LA SINOVIAL: ESA GRAN DESCONOCIDA. Hallazgos en RM. Poster no.:

S-0833

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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J. Barredo Parra , A. Urresola Olabarrieta , B. Canteli Padilla , 1

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A. Dolado Llorente , A. R. Gil Martin , D. Zarranz Sarobe ; 1

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Barakaldo/ES, Bilbao/ES, Vitoria/ES

Palabras clave:

Músculo esquelético tejidos blandos, RM

DOI:

10.1594/seram2012/S-0833

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Objetivo docente OBJETIVOS 1.- Familiarizar al radiólogo con los hallazgos en RM de la mebrana sinovial normal y patológica. 2.- Describir las diferentes patologías que afectan a la sinovial. 3.- Recomendar un protocolo de imagen RM para su adecuada valoración.

Revisión del tema

REVISIÓN DEL TEMA La sinovial es prácticamente imperceptible en RM. Su identificación suele indicar un proceso patológico subyacente. A pesar de que los hallazgos radiológicos con RM suelen ser inespecíficos, algunas veces pueden ser altamente específicos o incluso patognomónicos de las diferentes entidades que afectan a la sinovial. Por lo tanto, una adecuada valoración de la sinovial requiere una serie de secuencias RM dirigidas y un uso apropiado de Gadolinio intravenoso. ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA MEMBRANA SINOVIAL La membrana sinovial es una fina membrana de unas pocas células de grosro que tapiza la cara interna de las articulaciones, las vainas tendinosas y las bolsas articulares. La membrana sinovial consta de dos capas: .- La íntima: una fina capa superficial. .- La subsinovial, más profunda, vascularizada formada por tejido conectivo, grasa y elementos fibrosos con un rico aporte de los capilares y vénulas. Funciones:

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.- Producir y secretar líquido sinovial, que facilita la lubricación y nutrición de las articulaciones. .- Mantenimiento de la integridad articular desechando los debris que se acumulan en la articulación. SECUENCIAS RM Una óptima valoración de la membrana sinovial depende, fundamentalmente, de un adecuado protocolo de secuencias de RM y un uso apropiado del Gadolinio. Se proponen las siguientes secuencias: 1.- Secuencias potenciadas en T1 y T1 con supresión grasa: se usan para la valoración de proliferaciones grasa en la membrana sinovial, como el lipoma arborescens. 2.- Secuencias T2SE: fundamentales para el díagnóstico de gangliones, quistes, plicas, hemangiomas sinoviales… 3.- Secuencias T2FFE: se emplean para el diagnóstico de enfermedades por depósito: cristales, sangre, calcio. 4.- Secuencias T1 con supresión grasa tras la administración de Gadolinio intravenoso: se usa para valorar y diferenciar cambios inflamatorios en la membrana sinovial (artropatías), patología infecciosa (sinovitis infecciosa) o patología tumoral (sarcoma sinovial). LA MEMBRANA SINOVIAL EN LA RM La membrana sinovial normal es prácticamente imperceptible en los hallazgos de RM. La identificación de esta membrana sugiere la presencia de patología subyacente. A menudo los hallazgos en RM son inespecíficos: .- Los derrames articulares indican patología articular pero carece de especificidad.

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.- El engrosamiento o proliferación sinovial puede ser difícil de detectar si coexiste con el derrame articular, por que a veces ambos pueden ser hiperintensos en secuencias T2. En estos casos, la administración de gadolinio ayuda a discernir el derrame articular del engrosamiento sinovial. Otros hallazgos morfológicos pueden sugerir la presencia de patología sinovial subyacente: alteración de la grasa de vecindad, erosiones óseas o articulares. HALLAZGOS RM EN LA PATOLOGÍA SINOVIAL A.- Patología inflamatoria: artritis reumatoide. B.- Enfermedades por depósito: gota, hemofilia. C.- Sinovitis pigmentada villonodular. D.- Condromatosis sinovial. E.- Patología infecciosa. F.- Sinovitis postraumática. G.- Patología tumoral y vascular. A.- Patología inflamatoria: Artritis Reumatoide (AR) La AR es un a enfermedad sistémica autoinmune que provoca inflamación crónica de las articulaciones. Es una enfermedad inflamatoria común, crónica y progresiva, de etiología desconocida. Es una poliartropatía que afecta de manera simétrica, bilateral y periférica. Las características patológicas de la AR son la inflamación y engrosamiento sinovial, erosiones óseas focales y estrechamiento de la interlínea articular debido a un adelgazamiento del cartílago. La inflamación crónica produce una hiperplasia sinovial y la formación del pannus reumatoideo: tejido de granulación vascular compuesto por células sinoviales proliferadas, pequeños vasos sanguíneos, proteínas estructurales, proteoglicanos y células inflamatorias. El pannus causa destrucción y erosión del tejido articular situado en la zona de unión entre la membrana sinovial y el cartílago. Los hallazgos radiológicos en la RM son, a menudo, inespecíficos: .- Erosión ósea

