Planes para Individuos y Familias California

Resumen del plan de Kaiser Permanente 2016

Creamos salud de una manera más fácil Viva la diferencia que le ofrece Kaiser Permanente La experiencia …

Sin Kaiser Permanente

Con Kaiser Permanente†

Elegir a su doctor

Solo sabe que el doctor acepta su plan.

Puede buscar las biografías de nuestros doctores en kp.org/español y elegir el que usted desea. Incluso puede cambiar de doctor en cualquier momento.

Recibir cuidado de salud en su idioma

Algunos planes de salud tienen pocos doctores que hablan más de un idioma.

Ofrecemos doctores y personal médico que hablan más de un idioma, y servicio de intérpretes por teléfono en más de 140 idiomas.

Elegir cómo recibe su cuidado de salud

Incluso para inquietudes menores, por lo general usted tiene que hacer una cita, ir hasta el consultorio de su doctor y sentarse a esperar.

Para inquietudes menores, usted puede pedir una cita telefónica o enviar un correo electrónico al consultorio del doctor si tiene preguntas de rutina.

Cuando su hijo tiene fiebre a media noche, muchas veces no tiene a quien llamar.

Los enfermeros capacitados de Kaiser Permanente pueden ofrecer consejería por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Hacer una cita

Tiene que llamar y esperar muchísimo para hacer una cita.

Puede hacer citas de rutina desde su computadora o dispositivo móvil en cualquier momento, desde cualquier lugar.

Consultar a su doctor

Es posible que su doctor tenga que actualizar su historial médico, y hacerle las mismas preguntas una y otra vez.

Su doctor tiene acceso fácil a su historial médico y recetas médicas mediante su historia clínica electrónica.

Tratar de recordar lo que dijo el doctor

Tome muchos apuntes durante su consulta o confíe en su memoria más adelante.

Puede acceder y ver resúmenes de sus consultas anteriores y los resultados de la mayoría de sus exámenes en línea, cuando lo desee.

Llamar para pedir consejos de salud

Únase hoy a nuestro plan de salud de 4 estrellas Estamos orgullosos de haber recibido la calificación más alta de 4 estrellas de Covered California por nuestros doctores, atención médica, servicio al cliente y acceso de calidad.* Pero estamos aún más contentos de saber que podemos ayudar a que nuestros miembros en todo el estado estén lo más saludables posible. *Estas calificaciones están basadas en los datos de California recolectados por el CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, Estudio sobre la Evaluación de los Planes de Salud por los Consumidores), reconocido a nivel nacional. Para ver las calificaciones de los planes de salud, visite el sitio web http://hbex.coveredca.com/ insurance-companies/ratings/ (en inglés). Estos servicios están disponibles cuando recibe cuidado de salud en los centros de atención de Kaiser Permanente.

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Fechas límite importantes Hay una fecha límite para solicitar la cobertura de atención médica, ya sea que la solicite durante un periodo de inscripción abierta o durante un periodo de inscripción especial.

Empiece hoy mismo Este folleto le mostrará cómo encontrar un nuevo plan que se adapte mejor a sus necesidades. Fechas límite importantes......................... 3 Elija un plan según sus necesidades.................. 4 Resumen de los beneficios del plan de salud................................ 5 Plan de seguro dental opcional para adultos........ 8 Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal.............. 11 Cómo inscribirse a un plan de Kaiser Permanente en el Mercado................... 12

Cómo inscribirse durante el periodo de inscripción abierta de 2016 Usted puede cambiar o solicitar la cobertura para 2016 durante el periodo de inscripción abierta, que va del 1.º de noviembre de 2015 al 31 de enero de 2016. Puede hacerlo a través de Covered California o a través de Kaiser Permanente. Para iniciar la cobertura el:

Envíe su solicitud llena y la prima antes del:

1.º de enero de 2016

15 de diciembre de 2015

1.º de febrero de 2016

15 de enero de 2016

1.º de marzo de 2016

31 de enero de 2016

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si tiene una situación conocida como un cambio en su vida (triggering event). Algunos ejemplos de cambios en su vida incluyen casarse, tener un bebé y perder la cobertura porque perdió su empleo. A partir de la fecha del cambio en su vida, el periodo de inscripción especial generalmente dura 60 días. Eso significa que tiene 60 días para cambiar o solicitar cobertura para usted o sus dependientes. Si sabe que tendrá un cambio en su vida, es probable que pueda solicitar una nueva cobertura con anticipación. Para obtener más información, consulte la guía “Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial”. Si no recibió esta guía, puede encontrarla en el sitio web buykp.org/apply (en inglés) o puede llamar al 1-800-494-5314 para solicitar una copia.

