Plan de dos niveles

Lista de medicamentos que requieren receta médica de CIGNA para el 2011 La elección del medicamento adecuado para usted debería depender de usted y su médico. Nosotros le ofrecemos una lista completa de medicamentos de marca y genéricos. La elección del lugar donde desea comprar sus medicamentos también debería ser sencilla. Con más de 60,000 farmacias y CIGNA Home Delivery Pharmacy en nuestra red, tendrá un cómodo acceso a sus medicamentos, ya sea comprándolos personalmente o solicitando el envío a domicilio. Encontrará adjunta una lista de medicamentos cubiertos por su plan, en un formato fácil de leer. En ella podrá encontrar: 1. Medicamentos clasificados en categorías (medicamentos genéricos y de marca) 2. Afecciones médicas y medicamentos en orden alfabético 3. Símbolos para informarle si existe algún requisito para la cobertura

595199SP k 01/11

Su plan de medicamentos que requieren receta médica de dos niveles Un plan de medicamentos que requieren receta médica de dos niveles divide los medicamentos en dos categorías o niveles: Nivel 1: medicamentos genéricos. Los componentes activos, seguridad, presentación, calidad y concentración de los medicamentos genéricos son los mismos que los de sus equivalentes de marca. Generalmente pagará menos por los medicamentos genéricos en un plan de dos niveles. Nivel 2: medicamentos de marca. Los medicamentos de marca se venden con un nombre de marca asignado por el fabricante. No todos los medicamentos de marca tienen una alternativa genérica disponible. Generalmente pagará más por los medicamentos de marca en un plan de dos niveles.

Opción de medicamentos preventivos que requieren receta médica Los medicamentos preventivos se recetan para evitar que se produzca una enfermedad o afección cuando existen los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta, colesterol alto, diabetes, asma, osteoporosis, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular; o bien, para evitar la recurrencia de la enfermedad o afección en las personas que se han recuperado. Los medicamentos preventivos no incluyen las medicaciones utilizadas para evitar una enfermedad, lesión o afección existente. En algunos planes farmacéuticos que requieren que usted pague una determinada cantidad antes de que comience la cobertura del plan, es posible que los medicamentos preventivos cuenten con cobertura antes de que usted alcance esa cantidad. Para asegurarse, lea su información de inscripción para ver la cobertura específica para medicamentos preventivos que brinda su plan. Además, puede acceder a una lista de todos los medicamentos preventivos cubiertos en CIGNA.com. Los medicamentos preventivos se identifican con el símbolo “PM” dentro de la búsqueda de la lista de medicamentos.

2

Explicación para el uso de la lista de medicamentos que requieren receta médica de CIGNA Todos los medicamentos disponibles en la lista de medicamentos que requieren receta médica de CIGNA han sido aprobados por la Organización de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Esta lista representa los medicamentos recetados más comúnmente. Si no ve un medicamento específico en esta lista, ingrese en CIGNA.com. Vaya a la página “Resources for Members” (Recursos para miembros) y haga clic en “Drug Lists” (Listas de medicamentos) para ver la lista de medicamentos más actualizada. Consulte su información de inscripción para conocer los medicamentos específicos cubiertos por su plan. Los símbolos de la lista significan... Si su medicamento posee alguno de los siguientes símbolos, es posible que su médico deba obtener una autorización para la cobertura de ese medicamento. PA: autorización previa, lo cual implica que es posible que se requiera autorización previa por diferentes motivos. Si desea conocer los requisitos necesarios para la cobertura de un medicamento específico, no dude en llamarnos. QL: límite de cantidad, lo cual implica que es posible que cuente con una cantidad limitada de cobertura para un medicamento específico. AGE: requisito de edad, lo cual implica que una persona debe estar dentro de un grupo etario específico para contar con cobertura para un medicamento específico. ST: significa tratamiento escalonado, que es un programa de autorización previa que requiere que usted pruebe otros medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de brindarle cobertura para el medicamento “ST”.

