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Plan FIDA de Fidelis Care Lista de Medicamentos Cubiertos 2016 (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que pueden obtener los participantes del Plan FIDA de Fidelis Care. Fidelis Care es un plan de atención administrada que tiene contratos tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través del plan piloto Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de que hagamos un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.
Siempre puede consultar la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada del Plan FIDA de Fidelis Care en fideliscare.org o llamando a Servicios al Participante del Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Participante del Plan FIDA de Fidelis Care o lea el Manual del Participante del Plan FIDA de Fidelis Care. No hay copagos para ningún medicamento cubierto. Puede obtener esta información en otros formatos sin costo, incluso en letra grande, en Braille o audio. Llame al 1-800-247-1447 o al 1-800-695-8544 (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call 1-800-247-1447 or 1-800-6958544 (TTY) between 8 AM and 8 PM Monday through Friday. The call is free. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1800-247-1447 o al 1-800-695-8544 (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare al numero1-800-247-1447 oppure 1-800-695-8544 (TTY) tra le 8 e le 20 da lunedì a venerdì. La telefonata è gratuita.
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 1
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Вы можете получить данную информацию бесплатно на других языках. Звоните 1-800-247-1447 или 1-800-695-8544 (Телетайп) с 8:00 до 20:00 с понедельника по пятницу. Звонок бесплатный.
您可以通過其他語言免費獲取該信息。週一至週五上午8點至晚8點， 撥打1-800-2471447 或1-800-695-8544。該電話免費。
다른 언어로 된 정보를 무료로 받을 수 있습니다. 월~금요일 오전 8시에서 오후8시까지1-800-247-1447 또는1-800-695-8544 (TTY)로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang yo. Rele 1-800-247-1447 oswa 1800-695-8544 (TTY) ant 8 AM ak 8 PM Lendi jiska Vandredi. Apèl la gratis.
El Estado de Nueva York ha creado un programa participante ombudsman llamado Red de Defensa de Consumidores Independientes (ICAN, por sus siglas en inglés) para proporcionarles a los participantes asistencia gratuita y confidencial respecto de cualesquier servicios ofrecidos por el Plan FIDA de Fidelis Care. Puede contactarse con ICAN llamando al número gratuito 1-844-614-8800, entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a viernes (los usuarios de TTY deben llamar al 711), o en línea en www.icannys.org.
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 2
Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a algunas de las preguntas que quizá tenga sobre la Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información o busque una pregunta y su repuesta.
1.
¿Qué medicamentos recetados figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Para abreviar, a la Lista de Medicamentos Cubiertos también la llamamos la “Lista de Medicamentos”).
Los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 10 son los medicamentos que cubre el Plan FIDA de Fidelis Care. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a la red si tenemos un contrato con ellos para que trabajen con nosotros y le provean servicios. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”. El Plan FIDA de Fidelis Care cubrirá todos los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos si: su médico u otro profesional que expide la receta dice que usted los necesita para mejorar o conservar su buena salud; el medicamento es médicamente necesario para su afección; y usted surte la receta en una farmacia de la red del Plan FIDA de Fidelis Care. Es posible que el Plan FIDA de Fidelis Care requiera de pasos adicionales para acceder a determinados medicamentos (consulte la pregunta N.° 5 más abajo). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de que pueda obtener un medicamento, por ejemplo, probar otros medicamentos primero. También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en fideliscare.org o puede llamar a Servicios al Participante al 1-800-247-1447 (TTY:
1-800-695-8544).
2.
¿Cambia en algún momento la Lista de Medicamentos?
Sí. El Plan FIDA de Fidelis Care puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de Medicamentos solo cambiará si:
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 3
sale a la venta un medicamento nuevo que es igual de eficaz que el medicamento que figura actualmente en la Lista de Medicamentos, o nos enteramos que el medicamento no es seguro. También podemos cambiar las normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos: Decidir que se requiere o no la aprobación previa de un medicamento. (Aprobación previa es un permiso del Plan FIDA de Fidelis Care o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted obtenga un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede obtener (esto se denomina “límites de cantidad”). Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada de un medicamento. (Terapia escalonada significa que primero debe probar un medicamento antes de cubramos otro medicamento). (Para más información sobre estas normas de medicamentos, consulte la página 10). Si quitamos de la Lista de Medicamentos un medicamento que usted toma, se lo informaremos. También le informaremos cuando cambiemos las normas sobre la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 que aparecen abajo tienen más información sobre qué sucede cuando cambia la Lista de Medicamentos. También puede consultar la Lista de Medicamentos del Plan FIDA de Fidelis Care en línea en fideliscare.org. Puede llamar a Servicios al Participante al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544) para consultar la Lista de Medicamentos actual.
3.
¿Qué sucede cuando sale a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz que el medicamento que figura en la Lista de Medicamentos?
Si sale a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz que el medicamento que actualmente figura en la Lista de Medicamentos:
Su farmacéutico puede darle el medicamento más barato la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es adecuado para usted, su proveedor puede informarle al farmacéutico que continúe dándole el medicamento que actualmente toma.
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 4
El Plan FIDA de Fidelis Care puede decidir quitar el medicamento más caro de la Lista de Medicamentos. Si usted toma un medicamento que nosotros quitamos de la Lista de Medicamentos porque salió a la venta un medicamento más barato que es igual de eficaz, le informaremos con al menos 60 días de antelación acerca de la remoción del medicamento de la Lista de Medicamentos o cuando usted pida una reposición. Luego puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos.
4.
¿Qué sucede cuando tomamos conocimiento de que un medicamento no es seguro?
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) informa que un medicamento que usted toma no es seguro, sacaremos el medicamento de la Lista de Medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que se removió el medicamento inseguro de la Lista de Medicamentos.
5.
¿Existen restricciones o límites en la cobertura de medicamentos? ¿O se requiere de alguna acción para obtener determinados medicamentos?
Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o tienen límites sobre la cantidad que usted toma. En algunos casos, usted, su médico u otro profesional que expide la receta deben hacer algo antes de que usted pueda obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional que expide la receta deben obtener la aprobación del Plan FIDA de Fidelis Care o del Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda surtir su receta. Si usted no tiene la aprobación, el Plan FIDA de Fidelis Care no podrá cubrir el medicamento. Límites de cantidad: En algunas ocasiones, el Plan FIDA de Fidelis Care limita la cantidad del medicamento que puede obtener. Terapia por pasos: Algunas veces, el Plan FIDA de Fidelis Care requiere que usted haga una terapia escalonada. Esto significa que usted tendrá que probar medicamentos en determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no le resulta eficaz, cubriremos el segundo medicamento.
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 5
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el cuadro que comienza en la página 10. También puede obtener más información visitando nuestra página web en fideliscare.org. Hemos publicado en Internet documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede solicitar una “excepción” a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no figura en la Lista de Medicamentos, o si no puede acceder fácilmente al medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de que sea un participante nuevo en el Plan FIDA de Fidelis Care. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide la receta. Podrán ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que puede tomar en su lugar o podrá solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.
6.
¿Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si se requieren acciones para obtener el medicamento?
La Lista de Medicamentos Cubiertos que figura en la página 10 tiene una columna llamada “Requisitos / Límites”.
7.
¿Qué sucede si cambiamos las normas sobre la cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos autorización previa (aprobación), límites de cantidad, y/o restricciones en la terapia escalonada de un medicamento.
Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad, y/o restricciones en la terapia escalonada de un medicamento. Le informaremos al menos con 60 días de antelación antes de que se agregue la restricción o cuando usted solicite la siguiente reposición. Luego, puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le da tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide la receta sobre cómo proseguir.
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 6
8.
¿Cómo puede averiguar si un medicamento figura en la Lista de Medicamentos?
Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento), o Puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, consulte la sección Listado alfabético en la página 83. Luego, busque el nombre del medicamento en la lista. Para buscar por afección médica, consulte la sección titulada “Lista de Medicamentos Cubiertos” en la página 10. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debe consultar en la categoría “CARDIOVASCULAR - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO”. Allí encontrará los medicamentos que tratan afección cardíacas.
9.
¿Qué sucede si el medicamento que quiere tomar no figura en la Lista de Medicamentos?
Si no ve el medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Participante al 1-800-
247-1447 (TTY: 1-800-695-8544) y pregunte sobre él. Si se enteró de que el Plan FIDA de Fidelis Care no cubrirá el medicamento, puede hacer una de las siguientes cosas: Pida a Servicios al Participante una lista de medicamentos similares al que desea tomar. Luego muéstrele la lista a su médico u otro profesional que expide la receta. Podrán recetarle un medicamento que figure en la Lista de Medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Pida al plan o al Equipo Interdisciplinario (IDT) que hagan una excepción en su caso y cubran el medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.
10. ¿Qué sucede si usted es un participante nuevo en el Plan FIDA de
Fidelis Care y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento? Podemos ayudar. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días como participante del Plan FIDA de Fidelis
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 7
Care. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide la receta. Podrán ayudarlo a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que puede tomar en su lugar o podrá solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento si: usted toma un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos; o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que ordenó el profesional que expide la receta; o el medicamento requiere una aprobación previa por parte del Plan FIDA de Fidelis Care o su Equipo Interdisciplinario (IDT); o usted toma un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si usted vive en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo, puede obtener una reposición de la receta durante el máximo de 98 días. Puede obtener reposiciones adicionales del medicamento durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le da al profesional que expide la receta tiempo para cambiar sus medicamentos a otros que figuren en la Lista de Medicamentos o solicitar una excepción. Los participantes que no residen en un centro de cuidados de largo plazo y experimentan un nivel de cambio en los cuidados tienen permitido al menos una reposición de transición de 30 días. Se permiten reposiciones múltiples hasta un suministro acumulativo de 90 días para acomodar las reposiciones por cantidades menores a las recetadas. Los participantes actuales que residen en un centro de cuidados de largo plazo y experimentan un nivel de cambio en los cuidados tienen permitido hasta una reposición de transición de 31 días, excepto para sólidos de marca orales que están limitados a reposiciones de 14 días (se aplican ciertas excepciones). Se pueden obtener detalles adicionales sobre reposiciones de transición para participantes actuales llamando a Servicios al Participante al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
11. ¿Puede solicitar una excepción para que cubramos su
medicamento? Sí. Puede solicitar al Plan FIDA de Fidelis Care o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos.
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 8
También puede solicitarle al Plan FIDA de Fidelis Care o a su IDT que cambie las normas sobre su medicamento. En algunas ocasiones, el Plan FIDA de Fidelis Care limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento está sujeto a un límite, puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros o a su IDT que dejemos de la lado las restricciones de la terapia escalonada o los requerimientos de la aprobación previa.
12. ¿Cuánto tiempo toma obtener una excepción? En primer lugar, el Plan FIDA de Fidelis Care o su Equipo Interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración del profesional que expide la receta que respalde su solicitud de una excepción. Después de recibir la declaración, obtendrá una decisión sobre la solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted o el profesional que expide la receta consideran que su salud podría verse perjudicada si espera 72 horas para una decisión, puede pedir una excepción acelerada. Es una decisión más rápida. Si el profesional que expide la receta apoya su solicitud, usted obtendrá una decisión en un plazo de 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo del profesional que expide la receta.
13. ¿Cómo puede solicitar una excepción? Para pedir una excepción, llame a su Administrador de Atención. Su Administrador de Atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción.
14. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están formados por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que el medicamento de marca y, a menudo, no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 9
El Plan FIDA de Fidelis Care cubre tanto medicamentos genéricos como medicamentos de marca.
15. ¿Qué son los medicamentos OTC? OTC son las en inglés de “de venta libre”. El Plan FIDA de Fidelis Care cubre algunos medicamentos de venta libre (OTC) cuando han sido anotados en una receta por su proveedor. Puede leer la Lista de Medicamentos del Plan FIDA de Fidelis Care para consultar qué OTC están cubiertos.
16. ¿El Plan FIDA de Fidelis Care cubre productos OTC que no son
medicamentos? El Plan FIDA de Fidelis Care cubre algunos productos de venta libre (OTC) que no son medicamentos cuando han sido anotados en una receta por su proveedor (p.e., hisopos con alcohol, almohadillas de gasa). Puede leer la Lista de Medicamentos del Plan FIDA de Fidelis Care para consultar qué OTC que no son medicamentos están cubiertos.
17. ¿Qué es su copago? No se le cobrará un copago por los medicamentos de la Lista de Medicamentos.
18. ¿Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos. Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan, incluyendo los medicamentos de venta libre (OTC), se encuentran en uno de los dos niveles de costos compartidos. Usted no incurre en ningún costo por los medicamentos que se encuentran en cualquiera de los niveles.
Los medicamentos del Nivel 1 son los medicamentos de la Parte D genéricos, los medicamentos cubiertos genéricos que no son de Medicare y/o los medicamentos cubiertos OTC genéricos que no son de Medicare.
Los medicamentos del Nivel 2 son los medicamentos de la Parte D de marca, los medicamentos cubiertos de marca que no son de Medicare y/o los medicamentos cubiertos OTC de marca que no son de Medicare.
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 10
Lista de Medicamentos Cubiertos La Lista de Medicamentos Cubiertos le da información sobre los medicamentos cubiertos por el Plan FIDA de Fidelis Care. Si le resulta difícil encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 83. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. La información en la columna Acciones necesarias, restricciones o límites de uso le informa si el Plan FIDA de Fidelis Care tiene algún requerimiento para la cobertura de su medicamento. Nota: El “*” junto a un medicamento significa que el medicamento no es un “medicamento de la Parte D”. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y un cambio de una decisión de cobertura si considera que fue un error. Por ejemplo, el Plan FIDA de Fidelis Care o su Equipo Interdisciplinario (IDT) podrían decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o que ya no lo cubre Medicare o Medicaid. Si usted, su médico u otro profesional que expide la receta no están de acuerdo con la decisión, usted puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Participante al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-
8544) o a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al 1-844-614-8800, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada y la ayuda son gratuitas. También hay disponible servicios gratuitos de intérprete. También puede leer el Manual del Participante para obtener información sobre cómo apelar una decisión.
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Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-6958544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 11
Lista de medicamentos por afección médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debe consultar en la categoría “CARDIOVASCULAR - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO”. Allí encontrará los medicamentos que tratan afección cardíacas. Las siguientes abreviaturas se utilizan en la Lista de Medicamentos Cubiertos: PA: Autorización previa
QL: Límites de cantidad
disponible en pedido por correo Acceso limitado
ST: Terapia escalonada
NM - No
B/D - Cubierto en virtud de la Parte B o D de Medicare
LA:
* - Medicamentos que no pertenecen a la Parte D o artículos de venta libre que
están cubiertos por Medicaid
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
ANALGÉSICO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN GOTA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA allopurinol tab colchicine w/ probenecid COLCRYS
1 1 2
$0 $0 $0
probenecid ULORIC
1 2
$0 $0
ST
1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * *
1 1 1 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * *
QL (120 tabs / 30 days)
MISCELÁNEO acetaminophen CHEW acetaminophen LIQD acetaminophen SOLN ACETAMINOPHEN SUPP 120mg acetaminophen SUPP 325mg, 650mg acetaminophen SUSP acetaminophen TABS acetaminophen TBCR 650mg ACETAMINOPHEN TBCR 650mg acetaminophen TBDP APAP 500
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
12
Nombre del medicamento
aspirin SUPP 300mg, 600mg aspirin TABS aspirin TBEC 325mg, 500mg, 650mg aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) FEBROL FEVERALL INFANTS ibuprofen CAPS ibuprofen CHEW ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg ibuprofen TABS 200mg NAPROXEN SODIUM CAPS naproxen sodium TABS 220mg TRIAMINIC FEVER REDUCER P
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 1
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
1
$0
NM; *
2 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * *
1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * *
AINE - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN celecoxib CAPS diclofenac potassium diclofenac sodium TB24 diclofenac sodium TBEC diflunisal etodolac etodolac er flurbiprofen TABS ibuprofen SUSP 100mg/5ml ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen CAPS MELOXICAM SUSP meloxicam TABS nabumetone TABS naproxen SUSP; TABS; TBEC naproxen sodium TABS 275mg, 550mg piroxicam CAPS sulindac TABS
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1
$0 $0
QL (60 caps / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
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Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
ANALGÉSICOS OPIOIDES- MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR acetaminophen w/ codeine SOLN 1
$0
acetaminophen w/ codeine TABS
1
$0
butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml nalbuphine hcl SOLN tramadol hcl TABS
1
$0
1 1
$0 $0
tramadol-acetaminophen
1
$0
QL (5000 mL / 30 days) QL (400 tabs / 30 days)
QL (240 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days)
ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII- MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR DURAMORPH endocet
1 1
$0 $0
fentanyl citrate LPOP
2
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fentanyl patch 12 mcg/hr
1
$0
fentanyl patch 25 mcg/hr
1
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fentanyl patch 50 mcg/hr
1
$0
fentanyl patch 75 mcg/hr
1
$0
fentanyl patch 100 mcg/hr
1
$0
FENTORA
2
$0
hydroco/apap tab 5-325mg
1
$0
hydroco/apap tab 7.5-325
1
$0
hydroco/apap tab 10-325mg
1
$0
hydrocodone-acetaminophen 7.5- 1 325 mg/15ml
$0
B/D QL (360 tabs / 30 days) QL (120 lozenges / 30 days), PA QL (10 patches / 30 days) QL (10 patches / 30 days) QL (10 patches / 30 days), PA QL (10 patches / 30 days), PA QL (10 patches / 30 days), PA QL (120 tabs / 30 days), PA QL (360 tabs / 30 days) QL (360 tabs / 30 days) QL (360 tabs / 30 days) QL (5400 mL / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
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Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
hydrocodone-ibuprofen tab 7.5200 mg hydromorphon inj 10mg/ml hydromorphone hcl LIQD hydromorphone hcl TABS
1
$0
1 1 1
$0 $0 $0
lorcet hd tab 10-325mg
1
$0
lorcet plus tab 7.5-325
1
$0
lorcet tab 5-325mg
1
$0
lortab tab 5-325mg
1
$0
lortab tab 7.5-325
1
$0
lortab tab 10-325mg
1
$0
methadone hcl CONC methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml methadone hcl TABS
1 1
$0 $0
1
$0
morphine ext-rel tab 15mg, 30mg,1 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 1 MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 1 morphine sulfate CP24 10mg, 1 20mg, 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 MORPHINE SULFATE SOLN 1 2mg/ml, 8mg/ml morphine sulfate SOLN .5mg/ml, 1 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1
$0
QL (240 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)
$0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (60 tabs / 30 days) B/D B/D B/D B/D QL (60 caps / 30 days)
$0 $0
QL (60 caps / 30 days) B/D
$0
B/D
$0
morphine sulfate beads
$0
QL (180 tabs / 30 days) QL (60 caps / 30 days)
1
QL (150 tabs / 30 days) B/D QL (270 days) QL (360 days) QL (360 days) QL (360 days) QL (360 days) QL (360 days) QL (360 days) QL (120 QL (600
tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 mL / 30 days) mL / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
15
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
morphine sulfate cap 100mg er MORPHINE SULFATE ORAL SOL oxycodone hcl CAPS
2 1 1
$0 $0 $0
oxycodone hcl CONC OXYCODONE HCL SOLN oxycodone hcl TABS
1 1 1
$0 $0 $0
2.5- 1
$0
5-
1
$0
7.5- 1
$0
10- 1
$0
soln 1
$0
oxycodone w/ acetaminophen 325mg oxycodone w/ acetaminophen 325mg oxycodone w/ acetaminophen 325mg oxycodone w/ acetaminophen 325mg oxycodone w/ acetaminophen 5-325 mg/5ml
QL (60 caps / 30 days) QL (180 caps / 30 days)
QL (180 tabs days) QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (1800 mL days)
/ 30 / 30 / 30 / 30 / 30 / 30
ANESTÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA ANESTESIAR ANESTESIA LOCAL lidocaine lidocaine lidocaine lidocaine lidocaine
hcl (local anesth.) inj 0.5% inj 1% inj 1.5% inj 2%
1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D B/D
ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ANTIBACTERIANOS – MISCELÁNEO amikacin sulfate SOLN gentamicin in saline gentamicin sulfate SOLN neomycin sulfate TABS paromomycin sulfate CAPS streptomycin sulfate SOLR sulfadiazine TABS tobramycin NEBU tobramycin sulfate SOLN; SOLR
1 1 1 1 1 1 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D, NM
ANTIINFECCIOSOS – MISCELÁNEO ALBENZA ALINIA
2 2
$0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
16
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
atovaquone SUSP AZACTAM/DEX INJ 1GM AZACTAM/DEX INJ 2GM aztreonam BILTRICIDE CAYSTON clindamycin cap 75mg clindamycin cap 300mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin phosphate SOLN clindamycin phosphate in d5w clindamycin phosphate inj clindamycin sol 75mg/5ml colistimethate sodium SOLR CUBICIN dapsone TABS daptomycin DARAPRIM emverm imipenem-cilastatin INVANZ ivermectin TABS linezolid SOLN LINEZOLID SUSR; TABS LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE meropenem methenamine hippurate metronidazole TABS metronidazole in nacl NEBUPENT nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg
2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
nitrofurantoin monohyd macro
2
$0
PENTAM 300
2
$0
NM, LA, PA
B/D PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
17
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
SIVEXTRO 2 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 SYNERCID 2 trimethoprim TABS 1 TYGACIL 2 vancomycin hcl CAPS 2 vancomycin hcl SOLR 1 VANCOMYCIN IN NACL 2 ZYVOX TABS 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ANTIFÚNGICOS- MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES FÚNGICAS ABELCET AMBISOME amphotericin b SOLR CANCIDAS fluconazole SUSR; TABS fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine CAPS griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole CAPS ketoconazole TABS MYCAMINE NOXAFIL SUSP; TBEC nystatin TABS terbinafine hcl TABS
