PRÁCTICA CLÍNICA

Fenotipos asiáticos de la diabetes: desafíos y oportunidades Juliana CN Chan, Roseanne Yeung y Andrea Luk

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DiabetesVoice

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

PRÁCTICA CLÍNICA

En Asia residen dos tercios de la población

Biológicamente, existen pruebas que demues-

mundial y sus dos países más poblados,

tran que los asiáticos tienen más probabili-

India y China, están atravesando una rápi-

dades de desarrollar diabetes cuando tienen

da transición socioeconómica, tecnológica y

el mismo nivel de índice de masa corporal

cultural. Aunque esta transición ha aliviado

o perímetro de cintura que sus semejantes

la pobreza, está teniendo unas consecuencias

caucasianos.4 Se cree que esto se debe en parte

considerables a nivel sanitario. De los 382

a su propensión a almacenar la grasa a nivel

millones de personas afectadas por la diabe-

visceral en lugar de subcutáneo, lo cual no

tes en 2013, más de 200 millones proceden

se capta en las mediciones tradicionales de

de Asia, que incluye a cuatro de los diez

adiposidad, como el índice de masa corporal

países que encabezan el número de casos

y el perímetro de cintura.5 Además, incluso en

de esta afección: China, India, Indonesia y

sujetos relativamente delgados, los asiáticos

1

Japón. El mejor ejemplo de la gravedad de

tienen una mayor resistencia a la insulina que

este problema se puede observar en China,

los no asiáticos cuando tienen un nivel elevado

en donde el estudio nacional más reciente

de concentración de ácidos grasos libres y

puso en relieve que el 12% de la población

marcadores de la inflamación.6 Además, los

tenía diabetes y el 50% prediabetes. Resulta

sujetos asiáticos muestran un mayor nivel

especialmente preocupante el modo en que

de excursiones de glucosa ante una prueba

la diabetes está afectando a los más jóvenes

de provocación oral, lo cual sugiere que, al

en Asia, en donde el mayor número de per-

tener un peor funcionamiento de las células

sonas con diabetes tiene entre 40 y 59 años

beta para superar la resistencia a la insulina

de edad, al compararlo con Europa, en donde

que los no asiáticos, los primeros corren un

la mayoría de personas con diabetes tiene

mayor riesgo de desarrollar diabetes ante la

más de 60 años (Figura 1).3

presencia de estresantes externos, como la

1

2

obesidad.7,8 En la tabla se muestran ejemplos de rasgos clínicos comunes en las poblaciones asiáticas con diabetes, los denominados Figura 1. Distribución de casos de diabetes por regiones y grupos de edad, en donde se observa que las regiones del Sudeste Asiático (SEA) y el Pacífico Occidental (WP) tienen la cifra más alta de personas afectadas, especialmente dentro del grupo de edad de 40 a 59 años (Federación Internacional de Diabetes). Región de la FID AFR

EUR

MENA

NAC

“fenotipos asiáticos”. Diabetes y comorbilidades La diabetes es un trastorno del metabolismo de la energía que determina la supervivencia. Independientemente de la cantidad de

SACA

SEA

WP

ingesta y gasto energéticos, los niveles de glucemia deberían mantenerse entre los 5 y los 8 mmol/l en todo momento, mediante

60K

una intricada interacción entre la insulina, la única hormona que reduce el nivel de glucemia, y otras muchas hormonas del estrés, que tienden a elevarla. De no conseguir man-

20K

40-59

Edad Fuente: El Atlas de la Diabetes de la FID, 6ª edición. Federación Internacional de Diabetes. Bruselas, 2013. www.idf.org/diabetesatlas

60-79

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40-59

una hiperglucemia crónica, que con el paso 60-79

0K

tener este buen equilibrio, el resultado será

20-39

Valor

40K

del tiempo provocará lesiones generalizadas vasculares y nerviosas, provocando el fallo de múltiples órganos.9 Por lo tanto, de no diagnosticarse, no tratarse o no controlarse, la diabetes puede reducir la

