Guía de Seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo ALIMENTACIÓN Y SUPLEMENTO DE VITAMINAS Y MINERALES Introducción: Las investigaciones en el área específica de nutrición neonatal han progresado significativamente en la última década. Se han realizado diferentes trabajos acerca de las prácticas alimentarias de los recién nacidos prematuros luego del alta, o al momento en que cumplieron entre 38 y 40 semanas de edad. Se ha postulado en variados estudios las diferencias madurativas y de requerimientos nutricionales que presentan los recién nacidos de pretermino con un peso menor a 1500g con respecto, a los recién nacidos de termino. Como también se han postulado los beneficios que otorga una alimentación especial Objetivos: Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca de la alimentación y suplemento de vitaminas y minerales de los recién nacidos de alto riesgo. Fuente principal: Guía de seguimiento del recién nacido de alto riesgos del Ministerio de Salud de la Nación del año 2001

Síntesis de Evidencia ALIMENTACIÓN CON LECHE HUMANA La leche humana es el alimento ideal para la mayoría de los lactantes prematuros sin patología residual al llegar al término, además de sus beneficios psicológicos e inmunológicos ampliamente conocidos. La misma se adecua a las necesidades de la mayoría de los recién nacidos prematuros luego de las 40 semanas en cuanto a calorías, proteínas, grasas, hidratos de carbono, sodio, potasio y oligoelementos. En niños amamantados será necesario aportar suplementos de hierro y vitamina D hasta por lo menos el primer año de vida. En lo referente al bajo contenido de calcio y fósforo en la leche humana parece que poseen una mayor biodisponibilidad. Ambos elementos son muy bien absorbidos (58% en leche humana vs 36% en fórmula láctea) y casi enteramente retenidos (50% vs. 34%) para el crecimiento, por lo que los lactantes prematuros alimentados con leche humana exclusiva luego del alta, presentan menor incidencia de osteopenia-raquitismo a largo plazo . En conclusión, no es necesaria la suplementación de calcio y fósforo al alta, pero dado que aún persisten controversias, acerca de la real incidencia de osteopenia-raquitismo en esta población, es necesario el monitoreo bioquímico (control de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina) durante el primer año de vida, más aún en recién nacidos con peso de nacimiento menor de 1000 g. FÓRMULAS LÁCTEAS a) Fórmulas lácteas sueroalbúmina predominante y fórmulas para prematuros Hasta hace poco tiempo se pensaba que las fórmulas lácteas comerciales, predominantes en suero (es decir 60% suero y 40% de caseína) estándar para recién nacidos de término (mal llamadas humanizadas o maternizadas, o sucedáneos de la leche materna) eran adecuadas para estos pacientes. Recientes trabajos han mostrado que fórmulas lácteas con mayor concentración de calorías y proteínas lograrían mejores crecimientos pondo estaturales (formulas para prematuros)

Estos trabajos refieren que los recién nacidos prematuros con peso de nacimiento menor de 1500g se beneficiarían con la administración de fórmulas lácteas para prematuros que contienen mayor concentración de proteínas y calorías, hasta los 6 meses de edad corregida. Con respecto a los lípidos, la falta de ácidos grasos de la familia Omega 3 y Omega 6 en las fórmulas lácteas, podría ser la causa de problemas para el desarrollo óptimo cerebral. Estudios recientes señalan que la suplementación de las fórmulas enterales con aceite de pescado rico en ácidos grasos Omega 3 polinsaturados de cadena larga, no solamente produce aumento en los niveles plasmáticos de 22:6 omega 3, sino también un desarrollo mejor de la retina, tejido nervioso particularmente rico en los ácidos grasos Omega 3 y quizás en un desarrollo neurológico óptimo. La Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (ESPGAN) recomienda que las fórmulas lácteas para recién nacidos deben contener 2% de ácidos grasos de la serie Omega 6 y 1% de la serie Omega 3. b) Leches de vaca modificadas: Fórmulas lácteas caseína predominantes Las leches de vaca modificadas son leche de vaca diluidas con el agregado de diferentes aceites, vitamina A, C y D y hierro, que son comercializadas en forma líquida o en polvo. En su composición proteica predomina la caseína (80%) sobre la sueroalbúmina (20%) A partir del segundo semestre de edad corregida, los prematuros podrán ser alimentados con leche de vaca modificada, cuando no se dispone de fórmulas lácteas para prematuros, ni de fórmulas lácteas estándar para recién nacidos de término (sucedáneos de la leche materna). No obstante ser el contenido de sodio de estas leches un 50 % menor al de la leche de vaca, duplica o triplica el de las fórmulas lácteas estándar, contribuyendo a aumentar la carga renal potencial de solutos. La capacidad de excreción de sodio, que se incrementa linealmente con la edad, no está desarrollada en lactantes de 6 meses a un año, como en niños mayores, aun cuando en promedio es cinco veces mayor que la del neonato. La leche de vaca modificada así como la leche de vaca diluida con agregado de carbohidratos, producen cargas renales de solutos menores que las de la leche de vaca entera, aunque mayores que la de leche humana. Suplementación calórico-proteica Esta será necesaria cuando el crecimiento pondo-estatural del niño sea insuficiente, ya sea que esté alimentado con leche humana o fórmula, habiéndose descartado previamente otras patologías. En los RN de pretérmino con amamantamiento exclusivo, en el que han fracasado los métodos para optimizar la lactancia materna, se comenzará con la administración suplementaria de fórmula láctea para prematuros. En los prematuros ya alimentados con biberón, puede considerarse el agregado de suplementos: 1- Aceites vegetales: ej. aceite de maíz que proporciona 8 Kcal/ml. . 2- Triglicéridos de cadena mediana que proporcionan 7,6 Kcal/ml. 3- Polímeros de glucosa que proporcionan 2 Kcal/ml. Combinación de 1y 3 ó 2 y 3.