2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
voriconazole SOLR voriconazole SUSR; TABS
1 2
$0 $0
B/D B/D B/D
PA PA
QL (90 tabs / 365 days)
ANTIMALÁRICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA MALARIA atovaquone-proguanil hcl chloroquine phosphate TABS COARTEM mefloquine hcl PRIMAQUINE PHOSPHATE quinine sulfate CAPS
1 1 2 1 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
PA
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
18
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
AGENTES ANTIRRETROVIRALES - MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR LA INFECCIÓN DEL VIH/SIDA abacavir sulfate APTIVUS CRIXIVAN didanosine EDURANT EMTRIVA FUZEON INTELENCE INVIRASE ISENTRESS lamivudine LEXIVA NEVIRAPINE SUSP nevirapine TABS; TB24 NORVIR PREZISTA RESCRIPTOR RETROVIR IV INFUSION REYATAZ SELZENTRY stavudine SUSTIVA TIVICAY TYBOST VIDEX PEDIATRIC VIRACEPT VIRAMUNE XR 100mg VIREAD VITEKTA ZIAGEN SOLN zidovudine
1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM
COMBINACIÓN DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR LA INFECCIÓN DEL VIH/SIDA abacavir sulfate-lamivudinezidovudine ATRIPLA
2
$0
2
$0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
19
Nombre del medicamento
COMPLERA DESCOVY EPZICOM EVOTAZ GENVOYA KALETRA SOL KALETRA TAB 100-25MG KALETRA TAB 200-50MG lamivudine-zidovudine ODEFSEY PREZCOBIX STRIBILD TRIUMEQ TRUVADA TAB 100-150 TRUVADA TAB 133-200 TRUVADA TAB 167-250 TRUVADA TAB 200-300
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL QL QL QL
(60 (30 (30 (30
tabs tabs tabs tabs
/ / / /
30 30 30 30
days) days) days) days)
AGENTES ANTITUBERCULOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE cycloserine CAPS ethambutol hcl TABS isoniazid TABS isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syp 50mg/5ml paser d/r PRIFTIN pyrazinamide TABS rifabutin rifampin CAPS; SOLR RIFATER SIRTURO TRECATOR
2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
LA, PA
ANTIVIRALES- MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES VIRALES acyclovir CAPS; SUSP; TABS acyclovir sodium SOLN acyclovir sodium SOLR 500mg
1 1 1
$0 $0 $0
B/D B/D
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
20
Nombre del medicamento
adefovir dipivoxil BARACLUDE SOLN DAKLINZA entecavir EPIVIR HBV SOLN famciclovir TABS ganciclovir inj 500mg HARVONI lamivudine (hbv) moderiba 800 dose pack moderiba pak 600/day moderiba pak 1000/day MODERIBA PAK 1200/DAY moderiba tab 200mg PEG-INTRON REDIPEN PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON REBETOL SOLN RELENZA DISKHALER ribapak mis 600/day ribasphere CAPS ribasphere TABS 200mg, 400mg ribasphere TABS 600mg ribasphere ribapak 800 ribasphere ribapak 1000 ribasphere ribapak 1200 ribavirin 200mg rimantadine hydrochloride SOVALDI TAMIFLU TYZEKA valacyclovir hcl TABS VALCYTE SOLR valganciclovir hcl
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, PA
B/D NM, PA NM NM NM NM NM NM, NM, NM, NM, NM
PA PA PA PA
NM NM NM NM NM NM NM NM NM, PA
CEFALOSPORINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES cefaclor cefaclor monohydrate er
1 2
$0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
21
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
cefadroxil 1 cefazolin in dextrose 1gm/50ml2 5% CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2 2GM/100ML-4% cefazolin inj 1 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 cefdinir 1 cefepime hcl 1 cefixime 1 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 1 500mg cefoxitin sodium 1 cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 ceftazidime 1 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 1 2gm, 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil 1 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 cephalexin SUSR 1 SUPRAX CAPS 2 suprax CHEW 2 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 tazicef SOLR 1 tazicef vial 1 TEFLARO 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ERITROMICINA/MACRÓLIDOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES AZITHROMYCIN PACK 1 azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1 clarithromycin TABS 1 clarithromycin er 1 clarithromycin for susp 1 DIFICID 2 e.e.s. 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
22
Nombre del medicamento
ery-tab erythrocin lactobionate erythrocin stearate erythromycin base erythromycin cap 250mg ec erythromycin ethylsuccinate
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 2 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
FLUOROQUINOLONAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ciprofloxacin SUSR ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tab ciprofloxacin in d5w ciprofloxacin inj 200mg/20ml ciprofloxacin inj 400mg/40ml levofloxacin TABS levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25 mg/ml
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
PENICILINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate ampicillin & sulbactam sodium ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin for susp 125 mg/5ml ampicillin for susp 250 mg/5ml ampicillin inj ampicillin sodium BICILLIN L-A dicloxacillin sodium nafcillin sodium 1gm nafcillin sodium 2gm, 10gm oxacillin sodium 1gm, 2gm oxacillin sodium 10gm PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin gk inj 5mu
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
23
Nombre del medicamento
penicillin gk inj 20mu penicillin v potassium pfizerpen-g inj 5mu piperacillin sodium-tazobactam sodium
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0
TETRACICLINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES doxy doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS minocycline hcl CAPS morgidox
1 1
$0 $0
1 1
$0 $0
1 1
$0 $0
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER AGENTES ALQUILANTES BENDEKA BICNU BUSULFEX CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS cyclophosphamide SOLR 1gm, 500mg cyclophosphamide SOLR 2gm dacarbazine EMCYT GLEOSTINE HEXALEN IFEX INJ 3GM ifosfamide inj 1gm ifosfamide inj 1gm/20ml IFOSFAMIDE INJ 3GM ifosfamide inj 3gm/60ml LEUKERAN melphalan hcl MUSTARGEN TREANDA
2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0
B/D, NM B/D B/D B/D B/D
1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D
B/D B/D B/D B/D B/D B/D, NM B/D B/D, NM
ANTRACICLINAS Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
24
Nombre del medicamento
daunorubicin hcl doxorubicin hcl for inj 50 mg doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml doxorubicin inj 50mg epirubicin hcl idarubicin hcl
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 2
$0 $0 $0
B/D B/D B/D
1 1 2
$0 $0 $0
B/D B/D B/D
1 1
$0 $0
B/D B/D
1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D, NM B/D B/D B/D B/D B/D B/D
1
$0
B/D
1 2 2 2
$0 $0 $0 $0
B/D B/D NM
2 2
$0 $0
B/D B/D
2 1 2
$0 $0 $0
B/D B/D B/D
2
$0
B/D
ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate mitomycin SOLR
ANTIMETABOLITOS adrucil ALIMTA azacitidine cladribine cytarabine 20mg/ml fludarabine phosphate fluorouracil SOLN GEMCITABINE HCL SOLN gemcitabine hcl SOLR mercaptopurine TABS METHOTREXATE SODIUM 50mg/2ml methotrexate sodium 50mg/2ml, 100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml methotrexate sodium inj NIPENT PURIXAN TABLOID
B/D
ANTIMITÓTICOS, TOXOIDES ABRAXANE DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml DOCETAXEL SOLN 20mg/2ml DOCETAXEL SOLN 160mg/16ml, 200mg/20ml DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
25
Nombre del medicamento
paclitaxel
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1
$0
B/D
ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE VINCA vinblastine sulfate vincasar vincristine sulfate vinorelbine tartrate
2 1 1 1
$0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D
MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN BELEODAQ ERIVEDGE FARYDAK HERCEPTIN IBRANCE ISTODAX KADCYLA KEYTRUDA LYNPARZA NINLARO PROLEUKIN RITUXAN TECENTRIQ VELCADE VENCLEXTA VENCLEXTA STARTING PACK YERVOY ZOLINZA
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D, NM, LA NM, PA NM, LA, PA NM, LA, PA B/D, NM NM, LA, PA B/D, NM B/D, NM NM, PA NM, LA, PA NM, PA B/D, NM NM, LA, PA NM, LA, PA B/D, NM NM, LA, PA NM, LA, PA NM, PA NM, PA
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS bicalutamide DEPO-PROVERA INJ 400/ML exemestane FARESTON FASLODEX flutamide hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic) letrozole TABS leuprolide acetate KIT
1 1 2 1 2 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1
$0 $0
B/D
B/D B/D
NM, PA
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26
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG LUPRON DEP-PED INJ 15MG LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG LYSODREN megestrol ac sus 40mg/ml
2 2 2 2
$0 $0 $0 $0
NM, NM, NM, NM,
PA PA PA PA
2 2 2 2
$0 $0 $0 $0
NM, PA NM, PA
megestrol ac tab 20mg
2
$0
megestrol ac tab 40mg
2
$0
MEGESTROL SUS 625MG/5ML NILANDRON nilutamide SOLTAMOX tamoxifen citrate TABS TRELSTAR DEP INJ 3.75MG TRELSTAR LA INJ 11.25MG XTANDI ZYTIGA
2 2 2 2 1 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA
NM, NM, NM, NM,
PA PA LA, PA LA, PA
NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM,
PA PA LA, PA LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, PA LA, LA,
INHIBIDORES DE QUINASAS AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA BOSULIF CABOMETYX CAPRELSA COMETRIQ COTELLIC GILOTRIF TAB 20MG GILOTRIF TAB 30MG GILOTRIF TAB 40MG ICLUSIG imatinib mesylate IMBRUVICA CAP 140MG INLYTA
PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA
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27
Nombre del medicamento
IRESSA JAKAFI LENVIMA 8 MG DAILY DOSE LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVIMA 18 MG DAILY DOSE LENVIMA 20 MG DAILY DOSE LENVIMA 24 MG DAILY DOSE MEKINIST NEXAVAR SPRYCEL STIVARGA SUTENT TAFINLAR TAGRISSO TARCEVA TASIGNA TYKERB VOTRIENT XALKORI ZELBORAF ZYDELIG ZYKADIA
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM,
LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, PA LA, PA LA, LA, LA, PA LA, LA, LA, LA, LA, LA,
2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, PA
PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA
MISCELÁNEO bexarotene DROXIA hydroxyurea CAPS LONSURF MATULANE mitoxantrone hcl ODOMZO POMALYST CAP 1MG POMALYST CAP 2MG POMALYST CAP 3MG POMALYST CAP 4MG SYLATRON KIT 200MCG SYLATRON KIT 300MCG SYLATRON KIT 600MCG
NM, PA LA B/D, NM NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, PA NM, PA NM, PA
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28
Nombre del medicamento
SYNRIBO tretinoin (chemotherapy) TRISENOX
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2
$0 $0 $0
NM, PA
1 1 2
$0 $0 $0
B/D B/D B/D
2 2 2 2 1 1 1 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D, NM B/D
$0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D B/D B/D
B/D
AGENTES A BASE DE PLATINO carboplatin cisplatin oxaliplatin
AGENTES PROTECTORES amifostine crystalline dexrazoxane 250mg ELITEK FUSILEV leucovorin calcium SOLR leucovorin calcium TABS leucovorin calcium for inj 500 mg levoleucovorin calcium mesna MESNEX TABS
B/D B/D, NM B/D
INHIBIDORES DE TOPOISOMERASAS etoposide SOLN 500mg/25ml irinotecan inj 40mg/2ml irinotecan inj 100/5ml irinotecan inj 500mg/25ml toposar 1gm/50ml topotecan hcl SOLR
1 1 1 1 1 2
CARDIOVASCULAR - MEDICAMENTO PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DE LA CIRCULACIÓN COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (ACE) - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL amlodipine--benazepril hcl cap 10- 1 20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 2.5- 1 10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 1 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 1 mg
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
29
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 1 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10- 1 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 captopril & hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate & 1 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 moexipril-hydrochlorothiazide 1 quinapril-hydrochlorothiazide 1
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (ACE) - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL benazepril hcl TABS captopril TABS enalapril maleate TABS fosinopril sodium lisinopril TABS moexipril hcl perindopril erbumine quinapril hcl ramipril trandolapril
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL eplerenone spHIERROolactone TABS
1 1
$0 $0
ALFA BLOQUEANTES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg doxazosin mesylate 8mg prazosin hcl terazosin hcl
1
$0
1 1 1
$0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
30
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
COMBINACIONES DEL ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-12.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-25mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-16012.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-25mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-320-25mg AZOR 10-40MG AZOR TAB 5-20MG AZOR TAB 5-40MG AZOR TAB 10-20MG BENICAR HCT 40-25MG BENICAR HCT TAB 20-12.5MG BENICAR HCT TAB 40-12.5MG ENTRESTO irbesartan-hydrochlorothiazide losartan-hydrochlorothiazide TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG TRIBENZOR TAB 40-5-25MG TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 TRIBENZOR TAB 40-10-25MG valsartan & hctz tab 80-12.5mg valsartan & hctz tab 160-12.5mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
PA
QL QL QL QL
(30 (30 (30 (30
tabs tabs tabs tabs
/ / / /
30 30 30 30
days) days) days) days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
31
Nombre del medicamento
valsartan & hctz tab 160-25mg valsartan & hctz tab 320-12.5mg valsartan & hctz tab 320-25mg
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 1
$0 $0 $0
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL BENICAR irbesartan losartan potassium valsartan
2 1 1 1
$0 $0 $0 $0
ANTIARRÍTMICOS- MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL RITMO CARDÍACO amiodarone hcl disopyramide phosphate
1 2
$0 $0
dofetilide flecainide acetate mexiletine hcl MULTAQ NORPACE CR
1 1 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0
pacerone propafenone hcl propafenone hcl 12hr quinidine gluconate TBCR quinidine sulfate TABS sorine sotalol hcl sotalol hcl (afib/afl) TIKOSYN
1 1 1 1 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
PA; PA if 65 years and older NM
PA; PA if 65 years and older
NM
ANTILIPÉMICO, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO atorvastatin calcium TABS CRESTOR lovastatin 10mg lovastatin 20mg
1 2 1 1
$0 $0 $0 $0
lovastatin 40mg pravastatin sodium
1 1
$0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
32
Nombre del medicamento
rosuvastatin calcium simvastatin TABS
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1
$0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
ANTILIPÉMICOS, MIESCELÁNEA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO cholestyramine cholestyramine light choline fenofibrate colestipol hcl fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg gemfibrozil TABS JUXTAPID KYNAMRO niacin er (antihyperlipidemic) 500mg niacin er (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg niacor omega-3-acid ethyl esters PRALUENT prevalite VASCEPA 1gm WELCHOL ZETIA TAB 10MG
1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
1
$0
1 2 2 1
$0 $0 $0 $0
1
$0
1 1 2 1 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, LA, PA NM, PA QL (90 tabs / 30 days)
NM, PA
COMBINACIONES DE BETA BLOQUEANTES Y DIURÉTICOS MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y AFECCIONES CARDÍACAS atenolol & chlorthalidone bisoprolol & hydrochlorothiazide metoprolol & hctz tab 50-25mg metoprolol & hctz tab 100-25mg metoprolol & hctz tab 100-50mg propranolol & hydrochlorothiazide
1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
BETABLOQUEANTES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y AFECCIONES CARDÍACAS acebutolol hcl CAPS
1
$0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
33
Nombre del medicamento
atenolol TABS bisoprolol fumarate BYSTOLIC carvedilol labetalol hcl TABS metoprolol succinate 25mg, 50mg metoprolol succinate 100mg metoprolol succinate 200mg metoprolol tartrate SOLN metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, 100mg nadolol TABS pindolol propranolol cap er propranolol hcl SOLN; TABS timolol maleate TABS
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
QL (60 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)
BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y AFECCIONES CARDÍACAS afeditab cr 30mg 1 afeditab cr 60mg 1 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 1 5mg amlodipine besylate TABS 10mg 1 cartia xt cap 120/24hr 1 cartia xt cap 180/24hr 1 cartia xt cap 240/24hr 1 cartia xt cap 300/24hr 1 dilt-xr cap 1 diltiazem cap 1 diltiazem cap 120mg/24hr 1 diltiazem cap 240mg/24hr 1 diltiazem cap er/12hr 1 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 diltiazem hcl coated beads CP24 1 felodipine 2.5mg 1 felodipine 5mg 1 felodipine 10mg 1 isradipine 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (60 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
34
Nombre del medicamento
nicardipine hcl CAPS nifedical 30mg nifedical 60mg nifedipine TB24 30mg nifedipine TB24 60mg, 90mg nifedipine er 30mg nifedipine er 60mg, 90mg nimodipine CAPS NYMALIZE taztia verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR verapamil tab er
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1
$0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS digitek .25mg
1
$0
digitek .125mg digox 125mcg digox 250mcg
1 1 1
$0 $0 $0
digoxin TABS 125mcg digoxin TABS 250mcg
1 1
$0 $0
digoxin inj DIGOXIN SOL 50MCG/ML
1 1
$0 $0
PA; PA older QL (30 QL (30 PA; PA older QL (30 PA; PA older
if 65 years and tabs / 30 days) tabs / 30 days) if 65 years and tabs / 30 days) if 65 years and
PA; PA if 65 years and older
COMBINACIONES DE INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS TEKTURNA TEKTURNA TEKTURNA TEKTURNA TEKTURNA TEKTURNA
150mg 300mg HCT TAB HCT TAB HCT TAB HCT TAB
150-12.5MG 150-25MG 300-12.5MG 300-25MG
2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
35
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
DIURÉTICOS - MEDICAMENTO PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS acetazolamide CP12; TABS amiloride & hydrochlorothiazide amiloride hcl TABS bumetanide chlorothiazide tabs chlorthalidone 25mg, 50mg furosemide SOLN; TABS furosemide inj 10mg/ml FUROSEMIDE INJ 10mg/ml hydrochlorothiazide CAPS; TABS indapamide methazolamide TABS methyclothiazide metolazone spironolactone & hydrochlorothiazide torsemide inj torsemide tabs triamterene & hydrochlorothiazide TABS triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1
$0 $0 $0
1
$0
1 2 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
MISCELÁNEO clonidine hcl PTWK; TABS DEMSER hydralazine hcl SOLN; TABS midodrine hcl minoxidil TABS RANEXA
NITRATOS - MEDICAMENTO PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS isosorb mononitrate tab isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate er minitran nitro-bid
1 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
36
Nombre del medicamento
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitroglycerin PT24; SUBL NITROSTAT
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 1 2
$0 $0 $0 $0
PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT PULMONARY HYPERTENSION ADEMPAS
2
$0
LETAIRIS
2
$0
OPSUMIT
2
$0
REMODULIN REVATIO SUSR
2 2
$0 $0
sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS TRACLEER 62.5mg
1
$0
2
$0
TRACLEER 125mg
2
$0
UPTRAVI TABS 200mcg
2
$0
UPTRAVI TABS 400mcg
2
$0
UPTRAVI TABS 600mcg
2
$0
UPTRAVI TABS 800mcg
2
$0
UPTRAVI TABS 1000mcg
2
$0
UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg, 1600mcg UPTRAVI TBPK
2
$0
2
$0
QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA B/D, NM, LA QL (224 mL / 30 days), NM, PA QL (90 tabs / 30 days), NM, PA QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (480 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (240 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (150 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA NM, LA, PA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ANSIOLÍTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ANSIEDAD alprazolam tab 0.5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
37
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
alprazolam tab 0.25mg
1
$0
alprazolam tab 1mg
1
$0
alprazolam tab 2mg
1
$0
buspirone hcl TABS 1 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1 50mg fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 lorazepam CONC 1 lorazepam SOLN 1 lorazepam TABS 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (480 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (150 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)
QL (150 mL / 30 days) QL (150 tabs / 30 days)
ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR CONVULSIONES APTIOM 200mg
2
$0
APTIOM 400mg APTIOM 600mg APTIOM 800mg BANZEL SUS 40MG/ML BANZEL TAB 200MG BANZEL TAB 400MG BRIVIACT INJ BRIVIACT SOLN 10MG/ML BRIVIACT TABS carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12 CELONTIN clonazepam TABS 1mg
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
2 1
$0 $0
clonazepam TABS 2mg
1
$0
clonazepam TABS .5mg
1
$0
clonazepam TBDP 1mg
1
$0
clonazepam TBDP 2mg
1
$0
QL (180 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) PA PA PA PA PA PA
QL (120 days) QL (300 days) QL (240 days) QL (120 days) QL (300 days)
tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
38
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
clonazepam TBDP .5mg
1
$0
clonazepam TBDP .25mg
1
$0
clonazepam TBDP .125mg
1
$0
clorazepate dipotassium 3.75mg, 1 7.5mg clorazepate dipotassium 15mg 1
$0
diazepam CONC
1
$0
diazepam SOLN
1
$0
diazepam TABS
1
$0
DIAZEPAM GEL diazepam inj dilantin DILANTIN-125 SUS 125/5ML divalproex sodium epitol ethosuximide CAPS; SOLN felbamate SUSP felbamate TABS FYCOMPA SUSP
1 1 2 2 1 1 1 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
FYCOMPA TABS 2mg
2
$0
FYCOMPA TABS 4mg
2
$0
FYCOMPA TABS 6mg
2
$0
FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg 2
$0
gabapentin CAPS 100mg
1
$0
gabapentin CAPS 300mg
1
$0
$0
QL (240 tabs / 30 days) QL (480 tabs / 30 days) QL (960 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days), PA QL (180 tabs / 30 days), PA QL (240 mL / 30 days), PA QL (1200 mL / 30 days), PA QL (120 tabs / 30 days), PA
QL (720 mL / 30 days), PA QL (180 tabs / 30 days), PA QL (90 tabs / 30 days), PA QL (60 tabs / 30 days), PA QL (30 tabs / 30 days), PA QL (1080 caps / 30 days) QL (360 caps / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
39
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
gabapentin CAPS 400mg
1
$0
gabapentin SOLN
1
$0
gabapentin TABS 600mg
1
$0
gabapentin TABS 800mg
1
$0
GABITRIL 12mg, 16mg 2 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 LEVETIRACETAM IV 2 levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2 100mg, 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 LYRICA SOLN 2 ONFI 2 oxcarbazepine 1 PEGANONE 2 phenobarbital ELIX; TABS 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml phenytek phenytoin CHEW; SUSP phenytoin sodium SOLN phenytoin sodium extended POTIGA 50mg POTIGA 200mg
2
$0
2
$0
2 1 1 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
POTIGA 300mg, 400mg primidone TABS roweepra SABRIL PACK
2 1 1 2
$0 $0 $0 $0
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (270 caps / 30 days) QL (2160 mL / 30 days) QL (180 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days)
QL (120 caps / 30 days) QL (90 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days) QL (946 mL / 30 days) PA
PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older
QL (180 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)
QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
40
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
SABRIL TABS
2
$0
SPRITAM TEGRETOL TEGRETOL-XR tiagabine hcl topiramate CPSP; TABS valproate sodium SOLN; SYRP valproic acid VIMPAT SOLN 10mg/ml
2 2 2 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
VIMPAT SOLN 200mg/20ml VIMPAT TABS 50mg
2 2
$0 $0
VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg zonisamide CAPS
2
$0
1
$0
QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA
QL (1200 mL / 30 days) QL (180 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)
ANTIDEMENCIA – MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE LA MEMORIA donepezil hydrochloride donepezil hydrochloride 10mg, 23mg donepezil hydrochloride donepezil hydrochloride 10mg EXELON PATCHES
TABS 5mg 1 TABS 1
$0 $0
QL (30 tabs / 30 days)
TBDP 5mg 1 TBDP 1
$0 $0
QL (30 tabs / 30 days)
2
$0
QL (30 patches / 30 days)
SOLN 1 TABS 1
$0 $0
TABS
1
$0
TABS
1
$0
er
1
$0
er
1
$0
1 2
$0 $0
galantamine hydrobromide galantamine hydrobromide 4mg galantamine hydrobromide 8mg galantamine hydrobromide 12mg galantamine hydrobromide 8mg, 16mg galantamine hydrobromide 24mg memantine hcl NAMENDA XR
QL (180 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)
QL (30 caps / 30 days)
PA; PA if < 30 yrs PA; PA if < 30 yrs
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
41
Nombre del medicamento
NAMENDA XR TITRATION PACK NAMZARIC rivastigmine tartrate rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0
1
$0
1
$0
PA; PA if < 30 yrs
QL (30 patches / 30 days) QL (30 patches / 30 days) QL (30 patches / 30 days)
ANTIDEPRESIVOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEPRESIÓN amitriptyline hcl TABS
2
$0
amoxapine tab 25mg amoxapine tab 50mg amoxapine tab 100mg amoxapine tab 150mg BRINTELLIX 5mg
1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0
BRINTELLIX 10mg BRINTELLIX 20mg bupropion hcl TABS bupropion hcl TB12 bupropion hcl TB24 150mg bupropion hcl TB24 300mg citalopram hydrobromide SOLN citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg citalopram hydrobromide TABS 40mg clomipramine hcl CAPS
2 2 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
2
$0
PA; PA if 65 years and older
desipramine hcl TABS doxepin hcl CAPS; CONC
1 2
$0 $0
duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg, 1 60mg EMSAM 2
$0
escitalopram oxalate SOLN
$0
1
$0
PA; PA if 65 years and older
QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