3

myCIGNA.com: una herramienta

para ayudarle a administrar sus beneficios para medicamentos que requieren receta médica:

Cuando vaya a la página Pharmacy (Farmacia) de myCIGNA.com, podrá: Buscar su cobertura farmacéutica específica. Investigar miles de medicamentos disponibles. Buscar las cantidades reales que pagará por medicamentos específicos. Comparar precios de medicamentos utilizando la herramienta de cotización de precios de medicamentos que requieren receta médica. Hacerle preguntas a un farmacéutico. Descargar formularios; y mucho más.

Medicamentos enviados a domicilio CIGNA Home Delivery Pharmacy está diseñado para personas que toman medicamentos que requieren receta médica en forma regular (incluidos los medicamentos de especialidad). Los beneficios de CIGNA Home Delivery Pharmacy incluyen: Suministro de medicamentos para hasta 90 días. Envío de medicamentos a domicilio sin cargo adicional. Farmacéuticos con licencia disponibles para ayudarle las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CoachRx: una herramienta gratuita disponible si utiliza CIGNA Home Delivery Pharmacy, que puede ayudarle con recordatorios, cupones e información acerca de sus recetas. Visite CIGNA.com/coachrx para obtener más información. Para obtener un formulario de pedido, puede ingresar en la página Pharmacy (Farmacia) de myCIGNA.com, o llamar al 1.800.835.3784. Estamos aquí para ayudarle. Para pedir un medicamento de especialidad, visite CIGNA.com y haga clic en “Resources for Members” (Recursos para miembros). Verá la página “Specialty Pharmacy” (Farmacia de especialidad), donde encontrará el formulario de pedido de medicamentos de especialidad. También puede llamar al 1.800.351.3606 para hablar con alguien directamente. 4

La Reforma de Atención Médica y usted La Ley de Protección al Paciente y Servicios de Salud Accesibles (PPACA, por sus siglas en inglés), comúnmente denominada “Reforma de Atención Médica”, se sancionó el 23 de marzo de 2010. Esta importante legislación generará modificaciones en toda la cobertura médica de los Estados Unidos. Algunas de las modificaciones entrarán en vigencia en 2010 y la mayoría de los efectos de la ley se sentirán en 2014. CIGNA cumplirá con todas las disposiciones de la ley, incluidas aquellas que tienen un impacto en su plan de cobertura farmacéutica. Por ejemplo, dependiendo de las reglamentaciones gubernamentales finales, la cobertura para medicamentos que tradicionalmente no se han incluido en los planes farmacéuticos, como medicamentos específicos de venta sin receta, podría estar a su disposición sin costo alguno para usted. Al igual que con todos los medicamentos cubiertos, necesitaremos una receta de su médico para procesar el reclamo en virtud de su plan farmacéutico (esto incluye los medicamentos de venta sin receta). Para obtener la última información, visite www.informedonreform.com o CIGNA.com y busque el vínculo “Informed on Reform” (Información sobre la Reforma).

Si tiene preguntas No deje de llamarnos al número gratuito que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de CIGNA. Estamos aquí para ayudarle.

5

GENÉRICOS

DE MARCA

AFECCIONES CUTÁNEAS

alclometasone betamethasone dipropionate calcipotriene clobetasol desonide desoximetasone diflorasone fluocinolone fluocinonide hydrocortisone imiquimod isotretinoin (QL) metronidazole Sotret (QL) sulfacetamide tretinoin (AGE)

Aldara Benzaclin BenzamycinPak Carac Cloderm Condylox Derma-Smoothe Differin (AGE) Dovonex Duac CS Exelderm Kenalog spray Locoid Locoid Lipocream Loprox shampoo Metrogel Noritate Oracea Ovace Plus Retin-A Micro (AGE) Soriatane CK Tazorac