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Para inscribirse durante este periodo de inscripción abierta, debe asegurarse de que recibamos su Solicitud de cobertura médica llena, junto con la prima del primer mes, antes del 31 de enero de 2016.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Elija un plan según sus necesidades Si necesita muchos cuidados, se recomienda que adquiera un plan que tenga una tarifa mensual más alta para pagar menos cuando vaya a recibir atención. Si no visita al doctor con frecuencia, se recomienda que adquiera un plan que tenga una tarifa mensual más baja, pero tenga en cuenta que pagará más cuando realmente vaya a recibir atención. Comparación entre la tarifa mensual y los gastos de su bolsillo

Nombre del metal

Lo que paga al recibir atención (consultas en el Departamento de Emergencias, pruebas de laboratorio, etc.)

Lo que paga de tarifa mensual

Platinum Gold Silver Bronze

Un ejemplo de los costos cuando recibe atención Supongamos que se lastimó el tobillo. Visita a su médico de atención primaria, quien le ordena una radiografía. Es simplemente una torcedura, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor. Esta es una muestra de lo que pagaría de su bolsillo por estos servicios con cada tipo de plan de salud.

Nombre del plan

Visita al consultorio

Radiografía

Medicamento genérico

KP Gold 80 HMO con coseguro (sin deducible)

$35

$50

$15

KP Silver 70 HMO 1500/40 (deducible de $1,500)

$40

$40*

$20

40%*

40%*

40%*

KP Bronze 60 HSA HMO (deducible de $4,500) *Si ya alcanzó su deducible

Los costos estimados mencionados anteriormente se obtuvieron en nuestro sitio web de herramientas de cálculo, kp.org/treatmentestimates (en inglés). Visite este sitio en cualquier momento para tener una idea de cuáles podrían ser los cargos por servicios comunes antes de alcanzar su deducible.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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Resumen de los beneficios del plan de salud Los cuadros que aparecen en las páginas siguientes ofrecen una muestra de cada uno de los beneficios del plan. Consulte el diagrama que aparece a continuación para que le ayude a entender cómo leer esos cuadros. Aquí le presentamos un pequeño resumen de cómo usar el cuadro

KP

Se ofrece a través de Kaiser Permanente

M

Se ofrece a través del Mercado de Seguros Médicos, Covered California

KP Kaiser Permanente — Silver 70 HMO 1500/40 Tipo de plan

Deducible anual

Deducible

Usted debe pagar este monto antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos. Con este plan de muestra, usted pagaría los cargos completos de los servicios cubiertos hasta que llegue a $1,500 para usted o a $3,000 para su familia. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar los copagos o el coseguro.

Características Deducible médico anual (individuos/familias)

$1,500/$3,000

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias)

$6,500/$13,000

Beneficios

Monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc.

Sin cargo

Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria Visita al consultorio de atención especializada

$40

La mayoría de las radiografías

$40 después del deducible

La mayoría de las pruebas de laboratorio

$35 después del deducible

MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

$250 después del deducible

Cirugía para pacientes externos (ambulatoria)

30% después del deducible

Consulta de salud mental

Este es el monto máximo que usted pagará por atención durante el año calendario antes de que el plan comience a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos. En este ejemplo, usted nunca pagaría más de $6,500 para usted y no más de $13,000 para su familia por el deducible, los copagos y el coseguro en un año calendario.

$40

Atención preventiva sin costo La mayoría de los servicios de atención preventiva, incluidos los exámenes físicos de rutina y las mamografías, están cubiertos sin costo. Además, no están sujetos al deducible.