QL (90 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)
PA; PA if 65 years and older QL (60 caps / 30 days) QL (30 patches / 30 days), PA QL (600 mL / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
42
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
escitalopram oxalate TABS 5mg, 1 10mg escitalopram oxalate TABS 20mg 1 FETZIMA 20mg 2
$0
QL (45 tabs / 30 days)
$0 $0
FETZIMA 40mg FETZIMA 80mg, 120mg FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine cap 10mg fluoxetine cap 20mg
2 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
QL (60 tabs / 30 days) QL (180 caps / 30 days) QL (90 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days)
fluoxetine cap 40mg fluoxetine hcl SOLN fluoxetine hcl TABS 10mg fluoxetine hcl TABS 20mg imipramine hcl TABS
1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0
maprotiline hcl MARPLAN TAB 10MG
1 2
$0 $0
mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg mirtazapine TABS 30mg, 45mg mirtazapine TBDP 15mg mirtazapine TBDP 30mg, 45mg nefazodone hcl nortriptyline hcl CAPS; SOLN paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg paroxetine hcl tabs 30mg PAXIL SUSP phenelzine sulfate TABS PRISTIQ protriptyline hcl sertraline hcl CONC sertraline hcl TABS 25mg, 50mg sertraline hcl TABS 100mg SURMONTIL CAP 25MG
1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 2 1 2 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (30 caps / 30 days) QL (120 caps / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days) PA; PA if 65 years and older QL (180 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (900 mL / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days) QL (240 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
43
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
SURMONTIL CAP 50MG
2
$0
SURMONTIL CAP 100MG
2
$0
tranylcypromine sulfate 1 trazodone hcl TABS 50mg, 1 100mg, 150mg trimipramine maleate CAPS 25mg 2
$0 $0
trimipramine maleate CAPS 50mg 2
$0
trimipramine maleate CAPS 100mg
2
$0
TRINTELLIX 5mg
2
$0
TRINTELLIX 10mg TRINTELLIX 20mg venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl CP24 150mg venlafaxine hcl TABS VIIBRYD KIT VIIBRYD TABS VIIBRYD STARTER PACK
2 2 1
$0 $0 $0
1 1 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0
$0
QL (120 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older QL (60 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older
QL (240 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older QL (120 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older QL (60 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
AGENTES ANTIPARKINSONIANOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ENFERMEDAD DE PARKINSON amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS APOKYN AZILECT BENZTROPINE MESYLATE SOLN benztropine mesylate TABS
1
$0
2 2 1 2
$0 $0 $0 $0
bromocriptine mesylate CAPS; TABS
1
$0
NM, LA, PA
PA; PA if 65 years and older
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
44
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
carbidopa-levodopa 1 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO 1 NE ENTACAPONE 1 NEUPRO 2 pramipexole dihydrochloride TABS 1 ropinirole hydrochloride TABS 1 selegiline hcl CAPS; TABS 1 trihexyphenidyl hcl 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
PA; PA if 65 years and older
ANTIPSICÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA PSICOSIS ABILIFY DISCMELT TAB 10MG ABILIFY MAINTENA
2 2
$0 $0
aripiprazole aripiprazole oral solution 1 mg/ml aripiprazole tabs chlorpromazine hcl TABS chlorpromazine inj clozapine TABS 25mg, 50mg clozapine TABS 100mg
2 2 2 1 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
clozapine TABS 200mg
1
$0
CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 CLOZAPINE TBDP 100mg 1
$0 $0
CLOZAPINE TBDP 150mg
2
$0
CLOZAPINE TBDP 200mg
2
$0
FANAPT
2
$0
FANAPT TITRATION PACK FAZACLO TAB 150MG
2 2
$0 $0
FAZACLO TAB 200MG
2
$0
fluphenazine decanoate SOLN fluphenazine hcl
1 1
$0 $0
QL (60 tabs / 30 days) QL (1 injection / 28 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (900ml / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
QL (270 tabs / 30 days) QL (135 tabs / 30 days) PA QL (270 tabs / 30 days), PA QL (180 tabs / 30 days), PA QL (135 tabs / 30 days), PA QL (60 tabs / 30 days), ST ST QL (180 tabs / 30 days), PA QL (135 tabs / 30 days), PA
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
45
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
GEODON SOLR haloperidol TABS haloperidol decanoate SOLN haloperidol lactate inj 5 mg/ml haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg INVEGA 6mg INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML
2 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
QL (6 mL / 3 days)
2 2 2
$0 $0 $0
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML
2
$0
INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2
$0
INVEGA SUST INJ 156MG/ML
2
$0
INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2
$0
INVEGA TRINZA
2
$0
LATUDA 20mg
2
$0
LATUDA 40mg, 120mg LATUDA 60mg, 80mg loxapine succinate molindone hcl NUPLAZID
2 2 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (1 injection / 28 days) QL (1 injection / 28 days) QL (1 injection / 28 days) QL (1 injection / 28 days) QL (1 injection / 28 days) QL (1 syringe / 90 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)
olanzapine SOLR olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg olanzapine TBDP 5mg olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 20mg paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg paliperidone 6mg perphenazine TABS pimozide
1 1
$0 $0
QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (3 vials / 1 day) QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
1 1
$0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)
1 1 1 1
$0 $0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
46
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
quetiapine fumarate REXULTI 1mg
1 2
$0 $0
REXULTI 2mg
2
$0
REXULTI 3mg, 4mg
2
$0
REXULTI .5mg
2
$0
REXULTI .25mg
2
$0
RISPERDAL INJ 12.5MG
2
$0
RISPERDAL INJ 25MG
2
$0
RISPERDAL INJ 37.5MG
2
$0
RISPERDAL INJ 50MG
2
$0
risperidone SOLN 1 risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 risperidone TABS 4mg 1
$0 $0 $0
risperidone TABS .25mg, .5mg 1 risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 risperidone TBDP 4mg 1
$0 $0 $0
risperidone TBDP .25mg, .5mg SAPHRIS 2.5mg
1 2
$0 $0
SAPHRIS 5mg
2
$0
SAPHRIS 10mg SEROQUEL XR 50mg
2 2
$0 $0
SEROQUEL XR 150mg, 200mg SEROQUEL XR 300mg, 400mg thioridazine hcl TABS
2 2 2
$0 $0 $0
thiothixene
1
$0
QL (90 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days), ST QL (60 tabs / 30 days), ST QL (30 tabs / 30 days), ST QL (180 tabs / 30 days), ST QL (360 tabs / 30 days), ST QL (2 injections / 28 days) QL (2 injections / 28 days) QL (2 injections / 28 days) QL (2 injections / 28 days) QL (240 mL / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) PA; PA if 65 years and older
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
47
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
trifluoperazine hcl VERSACLOZ
1 2
$0 $0
VRAYLAR CAPS 1.5mg
2
$0
VRAYLAR CAPS 3mg
2
$0
VRAYLAR CAPS 4.5mg, 6mg
2
$0
VRAYLAR CPPK ziprasidone hcl 20mg, 40mg ziprasidone hcl 60mg, 80mg ZYPREXA RELPREVV 300mg
2 1 1 2
$0 $0 $0 $0
ZYPREXA RELPREVV 405mg
2
$0
ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG
2
$0
QL (600 mL / 30 days), PA QL (120 caps / 30 days), ST QL (60 caps / 30 days), ST QL (30 caps / 30 days), ST ST QL (60 caps / 30 days) QL (90 caps / 30 days) QL (2 vials / 28 days), PA QL (1 vial / 28 days), PA QL (2 vials / 28 days), PA
TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE LA ATENCIÓN MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL ADHD amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg
1
$0
QL (90 caps / 30 days)
1
$0
QL (90 caps / 30 days)
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
QL (360 days) QL (240 days) QL (180 days) QL (144 days)
tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
48
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg guanfacine er (adhd)
1
$0
1
$0
QL (120 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
2
$0
metadate er tab 20mg methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg methylphenidate hcl TABS 20mg methylphenidate hcl TBCR methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg
1 1
$0 $0
1 1 1
$0 $0 $0
1
$0
PA; PA if 65 years and older QL (90 tabs / 30 days) QL (180 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (1800 mL / 30 days) QL (900 mL / 30 days)
2
$0
STRATTERA 40mg 2 STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2
$0 $0
QL (120 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days)
HIPNÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL INSOMNIO HETLIOZ ROZEREM SILENOR 3mg SILENOR 6mg temazepam 7.5mg
2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0
temazepam 15mg
1
$0
NM, LA, PA QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 caps / 30 days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year QL (60 caps / 30 days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
49
Nombre del medicamento
zolpidem tartrate TABS
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2
$0
QL (30 tabs / 30 days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year
MIGRAÑA - MEDICAMENTO PARA TRATAR DOLORES DE CABEZA FUERTES dihydroergotamine mesylate 1mg/ml naratriptan hcl RELPAX rizatriptan benzoate SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act
1
$0
1 2 1 1
$0 $0 $0 $0
SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act
1
$0
sumatriptan inj 4mg/0.5ml SOAJ
1
$0
SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML SOCT sumatriptan inj 6mg/0.5ml SOAJ; SOLN; SOSY SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5ML SOCT sumatriptan succinate TABS zolmitriptan TABS zolmitriptan odt
1
$0
1
$0
1
$0
1 1 1
$0 $0 $0
lithium carbonate CAPS; TABS lithium carbonate er LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML NUEDEXTA pyridostigmine bromide TABS riluzole tetrabenazine 12.5mg
1 1 2 2 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
tetrabenazine 25mg
2
$0
QL (9 tabs / 30 days) QL (12 tabs / 30 days) QL (18 tabs / 30 days) QL (24 inhalers / 30 days) QL (12 inhalers / 30 days) QL (12 injections / 30 days) QL (12 injections / 30 days) QL (12 injections / 30 days) QL (12 injections / 30 days) QL (9 tabs / 30 days) QL (12 tabs / 30 days) QL (12 tabs / 30 days)
MISCELÁNEO
PA
QL (240 tabs / 30 days), NM, PA QL (120 tabs / 30 days), NM, PA
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
50
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
AGENTES PARA TRATAR LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE AMPYRA BETASERON
2 2
$0 $0
COPAXONE INJ 40MG/ML
2
$0
GILENYA CAP 0.5MG
2
$0
glatopa
2
$0
TYSABRI
2
$0
NM, LA, PA QL (14 syringes / 28 days), NM, PA QL (12 syringes / 28 days), NM, PA QL (28 caps / 28 days), NM, PA QL (30 syringes / 30 days), NM, PA NM, LA, PA
AGENTES TERAPÉUTICOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS ESPASMOS MUSCULARES baclofen TABS dantrolene sodium CAPS tizanidine hcl TABS
1 1 1
$0 $0 $0
NARCOLEPSIA/CATAPLEJÍA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES DEL SUEÑO armodafinil 50mg
1
$0
armodafinil 150mg
1
$0
ARMODAFINIL 200mg
1
$0
armodafinil 250mg
1
$0
NUVIGIL 50mg
2
$0
NUVIGIL 150mg
2
$0
NUVIGIL 200mg, 250mg
2
$0
XYREM
2
$0
1 1
$0 $0
QL (150 tabs / 30 days), PA QL (60 tabs / 30 days), PA QL (30 tabs / 30 days), PA QL (30 tabs / 30 days), PA QL (150 tabs / 30 days), PA QL (60 tabs / 30 days), PA QL (30 tabs / 30 days), PA QL (540 mL / 30 days), LA, PA
PSICOTERAPÉUTICOS -MISC acamprosate calcium buprenorphine hcl SUBL
PA
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
51
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1
$0
QL (120 tabs / 30 days), PA
buproban tab (smoking deterrent) bupropion hcl (smoking deterrent) CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH CHANTIX STARTER PACK diphenhydramine hcl (sleep) diphenhydramine-acetaminophen (sleep) disulfiram TABS doxylamine succinate (sleep) ibuprofen-diphenhydramine citrate naloxone inj 0.4mg/ml naloxone inj 1mg/ml naltrexone hcl TABS nicotine nicotine polacrilex GUM nicotine polacrilex LOZG 2mg, 4mg NICOTINE POLACRILEX LOZG 2mg, 4mg NICOTINE TRANSDERMAL SYST NICOTROL INHALER NICOTROL NS SUBOXONE MIS 2-0.5MG
1 1 2 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1
$0
NM; *
2 2 2 2
$0 $0 $0 $0
NM; *
SUBOXONE MIS 4-1MG
2
$0
SUBOXONE MIS 8-2MG
2
$0
SUBOXONE MIS 12-3MG
2
$0
PA PA PA NM; * NM; *
NM; * NM; *
NM; * NM; * NM; *
QL (120 SL films / 30 days), PA QL (120 SL films / 30 days), PA QL (120 SL films / 30 days), PA QL (60 SL films / 30 days), PA
ENDOCRINAS Y METABÓLICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES Y REGULAR LAS HORMONAS ANDRÓGENOS - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS MASCULINAS ANDRODERM
2
$0
QL (30 patches / 30 days), PA
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
52
Nombre del medicamento
AXIRON oxandrolone oxandrolone testosterone testosterone
TABS 2.5mg TABS 10mg cypionate SOLN enanthate SOLN
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2
$0
1 2 1 1
$0 $0 $0 $0
QL (440 mL / 30 days), PA PA PA PA PA
ANTIDIABÉTICOS, INYECTABLES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES ALCOHOL SWABS BYDUREON BYDUREON PEN BYETTA GAUZE PADS 2" X 2" HUMULIN R U-500 KWIKPEN HUMULIN R U-500 VIAL (CONCENTRATE) INSULIN PEN NEEDLE INSULIN SAFETY NEEDLES INSULIN SYRINGE LANTUS LANTUS SOLOSTAR LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH NOVOLIN 70/30
2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NOVOLIN N
2
$0
NOVOLIN R
2
$0
NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL NOVOLOG PENFILL SYMLINPEN 60
2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
SYMLINPEN 120
2
$0
TOUJEO SOLOSTAR
2
$0
QL (4 vials / 28 days) QL (4 pens / 28 days) QL (1 pen / 30 days)
B/D
(brand RELION not covered) (brand RELION not covered) (brand RELION not covered)
QL (8 pens / 30 days), PA QL (4 pens / 30 days), PA
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
53
Nombre del medicamento
TRESIBA FLEXTOUCH TRULICITY VICTOZA
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2
$0 $0 $0
QL (4 pens / 28 days) QL (3 pens / 30 days)
ANTIDIABÉTICOS, ORALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES acarbose FARXIGA 5mg FARXIGA 10mg glimepiride 1mg
1 2 2 1
$0 $0 $0 $0
glimepiride 2mg
1
$0
glimepiride 4mg glip/metform tab 5-500mg
1 1
$0 $0
glipizide TABS 5mg
1
$0
glipizide TABS 10mg
1
$0
glipizide TB24 2.5mg
1
$0
glipizide TB24 5mg
1
$0
glipizide TB24 10mg GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG
1 1
$0 $0
GLIPIZIDE XL TB24 5MG
1
$0
glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 1 mg glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 1 mg INVOKAMET TAB 50-500MG 2
$0
INVOKAMET TAB 50-1000 INVOKAMET TAB 150-500 INVOKAMET TAB 150-1000 INVOKANA 100mg INVOKANA 300mg JANUMET
$0 $0 $0 $0 $0 $0
2 2 2 2 2 2
$0 $0
QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
54
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
JANUMET XR TAB 50-500MG JANUMET XR TAB 50-1000 JANUMET XR TAB 100-1000 JANUVIA JENTADUETO JENTADUETO XR 2.5-1000MG JENTADUETO XR 5-1000MG metformin er 500mg
2 2 2 2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
metformin er 750mg metformin hcl TABS 500mg
1 1
$0 $0
metformin hcl TABS 850mg metformin hcl TABS 1000mg nateglinide pioglitazone hcl repaglinide 2mg
1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
repaglinide .5mg, 1mg
1
$0
TRADJENTA XIGDUO XR XIGDUO XR XIGDUO XR XIGDUO XR
2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0
TAB TAB TAB TAB
5-500MG 5-1000MG 10-500MG 10-1000MG
QL (60 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (150 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (75 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
BIOFOSFONATOS - MEDICAMENTO PARA TRATAR LA PÉRDIDA ÓSEA alendronate sodium TABS 5mg, 10mg, 40mg alendronate sodium TABS 35mg, 70mg ibandronate tab 150mg
1
$0
1
$0
QL (4 tabs / 28 days)
1
$0
pamidronate disodium SOLN 1 zoledronic acid SOLN 5mg/100ml 1 zoledronic inj 4mg/5ml 1
$0 $0 $0
B/D, QL (1 tab / 30 days) B/D B/D, NM B/D, NM
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE CALCIO SENSIPAR 30mg, 90mg
2
$0
QL (120 tabs / 30 days), NM
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
55
Nombre del medicamento
SENSIPAR 60mg
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2
$0
2 2 2 2 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 2
$0 $0
QL (60 tabs / 30 days), NM
AGENTES QUELANTES CHEMET DEPEN TITRATABS EXJADE FERRIPROX kionex sodium polystyrene sulfonate sps SYPRINE
NM, LA, PA NM, LA, PA
ENDOMETRIOSIS danazol CAPS SYNAREL
REEMPLAZO DE ENZIMAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEFICIENCIA DE ENZIMAS ADAGEN 2 ALDURAZYME 2 BUPHENYL TABS 2 CARBAGLU 2 CERDELGA 2 CEREZYME 2 CYSTADANE 2 CYSTAGON 2 FABRAZYME 2 KUVAN 2 levocarnitine (metabolic modifiers) 1 LUMIZYME 2 MYOZYME 2 NAGLAZYME 2 ORFADIN 2 RAVICTI 2 sodium phenylbutyrate 2 ZAVESCA 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, B/D NM, NM, NM, NM, NM, NM NM,
LA, LA, LA, LA, PA LA, LA LA, LA, LA,
PA PA PA PA
LA, LA, LA, LA, PA
PA PA PA PA
PA PA PA PA
LA, PA
ESTRÓGENOS - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS FEMENINAS DELESTROGEN 10mg/ml estrace CREA
2 2
$0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
56
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
estradiol PTWK
2
$0
estradiol TABS
2
$0
estradiol valerate OIL fyavolv tab 1 mg-5 mcg
1 2
$0 $0
jinteli
2
$0
norethindrone acetate-ethinyl estradiol VAGIFEM
2
$0
2
$0
PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older
GLUCOCORTICOIDES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA RESPUESTA INFLAMATORIA a-hydrocort cortisone acetate TABS dexamethasone CONC; ELIX; SOLN; TABS dexamethasone sodium phosphate fludrocortisone acetate TABS hydrocortisone TABS methylpr ace inj 40mg/ml methylpr ace inj 80mg/ml methylpr ss inj 1gm methylpr ss inj 40mg methylpr ss inj 125mg methylpred pak 4mg methylpred tab 4mg methylpred tab 8mg methylpred tab 16mg methylpred tab 32mg pred sod pho sol 5mg/5ml prednisolone sol 15mg/5ml prednisolone sol 25mg/5ml prednisolone syp 15mg/5ml prednisone con 5mg/ml prednisone pak 5mg prednisone pak 10mg prednisone sol 5mg/5ml
1 1 1
$0 $0 $0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D
B/D
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
57
Nombre del medicamento
prednisone tab prednisone tab prednisone tab prednisone tab prednisone tab prednisone tab SOLU-CORTEF
1mg 2.5mg 5mg 10mg 20mg 50mg 250mg
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D B/D B/D
AGENTES ELEVADORES DE LA GLUCOSA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL NIVEL BAJO DE AZÚCAR EN SANGRE GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT KORLYM PROGLYCEM SUS 50MG/ML
2 2 2 2
$0 $0 $0 $0
NM, LA, PA
HORMONAS HUMANAS DEL CRECIMIENTO - MEDICAMENTO PARA REGULAR LAS HORMONAS PITUITARIAS NORDITROPIN FLEXPRO
2
$0
NM, PA
cabergoline calcitonin (salmon) FORTICAL INCRELEX methylergonovine maleate TABS MIACALCIN 200unit/ml octreotide acetate 50mcg/ml, 100mcg/ml octreotide acetate 200mcg/ml, 500mcg/ml, 1000mcg/ml PROLIA
1 1 2 2 1 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, LA, PA
2
$0
NM, PA
2
$0
QL (1 syringe / 180 days), NM
raloxifene hcl SANDOSTATIN LAR DEPOT SIGNIFOR SOMATULINE DEPOT SOMAVERT XGEVA
1 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
MISCELÁNEO
B/D NM, PA
NM, NM, NM, NM, NM,
PA LA, PA PA LA, PA PA
HORMONAS PARATIROIDEAS- MEDICAMENTOS PARA REGULAR LOS NIVELES DE LAS HORMONAS PARATIROIDEAS Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
58
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
FORTEO
2
$0
NATPARA
2
$0
QL (1 pen / 28 days), NM, PA NM, PA
AGENTES FIJADORES DE FOSFATO - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LOS NIVELES DE CALCIO Y FÓSFORO calcium acetate (phosphate binder) 1 RENVELA PAK 0.8GM 2 RENVELA PAK 2.4GM 2 RENVELA TAB 800MG 2
$0 $0 $0 $0
PROGESTINAS- MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS FEMENINAS medroxyprogesterone acetate tab 1 norethindrone acetate TABS 1
$0 $0
AGENTES TIROIDEOS - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LOS NIVELES DE TIROIDES levothyroxine sodium TABS LEVOXYL liothyronine sodium TABS methimazole TABS propylthiouracil TABS SYNTHROID UNITHROID
1 1 1 1 1 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
VASOPRESINAS - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS PITUITARIAS desmopressin acetate spray desmopressin acetate spray refrigerated desmopressin acetate tabs desmopressin inj 4mcg/ml DESMOPRESSIN SOL 0.01%
1 1
$0 $0
1 1 1
$0 $0 $0
GASTROINTESTINAL - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES ESTOMACALES E INSTESTINALES ANTIÁCIDOS alum & mag hydrox-simethicone ALUMINUM HYDROXIDE aluminum hydroxide-mag carb aluminum hydroxide-mag trisil
1 2 1 1
$0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM;
* * * *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
59
Nombre del medicamento
calcium carbonate (antacid) calcium carbonate-simethicone GAVISCON CHEW GAVISCON EXTRA STRENGTH R MAG-AL MAGNESIUM OXIDE CAPS magnesium oxide TABS 250mg, 400mg, 420mg mi-acid SODIUM BICARBONATE POWD
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * *
1 2
$0 $0
NM; * NM; *
1
$0
NM; *
2 1 1 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
ANTIDIARREICOS bismuth subsalicylate CHEW; SUSP; TABS FLORASTOR KIDS lactobacillus lactobacillus rhamnosus (gg) loperamide hcl LIQD; SUSP; TABS RA PROBIOTIC COMPLEX CAPS RISA-BID PROBIOTIC
* * * * * *
ANTIEMÉTICOS- MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS compro dimenhydrinate TABS dronabinol 2.5mg, 5mg
1 1 1
$0 $0 $0
dronabinol 10mg
2
$0
EMEND SUSR EMEND CAP 40MG EMEND CAP 80MG EMEND CAP 125MG EMEND PAK 80 & 125 granisetron hcl SOLN granisetron hcl TABS meclizine hcl CHEW meclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg meclizine hcl TABS 25mg metoclopramide hcl SOLN; TABS metoclopramide inj
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * B/D, QL (60 caps / 30 days) B/D, QL (60 caps / 30 days) B/D B/D B/D B/D B/D B/D NM; * NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
60
Nombre del medicamento
ondansetron ondansetron ondansetron ondansetron phenadoz
hcl TABS hcl inj hcl oral soln odt
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0
phenergan SUPP
2
$0
prochlorperazine inj prochlorperazine maleate TABS prochlorperazine supp promethazine hcl SOLN; SUPP; SYRP; TABS promethegan
1 1 1 2
$0 $0 $0 $0
2
$0
TRANSDERM-SCOP
2
$0
B/D B/D B/D PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older
PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older QL (10 patches / 30 days), PA; PA if 65 years and older
ANTIESPASMÓDICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS ESPASMOS ESTOMACALES CUVPOSA dicyclomine hcl CAPS dicyclomine hcl SOLN 10mg/5ml dicyclomine hcl TABS glycopyrrolate TABS glycopyrrolate inj
2 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2 - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS ÚLCERAS Y LA ACIDEZ ESTOMACAL AXID AR 2 famotidine SUSR 1 famotidine TABS 10mg, 20mg 1 famotidine TABS 20mg, 40mg 1 famotidine inj 1 PEPCID AC CHEW 2 ranitidine hcl SOLN 1 ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 1 ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg1 ranitidine hcl inj 1 ranitidine syrup 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; *
NM; * NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
61
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LOS INTESTINOS APRISO ASACOL HD balsalazide disodium budesonide ec CANASA colocort enema 100mg DELZICOL DIPENTUM HYDROCORTISONE (INTRARECTAL) MESALAMINE TBEC mesalamine enema mesalamine w/ cleanser sulfasalazine TABS sulfasalazine ec UCERIS TB24
2 2 1 2 2 1 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; *
1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * *
NM; NM; NM; NM;
* * * *
LAXANTES bisacodyl SUPP; TBEC calcium polycarbophil constulose corn dextrin docusate calcium docusate sodium CAPS 50mg, 100mg docusate sodium LIQD docusate sodium SYRP docusate sodium TABS enemeez mini enemeez plus enulose EQUALACTIN FIBER CHEW fiber POWD FLEET BISACODYL gaviltye-g gavilyte-c gavilyte-h
NM; * NM; * NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
62
Nombre del medicamento
gavilyte-n generlac GOLYTELY HYDROCIL INSTANT PACK KONSYL PACK 28.3%, 100% KONSYL POWD 60.3%, 71.67% KONSYL-D lactulose lactulose (encephalopathy) magnesium citrate SOLN magnesium hydroxide SUSP magnesium oxide (laxative) magnesium sulfate (laxative) METAMUCIL WAFR METAMUCIL MULTIHEALTH FIB POWD 63% METAMUCIL SMOOTH TEXTURE methylcellulose (laxative) MILK OF MAGNESIA CONCENTR mineral oil ENEM MINERAL OIL OIL MOVIPREP NULYTELY/FLAVOR PACKS NUTRISOURCE FIBER PEDIA-LAX LIQD PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD CHLORIDE-SOD SULFATE peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride PEG 3350/ELECTROLYTES polyethylene glycol 3350 PACK; POWD psyllium CAPS psyllium POWD 28.3%, 30%, 30.9%, 33%, 48.57%, 58.6%, 68%, 95%, 100% psyllium POWD 49% RELISTOR SOLN SENNA SYRP
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
2 1 2 1 2 2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1
$0
1 1
$0 $0
1 1
$0 $0
NM; * NM; *
2 2 2
$0 $0 $0
NM; * PA NM; *
NM; NM; NM; NM;
* * * *
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * *
NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * *
NM; * NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
63
Nombre del medicamento
SENNA PROMPT sennosides sennosides-docusate sodium sodium phosphates SUPREP BOWEL PREP trilyte wheat dextrin-calcium
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 1 1 1 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM;
* * * *
2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
PA QL (60 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days)
2 2
$0 $0
NM; *
MISCELÁNEO alosetron hcl AMITIZA CAP 8MCG AMITIZA CAP 24MCG cromolyn sodium (mastocytosis) diphenoxylate w/ atropine GATTEX LINZESS 145mcg LINZESS 290mcg loperamide hcl CAPS misoprostol TABS MOVANTIK 12.5mg MOVANTIK 25mg SUCRAID sucralfate TABS ursodiol CAPS; TABS XIFAXAN 550mg
NM, LA, PA QL (60 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) LA
PA
ENZIMAS PANCREÁTICAS CREON ZENPEP
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS ÚLCERAS Y LA ACIDEZ ESTOMACAL DEXILANT esomeprazole magnesium esomeprazole sodium inj famotidine-calcium carbonatemagnesium hydroxide lansoprazole CPDR 15mg NEXIUM CAP 20MG NEXIUM CAP 40MG NEXIUM GRA 2.5MG DR
