Jessica Nogueira García

9/Febrero/2011

Fecha: 9 de Febrero de 2011 Nombre: Dra. Jessica Nogueira García

R1

Tipo de Sesión: Seminario

PARTO NO INTERVENIDO La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) considera que el nacimiento de un niño sano no es, aunque lo parezca, un hecho casual. Es el resultado de un sinfín de cuidados y atenciones prodigados con generosidad y profesionalidad. Considera que la atención al parto debe basarse en los principios de humanización, control fetal y alivio del dolor. El objetivo final es asegurar, durante todo el proceso del parto, tanto el bienestar de la madre como el del recién nacido. Se define como parto no intervenido, o no medicalizado; como el trabajo de parto que es asistido sin la utilización de procedimientos terapéuticos que alteren la fisiología del mismo. Y es fundamental la labor de vigilancia del estado materno-fetal así como la asistencia psicológica a la parturienta y a su familia, por parte del personal asistencial (matrona y auxiliar de enfermería). Los objetivos a alcanzar en este tipo de parto son los siguientes: - Favorecer el proceso del parto con el mínimo intervencionismo necesario para garantizar la seguridad materna y fetal, sin renunciar a las posibilidades de control y rapidez de actuación que se ofrecen en la atención hospitalaria del parto. Considerar que el nacimiento es un proceso fisiológico, en el que sólo se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad. - Ofrecer cuidados individualizados basados en las necesidades de la mujer, respetando sus decisiones, siempre que no comprometan la seguridad y el bienestar de la madre y del feto/recién nacido o conlleven una disminución inaceptable de las medidas de asepsia. - Favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres. - Considerar el parto como un acontecimiento singular y único. - Que la gestante se sienta protagonista y responsable del parto y de la toma de decisiones en el mismo.

Guía asistencial de actuación en un parto no medicalizado: 1) Periodo de dilatación.

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-La paciente podrá estar acompañada en todo momento por la persona que ella elija. - Se debe facilitar a la parturienta la adopción de la posición (sentada, acostada, deambulando, etc…) que le reporte un mayor confort. Se pueden utilizar las llamadas pelotas de dilatación o “pelotas suizas” que ayudan a la apertura del diámetro superior de la pelvis, dilatación y disminución del dolor en las contracciones. - No restringir la ingesta de líquidos (agua, té, zumo,…) durante el trabajo de parto, sobre todo en procesos prolongados. Se deben evitar los lácteos y los alimentos sólidos. -Favorecer la micción espontánea. - Permitir a la gestante el uso de ropa personal e interior, así como objetos personales, música, etc. - Valorar la canalización de una vía intravenosa. En las gestantes que deseen un parto no intervenido y no exista riesgo de hemorragia posparto, podría obviarse la canalización de una vía venosa, aunque la prudencia aconseja tener una vía cogida y heparinizada por si más adelante fuera preciso el tratamiento intravenoso. - Si el patrón es reactivo, se puede realizar motorización cardiotocográfica continua, en periodos de 20 minutos cada hora o se puede realizar auscultación fetal intermitente cada 15 minutos, durante 60 segundos después de una contracción.

2) Periodo de expulsivo. -Para facilitar la distensión perineal y el desprendimiento de la cabeza fetal se pueden usar compresas calientes o sustancias lubricantes. Se debe evitar el masaje continuo de vulva y periné. -Se deben practicar el menor número posible de tactos vaginales. -No se realizará rasurado del periné de forma rutinaria (quedando limitado a aquellos casos en que sea necesaria practicar una episiotomía; cuya práctica ha de ser restrictiva, limitada únicamente a los casos en que a criterio de quien asiste el parto, se considere necesaria). -El manejo más fisiológico del expulsivo debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Si los pujos son efectivos, se dejará que los haga de la forma que ella desee para su comodidad, facilitando en el momento del expulsivo, la visualización del periné para protegerlo adecuadamente. En función de las disponibilidades de cada centro, valorar la posibilidad de dar a luz en el paritorio o si la mujer lo desea, en la silla de partos o en la cama. Actualmente, cada vez hay más demanda de partos en bañera (acuáticos), estar sumergida en agua tibia durante su trabajo de parto podría ayudarla a relajar sus músculos y a la vez a minimizar el dolor. Esto también beneficiaría su flujo sanguíneo y ayudaría a bajar sus pulsaciones, permitiéndole alcanzar un estado de relajación absoluto. Además al estar sentada en posición vertical, en lugar de tumbada

