FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA MUÑECA GENERALIDADES Consideradas como una unidad funcional, la muñeca y la mano son el lugar más común de traumatismo de todo el esqueleto (1). El mecanismo de lesión de la muñeca suele ser una caída sobre la mano extendida con dorsiflexión de la articulación. Diferentes factores determinan el tipo de lesión, como el grado de desviación cubital o radial y de pronosupinación de la muñeca en la caída, la severidad del traumatismo y la edad. En general, las fracturas del extremo distal del cúbito (EDC) y del extremo distal del radio (EDR) son diez veces más comunes que las del carpo, y se cree para las primeras se necesitan fuerzas causales más leves y un ángulo de dorsiflexión menor (2). Las fracturas metafisarias del radio y cúbito son típicas de niños, la separación de la fisis del radio de adolescentes, las fracturas del escafoides de adultos jóvenes, y las fracturas del EDR asociadas o no a fracturas del EDC de adultos y ancianos, y todas se producen por una caída sobre la mano en extensión. En la población mayor hay asociación de las fracturas del EDR con las del húmero proximal y las de la cadera (3). Las fracturas del carpo son muy infrecuentes en niños. La radiología convencional sigue siendo el pilar principal para el diagnóstico, aunque su utilidad es limitada en las fracturas del carpo o del EDR sin desplazamiento o mínimamente desplazadas (4). La TC es especialmente útil en el estudio de la articulación radiocubital distal (ARCD) (5), siendo la técnica más exacta en el diagnóstico de las fracturas y en la valoración del grado de desplazamiento y conminución (6). Sin embargo, la RM es más sensible en las contusiones óseas, en las fracturas no desplazadas y en las lesiones ligamentosas, lo que la convierte en una herramienta de gran utilidad en ciertos casos, como en las fracturas ocultas de los huesos del carpo, especialmente del escafoides (7).

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN NIÑOS Con respecto a las fracturas en la edad pediátrica, hay recordar que los niños tienen un hueso más flexible y maleable que el de los adultos, existiendo cinco tipos: torus, deformación plástica o incurvación, tallo verde, completas y del cartílago de crecimiento. La fractura del EDR es uno

de los traumatismos más frecuentes en la infancia (8). El mecanismo de lesión es una caída con la mano en extensión. El tipo de fractura varía con la edad: fracturas en torus en niños en edad preescolar y fracturas fisarias en más mayores (4). Fractura en tallo verde. Son fracturas incompletas que se producen por fuerzas de angulación, con distensión del lado convexo y compresión en el cóncavo. Cuando la distensión supera la capacidad de incurvación del hueso, se produce una fractura transversa en lado convexo que a mitad de la sección del hueso se ramifica en dirección craneocaudal hueso (figura 1).

Figura 1. Fractura en tallo verde. Véase la fractura incompleta en la diáfisis distal del cúbito y su ramificación craneal.

Fractura en torus. Son fracturas incompletas por impactación, debido a que el traumatismo presenta una intensidad suficiente como para doblar la cortical pero no para producir discontinuidad completa del hueso. Son frecuentes en las metáfisis donde la porosidad del hueso es mayor, y afectan a la cortical de toda la circunferencia del húeso o sólo de parte (figura 2) (1). La fractura se ve como un abombamiento de la cortical más fácil de identificar en la lateral (figura 3). Cuando las fuerzas de distensión y de compresión se asocian, se produce la combinación de una fractura en tallo verde y de una en torus, asociación conocida como fractura en tubo de plomo (figura 4).

Figura 2. Fractura en torus del cúbito y del radio. Abombamiento de la cortical de las metáfisis de ambos huesos.

Figura 3. Fractura en torus del radio. En la PA se aprecia un posible torus (flecha negra), mucho más manifiesto en la lateral (flecha blanca).

Figura 4. Fractura del radio en “tubo de plomo”. Se denomina así a la asociación de una fractura en tallo verde y de un torus.

Deformación plástica o incurvación (figura 5).

Figura

5.

Incurvación.

