Artículo científico

El Óptico-Optometrista y la cirugía de catarata

› Ricardo Carceller Cerviño O.C. 17.303

INTRODUCCIÓN ada vez son más los ópticos-optometristas que trabajan en clínicas oftalmológicas u hospitales, lo cual es muy esperanzador para el sector. El papel que juegan los ópticos-optometristas es muy diverso, desde las graduaciones y adaptaciones de lentes de contacto hasta el pre y postoperatorio de cirugía refractiva.

C

El fin de este trabajo es hacer un repaso del papel del óptico-optometrista en la cirugía de catarata: las pruebas previas, las posibles complicaciones tras la intervención y cómo afectan a la refracción definitiva, y las técnicas quirúrgicas de facoemulsificación guiada por topografía.

Instituto Oftalmológico Dr. Giménez.

una ametropía con lente intraocular y cirugía microincisional, y la importancia del uso del topógrafo, así como de la lección del momento para prescribir corrección óptica definitiva y hacer un breve repaso a la biometría. No abordaré el tema de inflamación en complicaciones poco frecuentes. Las uveítis y endoftalmitis son complicaciones graves que requieren un tratamiento farmacológico agresivo y largo, quedando el papel del óptico-optometrista en un segundo plano.

COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA DE CATARATA Complicaciones

más frecuentes

Prácticamente en el 100% de los pacientes intervenidos de catarata se realiza facoemulsificación, una técnica quirúrgica que respeta la anatomía ocular y que, combinada con la lente plegable, hace de esta cirugía un acto ambulatorio. Aun así pueden aparecer problemas tras la intervención que dificulten la recuperación visual del paciente. Conocer dichas complicaciones es fundamental para el óptico-optometrista. Es él en última instancia el que decidirá si prescribe gafas y la graduación de las mismas.

1. Opacidad capsular

OBJETIVO

• Opacidad capsular posterior. La opacidad de la cápsula posterior del cristalino dificulta la visión y el único tratamiento es oftalmológico. Para la exploración capsular utilizaremos la técnica de iluminación directa con

Conocer las posibles patologías tras la cirugía de catarata y sus tratamientos, las posibilidades de corregir › nº 469

La opacidad capsular es una complicación que suele aparecer con mucha asiduidad a medio o largo plazo. Puede darse en ambas cápsulas y es fundamentalmente de dos tipos: fibrosis y perlas de Elsching. • Opacidad capsular anterior, quedando al margen de la capsulorrexis y, por tanto, del eje visual. Es asintomática y no tiene tratamiento.

ÓPTICA

OFTÁLMICA

1.1. Tratamiento

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

Para limpiar la cápsula y dejar el eje visual libre, el tratamiento utilizado es el láser Nd-YAG. Es el procedimiento ideal, ya que se trata de una técnica precisa, no requiere hospitalización, resulta indoloro y se realiza en poco tiempo.

OPACIFICACIÓN CAPSULAR

SEIDEL

EDEMA CORNEAL

El protocolo a seguir suele comenzar dos días antes de la realización de la capsulotomía con dos colirios: un antiinflamatorio (diclofenaco) y un hipotensor (brimonidina). Se continúa con el tratamiento durante aproximadamente una semana de la realización de la capsulotomía (Figura 2).

COMPLICACIONES POCO FRECUENTES PROLAPSO DE IRIS QUERATOPATÍA ESTRIADA INFLAMACIÓN UVEÍTIS / ENDOFTALMITIS Figura 1.

lámpara de hendidura. Es fácil apreciar CILINDRO CORNEAL POST FACO la opacificación capsular (Figura 1). 3

Ante este hecho remitiremos al oftalmólogo para su tratamiento.

2,5

2,14

DIOPTRIAS CILINDRO ELIMINIDAS

2

1,96

Los factores de riesgo son:

1,5

1,5 1,29

1 0,5

0,33

0 -0,31 -0,5 -1 -1,5

1,85

El uso de antiinflamatorio no repercute en la visión, pero los hipotensores, como la brimonidina, pueden afectar de diferentes maneras: visión borrosa, fotofobia, visión anormal VL-VP, dolor de cabeza, somnolencia y mareo. Otros signos visuales son ojo rojo, quemazón, picor, prurito y sensación de 2,47 cuerpo extraño, hiperemia de párpado, blefaritis y edema conjuntival. 1,85

1,67

Ante estos síntomas, el óptico-optome• Oculares: pseudo-exfoliación, glaucotrista debe esperar a1,17que cese la sinto1,26 ma, miopía alta, uveítis, diabetes, infla-1,03 matología y a la retirada del tratamiento. 0,94 mación postoperatoria y restos de corteza. Es importante0,64interesarse por cómo se 0,52 encuentra el paciente, preguntar por los 0,33 • Edad del paciente: cuanto más joven es síntomas propios de este caso y decidir el 0,05 -0,04 -0,13de actuación. el paciente, más frecuente es la opacidad-0,18 momento -0,21 precoz de la cápsula posterior. -0,45 -0,46 -0,49 -0,53 La opacidad capsular no crea grandes -0,74 -0,74 lo pueden • Tiempo: cuanto más tiempo pase tras cambios refractivos, como la cirugía, más probable es la opacificahacer las cataratas (miopización). El problema 11 al realizar la 13 graduación es la falta 3ción capsular. 4 5 6 7 8 9 10 12 14

1

2

Serie1

1,29

1,5

1,96

0,94

1,85

1,26

1,67

2,14

1,03

2,47

0,33

0,64

1,17

1,85

Serie2

-0,31

0,33

-0,53

-0,04

0,05

0,52

-0,46

-0,74

-0,18

-0,45

-0,13

-0,21

-0,49

-0,74

CILINDRO CORNEAL PRE

CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO EN MICS

INCISIONES PROPIAS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

Aplanamiento irregular

INCISIONES INCISIONES INCISIONES CORNEALES RELAJANTES LIMBARES PERFORANTES CORNEALES RELAJANTES OPUESTAS Figura 2. En la imagen de la izquierda, se observa una opacidad capsular posterior. En la imagen de la derecha, se ve la capsulotomía Nd-YAG y la lente intraocular bien posicionada.