AFECCIONES OCULARES

ciprofloxacin diclofenac dorzolamide dorzolamide/timolol levobunolol pilocarpine pilocarpine/epinephrine timolol tobramycin/dexamethasone

Acular LS Alomide Alphagan P Azopt Betimol Betoptic S Ciloxan Iopidine Lotemax Pataday Patanol Restasis Tobradex Travatan Z Trusopt Vexol Vigamox Voltaren Xalatan ALERGIA

clemastine cyproheptadine fexofenadine flunisolide fluticasone hydroxyzine

Allegra (en todas sus formas) Astelin Astepro Nasarel Nasonex Semprex-D Singulair Veramyst 6

GENÉRICOS

DE MARCA

ANALGÉSICOS Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA

butorphanol nasal (QL) diclofenac etodolac fentanyl (QL) fentanyl citrate (paleta)(PA) ibuprofen indomethacin ketorolac (PA, QL) leflunamide (PA) meloxicam morphine SR nabumetone naproxen oxaprozin piroxicam tramadol

Avinza Celebrex (PA, ST) Enbrel (PA) Humira (PA) Indocin (supositorio) Kadian Lidoderm MSIR Oxycontin (QL) Savella Skelaxin

ASMA

albuterol cromolyn ipratropium solution metaproterenol

Accolate Advair, Advair HFA Asmanex Atrovent HFA Azmacort Combivent Flovent, Flovent HFA Maxair ProAir HFA Proventil HFA Pulmicort Qvar Serevent Singulair Symbicort Ventolin HFA Xolair (PA) CÁNCER

anastrozole bicalutamide tamoxifen

Arimidex Casodex Femara Gleevec (PA) Lupron (PA) Nexavar (PA) Revlimid (PA) Sprycel (PA) Sutent (PA) Tarceva (PA) Temodar Xeloda Zolinza (PA)

7

GENÉRICOS

DE MARCA

CONTROL DE LA NATALIDAD*

Apri Aviane Balziva Camila Errin Jolessa Junel FE Kariva Levora Necon Nortrel Ocella Ogestrel Quasense Solia Sprintec Trinessa Tri-Sprintec Trivora Zovia

Desogen Estrostep FE Loestrin Loestrin FE Loestrin 24 FE Lybrel Nuvaring Ortho-Cept Ortho Evra Ortho-Novum 7-7-7 Ortho Tri-Cyclen Lo Ovcon 50 Ovrette Plan B Plan B One-Step Seasonale Seasonique Triphasil Yasmin Yaz

* Consulte su material de inscripción para determinar si estos medicamentos cuentan con cobertura en su plan específico. CONVULSIONES

carbamazepine clonazepam divalproex gabapentin levetiracetam topiramate valproate

Depakote en todas sus formas Diastat Diastat Acudial Dilantin Gabitril Keppra Lamictal en todas sus formas Lyrica Neurontin Tegretol Tegretol XR Topamax Trileptal Zonegran

8

GENÉRICOS

DE MARCA

DEPRESIÓN

amitriptyline bupropion bupropion SR citalopram desipramine fluoxetine fluvoxamine imipramine mirtazapine nefazodone nortriptyline paroxetine paroxetine CR protriptyline sertraline trazodone venlafaxine

Cymbalta Effexor XR Lexapro Paxil CR Pristiq Vivactil Wellbutrin XL

DIABETES

acarbose acetohexamide chlorpropamide glimepiride glipizide glipizide/metformin glucagon (QL) glyburide glyburide/metformin glyburide micronized metformin tolazamide tolbutamide venlafaxine ER

ACCU-CHEK test strips Actoplus met Actos Apidra Apidra SoloStar Avandamet Avandaryl Avandia BD Insulin Syringe Byetta Duetact Fortamet Glucagen Hypokit Humalog Humulin Janumet Januvia Lantus Lantus SoloStar Levemir NovoFine needles Novolin Novolog One Touch test strips Onglyza Prandimet Prandin Precose Symlin/SymlinPen