Curvatura

exagerada de la diáfisis distal del cúbito (flecha). En ocasiones es muy útil la radiografía comparativa del miembro contralateral.

Fracturas completas (figura 6).

Figura 6. Fracturas completas del radio y del cúbito. Véase las fracturas transversas de las metáfisis distales con desplazamiento dorsal de ambos huesos y acabalgamiento (deformidad en bayoneta).

Separación de la fisis distal del radio. Las fracturas del cartílago de crecimiento constituyen un tercio de las lesiones del esqueleto en niños

(figuras 7-9) (8). Los sitios más frecuentes son la muñeca y el tobillo. En la muñeca son fracturas tipo I y II de Salter-Harris. El diagnóstico es difícil en las de tipo I sin proyecciones forzadas o de estrés, debido a que no se desplazan si el periostio no está roto. Aun en el caso de que sean fracturas muy desplazadas, el carpo siempre permanece intacto.

Figura 7. Salter Harris tipo I. Ensanchamiento de la fisis distal del radio visible en las dos proyecciones estándar (flechas), con deslizamiento epifisario muy sutil en dirección dorsal y radial.

Figura 8. Salter Harris tipo II. a: Fractura desplazada de la fisis distal del radio (flecha blanca) con extensión de la fractura a la metáfisis (flecha negra).b: Fractura desplazada de la fisis de la base del primer metacarpiano con extensión a la metáfisis (flecha).

a

b

Figura 9. Salter Harris tipo IV. a: Línea de fractura (flechas) que atraviesa la fisis afectando a la epífisis y la metáfisis de la cabeza del quinto metacarpiano. b: Salter-Harris IV de la base del primer metacarpiano.

Lesiones del cartílago de crecimiento por estrés crónico. Se producen por traumatismos repetidos en deportes como el fútbol y la gimnasia. Las fisis distales del radio, cúbito, fémur y tibia, y la proximal del húmero son sitios

frecuentes

de

afectación

(2).

Los

hallazgos

radiológicos

más

frecuentes son el ensanchamiento y el aspecto irregular de parte o de toda la fisis, y la esclerosis de la metáfisis adyacente. Aunque recuerdan a las displasias metafisarias, a la hipofosfatasia y al raquitismo, la unilateralidad o la asimetría indican que se trata realmente de una lesión traumática.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN ADULTOS Hasta la fecha no se ha adoptado un sistema de clasificación universal y se siguen empleando los epónimos, a pesar de que son imprecisos y confusos (tabla 1) (9). McMurtry

y

Júpiter

(10)

dividen

las

fracturas

en

extra

e

intraarticulares, y clasifican a su vez las extraarticulares según el grado de conminución y angulación, y las intraarticulares según el número de fragmentos. Otra clasificación es la de Fernández (11), basada en el mecanismo de lesión. Sin embargo, la clasificación que ha recibido más

atenciones es la de Frykman, que se basa en si existe o no compromiso articular y en si están afectadas las articulaciones radiocarpiana (RC) y radiocubital distal (RCD) (tabla 2) (figura 10) (12). Es evidente que de cara al tratamiento y al pronóstico es más importante valorar si hay afectación articular, el grado de desplazamiento, angulación, depresión y conminución de los fragmentos, y si la reducción ha sido correcta (2).

Tabla 1. Fracturas del EDR. Epónimos Fractura Colles (Patau) Fractura de Smith (Colles inverso) Fractura de Barton Fractura inversa de Barton Fractura de Hutchinson (del chófer o del conductor) Fractura de die-punch Tomado de Weissman (9)

Tabla 2. Fracturas del EDR. Clasificación de Frykman Tipos

Afectación articular

Fractura extremo distal cúbito

I

No

No

II

No

Si

III

ARC

No

IV

ARC

Si

V

ARCD

No

VI

ARCD

Si

VII

ARC

No

ARCD VIII

ARC

Si

ARCD Tomado de Frykman (12)

Figura 10. Fractura del EDR tipo VIII de Frykman. Véase la angulación dorsal así como la extensión de la línea de fractura a las articulaciones radiocubital distal (flecha blanca ) y radiocarpiana (flecha negra).