Asimetría topográfica

Calidad óptica inferior

Abril 2012 ›

El Óptico-Optometrista y la cirugía de catarata

Artículo Científico

de luz y la poca AV conseguida con la mejor prescripción debido a causas de opacificación. Normalmente la limpieza de cápsula posterior reporta una mejoría a corto plazo. Los pacientes notan una mayor claridad. Con la realización de la capsulotomía y la retirada de colirios podemos realizar una refracción de forma segura. 2. Seidel

Se trata de una herida quirúrgica abierta. Se caracteriza por la salida de humor acuoso hacia el exterior a través de la incisión.

Figura 3.

En la actualidad, la incisión en la cirugía de catarata oscila entre 2 mm y 3.1 mm. Con este tipo de incisiones se intenta respetar la anatomía del ojo y no tener que dar puntos de sutura. En ocasiones, las incisiones principales (entrada de faco) quedan abiertas. Esto suele ocurrir en pacientes con tejidos laxos o por incisiones poco valvuladas. 2.1. Tratamiento del Seidel Existen dos posibles formas de actuación: • Punto de sutura. Se puede restaurar la herida en el quirófano con sutura.

Figura 4.

• Lente terapéutica. Si la cámara anterior está conservada, esta herida puede cerrarse espontáneamente. Por eso sería suficiente colocar una lente de contacto terapéutica.

10/0. Si comparamos ambas imágenes, vemos que no solo ha cambiado el cilindro corneal en 0.22 dioptrías: también ha aumentado el índice de asimetría corneal SAI.

Los pacientes que son tratados con puntos de sutura tras la cirugía de catarata deben esperar a la retirada del punto para la refracción definitiva. Normalmente las suturas se realizan con hilo de nylon 10/0 y estas crean tensiones que pueden inducir astigmatismo. El control topográfico nos puede ayudar a ver la inducción y la evolución del cilindro corneal.

La imagen topográfica en la Figura 4 es un ejemplo de lo poco que cambian los valores topográficos de una córnea tras la facoemulsificación en la que no se dan puntos de sutura. No se ven modificados los valores de queratometría ni regularidad.

La imagen topográfica de la Figura 3 muestra la córnea de un paciente antes de la cirugía de catarata y siete días después (imagen izquierda). Podemos apreciar en el mapa de colores de la córnea postcirugía el aplanamiento corneal a 135º por un punto de sutura con nylon › nº 469

Lo único destacable es la pérdida de regularidad de superficie (índice SRI), estando este índice dentro de los valores normales. En la Figura 5, se muestra la incidencia del facoemulsificador en la cirugía de catarata sobre el astigmatismo corneal. En este estudio con 14 ojos se buscaba aplanar el meridiano más curvo de córnea solo con la entrada del faco. En la

INFLAMACIÓN UVEÍTIS / ENDOFTALMITIS ÓPTICA

OFTÁLMICA

CILINDRO CORNEAL POST FACO 3 2,5

2,47 2,14

DIOPTRIAS CILINDRO ELIMINIDAS

2

1,96

1,5

1,85

1,85

1,67

1,5 1,29

1,26

1

1,17

1,03

0,94

0,64

0,52

0,5

0,33

0,33

0

-0,04

0,05

-0,13

-0,18

-0,31 FRECUENTES COMPLICACIONES MÁS -0,5 -0,53

-0,21

-0,45

-0,46

-0,49

-0,74 -1

-0,74

OPACIFICACIÓN CAPSULAR

-1,5

1

2

3

7

8

9

10

11

12

13

14

1,29

1,5

1,96

4 5 SEIDEL 0,94 1,85

6

Serie1

1,26

1,67

2,14

1,03

2,47

0,33

0,64

1,17

1,85

Serie2

-0,31

0,33

-0,53

-0,04

0,52

-0,46

-0,74

-0,18

-0,45

-0,13

-0,21

-0,49

-0,74

0,05

EDEMA CORNEAL

CILINDRO CORNEAL PRE

Figura 5. COMPLICACIONES POCO FRECUENTES PROLAPSO DE IRIS

primera revisiónCORRECCIÓN a DEL los siete días de la ciQUERATOPATÍA ESTRIADA rugía se vio unASTIGMATISMO aplanamiento medio del EN MICS “K” topográfico más curvo de 0.40 D. INFLAMACIÓN Este valor se calculó haciendo la media de las 14 incisiones. UVEÍTIS / ENDOFTALMITIS INCISIONES PROPIAS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

INCISIONES

INCISIONES

En nuestra práctica clínica, buscamos aplanar el meridiano más curvo de córnea con la incisión principal, pero existen diferentes técnicas para cambiar la curvatura corneal y así modificar el valor del astigmatismo. INCISIONES

DIOPTRIAS CILINDRO ELIMINIDAS

CORNEALES Toda el cuadro que aparece representado Este gráfico muestra queRELAJANTES la cirugía de ca- LIMBARES PERFORANTES CORNEALES RELAJANTES OPUESTAS la técnica de facoemulen la Figura 6 depende del estado endotarata mediante CORNEAL POST FACO telial: sificación no es 100%CILINDRO anastigmática. Es 3 importante poder jugar con topografías - Si está en buen estado, cirugía incisional para poder explicar cambios refractivos 2,47 2,5 en córnea clara. Importante nomogramas. de cilindro, de eje o de ambos, así2,14 como Aplanamiento Asimetría topográfica Calidad óptica inferior 2 irregular 1,96 idea de la simetría, excentritener una 1,85 1,85 1,67 - Si está en mal estado, LIO tórica o LAcidad y aberración de córnea en todo 1,5 1,5 1,29 SIK. momento. Insisto en que1,26las cirugías con 1,17 1,03 1 0,94 puntos en córnea pueden tardar en esta0,64 Aumentoydel coma dar lugar Estudio de onda 0,52 0,5 3.1.frente Incisiones propias de la cirugía de catarata bilizar la topografía pueden 0,33 0,33 a cambios refractivos, sobre todo de ci0,05 0 -0,04 -0,13 -0,18 -0,21 Incisiones principales sobre el meridiano -0,31lindro y eje. -0,45 -0,46 -0,49 -0,5 -0,53 más curvo, longitud de incisión entre 2.5 -0,74 3. Corrección del astigmatismo en MICS mm y 3.5 mm. -0,74 -1