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horizontalmente, la presión del bebé junto con la acción del agua favorece a que se produzca un parto más corto y natural. En Inglaterra, los partos acuáticos se han vuelto tan comunes, que son considerados una opción de parto, no una alternativa. La mayoría de los hospitales ingleses están equipados para satisfacer estas necesidades

3) Periodo de alumbramiento. De forma expectante. En este caso no hay que realizar maniobras extractoras de la placenta hasta pasados los 30 minutos de duración normal del alumbramiento. Tras el parto, la madre permanecerá en el área durante las dos primeras horas del posparto inmediato. Durante este periodo se controlará el estado general, las constantes, la contracción uterina, las pérdidas hemáticas.

DIRECCIÓN MÉDICA DEL PARTO. (PARTO DIRIGIDO) Hoy en día, y de forma habitual, el parto se realiza bajo una fin de: - Detectar precozmente los problemas que puedan adoptando las medidas adecuadas. -Favorecer y eventualmente acelerar el proceso desgaste materno y fetal. -Mitigar o evitar dolor y molestias mediante la analgésicas o anestésicas a la madre.

dirección médica, con el surgir en madre y feto, fisiológico, evitando el aplicación de técnicas

La dirección médica del parto es lo que llamamos parto dirigido. Pese a ser una situación continua y evolutiva, el parto se divide en una serie de fases o períodos con características y requerimientos asistenciales especiales, que variarán según el momento en que nos encontremos. Posibilidades clínicas de terminación de la gestación: -Parto espontáneo: Como su nombre indica, lo inicia espontáneamente la paciente. -Parto inducido o inducción (parto provocado): Aquél que provocamos (amniorrexis + perfusión de oxitocina) desde un principio: Paciente sin dinámica y sin modificaciones del cuello uterino. Puede favorecerse inicialmente la maduración cervical con PGE intravaginal o intracervical con bolsa íntegra 2

-Parto estimulado o estimulación: Aceleración del inicio del parto (amniorrexis + perfusión de oxitocina) durante el período prodrómico o de latencia, en el que o bien existe dinámica uterina o unas condiciones del cuello uterino muy favorables. -Cesárea electiva: Ante determinadas circunstancias de la paciente se decide evitar la progresión del parto y se decide la terminación del embarazo directamente por vía abdominal.

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Sistemática asistencial: Ingreso en sala de dilatación: -Colocar un enema para vaciar el contenido intestinal y evitar la contaminación fecal en el expulsivo. -Practicar venoclisis: Ante cualquier complicación debe existir una vena canalizada antes de que la paciente pudiera entrar en shock y dificultarlo extraordinariamente en estas circunstancias. Se prefunden soluciones de electrolitos y energéticas (suero fisiológico, Ringer lactato, glucosa, dextrosa, etc). -Control de la dinámica uterina y de la FCF (cardiotocografía externa/interna) -Constantes maternas: Pulso, tensión arterial, temperatura

-Eventual sondaje vesical, si la micción de la parturienta se ve dificultada por la posición, estado de ánimo, descenso de la presentación o debido a los efectos de la anestesia epidural. - Evaluación de las condiciones obstétricas por tacto vaginal periódicos (actualmente El Ministrio de Sanidad, recomienda tactos vaginales cada 4 horas, realizándose con mayor frecuencia si se trata de un progreso lento del parto, ante la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensación de pujos.

-Amniorrexis, si la bolsa está íntegra. -Estimulación de la dinámica, empleando oxitócicos, por perfusión gota a gota: Se perfunde disolviendo 5-10 UI de oxitocina en 500 cc de suero, ajustando la dosis de acuerdo con la dinámica que se obtenga (perfusión controlada mediante bomba de inyección. -Colocación de la paciente en decúbito lateral. -Uso de analgésicos y/o sedantes. Eventual anestesia locorregional o radicular

Métodos de Inducción al parto. La inducción del parto, supone, la intención clara de finalizar la gestación provocando contracciones uterinas capaces de desencadenar el parto. 1) Métodos no farmacológicos parar la maduración cervical: -Despegamiento manual de las membranas (Maniobra de Hamilton) Se trata de la liberación local de prostaglandinas desde las membranas corioamnióticas y el cuello uterino. Consiste en la introducir uno o dos dedos por encima del orificio cervical interno y realizar giros de 360º con el objetivo de separar las membranas del segmento uterino inferior. (Contraindicado si placenta de inserción previa o colonización por estreptococo del grupo B).