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esperanza de vida en seis años como término

cerebral, la septicemia y la amputación de las

En un estudio de seguimiento realizado a lo

medio. En Asia, cada año mueren entre un 1%

piernas son, con frecuencia, causas principa-

largo de nueve años a más de 2.000 personas

y un 3% de las personas con diabetes. Sin em-

les de muerte. En áreas más desarrolladas con

chinas diagnosticadas antes de los 40 años,

bargo, la considerable diversidad de culturas

una mejor atención sanitaria, la enfermedad

el 10% tenía diabetes tipo 1, el 60% eran

y de nivel de desarrollo socioeconómico, así

coronaria cardíaca, la insuficiencia cardíaca,

pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso y

como las sutiles diferencias de composición

la enfermedad renal crónica y el cáncer se

el 30% pacientes de diabetes tipo 2 con un

genética, generan muchos subfenotipos y dis-

han convertido en las causas principales de

peso normal. Los pacientes con diabetes

tintas consecuencias en las poblaciones asiá-

mortalidad prematura en personas asiáticas

tipo 2 tenían el peor perfil metabólico, con

ticas. Por ejemplo, en el este y el sudeste asiá-

con diabetes tipo 2.

un riesgo 15 veces mayor de enfermedad

10

1,9

ticos, en donde las dietas tradicionales tienen

cardiovascular y un riesgo 5 veces mayor

un alto contenido en carbohidratos, un bajo

Estas consecuencias de la diabetes, que son

de insuficiencia renal en comparación con

nivel de grasas y un alto contenido en sodio,

una amenaza para la supervivencia, resultan

las personas con diabetes tipo 1, que tenían

con baja incidencia de enfermedad coronaria

especialmente importantes para los jóvenes,

los índices de evento más bajos.12

cardíaca y alta prevalencia de hipertensión,

que se enfrentan a una larga duración de esta

podría darse un alto nivel de enfermedad

enfermedad. Estos jóvenes sujetos suponen

Heterogeneidad de la diabetes en jóvenes

renal, mientras que la enfermedad coronaria

un importante desafío terapéutico, ya que a

y jóvenes adultos

cardíaca sigue siendo una importante causa

menudo tienen un mal control de los facto-

Diabetes tipo 1

de muerte entre las poblaciones sudasiáticas.11

res de riesgo, un bajo índice de seguimiento

Entre los caucasianos, la mayoría de las

dentro del sistema sanitario y un bajo nivel

personas diagnosticadas con diabetes an-

En Asia, el vínculo entre diabetes y cáncer

de observancia del tratamiento. Además de

tes de los 40 años tiene tipo 1 autoinmune,

es una importante amenaza para la salud,

la naturaleza silenciosa y no urgente de la

que se presenta con síntomas agudos, como

en donde las infecciones endémicas de bajo

diabetes y sus factores de riesgo, la compe-

sed, pérdida de peso, micción frecuente,

grado y las toxinas medioambientales podrían

tencia entre sus prioridades, la dificultad a la

pre-coma o coma. Por el contrario, menos

contribuir al aumento del índice de cáncer en

hora de aceptar una enfermedad que es para

del 10% de los jóvenes asiáticos con diabetes

la región, que se ve aún más potenciado por

toda la vida y el retraso de las intervenciones

tiene la presentación típica de la tipo 1. En

el entorno metabólico anormal asociado a

por parte de los proveedores sanitarios sobre

comparación con el índice de diagnóstico de

la diabetes y la obesidad. Sobre este fondo,

unos efectos secundarios inciertos y a largo

4-45 por cada 100.000 personas al año de la

especialmente en áreas en donde el acceso a

plazo de la medicación crónica, existen otras

población europea, el índice de diagnóstico

medicamentos, revascularización y reemplazo

razones posibles para que el control por parte

correspondiente de diabetes tipo 1 en la

renal es limitado, como las islas del Pacífico,

de estos sujetos jóvenes esté por debajo del

infancia fue de 2 por cada 100.000 personas

la enfermedad renal terminal, el derrame

nivel óptimo.

al año en Japón.1

12

Tabla. Ejemplos de rasgos clínicos en poblaciones asiáticas con diabetes, denominados “fenotipos asiáticos”, que podrían aplicarse a poblaciones que atraviesan una rápida aculturación y transición socioeconómica. Bajo índice de masa corporal Aumento de la grasa corporal, especialmente visceral Alto índice de obesidad central y síndrome metabólico Marcadores de inflamación elevados Respuesta insuficiente de las células beta para contrarrestar la resistencia a la insulina Bajo índice de diabetes tipo 1 autoinmune Alto índice de diabetes tipo 2 en jóvenes Alto índice de obesidad infantil Alto índice de diabetes gestacional Desigualdad social y estrés psicosocial Alto índice de enfermedad renal Alto índice de cáncer, especialmente de origen viral, como el cáncer de hígado