Incisiones de 2.5 mm

-1,5

1

Serie1

1,29

Serie2

-0,31

3 4 3.2incisional 5mm 6 8 9entre10 12 13 aprox. 14 La2 Incisiones microcirugía de7 la inducen catarata Para incisiones MICS de 2.8 mm: de 1.5 y 11 1.75 dioptrías 1,5 1,96 0,94 1,85 1,26 1,67 2,14 1,03 2,47 0,33 0,64 1,17 1,85 puede dar lugar a0,05 cambios en la curvatura 0,33 -0,53 -0,04 0,52 -0,46 -0,74 -0,18 -0,45 -0,13 -0,21 -0,49 -0,74 corneal, como hemos visto anteriormente. - Incisiones eje horizontal: aplanaCILINDRO CORNEAL PRE miento 0.40total. D. A mayor incisión mayor RMS mayormedio aberración

CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO EN MICS

INCISIONES PROPIAS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

inducen 1 dioptría aprox.

INCISIONES CORNEALES PERFORANTES OPUESTAS

INCISIONES RELAJANTES CORNEALES

Aumento del trifoild

- Incisiones en eje oblicuo: aplanamiento entre 0.40-0.70 D. INCISIONES LIMBARES RELAJANTES

Figura 6. Aplanamiento irregular

Asimetría topográfica

- Incisiones eje vertical: aplanamiento medio 0.70 D.

El problema es el cambio de curvatura meridional, mucho mayor al lado de la incisión, con lo cual el aplanamiento no resulta igual a lo largo de todo el eje.

Calidad óptica inferior

Abril 2012 ›

ASTIGMATISMO EN MICS

OPACIFICACIÓN CAPSULAR

Aplanamiento irregular

Asimetría topográfica

El Óptico-Optometrista y la cirugía de catarata

INCISIONES PROPIAS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

INCISIONES CORNEALES PERFORANTES OPUESTAS

INCISIONES RELAJANTES CORNEALES

Calidad óptica inferior SEIDEL

INCISIONES LIMBARES RELAJANTES

EDEMA CORNEAL

Aumento del coma

Estudio frente de onda

COMPLICACIONES POCO FRECUENTES PROLAPSO DE IRIS

Aplanamiento irregular

Asimetría topográfica

Calidad óptica inferior QUERATOPATÍA ESTRIADA inducen 1 dioptría aprox.

Incisiones de 2.5 mm Incisiones de 3.2 mm Aumento del coma

inducen entre 1.5 y 1.75 dioptrías aprox. INFLAMACIÓN

Estudio frente de onda

UVEÍTIS / ENDOFTALMITIS

A mayor incisión

mayor RMS

mayor aberración total.

Con incisiones de 3.2 mm el cambio meAumento del trifoild Incisiones 2.5 mm inducenaberromé1 dioptría aprox. dio es de 0.50de D y el cambio Incisiones de 3.2 mm inducen entre 1.5 y 1.75 dioptrías aprox. trico, mínimo. Figura 7.

Artículo Científico

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

CILINDRO CORNEAL POST FACO

3

OPACIFICACIÓN CAPSULAR

2,5

SEIDEL

DIOPTRIAS CILINDRO ELIMINIDAS

A mayor incisión mayor RMS En nuestra práctica clínica utilizamosmayor laaberración total. topografía como medio de estudio del asAumento del trifoild tigmatismo corneal. En quirófano se hace la incisión principal por el meridiano más curvo siempre que no se vaya a implantar una LIO tórica o hacer un posterior LASIK. A esta incisión principal, en ocasiones, se la acompaña de una incisión opuesta a ese meridiano para aplanar este de forma más simétrica y evitar aberraciones y asimetría corneal post-cirugía. EDEMA CORNEAL

COMPLICACIONES POCO FRECUENTES COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

PROLAPSO DE IRIS

OPACIFICACIÓN CAPSULAR QUERATOPATÍA ESTRIADA

2,47 2,14

2

1,5

1,96

1,85

1,26

1

0,5

1,85

1,67

1,5

1,29

1,17

1,03

0,94

0,64

0,52

0,33

0,33

0

0,05

-0,04

-0,31

-0,5

-0,13

-0,18

-0,21

-0,45

-0,46

-0,53

-0,49

-0,74 -0,74

-1

INFLAMACIÓN SEIDEL

-1,5

UVEÍTIS / ENDOFTALMITIS EDEMA CORNEAL

4

5

6

9

10

11

12

Serie1

1,29

1,5

1,96

0,94

1,85

1,26

1,67

2,14

1,03

2,47

0,33

0,64

1,17

1,85

Serie2

-0,31

1

0,33

2

-0,53

3

-0,04

0,05

0,52

-0,46

7

-0,74

8

-0,18

-0,45

-0,13

-0,21

-0,49

13

-0,74

14

CILINDRO CORNEAL PRE

COMPLICACIONES POCO FRECUENTES

CILINDRO CORNEAL POST FACO

PROLAPSO DE IRIS

3

CORRECCIÓN

QUERATOPATÍA ESTRIADA

2,5

Para el óptico-optometrista es importante saber utilizar y leer las topografías, así como orientar al cirujano en el quirófano acerca del meridiano por el que tiene que entrar. Incisiones arcuatas Aumenta RMS 0,52

