GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA 20.- MANEJO DE TUMOR DE MAMA INTRODUCCIÓN. El cáncer en general, como causa de muerte , a pasado del decimoquinto al segundo lugar, y en mujeres mayores de 35 años de edad, ocupa ya el primer lugar. Los dos canceres más frecuentes son el cáncer cervico uterino y el cáncer de mama constituyendo cerca del 50% de los tumores malignos de la mujer. La información disponible sobre cáncer de mama indica que hay un incremento real en el numero de enfermas con este padecimiento, y por ser nuestro país un país de jóvenes, se prevé un aumento en el numero de individuos con este padecimiento conforme el promedio de edad se eleve. En México u número considerable de mujeres se presentan en estadio III, sin embargo en países como Estados Unidos el 80% de los casos se diagnostican en etapas I y II . Actualmente con el continuo flujo de información sobre factores pronósticos y terapéutica En el cancer de mama, muchos de sus aspectos son todavía controversiales, pero existen suficientes bases para hacer recomendaciones básicas para el control de esta enfermedad. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN. Debido a que el 50% de las mujeres mexicanas con Cáncer de mama se diagnostican en estadios avanzados III y IV es una muestra evidente de un conocimiento insuficiente de los médicos sobre el tema y de la carencia de información en la población. Por lo anterior: I) Se requiere una mayor participación de los oncólogos del país en relación con la campañas educativas para la detección temprana. II) Promover entre los estudiantes de medicina la instrucción acerca de la exploración de mama y de los métodos de detección oportuna. III) Realizar de manera continua campañas informativas, incluyendo medios masivos de comunicación , relacionadas con la autoexploración mamaria. DIAGNOSTICO Los estudios de pesquisa con mastografia, son útiles y permiten establecer el diagnostico en estadios más tempranos aumentando la supervivencia .Las recomendaciones para utilizar la mastografia son: I) si no hay factores de riesgo , efectuarla cada dos años en mujeres entre los 40 y 50 años. II) En caso de haber factores de riesgo practicarla anualmente. III) En mujeres mayores de 50 años de edad practicarla anualmente. ESTUDIO DE LESIONES NO PALPABLES. El hallazgo de una imagen sospechosa de neoplasia maligna en la mastografia, que sugiera una lesión no palpable (microcalcificaciones agrupadas o tumor no palpable), es indicación de cirugía para estudio histopatológico. I) II)

III)

El uso de estereotaxia para localizar microcalcificaciones visibles en la mastografía es una opción aceptada. Una alternativa práctica es localizar la lesión mediante coordenadas en mastografia (uso de rejilla), y evaluar su situación horaria, distancia del pezón y profundidad colocando después una aguja o arpón para marcarla. La extracción del espécimen se realiza con anestesia local o regional, y en el se marcan los límites del corte, tanto en profundidad como en superficie, y también se le toma una radiografía para corroborar la presencia de microcalcificaciones. Se recomienda esperar el resultado definitivo del estudio histopatológico para normar la conducta terapéutica.

85

GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA CLASIFICACION TNM. Se utilizara la clasificación TNM de acuerdo a la AJCC y la UICC. FACTORES PRONOSTICOS. La clasificación TNM sigue siendo la más adecuada para el pronóstico. Los datos mínimos que deben reportarse en un estudio histopatológico de la pieza operatoria son: tamaño, morfología del tumor, grado nuclear , índice mitótico, formación de tubulos, invasión ganglionar, numero y nivel de ganglios disecados, presencia o ausencia de ruptura ganglionar, invasión peri ganglionar e invasión vascular o linfática. Se recomienda utilizar la clasificación histopronóstica de Scarff-Blomm-Richardson, el cual fue adaptado por la OMS desde 1968, se basa en tres aspectos morfológicos del estudio histopatológico convencional: Formación de tubulos, pleomorfismo nuclear y número de mitosis.

FORMACIÓN DE TÚBULOS Generalizada Aislada Ausente PRONOSTICO. Favorable: Moderado: Desfavorable:

PLEOMORFISMO NUCLEAR 1 2 3

débil moderada intensa

MITOSIS 1 2 3

0a1 2 3 ó más

1 2 3

3,4,5. 6 y 7. 8 y 9. CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Diagnostico: Lesiones subclínicas descubiertas por mastografia Tumores clínicamente palpables que llegan a medir hasta 10cm. Tratamiento: El tratamiento local debe decidirse después de analizar los factores pronósticos: tamaño del tumor y subtipo histológico. Conducta quirúrgica 1. Pacientes con tumores ductales in situ menores de 2.5cm, localización periférica y relación mama/tumor favorable, pueden tratarse procedimientos quirúrgicos conservadores. 2. El comedocarcinoma menor de 2.5cm puede tratarse con cirugía conservadora (cuadrantectomía) si existe la relación mama/ tumor favorable. 3. En los tumores mayores de 2.5cm , tipo comedocarcinoma, multicéntricos, o bien los que tienen relación mama/tumor desfavorable, está indicado la mastectomía total. 4. La mastectomía subdérmica no es un adecuado sustituto de la mastectomía total. 5. No es recomendable realizar la disección axilar , solo en caso de se diagnostique micro invasión o que se presenten adenopatías durante el estudio clínico o la operación y se corroboren por estudio transoperatorio. 6. Pacientes con carcinoma ductal in situ con zonas de micro invasión, se considera la etapa clínica y otros factores pronósticos. Radioterapia No esta indicada en caso de que se haya realizado mastectomía total.