$40

Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental

Cubierto antes de alcanzar su deducible

30% después del deducible

Para algunos servicios, usted solamente pagará un copago o un coseguro, sin importar si ya alcanzó su deducible. Con este plan, las consultas de atención médica primaria están cubiertas con un copago de $40, incluso antes de alcanzar su deducible. Con nuestros planes con deducible Silver, la atención médica primaria, la atención especializada y las consultas de atención de urgencia están cubiertas antes de alcanzar su deducible.

Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital

Sin cargo 30% después del deducible

Atención de urgencia y de emergencia Consulta en el Departamento de Emergencias Consulta de atención de urgencia Servicios de ambulancia

$250 después del deducible $40

Coseguro

$250 después del deducible

Después de alcanzar su deducible, este es un porcentaje de los cargos que podría pagar por los servicios cubiertos. En este caso, usted pagaría 30% del costo por día de su atención para pacientes hospitalizados después de alcanzar su deducible. Su plan pagaría el remanente durante el resto del año calendario.

Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genérico

$20 ‡

De marca preferida

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

De marca no preferida

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

Especializado

Copago

30% después del deducible para medicamentos de marca de $250, hasta $250 por medicamento recetado

Este es el monto fijo que usted paga por los servicios cubiertos, por lo general, después de haber alcanzado su deducible. En este ejemplo, usted comenzaría a pagar un copago de $40 por consultas de atención de urgencia haya alcanzado o no su deducible.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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KP Se ofrece a través de Kaiser Permanente M

Se ofrece a través del Mercado de

Seguros Médicos, Covered California

KP

Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en coveredca.com/espanol/. KP

KP

Kaiser Permanente — Bronze 60 HMO

Kaiser Permanente — Bronze 60 HSA HMO 5500/40%

Deducible

Deducible médico anual (individuos/familias) Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias)

Tipo de plan

KP

KP

Kaiser Permanente — Bronze 60 HSA HMO

Kaiser Permanente — Silver 70 HSA HMO 2700/15%

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO

Que califica para HSA

Que califica para HSA

Que califica para HSA

Deducible

$6,000/$12,000

$5,500/$11,000

$4,500/$9,000

$2,700/$5,400

$2,250/$4,500

$6,500/$13,000

$6,500/$13,000

$6,500/$13,000

$6,500/$13,000

$6,250/$12,500

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

M

M

M

Características

Beneficios Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc.

Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria

$70 después del deducible*

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$45

Visita al consultorio de atención especializada

$90 después del deducible*

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$70

100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$65

La mayoría de las radiografías La mayoría de las pruebas de laboratorio

$40 (el deducible no se aplica)

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$35

MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$250

Cirugía para pacientes externos

100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

20%

$70 después del deducible*

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$45

100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

20% después del deducible

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

20% después del deducible

Consulta en el Departamento de Emergencias

100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$300 por visita después del deducible

Consulta de atención de urgencia

$70 después del deducible*

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$45

100% hasta el monto de gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$250 después del deducible

Genérico

100% después del deducible para medicamentos de marca de $500, hasta $500 por medicamento recetado†

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$15 ‡

De marca preferida

100% después del deducible para medicamentos de marca de $500, hasta $500 por medicamento recetado†

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

De marca no preferida

100% después del deducible para medicamentos de marca de $500, hasta $500 por medicamento recetado†

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

Especializado

100% después del deducible para medicamentos de marca de $500, hasta $500 por medicamento recetado†

40% después del deducible

40% después del deducible

15% después del deducible

20% después del deducible para medicamentos de marca de $250, hasta $250 por medicamento recetado

Consulta de salud mental Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital Atención de urgencia y de emergencia

Servicios de ambulancia Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días)

‡  Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días * El plan Kaiser Permanente — Bronze 60 HMO incluye tres visitas al consultorio por el copago del beneficio antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de especialidad, de urgencia, después del parto o de salud mental para pacientes externos. †  Sin cargo después de alcanzar el monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement), el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en coveredca.com/espanol/.

