FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

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INTRODUCCION AUDITORIA MEDICA Prof. Dr. Fioravanti Vicente [email protected] 2

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“Para la humanidad la gran fuente de miseria no está en su número, sino en sus imperfecciones y en la ausencia de CONTROL,sobre las condiciones en que se vive. Sin dejarnos perturbar con las dificultades que ponen las teorías de estilo de vida, tenemos por delante una tarea bien definida: determinar por observación, los orígenes de la salud y las causas directas de muerte para los dos sexos, a distintas edades y bajo condiciones diferentes. La determinación exacta de los males constituye la primera medida para remediarlos”

William Farr, 1875. 3

ORGANIGRAMA: GERENCIA DE AUDITORIA MEDICA GERENCIA DE AUDITORIA MEDICA

Sub-gerencia Médica

secretaria staff

Sub-gerencia Administrativa ambulatorio

C.U.A.

C.U.A. Administrativo

internación Asesoramiento Legal

Estadística y Censo

Coordinación auditoría terreno

Administración Reintegros

Auditoría interna médica

Convenios c/socios Excepciones

At. beneficiario sat. perfil del gasto

Gasto administrat. Gerencia

Reintegros

Presupuesto

Atención prestador ( Profiles )

Coordinación Secretarias ambulatorio

Auditoría de facturación

NO OLVIDAR

internación

CUA

aud. terreno

censo

aud. fact.

Estos sistemas interactúan entre si y sirven como una unidad para el pago (no lo controla aud. médica)

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AUDITORIA MEDICA: CRITERIOS Y OBJETIVOS z

La Auditoría Médica es sinónimo de Control de la Atención Médica o del Acto Médico. z Se define como la evaluación de la CALIDAD de la atención médica, realizada por Médicos, en todos los aspectos que la rodean, avalada por la documentación clínico-administrativa correspondiente.(Avedis Donabedian). z El objetivo de todo ello es la promoción del nivel de calidad de la atención médica con un sentido docente profundo y realizado a través de una Educación Médica Continua. z Para comprender la Auditoría Médica, debemos compenetrarnos total y profundamente en el saber médico, su funcionamiento intrínseco en el proceso de la atención médica, y brevemente remontarnos a los orígenes de la A.M. para conocer su desarrollo y evolución. 5

Historia I z

En 1910 en EEUU existe el informe del Dr. A.Flexner que proponía y promovía una importante transformación en las Escuelas de Medicina y de los Hospitales, pues su estructuración y capacitación profesional era bastante deficiente.

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Desde 1912 a 1952 se constituye una Comisión conjunta para la acreditación de los Hospitales tanto para EEUU como para Canada que fundamentalmente definió estándares mínimos, consiguió la cooperación de los hospitales y publicaba las listas de los que cumplían con ellos.

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Por último se destacó siempre la colaboración de los profesionales médicos, como Flexner A. y Godman E., que fueron excelentes protagonistas en la búsqueda del perfeccionamiento de los mecanismos de evaluación de de la Auditoría en pos de un mejor nivel de calidad de la atención médica.

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Historia II z

En 1972 en EEUU se sancionó la ley que implantó la organización para la revisión de estándares profesionales.

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En 1961 el Dr. Avedis Donabedian es profesor de Salud Pública en la Universidad de Michigan. Escribió “Los Siete Pilares de la Calidad”, que sirvieron para la Atención Médica. Enferma en 1972 y fallece en Nov.2000. 7

Historia III z

En América del Sur, Chile realizó la primera experiencia hospitalaria de auditoría en 1952. z En la Argentina la Auditoría de la Atención Médica comienza y se desarrolla con la sanción de la ley 18610 en 1970, que promueve en el país la Seguridad Social. Cabe mencionar históricamente que los Hospitales de comunidad, en los fines del siglo XIX creados por la fuerte corriente inmigratoria , y en 1856 con la creación de sociedades como la San Crispín que reunía a los trabajadores del calzado, o la creación de Hospitales como el San Roque (H. Ramos Mejía -1871) y el de Bs.As. o Nuevo (H. de Clínicas-1880), creemos que se sembró la semilla para la evaluación y control de la atención médica. z Su misión es evaluar, comparar y contraponer conocimientos, con herramientas precisas, buscando una meta: mejorar la CALIDAD de la Atención Médica. z Debemos aceptar que todo cuanto sucede dentro del proceso de la atención médica es susceptible de ser mensurable, para la búsqueda ,además, del mejor rendimiento al menor costo. 8

Actividades y objetivos z

Evaluación de la calidad de la atención médica: se comparan las prestaciones en estudio con normas e indicadores preestablecidos.

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Valorar el Sistema de Atención Médica, remarcando los temas pasibles de ajuste.

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Educación Médica Continua. Incremento de la efectividad de la atención médica, posibilitando la disminución de los costos operativos sin perjuicio de la calidad. 9

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Conformidad, consenso y satisfacción de las partes (prestador, ente financiador y beneficiario). Esta búsqueda debe ser constante sin menoscabo de los principios y normas de la Auditoria Médica, aplicando criterios de equidad, equilibrio, prudencia y solidaridad en el Sistema de Salud en el cual se desempeñe el Auditor.