0,5

0,33

0

-1

1,96

-1,5

1

1,5 Serie1

1,29 1,29 -0,31

Serie2 1

3

1,85 5

2 1,5 1,5

1,96

0,94

1,85

0,33

-0,53

-0,04

4

0,05

1,677

6

1,26 1,26 0,52

0,94

-0,74

9

10

11

12

1,67

2,14

1,03

2,47

0,33

0,64

-0,46

-0,74

8

-0,18 1,03

-0,45

-0,13

-0,21

CILINDRO CORNEAL PRE

0,33

0

-0,31

-1

1

0,05

-0,13

-0,18

CORRECCIÓN -0,53 DEL ASTIGMATISMO EN MICS

INCISIONES Serie2 -0,31 PROPIAS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

1,85

-0,74

FÁRMACOS HIPOTENSORES

-0,21

-0,45

-0,46

-0,49

-0,74

-0,74

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1,5

1,96

0,94

1,85

1,26

1,67

2,14

1,03

2,47

0,33

0,64

1,17

3.2. Incisiones corneales perforantes opuestas

1,29

13

1,17

-0,49 1,17

0,33

-0,04

-0,5

1,85 14

0,64

0,52

0,5

INCISIONES 0,33 -0,53 CORNEALES PERFORANTES OPUESTAS

-0,04

0,05 0,52 -0,46 -0,74 -0,18 FÁRMACOS -0,45 -0,13 INCISIONES INCISIONES HIPOTENSORES RELAJANTES LIMBARES CILINDRO CORNEAL PRE CORNEALES RELAJANTES

-0,21 A

DERIVADOS DE LAS

PROTAGLANDINAS 14

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

• Incisionesmayor lineales. RMS 1,85

mayor -0,49 incisión -0,74

BETABLOQUEANTES

A-2 AGONISTAS

mayor aberración total.

Aumento del trifoild Datan del año 2000, desarrolladas por • Incisiones trapezoidales. Acto Antibiótico Antiinflamatorio PreLeber y Dahan. Se trata de dos incisiocirugía quirúrgico Tobramicina X X X nes perforantes en extremos opuestos delCiprofloxacino • Incisiones circulares. Más conocidas X X Asimetría topográfica Calidad óptica inferior eje más curvo. Normalmente se amplía Cefrazidima como arcuatas. X X X X la incisión principal del faco y se hace Neomicina Dexametasona X X otra enAumento el extremo opuesto de 2.8 mm a Prednisona Los que realizan incisiones arcuatas si- X del coma Estudio frente de onda PreActo Post- X Antibiótico Actocortina 3.2 mm de largo y 1.5 mm deAntiinflamatorio túnel. el nomograma de Lidstrom (expe- X cirugíaguen quirúrgico cirugía X Tobramicina X X riencia Xdel propio X autor con 1.988 ojos Ciprofloxacino X X X de cadáver). Cefrazidima X Incisiones de 2.5 mm inducen 1X dioptría aprox. CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO EN MICS

INCISIONES CORNEALES PERFORANTES OPUESTAS

DERIVADOS DE LAS PROTAGLANDINAS

INCISIONES RELAJANTES CORNEALES

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

BETABLOQUEANTES

A-2 AGONISTAS

Dexametasona Prednisona A mayor incisión Actocortina mayor RMS

X X X mayor aberración total.

coma de incisiones Estudio frente de onda ConAumento este deltipo no aparecen Aumento del trifoild cambios significativos en el meridiano ortogonal, alrededor de 0.30 D. InsistiIncisiones inducenes 1 dioptría aprox. un nomomosde 2.5 enmmque lo ideal hacerse Incisiones de 3.2 mm inducen entre 1.5 y dioptrías aprox. grama individual para cada1.75cirujano.

INMERSION vs IOL MASTER

30

25

A mayor incisión

mayor RMS 20

Aumento del trifoild 15

mayor aberración total.

consigue mayor efecto cuanto más cerca del centro corneal.

25

20

Incisiones arcuatas

15

Aumenta RMS

Aumentan trifoil

3.4. Incisiones limbares relajantes

10

MIDRIÁTICOS

5

0 1

Propuestas inicialmente por Budack, Friedman y Koch en 1998 y popularizaANTICOLINÉRGICOS ADRENÉRGICOS 3

5

7

9

Serie1 11 13 15 17 19 21 Serie2 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57

“PARASIMPÁTICO”

5

CONSTRICTOR DEL IRIS 30

0

X

INMERSION vs IOL MASTER X X X Estas incisiones también buscan aplanar X el meridiano más curvo de córnea. Se X

30

Nº OJOS

“SIMPÁTICO”

10

› nº 469

Postcirugía X X

INCISIONES LIMBARES RELAJANTES

Neomicina X óptica Asimetría topográfica inferior Incisiones de 3.2 mm inducenCalidad entre 1.5 y 1.75 dioptrías aprox.