2 1 1 1
$0 $0 $0 $0
QL (30 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days)
1 2 2 2
$0 $0 $0 $0
NM; * QL (30 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days)
NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
64
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
NEXIUM GRA 5MG DR NEXIUM GRA 10MG DR
2 2
$0 $0
NEXIUM GRA 20MG DR
2
$0
NEXIUM GRA 40MG DR
2
$0
omeprazole CPDR 10mg, 40mg omeprazole CPDR 20mg OMEPRAZOLE TBEC omeprazole-sodium bicarbonate CAPS pantoprazole sodium tbec PRILOSEC OTC
1 1 2 1
$0 $0 $0 $0
QL (30 days) QL (30 days) QL (30 days) QL (30 QL (60 NM; * NM; *
1 2
$0 $0
QL (30 tabs / 30 days) NM; *
packets / 30 packets / 30 packets / 30 caps / 30 days) caps / 30 days)
GENITOURINARIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES GENITALES Y DEL TRACTO URINARIO HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL AGRANDAMIENTO DE LA PRÓSTATA alfuzosin hcl dutasteride dutasteride-tamsulosin hcl finasteride TABS 5mg tamsulosin hcl
1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
1 2 1
$0 $0 $0
1
$0
QL (30 tabs / 30 days) QL (30 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days)
MISCELÁNEO bethanechol chloride TABS ELMIRON potassium citrate (alkalinizer) 15meq POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) 540mg, 1080mg
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA INCONTINENCIA URINARIA MYRBETRIQ 25mg MYRBETRIQ 50mg oxybutynin chloride SYRP oxybutynin chloride TABS oxybutynin chloride TB24 5mg
2 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
65
Nombre del medicamento
oxybutynin chloride TB24 10mg, 15mg tolterodine tartrate cap er tolterodine tartrate tabs TOVIAZ trospium chloride TABS VESICARE
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
1 1 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0
QL (30 caps / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
ANTIINFECCIOSOS VAGINALES clindamycin phosphate vaginal clotrimazole vaginal metronidazole vaginal miconazole nitrate vaginal CREA miconazole nitrate vaginal KIT miconazole nitrate vaginal SUPP 100mg povidone-iodine vaginal terconazole vaginal tioconazole vaginal VANDAZOLE ZAZOLE CRE 0.8%
1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; *
HEMATOLÓGICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES DE LA SANGRE ANTICOAGULANTES - DILUYENTES DE LA SANGRE COUMADIN 2 ELIQUIS 2 enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 1 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 300mg/3ml enoxaparin sodium 100mg/ml, 2 120mg/0.8ml, 150mg/ml fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml 1 fondaparinux sodium 5mg/0.4ml, 2 7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W 2 heparin sod inj 1000/ml 1 heparin sod inj 5000/ml 1 heparin sod inj 10000/ml 1 heparin sod inj 20000/ml 1 HEPARIN SODIUM/D5W 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
66
Nombre del medicamento
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% jantoven PRADAXA warfarin sodium XARELTO XARELTO STARTER PACK
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 1 2 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS GRANIX LEUKINE MOZOBIL NEUMEGA NEUPOGEN PROCRIT
2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, NM, NM, NM NM, NM,
PA PA PA
1 1 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * *
1
$0
NM; *
1 2 1 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * *
2 2 1 1 2 1 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * *
PA PA
HIERRO carbonyl iron ferretts FERRETTS IPS FERRIMIN 150 FERROUS FUMARATE TABS FERROUS GLUCONATE TABS 225mg, 324mg ferrous gluconate TABS 240mg, 324mg ferrous sulfate ELIX FERROUS SULFATE LIQD ferrous sulfate SOLN FERROUS SULFATE SYRP ferrous sulfate TABS ferrous sulfate TBCR 45mg, 47.5mg FERROUS SULFATE TBCR 140mg FERROUS SULFATE TBEC 324mg ferrous sulfate TBEC 325mg ferrous sulfate dried FOLGARD folic acid-vitamin b6-vitamin b12 FOLITAB 500 INTEGRA IRON TABS 90mg, 256mg
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67
Nombre del medicamento
IRON CHEWS PEDIATRIC IRON UP iron-vitamin c iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid MYKIDZ IRON 10 NOVAFERRUM 125 NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP polysaccharide iron complex PROFE slow release iron 50mg SLOW RELEASE IRON 140mg SM SLOW RELEASE IRON VITAMIN B12/FOLIC ACID
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM;
* * * *
2 2 2 1 2 1 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * *
anagrelide hcl cilostazol CINRYZE FIRAZYR pentoxifylline TBCR PROMACTA 12.5mg
1 1 2 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, LA, PA NM, PA
PROMACTA 25mg
2
$0
PROMACTA 50mg
2
$0
PROMACTA 75mg
2
$0
tranexamic acid SOLN; TABS
1
$0
MISCELÁNEO
QL (360 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS AGGRENOX ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE BRILINTA clopidogrel bisulfate 75mg EFFIENT ZONTIVITY
2 1 2 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
AGENTES INMUNOLÓGICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
68
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARDS) - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ARTRITIS REMAUTOIDEA CIMZIA CIMZIA STARTER KIT HUMIRA INJ 10MG/0.2ML HUMIRA KIT 20MG/0.4ML HUMIRA KIT 40MG/0.8ML HUMIRA PEDIATRIC CROHNS HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR hydroxychloroquine sulfate leflunomide TABS methotrexate sodium tabs REMICADE
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM,
PA PA PA PA PA PA PA PA PA
2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA B/D, NM NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA
2 2
$0 $0
NM, PA NM, PA
2
$0
NM, PA
2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0
NM, LA, PA NM, PA B/D, NM B/D, NM B/D, NM
NM, PA
INMUNOGLOBULINAS (ANTICUERPOS) BIVIGAM CARIMUNE NANOFILTERED FLEBOGAMMA FLEBOGAMMA DIF GAMASTAN S/D GAMMAGARD LIQUID GAMMAGARD S/D GAMMAKED GAMMAPLEX 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml GAMUNEX-C OCTAGAM 1gm/20ml, 2gm/20ml, 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml, 25gm/500ml PRIVIGEN
INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE ARCALYST INTRON-A INJ 10MU INTRON-A INJ 18MU INTRON-A INJ 25MU
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69
Nombre del medicamento
INTRON-A INJ 50MU REVLIMID THALOMID
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2
$0 $0 $0
B/D, NM NM, LA, PA NM, PA
1 2 1 1
$0 $0 $0 $0
B/D NM, PA B/D B/D
1 1
$0 $0
B/D B/D
2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D
INMUNOSUPRESORES azathioprine SOLR; TABS BENLYSTA cyclosporine CAPS; SOLN cyclosporine modified (for microemulsion) gengraf mycophenolate mofetil CAPS; TABS mycophenolate mofetil SUSR mycophenolate sodium 180mg mycophenolate sodium 360mg NEORAL NULOJIX PROGRAF CAPS RAPAMUNE SOLN SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml SIROLIMUS TABS 2mg sirolimus TABS .5mg, 1mg tacrolimus CAPS 5mg tacrolimus CAPS .5mg, 1mg ZORTRESS TAB 0.5MG ZORTRESS TAB 0.25MG ZORTRESS TAB 0.75MG
VACUNAS ACTHIB ADACEL BCG VACCINE BEXSERO BOOSTRIX CERVARIX COMVAX DAPTACEL DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ENGERIX-B SUSP
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70
Nombre del medicamento
GARDASIL GARDASIL 9 HAVRIX HIBERIX IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INFANRIX IPOL INACTIVATED IPV IXIARO KINRIX M-M-R II MENACTRA MENHIBRIX MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENVEO PEDIARIX PEDVAX HIB PENTACEL PROQUAD QUADRACEL RABAVERT RECOMBIVAX HB ROTARIX ROTATEQ SYNAGIS TENIVAC TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID TRUMENBA TWINRIX INJ TYPHIM VI VAQTA VARIVAX YF-VAX ZOSTAVAX
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D
NM B/D B/D
QL (1 vial per lifetime)
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES - VITAMINAS Y SUPLEMENTOS ELECTROLITOS KLOR-CON 8 KLOR-CON 10 klor-con m10
1 1 1
$0 $0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
71
Nombre del medicamento
klor-con m15 klor-con m20 klor-con pow 20meq klor-con spr cap 8meq klor-con spr cap 10meq MAGNESIUM SULFATE SOLN 2gm/50ml, 4gm/100ml, 4gm/50ml, 20gm/500ml, 40gm/1000ml magnesium sulfate SOLN 2gm/50ml, 50% MAGNESIUM SULFATE SOLN 50% MAGNESIUM SULFATE IN D5W oral electrolytes potassium chloride CPCR POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10%, 20% potassium chloride TBCR 8meq POTASSIUM CHLORIDE TBCR 20meq potassium chloride microencapsulated crystals cr POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 MEQ SODIUM CHLORIDE SOLN 2.5meq/ml SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN TPN ELECTROLYTES
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
1
$0
1 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
1 1
$0 $0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
B/D
2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D
NM; *
NUTRICIÓN IV AMINOSYN AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE AMINOSYN II AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-PF INJ 10%
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72
Nombre del medicamento
AMINOSYN-RF CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX INJ 4.25/D10 CLINIMIX INJ 4.25/D20 FREAMINE HBC 6.9% FREAMINE III HEPATAMINE INTRALIPID INJ 20% INTRALIPID INJ 30% NEPHRAMINE NUTRILIPID INJ 20% premasol sol 6% premasol sol 10% PROCALAMINE PROSOL TRAVASOL TROPHAMINE INJ 10%
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D
SOLUCIONES DE REEMPLAZO INTRAVENOSO DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE
2.5%/NACL 0.45% 5% 5% /ELECTROLYTE 5%/LACTATED RING 5%/NACL 0.2% 5%/NACL 0.3% 5%/NACL 0.9% 5%/NACL 0.33% 5%/NACL 0.45% 5%/NACL 0.225% 5%/POTASSIUM CHL 10% FLEX CONTAIN 10%/NACL 0.2% 10%/NACL 0.45% 50%
1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
73
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
DEXTROSE INJ 70% 1 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 2 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 2 ISOLYTE P 2 ISOLYTE S 2 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% 1 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% 2 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 1 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% 1 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% 1 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 1 KCL IN NACL INJ .15-0.45 1 KCL/D5W INJ 0.3% 1 KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% 1 KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% 1 KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% 1 KCL/NACL INJ 0.3-0.9 1 KCL/NACL INJ 0.15%-0.9% 1 LACTATED RINGER'S INJ 1 NORMOSOL-M IN D5W 1 NORMOSOL-R 2 NORMOSOL-R IN D5W 2 PLASMA-LYTE A 2 PLASMA-LYTE-56/D5W 2 PLASMA-LYTE-148 2 pot chloride inj 2meq/ml 1 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 1 .4meq/ml, 10meq/100ml, 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml potassium chloride in nacl 1 RINGER'S 1 SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5% 1 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA 1 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
$0 $0 $0 $0 $0
MINERALES ADVANCED CALCIUM FORMULA BONE DENSITY bone meal w/ vitamin d
2 2 1
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
74
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
CAL-CITRATE PLUS VITAMIN 2 CAL-QUICK 2 CAL/MAG 2 CALCET CREAMY BITES 2 CALCET PETITES 2 CALCI-MIX 2 CALCIONATE 2 calcium TABS 500mg 1 CALCIUM 500 2 CALCIUM 1000 + D 2 CALCIUM & MAGNESIUM 2 CALCIUM CARBONATE CHEW 2 CALCIUM CARBONATE POWD 2 calcium carbonate SUSP 1 calcium carbonate TABS 600mg, 1 1250mg calcium carbonate-cholecalciferol 1 calcium carbonate-vitamin d 1 calcium carbonate-vitamin d w/ 1 minerals CALCIUM CITRATE GRAN 2 CALCIUM CITRATE TABS 250mg 2 CALCIUM CITRATE MALATE/VI 2 CALCIUM CITRATE W/D 2 calcium citrate-vitamin d 1 CALCIUM GLUCONATE TABS 2 50mg, 500mg calcium gluconate TABS 500mg 1 CALCIUM GUMMIES 2 CALCIUM LACTATE 100mg, 648mg 2 calcium lactate 650mg 1 calcium w/ magnesium 1 calcium w/ VITAMINAS d & k 1 calcium-magnesium w/ vitamin d 1 calcium-magnesium-zinc 1 CALCIUM/C/D 2 CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN 2 CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC 2 CALMAG THINS 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * * * *
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * *
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
75
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
CALTRATE 600+D3 SOFT CHEW 2 CHELATED CALCIUM 2 CITRACAL CALCIUM GUMMIES 2 CITRACAL PLUS HEART HEALT 2 CORAL CALCIUM CAPS 2 CORAL CALCIUM PLUS 2 coral calcium-magnesium w/ 1 vitamin d CVS CALCIUM CITRATE 2 EQL CALCIUM/VITAMIN D 2 EQL CHILDRENS CALCIUM GUM 2 LIQUID CALCIUM WITH D3 MA 2 LOCALNESIUM 2 LOCALNESIUM-C 2 MAG-TAB SR 2 MAGINEX 2 MAGNEBIND 300 2 MAGNESIUM CAPS 400mg 2 magnesium TABS 200mg 1 magnesium chloride TBCR 1 magnesium chloride-calcium 1 carbonate MAGNESIUM CITRATE TABS 2 MAGNESIUM ELEMENTAL 2 magnesium oxide (mg supplement)1 OSTEO-PORETICAL 2 oyster shell 1 PARVA-CAL 2 PHOS-NAK POWDER CONCENTRA 2 RA CALCIUM/BORON 2 ra oyster shell calcium/v 1 RA OYSTER SHELL CALCIUM/V 2 selenium TABS 100mcg 1 SELENIUM TBCR 2 SLOW-MAG 2 SM CORAL CALCIUM 2 UPCAL D 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * *
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
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$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
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$0
NM; *
VITAMINAS ACEROLA C 500
2
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76
Nombre del medicamento
ANTIOXIDANT FORMULA SG AQUA-E ascorbic acid CHEW ascorbic acid LOZG ASCORBIC ACID POWD ascorbic acid TABS 100mg, 250mg, 500mg ascorbic acid TBCR b complex w/ c B-12 DOTS B-12 QUICK DISSOLVE b-complex vitamins b-complex w/ c & calcium b-complex w/ c & e + zn b-complex w/ c & folic acid b-complex w/ minerals B-NATAL beta carotene CAPS 15mg, 25000unit biotin CAPS 5mg biotin TABS 300mcg calcitriol CAPS calcitriol inj calcitriol oral soln 1 mcg/ml calcium ascorbate TABS calcium pantothenate TABS 500mg CENTRUM SILVER CHEW cholecalciferol CAPS 400unit cholecalciferol CAPS 1000unit, 2000unit, 5000unit, 10000unit, 50000unit cholecalciferol CHEW cholecalciferol LIQD cholecalciferol TABS 400unit, 1000unit, 2000unit, 5000unit CHOLECALCIFEROL TABS 50000unit CLASSIC PRENATAL
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 1 1 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * *
1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * *
1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; B/D B/D B/D NM; NM;
* *
2 2 1
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
1 1 1
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
2
$0
NM; *
2
$0
NM; *
* *
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77
Nombre del medicamento
cod liver oil CAPS CVS VITAMIN C CHEW cyanocobalamin LIQD; SOLN; SUBL; TABS; TBCR; TBDP CYTO B2 DIALYVITE 800/ZINC 15 ELDERTONIC EQL CHILDRENS MULTIVITAMI ergocalciferol CAPS EZFE FORTE FOLIC ACID CAPS 20mg folic acid SOLN FOLIC ACID TABS 1mg folic acid TABS 1mg, 400mcg, 800mcg HONEY BEARS HONEY BEARS W/IRON AND ZI hydroxocobalamin SOLN ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F iron w/ vitamins KPN PRENATAL LUMITENE MEPHYTON MISSION PRENATAL MISSION PRENATAL HP MULTI-DELYN/IRON multiple vitamins w/ iron multiple vitamins w/ minerals MYKIDZ IRON NASCOBAL NEPHRONEX LIQD niacin CPCR niacin TABS 50mg, 100mg, 500mg niacin TBCR NIACIN TR niacinamide TABS paricalcitol CAPS pediatric multiple vitamin w/ c
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 2 1
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
2 2 2 2 1 2 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
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2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
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1 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; B/D NM;
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78
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
pediatric multiple vitamin w/ c & fa 1 pediatric multiple vitamin w/ extra 1 c & fa pediatric multiple vitamin w/ 1 minerals & c pediatric multiple vitamins 1 pediatric multiple vitamins w/ iron 1 pediatric vitamins adc 1 PERRY PRENATAL 2 phytonadione SOLN; TABS 1 PRENATAL 2 PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 1 0.8 MG (GENERIC) pyridoxine hcl SOLN; TABS; TBCR 1 riboflavin TABS 25mg, 50mg 1 SCOOBY-DOO ONE A DAY 2 SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR 2 specialty vitamins products 1 THERA-D 4000 2 THERA/BETA-CAROTENE 2 THERANATAL CORE NUTRITION 2 thiamine hcl SOLN; TABS 1 thiamine mononitrate 1 TRI-VI-SOL 2 VITALETS 2 VITAMIN A PALMITATE TABS 2 15000unit VITAMIN C SOLR 2 vitamin c SYRP 1 VITAMIN D2 2 VITAMIN D3 LIQD 1200unit/15ml 2 VITAMIN D3 TABS 3000unit 2 vitamin e CAPS 100unit, 200unit, 1 1000unit vitamin e OIL 1 vitamin e SOLN 1 VITAMIN E TABS 100unit 2 vitamin mixture 1 vitamins a & d CAPS 1
$0 $0
NM; * NM; *
$0
NM; *
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
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$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * *
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
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$0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
79
Nombre del medicamento
ZOO FRIENDS COMPLETE
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2
$0
NM; *
OFTÁLMICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES DE LOS OJOS ANTIINFECCIOSOS/ ANTIINFLAMATORIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES E INFLAMACIONES bacitracin-poly-neomycin-hc blephamide OINT neomycin-polymy-dexameth neomycin-polymyxin-hc (ophth) sulfacetamide sod-prednisolone TOBRADEX OINT TOBRADEX ST tobramycin-dexamethasone ZYLET
1 2 1 1 1 2 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES bacitracin (ophthalmic) bacitracin-polymyxin b (ophth) BESIVANCE CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl (ophth) erythromycin (ophth) gatifloxacin (ophth) gentak gentamicin sulfate (ophth) ilotycin MOXEZA NATACYN neomycin-bacitracin zn-polymyxin neomycin-polymyxin-gramicidin ofloxacin (ophth) polymyxin b-trimethoprim sulfacet sod oin 10% op sulfacetamide sodium (ophth) tobramycin (ophth) TOBREX OINT trifluridine SOLN VIGAMOX ZIRGAN
1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
80
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
ANTIINFLAMATORIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA INFLAMACIÓN ALREX 2 bromfenac sodium (ophth) 1 BROMFENAC SODIUM 1 (OPHTH)(ONCE-DAILY) dexamethasone sodium phosphate 1 (ophth) diclofenac sodium (ophth) 1 DUREZOL 2 FLUOROMETHOLONE 1 flurbiprofen sodium 1 ILEVRO 2 ketorolac tromethamine (ophth) 1 LOTEMAX 2 MAXIDEX 2 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1 prednisolone sodium phosphate 2 (ophth)
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ANTIALÉRGICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS azelastine drop 0.05% BEPREVE cromolyn sodium (ophth) ketotifen fumarate (ophth) LASTACAFT NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE naphazoline-glycerin PATADAY PAZEO tetrahydrozoline hcl (ophth) tetrahydrozoline w/ zinc sulfate VISINE-LR
1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
NM; * NM; * NM; *
ANTIGLAUCOMA – MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GLAUCOMA ALPHAGAN P SOL 0.1% AZOPT betaxolol hcl (ophth) BETOPTIC-S brimonidine sol 0.2%
2 2 1 2 1
$0 $0 $0 $0 $0
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81
Nombre del medicamento
BRIMONIDINE SOL 0.15% carteolol hcl (ophth) COMBIGAN dorzolamide hcl dorzolamide hcl-timolol maleate ISTALOL latanoprost SOLN levobunolol hcl LUMIGAN metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE PILOCARPINE HCL SOLN SIMBRINZA timolol maleate (ophth) TIMOLOL MALEATE GEL TRAVATAN Z
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1
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NM; * NM; *
1 2 2 1
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NM; NM; NM; NM;
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2 1 1 2 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM;
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1 1 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; *
MISCELÁNEO artificial tear ointment carboxymethylcellulose sodium (ophth) carboxymethylcellulose-glycerin ENUCLENE FRESHKOTE glycerin-hypromellosepolyethylene glycol 400 HYPOTEARS hypromellose (gonioscopic) hypromellose (ophth) ISOPTO TEARS MURO 128 SOLN 2% naphazoline hcl SOLN ophthalmic irrigation solution polyethylene glycol-propylene glycol (ophth) polyvinyl alcohol SOLN polyvinyl alcohol-povidone (ophth) PROLENSA proparacaine hcl SOLN propylene glycol-glycerin
NM; * NM; *
NM; *
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82
Nombre del medicamento
REFRESH CELLUVISC REFRESH OPTIVE ADVANCED RESTASIS RETAINE MGD sodium chloride hypertonic SOOTHE STERILE LUBRICANT DROPS SYSTANE BALANCE RESTORATI SYSTANE OVERNIGHT THERAPY TEARS AGAIN NIGHT & DAY THERATEARS SOLN white petrolatum-mineral oil
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; * QL (64 vials / 30 days) NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; *
RESPIRATORIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES RESPIRATORIAS COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS/ AGONISTAS BETA MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA EPOC ANORO ELLIPTA
2
$0
COMBIVENT RESPIMAT
2
$0
ipratropium-albuterol nebu
1
$0
QL (60 inhalations / 30 days) QL (2 inhalers / 30 days) B/D
ANTICOLINÉRGICOS- MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA EPOC ATROVENT HFA
2
$0
INCRUSE ELLIPTA
2
$0
ipratropium bromide SOLN ipratropium bromide (nasal)
1 1
$0 $0
QL (2 inhalers / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days) B/D
ANTIHISTAMÍNICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS ALA-HIST IR ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS TABS ASTEPRO azelastine spr 0.1% azelastine spr 0.15% cetirizine hcl cetirizine syrup
2 2
$0 $0
2 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; *
NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
83
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
chlorpheniramine maleate SYRP; TBCR CLARITIN CHEW CLARITIN REDITABS 5mg diphenhydramine hcl CAPS diphenhydramine hcl CHEW diphenhydramine hcl LIQD diphenhydramine hcl TABS 25mg diphenhydramine hcl TBDP diphenhydramine inj ED CHLORPED fexofenadine hcl SUSP; TABS hydroxyzine hcl SOLN; SYRP; TABS hydroxyzine pamoate CAPS
1
$0
NM; *
2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
2
$0
J-TAN PD levocetirizine dihydrochloride loratadine SYRP; TABS olopatadine hcl (nasal) TRIAMINIC COUGH & RUNNY N STRP
2 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0
* * * * * * *
NM; * NM; * PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older NM; * NM; * NM; *
AGONISTAS BETA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL ASMA Y LA EPOC albuterol sulfate NEBU albuterol sulfate SYRP; TABS; TB12 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml PERFOROMIST SEREVENT DISKUS
1 1
$0 $0
B/D
1 2 2
$0 $0 $0
B/D B/D QL (60 inhalations / 30 days)
terbutaline sulfate SOLN terbutaline sulfate TABS VENTOLIN HFA
2 1 2
$0 $0 $0
XOPENEX HFA
2
$0
1
$0
QL (2 inhalers / 30 days) QL (2 inhalers / 30 days)
TOS Y REFRÍO acetaminophen w/ dm
NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
84
Nombre del medicamento
ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ADVIL ALLERGY SINUS ADVIL COLD & SINUS CAPS ALA-HIST PE AYR NASAL DROPS benzonatate 100mg, 200mg BIOSPEC DMX BROHIST D brompheniramine & phenyleph brompheniramine & pseudoeph cetirizine-pseudoephedrine childrens plus cold CHLO TUSS EX chlorpheniramine & phenylephrine chlorpheniramine & pseudoeph chlorpheniramine-dm chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen CODITUSS DM COMPLETE SINUS RELIEF CONEX COLD/ALLERGY CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S cromolyn sodium (nasal) CVS NASAL MIST .9% DELTUSS DP dextromethorphan hbr CAPS; LIQD; SYRP dextromethorphan polistirex dextromethorphan-guaifenesin dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen DIMETAPP LONG ACTING COUG diphenhydramine-acetaminophen diphenhydramine-phenylephrine diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen doxylamine-phenylephrineacetaminophen DURAFLU
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
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2 2 2 2 1 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * *
1 1 1
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
2 1 1 1
$0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM;
1
$0
NM; *
2
$0
NM; *
* * * *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
85
Nombre del medicamento
ed bron gp ED CHLORPED D entre-cough fexofenadine-pseudoephedrine guaifenesin LIQD; TABS; TB12 guaifenesin-codeine J-MAX J-TAN D PD LODRANE D LOHIST-D loratadine & pseudoephedrine M-END DMX MUCINEX COUGH FOR KIDS MUCINEX D MUCINEX D MAXIMUM STRENGT MUCINEX FOR KIDS MUCINEX MAXIMUM STRENGTH NASAL DECONGESTANT LIQD NASOPEN PE NEXAFED SINUS PRESSURE + NOREL AD oxymetazoline hcl SOLN PHENAGIL phenylephrine hcl SOLN .25% phenylephrine hcl (oral) phenylephrine w/ acetaminophen phenylephrine w/ dm-gg phenylephrine-acetaminophenguaifenesin phenylephrine-brompheniraminedm phenylephrine-chlorphen-dm phenylephrine-chlorpheniraminedm w/ apap phenylephrine-dm phenylephrine-dm-gg w/ apap phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen phenylephrine-guaifenesin
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
1
$0
NM; *
1 1
$0 $0
NM; * NM; *
1 1 1
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
1
$0
NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
86
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
PRETZ 2 PRO-CHLO 2 pseudoephed-bromphen-dm 1 pseudoephed-doxyl-dm w/apap 1 pseudoephedrine hcl LIQD 1 pseudoephedrine hcl SYRP 1 pseudoephedrine hcl TABA 1 pseudoephedrine hcl TABS 60mg 1 pseudoephedrine hcl TB12 1 pseudoephedrine w/ dm-gg 1 pseudoephedrine-chlorphen-dm 1 pseudoephedrine1 dexchlorpheniramine-chlophedianol pseudoephedrine-guaifenesin 1 pyrilamine maleate-phenylephrine 1 hcl tannate pyrilamine-phenylephrine 1 RESCON 2 RESCON DM 2 RESPAIRE-30 2 RHINARIS 2 ROBITUSSIN CHILDRENS COUG 2 ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH 2 LIQD RYMED 2 saline GEL 1 SCOT-TUSSIN SENIOR 2 STAHIST AD 2 TRIAMINIC NIGHT TIME COLD 2 triprolidine & pseudoephedrine 1 TUSNEL LIQD 2 TUSNEL PEDIATRIC 2 TUSNEL-DM PEDIATRIC 2 VICKS VAPORUB 2 zonatuss 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * *
$0 $0
NM; * NM; *
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * *
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NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * *
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL ASMA Y ALERGIAS montelukast sodium CHEW; PACK; 1 TABS
$0
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87
Nombre del medicamento
zafirlukast
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1
$0
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS cromolyn sodium nebu
1
$0
B/D
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D NM, LA, PA
MISCELÁNEO acetylcysteine SOLN 10%, 20% ARALAST NP DALIRESP EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK ESBRIET KALYDECO OFEV ORKAMBI PROLASTIN-C PULMOZYME XOLAIR ZEMAIRA
NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, LA, PA B/D, NM NM, LA, PA NM, LA, PA
ESTEROIDES NASALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS flunisolide (nasal)
1
$0
fluticasone propionate (nasal) mometasone furoate (nasal)
1 1
$0 $0
NASONEX
2
$0
QL (2 days) QL (1 QL (2 days) QL (2 days)
bottles / 30 bottle / 30 days) bottles / 30 inhalers / 30
INHALADORES ESTEROIDES- MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL ASMA ARNUITY ELLIPTA
2
$0
budesonide (inhalation) .25mg/2ml, .5mg/2ml FLOVENT DISKUS 50mcg/blist, 100mcg/blist FLOVENT DISKUS 250mcg/blist
1
$0
2
$0
2
$0
FLOVENT HFA
2
$0
QL (30 inhalations / 30 days) B/D QL (120 inhalations / 30 days) QL (240 inhalations / 30 days) QL (2 inhalers / 30 days)
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88
Nombre del medicamento
PULMICORT FLEXHALER
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 2
$0
QL (2 inhalers / 30 days)
COMBINACIONES DE ESTEROIDES - AGONISTAS BETA MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL ASMA Y LA EPOC ADVAIR DISKUS
2
$0
ADVAIR HFA
2
$0
BREO ELLIPTA
2
$0
SYMBICORT
2
$0
QL (60 inhalations / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days) QL (60 blisters / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days)
XANTINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA EPOC aminophylline inj elixophyllin theo-24 theophylline
1 2 2 1
$0 $0 $0 $0
TÓPICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES DEL OÍDO Y LA PIEL DERMATOLOGÍA, ACNÉ adapalene CREA adapalene GEL .1% amnesteem AVITA benzoyl peroxide-erythromycin claravis clindacin-p clindamax clindamycin phosphate (topical) GEL; LOTN; SOLN; SWAB ery pad 2% erythromycin (acne aid) myorisan sulfacetamide sodium (acne) tretinoin CREA TRETINOIN GEL .01% tretinoin GEL .025% zenatane
1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
89
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
DERMATOLOGÍA, ANTIBIÓTICO ACNE MEDICATION ACNE MEDICATION 5 bacitracin (topical) bacitracin zinc OINT bacitracin-polymyxin b benzoyl peroxide BAR BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5% benzoyl peroxide GEL 5%, 10% benzoyl peroxide LIQD benzoyl peroxide LOTN gentamicin sulfate (topical) mupirocin OINT neomycin-bacitracin-polymyxin PANOXYL-4 CREAMY WASH SILVER SULFADIAZINE CREA SSD SULFAMYLON
2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
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NM; *
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DERMATOLOGÍA, ANTIFÚNGICOS castellani paint ciclopirox CREA; GEL; SUSP ciclopirox shampoo 1% clotrimazole (topical) CREA clotrimazole (topical) SOLN 1% clotrimazole (topical) SOLN 1% econazole nitrate CREA FUNGOID TINCTURE GENTIAN VIOLET SOLN hydrocortisone (topical) CREA 1% ketoconazole cream LAMISIL ADVANCED LOTRIMIN ULTRA miconazole nitrate (topical) nyamyc nystatin (topical) nystop terbinafine hcl (topical) tolnaftate
1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; *
NM; * NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
90
Nombre del medicamento
zinc oxide (topical) OINT 40%
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1
$0
NM; *
DERMATOLOGÍA, ANTIPRURIGINOSOS DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC) procto-med procto-pak proctosol hc cre 2.5% proctozone hc PRUDOXIN CRE 5%
1 1 1 1 1 1
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DERAMATOLOGÍA, ANTIPSORIÁSICOS acitretin calcipotriene CREA; OINT; SOLN calcitrene oin 0.005% 8-MOP TAZORAC CREA
2 1 1 2 2
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PA
PA
DERMATOLOGÍA, ANTISEBORREICOS ketoconazole shampoo selenium sulfide LOTN
1 1
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DERMATOLOGÍA, CORTICOIDES ala-cort alclometasone dipropionate betamethasone dipropionate (topical) betamethasone dipropionate augmented betamethasone valerate CREA; LOTN; OINT clobetasol e cream 0.05% clobetasol propionate CREA clobetasol propionate GEL clobetasol propionate OINT clobetasol propionate SOLN cormax CVS HDYROCORTISONE ACETAT DESONIDE CREA desonide LOTN; OINT desoximetasone CREA desoximetasone GEL DESOXIMETASONE OINT .05%
1 1 1
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1
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1
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1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
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NM; *
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91
Nombre del medicamento
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto
desoximetasone OINT .25% 1 diflorasone diacetate 1 fluocinolone acetonide CREA; OIL; 1 OINT; SOLN fluocinonide CREA .05% 1 fluocinonide GEL 1 fluocinonide OINT 1 fluocinonide SOLN 1 fluocinonide-e 0.05% cream 1 fluticasone propionate CREA 1 fluticasone propionate OINT 1 halobetasol propionate 1 hydrocortisone (topical) CREA 1%, 1 2.5% hydrocortisone (topical) CREA .5% 1 hydrocortisone (topical) GEL 1 hydrocortisone (topical) LOTN 1% 1 hydrocortisone (topical) LOTN 1 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 1%, 1 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 1 .5%, 1% hydrocortisone acetate-aloe vera 1 hydrocortisone butyrate 1 hydrocortisone valerate 1 hydrocortisone-aloe vera 1 lokara 1 mometasone furoate CREA; OINT; 1 SOLN texacort soln 2.5% 2 triamcinolone acetonide (topical) 1 CREA; LOTN; OINT triderm 1
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NM; * NM; * NM; *
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NM; *
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DERMATOLOGÍA, ANESTESIA LOCAL lidocaine PTCH
1
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lidocaine hcl GEL lidocaine hcl SOLN 4%
1 1
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QL (3 patches / 1 day), PA
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92
Nombre del medicamento
lidocaine oint 5% lidocaine-prilocaine
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1 1
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B/D
DERMATOLOGÍA, PIEL MIXTA Y MEMBRANA MUCOSA ABREVA 2 acyclovir topical 1 ammonium lactate CREA; LOTN 1 BOUDREAUXS BUTT PASTE 2 diclofenac sodium (topical) 1% gel 1 ELIDEL 2 fluorouracil (topical) CREA 5% 1 fluorouracil (topical) SOLN 1 imiquimod CREA 1 metronidazole (topical) CREA; 1 LOTN metronidazole gel 0.75% 1 MEXSANA 2 PANRETIN 2 podofilox SOLN 1 RA CALAMINE LOTN 2 RISAMINE 2 rosadan cre 0.75% 1 SECURA EXTRA PROTECTIVE 2 SENSI-CARE PROTECTIVE BAR 2 tacrolimus (topical) 1 TARGRETIN GEL 2 TRIPLE PASTE 2 VALCHLOR 2 VOLTAREN 2 ZINC OXIDE PSTE 2 zinc oxide (topical) CREA 10% 1 ZINC OXIDE (TOPICAL) CREA 13%2 zinc oxide (topical) OINT 20% 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; *
NM; * PA
NM; *
NM; * NM; * NM; * NM; * PA NM, PA NM; * NM, LA, PA NM; NM; NM; NM;
* * * *
DERMATOLOGÍA, ESCABICIDAS Y CONTRA LA PEDICULOSIS EURAX malathion permethrin CREA permethrin LIQD; LOTN
2 1 1 1
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NM; *
Si tiene preguntas, llame al Plan FIDA de Fidelis Care al 1-800-247-1447 (TTY: 1800-695-8544), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org.
93
Nombre del medicamento
permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide PYRETHINS/PIPERONYL BUTO pyrethrins-piperonyl butoxide RID ESSENTIAL LICE ELIMIN
Nivel del Cuánto le Requisitos/Límites medicamcuesta el ento medicame nto 1
$0
NM; *
2 1 2
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NM; * NM; * NM; *
DERMATOLOGÍA, AGENTES PARA CURACIONES DE HERIDAS acetic acid .25% REGRANEX SANTYL SODIUM CHLORIDE 0.9% STERILE WATER IRRIGATION
1 2 2 1 1
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PA
BOCA/GARGANTA/AGENTES DENTALES cevimeline hcl chlorhexidine gluconate (mouththroat) clotrimazole TROC lidocaine hcl (mouth-throat) nystatin (mouth-throat) paroex sol 0.12% periogard PILOCARPINE HCL (ORAL) 5mg pilocarpine hcl (oral) 7.5mg triamcinolone acetonide (mouth)
1 1
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1 1 1 1 1 1 1 1
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ÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES DEL OÍDO acetic acid (otic) acetic acid-aluminum acetate CIPRODEX fluocinolone acetonide (otic) neomycin-polymyxin-hc (otic) ofloxacin (otic)
1 1 2 1 1 1
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94
Índice 8-MOP .....................................91 abacavir sulfate ........................19 abacavir sulfate-lamivudinezidovudine ...............................20 ABELCET .................................18 ABILIFY DISCMELT TAB 10MG ....45 ABILIFY MAINTENA ...................45 ABRAXANE...............................25 ABREVA...................................93 acamprosate calcium ................52 acarbose .................................54 acebutolol hcl ...........................34 ACEROLA C 500 .......................77 acetaminophen................... 12, 13 ACETAMINOPHEN .....................12 acetaminophen w/ codeine ........14 acetaminophen w/ dm ...............85 acetazolamide ..........................36 acetic acid ...............................94 acetic acid (otic) .......................94 acetic acid-aluminum acetate .....94 acetylcysteine ..........................88 acitretin ..................................91 ACNE MEDICATION ...................90 ACNE MEDICATION 5 ................90 ACTHIB ...................................70 ACTIMMUNE.............................69 acyclovir ..................................21 acyclovir sodium.......................21 acyclovir topical .......................93 ADACEL ...................................70 ADAGEN ..................................56 adapalene................................89 adefovir dipivoxil ......................21 ADEMPAS ................................37 adrucil.....................................25 ADVAIR DISKUS .......................89 ADVAIR HFA ............................89 ADVANCED CALCIUM FORMULA ..74 ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ...85 ADVIL ALLERGY SINUS ..............85 ADVIL COLD & SINUS ...............85
afeditab cr ............................... 34 AFINITOR ................................ 27 AFINITOR DISPERZ .................. 27 AGGRENOX ............................. 68 a-hydrocort ............................. 57 ala-cort ................................... 91 ALA-HIST IR ............................ 83 ALA-HIST PE ............................ 85 ALBENZA................................. 17 albuterol sulfate ....................... 84 alclometasone dipropionate ....... 91 ALCOHOL SWABS ..................... 53 ALDURAZYME .......................... 56 ALECENSA ............................... 27 alendronate sodium .................. 55 alfuzosin hcl ............................ 65 ALIMTA ................................... 25 ALINIA .................................... 17 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS .. 83 allopurinol tab.......................... 12 alosetron hcl ............................ 64 ALPHAGAN P SOL 0.1%............. 81 alprazolam tab 0.25mg ............. 38 alprazolam tab 0.5mg ............... 38 alprazolam tab 1mg .................. 38 alprazolam tab 2mg .................. 38 ALREX .................................... 81 alum & mag hydrox-simethicone 59 ALUMINUM HYDROXIDE ............ 60 aluminum hydroxide-mag carb .. 60 aluminum hydroxide-mag trisil... 60 amantadine hcl ........................ 44 AMBISOME .............................. 18 amifostine crystalline ................ 29 amikacin sulfate ....................... 16 amiloride & hydrochlorothiazide . 36 amiloride hcl ............................ 36 aminophylline inj ...................... 89 AMINOSYN .............................. 72 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES .. 72 AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE . 72 AMINOSYN II ........................... 72
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95
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL ...72 AMINOSYN M ...........................72 AMINOSYN-HBC .......................72 AMINOSYN-PF 7% ....................73 AMINOSYN-PF INJ 10% .............73 AMINOSYN-RF ..........................73 amiodarone hcl ........................32 AMITIZA CAP 24MCG ................64 AMITIZA CAP 8MCG ..................64 amitriptyline hcl .......................42 amlodipine besylate ..................34 amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg ..............................31 amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg ..............................31 amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg ................................31 amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg ................................31 amlodipine--benazepril hcl cap 1020 mg .....................................30 amlodipine-benazepril hcl cap 1040mg ......................................30 amlodipine-benazepril hcl cap 2.510 mg .....................................30 amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg .........................................30 amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg .........................................30 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg .........................................30 amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-16012.5mg ...................................31 amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-25mg ..............................................31 amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-320-25mg ..............................................31 amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-12.5mg ..............................................31
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-25mg 31 ammonium lactate ................... 93 amnesteem ............................. 89 amoxapine tab 100mg .............. 42 amoxapine tab 150mg .............. 42 amoxapine tab 25mg ................ 42 amoxapine tab 50mg ................ 42 amoxicillin ............................... 23 amoxicillin & pot clavulanate ..... 23 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg .................... 48 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg .................... 48 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg .................... 48 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg .................... 48 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg .................... 48 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg ..................... 48 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg ............................... 49 amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg ............................ 49 amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg ............................... 49 amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg ............................... 49 amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg ............................... 49 amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg ................................. 49 amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg .............................. 49 amphotericin b ......................... 18 ampicillin & sulbactam sodium ... 23 ampicillin cap 250 mg ............... 23 ampicillin cap 500 mg ............... 23 ampicillin for susp 125 mg/5ml .. 23 ampicillin for susp 250 mg/5ml .. 23 ampicillin inj ............................ 23
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96
ampicillin sodium ......................23 AMPYRA ..................................51 anagrelide hcl ..........................68 anastrozole ..............................26 ANDRODERM ...........................53 ANORO ELLIPTA .......................83 ANTIOXIDANT FORMULA SG ......77 APAP 500 ................................13 APOKYN ..................................44 APRISO ...................................62 APTIOM ...................................38 APTIVUS..................................19 AQUA-E ...................................77 ARALAST NP ............................88 ARCALYST ...............................69 aripiprazole ..............................45 aripiprazole oral solution 1 mg/ml ..............................................45 aripiprazole tabs .......................45 armodafinil ..............................51 ARMODAFINIL ..........................51 ARNUITY ELLIPTA .....................88 artificial tear ointment ...............82 ASACOL HD .............................62 ascorbic acid ............................77 ASCORBIC ACID .......................77 aspirin.....................................13 aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) .......................13 ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ...........68 ASTEPRO .................................83 atenolol ...................................34 atenolol & chlorthalidone ...........33 atorvastatin calcium..................33 atovaquone..............................17 atovaquone-proguanil hcl ..........18 ATRIPLA ..................................20 ATROVENT HFA ........................83 AVASTIN .................................26 AVITA .....................................89 AXID AR ..................................61 AXIRON ...................................53 AYR NASAL DROPS ...................85
azacitidine ............................... 25 AZACTAM/DEX INJ 1GM ............ 17 AZACTAM/DEX INJ 2GM ............ 17 azathioprine ............................ 70 azelastine drop 0.05% .............. 81 azelastine spr 0.1% .................. 83 azelastine spr 0.15% ................ 83 AZILECT.................................. 44 azithromycin ............................ 22 AZITHROMYCIN ....................... 22 AZOPT .................................... 81 AZOR 10-40MG ........................ 31 AZOR TAB 10-20MG ................. 31 AZOR TAB 5-20MG ................... 31 AZOR TAB 5-40MG ................... 31 aztreonam ............................... 17 b complex w/ c ........................ 77 B-12 DOTS .............................. 77 B-12 QUICK DISSOLVE ............. 77 bacitracin (ophthalmic) ............. 80 bacitracin (topical) ................... 90 bacitracin zinc .......................... 90 bacitracin-polymyxin b .............. 90 bacitracin-polymyxin b (ophth) .. 80 bacitracin-poly-neomycin-hc ...... 80 baclofen .................................. 51 balsalazide disodium ................. 62 BANZEL SUS 40MG/ML ............. 38 BANZEL TAB 200MG ................. 38 BANZEL TAB 400MG ................. 38 BARACLUDE ............................ 21 BCG VACCINE .......................... 70 b-complex vitamins .................. 77 b-complex w/ c & calcium ......... 77 b-complex w/ c & e + zn ........... 77 b-complex w/ c & folic acid ........ 77 b-complex w/ minerals ............. 77 BELEODAQ .............................. 26 benazepril & hydrochlorothiazide 30 benazepril hcl .......................... 30 BENDEKA ................................ 24 BENICAR ................................. 32 BENICAR HCT 40-25MG ............ 31
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BENICAR HCT TAB 20-12.5MG ...31 BENICAR HCT TAB 40-12.5MG ...31 BENLYSTA ...............................70 benzonatate .............................85 benzoyl peroxide ......................90 BENZOYL PEROXIDE .................90 benzoyl peroxide-erythromycin ..89 benztropine mesylate ................45 BENZTROPINE MESYLATE ..........45 BEPREVE .................................81 BESIVANCE..............................80 beta carotene...........................77 betamethasone dipropionate (topical) ..................................91 betamethasone dipropionate augmented ..............................91 betamethasone valerate ............91 BETASERON .............................51 betaxolol hcl (ophth) .................82 bethanechol chloride .................65 BETOPTIC-S .............................82 bexarotene ..............................28 BEXSERO.................................70 bicalutamide ............................26 BICILLIN L-A ............................23 BICNU .....................................24 BILTRICIDE .............................17 BIOSPEC DMX ..........................85 biotin ......................................77 bisacodyl .................................62 bismuth subsalicylate ................60 bisoprolol & hydrochlorothiazide .33 bisoprolol fumarate ...................34 BIVIGAM .................................69 bleomycin sulfate .....................25 blephamide ..............................80 B-NATAL..................................77 BONE DENSITY ........................75 bone meal w/ vitamin d .............75 BOOSTRIX ...............................70 BOSULIF..................................27 BOUDREAUXS BUTT PASTE ........93 BREO ELLIPTA ..........................89
BRILINTA ................................ 68 BRIMONIDINE SOL 0.15% ......... 82 brimonidine sol 0.2% ................ 82 BRINTELLIX ............................. 42 BRIVIACT INJ .......................... 38 BRIVIACT SOLN 10MG/ML ......... 38 BRIVIACT TABS ....................... 38 BROHIST D.............................. 85 bromfenac sodium (ophth) ........ 81 BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCE-DAILY) ............. 81 bromocriptine mesylate............. 45 brompheniramine & phenyleph .. 85 brompheniramine & pseudoeph .. 85 budesonide (inhalation) ............ 88 budesonide ec.......................... 62 bumetanide ............................. 36 BUPHENYL ............................... 56 buprenorphine hcl .................... 52 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl .............................................. 52 buproban tab (smoking deterrent) .............................................. 52 bupropion hcl........................... 42 bupropion hcl (smoking deterrent) .............................................. 52 buspirone hcl ........................... 38 BUSULFEX ............................... 24 butorphanol tartrate ................. 14 BYDUREON .............................. 53 BYDUREON PEN ....................... 53 BYETTA ................................... 53 BYSTOLIC ............................... 34 cabergoline ............................. 58 CABOMETYX ............................ 27 CAL/MAG ................................ 75 CALCET CREAMY BITES ............. 75 CALCET PETITES ...................... 75 CALCI-MIX .............................. 75 CALCIONATE ........................... 75 calcipotriene ............................ 91 calcitonin (salmon) ................... 58 CAL-CITRATE PLUS VITAMIN ..... 75
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calcitrene oin 0.005% ...............91 calcitriol ..................................77 calcitriol inj ..............................77 calcitriol oral soln 1 mcg/ml .......77 calcium ...................................75 CALCIUM & MAGNESIUM ...........75 CALCIUM 1000 + D...................75 CALCIUM 500 ...........................75 calcium acetate (phosphate binder) ..............................................59 calcium ascorbate .....................77 calcium carbonate ....................75 CALCIUM CARBONATE ...............75 calcium carbonate (antacid) .......60 calcium carbonate-cholecalciferol75 calcium carbonate-simethicone ..60 calcium carbonate-vitamin d ......75 calcium carbonate-vitamin d w/ minerals ..................................75 CALCIUM CITRATE ....................75 CALCIUM CITRATE MALATE/VI ...75 CALCIUM CITRATE W/D .............75 calcium citrate-vitamin d ...........75 calcium gluconate .....................75 CALCIUM GLUCONATE ...............75 CALCIUM GUMMIES ..................75 calcium lactate .........................75 CALCIUM LACTATE....................75 calcium pantothenate ................77 calcium polycarbophil ................62 calcium w/ magnesium ..............75 calcium w/ vitamins d & k ..........75 CALCIUM/C/D ..........................75 CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN.75 CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC ......76 calcium-magnesium w/ vitamin d ..............................................75 calcium-magnesium-zinc ...........75 CALMAG THINS ........................76 CAL-QUICK ..............................75 CALTRATE 600+D3 SOFT CHEW .76 CANASA ..................................62 CANCIDAS ...............................18
CAPASTAT SULFATE ................. 20 CAPRELSA ............................... 27 captopril ................................. 30 captopril & hydrochlorothiazide .. 30 CARBAGLU .............................. 56 carbamazepine ........................ 38 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO NE .......................................... 45 carbidopa-levodopa .................. 45 carbonyl iron ........................... 67 carboplatin .............................. 29 carboxymethylcellulose sodium (ophth) ................................... 82 carboxymethylcellulose-glycerin . 82 CARIMUNE NANOFILTERED........ 69 carteolol hcl (ophth) ................. 82 cartia xt cap 120/24hr .............. 34 cartia xt cap 180/24hr .............. 34 cartia xt cap 240/24hr .............. 34 cartia xt cap 300/24hr .............. 34 carvedilol ................................ 34 castellani paint ........................ 90 CAYSTON ................................ 17 cefaclor ................................... 22 cefaclor monohydrate er ........... 22 cefadroxil ................................ 22 cefazolin in dextrose 1gm/50ml5% ......................................... 22 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% ....................... 22 cefazolin inj ............................. 22 cefazolin sodium ...................... 22 cefdinir ................................... 22 cefepime hcl ............................ 22 cefixime .................................. 22 cefotaxime sodium ................... 22 cefoxitin sodium ....................... 22 cefpodoxime proxetil ................ 22 cefprozil .................................. 22 ceftazidime .............................. 22 CEFTAZIDIME/DEXTROSE.......... 22 ceftriaxone sodium ................... 22 cefuroxime axetil ..................... 22