KP Se ofrece a través de Kaiser Permanente M

Se ofrece a través del Mercado de

Seguros Médicos, Covered California

KP

KP

KP

M

Kaiser Permanente — Kaiser Permanente — Kaiser Permanente — Silver 70 HMO 1500/40 Gold 80 HMO con coseguro Gold 80 HMO con copago

KP

KP

M

M

Kaiser Permanente — Platinum 90 HMO

Kaiser Permanente — Minimum Coverage**

Deducible

Copago

Copago

Copago

Deducible

Deducible médico anual (individuos/familias)

$1,500/$3,000

Ninguno/Ninguno

Ninguno/Ninguno

Ninguno/Ninguno

$6,850/$13,700

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias)

$6,500/$13,000

$6,200/$12,400

$6,200/$12,400

$4,000/$8,000

$6,850/$13,700

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Tipo de plan Características

Beneficios Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc.

Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria

$40

$35

$35

$20

Las primeras 3 consultas son gratuitas. †† Las demás consultas son sin cargo después del deducible

Visita al consultorio de atención especializada

$40

$55

$55

$40

Sin cargo después del deducible

La mayoría de las radiografías

$40 después del deducible

$50

$50

$40

Sin cargo después del deducible

La mayoría de las pruebas de laboratorio

$35 después del deducible

$35

$35

$20

Sin cargo después del deducible

MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

$250 después del deducible

20%

$250

$150

Sin cargo después del deducible

Cirugía para pacientes externos

30% después del deducible

20%

$655

$290

Sin cargo después del deducible

$40

$35

$35

$20

Las primeras 3 consultas son gratuitas. †† Las demás consultas son sin cargo después del deducible

30% después del deducible

20%

$655 por día hasta 5 días§

$290 por día hasta 5 días§

Sin cargo después del deducible

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

Sin cargo

30% después del deducible

20%

$655 por día hasta 5 días§

$290 por día hasta 5 días§

Sin cargo después del deducible

$250 después del deducible

$250

$250

$150

Sin cargo después del deducible

$40

$35

$35

$20

Sin cargo después del deducible

$250 después del deducible

$250

$250

$150

Sin cargo después del deducible

$20 ‡

$15‡

$15‡

$5 ‡

Sin cargo después del deducible

De marca preferida

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

$50 ‡

$50 ‡

$15 ‡

Sin cargo después del deducible

De marca no preferida

$50 después del deducible para medicamentos de marca de $250 ‡

$50 ‡

$50 ‡

$15 ‡

Sin cargo después del deducible

Especializado

30% después del deducible para medicamentos de marca de $250, hasta $250 por medicamento recetado

20% hasta $250 por medicamento recetado

20% hasta $250 por medicamento recetado

10% hasta $250 por médicamento recetado

Sin cargo después del deducible

Consulta de salud mental Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital Atención de urgencia y de emergencia Consulta en el Departamento de Emergencias Consulta de atención de urgencia Servicios de ambulancia

Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genérico

 ‡Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días  §Después de 5 días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo.  **Únicamente los solicitantes menores de 30 años y los solicitantes de 30 años y mayores que presenten un certificado de Covered California que demuestre dificultades económicas o la falta de una cobertura asequible pueden adquirir un plan Minimum Coverage. ††El plan Kaiser Permanente — Minimum Coverage incluye 3 visitas al consultorio sin cargo antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de urgencia, después del parto o de salud mental para pacientes externos.

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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Plan de seguro dental opcional para adultos Los planes de salud de Kaiser Permanente incluyen beneficios dentales pediátricos para los niños que sean miembros hasta el último día del mes en el que el miembro cumple 19 años. (Por ejemplo, si un niño que es miembro cumple 19 años el 15 de mayo, tendrá cobertura dental hasta el 31 de mayo). Ofrecemos este plan de seguro dental opcional para los adultos, incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado.

Cómo inscribirse Para inscribirse en el plan de seguro dental opcional para adultos, simplemente marque la casilla correcta en la solicitud. ■■

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Si decide no inscribirse en este momento, no podrá inscribirse sino hasta el próximo periodo de inscripción abierta. La cobertura dental solo puede adquirirse si se inscribe o ya está inscrito en un plan de salud de Kaiser Permanente. Una vez inscrito, no puede cancelar su cobertura dental sin cancelar su cobertura de salud normal a menos que haga el cambio durante el periodo de inscripción abierta.