86

GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA Está indicada en pacientes con cirugía conservadora , tumores ductales in situ mayores de 1cm o en los tumores en donde existan límites quirúrgicos o menores de 2 cm. Tratamiento sistémico adyuvante. No está indicado en pacientes con carcinoma ductal in situ puro, sin importar el Tamaño del tumor. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU Poco frecuente, se debe realizar diagnóstico diferencial con la hiperplasia lobulillar atípica por histopatología. No se relaciona con tumor palpable ni imágenes radiológicas típicas. Se considera una lesión como un MARCADOR DE RIESGO . Se ha visto que un 10 a 25% de enfermas desarrollan un carcinoma invasor , en cualquiera de las mamas de tipo ductal infiltrante. Tratamiento extirpación local amplia. Quimioterapia y la Radioterapia no está indicada. Seguimiento es estricto , de por vida, exploración médica semestral y mastografia anual. PACIENTES CON CA. MAMA : ESTADIO 1 Y II (EXCEPTO T3,NO,MO) Antecedentes clínicos completos Estadificación del tumor por sistema TNM Examen radiológico de rutina Rayos x Tórax ( posteroanterior y lateral). Mastografia bilateral Pruebas de función hepática en caso de presentar alteraciones realizar investigación de metástasis óseas o hepáticas. Estudio histopatológico, durante o previo al procedimiento quirúrgico. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN ESTADIO I Y II (EXCEPTO T3, N0, MO) La mastectomia radical modificada ofrece similares resultados a la mastectomia radical clásica, por lo cual esta ultima no deberá utilizarse en estadios I y II , y tampoco la mastectomia total porque no extirpa los ganglios axilares. Se deberá de emplear el término de “ tratamiento conservador “ en lugar de cirugía conservadora dado que esta solo es una parte del tratamiento multidisciplinario del cancer de mama en estadios I y II. TRATAMIENTO CONSERVADOR. Incluirá cirugía, radioterapia y eventualmente quimioterapia y hormonoterapia. El éxito del tratamiento se basa en la selección optima de los pacientes y la participación multidisciplinaria. Cuando esta indicado el tratamiento conservador es preferible a la mastectomía debido a que ofrece la misma probabilidad de prolongar la vida , y además permite conservar la mama con el significado psicológico para la paciente. INDICACIONES. Pacientes Con etapa I y II, con tumor primario de 3 cm. o menor. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. 1.- Presencia de mirocalcificaciones difusas que se sospeche sean malignas. 2.- Tumor multicentrico. 3.- Componente intraductal extenso (mayor del 25%). 4.- Relación mama tumor desfavorable. 5.- Enfermedades de la colágena. 6.- Imposibilidad para recibir RT. 7.- Primero y segundo trimestres del embarazo.

87

GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: 1.-Tumor central. 2.-Enfermedad de Paget. CONDICIONES PARA EFECTUAR EL TRATAMIENTO CONSERVADOR. 1.- Deberá realizarlo un cirujano oncólogo con experiencia en tratamiento conservador. 2.- Contar con patólogo calificado. 3.- Tener fácil acceso a los servicios de RT y QT. 4.-Levar un registro adecuado de las pacientes tratadas para un seguimiento estricto. 5.-Contar con consentimiento por escrito de la enferma. TÉCNICA QUIRÚRGICA. El nombre correcto de la cirugía es cuadrantectomía que consiste en la resección tridimensional del tumor con una margen periférico mínimo de 2 cm., incluyendo piel y fascia del músculo pectoral mayor En forma obligada deberá realizarse de modo concomitante una disección ganglionar axilar completa. RADIOTERAPIA. Se administra radioterapia local a la mama en todas la paciente sometidas a cuadrantectomía. Se recomienda que el tratamiento con radioterapia se inicie antes de la decimosexta semana posterior a la cirugía. CIRUGÍA RADICAL EN ESTADIOS I y II (EXCEPTO T3,N0,MO) Mastectomía radical modificada, debido a que la mastectomía radical clásica se indica sólo en etapas I y II en carcinoma de mama en el varón. INDICACIONES. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

tumor multicéntricos microcalcificaciones difusas en la mastografia. tumor mayor de 3 cm de diam. tumor central ( retroareolar ) relación mama/tumor desfavorable componente intraductal intenso ( mayor de 25%) enfermedad e Paget imposibilidad para hacer un seguimiento adecuado dificultad de administrar radioterapia postoperatoria.

TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE EN ESTADIO I Y II La cual está indicada en pacientes que presentan metástasis axilares ganglionares en el espécimen quirúrgico y en algunos subgrupos de ganglios negativos y con factores de mal pronóstico. PACIENTES CON GANGLIOS POSITIVOS Debido al alto riesgo de recidiva todas deben recibir tratamiento sistémico adyuvante, sin importar el número de ganglios afectados. Con la terapéutica adyuvante se ha visto que prolonga el tiempo libre de la recidiva y la supervivencia alrededor de tres años promedio. PACIENTES CON GANGLIOS NEGATIVOS. Está indicado el tratamiento adyuvante en cualquiera de los siguientes casos:

88

GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA 1. tumor mayor de 1cm. con factores de pronóstico desfavorable. 2. cualquier tumor con calcificación de Scarff-Bloom-Richardson de 7,8 ó 9. 3. tumor de 3cm o mayor de características histológicas favorables ( medular puro, mucinoso ,tubular y papilar.) Se debe iniciar en la segunda a la cuarta semana después de la cirugía, no es aconsejable combinarla con radioterapia simultáneamente , por el incremento de la toxicidad. La elección de la terapéutica adyuvante variará en función de: 1. pacientes en quienes se recomienda la quimioterapia: a) menores de 50 años de edad sin importar los receptores. b) de 50 a 60 años de edad con receptores negativos. 2. enfermas en quienes se recomienda hormonoterapia : a) mayores de 50 años de edad con receptores positivos o desconocidos. 3. pacientes en quienes se recomienda la hormonoterapia y la quimioterapia a) mayores de 50 años de edad con mal pronóstico ( cuatro o más ganglios positivos.) Esquemas recomendados para la quimioterapia son:

FAC, FEC, AC ó CMF

Deben de aplicarse seis ciclos con dosis y periodicidad óptimos. El tamoxifén es utilizado con el tratamiento hormonal , por un lapso de 2 a 5 años. En pacientes con muy alto riesgo de recidiva, con más de 10 ganglios positivos, no se recomienda un tratamiento más agresivo que el anterior. TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO Estadios IIb ( T3 NO MO), IIIa y IIIb, incluyendo el carcinoma inflamatorio y el estdio IV que se caracteriza solamente por metástasis a ganglios supraclaviculares o infraclavicualres. Se debe hacer una valoración inicial que incluya Tele de tórax, ultrasonido hepático y rastreo óseo para descartar metástasis a distancia. El diagnóstico histológico se puede hacer con biopsia incisional , con aguja de trucut o con BAAF. El Tratamiento debido a la alta posibilidad de recidivas locales, regionales o a distancia debe incluir quimioterapia, cirugía y radioterapia. Terapéutica inicial puede efectuarse con quimioterapia o con cirugía en los estadios IIb y IIIa. Mientras que en estadio IIIb , como en el carcinoma inflamatorio y en el estadio IV por ganglios supraclavicular o infraclavicular, el tratamiento debe de ser la quimioterapia. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA. Todas la enfermas con diagnóstico de enfermedad metastásica deben recibir tratamiento sistémico como terapéutica inicial. Podrían recibir tratamiento inicial con hormonoterapia las enfermas que se encuentren en los siguientes casos: 1.- Con receptores hormonales positivos. 2.- Sin hormonoterapia previa. 3.-Con masa tumoral pequeña. 4.-Con enfermedad no visceral. 5.- Con padecimiento de lenta evolución. 6.-Cuando el tiempo libre de recidiva sea de dos años o más.

89

GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA La hormonoterapia se utiliza hasta la progresión. La cirugía de limpieza puede contribuir en forma muy importante a la paliación en algunas enfermas. La resección de metástasis esta indicada solo en casos muy seleccionados, como en quienes existe enfermedad estacionaria por varios años. La radioterapia es un método paliativo muy eficaz principalmente en enfermas con metástasis cerebrales y óseas. La finalidad de todos los tratamientos en la enfermedad metastásica es prolongar la supervivencia con una calidad de vida aceptable.

BIBLIOGRAFÍA 1.- De Vita V; Cancer: principles and practice of oncology: Chapter 36 “ Cancer of the Breast” Fifth Ed.Lippincott-Raven, pags: 1521-1616. 2.-Consenso Nacional acerca del tratamiento de cáncer de mama en : Tumores de mama: diagnostico y tratamiento; 2ª edición McGraw-Hill interamericana; pags 119-126. 3.-Eberlein T; Current management of carcinoma of the breast; Annals of Surgery 1994, Vol: 220, No. 2 pags: 121-136.

90