9

GENÉRICOS

DE MARCA

DISMINUCIÓN DEL COLESTEROL

cholestyramine powder fenofibrate gemfibrozil lovastatin pravastatin simvastatin

Caduet Lescol Lescol XL Lipitor Lofibra Lovaza Niaspan Simcor Trilipix Vytorin Welchol Zetia

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

galantamine

Aricept Aricept ODT Namenda Razadyne Razadyne ER ENFERMEDAD DE PARKINSON

amantadine bromocriptine carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa SA ropinirole selegiline

Apokyn (PA) Azilect Eldepryl Mirapex Requip Requip XL

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Avonex (PA) Copaxone (PA) Rebif (PA) ESQUIZOFRENIA

clozapine haloperidol loxapine thiothixene risperidone

Seroquel Seroquel XR Zyprexa

HORMONAS DEL CRECIMIENTO

Humatrope (PA) Saizen (PA)

10

GENÉRICOS

DE MARCA

INFECCIONES

acyclovir amantadine amoxicillin amoxicillin/clavulanate azithromycin (QL) cefaclor ER cefadroxil cefprozil cefuroxime cephalexin ciprofloxacin clarithromycin clindamycin dicloxacillin doxycycline erythromycin erythromycin/sulfisoxazole fluconazole (QL: 150 mg solamente) griseofulvin metronidazole minocycline nitrofurantoin nystatin ofloxacin penicillin v potassium rimantadine SMX/TMP tetracycline

Actimmune (PA) Baraclude Biaxin XL Ciprodex Cipro HC Otic Cipro XR Copegus Epivir HBV Floxin Otic Grifulvin V Gris-Peg Hepsera Keflex Lamisil PA, QL Levaquin Mycostatin (Comprimido) Pegasys PA Peg Intron PA Peg Intron Redipen (PA) Primsol Tamiflu (QL) Tobi Valtrex Vfend (PA)

MIGRAÑA

acetaminophen/ caffeine/butalbital sumatriptan (QL)

D.H.E. 45 (QL) Imitrex (QL) Maxalt (QL) Maxalt MLT (QL) Treximet (QL)

NÁUSEAS Y VÓMITOS

dronabinol granisetron (Comprimido, solu)(QL) granisetron (vial)(PA) ondansetron (QL) ondansetron (Iny.)(PA) prochlorperazine promethazine trimethobenzamide

Emend (QL) Kytril (Comprimido)(QL) Zofran (QL) Zofran ODT (QL)

11

GENÉRICOS

DE MARCA

OSTEOPOROSIS

alendronate calcitonin-salmon Fortical

Boniva Evista Forteo Fosamax Miacalcin

PROBLEMAS CARDIOVASCULARES ANTICOAGULANTES

heparin (QL) ticlopidine warfarin

Aggrenox Arixtra (QL) Fragmin (QL) Innohep (QL) Lovenox (QL) Plavix

PRESIÓN ARTERIAL ALTA/MEDICAMENTOS PARA AFECCIONES CARDÍACAS

acebutolol amlodipine atenolol benazepril benazepril/HCTZ bisoprolol bisoprolol/HCTZ captopril carvedilol digoxin diltiazem diltiazem CD disopyramide doxazosin enalapril enalapril/HCTZ felodipine fosinopril hydralazine/HCTZ isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate labetalol lisinopril losartan losartan/HCTZ methlyldopa/HCTZ metoprolol valturna nadolol nifedipine nifedipine ER nisoldipine (liberación sostenida) prazosin procainamide

Accupril (PA, ST) Accuretic (PA, ST Altace (Cápsulas) (PA, ST) Bystolic Coreg, Coreg CR Cozaar (PA, ST Diovan (PA, ST Diovan HCT PA, ST Exforge Exforge HCT Hyzaar (PA, ST Innopran XL Lanoxin Lotrel Mavik (PA, ST Minizide Multaq Norpace CR Procanbid Tekturna PA, ST Tekturna HCT PA, ST Tikosyn Toprol XL Uniretic PA, ST Univasc PA, ST

