DERIVACION DE PACIENTES A LA CONSULTA DE APARATO DIGESTIVO DESDE ATENCION PRIMARIA CATEGORIZACIÓN INICIAL El presente documento ha sido elaborado con la intención de minimizar demoras, evitar múltiples desplazamientos a los pacientes y priorizar los casos con patologías más graves. - Los pacientes pluripatologicos (ver anexo 1) se enviaran a Medicina Interna. - En el caso del área del HUVR, aquellos pacientes que cumplan criterios de CARE (consulta de alta resolución) serán enviados a dicha consulta (anexo 2). - En el caso del área HUVM, aquellos pacientes que cumplan criterios de inclusión en proceso CCR, y que sean asistidos en centros que dispongan de la aplicación, será valorados en Teleconsulta mediante la aplicación específica (anexo 3).

MOTIVOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE APARATO DIGESTIVO CONVENCIONAL (GASTROENTEROLOGÍA) 1.- DISFAGIA 2.- DISPEPSIA - Dolor o malestar recurrente o persistente en hemiabdomen superior en los últimos 6 meses y activo en los últimos 3 meses. Los síntomas no deben asociarse con cambios en hábito intestinal ni consistencia de las heces, ni aliviarse exclusivamente con defecación (éstos son criterios de síndrome de intestino irritable). Incluye (Criterios de Roma III) : Plenitud postprandial que produce molestia o Saciedad precoz Dolor epigástrico Ardor epigástrico - Actuación en Atención Primaria: o En 2 VECES POR SEMANA: Tratamiento empírico con Omeprazol 20 mg 1 comp/día durante 4 semanas.

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Si Buena respuesta: Ensayo de retirada y tratamiento a demanda (mínima dosis necesaria en caso de que precise mantenimiento)

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Si Pobre Respuesta: Tratamiento con Dosis doble de Omeprazol (40 mg/día) 4 semanas más.

Criterios de derivación a Consultas de Digestivo: o Pobre respuesta a Tratamiento con dosis doble de Omeprazol o Aparición de síntomas de alarma como disfagia, disfonía o síndrome general (enviar a consulta CARE en área HUVR)

4.- DIARREA CRÓNICA Se define como 4 o más deposiciones al día, de consistencia blanda o líquida, y/o un peso diario de heces superior a 200 gr, durante más de 4 semanas. 5.- ESTREÑIMIENTO / CAMBIO DEL HÁBITO INTESTINAL Se define como menos de 2-3 deposiciones a la semana. - Actuación en Atención Primaria: o En 40 años. o Asociación de signos de alarma (Derivar a consulta CARE en HUVR y mediante Teleconsulta Proceso CCR en HUVM)

6.- RECTORRAGIA Derivar a consulta CARE en HUVR o mediante Teleconsulta Proceso CCR en HUVM si: -

Paciente por encima de 60 años

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Se asocia con otros signos de alarma (masa palpable en FID, masa palpable en recto, anemia ferropenia descartados otros orígenes, alteración inexplicada del hábito intestinal o síndrome constitucional)

7.- SEGUIMIENTO DE ADENOMAS COLÓNICOS Se seguirá el siguiente protocolo: -

Menos de 3 adenomas tubulares, 1cm, o estirpe vellositaria o displasia de alto grado en pólipo pediculado con resección completa: Colonoscopia cada 3 años. (Después de 1-2 colonoscopias completas normales: seguimiento cada 5 años)

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Adenoma sesil velloso extenso: Colonoscopia a los 3-6 meses para confirmar su extirpación completa. Posteriormente cada 3 años

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Pólipo con carcinoma invasor con criterios favorables (adenocarcinoma bien diferenciado, alejado >2mm del borde de resección, sin trombos tumorales en vasos venoso ni linfáticos de la submucosa y extirpación endoscópica completa): Se considera polipectomía terapéutica. Deberán revisarse a los 3 meses si el pólipo era sesil, para comprobar su extirpación completa y posteriormente a los 3 años.

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Pólipo con carcinoma invasor con criterios desfavorables (adenocarcinoma poco diferenciado, margen de infiltración tumoral < 2mm del borde de resección, trombos tumorales en vasos venoso o linfáticos de la submucosa o extirpación endoscópica incompleta): Remitir a cirugía para resección segmentaria y limpieza ganglionar. Posteriormente se harán colonoscopias cada 3 años.