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.- Derrame articular .- Derrame en las vaínas tendinosas .- Pinzamiento de la interlínea articular y condromalacia .- Formación de tejido de granulación anómalo o proliferación sinovial anómala, pannus reumatoideo, adyacente a erosiones óseas.

Fig. 1 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN B.- Enfermedades por depósito: sangre #Hemofilia Los pacientes con hemofilia tienen derrames articulares hemorrágicos recurrentes que afectan a la membrana sinovial de manera continua y crónica. Como resultado de los hemartros frecuentes, la sinovial se hipertrofia y provoca un aumento de la vascularización, favoreciendo el acúmulo de hemosiderina en la sinovial. Página 5 de 33

Hallazgos en RM: .- Hiposeñal en secuencias T1 y T2. .- Artefacto de susceptibilidad magnética .- Falta de nodularidad. .- Lesiones en cartilago y hueso subcondral.

Fig. 2 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN B.- Enfermedades por depósito: cristales # gota La gota es una enfermedad metabólica que se caracteriza por el depósito de cristales de urato monosódico en estructuras del interior de las articulaciones.

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Al principio cursa como episodios de artritis aguda, monoarticular, autolimitado y recurrente pero pueden convertirse en prolongado, poliarticular en estadíos más avanzados. Los cristales de urato monosódico se hallan invariablemente en el líquido sinovial de las articulaciones inflamadas; pero tras ceder la inflamación, los cristales permanecen indefinidamente pudiendose observar de forma regular en el líquido sinovial mientras persista la hiperuricemia. En ocasiones aparecen en el curso de la gota tumoraciones extraarticulares, en el tejido conectivo, facilmente palpables, formadas por los mismo cristales: los tofos.

Fig. 3 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN C.- Sinovitis pigmentada villonodular

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Enfermedad proliferativa benigna de la sinovial caracterizada por la presencia de diferentes componentes histológicos, entre los que se encuentran una hipertrofia nodular o vellosa de la sinovial y depósito de hemosiderina en la misma. Suele ser una enfermedad monoarticular que afecta entre la segunda y cuarta década, con incidencia similar entre hombres y mujeres. La proliferación o hiperplasia sinovial aparece en articulaciones, en vainas tendinosas, fascias periarticulares o en las bolsas articulares. La enfermedad puede ser localizada (nodular) o difusa. Clínicamente se presenta como dolor articular ( más frecuentemente en la rodilla) de larga evolución, impotencia funcional y a veces cursa con derrame articular hemorrágico. Hallazgos en RM: .- Masa o engrosamiento nodular hipointenso en secuencias T1 y T2, debido al alto contenido en hemosiderina de la hipertrofia sinovial, .- Artefacto de susceptibilidad magnética "Blooming" en secuencias eco de gradiente. .- Hiperseñal del derrame articular en secuencias T2. .- Mínima destrucción articular y ósea. .- En las secuencias postgadolinio intravenoso se objetivan captaciones variables del mismo, se ha demostrando que estas secuencias no aportan información adicional para el diagnóstico de esta entidad.