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Diabetes tipo 2 Mientras que la incidencia de diabetes tipo 1 entre los niños y adolescentes asiáticos ha permanecido estática a lo largo del tiempo, la incidencia de diabetes tipo 2 se ha duplicado o incluso triplicado en algunos países, reflejando estrechamente los crecientes índices de obesidad infantil. Con la introducción de programas de rastreo de glucosa en orina en países como Japón o Taiwán, se están detectando más casos de diabetes tipo 2 en niños, con un índice de 3 por cada 100.000 personas al año en Japón.13,14 China ha registrado diabetes tipo 2 en el 4%-6% de las personas del grupo de edad de entre 18 y 40 años. Además, algunos rasgos del síndrome

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La profesora Juliana Chan (a la izquierda) con su paciente, la Sra. Lee Hei-Ting (centro) y la enfermera Sra. Kitman Loo (derecha) en la Universidad China de Hong Kong – Hospital Príncipe de Gales.

metabólico están presentes en un porcentaje

en el resultado positivo de una prueba para

diabetes causada por la mutación de un solo

notable de estos jóvenes sujetos en el mo-

detectar anticuerpos de ácido glutámico de-

gen. A diferencia de la mayoría de pacientes

mento del diagnóstico de diabetes.

16

carboxilasa (GADA). Estos sujetos también

con diabetes tipo 2, estos sujetos a menudo

tendían a tener un índice de masa corporal

son delgados y no consiguen controlar su glu-

Desafíos en la clasificación de la diabetes

más bajo y menos probabilidades de tener

cemia mediante medicación oral, necesitando

Con el aumento de la prevalencia de obesi-

el síndrome metabólico, con predominio de

insulina para el control de su enfermedad

dad, cada vez es más común la presentación

insuficiencia de células beta. Aun así, un gran

antes de lo que uno esperaría en alguien con

atípica de la diabetes, con rasgos tanto de la

porcentaje de pacientes chinos con diabetes

diabetes tipo 2.19 El acceso al análisis genético

diabetes tipo 1 como de la tipo 2, también

tipo 2 son delgados y tienen un bajo nivel de

para estos subtipos sigue siendo un obstáculo

denominada “diabetes doble”, lo cual refleja

péptidos C en el momento del diagnóstico,

para la mayoría de los habitantes de Asia,

los desafíos de una enfermedad que está

tienen fuertes antecedentes familiares de dia-

pero esperamos que el coste y la disponibili-

sujeta a los cambios de vida de la moderniza-

betes, pero no muestran autoinmunidad, ya

dad de estos análisis mejore con los avances

ción, entre otros muchos cambios seculares.

que no hay anticuerpos de células de islote

tecnológicos. Los estudios genéticos en curso

La cara cambiante de la diabetes presenta

circulantes. Otros estudios a gran escala, cen-

y futuros ofrecen una oportunidad para iden-

desafíos diagnósticos y terapéuticos, ya que

trados en la familia, han revelado la existencia

tificar mejor los subconjuntos específicos de

nuestros sistemas tradicionales de clasifica-

de variaciones genéticas que influyen sobre la

diabetes y definir las terapias que permitirán

ción deben evolucionar para reflejar los tipos

biología de las células beta y el metabolismo

un tratamiento más personalizado.

