía media. La aparición de hernias incisionales es probable en este tipo de pacientes aunque no hubo complicaciones inmediatas relacionadas con la herida operatoria, como infección o hematoma de pared. La edad, la obe-

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sidad, el asma bronquial y las intervenciones previas son factores de riesgo que se daban en la paciente.

BIBLIOGRAFÍA 1. Franiel T, Fleischer B, Raab BW, Fuzesi L. Bilateral thoracic extraadrenal myelolipoma. Eur J Cardiothorac Surg 2004 Dec; 26 (6): 1220-2. 2. Torres Gómez FJ, Torres Olivera FJ, García A. Mielolipoma extraadrenal de localización presacra. A propósito de un caso. Oncología, 2005; 28 (6): 304-307. 3. Bordreaux D, Waisman J, Skinner DG, Low R. Giant adrenal myelolipoma and testicular interstitial cell tumor in a man with congenital 21-hydroxylase deficiency. Am J Surg Pathol. 1979; 3 (2): 109-123.

4. Pascual García X, Bujons Tur A, Rodríguez Faba O, Gómez Ruiz JJ, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich H. Mielolipoma extraadrenal perirrenal: aportación de un caso y revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2007; 31 (8): 932-934. 5. Amin MB, Tickoo SK, Schultz D. Myelolipoma of the renal sinus. An unusual site for a rare extra-adrenal lesion. Arch Pathol Lab Med. 1999; 123 (7): 631-634. 6. Sneiders A, Zhang G, Gordon BE, Extra-adrenal perirenal myelolipoma. J Urol. 1993; 150 (5 Pt 1): 1496-1497. 7. Sutker B, Balthazar EJ, Fazzini E. Presacral myelolipoma: CT finding. J Comput. Assist Tomogr. 1985; 9 (6):1128-1130. 8. Bryan JA, Sykes CH, Garvin DF. Fine needle aspiration diagnosis of a mesenteric myelolipoma. A case report. Acta Cytol. 1996; 40 (3): 592-594.

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Mielolipoma extraadrenal perirrenal Aportación de un nuevo caso

COMENTARIO

Dr Guzmán Franch Arcas Unidad de Cirugía Endocrina. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario de Salamanca

Los autores presentan un caso de tumoración retroperitoneal perirrenal, de 7cm de diámetro máximo, en vecindad con la celda suprarrenal derecha y que presenta características radiológicas de benignidad, tanto ecográficas como en la TAC abdominal. Los autores plantean un diagnóstico diferencial con opciones diagnósticas entre mielolipoma, ganglioneuroma, neurofibroma, schwanoma y liposarcoma. Para ello se decide realizar una punción con aguja fina (PAAF) de la tumoración. Hay que recordar, y así lo comentan los autores, los riesgos que puede suponer la punción de tumoraciones retroperitoneales en el caso de feocromocitoma o paraganglioma funcionante productor de catecolaminas, pudiendo desencadenar crisis de hipertensión e inestabilidad hemodinámica que pueden poner al paciente en una situación de riesgo importante.1 A pesar de que la historia clínica del paciente y aspecto radiológico de la lesión no sugieré dichos diagnósticos, la determinación de catecolaminas urinarias debería recomendarse antes de practicar una PAAF de la lesión. También es cierto que la PAAF diagnóstica, de forma similar a lo que ocurre en las tumoraciones indeterminadas adrenales, 2 debería ser reservada para aquellos casos en los que un resultado de malignidad o no conclusivo condujera a la necesidad de una exéresis quirúrgica para completar el estudio histológico, mientras que un resultado de benignidad excluyera al paciente de la

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cirugía, siendo entonces susceptible de seguimiento clínico-radiológico. Ante una tumoración de 7 cm de diámetro es posible que el planteamiento de entrada pudiera ser ya quirúrgico y la necesidad de afinar en el diagnóstico diferencial mediante PAAF podría discutirse. Por otro lado, ante un diagnóstico histológico (PAAF) sugerente de mielolipoma, la posibilidad de adoptar una actitud conservadora tampoco hubiera sido descabellada. La duda histológica, el crecimiento de la lesión o la aparición de sintomatología atribuible al mismo serían entonces motivo claro de indicación quirúrgica. Finalmente, dado que los mielolipomas suelen ser de fácil disección y separación de los planos circundantes durante su exéresis, en la localización que presenta el caso podría haber sido tributaria de exéresis laparoscópica por vía lateral transabdominal. La paciente fue sometida a cirugía abierta y presentó posteriormente una hernia incisional de la laparotomía.

