27/09/2013

EFECTES ADVERSOS DE LES VACUNACIONS - Seguretat vacunal -

Dra. Magda Campins Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB

Seguridad vacunal ¿Son seguras las vacunas?

• •

• •

La seguridad absoluta no existe, es obvio que ninguna vacuna es absolutamente segura Si lo que pretendemos decir es si tienen capacidad de prevenir riesgos importantes para la salud, las vacunas son muy seguras. Los beneficios son muy superiores a los riesgos Lo “malo” que sucede después de una vacunación no siempre es imputable a la vacuna. Causalidad o coincidentalidad

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Las vacunas actuales son ... 

Seguras  Riesgo remoto de acontecimientos adversos graves



Eficaces  > 95%: tétanos, sarampión, hepatitis B ...



Efectivas  Erradicación de la viruela  Eliminación de polio, sarampión ...



Eficientes  Elevada razón beneficio/ coste  Elevada razón beneficio/ riesgo

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Seguridad: ”primun non nocere”  Las vacunas son un instrumento de Salud Pública  Se emplean en un gran número de personas (niños)

   

Algunas con carácter universal Fundamentalmente en personas sanas O… en personas con “otras enfermedades” El perfil de seguridad exigido a una vacuna es superior al de cualquier otro fármaco

 Aspectos objetivos y subjetivos en la seguridad  ¿Quién determina la seguridad?

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Riesgo-beneficio de una enfermedad y una medida terapéutica o preventiva

Enfermedad

Medida Terapéutica / Preventiva

++++++++++ +

Efectos adversos

gravedad

+

++++++++++ 5

Vacuna de la Tos ferina (DTP)

Reacción

Tasa x 105 vacunados

Tasa x 105 enfermos

razón enf./vacuna

permanente

0,2-0,6

600-2.000

> 3.000

Encefalopatía

0,1-3

90-4.000

> 900

Convulsiones

0,3 -90

600-8.000

> 2.000

Hipotonía, shock

-

0,5-30

-

Muerte

0-0,2

100-4.000

-

Lesión cerebral

Adaptado de Galazka AM et al. Bull WHO 1984; 62: 357-366

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Vacuna del sarampión Reacción

Tasa x 105 vacunados

Tasa x 105 enfermos

razón enf./vacuna

Encefalitis

0,1

50-400

> 500

PES

0,05-1

0,5-2,0

> 10

Neumonía

-

3.800-7.300

-

Convulsiones

0,02-190

500-1.000

> 25.000

Muerte

0,02-0,3

10-10.000

> 500

PES: Panencefalitis Esclerosante Subaguda

Adaptado de Galazka AM et al. Bull WHO 1984; 62: 357-366

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Evolución de los programas de vacunación Época prevacunal

Aumento de cobertura

Pérdida de confianza

Retorno de confianza

Erradicación Final vacunación

Enfermedad Brote

Cobertura vacunal Efectos adversos

Tiempo

Erradicación

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“El peor enemigo de una buena vacuna es su propio éxito” (1)

“Los presuntos efectos adversos asociados con la vacunación estarán en las portadas de los periódicos; los éxitos derivados de la vacunación, no” (2)

(1) (2)

Dittman S. Vaccine 2001;19:2446-2456 Dias M et al. Contemporary Pediatrics 2000 9

Acontecimiento (o evento) Adverso (AA) y Reacción Adversa (RA)

AA: incidente médico asociado a la administración de una sustancia medicamentosa o droga (p.e. una vacuna) de manera temporal, sin que exista necesariamente una relación causal entre ambos. RA: efecto nocivo, no deseado y no intencional de una droga, a dosis normalmente usadas para la profilaxis, diagnóstico, tratamiento de una enfermedad o para la modificación de una función fisiológica. Posibilidad razonable de relación causal En vacunología: AADV (Acontecimiento Adverso Después de la Vacunación) o AEFI (Adverse Events Following Immunization) 10

