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Dr. Raimundo Morris C.

MANEJO AMBULATORIO DE LAS ARRITMIAS

Dr. Raimundo Morris Cárdenas Departamento Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile

CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS • EXTRASÍSTOLES

SUPRAVENTRICULARES

VENTRICULARES

• TAQUIARRITMIAS

SUPRAVENTRICULARES VENTRICULARES

• BRADIARRITMIAS

DISFUNCION SINUSAL BLOQUEOS AV

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EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS ! El complejo ectópico es prematuro ! El complejo QRS es anormal en duración y configuración ! Habitualmente hay una pausa compensatoria completa siguiendo al extrasístole

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Extrasístoles ventriculares Frecuentes y/o complejos

Con cardiopatía estructural

Sin cardiopatía estructural

Sintomático

Asintomático

Evaluación por Especialista No tratar Betabloqueadores si no hay contraindicación

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TAQUIARRITMIAS Supraventriculares

Ventriculares

• TPSV

• TV Monomórfica

• Síndrome de WPW

• TV Polimórfica

• FA – Flutter Auricular

TAQUIARRITMIAS

SUPRAVENTRICULARES

QRS ANGOSTO

VENTRICULARES

QRS ANCHO

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TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR TRATAMIENTO AGUDO Maniobras vagales

Cardioversión eléctrica

Fármacos ! Adenosina ! Verapamilo

vía accesoria

manifiesta

oculta

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TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR TRATAMIENTO CRÓNICO Tratamiento solo de las crisis Tratamiento profiláctico con fármacos antiarrítmicos " Betabloqueadores " Verapamilo/diltiazem " ¿otros fármacos?

Estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia En presencia de preexcitación (S. de Wolff-Parkinson-White) siempre referir para EEF y ablación por radiofrecuencia

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Prevalencia de FA en la Población General 12 10

Prevalencia, %

11,1 8,1

! hombres ! mujeres

10,3 7,2

8

7,3 5,0

6

5,0 3,4

4

3,0 1,7 1,7 1,0

2 0,2 0,1

0,9 0,4

0 < 55

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

>84

Edad (años) Ezekowitz MD, et al. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 904-913

Es la principal arritmia en los Servicios de Urgencia Rev Esp Cardiol 2003; 56: 801-16

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Deterioro Capacidad Funcional

Taquicardiomiopatía

FIBRILACION AURICULAR

Mayor Mortalidad

Tromboembolismo FA no valvular aumenta el riesgo de ACV 5 veces y FA valvular 17 veces. (Neurology 1978; 28: 973-7)

paroxística Primer episodio

Fibrilación Auricular

persistente

Arritmia recurrente permanente

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FIBRILACIÓN AURICULAR METAS TERAPÉUTICAS

Reducir riesgo tromboembólico

Restablecer y mantener el ritmo sinusal

Control de la frecuencia ventricular durante FA

FA no valvular aumenta el riesgo de ACV 5 veces y FA valvular 17 veces. (Neurology 1978; 28: 973-7)

Fibrilación auricular Hemodinamia inestable

SI

NO

Considerar: # IAM / TEP # Sepsis # Estenosis mitral # Sínd. De WPW # MCH

Considerar

CVE

Heparina iv

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Fibrilación auricular de reciente comienzo Conversión espontánea

Hemodinamia estable

Anticoagulación con heparina Control de la respuesta ventricular Deteminar causa

Conversión espontánea

Permanece en FA Duración de la FA < 48 horas

> 48 horas

FA > 48 horas (o duración desconocida) Anticoagulación Terapeútica (Heparina(Heparina-Warfarina) Warfarina)

TAC 3 - 4 semanas

ETE

¿

ETE

? CVE TAC 4 semanas

Trombo

No Trombo

NO CVE

CVE

TAC 4 semanas

TAC 4 semanas

ETE Trombo

No Trombo

NO CVE

CVE ?