BIBLIOGRAFÍA 1. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, Young WF, Jr., Grant CS, Farley DR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: potential for disaster. Surgery. 2009;146(6):1158-66. 2. Osman Y, El-Mekresh M, Gomha AM, Mohsen T, Taha N, Hussein N, et al. Percutaneous adrenal biopsy for indeterminate adrenal lesion: complications and diagnostic accuracy. Urol Int 2010;84(3):315-8.

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CASO CLÍNICO

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ABSCESO INTRAABDOMINAL SECUNDARIO

A LITIASIS PERDIDA POSTCOLECISTECTOMÍA

R. Morales, J. Noguera, A. Cuadrado, J.J. Pujol Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Son Llàtzer

INTRODUCCIÓN Correspondencia Rafael Morales Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Son Llàtzer. 07198 Palma Mallorca Emails: [email protected] [email protected]

FIGURA 1. Ecografía abdominal.

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Desde hace unos 15 años, la colecistectomía laparoscópica se ha establecido como técnica de elección en el tratamiento de la litiasis biliar sintomática. De igual forma, a medida que se ha ganado experiencia, el abordaje laparoscópico en la colecistitis aguda se ha ido implantando en los servicios de cirugía. Sin embargo, como describe Zehetner1, la laparoscopia presenta una mayor incidencia de complicaciones por cálculos vertidos no

recuperados durante la colecistectomía, que ha aumentado a medida que el abordaje laparoscópico se ha generalizado.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Antecedentes personales. Mujer de 81 años con HTA, colecistectomía laparoscópica dos años antes. Acude a Urgencias por presentar masa no dolorosa de 15 cm de diámetro en hipocondrio-flanco izquierdo, bien delimitada, con crecimiento progresivo, de 3 meses de evolución. No fiebre ni escalofríos. No síndrome constitucional. Exploración física: temperatura: 36 ºC; frecuencia cardiaca: 70; presión arterial: 160/100. Aspecto general: conservado. Nutrición, coloración e hidratación normales. Cuello, tórax: sin hallazgos relevantes. Abdomen: masa de 15 cm de diámetro, bien delimitada, no dolorosa a la palpación, de consistencia blanda, fluctuante, que se extiende desde el hipocondrio izquierdo hacia el flanco izquierdo, sin signos inflamatorios locales. Analítica al ingreso. Leucocitos 11,5; neutrófilos 84,8%; linfocitos 8,9%; monocitos 6,1%; eosinófilos 0,1%; basófilos 0,1%; hematíes 4,61; hemoglobina 12,9 g/dL; hematocrito 39,3%; volumen corpuscular medio 85,2; hgb corpuscular media 27,9 pg; conc.hgb.corpuscular media 32,8 g/dL; plaquetas 426 x10^9/L; tiempo de protrombina 13,0 seg; actividad 86%; INR 1,12;

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Absceso intraabdominal secundario a litiasis perdida postcolecistectomía

fibrinógeno 871 mg/dL; glucosa 126 mg/dl; urea 42 mg/dl; creatinina 0,92 mg/dl; sodio 134 mEq/l; potasio 3,5 mEq/l. Exploraciones complementarias. En el servicio de urgencias se realiza una ecografía abdominal (Fig. 1), que informa de una gran colección de paredes engrosadas a nivel de hipocondrio izdo, de contenido líquido complejo (múltiples ecos internos), con loculación extraperitoneal en pared abdominal, a nivel del músculo recto anterior izdo, de 13x10x7 cm, y otra loculación posteroinferior a la anterior, intraperitoneal, de unos 6x3,8 cm, de similares características al anterior. Ambas loculaciones (extra e intraperitoneal) comunican entre sí a través de fino trayecto (morfología en “reloj de arena”) que parece atravesar el defecto fascial. Se practica TAC abdominal (Figs. 2 y 3) observándose una masa de 15x8x10 cm en el espesor del músculo recto anterior con discreta captación de contraste, que se continúa mediante un fino pedículo intraperitonealmente con una lesión quística de características similares y de menor tamaño, intraperitoneal.

FIGURA 2. TAC abdominal al ingreso.