c) Leche de vaca no modificada Existe consenso en NO recomendar la leche de vaca no modificada, aún para los lactantes nacidos a término, hasta el final del primer año de vida. . Los fundamentos actuales para NO RECOMENDAR su uso durante el primer año de vida son los siguientes: • Se trata de una leche no balanceada para la alimentación humana, de alto contenido en proteínas y bajo contenido en grasas. • Su alto contenido en proteínas y sodio hace que la carga renal potencial de solutos (CPRS) sea muy alta

•

Sólo el 1% de las calorías totales corresponde a ácido linoleico por lo que no alcanza la recomendación del 3% de las calorías totales. • La leche de vaca fluida, pasteurizada pero no tratada posteriormente con calor, conduce a una significativa pérdida de sangre gastrointestinal en la mayoría de los lactantes normales y no existen datos para los prematuros. • Además de ser una fuente pobre en hierro, su alto contenido en calcio y fósforo podrían inhibir la absorción de hierro en la dieta. En consecuencia, la administración de leche de vaca puede tener un efecto adverso sobre el estado nutricional de hierro en lactantes de término y más aún en prematuros.

SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES Calcio y Fósforo No hay evidencias de que sean necesarios altos aportes de calcio y fósforo en los niños de pretérmino más allá de las 40 semanas y 3 k de peso si no padecen al alta enfermedades crónicas y/o malabsorción intestinal. Se aconseja que a partir de las 40 semanas los aportes de calcio y fósforo de las dietas no sean mayores que los recomendados para niños a término durante el primer año de vida. Debe hacerse un cuidadoso monitoreo del status de calcio y fósforo de estos niños durante el primer año de vida, en particular la concentración de calcio, magnesio, fósforo y fosfatasa alcalina. Sugerimos hacerlo cada 2 semanas hasta terminar el crecimiento compensatorio (“catch up”) y luego hasta cumplir el año. En ocasiones excepcionales será necesario completar con otros estudios como Rx de muñeca y densitometría ósea. Vitamina D Existe acuerdo en la recomendación de 400 UI diarias de vitamina D a niños de pretérmino sanos durante el primer año de vida. En el recién nacido de término, pueden lograrse cantidades adecuadas de vitamina D por la exposición al sol durante los meses de verano. Durante el invierno parece ser necesaria la suplementación, sólo en aquellos niños no expuestos al sol. Hierro Durante el tercer trimestre del embarazo, el feto rápidamente acumula hierro a una tasa de 1.6-2 mg/Kg/día, por lo tanto el prematuro nace con bajo contenido de hierro total, aunque la concentración en la mayoría de los tejidos es similar a la de los recién nacidos de término. La deficiencia de la absorción de hierro en el intestino depende de: • Edad post-natal. • Tasa de crecimiento y ganancia de peso. • Ingestión de hierro. • Niveles de hemoglobina. La anemia fisiológica del prematuro no puede ser prevenida dando suplemento de hierro, ésta es debida en parte a inmadurez de la eritropoyesis; es por esto que la actual utilización de la eritropoyetina recombinante humana reduce la necesidad de transfusión de glóbulos rojos. Al dar ésta es necesario suplementar con hierro (4-8 mg/K/día de hierro elemental) . La aparición de deficiencia de hierro puede ser evitada en el lactante de pretérmino con las siguientes recomendaciones: • Lactantes con peso de nacimiento entre 1000 y 2000g deben recibir hierro suplementario a la dosis de 2 mg/Kg/día de Fe elemental, en forma de sulfato ferroso. • Lactantes con peso de nacimiento menor de 1000g deben recibir suplemento de hierro a la dosis de 4 mg/Kg/día. Parece más adecuada la recomendación de las Academias Americana y Europea de Pediatría que ubican comienzo de la administración de hierro a partir de los dos meses de edad (aunque existen controversias). La suplementación con hierro continuará hasta los 12-15 meses en que se suspenderá si el niño recibe como mínimo 10 mg/día de hierro en su dieta. La suplementación con hierro debe ser ofrecida tanto si los niños son amamantados como si son alimentados con fórmulas lácteas. Pueden descontarse, en este último caso, el aporte de hierro de