de enfermedad emergentes.15

de las proteínas, lo cual confirma su papel

2

Además, los avances en el análisis de anticuer-

causal, especialmente en sujetos jóvenes con

La naturaleza se suma a la crianza

diabetes hereditaria.17,18

Aparte de las causas genéticas, hoy día

pos y la medición de hormonas en laboratorio

reconocemos el campo de la epigenética,

nos están permitiendo definir mejor la dia-

También se han producido algunos avances en

en donde la exposición medioambiental

betes autoinmune, aunque existen grandes

genética que han permitido definir y clasificar

o la “crianza” afectan a la expresión de un

vacíos. En un gran estudio chino en el que

mejor la diabetes. A principios de los años 90,

gen. Por ejemplo, la exposición del feto a la

participaron sujetos con diabetes y sin cetosis

una serie de casos pequeños indicó que entre

malnutrición materna durante el embarazo

mayores de 30 años, se consideró que el 6%

el 10% y el 20% de los sujetos jóvenes adultos

podría tener como resultado un fenotipo

tenía diabetes latente autoinmune en adultos

asiáticos diagnosticados antes de los 40 años

fetal que fomente la supervivencia en un

(LADA, por sus siglas en inglés), basándose

tenía diabetes monogénica, una forma de

entorno de alimentación insuficiente, pero

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COUNTRY PERSPECTIVES PRÁCTICA CLÍNICA

que aumentará notablemente el riesgo de

vez más en una “enfermedad de pobres”, tal

Reducir la desigualdad social y crear sis-

diabetes y enfermedad cardiovascular y/o

y como podemos observar en las sociedades

temas para prevenir lo evitable

renal durante un período de abundancia de

más pudientes, debido a una combinación de

En la actualidad, se han logrado avances

alimentos. Las mujeres asiáticas tienen una

pobreza, falta de educación, baja calidad de los

considerables en nuestro modo de entender

alta prevalencia de diabetes gestacional, lo

alimentos y alto nivel de inactividad física. La

el progreso natural y controlar la diabetes y

cual es otro importante factor de riesgo que

falta de concienciación y de cultura sanitaria

sus complicaciones. Desde la perspectiva de

va vinculado al desarrollo futuro de diabe-

suelen tener como resultado un alto índice de

la salud pública, la reducción de la pobre-

tes por parte del feto. La salud metabólica

tabaquismo, el consumo de alimentos energé-

za, la desigualdad social y la falta de cultura

durante la infancia también se ha asocia-

ticamente densos, falta de higiene del sueño y

sanitaria a través de una estrategia multisec-

do al riesgo futuro de obesidad y diabetes,

tiempo de sedentarismo ante el ordenador o la

torial22, así como el uso de un enfoque que

mientras que la obesidad infantil aumenta el

televisión. Estas opciones de estilo de vida, de

abarque todo el curso vital, como la salud

riesgo de desarrollo de diabetes en el futuro.

efectos adversos, se ven aún más potenciadas

maternoinfantil, los programas de vacuna-

Estos factores tienen como resultado un

por el estrés psicosocial asociado a la rápida

ción, las políticas alimentarias, la educación

aumento de la diabetes trasgeneracional,

aculturación.21 Además, la exposición crónica

universal y la cobertura sanitaria, el control

con una aparición cada vez más temprana,

a infecciones endémicas de bajo grado (como

del tabaco y la planificación urbana, son ne-

creándose, por lo tanto, un círculo vicioso

la infección por hepatitis B) y los contaminan-

cesarios para crear un entorno que favorezca

de “diabetes engendrando diabetes”.

tes medioambientales podrían tener como

la salud. Con el fin de proteger a los más

resultado respuestas anormales neurohor-

vulnerables, programas de detección y apoyo

En Asia, aunque la diabetes ha sido una “en-

monales que se manifestarían en forma de

de gran alcance, que tengan como objetivo

fermedad de ricos”, se está convirtiendo cada

obesidad, síndrome metabólico y diabetes.11

llegar a las poblaciones de más difícil acceso,

20

A la Sra. Lee Hei-Ting le diagnosticaron diabetes tipo 2, con presentación durante la juventud, a los 28 años y comenzó a utilizar insulina ocho años después. Se controla en un centro de diabetes multidisciplinar y ha recibido una educación que incluye evaluación integral y regular de los factores de riesgo y las complicaciones y la consecución de múltiples objetivos de tratamiento. Ha llevado una vida laboral activa y ha criado a tres

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DiabetesVoice

hijos. Hoy tiene 60 años y trabaja como ayudante entre iguales tras su jubilación. En la fotografía, la Sra. Lee habla sobre sus informes personalizados con la profesora Juliana CN Chan y la Sra. Kitman Loo, enfermera especializada en diabetes de la Universidad China de Hong Kong (Hospital Príncipe de Gales), Centro Educativo de la FID.