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- Dilatadores mecánico y osmóticos. Estos métodos han sido desplazados por las técnicas farmacológicas. Se trata de dilatadores osmóticos que al ser introducidos en el cérvix extraen el agua de los tejidos y a medida que se va hinchando propicia la dilatación cervical. O dilatadores mecánicos (sonda Foley) que actuarían por estimulación mecánica. -Amniotomía o aminorexis artificial. Favorece la síntesis de prostaglandianas y la secreción posthipofisaria de oxitocina por el reflejo de Ferguson. Esta técnica, descrita hace más de 200 años consiste en la introducción de una lanceta de plástico cuya punta tiene forma de “pico de loro” a través del cérvix con la finalidad de rasgar las membranas amnióticas. Es muy importante comprobar antes de su realización, que la presentación no esté por encima del estrecho superior de la pelvis, ya que puede aumentar la incidencia de prolapso de cordón, siempre la presentación fetal debe estar bien apoyada contra el cerviz. Sus principales riesgos son: prolapso de cordón, hemorragia (por rotura de vasos previos) e infección por vía ascendente. La técnica más comúnmente utilizada es la amiorrexis combinada con la administración de oxitocina intravenosa. Se distinguen las amniotomía temprana ( 1 o 2 cm.de dilatación) que se asocia con un trabajo de parto significativamente más breve, aunque puede dar lugar con mayor frecuencia a corioamnionitis y patrones fetales de compresión de cordón. Y la amiotomía tardía (5 cm) acelera el parto espontáneo sin necesidad de aumentar la necesidad de oxitocina y sin aumentar la tasa global de de cesáreas.

2) Métodos farmacológicos parar la maduración cervical: - Prostaglandinas. Su administración, favorece la disolución de los haces de colágeno y el aumento del contenido hídrico de la submucosa. Se trata del método más fisiológico para conseguir la maduración cervical, y por tanto, el más utilizado en la actualidad. La prostaglandina E2(dinoprostona), estimula al músculo liso uterino, y se utiliza intracervical o vaginal. Si la administración se realiza vía intracervical, se utilizan 0,5mg vehiculizada en gel, mediante una jeringa y sonda semirrígida dentro del canal cervical. (No se debe sobrepasar el OCI, dado que esto aumentaría el riesgo de hiperestimulación uterina) Si la administración es intravaginal (Propess®), se utilizan 10mg en un dispositivo que posee una cinta sujeta a un extremo y colocarla en la parte más alta del fórnix posterior de la vagina. En muchas ocasiones, se prefiere el dispositivo vaginal, debido a la facilidad de retirar en casos de hiperestimulación o taquisistolia.

3) Oxitocina. La oxitocina es una hormona proteica, que se sintetiza en el hipotálamo y almacenada en el neurohipófisis. Tiene acción estimulante de la musculatura lisa uterina, al aumentar la concentración de calcio intracelular. Se absorbe rápidamente, su acción tarda de 3a5 minutos en aparecer. Es metabolizada en el hígado, riñón y glándulas mamarias por la oxitocinasa. La respuesta uterina a la oxitocina aumenta de las 20a 30 semanas y lo hace de manera rápida a término. Se trata de la técnica de elección de la inducción del parto.

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La perfusión se prepara diluyendo 5 o 10 UI de oxitocina en 500ml de suero fisiológico o Ringer lactato, por lo que la solución contiene 10miliunidades/ml de oxitocina. La perfusión se debe realizar con bomba de infusión. Se debe comenzar con una dosis mínima para posteriormente efectuar un aumento gradual de la dosis (cada 15-40 min) hasta alcanzar una dinámica uterina óptima (3-4 contracciones cada 10 minutos con una duración de3 45-60seg.) intentamos utilizar la dosis mínima eficaz de oxitocina.