POTENCIA LIO

Aplanamiento irregular

2,47

2,14

2

INCISIONES PROPIAS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

-0,49

El posterior seguimiento topográfico y Aplanamiento irregular aberrométrico será crucial para prescribir CONTRACCIÓN MIDRIÁTICOS CONSTRICTOR DEL IRIS refracción definitiva. Como hemos mosDILATADOR DEL IRIS trado en las topografías anteriores, que 3.3.Aumento Incisiones relajantesEstudio corneales del coma frente de onda ilustraban unaANTICOLINÉRGICOS cirugía con o sin Seidel, ADRENÉRGICOS “PARASIMPÁTICO” los valores de simetría y regularidad son “SIMPÁTICO” Las primeras experiencias son de 1898, importantes para determinar el momen- Incisionesdede 2.5 Leedert Joninducen Lans. Dentro de este tipo mm 1 dioptría aprox. CONTRACCIÓN to oportuno para la refracción definitiva. DILATADOR deDEL3.2 incisiones encontramos: CONSTRICTOR DEL IRIS Incisiones de mm inducen entre 1.5 y 1.75 dioptrías aprox. IRIS -0,53

-0,74

Aplanamiento irregular

INCISIONES LIMBARES RELAJANTES

-0,21

-0,45

-0,46

INCISIONES RELAJANTES CORNEALES

OPUESTAS

-0,13

-0,18

-0,31 -0,5

Serie1

INCISIONES CORNEALES

0,64 PERFORANTES

0,33

CILINDRO CORNEAL POST FACO 0,05

-0,04

3

Ese aumento de la aberración, más aun, MIDRIÁTICOS del trifoild, da lugar a topografías en forma de trébol. Aquí es importante hacer Aumentan trifoil ANTICOLINÉRGICOS ADRENÉRGICOS una valoración de la aberrometría y con“PARASIMPÁTICO” “SIMPÁTICO” trolar el valor de aberración para el poliAsimetría topográfica Calidad óptica inferior nomio de Zernike de trifoild. 1,17

INCISIONES PROPIAS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

1,03

Aumentan trifoil

1,85

1,67

1,26

0,94

2,5

DIOPTRIAS CILINDRO ELIMINIDAS

1,85

UVEÍTIS / ENDOFTALMITIS

1,29

1

2,14

INFLAMACIÓN

1,96

1,5

Aumenta RMS

ASTIGMATISMO EN MICS

POTENCIA LIO

DIOPTRIAS CILINDRO ELIMINIDAS

2 1,5

-1,5

Incisiones DEL Figuraarcuatas 8.

2,47

AXL

CONTRACCIÓN DILATADOR DEL IRIS

Serie1 Serie2

ÓPTICA

OFTÁLMICA

das por Nichamin en 2000. Ideó las incisiones a nivel de periferia para relajar el astigmatismo corneal. Esta es la técnica favorita para cilindros de 1 a 3 dioptrías por tres razones: 1. No induce trefoild. 2. Se realiza lejos del centro corneal. 3. Se realiza cerca del limbo. Los nomogramas más estandarizados para la realización de esta técnica son los de Cristóbal Bescós. Estos son los que inducen menos cambios en el frente de ondas. 3.5. Resumen Las conclusiones de la cirugía MICS serían: 1. Disminución del trauma quirúrgico. 2. Microincisiones, lo que conlleva: a. Poca corrección astigmática. b. Posibilidad de combinarlas con otra técnica por su gran reproductividad. Es importante que el óptico-optometrista valore las topografías y aberrometrías antes de la cirugía y que las compare con las realizadas post-cirugía. Conociendo las técnicas para relajar astigmatismo en la cirugía de catarata podemos predecir e interpretar mejor los resultados. 3.6. Corrección del astigmatismo con lente intraocular tórica Las plataformas de LIO tóricas están disponibles en materiales acrílicos y de silicona y se distribuyen en todo el mundo por las principales casas comerciales. Estas dan un plus al éxito de la cirugía y sus resultados son bastante predecibles. El implante quirúrgico no difiere en nada del resto de plataformas y solo se tiene que tener en cuenta la rotación, centrado y colocación de la LIO en el saco capsular. Estas lentes tienen una óptica biconvexa con el cilindro tallado en positivo en la cara posterior de la LIO. El equivalente

Figura 9.

esférico de la LIO se calcula mediante la biometría, y la potencia cilíndrica y orientación de LIO se calculan con un software facilitado por el laboratorio. Las imágenes de la Figura 9 serían dos ejemplos de ojos derecho e izquierdo para un paciente intervenido con LIO tórica. El software indica en ambos ojos una lente con potencia cilíndrica de 3.00 D y la orientación a 83º para OD y 84º para OI. La Figura 10 muestra el ojo una vez implantada la LIO tórica en saco capsular en AO. Los recuadros rojos muestran la orientación de las lentes. Estas, a su vez, vienen marcadas con tres puntos en ambas bases de los hápticos que muestran el eje del cilindro. 4. Edema corneal

El edema corneal es una alteración frecuente en la cirugía de catarata que puede presentarse pronto o de forma tardía. El edema tardío aparece por una pérdida progresiva de células endoteliales que origina por sí misma la cirugía de catarata. Existen factores preoperatorios predisponentes para sufrir edema, como la Abril 2012 ›

El Óptico-Optometrista y la cirugía de catarata

- Sensación de incomodidad. - Percepción de halos.

Artículo Científico

Entre los signos clínicos más característicos destacan: - Cambios en la refracción debidos al propio proceso inflamatorio. - Pérdida de transparencia corneal en la exploración con lámpara de hendidura.

Complicaciones

menos

frecuentes

1. Prolapso de iris

Figura 10.

presencia de patología endotelial previa o factores intraoperatorios inherentes, tales como trauma secundario a las soluciones de irrigación, ultrasonidos, maniobras de extracción del cristalino o el implante de la LIO. También puede aparecer edema por un mal posicionamiento de LIO o la existencia de goniosinequias. 4.1. Tratamiento Ante un edema corneal no se debe prescribir refracción. El tratamiento será pautado por el oftalmólogo y solo con el alta médica haremos la refracción definitiva. Los efectos propios del edema corneal sobre la visión serían: - Visión borrosa. - Deslumbramiento o excesiva sensibilidad a la luz. - Sensación de quemazón y cuerpo extraño. › nº 469