Acontecimiento Adverso después de la vacunación (AADV, AEFI): tipos Inducido por vacuna 

por características del huésped o de la vacuna (OPV) (evaluación cuidadosa de potenciales contraindicaciones)

Potenciado por la vacuna 

pe. convulsión febril

Error programático 

en la preparación, manejo o administración de vacuna (pe. vía incorrecta)

Reacción a la inyección 

ansiedad/dolor por la inyección (pe. lipotimia)

Coincidente 

por azar o enfermedad subyacente (asociación temporal no es causalidad)

De causa desconocida

11

12

13

14

Exantema posvacunal (reacción local extensa, DTPa)

Exantema posvacunal (Var)

Exantema posvacunal (reacción toxoalérgica, DTPe)

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SEGURIDAD VACUNAL (1) - Reacciones adversas no probadas VACUNA

EFECTO ADVERSO

DTP

Muerte súbita del lactante ....

Sarampión

Autismo y EII

Hib

Diabetes tipo 1

VHB

Esclerosis múltiple

Carbunco

Sd. de la Guerra del Golfo

Enfermedad de Lyme

Artritis crónica

Vacunaciones múltiples

Enfermedades autoinmunes

SEGURIDAD VACUNAL (y 2) - Reacciones adversas no probadas VACUNA

EFECTO ADVERSO

Hepatitis A

Sd. de Guillain-Barré

Vacunas hexavalentes

Muerte súbita inesperada

Timerosal

Autismo, neurotoxicidad

VPO

Invaginación intestinal

Rotavirus

Presencia circovirus porcino

Papilomavirus

Afectación neurológica

Adyuvantes nueva generación

Enfermedades autoinmunes

AADV-AEFI: imputación de causalidad

 AEFI  con el  número de dosis de vacunas administradas  Ensayos Clínicos controlados (AA frecuentes)  Vigilancia postcomercialización (AA muy raros)  Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS), constituido por la OMS en sep. 1999

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Evaluación de la causalidad* Asociación temporal Consistencia de la asociación: replicables Especificidad de la asociación Fuerza de asociación: epidemiología y dosis-respuesta Plausibilidad biológica de asociación: asociación coherente WHO. Wkly Epidemiol Rec 2001;76:85-89 *No es preciso que estén todos presentes y no todos tienen el mismo peso

Evaluación de la causalidad Algoritmo de Karch y Lasagna Evaluación

Definitiva

Probable

Posible

Improbable

Condicional

Secuencia temporal razonable

SI

SI

SI

NO

SI

Conocimiento previo de la reacción

SI

SI

SI

NO

NO

Mejora tras interrupción

SI

SI

SI/NO

SI/NO

SI/NO

Reaparece tras reexposición

SI

¿?*

¿?

¿?

¿?

Otra explicación alternativa

NO

NO

SI

SI

NO

≥8

6-7

4-5

1-3

*Desconocido o no se puede establecer

≤0

¿ Causalidad o casualidad ?

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Sin embargo, puede ser difícil responder a las emociones y creencias con la ciencia y los hechos

“La madre de una niña de 4 meses la trajo a consulta para vacunarle. La niña estaba sentada en el regazo de su madre mientras que yo estaba introduciendo el antígeno de una de las vacunas en la jeringa. Al echar un vistazo a la niña, vi que empezaba a convulsionar. Había antecedentes de convulsiones en la familia y la niña fue diagnosticada como epiléptica. Pero imagínense qué hubiera pensado la madre si yo le hubiera puesto la vacuna a la niña cinco minutos antes. Hubiera estado convencida de que la vacuna había provocado la epilepsia de su hija. Y ni todos los datos estadísticos del mundo la hubieran convencido de la

contrario.” Paul A. Offit, MD, Vaccinated, 2007, p.161

(1) Paul A. Offit, MD, Vaccinated, 2007, p.161

Asociaciones causales vs coincidentales

AA

No AA

Vacunados

a

b

No vacunados

c

d

Hay que cuantificar el riesgo del AA en vacunados: a/a+b y compararlo con el riesgo de aparición del AA en no vacunados: c/c+d