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La Auditoria Médica puede ser realizada únicamente por Médicos capacitados para tal fin, pues son los únicos capaces de interpretar y evaluar los resultados obtenidos en el proceso de la atención médica, de gran complejidad en todo su desarrollo. Los años de experiencia en la actividad son de fundamental prioridad para actuar eficientemente. 10

En síntesis, la Auditoría Médica, en todo su proceso: z

1.- Debe confirmar los diagnósticos efectuados sobre los pacientes.

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2.- Tratamientos instituidos: corroborar su pertinencia, eficacia y adecuación al diagnóstico.

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3.- Determinación de las causas, si el tratamiento no dio los resultados esperados.

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4.- Observar la Historia Clínica, elemento principal, para la obtención de todos los datos necesarios para una correcta evaluación de la atención médica. Seremos poco originales si insistimos en la confección correcta de la misma, en su estructura y contenido, pues sigue siendo la H.C. el instrumento médico-legal fundamental, además de ser la herramienta principal para la Auditoría, para demostrar en toda su plenitud el proceso de11la atención médica.

Sigue PROCESO II z

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5.- No interferir en las funciones directivas de los Establecimientos Hospitalarios, Sanatoriales, de Entes Financiadores en los cuales se desenvuelve. 6.- Desarrollar un Sistema de Estadísticas que le permita desenvolverse con rapidez y a su vez servir de apoyo a los niveles ejecutivos para la toma de decisiones eficientes.(Especialmente en aquellas correcciones que necesitan su aplicación de inmediato). 12

Notas I z Hemos visto que la Auditoría Médica se ha

desarrollado a través de los últimos años tomando una entidad propia; esto se ha realizado ajustándose a normas, procedimientos y resultados. Se ha institucionalizado un lenguaje apropiado (nomencladores, convenios, contratos “ranckeados”, aranceles,etc.) z

Se ha introducido además en el ajuste de las relaciones administrativo-contables desde el punto de vista médico asistencial (confección de Módulos, composición de las prestaciones,cama-vestida, consulta-vestida, derechos sanatoriales en todas sus variantes, composición del gasto médico, etc.). También incursiona en la Satisfacción del usuario (evaluación encuestas, confección de planes, autorizaciones, 13 copagos, coseguros, etc.)

Notas II z

También debemos aceptar que se ha complejizado o "burocratizado" todo el sistema de atención médica (órdenes de internación, certificaciones, coberturas por tipo de plan. Auditorías de terreno, Auditorías de estructuras, perfiles del prestador y del beneficiario, convenios globales, facturación, débitos en Auditorías compartidas, etc.).

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No debemos perder el punto de vista principal de la Auditoría Médica que es obtener el rendimiento más óptimo o la excelencia de todos los recursos disponibles (humanos, físicos y económicos - financieros) en relación con el sistema de atención médica y a la política de salud instrumentada en el ambiente en el que le toca actuar. 14

En resumen, la Auditoria Médica apunta a: z

La Calidad de la atención médica, con una instrumentada Educación Médica Continua.

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Evaluar el trabajo médico, respecto a normas contractuales entre prestadores y financiadores, cumplimiento de protocolos, indicadores de consumo, estándares, etc. con un acento docente, de ordenamiento y disciplina de todo lo previamente pactado.

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Recordar que la A.M. siempre compara.

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Evaluación de los Servicios, en su estructura, funcionamiento y administración, con el fin de obtener un rendimiento óptimo de acuerdo a los parámetros promedio nacionales e internacionales correspondientes. 15

CLASIFICACION z

a-médico/técnica ( o técnico-administrativa)

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se trata de un organismo de control de la calidad y cantidad de la atención médica brindada a los pacientes. compara el grado de calidad de la atención médica proporcionada por los profesionales médicos con las normas y principios derivados de la enseñanza de la Facultad de Medicina. permite detectar prácticas deficientes, estableciendo acciones punitivas, éticas o económicas a quienes las cometieron.

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b-médico/profesional

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consiste en la evaluación de la calidad de la atención médica a través del comité de auditoria médica del hospital, u otro tipo de Institución como Obras Sociales, Prepagas, mutuales, Sanatorios, Centros Médicos, etc. para realizar esta evaluación se basan en datos suministrados por las historias clínicas y por normas mínimas de atención de los servicios que componen el hospital el objetivo de esta evaluación es conocer lo bueno para repetirlo y advertir lo malo para evitarlo y corregirlo a diferencia de la auditoria médico/técnica, NO establece sanciones a los profesionales sino que se limita a educarlos en forma continua.