El prolapso de iris se define como: “hernia en una porción de iris debida a una incisión en la córnea”. A pesar de que la cirugía de catarata es una cirugía microincisional, los prolapsos de iris no son infrecuentes y siempre se asocian a los tratamientos con fármacos antiprostáticos bloqueadores de los receptores alfa1A, que a la vez son predominantes en la fibra muscular lisa dilatadora del iris. Se ha observado con otros tipos de fármacos, como los antagonistas de la angiotensina y antipsicóticos. Los alfa bloqueadores se prescriben a los pacientes varones con problemas prostáticos; median en la contracción del músculo liso. Cualquier alfa bloqueador puede provocar miosis repentina de la pupila durante la cirugía de catarata. Estos pacientes tienen un iris laxo, y por su comportamiento en la cirugía se les conoce como IFIS (síndrome de iris flácido intraoperatorio). La triada de signos de iris laxos intraoperatorios incluye: - Iris que ondula con las corrientes de irrigación de la cámara anterior. - Marcada propensión al prolapso de iris, bien por la paracentesis o bien por la incisión principal. - Miosis pupilar progresiva. Algunos de los fármacos más comunes para el tratamiento de próstata son el Urolosin y el Omnic. Ambos contienen tamsulosina clorhidrato.

ÓPTICA

Incisiones arcuatas

Aumenta RMS

cientes además se les ha implantado una LIO difractiva, los problemas visuales se agravan; en condiciones escotópicas pueden tener muchos halos y glare.

MIDRIÁTICOS

ANTICOLINÉRGICOS “PARASIMPÁTICO”

ADRENÉRGICOS “SIMPÁTICO”

CONSTRICTOR DEL IRIS

CONTRACCIÓN DILATADOR DEL IRIS

Figura 11.

OFTÁLMICA

Aumentan trifoil

Los pacientes implantados con LIO monofocal o tórica no suelen presentar problemas visuales en lejos, no siendo así en los pacientes implantados con difractivas. En estos últimos podemos realizar pruebas de AV en condiciones mesópicas y escotópicas.

FÁRMACOS HIPOTENSORES

2. Queratopatía estriada

1.1. Tratamiento

Patología corneal que puede verse en pacientes operados de catarata por darse una lesión endotelial durante la cirugía con el instrumental o con la introducción de la LIO. Se caracteriza por edema corneal Posty pliegues en la membrana de Descirugía quirúrgicocemet. cirugía XLos prolapsos de iris se solucionan X X X en X X X Estrechamente relacionada con la hipoquirófano con sutura. La importancia raX X tensión, la causa más frecuente es la hidica en que, si se prevé su presentación, X X potonía el cuadro es controlable, mientras que, Xsi X X ocular o la inflamación estromal. la aparición esXimprevista, se acompaña X En la cirugía de catarata se utilizan difede una tasa elevada de complicaciones X X rentes fármacos: quirúrgicas.

NoINHIBIDORES existe un tratamiento. La ASCRS reDE BETABLOQUEANTES AGONISTAS LA ANHIDRASA comienda a todos los médicosA-2remitir al CARBÓNICA especialista oftalmólogo a los pacientes con catarata o disminución de AV antes de iniciar tratamiento con estos fármaPreActo cos, en especial con la tamsulosina. Antibiótico Antiinflamatorio

DERIVADOS DE LAS PROTAGLANDINAS

Tobramicina Ciprofloxacino Cefrazidima Neomicina Dexametasona Prednisona Actocortina

30

25

POTENCIA LIO

20

15

Como se ha visto anteriormente, las suINMERSION vs IOL MASTER turas deben controlarse por topografía, una con y otras tras retirar la misma. Cuando la córnea se estabilice podemos hacer una refracción segura.

a. Midriáticos. b. Hipotensores. c. Antibióticos y antiinflamatorios.

En ocasiones, la cirugía de catarata en pacientes con IFIS deja una pupila atrófica, con la consecuente pérdida de efectividad en el reflejo pupilar. Si a estos pa-

Dentro de estos fármacos encontramos los dos grupos que se recogen en la FiSerie1 gura 11.

a. Midriáticos

Serie2

• Fenilifrina, droga simpaticomimética que no afecta a la acomodación. Inicia su acción a los 20-30 minutos y su efecto finaliza a las 4-10 horas.

10

5

0 1

3

5

7

9

• Tropicamnida: parasimpaticolítico. Tiene doble efecto: midriático y ciclopéjico. Inicia su acción a los 15 minutos y finaliza a las 9 horas.

11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 Nº OJOS

AXL

• Ciclopentolato: parasimpaticolítico. Inicia su acción a los 20 minutos y finaliza a las 24 horas. El ciclopentolato es neurotóxico; en niños debe administrarse en concentraciones de 0.50%.

30

25

AXL (mm)

20

Figura 12.

Serie1 La administración de midriáticos para la Serie2 cirugía de catarata puede hacerse tópica, con cualquiera de los fármacos descritos

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24

DEL ASTIGMATISMO EN MICS

El Óptico-Optometrista yINHIBIDORES la cirugía DERIVADOS DE de catarata DE LAS PROTAGLANDINAS

LA ANHIDRASA CARBÓNICA

BETABLOQUEANTES

INCISIONES PROPIAS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA

INCISIONES CORNEALES PERFORANTES OPUESTAS

X XAplanamiento irregular X X X X X

INCISIONES RELAJANTES CORNEALES

INCISIONES LIMBARES RELAJANTES

PreActo cirugía quirúrgico X X Asimetría topográfica X X X X Aumento del coma X X

Postcirugía X Calidad X óptica inferior X Estudio frente de onda

Figura 13. Incisiones de 2.5 mm

inducen 1 dioptría aprox.

anteriormente, o intracamerular. AlguConviene recordar siempre la imporINMERSION vs IOL MASTER Incisiones de 3.2 mm inducen entre 1.5 y 1.75 dioptrías aprox. nas de las ventajas de la administración tancia de la sintomatología del paciente, 30 intracamerular serían: preguntar en todo momento cómo está visualmente mayor y si tiene incomodidad a niA mayor incisión RMS mayor aberración total. 25 - Menor tiempo hasta la dilatación, disvel ocular. Cualquier molestia puede haminuyendo así el tiempo de espera. cer retrasarAumento la refracción unos días más. del trifoild 20

- Mejor colaboración por parte del pa15 ciente. Existe menor deslumbramiento y fijación a la luz del microscopio. POTENCIA LIO

c. Fármacos antibióticos y antiinflamatorios Serie1 Serie2

No se han descrito anomalías visuales por el uso de estos colirios. Tanto los antibióticos como los antiinflamatorios no varían las capacidades visuales, pero hay que recordar que la patología para la que están indicados sí que varía la visión. 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57

10

- Rápida recuperación visual. 5

- Se reduce el agente midriático. 0 1

3

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11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

- Recuperación precoz de la motilidad Nº OJOS ocular.