las fórmulas, ya que estas son una fuente apropiada. Deberá administrarse lejos de las comidas, solo o con jugo de cítricos. No existen por el momento datos suficientes acerca de las consecuencias metabólicas, psicológicas y fisiológicas de la depleción de hierro en niños de pretérmino. En al menos cinco estudios independientes efectuados en cinco culturas separadas se ha demostrado la asociación de deficiencia de hierro durante la lactancia con retraso en el desarrollo psicomotor en lactantes de término y en dos de ellos la no reversibilidad de estos cambios luego de la corrección de la deficiencia. Estos datos son preocupantes dado el mayor riesgo en la población de pretérminos de padecer deficiencia de hierro durante el primer año de vida, y se aconseja un monitoreo frecuente durante este período. Zinc La recomendación de ingesta para recién nacidos de pretérmino es de 1 mg/Kg/día hasta los 6 meses como gluconato o sulfato de zinc. Dada la concentración de zinc que posee la leche humana, los prematuros alimentados con ella requieren 0,5 mg/Kg/día. Flúor Se recomendará de acuerdo a la concentración de flúor en el “agua corriente” PPN < 0,3 ppm 0,3 – 0,6 ppm > 0,6 ppm 6m-3años 0,25 mg/día 0 0 3 a 6 años 0,50 mg/día 0,25 mg/día 0 > 6 años 1 mg/día 0,50 mg/día 0 Acido Fólico Luego del nacimiento los niveles séricos disminuyen en todos los recién nacidos. Mientras que la leche humana y las fórmulas cubren los requerimientos del niño de término, pueden resultar insuficientes para el pretérmino en crecimiento rápido por lo que se recomienda la administración 50 microgramos diarios durante los primeros 8 meses. Este aporte está cubierto con la ingestión de medio litro de cualquier fórmula infantil. La deficiencia de ácido fólico puede ocasionar anemia megalobástica, que aparece generalmente durante los tres primeros meses; más aún si el prematuro ha padecido infecciones recurrentes o diarrea.

Conclusiones Se continúan realizando trabajos para determinar las necesidades nutricionales, madurativas e interactivas de estos niños durante el primer año de vida, y un adecuado seguimiento que permita medir las consecuencias del manejo nutricional temprano sobre el crecimiento y desarrollo posteriores. El uso prudente de las actuales recomendaciones puede contribuir a disminuir la incidencia de trastornos alimentarios y nutricionales en esta población de alto riesgo.

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VACUNAS OBLIGATORIAS Y ESPECIALES Objetivos: Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca de la indicación de la administración de vacunas en los recién nacidos de alto riesgo y su diferencia con los recién nacidos normales. Fuente principal: Recomendaciones para la inmunización de recién nacidos de pretérmino y bajo peso de la American Academy of Pediatrics (AAP), Guía para la supervisión de la salud de niños y adolescentes de la Sociedad Argentina de Pediatría del año 2002, el Consenso sobre Actualidad en Vacunas del Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría y otras fuentes internacionales.