Acerca del plan En comparación con otros, nuestro plan dental es de bajo costo. Además, usted puede elegir entre más de 25,000 proveedores de Delta Dental en California o elegir a cualquier otro dentista autorizado de su elección.

Cuando consulta a un proveedor de Delta Dental Usted pagará la diferencia entre lo que cobre el dentista y lo que pague el plan. Por ejemplo, si el dentista cobra $75* por una limpieza, y el plan cubre $43.20, usted pagará $31.80.

Cuando consulta a otro proveedor

Es posible que deba pagar el total de la factura por adelantado.

No tendrá que presentar una reclamación.

Entonces tendrá que presentar una reclamación y esperar para recibir el reembolso después.

Es posible que pague menos porque los proveedores de la red de la PPO (Preferred Provider Organization, organización de proveedores preferidos) de Delta Dental aceptan tarifas contratadas.

La parte que le corresponde pagar a usted de la factura probablemente será mayor que cuando consulte a un proveedor de la PPO de Delta Dental.

Para consultar una lista de los proveedores de la PPO o Premier en su área, ingrese a la página es.deltadentalins.com.

Tarifa para 2016 Tarifa mensual para miembro adulto, incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado.

$27.54

El plan de seguro dental opcional para adultos es administrado por Delta Dental of California, uno de los proveedores de servicios dentales más grandes y con más experiencia del país. El plan está garantizado por KPIC (Kaiser Permanente Insurance Company), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. * Los cargos por los servicios varían.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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¿Qué cubre el plan? Si se inscribe en el plan dental, recibirá un certificado de seguro, que incluye una tabla de asignaciones que le permite ver todos los servicios cubiertos y el monto que paga el plan.*

Lista de ejemplo† La siguiente es una lista DE EJEMPLO de asignaciones. Consulte su certificado de seguro para ver la tabla de asignaciones completa.

Procedimiento

¿Qué paga el plan?

Procedimientos de diagnóstico Examen bucal: paciente nuevo o actual

$25.20

Radiografías: serie completa, incluidas las radiografías de mordida

$54.00

Procedimientos preventivos Limpieza

$43.20

Procedimientos de restauración Empastes Nota: Los empastes están sujetos a un periodo de espera de 6 meses.‡

Amalgama: una superficie, diente primario o permanente

$35.00

Empaste compuesto de resina:una superficie, diente anterior

$46.00

Coronas Nota: Las coronas están sujetas a un periodo de espera de 6 meses.‡

De resina con metal altamente noble

$182.00

Procedimientos de endodoncia Tratamiento de conducto radicular Nota: Los tratamientos de conducto radicular están sujetos a un periodo de espera de 6 meses.‡

Anterior (sin restauración final)

$193.00

Bicúspide (sin restauración final)

$227.00

Molar (sin restauración final)

$306.00

Procedimientos quirúrgicos bucales y maxilofaciales Nota: Los procedimientos quirúrgicos bucales y maxilofaciales están sujetos a un periodo de espera de 6 meses.‡

Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación o extirpación con fórceps)

$39.00

La extirpación quirúrgica de un diente erupcionado que requiera extracción de hueso o disección de un diente

$74.00

* L a tabla de asignaciones muestra el monto máximo, o la asignación, que el plan pagará por cada servicio dental cubierto. El plan pagará el monto en dólares que sea más bajo de entre los tres siguientes: la tarifa razonable y habitual que el dentista cobra usualmente; la tarifa que se cobró en realidad; o la asignación. Cualquier diferencia entre la asignación y la tarifa del dentista deberá pagarla el paciente. † Los montos de los pagos del plan son solo una muestra y se deben usar solamente con fines ilustrativos. Consulte la tabla de asignaciones en el certificado de seguro para ver la lista precisa y completa de los beneficios y asignaciones, así como de los tratamientos y servicios que no están cubiertos. Para recibir un certificado de seguro, llame a Delta Dental of California. ‡ El periodo de espera es el periodo de tiempo que usted y sus dependientes cubiertos deben estar cubiertos de forma continua por el plan de seguro dental antes de que un servicio dental específico empiece a ser un beneficio cubierto.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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60356609 California 2016

Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Plan de seguro dental opcional para adultos (continuación)