El protocolo de dosificación de oxitocina en nuestro hospital (CHUA) es la siguiente: mU/min 0,5 3UI/500cc 5 5UI/500cc 3 10UI/500cc

1 10 6 3

2 20 12 6

4 40 24 12

8 80 48 24

12 120 72 36

16 160 96 48

20

30

120 60

180 90

Un efecto adverso que se puede obtener con la utilización de la oxitocina, es la hiperestimulación uterina, es decir, la aparición de contracciones muy frecuentes, más de 5 en 10 minutos y /o contracciones de larga duración (más de 60seg) que pueden comprometer la perfusión útero-placentaria y dar lugar a un patrón de frecuencia cardiaca fetal alarmante. Si bien la hiperestimulación suele ocurrir con dosis muy altas de oxitocina, también podemos encontrarnos con úteros muy sensibles a pequeños cambios de dosis, lo que hace que sea una situación impredecible. Actualmente ante este tipo de patología se utiliza un bolo de Tractocile (Atosiban®), conocido como el fármaco tocolítico más utilizado en la actualidad para disminuir la tasa de parto pretérmino, retrasando el parto, en el tiempo suficiente (48h) para inducir la maduración pulmonar con corticoides. Para la hiperestimulación, se utiliza un bolo directo de 0,9 ml. además de la supresión temporal de oxitocina. Con anterioridad, el fármaco más utilizado era un beta-mimético, el Ritodrine (PREPAR®) Otro efecto adverso, aunque poco frecuente, pero importante tenerlo en cuenta y reconocerlo rápidamente por su gravedad es la rotura uterina; sobretodo, en pacientes con cicatrices uterinas previas (cesárea anterior).

Otros fármacos.

Durante el trabajo del parto, utilizamos determinados fármacos, con el fin de aliviar el dolor o sufrimiento de la gestante, pero hay que tener en cuenta que una analgesia que de administra demasiado pronto puede prolongar el trabajo del parto, y la que se administra muy tarde quizá no tenga valor para la gestante y produzca lesión al feto. -Dolantina Se trata de un narcótico o hipnoanalgésico que se utiliza en la fase activa del parto. Si se administra vía intravenosa, se utiliza una dosis de 50-75mg, consiguiendo su efecto máximo a los 5-10 minutos, desapareciendo su acción a los 50-60 minutos. La administración vía intramuscular es de una dosis de 75 a 100mg (aprox. 1 mg por kg de peso) consiguiendo su efecto en 40 minutos, con una vida media de 3 horas en la

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parturienta y 23 horas en el RN. Por este motivo, se suele utilizar con mayor frecuencia la vía IV, ya que se alcanza un mejor control dosis-respuesta, produciendo una menor variabilidad de la concentración plasmática y un menor tiempo de latencia. Un dato importante es que el trasporte placentario es rápido, estando en unos minutos en la circulación fetal. (Atraviesa la placenta por difusión simple). Se metaboliza a nivel hepático, y su eliminación es renal.

Los efectos que produce la dolantina en la gestante son: -Disminución del dolor por aumento del umbral de percepción del mismo. -Disminuye la tensión muscular, evitando así la rigidez en la musculatura del cuello uterino. -Relajación general, por la disminución en la producción de catecolaminas. -Reduce el peristaltismo, retrasa el vaciamiento gástrico, por lo que puede provocar náuseas y vómitos. Es recomendable, asociar a este fármaco, un antiemético. -Produce una depresión del centro respiratorio, dando lugar a hipercapnia e hipoxemia. Secundariamente puede dar lugar a una hipotensión, sobre todo de carácter ortoestática. Está desaconsejada su administración simultánea con anestesia epidural, ya que se sumarían los efectos hipotensores. Es conveniente colocar a la gestante en decúbito lateral izquierdo. - Somnolencia y mareos. Hay que tener en cuenta que no se debe administrar Dolantina, en situaciones como: depresión del SNC, depresión respiratoria, sufrimiento fetal e hipotensión. Por lo tanto el principal efecto que a nosotros nos interesa en el trabajo del parto, es la relajación muscular que produce y que evita espasmos de la musculatura cervical. Su empleo está indicado cuando existe una consistencia rígida o semirrígida del cuello uterino; ya que sabemos que cuando tenemos un cérviz rígido y la presentación se encuentra en un I-II plano, puede dificultar la dilatación. El momento de la administración correcta corresponde a la fase activa del parto, ya que si se produce en fase prodrómica podría retrasar el mismo. Por lo tanto en el momento adecuado, nos está ayudando a favorecer el desarrollo del parto al relajar el cuello del útero, disminuir la ansiedad materna, con la consiguiente disminución de catecolaminas que pudieran interferir con la producción de oxitocina. Un dato a tener en cuenta es la acción que produce en la FCF, ya que se puede generar una depresión cardiovascular o respiratoria materna, que de lugar a una acidosis o hipoxia fetal. Puede dar lugar en el feto a una disminución del estado de alerta, su reacción a estímulos y sus reflejos. Por tanto, es muy importante el momento de la aplicación; ya que no se debe realizar, si se prevé que el parto ocurra entre la hora y las 3 horas siguientes, ya que el efecto máximo se alcanza a las 1,5-2 horas y el neonato nacería con la consiguiente depresión respiratoria, dificultándole su adaptación ambiental.