Fractura de Colles o de Pouteau. Es la lesión traumática más frecuente del antebrazo distal (1). Se trata de una fractura transversa de la metáfisis distal del radio a 2 o 3 cm de la superficie articular. Se produce por una caída sobre la mano extendida en dorsiflexión y el antebrazo en pronación, y ocurre sobre todo en la mujer anciana o de edad media, siendo la osteoporosis un factor contribuyente. En la mayoría se produce una deformidad en dorso de tenedor por desplazamiento dorsal y radial y angulación dorsal del fragmento distal. A veces la fractura es conminuta, y hasta un 60% se asocian a fracturas por arrancamiento de la estiloides cubital (13). Es frecuente que se fracture la diafisis distal del cúbito, el complejo del fibrocartílago triangular se rompa, o la articulación radiocubital distal se luxe. Las radiografías PA y lateral son suficientes para el diagnóstico (figuras

11-13). Suelen consolidar con rapidez al afectar al

hueso esponjoso metafisario, pero el fragmento de la estiloides cubital no se suele unir. El acortamiento del radio y la inclinación dorsal de la superficie articular son secuelas que producen inestabilidad.

Figura 11. Fractura de Colles. Las radiografías PA y lateral muestran la típica fractura transversa (flechas) con angulación e impactación dorsal. Signo de MacEwan positivo (flechas blancas).

Figura 12. Fractura de Colles. Fractura similar a la anterior asociada a fractura de la base de la estiloides cubital (flecha).

Figura 13. Fractura de Colles. Importante conminución de la superficie articular y marcada impactación y angulación dorsal.

Fractura de Smith o Colles inverso. Es una fractura metafisaria o epifisaria del radio con desplazamiento, angulación e impactación volar

del fragmento distal. Son menos comunes que las de Colles. Se producen por una caída sobre el dorso de la mano o por un golpe directo en flexión palmar. Se clasifican en tres tipos según la oblicuidad de la línea de fractura (13) (tabla 2 y figuras 14-17).

Tabla 3. Fracturas de Smith. Tipos Tipo I

Fractura transversa desde la cortical dorsal a la volar del radio

Tipo II

Fractura oblicua desde el labio dorsal del extremo distal del radio hasta la cortical volar. Inestable

Tipo III

Fractura intraarticular con extensión a la cortical volar del extremo distal del radio. Inestable Modificado de Greenspan (1)

Figura 14. Fracturas de Smith. Dibujo esquemático de los tres tipos. Tomado de Parlorio (4).

Figura 15. Fractura de Smith tipo I. Fracturas transversas extraarticulares del EDR y del EDC con impactación y angulación volar.

Figura 16. Fractura de Smith tipo II. Fractura asociada a fractura de la estiloides cubital (flecha).

Figura 17. Fracturas de Smith tipo III. Línea de fractura que se extiende desde la ARC hasta la cortical anterior del EDR (flechas).

Fractura de Barton. Es una fractura del margen dorsal del extremo distal del radio que se dirige en dirección oblicua hasta la articulación radiocarpiana (fractura intraarticular). Se produce por un movimiento de dorsiflexión y pronación del antebrazo con la muñeca fija, mecanismo frecuente en los accidentes de moto en jóvenes (3). La cortical volar del radio permanece intacta. El fragmento radial se desplaza proximal y dorsalmente y se acompaña de desplazamiento dorsal del carpo. La fractura de Barton inversa o volar es una variante en la que la fractura se extiende desde la cortical volar del EDR hasta la ARC con desplazamiento volar del carpo (figura 18). Es más frecuente que la de Barton (2). En ambos casos la línea de fractura se orienta en el plano coronal por lo que se ven mejor en la proyección lateral. La subluxación del carpo distingue ambos tipos de fracturas de Barton de las de Colles o de las de Smith.

Figura 18. Fractura de Barton inversa.