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99
cefuroxime sodium ...................22 celecoxib .................................13 CELONTIN ...............................38 CENTRUM SILVER .....................77 cephalexin ...............................22 CERDELGA ...............................56 CEREZYME ...............................56 CERVARIX ...............................70 cetirizine hcl ............................84 cetirizine syrup.........................84 cetirizine-pseudoephedrine ........85 cevimeline hcl ..........................94 CHANTIX .................................52 CHANTIX CONTINUING MONTH ..52 CHANTIX STARTER PACK ...........52 CHELATED CALCIUM .................76 CHEMET ..................................56 childrens plus cold ....................85 CHLO TUSS EX .........................85 chlorhexidine gluconate (mouththroat) ....................................94 chloroquine phosphate ..............19 chlorothiazide tabs....................36 chlorpheniramine & phenylephrine ..............................................85 chlorpheniramine & pseudoeph...85 chlorpheniramine maleate .........84 chlorpheniramine-dm ................85 chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen.........................85 chlorpromazine hcl ...................45 chlorpromazine inj ....................45 chlorthalidone ..........................36 cholecalciferol ..........................77 CHOLECALCIFEROL ...................78 cholestyramine .........................33 cholestyramine light..................33 choline fenofibrate ....................33 ciclopirox .................................90 ciclopirox shampoo 1% .............90 cilostazol .................................68 CILOXAN .................................80 CIMZIA ...................................69
CIMZIA STARTER KIT ............... 69 CINRYZE ................................. 68 CIPRODEX ............................... 94 ciprofloxacin ............................ 23 ciprofloxacin er ........................ 23 ciprofloxacin hcl (ophth)............ 80 ciprofloxacin hcl tab .................. 23 ciprofloxacin in d5w .................. 23 ciprofloxacin inj 200mg/20ml ..... 23 ciprofloxacin inj 400mg/40ml ..... 23 cisplatin .................................. 29 citalopram hydrobromide .......... 42 CITRACAL CALCIUM GUMMIES ... 76 CITRACAL PLUS HEART HEALT ... 76 cladribine ................................ 25 claravis ................................... 89 clarithromycin .......................... 23 clarithromycin er ...................... 23 clarithromycin for susp ............. 23 CLARITIN ................................ 84 CLARITIN REDITABS ................. 84 CLASSIC PRENATAL .................. 78 clindacin-p .............................. 89 clindamax ............................... 89 clindamycin cap 300mg............. 17 clindamycin cap 75mg .............. 17 clindamycin hcl cap 150 mg ....... 17 clindamycin phosphate .............. 17 clindamycin phosphate (topical) . 89 clindamycin phosphate in d5w ... 17 clindamycin phosphate inj ......... 17 clindamycin phosphate vaginal ... 66 clindamycin sol 75mg/5ml ......... 17 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 73 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% .............................................. 73 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 73 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% .. 73 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% .. 73 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% .. 73 CLINIMIX INJ 4.25/D10 ............ 73 CLINIMIX INJ 4.25/D20 ............ 73 clobetasol e cream 0.05% ......... 91
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clobetasol propionate ................91 clomipramine hcl ......................42 clonazepam ....................... 38, 39 clonidine hcl.............................36 clopidogrel bisulfate ..................68 clorazepate dipotassium ............39 clotrimazole .............................94 clotrimazole (topical) ................90 clotrimazole vaginal ..................66 clozapine .................................45 CLOZAPINE ..............................45 COARTEM ................................19 cod liver oil ..............................78 CODITUSS DM .........................85 colchicine w/ probenecid............12 COLCRYS .................................12 colestipol hcl ............................33 colistimethate sodium ...............17 colocort enema 100mg ..............62 COMBIGAN ..............................82 COMBIVENT RESPIMAT..............83 COMETRIQ ...............................27 COMPLERA...............................20 COMPLETE SINUS RELIEF ..........85 compro ...................................60 COMVAX ..................................70 CONEX COLD/ALLERGY .............85 constulose ...............................62 CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S .85 COPAXONE INJ 40MG/ML ...........51 CORAL CALCIUM ......................76 CORAL CALCIUM PLUS ..............76 coral calcium-magnesium w/ vitamin d .................................76 cormax....................................91 corn dextrin .............................62 cortisone acetate ......................57 COTELLIC ................................27 COUMADIN ..............................66 CREON ....................................64 CRESTOR ................................33 CRIXIVAN ................................19 cromolyn sodium (mastocytosis) 64
cromolyn sodium (nasal) ........... 85 cromolyn sodium (ophth) .......... 81 cromolyn sodium nebu .............. 88 CUBICIN ................................. 17 CUVPOSA ................................ 61 CVS CALCIUM CITRATE ............. 76 CVS HDYROCORTISONE ACETAT 91 CVS NASAL MIST ..................... 85 CVS VITAMIN C ........................ 78 cyanocobalamin ....................... 78 cyclophosphamide .................... 24 CYCLOPHOSPHAMIDE ............... 24 cycloserine .............................. 20 cyclosporine ............................ 70 cyclosporine modified (for microemulsion) ........................ 70 CYSTADANE ............................ 56 CYSTAGON .............................. 56 cytarabine ............................... 25 CYTO B2 ................................. 78 dacarbazine ............................. 24 DAKLINZA ............................... 21 DALIRESP ............................... 88 danazol ................................... 56 dantrolene sodium ................... 51 dapsone .................................. 17 DAPTACEL ............................... 70 daptomycin ............................. 17 DARAPRIM............................... 17 daunorubicin hcl....................... 25 DELESTROGEN......................... 57 DELTUSS DP ............................ 85 DELZICOL ............................... 62 DEMSER .................................. 36 DEPEN TITRATABS ................... 56 DEPO-PROVERA INJ 400/ML ...... 26 DESCOVY ................................ 20 desipramine hcl........................ 42 desmopressin acetate spray ...... 59 desmopressin acetate spray refrigerated ............................. 59 desmopressin acetate tabs ........ 59 desmopressin inj 4mcg/ml ........ 59
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DESMOPRESSIN SOL 0.01% ......59 desonide .................................91 DESONIDE ...............................91 desoximetasone .......................92 DESOXIMETASONE ...................92 dexamethasone ........................57 dexamethasone sodium phosphate ..............................................57 dexamethasone sodium phosphate (ophth) ...................................81 DEXILANT ................................64 dexrazoxane ............................29 dextromethorphan hbr ..............85 dextromethorphan polistirex ......85 dextromethorphan-guaifenesin ...85 dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen.........................85 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN .73 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% ......73 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% ....74 DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% ...73 DEXTROSE 5% .........................73 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE ...73 DEXTROSE 5%/LACTATED RING .73 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% ........73 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% ....73 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% ........73 DEXTROSE 5%/NACL 0.33% ......73 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% ......73 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ........73 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL 73 DEXTROSE 50% .......................74 DEXTROSE INJ 70%..................74 DIALYVITE 800/ZINC 15 ............78 diazepam ................................39 DIAZEPAM GEL .........................39 diazepam inj ............................39 diclofenac potassium .................13 diclofenac sodium .....................13 diclofenac sodium (ophth) .........81 diclofenac sodium (topical) 1% gel ..............................................93 dicloxacillin sodium ...................23
dicyclomine hcl ........................ 61 didanosine............................... 19 DIFICID .................................. 23 diflorasone diacetate ................ 92 diflunisal ................................. 13 digitek .................................... 35 digox ...................................... 35 digoxin ................................... 35 digoxin inj ............................... 35 DIGOXIN SOL 50MCG/ML .......... 35 dihydroergotamine mesylate...... 50 dilantin ................................... 39 DILANTIN-125 SUS 125/5ML ..... 39 diltiazem cap ........................... 34 diltiazem cap 120mg/24hr ......... 34 diltiazem cap 240mg/24hr ......... 34 diltiazem cap er/12hr................ 35 diltiazem hcl ............................ 35 diltiazem hcl coated beads ........ 35 dilt-xr cap ............................... 34 dimenhydrinate ........................ 60 DIMETAPP LONG ACTING COUG . 85 DIPENTUM ............................... 62 diphenhydramine hcl ................ 84 diphenhydramine hcl (sleep)...... 52 diphenhydramine inj ................. 84 diphenhydramine-acetaminophen .............................................. 85 diphenhydramine-acetaminophen (sleep) .................................... 52 diphenhydramine-phenylephrine 85 diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen ........................ 85 diphenoxylate w/ atropine ......... 64 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID . 71 disopyramide phosphate ........... 32 disulfiram ................................ 52 divalproex sodium .................... 39 docetaxel ................................ 26 DOCETAXEL ............................. 26 DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML .... 26 docusate calcium...................... 62 docusate sodium ...................... 62
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dofetilide .................................32 donepezil hydrochloride .............41 dorzolamide hcl ........................82 dorzolamide hcl-timolol maleate .82 doxazosin mesylate ..................31 doxepin hcl ..............................42 DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC) ..91 doxorubicin hcl for inj 50 mg......25 doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml ...................................25 doxorubicin inj 50mg ................25 doxy .......................................24 doxycycline (monohydrate) ........24 doxycycline hyclate ...................24 doxylamine succinate (sleep) .....52 doxylamine-phenylephrineacetaminophen.........................86 dronabinol ...............................60 DROXIA...................................28 duloxetine hcl ..........................43 DURAFLU .................................86 DURAMORPH ............................14 DUREZOL ................................81 dutasteride ..............................65 dutasteride-tamsulosin hcl .........65 e.e.s. ......................................23 econazole nitrate ......................90 ed bron gp ...............................86 ED CHLORPED ..........................84 ED CHLORPED D.......................86 EDURANT ................................19 EFFIENT ..................................68 ELDERTONIC ............................78 ELIDEL ....................................93 ELIQUIS ..................................66 ELITEK ....................................29 elixophyllin ..............................89 ELMIRON .................................65 EMCYT ....................................24 EMEND ....................................60 EMEND CAP 125MG...................60 EMEND CAP 40MG ....................60 EMEND CAP 80MG ....................60
EMEND PAK 80 & 125 ............... 60 EMSAM ................................... 43 EMTRIVA ................................. 19 emverm .................................. 17 enalapril maleate ..................... 30 enalapril maleate & hydrochlorothiazide .................. 30 endocet .................................. 14 enemeez mini .......................... 62 enemeez plus .......................... 62 ENGERIX-B.............................. 71 enoxaparin sodium ................... 66 ENTACAPONE........................... 45 entecavir ................................. 21 entre-cough............................. 86 ENTRESTO .............................. 31 ENUCLENE............................... 82 enulose ................................... 62 EPIPEN 2-PAK .......................... 88 EPIPEN-JR 2-PAK ..................... 88 epirubicin hcl ........................... 25 epitol ...................................... 39 EPIVIR HBV ............................. 21 eplerenone .............................. 30 EPZICOM................................. 20 EQL CALCIUM/VITAMIN D.......... 76 EQL CHILDRENS CALCIUM GUM . 76 EQL CHILDRENS MULTIVITAMI... 78 EQUALACTIN ........................... 62 ergocalciferol ........................... 78 ERIVEDGE ............................... 26 ery pad 2% ............................. 89 ery-tab ................................... 23 erythrocin lactobionate ............. 23 erythrocin stearate ................... 23 erythromycin (acne aid) ............ 89 erythromycin (ophth) ............... 80 erythromycin base.................... 23 erythromycin cap 250mg ec ...... 23 erythromycin ethylsuccinate ...... 23 ESBRIET ................................. 88 escitalopram oxalate................. 43 esomeprazole magnesium ......... 64
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esomeprazole sodium inj ...........64 estrace ....................................57 estradiol ..................................57 estradiol valerate......................57 ethambutol hcl .........................20 ethosuximide ...........................39 etodolac ..................................13 etodolac er ..............................13 etoposide ................................29 EURAX ....................................93 EVOTAZ ..................................20 EXELON PATCHES .....................41 exemestane .............................26 EXJADE ...................................56 EZFE FORTE .............................78 FABRAZYME .............................56 famciclovir ...............................21 famotidine ...............................61 famotidine inj ...........................61 famotidine-calcium carbonatemagnesium hydroxide ...............64 FANAPT ...................................45 FANAPT TITRATION PACK ..........45 FARESTON ...............................27 FARXIGA .................................54 FARYDAK .................................26 FASLODEX ...............................27 FAZACLO TAB 150MG ................46 FAZACLO TAB 200MG ................46 FEBROL ...................................13 felbamate ................................39 felodipine ................................35 fenofibrate ...............................33 fenofibrate micronized...............33 fentanyl citrate .........................14 fentanyl patch 100 mcg/hr.........14 fentanyl patch 12 mcg/hr ..........14 fentanyl patch 25 mcg/hr ..........14 fentanyl patch 50 mcg/hr ..........14 fentanyl patch 75 mcg/hr ..........14 FENTORA .................................14 ferretts....................................67 FERRETTS IPS ..........................67
FERRIMIN 150 ......................... 67 FERRIPROX ............................. 56 FERROUS FUMARATE ................ 67 ferrous gluconate ..................... 67 FERROUS GLUCONATE .............. 67 ferrous sulfate ......................... 67 FERROUS SULFATE ................... 67 ferrous sulfate dried ................. 67 FETZIMA ................................. 43 FETZIMA TITRATION PACK ........ 43 FEVERALL INFANTS .................. 13 fexofenadine hcl ....................... 84 fexofenadine-pseudoephedrine .. 86 fiber ....................................... 62 FIBER ..................................... 62 finasteride ............................... 65 FIRAZYR ................................. 68 FLEBOGAMMA .......................... 69 FLEBOGAMMA DIF .................... 69 flecainide acetate ..................... 32 FLEET BISACODYL .................... 62 FLORASTOR KIDS..................... 60 FLOVENT DISKUS ............... 88, 89 FLOVENT HFA .......................... 89 fluconazole .............................. 18 fluconazole in dextrose ............. 18 fluconazole in nacl .................... 18 flucytosine............................... 18 fludarabine phosphate .............. 25 fludrocortisone acetate ............. 57 flunisolide (nasal) ..................... 88 fluocinolone acetonide .............. 92 fluocinolone acetonide (otic) ...... 94 fluocinonide ............................. 92 fluocinonide-e 0.05% cream ...... 92 FLUOROMETHOLONE ................ 81 fluorouracil .............................. 25 fluorouracil (topical) ................. 93 fluoxetine cap 10mg ................. 43 fluoxetine cap 20mg ................. 43 fluoxetine cap 40mg ................. 43 fluoxetine hcl ........................... 43 fluphenazine decanoate ............ 46
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fluphenazine hcl .......................46 flurbiprofen ..............................13 flurbiprofen sodium ...................81 flutamide .................................27 fluticasone propionate ...............92 fluticasone propionate (nasal) ....88 fluvoxamine maleate .................38 FOLGARD ................................67 folic acid ..................................78 FOLIC ACID .............................78 folic acid-vitamin b6-vitamin b12 67 FOLITAB 500............................67 fondaparinux sodium ................66 FORTEO ..................................59 FORTICAL ................................58 fosinopril sodium ......................30 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide ..................30 FREAMINE HBC 6.9% ................73 FREAMINE III ...........................73 FRESHKOTE .............................82 FUNGOID TINCTURE .................90 furosemide ..............................36 furosemide inj ..........................36 FUROSEMIDE INJ......................36 FUSILEV ..................................29 FUZEON ..................................19 fyavolv tab 1 mg-5 mcg ............57 FYCOMPA .......................... 39, 40 gabapentin ..............................40 GABITRIL ................................40 galantamine hydrobromide ........41 galantamine hydrobromide er ....42 GAMASTAN S/D ........................69 GAMMAGARD LIQUID ................69 GAMMAGARD S/D .....................69 GAMMAKED .............................69 GAMMAPLEX ............................69 GAMUNEX-C ............................69 ganciclovir inj 500mg ................21 GARDASIL ...............................71 GARDASIL 9 ............................71 gatifloxacin (ophth) ..................80
GATTEX .................................. 64 GAUZE PADS 2" X 2" ................ 53 gaviltye-g................................ 63 gavilyte-c ................................ 63 gavilyte-h................................ 63 gavilyte-n................................ 63 GAVISCON .............................. 60 GAVISCON EXTRA STRENGTH R . 60 gemcitabine hcl ........................ 25 GEMCITABINE HCL ................... 25 gemfibrozil .............................. 33 generlac .................................. 63 gengraf ................................... 70 gentak .................................... 80 gentamicin in saline .................. 16 gentamicin sulfate .................... 16 gentamicin sulfate (ophth) ........ 80 gentamicin sulfate (topical) ....... 90 GENTIAN VIOLET ..................... 90 GENVOYA ................................ 20 GEODON ................................. 46 GILENYA CAP 0.5MG ................. 51 GILOTRIF TAB 20MG................. 28 GILOTRIF TAB 30MG................. 28 GILOTRIF TAB 40MG................. 28 glatopa ................................... 51 GLEOSTINE ............................. 24 glimepiride .............................. 54 glip/metform tab 5-500mg ........ 54 glipizide .................................. 54 GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG ........ 54 GLIPIZIDE XL TB24 5MG ........... 54 glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg ......................................... 54 glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg ......................................... 54 GLUCAGEN HYPOKIT................. 58 GLUCAGON EMERGENCY KIT ..... 58 glycerin-hypromellose-polyethylene glycol 400 ............................... 82 glycopyrrolate .......................... 61 glycopyrrolate inj ..................... 61 GOLYTELY ............................... 63
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granisetron hcl .........................60 GRANIX ...................................67 griseofulvin microsize ................18 griseofulvin ultramicrosize .........18 guaifenesin ..............................86 guaifenesin-codeine ..................86 guanfacine er (adhd) ................49 halobetasol propionate ..............92 haloperidol ..............................46 haloperidol decanoate ...............46 haloperidol lactate inj 5 mg/ml ...46 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml .....................................46 HARVONI .................................21 HAVRIX ...................................71 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W ..............................................66 heparin sod inj 1000/ml ............66 heparin sod inj 10000/ml...........66 heparin sod inj 20000/ml...........67 heparin sod inj 5000/ml ............66 HEPARIN SODIUM/D5W.............67 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% .67 HEPATAMINE ...........................73 HERCEPTIN ..............................26 HETLIOZ .................................49 HEXALEN .................................24 HIBERIX ..................................71 HONEY BEARS ..........................78 HONEY BEARS W/IRON AND ZI ..78 HUMIRA INJ 10MG/0.2ML ..........69 HUMIRA KIT 20MG/0.4ML ..........69 HUMIRA KIT 40MG/0.8ML ..........69 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS .....69 HUMIRA PEN ............................69 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE .69 HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR ..69 HUMULIN R U-500 KWIKPEN ......53 HUMULIN R U-500 VIAL (CONCENTRATE) ......................53 hydralazine hcl .........................36 hydrochlorothiazide ..................36 HYDROCIL INSTANT ..................63
hydroco/apap tab 10-325mg ..... 14 hydroco/apap tab 5-325mg ....... 14 hydroco/apap tab 7.5-325 ......... 14 hydrocodone-acetaminophen 7.5325 mg/15ml........................... 15 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5200 mg ................................... 15 hydrocortisone ......................... 57 HYDROCORTISONE (INTRARECTAL) .............................................. 62 hydrocortisone (topical) ...... 90, 92 hydrocortisone acetate-aloe vera 92 hydrocortisone butyrate ............ 92 hydrocortisone valerate ............ 92 hydrocortisone-aloe vera ........... 92 hydromorphon inj 10mg/ml ....... 15 hydromorphone hcl .................. 15 hydroxocobalamin .................... 78 hydroxychloroquine sulfate ........ 69 hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic) ........................ 27 hydroxyurea ............................ 28 hydroxyzine hcl ........................ 84 hydroxyzine pamoate ............... 84 HYPOTEARS ............................. 82 hypromellose (gonioscopic) ....... 82 hypromellose (ophth) ............... 82 ibandronate tab 150mg ............. 55 IBRANCE ................................. 26 ibuprofen ................................ 13 IBUPROFEN ............................. 13 ibuprofen-diphenhydramine citrate .............................................. 52 ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F ... 78 ICLUSIG .................................. 28 idarubicin hcl ........................... 25 IFEX INJ 3GM .......................... 24 ifosfamide inj 1gm.................... 24 ifosfamide inj 1gm/20ml ........... 24 IFOSFAMIDE INJ 3GM ............... 24 ifosfamide inj 3gm/60ml ........... 24 ILEVRO ................................... 81 ilotycin .................................... 80