TRATAMIENTO Dados los hallazgos radiológicos se realiza una punción diagnóstica obteniendo pus cremoso abundante y se envía muestra para cultivo. Con la orientación clínica de absceso de pared de origen no determinado se realiza incisión sobre tumoración con salida de 450 ml de pus. Tras su evacuación se explora la cavidad del absceso identificando un pequeño defecto en la aponeurosis que se amplía drenando la colección subaponeurótica. Se realiza drenaje y desbridamiento dejando la herida abierta para cierre diferido. El cultivo del absceso fue positivo para Hafnia alvei.

EVOLUCIÓN CLÍNICA Se inicia tratamiento con curas locales y ciprofloxacino según antibiograma. Tras mejoría clínica se da el alta con cierre diferido de la herida. Evolución favorable con cierre progresivo de la herida, persistiendo salida de contenido purulento que se establece a modo de fístula cutánea crónica. A las 8 semanas

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FIGURA 3. TAC abdominal al ingreso: reconstrucción en plano sagital.

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sobre revisiones bibliográficas; su evaluación es difícil por la falta de descripción en las hojas quirúrgicas de datos como la apertura de la vesícula durante la colecistectomía, el vertido de cálculos, y su extracción completa o no, al finalizar el procedimiento. Se ha estimado que la incidencia de apertura accidental de la vesícula durante la colecistectomía programada es de aproximadamente un 20% (aumenta en los casos de hidrops vesicular y colecistitis aguda), que en el 10% de las colecistectomías se produce un vertido de cálculos en la cavidad abdominal, y que en alrededor del 2% de estos pacientes los cálculos no son recuperados.1,2,5 Asimismo, se calcula que tan sólo en un 60% de las colecistectomías en las que se produce la caída de cálculos, estos se recuperan en su totalidad.4 Si bien inicialmente se atribuyó a estos cálculos una relativa “inocuidad”,6 se han descrito en los últimos años cada vez más complicaciones relacionadas con litiasis no recuperadas.

FIGURA 4. TAC abdominal después del primer drenaje, mostrando colección residual con imagen de litiasis en su interior.

Tabla 1. Antibiograma y concentración mínima inhibitoria de Hafnia alvei

Tabla 2. Factores de riesgo de complicaciones debidas a cálculos perdidos

Interpretación

C.M.I.

1. Colecistitis aguda con bilis infectada

Ampicilina

Resistente

≥ 32

2. Vertido de cálculos pigmentados

Piperacilina

Sensible

≤4

3. Vertido de múltiples cálculos

Amoxi/clav.

Resistente

≥ 32

4. Cálculos con diámetro de más de 1,5 cm

Pipera/Tazob.

Sensible

≤4

5. Pacientes con edad avanzada

Imipenem

Sensible

Cefalotina

Resistente

≥ 64

Cefuroxima

Resistente

= 16

Cefotaxima

Sensible

≤1

Ceftazidima

Sensible

=2

Cefepime

Sensible

≤1

Trimet/Sulf

Sensible

≤ 20

Ciprofloxacina

Sensible

≤ 0,25

Gentamicina

Sensible

≤1

Tobramicina

Sensible

≤1

Amikacina

Sensible

≤2

Desarrollo de complicaciones

presencia de imagen redondeada de 1 cm de diámetro sugestiva de litiasis en el interior de la colección (Fig. 4). Con el diagnóstico de absceso de pared con extensión subaponeurótico secundario a litiasis de origen vesicular, se realiza drenaje y desbridamiento del absceso con extracción de un cálculo pigmentado de 1,5 cm de diámetro mayor. El postoperatorio cursa sin incidencias con cierre de la herida en el plazo de dos semanas.

COMENTARIOS Y DISCUSIÓN se realiza TAC de control por persistencia de salida de exudado purulento, en el que se aprecia colección residual no drenada con

Casos Clínicos Cirugía General

La incidencia de las complicaciones producidas por litiasis con vesicular vertidos a la cavidad abdominal, se basa en estimaciones

La etiopatogenia se inicia en apertura de la vesícula durante la colecistectomía. La tasa de complicaciones producidas por los cálculos retenidos es difícil de establecer, pero se estima en aproximadamente 1,5-2 casos por cada 1.000 colecistectomías.4,5 Si bien la frecuencia no es elevada, las consecuencias finales suelen requerir nuevas intervenciones quirúrgicas. Una vez producida la salida de los cálculos se produce un proceso inflamatorio de reacción a cuerpo extraño. Estudios experimentales han demostrado una mayor tasa de complicaciones locales con la asociación de cálculos y bilis, independientemente de que la bilis esté infectada o no.8 En relación a la frecuencia y tipo de complicaciones parece existir una relación clara de estas con el tipo de cálculos. A diferencia de los cálculos de colesterol, los cálculos pigmentados se encuentran contaminados en el 80-90% de los casos con gérmenes del tipo E. coli, Klebsiella pneumoniae y Enterococcus sp., y por tanto, son los que presentan un mayor riesgo para el desarrollo de abscesos.4 La incidencia de cálculos pigmentados en países occidentales es tan sólo de un 20%, y sin embargo