Para los ópticos-optometristas, la dilataAXL ción por30 cirugía de catarata no supone una traba a la hora de prescribir refracción definitiva, ya que los pacientes no 25 van dilatados a la refracción. 20

b. Hipotensores AXL (mm)

Artículo Científico

Antibiótico Antiinflamatorio Tobramicina Ciprofloxacino Cefrazidima Neomicina Dexametasona Prednisona Actocortina

A-2 AGONISTAS

Para el 15postoperatorio, en la literatura se han descrito más controversias para los 10 fármacos derivados de las prostaglandinas e inhibidores de la anhidrasa carbónica. En5 los derivados de las prostaglandinas hay un estudio que avala la posible 0 aparición de1 edema macular cistoide y 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Nº OJOS otras complicaciones como la uveítis anterior. Esta última produce inflamación transitoria y es de bajo riesgo. Tiposyde El timolol (betabloqueante) la constante brimonidi-

La Figura 13 es un pequeño resumen de los fármacos antiinflamatorios y antibióticos más utilizados en la cirugía de catarata y en el posterior postoperatorio. 3. Biometría Cada vez somos más los ópticos-optometristas que nos encargamos de reaIncisiones arcuatas Aumenta RMS lizar las pruebas preoperatorias en laAumentan trifoil Serie1 Serie2 cirugía de cataratas. Una buena cirugía no asegura un éxito refractivo si no se realiza una biometría y elección de lente apropiadas. MIDRIÁTICOS La biometría puede ser: 14

ANTICOLINÉRGICOS 15 16 17 18 19 20

21

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ADRENÉRGICOS

24

• “PARASIMPÁTICO” Ultrasónica. Eco-A. Aquí encontra-“SIMPÁTICO” mos la biometría de contacto o la de inmersión.

CONTRACCIÓN DILATADOR DEL IRIS

CONSTRICTOR DEL IRIS

na (A-2 agonista) son los más utilizados en Fórmula los postoperatorios en nuestraConstante practica clíSRK / T nica diaria. Estos hipotensores Ahacen que la Hoffer Q ACD córnea pierda su firmeza y rigidez durante Holladay 1 SF su uso, lo cual puedeHaigis hacer que a0,aparezcan a1, a2 signos como las estrías a nivel de la memDERIVADOS ACD tensionales, Holladay, 1997 brana de Descemet.ELP Sin=picos DE LAS PROTAGLANDINAS la brimonidina o timolol se retiran a los diez días de la cirugía; este es el momento elegido para hacer una refracción Figura Fórmulas dedefinitiva. conversión entre constantes de14. LIO

FÁRMACOS HIPOTENSORES aACD

ELP

Holladay, 2004

› nº 469

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

BETABLOQUEANTES

A1 = 0,4 y a2 = 0,1 Antibiótico Antiinflamatorio ACD = ((0,5663Cte A)-65,600 + 3,595) / 0,9704 SF = (0,5663 CteA) –65,600 Tobramicina X A0= CteACD-3,687 Ciprofloxacino

Cefrazidima

X X

A-2 AGONISTAS

Precirugía X X

Acto quirúrgico X X

Postcirugía X X

Prednisona Prednisona Actocortina Actocortina

X X X X

X X X X

INMERSION vs IOL MASTER INMERSION vs IOL MASTER

30 30

25 25

20 POTENCIA LIO

POTENCIA LIO

20 Serie1 Serie1 Serie2 Serie2

15

15

10 10

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11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 Nº OJOS Nº OJOS

Figura 15.

AXL AXL

30 30

25 25

20

AXL (mm)

AXL (mm)

20 Serie1 Serie1 Serie2 Serie2

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15

10 10

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2 1

3 2

4 3

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10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 9 10 Nº11 OJOS12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Nº OJOS

Figura 16.

• Óptica. Por inteferometría de coherencia óptica. Tipos de constante

Tipos de constante

Se ha demostrado que ambos tipos de Constante biometríaFórmula son eficaces, dependiendo meFórmula Constante SRK / T A nos de la labor del explorador la biomeSRK / T A Hoffer Q ACD tría óptica. En cuanto a los resultados, Hoffer Q ACD Holladay 1 SF mayores errores los estudios demuestran Holladay 1 SF en la biometría Haigis de contacto a0, a1, y a2resultados Haigis a0, potencias a1, a2 muy semejantes entre las de las LIO dadas la biometría óptica ELP =por ACD Holladay, 1997 y ELP ACD Holladay, 1997 la ultrasónica por=inmersión.

sión (grafo azul) y una biometría óptica (grafo rosa). Como puede comprobarse, ambos gráficos muestran potencias de LIO que no difieren en más de 0.75 D en su mayoría. La LIO utilizada tiene una constante “A” de 118.7. aACD