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imatinib mesylate .....................28 IMBRUVICA CAP 140MG ............28 imipenem-cilastatin ..................17 imipramine hcl .........................43 imiquimod ...............................93 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) .......71 INCRELEX ................................58 INCRUSE ELLIPTA .....................83 indapamide ..............................36 INFANRIX ................................71 INLYTA ....................................28 INSULIN PEN NEEDLE ...............53 INSULIN SAFETY NEEDLES ........53 INSULIN SYRINGE ....................53 INTEGRA .................................68 INTELENCE ..............................19 INTRALIPID INJ 20% ................73 INTRALIPID INJ 30% ................73 INTRON-A INJ 10MU .................69 INTRON-A INJ 18MU .................70 INTRON-A INJ 25MU .................70 INTRON-A INJ 50MU .................70 INVANZ ...................................17 INVEGA ...................................46 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML ..............................................46 INVEGA SUST INJ 156MG/ML .....46 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML ..............................................46 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML ..............................................46 INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 46 INVEGA TRINZA .......................46 INVIRASE ................................19 INVOKAMET TAB 150-1000 ........55 INVOKAMET TAB 150-500..........55 INVOKAMET TAB 50-1000..........54 INVOKAMET TAB 50-500MG .......54 INVOKANA ...............................55 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% .......74 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% .....74 IPOL INACTIVATED IPV .............71 ipratropium bromide .................83
ipratropium bromide (nasal) ...... 83 ipratropium-albuterol nebu ........ 83 irbesartan ............................... 32 irbesartan-hydrochlorothiazide ... 31 IRESSA ................................... 28 irinotecan inj 100/5ml............... 29 irinotecan inj 40mg/2ml ............ 29 irinotecan inj 500mg/25ml ........ 29 IRON ...................................... 68 IRON CHEWS PEDIATRIC .......... 68 IRON UP ................................. 68 iron w/ vitamins ....................... 78 iron-vitamin c .......................... 68 iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid ........................................ 68 ISENTRESS ............................. 19 ISOLYTE P ............................... 74 ISOLYTE S ............................... 74 isoniazid ................................. 20 isoniazid inj 100 mg/ml ............. 20 isoniazid syp 50mg/5ml ............ 20 ISOPTO TEARS......................... 82 isosorb mononitrate tab ............ 36 isosorbide dinitrate ................... 37 isosorbide dinitrate er ............... 37 isosorbide mononitrate er .......... 37 isradipine ................................ 35 ISTALOL.................................. 82 ISTODAX ................................. 26 itraconazole ............................. 18 ivermectin ............................... 17 IXIARO ................................... 71 JAKAFI .................................... 28 jantoven ................................. 67 JANUMET ................................ 55 JANUMET XR TAB 100-1000....... 55 JANUMET XR TAB 50-1000 ........ 55 JANUMET XR TAB 50-500MG...... 55 JANUVIA ................................. 55 JENTADUETO ........................... 55 JENTADUETO XR 2.5-1000MG .... 55 JENTADUETO XR 5-1000MG ....... 55 jinteli ...................................... 57
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J-MAX .....................................86 J-TAN D PD ..............................86 J-TAN PD .................................84 JUXTAPID ................................33 KADCYLA .................................26 KALETRA SOL...........................20 KALETRA TAB 100-25MG ...........20 KALETRA TAB 200-50MG ...........20 KALYDECO ...............................88 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% .74 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% .....74 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% .....74 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% .......74 KCL IN NACL INJ .15-0.45 .........74 KCL/D5W INJ 0.3%...................74 KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% ....74 KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% ....74 KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% ..............................................74 KCL/NACL INJ 0.15%-0.9% .......74 KCL/NACL INJ 0.3-0.9 ...............74 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% .......74 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ...74 ketoconazole ............................18 ketoconazole cream ..................90 ketoconazole shampoo ..............91 ketoprofen ...............................13 ketorolac tromethamine (ophth) .81 ketotifen fumarate (ophth) ........81 KEYTRUDA ...............................26 KINRIX ....................................71 kionex .....................................56 KLOR-CON 10 ..........................72 KLOR-CON 8 ............................71 klor-con m10 ...........................72 klor-con m15 ...........................72 klor-con m20 ...........................72 klor-con pow 20meq .................72 klor-con spr cap 10meq .............72 klor-con spr cap 8meq ..............72 KONSYL...................................63 KONSYL-D ...............................63 KORLYM ..................................58
KPN PRENATAL ........................ 78 KUVAN .................................... 56 KYNAMRO ............................... 33 labetalol hcl ............................. 34 LACTATED RINGER'S INJ ........... 74 lactobacillus............................. 60 lactobacillus rhamnosus (gg) ..... 60 lactulose ................................. 63 lactulose (encephalopathy) ........ 63 LAMISIL ADVANCED ................. 90 lamivudine .............................. 19 lamivudine (hbv) ...................... 21 lamivudine-zidovudine .............. 20 lamotrigine .............................. 40 lansoprazole ............................ 64 LANTUS .................................. 53 LANTUS SOLOSTAR .................. 53 LASTACAFT ............................. 81 latanoprost .............................. 82 LATUDA .................................. 46 leflunomide ............................. 69 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE .... 28 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE .... 28 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE .... 28 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE .... 28 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE .... 28 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ...... 28 LETAIRIS ................................ 37 letrozole.................................. 27 leucovorin calcium .................... 29 leucovorin calcium for inj 500 mg .............................................. 29 LEUKERAN ............................... 25 LEUKINE ................................. 67 leuprolide acetate..................... 27 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml . 84 LEVEMIR ................................. 53 LEVEMIR FLEXTOUCH ............... 53 levetiracetam........................... 40 LEVETIRACETAM IV .................. 40 levetiracetam oral soln 100 mg/ml .............................................. 40 levobunolol hcl ......................... 82
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levocarnitine (metabolic modifiers) ..............................................56 levocetirizine dihydrochloride .....84 levofloxacin .............................23 levofloxacin in d5w ...................23 levofloxacin inj 25mg/ml ...........23 levofloxacin oral soln 25 mg/ml ..23 levoleucovorin calcium ..............29 levothyroxine sodium ................59 LEVOXYL .................................59 LEXIVA ....................................19 lidocaine ..................................93 lidocaine hcl .............................93 lidocaine hcl (local anesth.) .......16 lidocaine hcl (mouth-throat) ......94 lidocaine inj 0.5% .....................16 lidocaine inj 1% .......................16 lidocaine inj 1.5% .....................16 lidocaine inj 2% .......................16 lidocaine oint 5% ......................93 lidocaine-prilocaine ...................93 linezolid...................................17 LINEZOLID ..............................17 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE ..............................................17 LINZESS..................................64 liothyronine sodium ..................59 LIQUID CALCIUM WITH D3 MA ...76 lisinopril ..................................30 lisinopril & hydrochlorothiazide ...30 lithium carbonate .....................50 lithium carbonate er ..................50 LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML .........50 LOCALNESIUM .........................76 LOCALNESIUM-C ......................76 LODRANE D .............................86 LOHIST-D ................................86 lokara .....................................92 LONSURF.................................28 loperamide hcl ................... 60, 64 loratadine ................................84 loratadine & pseudoephedrine ....86 lorazepam ...............................38
lorcet hd tab 10-325mg ............ 15 lorcet plus tab 7.5-325 ............. 15 lorcet tab 5-325mg .................. 15 lortab tab 10-325mg ................ 15 lortab tab 5-325mg .................. 15 lortab tab 7.5-325 .................... 15 losartan potassium ................... 32 losartan-hydrochlorothiazide ...... 31 LOTEMAX ................................ 81 LOTRIMIN ULTRA ..................... 90 lovastatin ................................ 33 loxapine succinate .................... 46 LUMIGAN ................................ 82 LUMITENE ............................... 78 LUMIZYME ............................... 56 LUPRON DEPOT ........................ 27 LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG .... 27 LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG .. 27 LUPRON DEP-PED INJ 15MG ...... 27 LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3MONTH) .................................. 27 LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG ..... 27 LYNPARZA ............................... 26 LYRICA ................................... 40 LYSODREN .............................. 27 MAG-AL .................................. 60 MAGINEX ................................ 76 MAGNEBIND 300 ...................... 76 magnesium ............................. 76 MAGNESIUM ............................ 76 magnesium chloride ................. 76 magnesium chloride-calcium carbonate ................................ 76 magnesium citrate ................... 63 MAGNESIUM CITRATE ............... 76 MAGNESIUM ELEMENTAL .......... 76 magnesium hydroxide ............... 63 magnesium oxide ..................... 60 MAGNESIUM OXIDE .................. 60 magnesium oxide (laxative) ...... 63 magnesium oxide (mg supplement) .............................................. 76 magnesium sulfate ................... 72
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MAGNESIUM SULFATE ...............72 magnesium sulfate (laxative) .....63 MAGNESIUM SULFATE IN D5W ...72 MAG-TAB SR ............................76 malathion ................................94 maprotiline hcl .........................43 MARPLAN TAB 10MG .................43 MATULANE ...............................28 MAXIDEX .................................81 meclizine hcl ...................... 60, 61 medroxyprogesterone acetate tab ..............................................59 mefloquine hcl .........................19 megestrol ac sus 40mg/ml.........27 megestrol ac tab 20mg .............27 megestrol ac tab 40mg .............27 MEGESTROL SUS 625MG/5ML ....27 MEKINIST ................................28 meloxicam ...............................13 MELOXICAM .............................13 melphalan hcl ..........................25 memantine hcl .........................42 MENACTRA ..............................71 M-END DMX .............................86 MENHIBRIX..............................71 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 .........71 MENVEO ..................................71 MEPHYTON ..............................78 mercaptopurine ........................25 meropenem .............................17 MESALAMINE ...........................62 mesalamine enema ...................62 mesalamine w/ cleanser ............62 mesna .....................................29 MESNEX ..................................29 metadate er tab 20mg ..............49 METAMUCIL .............................63 METAMUCIL MULTIHEALTH FIB ...63 METAMUCIL SMOOTH TEXTURE ..63 metformin er............................55 metformin hcl ..........................55 methadone hcl .........................15 methazolamide.........................36
methenamine hippurate ............ 17 methimazole ............................ 59 methotrexate sodium................ 25 METHOTREXATE SODIUM .......... 25 methotrexate sodium inj ........... 25 methotrexate sodium tabs ......... 69 methyclothiazide ...................... 36 methylcellulose (laxative) .......... 63 methylergonovine maleate ........ 58 methylphenidate hcl ................. 49 methylphenidate hcl oral soln .... 49 methylpr ace inj 40mg/ml ......... 57 methylpr ace inj 80mg/ml ......... 57 methylpr ss inj 125mg .............. 57 methylpr ss inj 1gm ................. 57 methylpr ss inj 40mg ................ 57 methylpred pak 4mg ................ 57 methylpred tab 16mg ............... 57 methylpred tab 32mg ............... 57 methylpred tab 4mg ................. 57 methylpred tab 8mg ................. 57 metipranolol ............................ 82 metoclopramide hcl .................. 61 metoclopramide inj ................... 61 metolazone ............................. 36 metoprolol & hctz tab 100-25mg 34 metoprolol & hctz tab 100-50mg 34 metoprolol & hctz tab 50-25mg .. 34 metoprolol succinate................. 34 metoprolol tartrate ................... 34 metronidazole .......................... 17 metronidazole (topical) ............. 93 metronidazole gel 0.75% .......... 93 metronidazole in nacl ................ 17 metronidazole vaginal ............... 66 mexiletine hcl .......................... 32 MEXSANA ................................ 93 MIACALCIN.............................. 58 mi-acid ................................... 60 miconazole nitrate (topical) ....... 90 miconazole nitrate vaginal ......... 66 midodrine hcl ........................... 36 MILK OF MAGNESIA CONCENTR . 63
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mineral oil ...............................63 MINERAL OIL ...........................63 minitran ..................................37 minocycline hcl.........................24 minoxidil .................................36 mirtazapine .............................43 misoprostol ..............................64 MISSION PRENATAL ..................78 MISSION PRENATAL HP .............78 mitomycin ...............................25 mitoxantrone hcl ......................28 M-M-R II .................................71 moderiba 800 dose pack............21 moderiba pak 1000/day ............21 MODERIBA PAK 1200/DAY .........21 moderiba pak 600/day ..............21 moderiba tab 200mg.................21 moexipril hcl ............................30 moexipril-hydrochlorothiazide ....30 molindone hcl ..........................46 mometasone furoate .................92 mometasone furoate (nasal) ......88 montelukast sodium..................88 morgidox .................................24 morphine ext-rel tab .................15 MORPHINE SUL INJ 10MG/ML.....15 MORPHINE SUL INJ 15MG/ML.....15 MORPHINE SUL INJ 1MG/ML ......15 MORPHINE SUL INJ 4MG/ML ......15 morphine sulfate ......................15 MORPHINE SULFATE ........... 15, 16 morphine sulfate beads .............16 morphine sulfate cap 100mg er ..16 MORPHINE SULFATE ORAL SOL ..16 MOVANTIK ...............................64 MOVIPREP ...............................63 MOXEZA ..................................80 MOZOBIL.................................67 MUCINEX COUGH FOR KIDS ......86 MUCINEX D..............................86 MUCINEX D MAXIMUM STRENGT 86 MUCINEX FOR KIDS ..................86 MUCINEX MAXIMUM STRENGTH .86
MULTAQ .................................. 32 MULTI-DELYN/IRON.................. 78 multiple vitamins w/ iron ........... 78 multiple vitamins w/ minerals .... 78 mupirocin ................................ 90 MURO 128 ............................... 82 MUSTARGEN ............................ 25 MYCAMINE .............................. 18 mycophenolate mofetil .............. 70 mycophenolate sodium ............. 70 MYKIDZ IRON .......................... 78 MYKIDZ IRON 10 ..................... 68 myorisan ................................. 89 MYOZYME................................ 56 MYRBETRIQ ............................. 65 nabumetone ............................ 13 nadolol ................................... 34 nafcillin sodium ........................ 23 NAGLAZYME ............................ 56 nalbuphine hcl ......................... 14 naloxone inj 0.4mg/ml .............. 52 naloxone inj 1mg/ml................. 52 naltrexone hcl .......................... 52 NAMENDA XR........................... 42 NAMENDA XR TITRATION PACK.. 42 NAMZARIC .............................. 42 naphazoline hcl ........................ 82 NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE 81 naphazoline-glycerin ................. 81 naproxen ................................ 13 naproxen sodium ..................... 13 NAPROXEN SODIUM ................. 13 naratriptan hcl ......................... 50 NASAL DECONGESTANT ............ 86 NASCOBAL .............................. 78 NASONEX ................................ 88 NASOPEN PE............................ 86 NATACYN ................................ 80 nateglinide .............................. 55 NATPARA ................................ 59 NEBUPENT............................... 17 nefazodone hcl......................... 43 neomycin sulfate ...................... 16
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neomycin-bacitracin zn-polymyxin ..............................................80 neomycin-bacitracin-polymyxin ..90 neomycin-polymy-dexameth ......80 neomycin-polymyxin-gramicidin .80 neomycin-polymyxin-hc (ophth) .80 neomycin-polymyxin-hc (otic) ....94 NEORAL ..................................70 NEPHRAMINE ...........................73 NEPHRONEX ............................78 NEUMEGA ................................67 NEUPOGEN ..............................67 NEUPRO ..................................45 nevirapine ...............................19 NEVIRAPINE ............................19 NEXAFED SINUS PRESSURE +....86 NEXAVAR ................................28 NEXIUM CAP 20MG ...................65 NEXIUM CAP 40MG ...................65 NEXIUM GRA 10MG DR..............65 NEXIUM GRA 2.5MG DR.............65 NEXIUM GRA 20MG DR..............65 NEXIUM GRA 40MG DR..............65 NEXIUM GRA 5MG DR ...............65 niacin ......................................78 niacin er (antihyperlipidemic) .....33 NIACIN TR ...............................78 niacinamide .............................79 niacor .....................................33 nicardipine hcl ..........................35 nicotine ...................................52 nicotine polacrilex .....................52 NICOTINE POLACRILEX .............52 NICOTINE TRANSDERMAL SYST .52 NICOTROL INHALER ..................52 NICOTROL NS ..........................52 nifedical ..................................35 nifedipine ................................35 nifedipine er ............................35 NILANDRON .............................27 nilutamide ...............................27 nimodipine...............................35 NINLARO .................................26
NIPENT ................................... 25 nitro-bid.................................. 37 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR ........ 37 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR ........ 37 nitrofurantoin macrocrystal ....... 17 nitrofurantoin monohyd macro ... 18 nitroglycerin ............................ 37 NITROSTAT ............................. 37 NORDITROPIN FLEXPRO ............ 58 NOREL AD ............................... 86 norethindrone acetate ............... 59 norethindrone acetate-ethinyl estradiol.................................. 57 NORMOSOL-M IN D5W .............. 74 NORMOSOL-R .......................... 74 NORMOSOL-R IN D5W .............. 74 NORPACE CR ........................... 32 nortriptyline hcl ....................... 43 NORVIR .................................. 19 NOVAFERRUM 125.................... 68 NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP. 68 NOVOLIN 70/30 ....................... 53 NOVOLIN N ............................. 53 NOVOLIN R ............................. 53 NOVOLOG ............................... 53 NOVOLOG FLEXPEN .................. 53 NOVOLOG MIX 70/30 ................ 53 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL ... 53 NOVOLOG PENFILL ................... 53 NOXAFIL ................................. 18 NUEDEXTA .............................. 50 NULOJIX ................................. 70 NULYTELY/FLAVOR PACKS ......... 63 NUPLAZID ............................... 46 NUTRILIPID INJ 20% ................ 73 NUTRISOURCE FIBER ............... 63 NUVIGIL ................................. 51 nyamyc ................................... 90 NYMALIZE ............................... 35 nystatin .................................. 18 nystatin (mouth-throat) ............ 94 nystatin (topical) ...................... 90 nystop .................................... 91
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OCTAGAM ................................69 octreotide acetate .....................58 ODEFSEY .................................20 ODOMZO .................................28 OFEV ......................................88 ofloxacin (ophth) ......................80 ofloxacin (otic) .........................94 olanzapine ......................... 46, 47 olopatadine hcl (nasal) ..............84 omega-3-acid ethyl esters .........33 omeprazole ..............................65 OMEPRAZOLE ...........................65 omeprazole-sodium bicarbonate .65 ondansetron hcl .......................61 ondansetron hcl inj ...................61 ondansetron hcl oral soln ...........61 ondansetron odt .......................61 ONFI .......................................40 ophthalmic irrigation solution .....82 OPSUMIT .................................37 oral electrolytes .......................72 ORFADIN .................................56 ORKAMBI ................................88 OSTEO-PORETICAL ...................76 oxacillin sodium.................. 23, 24 oxaliplatin................................29 oxandrolone .............................53 oxcarbazepine ..........................40 oxybutynin chloride ............ 65, 66 oxycodone hcl ..........................16 OXYCODONE HCL .....................16 oxycodone w/ acetaminophen 10325mg ....................................16 oxycodone w/ acetaminophen 2.5325mg ....................................16 oxycodone w/ acetaminophen 5325mg ....................................16 oxycodone w/ acetaminophen 7.5325mg ....................................16 oxycodone w/ acetaminophen soln 5-325 mg/5ml ..........................16 oxymetazoline hcl .....................86 oyster shell ..............................76
pacerone ................................. 32 paclitaxel ................................ 26 paliperidone ............................ 47 pamidronate disodium .............. 55 PANOXYL-4 CREAMY WASH ....... 90 PANRETIN ............................... 93 pantoprazole sodium tbec ......... 65 paricalcitol............................... 79 paroex sol 0.12% ..................... 94 paromomycin sulfate ................ 16 paroxetine hcl tabs ................... 43 PARVA-CAL.............................. 76 paser d/r ................................. 20 PATADAY ................................. 81 PAXIL ..................................... 43 PAZEO .................................... 81 PEDIA-LAX .............................. 63 PEDIARIX ................................ 71 pediatric multiple vitamin w/ c ... 79 pediatric multiple vitamin w/ c & fa .............................................. 79 pediatric multiple vitamin w/ extra c & fa ..................................... 79 pediatric multiple vitamin w/ minerals & c ............................ 79 pediatric multiple vitamins ........ 79 pediatric multiple vitamins w/ iron .............................................. 79 pediatric vitamins adc ............... 79 PEDVAX HIB ............................ 71 PEG 3350/ELECTROLYTES ......... 63 PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD CHLORIDE-SOD SULFATE .......... 63 peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride ........... 63 PEGANONE .............................. 40 PEGASYS................................. 21 PEGASYS PROCLICK ................. 21 PEGINTRON ............................. 21 PEG-INTRON REDIPEN .............. 21 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE24 penicillin g procaine .................. 24 penicillin g sodium .................... 24
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penicillin gk inj 20mu ................24 penicillin gk inj 5mu ..................24 penicillin v potassium ................24 PENTACEL ...............................71 PENTAM 300 ............................18 pentoxifylline ...........................68 PEPCID AC ...............................61 PERFOROMIST .........................84 perindopril erbumine .................30 periogard.................................94 permethrin ..............................94 permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide ..................................94 perphenazine ...........................47 PERRY PRENATAL .....................79 pfizerpen-g inj 5mu ..................24 phenadoz ................................61 PHENAGIL ...............................86 phenelzine sulfate.....................43 phenergan ...............................61 phenobarbital ...........................40 phenobarbital sodium ................40 PHENOBARBITAL SODIUM .........40 phenylephrine hcl .....................86 phenylephrine hcl (oral) ............86 phenylephrine w/ acetaminophen ..............................................86 phenylephrine w/ dm-gg ...........86 phenylephrine-acetaminophenguaifenesin ..............................86 phenylephrine-brompheniraminedm .........................................86 phenylephrine-chlorphen-dm .....86 phenylephrine-chlorpheniraminedm w/ apap .............................86 phenylephrine-dm ....................86 phenylephrine-dm-gg w/ apap ...86 phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen ..............................................87 phenylephrine-guaifenesin .........87 phenytek .................................40 phenytoin ................................40