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FUNCIONES DEL MEDICO AUDITOR z

Auditoría Interna

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Auditoría Externa

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Auditoría de Facturación ( auditorías compartidas pre y post-facturación Auditoría de convenio Manejo Estadísticas (Tablero de control)

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TIPOS DE AUDITORIAS z

Dando por sobreentendido que las dos grandes clasificaciones por ámbito de desenvolvimiento son en Auditoría Externa e Interna, la evaluación de la calidad de atención brindada a través de distintas prestaciones, es el resultado de un proceso integrado que guarda varias etapas en su desarrollo. Por ello tenemos tres formas:

1 Auditoría de estructura: análisis organizacional "in toto" del sistema prestaciona 2 Auditoría de proceso: análisis de las prestaciones ofertadas en su relación con la demanda. Nos dará el perfil de ambas. 3 Auditoría de resultado: actúa con los indicadores que darán cuenta de la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema prestacional en su conjunto, de la cobertura de un plan, del funcionamiento Modular, etc. Esto nos llevará también a evaluar la satisfacción del usuario.

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Desde el punto de vista de la actividad del Auditor Médico podemos clasificarlas en: z z z

Auditoría Médica programada o inducida Auditoría Médica de procedimientos, normas y sistemas Auditoría Médica operativa (facturación, relaciones contractuales, Nomencladores, Codificaciones propias, sobrefacturación sobreprestación, etc). Es la búsqueda de errores o desvíos.

También si nos referimos al tiempo en que se realiza la auditoría médica, podemos interpretarla como un monitoreo prospectivo, concurrente o retrospectivo del acto médico, o lo que es lo mismo antes, durante y después del mismo acto. Este último se interpreta como la auditoría clásica o la de revisión (de facturas, de casos, de estadísticas, etc.). 19

FUENTES DE INFORMACION z z z z z z

Ordenes de consulta (reintegros) Ordenes de prácticas médicas (ex. Complementarios) Ordenes de internación (H.C.) H.C. completa, clara,ordenada, precisa (c/consentimiento informado) Convenios, contratos, cartas de intención, comprobantes, recibos, facturas,etc. Encuestas (por ej. Satisfacción del Usuario) 20

CONCLUSIONES Si bien nos hemos explayado sobre los criterios y objetivos de la Auditoría Médica, me gustaría darles un Modelo de implementación que sirva para cualquier ámbito en que comencemos a actuar, sea éste la Seguridad Social, Entidades de Medicina Prepaga, Sanatorios, Hospitales, Centros Médicos, etc. Esto especialmente para los más jóvenes. 21

GARANTIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA Proceso Analítico-científico-administrativo (proceso de educación continua de funcionarios y profesionales)

Asegurar excelente nivel racional De calidad de los Servicios

Utilización de los recursos

De Salud

Satisfacción del Usuario (proceso de educación e información continua)

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Identificación del problema z Se

procederá a circunscribir el mismo y explicarlo brevemente en forma clara, dónde surgió, cómo, cuándo y porqué. Definir las características del mismo, su entorno y su ubicación física. Hechos, pacientes, bienes, profesionales, prestaciones afectadas y todo lo que sirva a la identificación precisa del problema. 23

Objetivos de la Auditoría solicitada pondrá en funcionamiento la evaluación de la estructura, del proceso y del resultado del caso o sistema a implementar o en funcionamiento según lo que se requiera.

Se

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Elección de un Modelo determinado Deben definirse y seleccionarse las variables a plicar, determinar los elementos de comparación a utilizar, definir las unidades de medida o estándares, establecer criterios de evaluación fijando prioridades, recolección de datos su definición y análisis, identificar las fuentes de información a utilizar, expresar un grado importante de confiabilidad estadística definida con precisión, presentando por último el diseño conformado (por ej. Tablero de Control de Mando). 25

Instrumentación z

Por fin se deberán definir las etapas, realizar cronogramas factibles, personal que intervendrá en la actividad, como así también su costo aproximado, a fin de que pueda instrumentarse luego de su aprobación

z

Un buen Auditor Médico debe manejar muy bien sus tiempos para una tarea eficiente. El tiempo es la materia prima con que está hecha la vida, por lo tanto no puede desperdiciarse. 26

En nuestra tarea la forma de encararla es como un triángulo: z Cúspide:

están las prioridades. La prioridad determina el uso del tiempo. z Lado derecho: manejo de la Información. Saber elegir, delimitar y definir. z Lado izquierdo: tareas, compromisos y delegación. z La base: toma dedecisiones 27

PRIORIDADES

HERRAMIENTAS

TOMA DE

INFORMACION

DECISIONES

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Por último digamos que los criterios que debemos aplicar en la Auditoría Médica, son los que rigen a todo el saber o conocimiento médico: honestidad, prudencia, equilibrio, equidad, ubicuidad, y el más importante, el que avala nuestro conocimiento, es decir, ser perito en el tema, aplicándolo en el momento oportuno y siempre dentro del marco de la Etica Médica. 29

z“

SI UN INDIVIDUO COMIENZA EN LA CERTEZA, TERMINARA EN LA DUDA; SI EMPIEZA POR LA DUDA, SEGURAMENTE TERMINARA EN LA CERTEZA”

Francis Bacon 30

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Pausa (calabria)

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION 32