El gráfico de la FiguraaACD 16 muestra ELP ELP una comparativa entre la longitud axial (AXL) medida por ambas técnicas biométricas. Hay que recordar que es en la medida de la AXL donde difieren ambas pruebas. La biometría óptica mide En el gráfico de la Figura 15 se muestra desde el vértice corneal hasta el epitelio una comparativa ojos a los cuales pigmentario de retina. La biometría ulFórmulas de de 57 conversión entre constantes de LIO Fórmulas de conversión entre constantes de LIO se les realizó una 2004 biometría de inmertrasónica mide desde el vértice corneal Holladay,

Holladay, 2004 A1 = 0,4 y a2 = 0,1 A1 = 0,4 y a2 = 0,1 ACD = ((0,5663Cte A)-65,600 + 3,595) / 0,9704 ACD = ((0,5663Cte A)-65,600 + 3,595) / 0,9704 Abril 2012 › SF = (0,5663 CteA) –65,600 SF = (0,5663 CteA) –65,600 A0= CteACD-3,687 A0= CteACD-3,687

AXL (

Serie1 Serie2

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10 El Óptico-Optometrista y la cirugía de catarata 1 2

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Nº OJOS 5

0

Artículo Científico

hasta la membrana limitante interna. La diferencia entre las dos técnicas es de 0.2 a 0.3 mm. Es un algoritmo interno del equipo el que compensa esta diferencia. La gráfica se elaboró con 24 ojos con una media resultante de AXL de 22.50 mm. 3.1. Biometría de inmersión En nuestra práctica clínica diaria realizamos a todos nuestros pacientes biometría de inmersión, porque los resultados son igual de fiables que la biometría óptica y su coste se reduce notablemente.

1

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Fórmula

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18

Es de utilidad conocer que Hoffer-Q es la que mejores resultados ofrece en ojos con AXL cortas para el cálculo de la potencia de la LIO. Para todo el rango de AXL, Haigis muestra un comportamiento predictivo. El doctor Jaime Aramberri aconseja seguir el esquema de la Figura 18 para la elección de la fórmula biométrica. › nº 469

22

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24

aACD

Holladay SF Fórmula 1 Constante SRK / T Aa0, a1, a2 Haigis Hoffer Q

ELP

ACD

aACD

Holladay 1 SF ELP = ACD Holladay, 1997 Haigis a0, a1, a2

ELP = ACD

ELP

Holladay, 1997

Fórmulas de conversión entre constantes de LIO Holladay, 2004 Fórmulas de conversión A1 = entre 0,4 yconstantes a2 = 0,1 de LIO Holladay, 2004 ACD = ((0,5663Cte A)-65,600 + 3,595) / 0,9704 A1 = 0,4 y a2 = 0,1 SF == ((0,5663Cte (0,5663 CteA) –65,600 ACD A)-65,600 + 3,595) / 0,9704 SF = (0,5663 CteA) –65,600 A0= CteACD-3,687 A0= CteACD-3,687

Error absoluto medio de la refracción

Error absoluto medio de la refracción Constantes optimizadas Constantes optimizadas

AL mm mm HaigisHoffer Hoffer Q Holladay 1 Holladay AL Haigis Q Holladay 1 Holladay 2 SRK /2T 18.00 --19.99 D D 0.5 D 2D 18.00 19.99 0.50.5 0.5 D 1 D 1 D 0.5 D 0.5 D 20.00 – 21.99 0.25 D 0.25 D 0.5 D 0.25 D 20.00 – 21.99 0.25 D 0.25 D 0.5 D 0.251DD 22.00 – 25.99 0.25 D

0.25 D

0.25 D

0.25 D

26.00 – 27.99 0.25 D

0.5 D

0.25 D

0.25 D

22.00 – 25.99 0.25 D

0.25 D

0.25 D

SRK / T 2D 1D

0.25 D

0.25 D

0.25 D

0.25 D

26.00 – 27.99 0.25 D0.5 D0.5 D0.25 D0.25 0.25 D D 0.25 D 28.00 – 30.00 0.25 D 0.5 D 28.00 – 30.000.50.25 D 1 D 0.5 D 0.5 D 0.25 D LIOs negativas D 0.5 D 0.25 1DD LIOs negativas 0.5 D 1D 0.5 D 0.5 D

0.25 D 0.5 D 1D

Figura 17.

FORMULAS

FORMULAS

• CONSIDERACIONES:

Longitud Axial.

• CONSIDERACIONES: 22

18

Hollyday II Hoffer/Q

18

30

SRK/T

Longitud Axial.

22 HollydayA.C.D. II Hoffer/Q < 3

L.A.

>3,5

< 22,5

34 SRK/T Corregida hacia +

>22,5

SRK/T -1

-0,5

L.A. +1

+0,5 < 22,5

30

34 SRK/T Corregida hacia +

>22,5

A.C.D. * Datos aportados por el Dr. Jaime Aramberri

Hay que dejar claro que cada cirujano u óptico-optometrista tiene preferencia por unas fórmulas en función de las características anatómicas o refractivas del ojo y de los resultados obtenidos, pero las fórmulas de tercera y cuarta generación han desplazado a las de segunda generación y a las fórmulas empíricas.

21

Constante

3.2. Fórmulas biométricas y elección de LIO En función de la AXL y la relación que existe entre esta y la ACD, tenemos que elegir una fórmula biométrica para calcular la potencia de la LIO. En nuestra práctica diaria utilizamos las tablas de la Figura 17 para la elección de la fórmula:

12

SRKTipos / T deA constante Hoffer Q ACD

Los datos que necesita el biómetro para realizar la medida son la queratometría, AXL y profundidad de cámara anterior. Los datos que ya tienen previamente instalados en el software son la constante “A” de la LIO y el factor de cirujano o “SF”. Es conveniente realizar la queratometría de forma manual, por ejemplo, con un queratómetro Javal. El biómetro medirá la AXL y la profundidad de cámara.

6

Nº OJOS Tipos de constante

Figura 18.

Bibliografía

3,5

+1

+0,5

* Datos aportados por el Dr. Jaime Aramberri

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