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COUNTRY PRÁCTICA PERSPECTIVES CLÍNICA

como los trabajadores manuales y los desfavorecidos y aislados sociales, podrían propor-

Figura 2. Los múltiples cambios (panel superior) y oportunidades (panel inferior) que implica la epidemia de diabetes en Asia.

cionar muchos casos positivos sobre los que intervenir. Este tipo de programas necesitan integrarse plenamente dentro de un sistema sanitario sin fisuras a fin de garantizar que se

Pobreza y desigualdad social

puedan introducir medidas de intervención de eficacia demostrada; por ejemplo, se podría introducir la modificación estructurada del estilo de vida y el tratamiento farmacológico precoz en el momento adecuado a fin de

Falta de acceso a atención sanitaria y sistema fragmentado

evitar el deterioro silente que provoca una

Fenotipos asiáticos de diabetes

enfermedad de presentación tardía.1,23 A pesar de la naturaleza altamente prevenible y tratable de la diabetes y sus complicaciones, una de las principales tareas que tenemos es traducir las pruebas existentes a la práctica

Factores genéticos y mala salud materna

Estilo de vida poco saludable y estrés psicosocial

Diabetes gestacional y obesidad infantil Transición rápida del entorno de alto riesgo* con bajo nivel de concienciación

clínica.24 Necesitamos desarrollar soluciones innovadoras para garantizar que las personas que tienen o corren el riesgo de desarrollar diabetes tengan la información necesaria para cambiar su comportamiento, minimizar los riesgos y gestionar su salud. Los proveedores

* Éstos incluyen, pero no se limitan a, infecciones de bajo grado, contaminantes y toxinas medioambientales

sanitarios necesitan la información adecuada para estratificar el riesgo, evaluar las necesidades y personalizar la intervención. Dado el creciente tamaño del problema y la necesi-

Liderazgo gubernamental e intervención multisectorial*

dad de sostener nuestros sistemas sanitarios, quienes diseñen políticas y quienes financien necesitarán información para garantizar que estos individuos se detecten a tiempo y se traten en base a múltiples objetivos (HbA1c, tensión arterial, colesterol LDL) a fin de

Estrategia a lo largo de todo el ciclo vital, empezando por la salud maternoinfantil

Apoyo de la comunidad y de iguales

reducir el riesgo de complicaciones caras y Prevención y control de la diabetes

difíciles de tratar. Para lograr estos objetivos intervinculados, se debería aplicar una estrategia de enfoque múltiple, que incluya un cambio del flujo de trabajo, la gestión de casos, un registro, ayuda en la toma de decisiones y la capacitación del paciente, sumadas a la

Detección precoz y estratificación del riesgo

Atención holística y basada en el equipo

evaluación continuada, que son medidas de eficacia demostrada a la hora de mejorar el control de los factores de riesgo (Figura 2).25

Registros y tecnología de la información

El camino a seguir La epidemia de una enfermedad suele venir causada por cambios rápidos en la ecología

Marzo 2014 • Volumen 59 • Número 1

*Éstas incluyen, pero no se limitan a, el control del tabaco, políticas alimentarias, salud maternoinfantil, desarrollo de capacidades, intervención en la escuela y el lugar de trabajo, atención sanitaria y reforma económica

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COUNTRY PERSPECTIVES PRÁCTICA CLÍNICA

de la población en donde se produce, que tienen como resultado una mala adaptación biológica.26 En Asia, la rápida modernización, que ha provocado un cambio desde un entorno escaso en energía a otro rico en energía, ha generado un alto índice de síndrome metabólico y diabetes. Dependiendo de las distintas combinaciones y permutaciones de los estresantes externos, como la infección, la contaminación, la alimentación,

Juliana CN Chan es catedrática de Medicina y Terapéutica del Centro Internacional de Educación Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China. Roseanne Yeung es investigadora visitante de Endocrinología del Centro Internacional de Educación Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China. Andrea Luk es especialista auxiliar del Centro Internacional de Educación Diabética, Universidad China de Hong Kong, Hospital Príncipe de Gales, en Hong Kong SAR, China.

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dentro de su viaje de evolución sanitaria,

adversa hacia nuevas esperanzas mediante cambios sociales, del sistema y personales.1

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Juliana CN Chan, Roseanne Yeung y Andrea Luk

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