Síntesis de Evidencia Calendario Nacional de Vacunación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Año 2003. Edad

BCG Sabin Cuadruple Triple Triple Anti Doble Adultos (contra la (contra bacteriana bacteriana viral Hepatitis (dTa) tuberculosis) la polio o (contra (DPT) (contra B parálisis difteria rubéola, infantil) coqueluche y sarampión, parotiditis) tétanos + Haemophilus tipo B)

Recién Nacido

1ra. Dosis*

1ra. Dosis **

2do. mes

1ra. Dosis

1ra. Dosis

2da. Dosis

4to. mes

2da. Dosis

2da. Dosis

3ra. Dosis

6to. mes

3ra. Dosis

3ra. Dosis

12 meses

1ra. Dosis

18 meses 6 Años 11 Años

4ta. Dosis Refuerzo

Refuerzo

4ta. Dosis Refuerzo

2da. Dosis Refuerzo

****

Iniciar o completar esquema ***

16 años

Refuerzo

Cada 10 años

Refuerzo

*antes del egreso de la maternidad **en las primeras 12 hs de vida, el RN pretérmino con peso menor a 2 kg debe recibir aparte de la dosis neonatal 3 dosis más: a los 2,4 y 6 meses. ***en el caso que no recibiera la vacunación en la infancia (3 dosis: 0-1-6 meses) **** Si no recibió previamente dos dosis de triple viral o bien de triple viral + 1 dosis de doble viral (Sarampión + Rubeola)

Se observan diferencias al analizar los calendarios de vacunación de Argentina, España, Canadá y Estados Unidos. La epidemiología regional, las políticas de salud y los estudios de costo/efectividad de cada país varían lo que justifica las diferencias en cada calendario de vacunas.

A continuación se exponen las vacunas que no se encuentran en el calendario oficial de vacunación de nuestro país. 1-Vacuna antineumocóccica heptavalente conjugada: es segura y altamente eficaz para prevenir la infección invasiva, bacteriemias y meningitis. Parte de las otitis medias agudaa y neumonías producidas por neumococos en niños y lactantes (Grado de evidencia: niños entre 2-6 meses: A, entre 7-23 meses: B). Esta incluida en el calendario obligatorio de la AAP y la AEPap para todos los niños entre los 2 y 23 meses (2,4 ,6 y 18 meses).Se indica su aplicación en: • • •

Patología crónica como displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita e insuficiencia renal crónica Deficiencias inmunológicas primarias y secundarias. Asplenia funcional o adquirida

La AAP refiere que todos los recién nacidos de pretermino y bajo peso presentan mayor riesgo de infección invasiva por neumococo por lo que recomienda la aplicación de la vacuna en este grupo de pacientes. En países como el Reino Unido y Australia (Australian Immunisation Handbook 2003) se recomienda la aplicación de la vacuna en este grupo de recién nacidos. 2-Vacuna antiinfluenza: la AAP la recomiendan anualmente para niños mayores de 6 meses con ciertos factores de riesgo (0,25 ml entre los 6 y 35 meses de edad o 0.5 ml mayores de 3 años) Fuerza de recomendación B para la U.S.PS.TF. La SAP en su consenso de vacunas la indica en situaciones especiales como: • •

Patología crónica como displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita e insuficiencia renal crónica. Deficiencias inmunológicas primarias y secundarias

La AAP refiere que todos los recién nacidos de pretérmino y bajo peso presentan mayor riesgo de complicaciones secundarias a la infección por Influenza por lo que se recomienda su aplicación en este grupo de pacientes 3-Vacuna triple bacteriana (difteria-coqueluche-tétanos): Esta vacuna tiene una fuerza de Recomendación A por la CTF y la U.S.PS.TF. La AAP y AEPap incluye a la triple acelular. 4-Vacuna antivaricela: está incluida en el calendario nacional de la AAP,CTF y en la AEPap según la autoridad sanitaria luego de los 12 meses. Si hasta los 13 años no la han recibido deben recibir 2 dosis separadas por 4 semanas. Fuerza de Recomendación A por la CTF y U.S.PSTF. En Argentina es optativa. 5-Vacuna antineumocóccica polisacárida (23 serotipos): recomendada en grupos de alto riesgo entre los 24 y 59 meses por la AAP. Para la SAP y la CTF es optativa y también dirigida a grupos de alto riesgo (esplenectomizados, anemia falciforme) Recomendación A por la CTF. 6-Vacuna antimeningocócica C: la AEPap la incluye dentro del calendario obligatorio (2,4 ,6 y 18 meses). En Argentina es optativa. 7-Vacuna antihepatitis A: la AAP la recomienda para niños y adolescentes de regiones selectivas de Estados Unidos y algunos grupos de altro riesgo (mayores de 24 meses ,dos dosis separadas de 6 meses ). En España son optativas. Fuerza de recomendación A de la U.S.PS.TF .En nuestro país será obligatoria a partir del año de vida en junio del 2005.

8-Vacuna antipoliomelitis: la AAP, la AEPap incluyen a la inactivada (IPV), mientras que la SAP a la virus vivos atenuado (OPV). Fuerza de recomendación A de la U.S.PS.TF. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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