12

GENÉRICOS

DE MARCA

PROBLEMAS CARDIOVASCULARES (CONTINUACIÓN) PRESIÓN ARTERIAL ALTA/MEDICAMENTOS PARA AFECCIONES CARDÍACAS (CONTINUACIÓN)

propranolol quinapril quinapril/HCTZ quinidine ramipril (cápsula solamente) sotalol terazosin timolol trandolapril verapamil verapamil SR PROBLEMAS DE LA VEJIGA

oxybutynin

Detrol Detrol LA Elmiron Oxytrol Toviaz VESIcare PRÓSTATA

doxazosin finasteride prazosin terazosin

Avodart Flomax

REEMPLAZO HORMONAL

estradiol estropipate Levothroid levothyroxine Levoxyl liothyronine medroxyprogesterone thyroid Unithroid

Alora Anadrol-50 Androderm Androgel Armour Thyroid Cytomel Enjuvia Estraderm Menest Premarin Premphase Prempro Prometrium Synthroid Testim Vivelle-Dot

13

GENÉRICOS

DE MARCA

SIDA/VIH

didanosine stavudine zidovudine

Agenerase Aptivus Combivir Crixivan Emtriva Epivir Epzicom Famvir Fuzeon (PA) Invirase Isentress Kaletra Lexiva Norvir Prezista Rescriptor Reyataz Selzentry Sustiva Trizivir Truvada Videx Viracept Viramune Viread Zerit Ziagen

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

amphetamine/ dextroamphetamine methamphetamine methylphenidate

Adderall Adderall XR Concerta Focalin XR Metadate CD Metadate ER Ritalin LA Strattera Vyvanse

14

GENÉRICOS

DE MARCA

ÚLCERA/ACIDEZ ESTOMACAL

cimetidine famotidine lansoprazole metoclopramide misoprostol nizatidine omeprazole omeprazole/sodium bicarbonate pantoprazole ranitidine sucralfate

Dexilant (PA,ST) Prevacid PA, ST Prevpac Protonix PA, ST Zantac

VARIOS

allopurinol amylase/lipase/protease azathioprine balsalazide cabergoline (QL) calcitriol desmopressin folic acid leucovorin methotrexate mycophenolate naltrexone (QL) tizanidine zaleplon

Ambien CR Aranesp (PA) Asacol Asacol HD Canasa Cellcept Colazal Dipentum Epipen (QL) Epipen Jr. (QL) Fosrenol Increlex (PA) Lialda Megace ES Pentasa Phoslo Prefera-OB Procrit (PA) Pulmozyme (PA) Remicade (PA) Renvela Revatio (PA) Somavert (PA) Spiriva Synarel PA, QL Thalomid Trexall Tussionex Viagra (PA) Zemplar