Tomado de

Greenspan (1).

Fractura de Hutchinson. Son fracturas intraarticulares de la base de la estiloides radial que se extienden desde el margen radial hasta la ARC (figura 19). Ocurren por impactación del escafoides contra la estiloides radial o por avulsión del ligamento lateral radial o de los radiocarpianos. También se conoce como fractura del conductor o del chófer, nombre derivado de la época en que los coches se arrancaban con manivela. Su orientación en el plano sagital explica que se vean mejor en la PA. Complicaciones son la disociación escafosemilunar, la artrosis y lesiones ligamentosas.

Figura 19. Fractura de Hutchinson. Línea de fractura oblicua (flechas) que se extiende desde la ARC hasta el borde lateral de la estiloides del radio, con un fragmento óseo triangular grande.

Fractura “die-punch”. Es una fractura intraarticular del radio, concretamente de la carilla que articula con el semilunar. Se produce por impactación del semilunar contra el radio con depresión de la superficie articular, mecanismo similar a las fracturas del platillo tibial. Si la fuerza causal es importante se extiende lateralmente y alcanza la carilla para el escafoides. Es fundamental restablecer la superficie articular si se quiere evitar una artrosis traumática tardía, complicación que se ve en más del

90% de los jóvenes con incongruencia articular o desplazamiento mayor a 2mm. La artroscopia se usa con fines diagnósticos y terapéuticos. Fractura-luxación

de

Galeazzi

o

lesión

de

Monteggia

invertida. Es la asociación de una fractura transversa u oblicua de la diáfisis distal del radio con una luxación o subluxación de la articulación radiocubital distal. Es poco frecuente. La fractura del radio se produce en la unión del tercio medio de la diáfisis con el inferior, y se extiende en ocasiones hasta la ARC. La diáfisis distal radial se desplaza en dirección dorsocubital con angulación dorsal de los fragmentos, mientras que el cúbito se luxa hacia dorsocubital. Para diagnosticarla son suficientes las proyecciones PA y lateral que incluyen en la misma placa la muñeca y el codo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Greenspan A. Orthopedic radiology. A practical approach. 3rd ed., Lippincott-RV. Philadelphia, 2000; 151-195. 2. Resnick D, Kang HS. Internal derangements of joints. Emphasys on MR imaging. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1997; 387-472. 3. Gilbert TJ, Cohen M. Imaging of acute injuries to the wrist and hand. Radiol Clin North Am, 1997; 35:701-725. 4. Parlorio E, Moreno MJ . Muñeca y mano. En: Pedrosa C, Casanova R. Diagnóstico por imagen (volumen III). 2nd ed., McGraw-Hill. Madrid, 2004; 499-570. 5. Newberg AH. Computed tomography of joint injuries. Radiol Clin North Am, 1990; 28: 445-460. 6. Katz MA, Beredjiklian PK, Bozentka DJ et al. Computed tomography scanning of intra-articular distal radius fractures: does it influence treatment?. J Hand Surg (Am), 2001; 26:415-421. 7. Breitenseher MJ, Metz VM, Gilula LA et al. Radiographically occult scaphoid fractures: value of MR imaging in detection. Radiology, 1997; 203:245-250. 8. Chew FS. Skeletal radiology. The bare bones. 2nd ed., Williams&Wilkins. Baltimore, 1997; 101-120. 9. Weissman BN, Sledge CB. Orthopedic Radiology. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1986; 111-167.

10. McMurtry RY, Jupiter JB. Fractures of the distal radius. En: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM et al. Skeletal trauma: fractures, dislocations, ligamentous injuries. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1992; 1063-1093. 11. Fernandez DL. Fractures of the distal radius: Operative treatment. Instr Course Lect, 1993 ; 42 :73-88. 12. Frykman G. Fracture of the distal radius including sequelae--shoulder-handfinger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand, 1967; Suppl 108:3+. 13. Chew FS. Skeletal radiology. The bare bones, 2nd ed., Williams&Wilkins. Baltimore, 1997; 41-60.