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Cómo funciona el plan ■■

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No hay deducible para servicios preventivos. El deducible es el monto que usted paga por los servicios cubiertos cada año antes de que Delta Dental comience a pagar. Con este plan, no hay un deducible para los servicios de diagnóstico o preventivos, como limpiezas y radiografías. Para otros servicios, hay un deducible de $25 anual por persona, hasta un máximo de $75 por toda su familia. Requisitos de cobertura. Si se inscribe, todos los miembros adultos de su familia (incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado) que estén cubiertos por su plan normal de salud también deberán inscribirse. Dicho de otra manera, usted no puede elegir inscribir a algunos miembros de su familia en el plan dental y a otros no. Monto máximo anual. El plan pagará un monto de hasta $1,000 por los servicios dentales para cada miembro cubierto por año. Periodos de espera. Algunos servicios dentales cubiertos están sujetos a un periodo de espera antes de que el plan cubra los cargos.* Consulte la tabla de asignaciones en su certificado de seguro para conocer los servicios dentales específicos que están sujetos a periodos de espera.

¿Tiene alguna pregunta? Si tiene alguna pregunta antes de inscribirse, llame al 1-800-933-9312, de 8 a. m. a 4 p. m., de lunes a viernes. ■■

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También puede ingresar a la página es.deltadentalins.com para consultar una lista de los proveedores PPO o Premier en su área. Una vez inscrito, puede comunicarse a la línea de servicio al cliente de Delta Dental al 1-800-835-2244, de 5 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, para obtener información sobre reclamaciones, elegibilidad, beneficios y para encontrar un proveedor de Delta Dental en su área. Simplemente comuníquese con el dentista de su preferencia para hacer una cita. Solo infórmeles que ahora está cubierto por Delta Dental.

* E l periodo de espera es el periodo de tiempo que usted y sus dependientes cubiertos deben estar cubiertos de forma continua por el plan de seguro dental antes de que un servicio dental específico empiece a ser un beneficio cubierto.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal ¿Necesita ayuda para pagar su cobertura médica? De acuerdo con la reforma al sistema de salud, el gobierno federal brindará asistencia financiera federal a muchas personas dependiendo de sus ingresos. Obtenga más información a continuación.

3 cosas que debe saber: ■■

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La asistencia financiera está disponible para el pago de primas y gastos de su bolsillo.

Determine si usted califica Llámenos al 1-800-494-5314 o visite coveredca.com/espanol/ para ver si califica para recibir asistencia. (Las personas con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar a la línea TTY al 711). O comuníquese con su agente o corredor de seguros. Covered California determinará tanto su elegibilidad como el monto exacto de su asistencia financiera.

Si usted califica para recibir asistencia, el gobierno federal nos pagará directamente a nosotros.

Para saber rápidamente si usted califica, use este cuadro que muestra los niveles de ingresos familiares estimados que califican para que las personas reciban apoyo para pagar las primas.

La asistencia está disponible de acuerdo con una escala progresiva que se basa en el ingreso y en el tamaño de la familia.

Número de personas en el grupo familiar

Nivel de ingresos familiares anuales

1

$47,080 o menos

2

$63,720 o menos

3

$80,360 o menos

4

$97,000 o menos

5

$113,640 o menos

6

$130,280 o menos

7

$146,920 o menos

8

$163,560 o menos

También puede usar nuestra calculadora en línea para saber si usted califica. Simplemente visite buykp.org.

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Si usted califica Si usted califica, necesitará adquirir nuestro plan a través de coveredca.com/espanol/. Si lo desea, podemos ayudarle a inscribirse en uno de nuestros planes allí. Simplemente llámenos al 1-800-494-5314 (línea TTY 711 para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla). Evite una doble facturación: si se inscribe en un plan a través de Covered California, cancele su plan actual con Kaiser Permanente llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) al 1-800-464-4000 el día de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan o antes de esa fecha.

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Si usted no califica Incluso si no puede obtener asistencia del gobierno federal, puede adquirir un plan de Kaiser Permanente directamente con nosotros o a través de Covered California.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Cómo inscribirse a un plan de Kaiser Permanente en el Mercado ¿Necesita ayuda para elegir un plan? Visítenos en buykp.org, llámenos al 1-800-494-5314, o comuníquese con su agente o corredor de seguros. También podemos ayudarle a solicitar asistencia financiera federal a través de Covered California.