phenytoin sodium ..................... 40 phenytoin sodium extended ....... 40 PHOS-NAK POWDER CONCENTRA .............................................. 76 PHOSPHOLINE IODIDE .............. 82 phytonadione ........................... 79 PILOCARPINE HCL .................... 82 pilocarpine hcl (oral) ................. 94 PILOCARPINE HCL (ORAL) ......... 94 pimozide ................................. 47 pindolol ................................... 34 pioglitazone hcl ........................ 55 piperacillin sodium-tazobactam sodium ................................... 24 piroxicam ................................ 14 PLASMA-LYTE A ....................... 74 PLASMA-LYTE-148 .................... 74 PLASMA-LYTE-56/D5W.............. 74 podofilox ................................. 93 polyethylene glycol 3350 ........... 63 polyethylene glycol-propylene glycol (ophth) .......................... 82 polymyxin b-trimethoprim ......... 80 polysaccharide iron complex ...... 68 polyvinyl alcohol ...................... 82 polyvinyl alcohol-povidone (ophth) .............................................. 82 POMALYST CAP 1MG ................. 29 POMALYST CAP 2MG ................. 29 POMALYST CAP 3MG ................. 29 POMALYST CAP 4MG ................. 29 pot chloride inj 2meq/ml ........... 74 potassium chloride ................... 72 POTASSIUM CHLORIDE ....... 72, 74 potassium chloride in nacl ......... 74 potassium chloride microencapsulated crystals cr .... 72 POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 MEQ ....................................... 72 potassium citrate (alkalinizer) .... 65 POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) ........................ 65 POTIGA ............................. 40, 41
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povidone-iodine vaginal .............66 PRADAXA ................................67 PRALUENT ...............................33 pramipexole dihydrochloride ......45 pravastatin sodium ...................33 prazosin hcl .............................31 pred sod pho sol 5mg/5ml .........57 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) ..............................................81 prednisolone sodium phosphate (ophth) ...................................81 prednisolone sol 15mg/5ml ........57 prednisolone sol 25mg/5ml ........57 prednisolone syp 15mg/5ml .......57 prednisone con 5mg/ml .............58 prednisone pak 10mg................58 prednisone pak 5mg .................58 prednisone sol 5mg/5ml ............58 prednisone tab 10mg ................58 prednisone tab 1mg ..................58 prednisone tab 2.5mg ...............58 prednisone tab 20mg ................58 prednisone tab 50mg ................58 prednisone tab 5mg ..................58 premasol sol 10% .....................73 premasol sol 6% ......................73 PRENATAL ...............................79 PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC)....................79 PRETZ .....................................87 prevalite ..................................33 PREZCOBIX .............................20 PREZISTA ................................19 PRIFTIN...................................20 PRILOSEC OTC .........................65 PRIMAQUINE PHOSPHATE ..........19 primidone ................................41 PRISTIQ ..................................43 PRIVIGEN ................................69 probenecid...............................12 PROCALAMINE .........................73 PRO-CHLO ...............................87 prochlorperazine inj ..................61
prochlorperazine maleate .......... 61 prochlorperazine supp............... 61 PROCRIT ................................. 67 procto-med ............................. 91 procto-pak .............................. 91 proctosol hc cre 2.5% ............... 91 proctozone hc .......................... 91 PROFE .................................... 68 PROGLYCEM SUS 50MG/ML ....... 58 PROGRAF ................................ 70 PROLASTIN-C .......................... 88 PROLENSA............................... 83 PROLEUKIN ............................. 26 PROLIA ................................... 58 PROMACTA .............................. 68 promethazine hcl ..................... 61 promethegan ........................... 61 propafenone hcl ....................... 32 propafenone hcl 12hr ................ 32 proparacaine hcl ...................... 83 propranolol & hydrochlorothiazide .............................................. 34 propranolol cap er .................... 34 propranolol hcl ......................... 34 propylene glycol-glycerin........... 83 propylthiouracil ........................ 59 PROQUAD ............................... 71 PROSOL .................................. 73 protriptyline hcl........................ 43 PRUDOXIN CRE 5% .................. 91 pseudoephed-bromphen-dm ...... 87 pseudoephed-doxyl-dm w/apap . 87 pseudoephedrine hcl ................. 87 pseudoephedrine w/ dm-gg ....... 87 pseudoephedrine-chlorphen-dm . 87 pseudoephedrinedexchlorpheniramine-chlophedianol .............................................. 87 pseudoephedrine-guaifenesin .... 87 psyllium ............................ 63, 64 PULMICORT FLEXHALER ............ 89 PULMOZYME ............................ 88 PURIXAN ................................. 25
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pyrazinamide ...........................20 PYRETHINS/PIPERONYL BUTO ....94 pyrethrins-piperonyl butoxide ....94 pyridostigmine bromide .............50 pyridoxine hcl ..........................79 pyrilamine maleate-phenylephrine hcl tannate ..............................87 pyrilamine-phenylephrine ..........87 QUADRACEL.............................71 quetiapine fumarate ..................47 quinapril hcl .............................30 quinapril-hydrochlorothiazide .....30 quinidine gluconate ...................32 quinidine sulfate .......................32 quinine sulfate .........................19 RA CALAMINE ..........................93 RA CALCIUM/BORON .................76 ra oyster shell calcium/v............76 RA OYSTER SHELL CALCIUM/V ...76 RA PROBIOTIC COMPLEX ...........60 RABAVERT ...............................71 raloxifene hcl ...........................58 ramipril ...................................30 RANEXA ..................................36 ranitidine hcl ...................... 61, 62 ranitidine hcl inj .......................62 ranitidine syrup ........................62 RAPAMUNE ..............................70 RAVICTI ..................................56 REBETOL SOLN ........................21 RECOMBIVAX HB ......................71 REFRESH CELLUVISC ................83 REFRESH OPTIVE ADVANCED .....83 REGRANEX ..............................94 RELENZA DISKHALER ................21 RELISTOR ................................64 RELPAX ...................................50 REMICADE ...............................69 REMODULIN .............................37 RENVELA PAK 0.8GM ................59 RENVELA PAK 2.4GM ................59 RENVELA TAB 800MG ................59 repaglinide ..............................55
RESCON .................................. 87 RESCON DM ............................ 87 RESCRIPTOR ........................... 19 RESPAIRE-30 ........................... 87 RESTASIS ............................... 83 RETAINE MGD .......................... 83 RETROVIR IV INFUSION ............ 19 REVATIO ................................. 37 REVLIMID................................ 70 REXULTI ................................. 47 REYATAZ ................................. 19 RHINARIS ............................... 87 ribapak mis 600/day ................. 21 ribasphere ............................... 21 ribasphere ribapak 1000 ........... 21 ribasphere ribapak 1200 ........... 21 ribasphere ribapak 800 ............. 21 ribavirin 200mg ....................... 21 riboflavin................................. 79 RID ESSENTIAL LICE ELIMIN ..... 94 rifabutin .................................. 20 rifampin .................................. 20 RIFATER.................................. 20 riluzole ................................... 50 rimantadine hydrochloride ......... 21 RINGER'S ................................ 74 RISA-BID PROBIOTIC ............... 60 RISAMINE ............................... 93 RISPERDAL INJ 12.5MG ............ 47 RISPERDAL INJ 25MG ............... 47 RISPERDAL INJ 37.5MG ............ 47 RISPERDAL INJ 50MG ............... 47 risperidone .............................. 47 RITUXAN ................................. 26 rivastigmine tartrate ................. 42 rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr ................................. 42 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr ................................. 42 rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr ................................. 42 rizatriptan benzoate ................. 50 ROBITUSSIN CHILDRENS COUG . 87
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ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH ..87 ropinirole hydrochloride .............45 rosadan cre 0.75% ...................93 rosuvastatin calcium .................33 ROTARIX .................................71 ROTATEQ ................................71 roweepra .................................41 ROZEREM ................................49 RYMED ....................................87 SABRIL ...................................41 saline ......................................87 SANDIMMUNE ..........................70 SANDOSTATIN LAR DEPOT ........58 SANTYL ...................................94 SAPHRIS .................................47 SCOOBY-DOO ONE A DAY ..........79 SCOT-TUSSIN SENIOR ..............87 SECURA EXTRA PROTECTIVE .....93 selegiline hcl ............................45 selenium .................................76 SELENIUM ...............................76 selenium sulfide .......................91 SELZENTRY..............................19 SENNA ....................................64 SENNA PROMPT ........................64 sennosides...............................64 sennosides-docusate sodium ......64 SENSI-CARE PROTECTIVE BAR ...93 SENSIPAR................................56 SEREVENT DISKUS ...................84 SEROQUEL XR ..........................48 sertraline hcl ...................... 43, 44 SIGNIFOR ................................58 sildenafil citrate (pulmonary hypertension) ..........................37 SILENOR .................................49 SILVER SULFADIAZINE..............90 SIMBRINZA..............................82 simvastatin ..............................33 sirolimus .................................70 SIROLIMUS ..............................70 SIRTURO .................................20 SIVEXTRO ...............................18
slow release iron ...................... 68 SLOW RELEASE IRON ............... 68 SLOW-MAG ............................. 76 SM CORAL CALCIUM ................. 76 SM SLOW RELEASE IRON .......... 68 SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR .. 79 SODIUM BICARBONATE ............ 60 SODIUM CHLORIDE ............ 72, 74 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA .. 74 SODIUM CHLORIDE 0.9%.......... 94 sodium chloride hypertonic ........ 83 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% .... 74 SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN ........... 72 sodium phenylbutyrate ............. 56 sodium phosphates .................. 64 sodium polystyrene sulfonate .... 56 SOLTAMOX .............................. 27 SOLU-CORTEF ......................... 58 SOMATULINE DEPOT ................ 58 SOMAVERT .............................. 58 SOOTHE .................................. 83 sorine ..................................... 32 sotalol hcl ............................... 32 sotalol hcl (afib/afl) .................. 32 SOVALDI ................................. 21 specialty vitamins products ....... 79 spironolactone ......................... 30 spironolactone & hydrochlorothiazide .................. 36 SPRITAM ................................. 41 SPRYCEL ................................. 28 sps ......................................... 56 SSD........................................ 90 STAHIST AD ............................ 87 stavudine ................................ 19 STERILE LUBRICANT DROPS ...... 83 STERILE WATER IRRIGATION .... 94 STIVARGA ............................... 28 STRATTERA ............................. 49 streptomycin sulfate ................. 16 STRIBILD ................................ 20 SUBOXONE MIS 12-3MG ........... 52
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SUBOXONE MIS 2-0.5MG ..........52 SUBOXONE MIS 4-1MG .............52 SUBOXONE MIS 8-2MG .............52 SUCRAID .................................64 sucralfate ................................64 sulfacet sod oin 10% op ............80 sulfacetamide sodium (acne) .....89 sulfacetamide sodium (ophth) ....80 sulfacetamide sod-prednisolone ..80 sulfadiazine .............................16 sulfamethoxazole-trimethoprim ..18 sulfamethoxazole-trimethoprim inj ..............................................18 SULFAMYLON ...........................90 sulfasalazine ............................62 sulfasalazine ec ........................62 sulindac...................................14 SUMATRIPTAN .........................50 sumatriptan inj 4mg/0.5ml ........50 SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML ...50 sumatriptan inj 6mg/0.5ml ........50 SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5ML ...50 sumatriptan succinate ...............50 suprax ....................................22 SUPRAX...................................22 SUPREP BOWEL PREP ................64 SURMONTIL CAP 100MG ............44 SURMONTIL CAP 25MG .............44 SURMONTIL CAP 50MG .............44 SUSTIVA .................................19 SUTENT ...................................28 SYLATRON KIT 200MCG ............29 SYLATRON KIT 300MCG ............29 SYLATRON KIT 600MCG ............29 SYMBICORT .............................89 SYMLINPEN 120 .......................54 SYMLINPEN 60 .........................54 SYNAGIS .................................71 SYNAREL .................................56 SYNERCID ...............................18 SYNRIBO .................................29 SYNTHROID .............................59 SYPRINE ..................................56
SYSTANE BALANCE RESTORATI . 83 SYSTANE OVERNIGHT THERAPY . 83 TABLOID ................................. 25 tacrolimus ............................... 70 tacrolimus (topical) .................. 93 TAFINLAR ................................ 28 TAGRISSO ............................... 28 TAMIFLU ................................. 21 tamoxifen citrate ...................... 27 tamsulosin hcl ......................... 65 TARCEVA ................................ 28 TARGRETIN ............................. 93 TASIGNA ................................. 28 tazicef .................................... 22 tazicef vial ............................... 22 TAZORAC ................................ 91 taztia ...................................... 35 TEARS AGAIN NIGHT & DAY ...... 83 TECENTRIQ ............................. 26 TEFLARO ................................. 22 TEGRETOL ............................... 41 TEGRETOL-XR .......................... 41 TEKTURNA ........................ 35, 36 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG .............................................. 36 TEKTURNA HCT TAB 150-25MG .. 36 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG .............................................. 36 TEKTURNA HCT TAB 300-25MG .. 36 temazepam ....................... 49, 50 TENIVAC ................................. 71 terazosin hcl ............................ 31 terbinafine hcl.......................... 18 terbinafine hcl (topical) ............. 91 terbutaline sulfate .................... 84 terconazole vaginal .................. 66 testosterone cypionate .............. 53 testosterone enanthate ............. 53 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID . 71 tetrabenazine .......................... 51 tetrahydrozoline hcl (ophth) ...... 81 tetrahydrozoline w/ zinc sulfate . 81 texacort soln 2.5% ................... 92
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THALOMID ...............................70 theo-24 ...................................89 theophylline .............................89 THERA/BETA-CAROTENE ...........79 THERA-D 4000 .........................79 THERANATAL CORE NUTRITION .79 THERATEARS ...........................83 thiamine hcl .............................79 thiamine mononitrate ................79 thioridazine hcl .........................48 thiothixene ..............................48 tiagabine hcl ............................41 TIKOSYN .................................32 timolol maleate ........................34 timolol maleate (ophth) .............82 TIMOLOL MALEATE GEL .............82 tioconazole vaginal ...................66 TIVICAY ..................................19 tizanidine hcl ...........................51 TOBRADEX ..............................80 TOBRADEX ST ..........................80 tobramycin ..............................16 tobramycin (ophth) ...................80 tobramycin sulfate ....................16 tobramycin-dexamethasone .......80 TOBREX ..................................80 tolnaftate ................................91 tolterodine tartrate cap er..........66 tolterodine tartrate tabs ............66 topiramate ...............................41 toposar ...................................29 topotecan hcl ...........................29 torsemide inj ...........................36 torsemide tabs .........................36 TOUJEO SOLOSTAR ..................54 TOVIAZ ...................................66 TPN ELECTROLYTES ..................72 TRACLEER ...............................37 TRADJENTA .............................55 tramadol hcl ............................14 tramadol-acetaminophen ...........14 trandolapril ..............................30 tranexamic acid ........................68
TRANSDERM-SCOP ................... 61 tranylcypromine sulfate............. 44 TRAVASOL............................... 73 TRAVATAN Z ............................ 82 trazodone hcl ........................... 44 TREANDA ................................ 25 TRECATOR .............................. 20 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG ....... 27 TRELSTAR LA INJ 11.25MG ........ 27 TRESIBA FLEXTOUCH................ 54 tretinoin ............................ 89, 90 TRETINOIN .............................. 90 tretinoin (chemotherapy) .......... 29 triamcinolone acetonide (mouth) 94 triamcinolone acetonide (topical) 92 TRIAMINIC COUGH & RUNNY N .. 84 TRIAMINIC FEVER REDUCER P ... 13 TRIAMINIC NIGHT TIME COLD ... 87 triamterene & hydrochlorothiazide .............................................. 36 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg ....................... 36 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG ... 32 TRIBENZOR TAB 40-10-12.5...... 32 TRIBENZOR TAB 40-10-25MG .... 32 TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG ... 32 TRIBENZOR TAB 40-5-25MG ...... 32 triderm ................................... 92 trifluoperazine hcl .................... 48 trifluridine ............................... 81 trihexyphenidyl hcl ................... 45 trilyte ..................................... 64 trimethoprim ........................... 18 trimipramine maleate ............... 44 TRINTELLIX ............................. 44 TRIPLE PASTE .......................... 93 triprolidine & pseudoephedrine ... 87 TRISENOX ............................... 29 TRIUMEQ ................................ 20 TRI-VI-SOL ............................. 79 TROPHAMINE INJ 10% .............. 73 trospium chloride ..................... 66 TRULICITY............................... 54
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TRUMENBA ..............................71 TRUVADA TAB 100-150 .............20 TRUVADA TAB 133-200 .............20 TRUVADA TAB 167-250 .............20 TRUVADA TAB 200-300 .............20 TUSNEL ...................................87 TUSNEL PEDIATRIC ..................87 TUSNEL-DM PEDIATRIC .............87 TWINRIX INJ ............................71 TYBOST ...................................19 TYGACIL ..................................18 TYKERB ...................................28 TYPHIM VI ...............................71 TYSABRI ..................................51 TYZEKA ...................................21 UCERIS ...................................62 ULORIC ...................................12 UNITHROID .............................59 UPCAL D ..................................76 UPTRAVI..................................37 ursodiol ...................................64 VAGIFEM .................................57 valacyclovir hcl .........................21 VALCHLOR ...............................93 VALCYTE .................................22 valganciclovir hcl ......................22 valproate sodium ......................41 valproic acid ............................41 valsartan .................................32 valsartan & hctz tab 160-12.5mg32 valsartan & hctz tab 160-25mg ..32 valsartan & hctz tab 320-12.5mg32 valsartan & hctz tab 320-25mg ..32 valsartan & hctz tab 80-12.5mg .32 vancomycin hcl ........................18 VANCOMYCIN IN NACL ..............18 VANDAZOLE.............................66 VAQTA ....................................71 VARIVAX .................................71 VASCEPA .................................33 VELCADE .................................26 VENCLEXTA .............................26 VENCLEXTA STARTING PACK .....26
venlafaxine hcl ......................... 44 VENTOLIN HFA......................... 84 verapamil cap er ...................... 35 VERAPAMIL CAP ER .................. 35 verapamil hcl ........................... 35 verapamil tab er ...................... 35 VERSACLOZ............................. 48 VESICARE ............................... 66 VICKS VAPORUB ...................... 87 VICTOZA ................................. 54 VIDEX PEDIATRIC .................... 19 VIGAMOX ................................ 81 VIIBRYD.................................. 44 VIIBRYD STARTER PACK ........... 44 VIMPAT ................................... 41 vinblastine sulfate .................... 26 vincasar .................................. 26 vincristine sulfate ..................... 26 vinorelbine tartrate................... 26 VIRACEPT................................ 19 VIRAMUNE XR .......................... 19 VIREAD ................................... 19 VISINE-LR ............................... 81 VITALETS ................................ 79 VITAMIN A PALMITATE .............. 79 VITAMIN B12/FOLIC ACID ......... 68 vitamin c ................................. 79 VITAMIN C .............................. 79 VITAMIN D2 ............................ 79 VITAMIN D3 ............................ 79 vitamin e ................................ 79 VITAMIN E............................... 80 vitamin mixture ....................... 80 vitamins a & d ......................... 80 VITEKTA ................................. 19 VOLTAREN............................... 93 voriconazole ............................ 18 VOTRIENT ............................... 28 VRAYLAR ................................. 48 warfarin sodium ....................... 67 WELCHOL ................................ 33 wheat dextrin-calcium .............. 64 white petrolatum-mineral oil ...... 83
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XALKORI .................................28 XARELTO .................................67 XARELTO STARTER PACK ...........67 XGEVA ....................................59 XIFAXAN .................................64 XIGDUO XR TAB 10-1000MG ......55 XIGDUO XR TAB 10-500MG .......55 XIGDUO XR TAB 5-1000MG .......55 XIGDUO XR TAB 5-500MG .........55 XOLAIR ...................................88 XOPENEX HFA ..........................84 XTANDI ...................................27 XYREM ....................................51 YERVOY ...................................26 YF-VAX ....................................71 zafirlukast ...............................88 ZAVESCA .................................56 ZAZOLE CRE 0.8%....................66 ZELBORAF ...............................28 ZEMAIRA .................................88 zenatane .................................90 ZENPEP ...................................64 ZETIA TAB 10MG ......................33 ZIAGEN ...................................19 zidovudine ...............................19 ZINC OXIDE.............................93
zinc oxide (topical) ............. 91, 93 ZINC OXIDE (TOPICAL) ............. 93 ziprasidone hcl ......................... 48 ZIRGAN .................................. 81 zoledronic acid ......................... 55 zoledronic inj 4mg/5ml ............. 56 ZOLINZA ................................. 26 zolmitriptan ............................. 50 zolmitriptan odt ....................... 50 zolpidem tartrate ..................... 50 zonatuss ................................. 87 zonisamide .............................. 41 ZONTIVITY .............................. 68 ZOO FRIENDS COMPLETE .......... 80 ZORTRESS TAB 0.25MG ............ 70 ZORTRESS TAB 0.5MG .............. 70 ZORTRESS TAB 0.75MG ............ 70 ZOSTAVAX .............................. 71 ZYDELIG ................................. 28 ZYKADIA ................................. 28 ZYLET ..................................... 80 ZYPREXA RELPREVV ................. 48 ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG . 48 ZYTIGA ................................... 27 ZYVOX .................................... 18
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