15

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Por lo general, los planes no brindan cobertura para los siguientes conceptos, excepto que la ley así lo exija o los términos de su plan específico indiquen lo contrario: 1. Cualquier medicamento de venta libre que no requiera una receta según la ley federal o estatal, y cualquier medicamento que sea una alternativa farmacéutica de un medicamento de venta libre que no sea la insulina. 2. Medicamentos que son terapéuticamente equivalentes según lo determinado por el Comité de Farmacia y Terapéutica de CIGNA HealthCare, de los cuales al menos uno de la clase está disponible como medicamento de venta libre. 3. Cualquier medicamento inyectable para la infertilidad y cualquier medicamento inyectable que requiera la supervisión de un profesional de atención médica y no suela considerarse un medicamento autoadministrado. A continuación, se incluyen ejemplos de medicamentos supervisados por un profesional de atención médica: medicamentos inyectables utilizados para tratar la hemofilia y el virus respiratorio sincitial (RSV, por sus siglas en inglés), medicamentos inyectables quimioterápicos, y agentes endócrinos y metabólicos. 4. Cualquier medicamento experimental o en investigación, dentro del significado establecido en la descripción resumida del plan. 5. Medicamentos aprobados por la Organización de Drogas y Alimentos (FDA) y utilizados con fines distintos de los aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación particular en un compendio estándar de referencia (la información farmacológica de la Farmacopea de los Estados Unidos o la información farmacológica del Vademécum de los Estados Unidos) o en bibliografía médica. Bibliografía médica significa estudios científicos publicados en publicaciones médicas profesionales nacionales revisadas por colegas. 6. Cualquier suministro (como suministros de ostomía), dispositivo o aparato que requiera o no receta médica. 7. Cualquier medicamento anticonceptivo y cualquier dispositivo anticonceptivo que requiera receta médica. 8. Productos anticonceptivos implantables. 9. Cualquier medicamento para la fertilidad. 10. Cualquier medicamento utilizado para el tratamiento de una disfunción sexual, lo que incluye, a modo de ejemplo, la disfunción eréctil, la eyaculación tardía, la anorgasmia y la disminución de la libido. 11. Cualquier vitamina (excepto las vitaminas prenatales), suplemento dietario o producto con flúor que requiera receta médica. 12. Medicamentos utilizados con fines cosméticos, como los medicamentos usados para reducir las arrugas, los medicamentos para promover el crecimiento del cabello, los medicamentos usados para controlar la transpiración y los productos blanqueadores cremosos. 13. Cualquier pastilla para adelgazar o supresor del apetito (anorexígenos). 14. Productos para dejar de fumar que requieren receta médica. 15. Agentes inmunizantes, productos biológicos para inmunización contra alergias, suero biológico, sangre, plasma sanguíneo y otros derivados hematológicos, y medicamentos utilizados para la profilaxis para viajes. 16. Reemplazo de medicamentos que requieren receta médica y suministros relacionados, debido a su extravío o robo. 17. Medicamentos utilizados para aumentar el rendimiento atlético. 18. Medicamentos que un Cliente tome o reciba durante su estadía en un hospital, una instalación de enfermería especializada o una residencia de ancianos con licencia, o una institución similar, que opere o permita que opere en sus instalaciones un centro de suministro de productos farmacéuticos. 19. Recetas cuya fecha de emisión original tenga más de un año de antigüedad.

CIGNA se reserva el derecho de modificar esta lista de medicamentos sin previo aviso. Es posible que su plan cubra más medicamentos; consulte su material de inscripción para obtener detalles. CIGNA no asume responsabilidad alguna por cualquier decisión en cuanto a los medicamentos tomada por la persona que los recete o por el farmacéutico. Es posible que CIGNA reciba pagos de los fabricantes de determinados medicamentos de marca preferidos y, en casos limitados, de determinados medicamentos de marca no preferidos, que podrán compartirse o no con su plan según el acuerdo efectuado con CIGNA. Según el diseño del plan, las condiciones del mercado, la medida en la cual los pagos de los fabricantes se compartan con su plan, y otros factores vigentes a la fecha del servicio, el medicamento de marca preferido puede representar o no el medicamento de marca de menor costo dentro de su clase para usted y/o su plan.

“CIGNA”, “CIGNA.com”, “myCIGNA.com” y el logo “Tree of Life” son marcas de servicio registradas, y ”CIGNA Home Delivery Pharmacy” es una marca de servicio, de CIGNA Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen CIGNA Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados exclusivamente por dichas subsidiarias operativas y no por CIGNA Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen Connecticut General Life Insurance Company, CIGNA Health and Life Insurance Company, Tel-Drug, Inc., Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C., y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de CIGNA Health Corporation. “CIGNA Home Delivery Pharmacy” se refiere a Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. 595199SP k 01/11 © 2011 CIGNA