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FA < 48 h (?) No Anticoagula r

Anticoagulación Terapeútica con Heparina ETE

CVE o farmacológica CVE o farmacológica

NO Trombo

CVE o farmacológica

Decisiones sobre TAC según: • Presencia de FR embólico • Tiempo en FA

Decisión de tratamiento anticoagulante a permanencia dependerá de: • Probabilidad de recurrencia • Presencia de factores de riesgo embólico

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Fibrilación Auricular Crónica Factores riesgo TE Riesgo Alto

Riesgo moderado

1) ACV / CIT / Embolia sistémica previa 2) Estenosis mitral 3) Protesis valvular

1) > 75 años 2) HTA 3) Insuficiencia Cardiaca 4) FEVI < 36% 5) DM

Sólo 1 FR TACO (INR 2 – 3)

Menos validados 1) Género Femenino 2) 65 - 74 años 3) Enf. Coronaria 4) Tirotoxicosis

Sólo 1 FR AAS 100 a 325 mg

Adaptado de ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation JACC 2006; 48:854 - 906

MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR Retorno a ritmo sinusal •

CVE

• • • •

Propafenona Flecainida Ibutilide Amiodarona

Control de frecuencia • Betabloqueadores • Bloqueadores de canales de Ca • Digitálicos • Amiodarona

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FA: MANTENCIÓN DE RITMO SINUSAL

Sin Cardiopatía Estructural

Hipertensión arterial

Cardiopatía Coronaria/ Insuficiencia Cardiaca

HVI Importante

Propafenona NO

SI

Propafenona

Amiodarona

Amiodarona

Amiodarona

Ablación por Catéter

Amiodarona

Ablación por Catéter

Ablación por Catéter

TAQUICARDIA VENTRICULAR Raimundo Morris Cárdenas Centro Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile

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TAQUICARDIA VENTRICULAR CLASIFICACIÓN TV MONOMÓRFICA Vs

TV POLIMÓRFICA

TV NO SOSTENIDA

vs

TV SOSTENIDA

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ! Taquicardia ventricular ! Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia ! Taquicardia preexcitada

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TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA Tratamiento 1. Episodio agudo de TV Conversión a ritmo sinusal TV con compromiso hemodinámico

TV sin pulso

CVE asincrónica

TV con hipotensión, angor o EPA

TV sin compromiso hemodinámico Hospitalizar

CVE sincrónica

BRADIARRITMIAS

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Frecuencia cardiaca en personas normales • • •

•

Existe una gran variación Hombres 46 – 93/min Mujeres 51 – 95/min Durante el sueño la FC disminuye en promedio – 24 latidos /min en adultos jóvenes – 14latidos/min en mayores de 80 años Puede verse: – FC de 30 – 35 /min – Bloqueo sinoauricular – BAV 2º grado Mobitz I

En FA puede verse pausas < 2,8 segundos durante el día < 4 segundos durante la noche

JM Mngrun, et al. NEJM 2000; 342: 703-9 M Brodsky, et al. Am J Cardiol 1977; 39:390-5

Bradiarritmias • Disfunción del nódulo sinusal • Bloqueo Auriculo – Ventricular

SÍNTOMAS Mayores

Síncope / Presíncope

Menores

Fatiga / Disminución de la tolerancia al ejercicio Palpitaciones Confusión/ Pérdida de memoria

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Causas de Bradiarritmias Intrínsecas – – – – –

Degeneración Idiopática Infarto* o isquemia Enfermedades infiltrativas Mesenquimopatías Enfermedades infecciosas* • Enf de Chagas • Endocarditis

Extrínsecas – Disautonomías – Fármacos • • • • •

_ Bloqueadores Bloqueadores de Calcio Clonidina Digoxina Antiarrítmicos

– Hipotiroidismo – Hipotermia – Hiperkalemia

* Esta condición causa sólo alteraciones de la conducción AV

DISFUNCIÓN DEL NÓDULO SINUSAL

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Bradicardia sinusal

Paro sinusal

Bloqueo sino auricular

Síndrome Bradicardia Taquicardia

BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES

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BLOQUEO AURICULO – VENTRICULAR CLASIFICACIÓN GRADO Primero Segundo tipo I tipo II 2:1 avanzado

Tercero (completo)

LOCALIZACIÓN Nódulo AV (proximal) Pronóstico, en general, benigno. Rara vez causa síncope

His-Purkinje Mal pronóstico.Principal causa de síncope por bradiarritmias

Bloqueo AV de 1er grado

Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I

Bloqueo AV de 2º grado Mobitz II

Bloqueo AV de 2º grado Avanzado

Bloqueo AV de 3er grado

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Indicaciones de implante de Marcapaso Definitivo

• Bloqueo AV adquirido • Bloqueo bifasicular o trifasicular

• Presencia de síntomas • Causa intrínseca (o extrínseca no evitable) • Riesgo de progresión a BAV completo

• Disfunción del nódulo sinusal

Muchas gracias

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