CONSIDERACIONES: - La colonoscopia es completa cuando se ha visto toda la mucosa del colon, incluido el ciego y la vávula ileocecal. La polipectomía es terapeútica cuando la colonoscopia es completa y se han extirpado todas las lesiones. 8.- DOLOR ABDOMINAL DE CARACTERÍSTICAS DIGESTIVAS Se define como aquél que se relaciona (aumenta o empeora) con la comida, con la defecación o el ventoseo. - El dolor en clara relación con la micción, con el ciclo menstrual en las mujeres, el de irradiación genital, o los relacionados con los esfuerzos físicos o cambios posturales, no suelen ser de origen Digestivo y deben ser remitidos a dichas especialidades, o bien, en caso de duda pueden ser remitidos a Consultas de Medicina Interna. 9.- ANEMIA FERROPÉNICA El síndrome anémico puede estar causado por gran variedad de causas dependientes de diversos aparatos y sistemas. -

Criterios de derivación a Consultas de Digestivo: Pacientes que cumplan TODOS los requisitos siguientes o

Anemia ferropénica (microcítica, hipocrómica con ferritina baja)

o

Ausencia de otro origen de sangrado

o

Tras descartar causa ginocológica en la mujer

o

Preferentemente con test de sangre oculta en heces positivo

En los pacientes con anemia ferropénica y criterios de pluripatología (anexo I), recomendamos remisión para estudio en Consultas de Medicina Interna.

10.- SÍNDROME CONSTITUCIONAL CON FOCALIDAD DIGESTIVA En la mayoría de las ocasiones requerirán de una vía de derivación rápida (consulta CARE en HUVR, Teleconsulta proceso CCR si es el caso en HUVM).

MOTIVOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE APARATO DIGESTIVO CONVENCIONAL (HEPATOLOGÍA)

GENERALIDADES DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS -

Enzimas Citolisis: AST (GOT) y ALT (GPT)

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Enzimas Colestasis: Fosfatasa alcalina (FA) y Gamma glutamil transpeptidasa (GGT)

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GPT es más específica del hígado (GOT se encuentra también en otros órganos, como el músculo esquelético, el miocardio y el riñón)

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Los niveles séricos de FA se deben a isoenzimas ósea y hepática (y en menor medida la intestinal). Elevada de forma fisiológica en crecimiento y embarazo

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La GGT es fácilmente inducible (alcohol, fármacos,…) por lo que su elevación aislada es muy poco probable sea debido a una enfermedad hepática.

1.- PATRÓN DE CITOLISIS CON GOT-GPT 45% en al menos 2 determinaciones o Elevación de ANA e IgG (sospecha de Hepatitis Autoinmune) o Ceruloplasmina 10 VECES VALORES NORMALES -

La elevación de enzimas de citolisis > 10VN constituye una HEPATITIS AGUDA

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Causas más frecuentes: Hepatitis viral aguda, Fármacos y tóxicos, Hepatitis Autoinmune, Hepatitis isquémica, Enf Wilson, Obstrucción biliar, Sd Budd-Chiari

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Evaluación del paciente: o Valoración de la función hepática: •

Si Encefalopatía hepática, Ictericia o Elevación de TP (sospecha Insuficiencia Hepática Aguda Grave): Remitir a Urgencias del Hospital

o Orientación etiológica:

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Historia clínica: Ingesta fármacos o alcohol, Ingesta de sustancias potencialmente hepatotóxicas (drogas, productos de herboristería, setas ….), signos de insuficiencia respiratoria o cardiaca o clínica compatible con cólico biliar. Exploración física (hepatomegalia, ictericia, estigmas enólicos)

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Analítica: GOT, GPT, GGT, FA, BbT, serologías víricas (VHA, VHB, VHC, CMV, VEB), Ceruloplasmina, ANA, AMA, ASMA

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Ecografía abdominal

Derivación a Consulta de Hepatología: o Pacientes en los que no se identifica etiología a pesar de los estudios realizadas o Hepatitis VHB o VHC no resuelta o Hepatitis Autoinmune o Enfermedad de Wilson o Síndrome de Budd-Chiari

3- PATRÓN DE COLESTASIS -

Traduce una obstrucción al flujo biliar, de causa intra o extrahepática

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Colestasis Completa: Elevación de GGT, FA y Bb directa

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Colestasis Disociada: Elevación de GGT, FA pero con Bb normal

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La elevación de Bb ( 1.4 mg/dl o Proteinuria Categoría C: 1. ENF. RESPIRATORIA CRÓNICA con alguna de estas condiciones basales: a. Disnea al caminar (Disnea grado II de la MRC) b. FEV1