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Fig. 4 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN

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Fig. 5 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN

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Fig. 6 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN

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Fig. 7 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN D.- Condromatosis sinovial. Proceso neoplásico beningo infrecuente, (también conocida como osteocondromatosis sinovial o condrometaplasia sinovial) caracterizado por la metaplasia de la membrana sinovial, que genera y forma cartílago hialino, que puede o no calcificar, asentándose sobre las articulaciones, vaínas tendinosas y bolsas articulares. Los hallazgos radiológicos, frecuentemente, son patognomónicos: múltiples nódulos cartilaginosos intraarticulares junto con erosión ósea extrínseca en ambas vertientes articulares. Los hallazgos en RM son variables, dependiendo de la mineralización y osificación de los nódulos condrales. El hallazgos más frecuente es la hiperseñal en secuencias T2 en las regiones no calcificadas del cartílago, debido a el gran contenido acuoso que tiene

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este tejido. En secuencias T1, la señal del cartílago es menor que el músculo y similar a la señal del líquido.

Fig. 7 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN E.- Patología infecciosa. Puede estar causada por bacterias, virus, hongos u otros organismos microbianos. Los hallazgos en RM son inespecíficos: .- Engrosamiento sinovial. .- Derrame articular. .- Posibles septos, tabiques o debris.

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.- Erosiones óseas.

Fig. 8 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN F.- Sinovitis postraumática. Se produce en repuesta a un daño o trauma agudo sobre la sinovial, como consecuencia la vasculatura de la subsinovial se vasodilata, por esto, la membrana sinovial edematiza. Esta situación dificulta la diferenciación entre derrame articular y engrosamiento sinovial. Cuando el daño es continuado y repetitivo sobre la sinovial inflamada esta se vuelve más prominente y se engruesa de manera irregular. El daño crónico causa adhesiones y fibrosis.

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Fig. 9 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN G.- Patología tumoral y vascular. HEMANGIOMA Tumoración benigna de origen vascular, común, aunque el hemangioma sinovial es una entidad rara. La mayoría de veces ocurre en la rodilla, siendo el receso suprapatelar el lugar más común. Es una malformación vascular localizada, normalmente suele ser superficial aunque puede comprometer a estructuras profundas, como musculatura axial. La implicación extraarticular puede causar erosiones en el hueso adyacente. Hallazgos en RM:

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.- Secuencias T2: múltiples lobulaciones hiperintensas (recuerdan a un racimo de uvas) que corresponden a espacios cavernosos que contienen sangre estancada. .- Secuencias T1: se aprecia una señal intermedia, puede contener áreas hiperintensas debido a que puede presentar un foco de graso intratumoral. .- Secuencias postcontraste: el realce es intenso y heterogéneo.

Fig. 10 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN

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Fig. 11 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN CONDROMA SINOVIAL Se presenta como un pequeño nódulo cartilaginoso bien definido despegado del hueso. Las lesiones suelen ser lobuladas y de márgenes bien delimitados y rara vez exceden los dos centímetros de diámetro mayor. El origen sinovial es infrecuente. Pueden aparecer firmemente unido a los tendones o adosado a las vainas tendinosas, cápsula articular o periostio. Los hallazgos radiológicos demuestran masas lobuladas con algún área focal de cartílago hialino. Se puede identificar áreas de calcificación u osificación dentro del cartílago.

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Hallazgos en RM: hiperseñal de secuencias T2, señal intermedia en T1 y con áreas de caída de señal en ambas secuencias de pulso que corresponden a calcificaciones.

Fig. 12 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN SARCOMA SINOVIAL Es la cuarta entidad más frecuente de los sarcomas de partes blandas. La mayoría se localiza en las extremidades, particularmente al hueco poplíteo de la rodilla. Afecta a adolescentes y adultos jóvenes. La lesión no tiene origen intraarticular pero normalmente suele ocurrir en la proximidad de una articulación.

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Los hallazgos radiológicos no son patognomónicos pese a tener unas características de imagen sugestivas: lesión multilobulada, muy heterogénea (signo "triple") con hemorragia, niveles líquidos y septos en su interior (signo del "cuenco de uvas"). Un 30% calcifican. El sarcoma es una lesión de grado intermedio-alto y a pesar de su agresividad de una resección quirúrgica amplia inicial, la recidiva local y la enfermedad metastásica es frecuente, por lo tanto el pronóstico es reservado.

Fig. 13 Referencias: J. Barredo Parra; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, SPAIN Images for this section:

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Conclusiones CONCLUSIONES Muchas son las entidades patológicas que afectan a la membrana sinovial. Dado que en muchos casos los hallazgos en RM son inespecíficos, es importante una correcta valoración con secuencias RM dirigidas y uso de Gadolinio.

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