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Absceso intraabdominal secundario a litiasis perdida postcolecistectomía

acumulan el 90% de los casos relacionados con complicaciones.4 El diagnóstico suele retrasarse porque en general, los síntomas aparecen entre los 1112 meses desde la colecistectomía (máximo descrito en la literatura 20 años)7, y porque desde que se inician los síntomas hasta que se realiza el diagnóstico pasan unos 45 meses, y se precisa una media de 3,1 procedimientos diagnósticos.5 Las complicaciones se producen según la localización de los cálculos y su capacidad de migración. Las más frecuentes son los abscesos intraabdominales (65%), abscesos de pared en relación a los trócares (15%) y el desarrollo de fístulas (15%). Los abscesos intraabdominales más frecuentes son los subhepáticos y subfrénicos, seguidos de abscesos paraováricos, pericecales, intrahepáticos, en epiplón, pelvis y retroperitoneales. Las fístulas pueden ser entéricas, cólicas, vesicales y diafragmáticas, generando empiemas pleurales (anecdóticamente, colelitoptisis con erosión de un bronquio y formación de una fístula broncopleural),7 cutáneas, etc. Otras complicaciones descritas pero menos frecuentes son la obstrucción intestinal/duodenal, generalmente por compresión extrínseca de la masa inflamatoria. En la tabla 2 se describen los factores de riesgo para el desarrollo de complicacio-

nes.1,4,5 Como recomendaciones para disminuir la incidencia de complicaciones por cálculos vertidos a la cavidad abdominal, se aconseja en el momento de la apertura vesicular, un lavado para diluir la cantidad de bilis, extraer la vesícula y todos los cálculos con bolsa de forma sistemática, y lavado a baja presión para no desplazar los cálculos fuera del campo de visión, siendo útil la utilización de un separador hepático para mejorar la visión del campo. En general no se recomienda la conversión a cirugía abierta. Asimismo, se recomienda realizar profilaxis antibiótica que se puede extender 24 horas. La antibioterapia terapéutica en principio no está recomendada.1-5 Dentro del manejo de las complicaciones tardías se debe sospechar en pacientes que se presentan con un absceso o masa inflamatoria idiopática intraabdominal (o torácica), con antecedentes de colecistectomía previa, independientemente del intervalo de tiempo transcurrido (generalmente entre 12 y 24 meses). El abordaje puede ser laparoscópico o quirúrgico en función de la accesibilidad de la complicación y la experiencia de los equipos. Asimismo, se han publicado casos de litiasis residuales complicadas extraídas mediante técnicas radiológicas percutáneas con dilatación del trayecto y extracción de los cálcu-

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los. Independiente del tipo de abordaje, existe un consenso general en la obligatoriedad de extraer todos los cálculos.

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Casos Clínicos Cirugía General

CASO CLÍNICO

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SÍNDROME DE WILKIE

UNA ENTIDAD SINGULAR

R. Saá Alvarez, J.I. Santidrián Martínez, J.M. Oleagoitia Cilaurre, M. Calle Baraja Servicio De Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Cruces

INTRODUCCIÓN Correspondencia Raul Saá Álvarez Servicio de Cirugía General y Aparato Digrstivo. Hospital Univversitario de Cruces Plaza de Cruces s/n Barakaldo, Vizcaya. CP 48903 Email: [email protected]

El síndrome de Wilkie constituye una entidad rara, causada por una compresión duodenal por un ángulo entre la aorta y la arteria mesentérica superior menor de 25º. Desde su descripción por Von Rokitansky en 1842, ha sido estudiado y presentado como diagnóstico diferencial en la obstrucción alta del intestino delgado. Pese a que esta condición se da con más frecuencia en pacientes emaciados, oncológicos y con secuelas de cirugía ortopédica, es una entidad a tener en cuenta en casos de difícil explicación y donde las causas más frecuentes han quedado descartadas. Su escasa incidencia hace que estos enfermos transiten a lo largo de su vida por múltiples consultas médicas y sean sometidos a diversos métodos diagnósticos, muchas veces sin resultado alguno y, en la mayoría de los casos, con pocas esperanzas de solución. Este es el caso en cuestión: un paciente tratado de una neoplasia en su infancia que como secuela, arrastra un retraso pondoestatural causado por una dificultad en la alimentación y una desnutrición moderada-severa.