Calcular Riesgo Relativo/Odds Ratio

Invaginación intestinal y vacuna de rotavirus, 1998-99

CDC. MMWR 2003:52(No. SS-1)

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La epidemia de gripe de Fort Dix • Alarma ante la “inminencia” de brote de gripe porcina AH1N1 • Cepa A/New Jersey/76 (Hsw1N1) • Vacunación masiva: 40 millones de dosis • 500 casos de SGB, 25 mortales • RR (6-8 semanas postvacunación)  4,0 y 7,6 • 1 caso de SGB por 105 vacunados Chen RT et al.Infect Dis Clin North Am 2001;15:21-39

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Farmacovigilancia

Es una actividad de salud pública destinada a la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de los medicamentos (vacunas) una vez comercializados

Real Decreto 711/2002, de 19 de julio de 2002

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Sistemas de vigilancia precomercialización Ensayos clínicos fase II y III Vacunas

VPI: 400.000 sujetos

Ac. monoclonales, antihipertensivos

VPH: 44.200 sujetos Adalizumab: 6.728 RV: 133.000 sujetos Telmisartán: 384 sujetos PnC 13 adultos: 85.000 sujetos PnC 7 niños: 38.000 sujetos

Efectos adversos raros,…. Frecuencia menor de 1/10.000-100.000 Retardados Específicos de subpoblaciones

Vigilancia postcomercialización

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Sistemas de farmacovigilancia postcomercialización

Vigilancia pasiva

. Informes individuales: señales cualitativas . Tarjeta amarilla: señales cuantitativas

Vigilancia activa . Ensayos clínicos fase IV . Bases de datos relacionadas

Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV)

TARJETA AMARILLA:

Formulario de notificación de sospecha de RA

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Registro de las Reacciones Adversas Seguidas a Vacunación (RASV) 1997

Programa de Farmacovigilancia Española de Datos de Reacciones Adversas (FEDRA)

Agencia Europea del Medicamento (EMA)

Banco Mundial de Datos de la OMS

 Objetivo: estimar incidencia de anafilaxia (criterios Brigthon Col.), vigilancia activa  Métodos: Niños

16 años, UK e Irlanda  5,5 millones (nº dosis no determinada)

 Periodo: 1.9.2008-30.9.209  carta “naranja” (cumplimiento 92,5%)

 Resultados: 7 casos (de 15 “posibles”) Vacunas • • • • • • •

3: VPH 2: Sarampión monov. 1: Menin CC 1: IPV ? 1: Tifoidea Inact 1: Menin C ACYW135 1: Hepat A

Erlewyn-Lajeunesse M et al. Arch Dis Child 2012

Recuperación sin secuelas en todos los casos

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Mantadakis E et al. J Pediatr 2010; 623-8

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¿Qué hay que notificar? AA/RA no notificados previamente (señales de alerta)  AA/RA ya conocidos

Falta de eficacia (son AA “graves” en: vacunas, enfs. graves, anticonceptivos) “Estado del conocimiento”

 Ficha Técnica (AEM, AEMPS)

Especial importancia en notificación de RA con nuevas vacunas Aspectos a destacar:  Correcta identificación de la vacuna (DT o dT)  Nº Lote  RA: naturaleza,  Fechas e intensidad, desenlace (hospital…)  Tratamiento instaurado  Enfermedad concomitante, alergias, etc 38

Comentarios finales

Las vacunas pueden ser causa de AA El riesgo de AA graves es muy bajo El riesgo de AA graves es difícil de demostrar Los riesgos asociados a la vacunación deben ser explicados en términos comprensibles

Los riesgos de AA graves de una vacuna deben siempre, ser comparados con los riesgos y probabilidades de la enfermedad a prevenir

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Funciones del profesional ante los AADV/AEFI  Educativa – Información sobre seguridad de las vacunas a la población

 Preventiva – Formación adecuada sobre RA previsibles y frecuentes y capacidad de responder ante las excepcionales o desconocidas

 Vigilancia – Registro – Farmacovigilancia (notificación) 40