-Haloperidol

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Se trata de un tranquilizante muy potente con propiedades sedantes antidelirantes y antialucinatorios. En obstetricia, este fármaco, no se utiliza para aliviar el dolor por si mismo, sino como ansiolítico. Al eliminar la ansiedad, produce un estado tranquilizador en la gestante, llegando incluso al sopor o sueño y por su acción anticolinérgica un efecto antiemético. Por este motivo, se administra en combinación con la Dolantina, para potenciar el efecto analgésico de ésta y evitar sus náuseas y vómitos.

Normalmente, se administra ½ ampolla de Dolantina y ½ ampolla de Haloperidol. Los efectos que tiene en el feto, son escasos, pero según autores, señalan que pueden afectar al nivel de conciencia (ligero letargo) por su lenta metabolización.

-Buscapina ( butilescopolamina.) Se trata de un anticolinérgico (parasimpaticolítico) con acción antiespasmódica que inhibe la acción muscarínica de la acetilcolina. Las acciones principales de este fármaco son sedantes, depresora del SNC, antiemética, disminuye la motilidad del aparato urinario, y disminuye las secreciones orgánicas, por lo que produce sequedad de boca. Es la acción espasmolítica la que permite su utilización en el trabajo del parto, para favorecer la relajación de la musculatura del cuello uterino. La principal contraindicación de este fármaco, aparte de la hipersensibilidad, es la existencia de glaucoma. El momento de la aplicación de la buscapina es en la fase activa del trabajo del parto, con dinámica establecida. -Se indica su empleo en nulíparas con una dilatación cervial de 7-8 cm, con borramiento completo de cérvix y consistencia rígida del mismo (por su acción espasmolítica), con la presentación fetal preferentemente en un II plano, pues ejerce mejor su acción si existe presión de la cabeza fetal sobre el cérvix. -La aplicación en multíparas sería en 3-4 cm de dilatación cervical, cumpliendo las mismas condiciones que en nulíparas. La acción espasmolítica de la buscapina previene la formación de desgarros cervicales secundarios a la presión de la presentación sobre el cérvix de consistencia rígida o semirrígida. La administración de la buscapina se realiza durante la contracción uterina, para evitar la llegada del fármaco al feto y así permitir una mejor difusión y localización del mismo en los tejidos maternos en los que se va a ejercer su acción. Se suelen administrar 2 ampollas (cada ampolla es de 20mg) de buscapinas disueltas en suero e inyectadas directamente durante unas 3 contracciones. (se podrían poner hasta un máximo de 4 buscapinas en el trabajo del parto. Existe una controversia en si utilizar 2 buscapinas simples, o una simple y una compuesta, 2 compuestas, etc. La buscapina compositum, es la que además de butilescopolamina, está formada por metamizol (nolotil) (20/2500mg). Antiguamente estaba muy extendida la utilización de buscapina compositum, ya que a no ser aplicada la anestesia epidural con la frecuencia actual, se pensaba que el nolotil,

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podría ayudar a minimizar el dolor de las contracciones, de tal modo, que favorecíamos, la relajación y dilatación cervical, y se mejoraba el dolor de la paciente. Además, el metamizol, tendría cierto poder espasmolítico, por lo que sería como aplicar una dosis y un cuarto de efecto espasmolítico. Ejemplo: -Si administramos 2 buscapinas simples: tendríamos 1+ 1 efectos espasmolítico. -Si aplicamos 1 simple una compositum: 1+ 1+1/4 de efecto espasmolítico. Por esta razón, una práctica extendida es la administración de una buscapina simple y una compositum, pero un dato que hay que tener en cuenta es que el metamizol puede producir una bajada de la tensión arterial, por lo que hay que tener cuidado a la hora de administrarla si la paciente tiene una anestesia epidural, ya que está produce una hipotensión, se potenciarían, produciendo una bajada importante de la tensión arterial de la gestante. No existe evidencia científica en si una aplicación es mejor que otra, en la vida diaria en el paritorio, matronas y ginecólogos, realizan esta aplicación según su práctica clínica.