Kaiser Permanente facilita el proceso: 1. Prepárese Aquí hay algunos ejemplos de los documentos y la información que podría necesitar para llenar su solicitud: El talón de pago de su salario y la declaración de impuestos más recientes  as fechas de nacimiento de todos los miembros de su familia (aunque ellos NO deseen L obtener cobertura)  os números de seguro social de todos los miembros de la familia que SÍ desean L obtener cobertura Una prueba de ciudadanía o estado de inmigración Los números de póliza de cualquier plan de seguro de salud que tenga actualmente El papeleo para obtener el seguro de salud a través de su empleador

2. Obtenga su plan Visite Covered California (coveredca.com/espanol/). Cree su cuenta y llene las secciones Household (Grupo familiar), Personal Data (Datos personales), Income (Ingresos) y Elegibility (Elegibilidad) y luego haga clic en “Choose Health Plan” (Elegir el plan de salud) y luego en “Select a Plan” (Seleccionar un plan). Seleccione un plan para usted y para cada miembro de su grupo familiar que quiera cobertura. Vaya a “Checkout” (Terminar la compra) y revise su carrito para asegurarse de que todas las opciones que eligió sean correctas. Haga clic en “Agree & Sign” (Dar consentimiento y firmar). Una vez que haya llenado su solicitud, le enviaremos una factura inicial. Asegúrese de que la información de su factura sea correcta. (Si es necesario corregir algo, deberá comunicarse con Covered California al teléfono 1-800-300-1506 o a través del sitio web coveredca.com/espanol/). Pague la factura lo más pronto posible. Su inscripción no estará completa hasta que haya pagado su prima del primer mes.

Gracias por elegir a Kaiser Permanente, la decisión correcta para su salud.

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

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Help in your language Interpreter services, including sign language, are available during all hours of operation at no cost to you. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may request health plan materials translated in your language, and may also request these materials in large text or in other formats to accommodate your needs. For more information, call our Member Service Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays, and closed after 5 p.m. the day after Thanksgiving, after 5 p.m. on Christmas Eve, and after 5 p.m. on New Year’s Eve) at 1-800-464-4000 (TTY users call 711).

Ayuda en su idioma Se ofrecen servicios de intérprete sin costo alguno para usted durante todo el horario de atención, incluida la lengua de señas (sign language). También podemos ofrecerles a usted y a sus familiares y amigos todo tipo de ayuda especial que necesiten para tener acceso a nuestros centros y servicios. Además, puede solicitar que los materiales del plan de salud se traduzcan a su idioma, y que estos materiales sean con letra grande o en otros formatos que se acomoden a sus necesidades. Para obtener más información llame a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos y después de las 5 p. m. el día después de Thanksgiving [Día de Acción de Gracias], y las vísperas de Navidad y Año Nuevo) al 1-800-788-0616 (usuarios de TTY llamen al 711).

以您的語言提供協助 我們在辦公時間內免費為您提供口譯服務，包括手語在內。我們也可以向您本人、您的家人和 朋友提供使用我們設施和服務时所需的任何特別協助。此外，您可以要求將會員資料翻譯成您 的語言，並且要求這些資料以大字版或其他格式來滿足您的需求。如需更多資訊，請致電我們 的會員服務電話中心，我們每週7天，每天24小時為您服務（節假日全天以及感恩節翌日、聖 誕節前夕和新年前夕下午 5 時後休息），電話號碼是 1-800-757-7585（免費電話）（TTY使用 者請撥711）。

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Kaiser Permanente para Individuos y Familias

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La decisión correcta para su salud Obtenga más información sobre todo lo que Kaiser Permanente tiene para ofrecer. Visite kp.org/vivabien o llámenos al 1-800-494-5314 (711 línea TTY para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla). Si desea reunirse en persona con un representante, visite uno de nuestros centros SHOPkp. Para consultar una lista de nuestros centros SHOPkp, visite shopkp.org.

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California Service Center - KPIF P.O. P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921

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