MUJER DE 17 AÑOS CON ODINOFAGIA, FIEBRE E ICTERICIA Belén Matía Hernando R1 M. Interna Hospital Universitario de Fuenlabrada

Antecedentes personales Sin interés

Enfermedad actual

Tratamiento iniciado

5 días Fiebre 39º Odinofagia Vómitos, dolor epigástrico Coluria

Paracetamol Amoxicilina 500mg/8h

Mononucleosis infecciosa por VEB, con afectación hepatoesplénica. Anemia inmunohemolítica.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Æ Ingreso M.TInterna TA 123/66 mm en Hg,planta FC 116de lpm, 36.7ºC Ictericia de piel y mucosas CyC: Linfadenopatías retroauriculares, LDH 1088 UI/l cervicales y supraclaviculares bilaterales Hiperemia faríngea, exudados amigdalares blanquecinos Frotis: Reticulocitos 1.1% e hipocondrio derecho. Hepatomegalia Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio dolorosa y esplenomegalia COOMBS DIRECTO: Positivo a IgG (3+) y C3d (4+), Cardiopulmonar, neuro y extremidades inferiores: Normal

probables crioaglutininas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -Hemograma: Hemoglobina 10.5 g/dl, VCM 86.2 fl, Leucocitos 16500/mm3 con 45.7% de linfocitos, plaquetas 191000/mm3 -Bioquímica: PCR 5.2 mg/dl, glucemia, función renal e iones ⇔ ALT 539 U/l, GGT 265 U/l, Bilirrubina total 11.97 mg/dl PAUL BUNNELL Positivo Orina: proteínas ++, hemoglobina ++, urobilinógeno ++++, bilirrubina ++++. -Coagulación normal

DURANTE LOS PRIMEROS DÍAS DE INGRESO: -Clínicamente igual, persistiendo picos febriles, odinofagia intensa, adenopatías dolorosas, exploración faríngea sin cambios. -Analíticamente… -Ac VCA IgM +, IgG – -Mejoría de parámetros hepáticos. Hiperbilirrubinemia (50% directa) en descenso. -Anemia discretamente peor (Hb 10.5 Æ9.5 Æ 8.2 Æ 7.7 g/dl). Reticulocitos en aumento. Persiste importante leucocitosis. -Nuevo Coombs directo positivo. Titulación 1/8. Crioaglutininas anti-i

DURANTE LOS PRIMEROS DÍAS DE INGRESO: -Clínicamente igual, persistiendo picos febriles, odinofagia intensa, adenopatías dolorosas, exploración faríngea sin cambios. -Analíticamente… -Ac VCA IgM +, IgG – -Mejoría de parámetros hepáticos. Hiperbilirrubinemia (50% directa) en descenso. -Anemia discretamente peor (Hb 10.5 Æ9.5 Æ 8.2 Æ 7.7 g/dl). Reticulocitos en aumento. Persiste importante leucocitosis. ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hepatomegalia global. Esplenomegalia 20cm. Moderada cantidad de líquido libre en pelvis

?

Dosis única de CE iv para alivio sintomático Inicio de antibioterapia empírica (ceftriaxona 2g/24h iv) ¿Sobreinfección? Mantener Tª ~ 37º

Mejoría progresiva clínica y analítica…

-Hb 8.8 mg/dl -Reticulocitos 4.2% -Función hepática y bioquímica general normal

Diagnóstico al alta: Mononucleosis infecciosa (Primoinfección por VEB) Afectación hepatoesplénica, Serositis (Pleuritis, Ascitis) y Anemia inmunohemolítica ¿Sobreinfección?

Día 15 de ingreso Æ Alta a domicilio (Cefixima, Folato, analgesia)

Revisión en consulta 10 días postalta Clínicamente asintomática. Linfadenopatías de menor tamaño, resto EF normal ANALÍTICA: -ALT 36 U/l, GPT 38 U/l, GGT 105 U/l, LDH 256 U/l. Resto de bioquímica normal -Hemoglobina 10.8 g/dl, hematocrito 33.1%, VCM 87.7 fl Reticulocitos 3.98% (150*103/microl) Leucos normales con 61% de linfocitos -Coombs directo negativo

Pendiente de nueva cita 3 meses postalta

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA… Virus de Epstein-Barr (Herpesviridae)

IM: 45.2 casos/100mil habitantes/año Heath Jr CW, Brodsky AL, Potolsky AI: Infectious mononucleosis in a general population. Am J Epidemiol 1972; 95:46-52

2 picos de incidencia

Más del 95% de individuos seropositivos en la edad adulta

Más precoz y menos sintomática en zonas menos desarrolladas

Signos y síntomas

DIAGNÓSTICO Síntomas compatibles + Linfocitos atípicos + Ac heterófilos>40 Confirmación mediante Ac específicos (VCA principalmente) IgM = Primoinfección

Adaptado de: Johannsen EC, Kaye KM. Epstein - Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein - Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). En: Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier 2010. Chapter 139

No son “complicaciones” -Neutropenia/Trombocitopenia leves -Función hepática alterada (90% elevación de aminotransferasas, FA, menos frecuente bilirrubina)

Acute complications of Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Jenson HB. Curr Opin Pediatr 2000 Jun;12(3):263–8

¿en nuestra paciente?

HEMATO Anemia hemolítica autoinmune: Coombs +, Crioaglutininas contra Ag i eritrocitario

(Aunque existen crioaglutininas en >90% de pacientes, anemia en