CASO CLÍNICO Varón de 15 años de edad con antecedentes de tumor de Wilms en 1997 estadio IV, con metástasis pulmonares y paratesticular izquierda tratado con radioquimioterapia y nefrectomía izquierda; en remisión completa en la actualidad tanto clínica como radioló-

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gicamente. Sin otros datos de interés. Desde hace 4 años refiere cuadros de dolor abdominal epigástrico cólico, acompañados de vómitos frecuentemente biliosos, precedidos de náuseas, que se agravan con la ingesta de alimentos. Estos episodios se han repetido aproximadamente cada dos meses hasta que en los últimos seis la frecuencia es semanal, aunque de menor intensidad y se alivian en postura antálgica fetal. No cuenta historia de diarrea, rectorragia ni modificación del cuadro clínico con alguna dieta específica. Tampoco refiere la expulsión de parásitos u otras alteraciones morfológicas en las heces que pudieran orientar el diagnóstico hacia un origen infeccioso. Todo este cúmulo de síntomas ha acabado afectando su desarrollo y actividad diaria así como a sus parámetros antropométricos, llegando a tener un índice de masa corporal de 17,9 kg/m2 para una talla de 171 cm y un peso de 52 kg. Ha llevado tratamiento con metamizol hasta tres comprimidos al día, antiespasmódicos y ansiolíticos ocasionales que no mejoraban el cuadro. Los intentos de corrección con aportes nutricionales por vía enteral han resultado insatisfactorios. Múltiples han sido los ingresos en urgencias y estudios a nivel ambulatorio: ecografía, tránsito intestinal, endoscopias, TAC, sin evidenciarse la causa responsable del cuadro clínico. La exploración en los episodios agudos se reseña como un dolor a la palpación profunda en epigastrio, sin datos de irritación peritoneal, masas palpables ni organomegalias.

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Síndrome de Wilkie una entidad singular

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Durante este ingreso se realiza nuevo angio-TAC con contraste yodado y reconstrucción 3D en el que se constata un ángulo aortomesentérico de 19,8º (Fig. 1) y una dilatación proximal del duodeno a la arteria mesentérica superior. Con los hallazgos radiológicos, la ausencia de otra explicación lógica del síndrome y el fracaso del tratamiento nutricional, se plantea la posibilidad de síndrome de Wilkie y tras informar al paciente y su familia se procede a realizar una laparotomía exploradora. Los hallazgos fueron reveladores de la sospecha clínica; el duodeno proximal a la arteria mesentérica se encontraba francamente dilatado, y el distal con un afinamiento importante. Se procedió entonces a su descruzamiento con sección a nivel de la cuarta porción, colocación delante de los vasos y anastomosis duodenoyeyunal laterolateral manual con material reabsorbible (Fig. 2). No ocurrieron durante el acto incidencias a reseñar. El curso postoperatorio resultó alentador. De manera muy precoz, el enfermo toleraba líquidos y progresivamente toda clase de alimentos sin presentar vómitos ni dolor. El alta hospitalaria se produjo al séptimo día postoperatorio. En la actualidad su calidad de vida es óptima y no ha requerido actuaciones especiales; la ganancia ponderal es progresiva y su calidad de vida personal y social va en continua mejora. FIGURA 1. Reconstrucción tridimensional del angio TAC: Ángulo aortomesentérico de 19,8º.

DISCUSIÓN El pinzamiento aortomesentérico es una causa poco común de obstrucción intestinal resultante de la compresión duodenal entre la arteria mesentérica superior y la aorta. Fue descrito por Von Rokitansky en 1842 y posteriormente publicado en 1927 por Wilkie como íleo duodenal crónico.1,2 Se deben dar dos supuestos radiológicos por orden de importancia:3 1. Distancia entre arterias mesentérica y aorta menor de 1 cm. 2. Ángulo ellas inferior a 25 ˚C. Se plantea también la sospecha ante cuadro sugestivo no explicado por las etiologías frecuentes y un BMI