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INSUFICIENCIA AGUDA CARDIACA O DESCOMPENSADA EN URGENCIAS

REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION

ELABORADO y/o MODIFICADO POR: Servicio de Urgencias Amaia Fernandez. Adriana Fretin Maitane gallarreta. Iratxe Flores

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PO- URG 08 PROCEDIMIENTO Revisión: 1 INSUFICIENCIA AGUDA CARDIACA DESCOMPENSADA Fecha: 6 JUNIO 2012 Página 2 de 30 1.

INTRODUCCIÓN

2.

DEFINICIÓN

3.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE I.C

4.

CLASIFICACIÓN

5.

CAUSAS DE DESCOMPENSACIÓN

6.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

7.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

8.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

9.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

10.

MANEJO URGENCIAS

DEL

PACIENTE

EN

11 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA I.C.A 12. TRATAMIENTO DE LA I.C.A 13.

MEDICACIÓN CONCOMITANTE

14. TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD 15.

CRITERIOS DE INGRESO Y DE PASO AL A.O.U

16.

BIBLIOGRAFIA

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1. INTRODUCCION La ICC es una enfermedad grave y cada vez más frecuente con una prevalencia entre 3 y 20 por 1000 en la población general. En España al menos el 2% de los pacientes mayor de 40 años padece IC y llega al 6-10% en los sujetos mayores de 60-70 años. El aumento en la prevalencia de IC puede deberse entre otras razones a unaumento de nuevos casos por el progresivo envejecimiento de la población, la mayor supervivencia del infarto agudo de miocardio y de los pacientes hipertensos debido a mejores tratamientos y cuidados, y la mejora en la supervivencia de la IC por la mayor eficacia de los tratamientos de la enfermedad. Es la causa del 5% de los ingresos hospitalarios urgentes, ocupa el 10% de las camas hospitalarias y representa aproximadamente el 2% de los gastos sanitarios nacionales, sin embargo, debido a la preferencia por el diagnóstico basado en la etiología o por el diagnóstico de una comorbilidad importante, se cree que un importante número de casos no aparece reflejado. El pronóstico si no se corrige la enfermedad de base, es malo. La mitad de los pacientes con diagnóstico de ICC fallecen a los cuatro años y más del 50% de los pacientes con ICC severa lo hacen en el plazo de un año. El objetivo de este documento es proporcionar una guía práctica para el diagnóstico, valoración y tratamiento de la IC. Dada la abundante información publicada entorno a este tema, nuestra intención ha sido simplificar el manejo de actuación teniendo en cuenta que en muchos casos, no hay suficiente evidencia o ésta no es concluyente y se han recogido opiniones consensuadas de expertos.

2. DEFINICION Según la Sociedad Europea de Cardiología la insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome en el que los pacientes presentan las siguientes características: síntomas de IC, típicamente falta de aire tanto en reposo como durante el ejercicio; signos de retención de líquidos, como congestión pulmonar o hinchazón de tobílllos, y evidencia objetiva de una alteración cardiaca estructural o funcional en reposo (1). La inclusión del término funcional resulta pertinente pues permite abarcar a un numeroso grupo de pacientes que presentan el síndrome clínico y no siempre presentan anomalías estructurales en los estudios morfológicos (Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal). La IC diastólica con función sistólica conservada puede suponer hasta un 30-50% de todos los ingresos y su causa más frecuente es la hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda. No existe un tratamiento específico para esta entidad a excepción, quizás, de los antagonistas del calcio. Se debe intentar que la frecuencia cardiaca sea baja para permitir mayor tiempo diastólico que posibilite el llenado ventricular y el uso de diuréticos debe

hacerse con precaución para evitar inducir un bajo gasto por infrallenado ventricular. La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) o descompensada (ICD) se define como unasituación de inicio súbito o progresión de los síntomas de fallo de bomba que requieren tratamiento urgente (2).

3. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE IC

PO- URG 08 PROCEDIMIENTO Revisión: 1 INSUFICIENCIA AGUDA CARDIACA DESCOMPENSADA Fecha: 6 JUNIO 2012 Página 4 de 30 Síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca: falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio e inflamación de los tobillos. Signos típicos de la insuficiencia cardiaca: taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión venosa yugular, edemas periféricos, hepatomegalia. Evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo: cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalías ecocardigráficas, concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos.

4. CLASIFICACIÓN DE I.C: Existen varias clasificaciones en función de la rapidez de presentación, perfil hemodinámico y clase funcional.

Clasificación según la gravedad clínica

Clasificación funcional de la IC según N.Y.H.A: Clase I Sin limitación: el ejercicio físico normal no causa fatiga, disnea o palpitaciones indebidas. Clase II Ligera limitación de la actividad física: sin síntomas en reposo, la actividad física normal causa fatiga,palpitaciones o disnea. Clase III Acusada limitación de la actividad física: sin síntomas en reposo, cualquier actividad física provoca la de los síntomas Clase IV Incapacidad de realizar actividad física: los síntomas de la insuficiencia cardiaca están presentes inclusoen reposo y aumentan con cualquier actividad física.

Para la valoración del paciente con IC aguda las clasificaciones más utilizadas son las de Killip y Kimball, y la de Forrester (tablas I y II), que fueron concebidas para estratificar la gravedad tras infarto agudo de miocardio (IAM) y son aplicables fundamentalmente para la IC de novo.

Clasificación de Killip y Timbal I Sin signos de insuficiencia cardíaca II Congestión pulmonar: estertores basales, galope III Edema pulmonar: estertores en ambos campos pulmonares

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IV Shock cardiogénico: hipotensión, hipoperfusión periférica

Clasificación de Forrester I Sin insuficiencia cardíaca. II Congestión pulmonar sin hipoperfusión periférica. III Hipoperfusión periférica sin congestión. IV Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica.

5. CAUSAS DE LA DESCOMPENSACION Factores cardiacos: arritmia, nueva cardiopatía, fármacos inotropo negativos, isquemia Factores no cardiacos: abandono de tratamiento o dieta, estrés físico o psíquico, infección, anemia, enfermedad intercurrente, fármacos. que retienen sal (AINEs), hábitos tóxicos, sobrecarga hídrica, cirugía, disfunción renal, asma, EPOC, Hipertiroidismo. tiroideos.

6. PRESENTACION CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (ICA) : EDEMA AGUDO DE PULMON: forma de presentación en la que dominan los síntomas y signos de congestión pulmonar y la insuficiencia respiratoria al menos parcial. I.C.HIPERTENSIVA: se incluyen pacientes que presentan presión sanguínea elevada, fundamentalmente con signos y síntomas congestivos de predominio izquierdo. Tanto la respuesta al tratamiento como el pronóstico son mejores. SHOCK CARDIOGÉNICO: formas de presentación n la que predomina el fallo anterógrado, con presión sistólica < 90 mmHg o caída de la presión arterial media de 30 mmHg con adecuadas condiciones de carga y diuresis escasa (< 0,5ml/Kg/h). INSUF CARDIACA DCHA AISLADA: dominan las manifestaciones de congestión venosa periférica, sin afectación de la circulación pulmonar, pudiendo aparecer signos de bajo gasto de ventrículo izquierdo por disminución de su precarga. SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA): se incluyen los pacientes en los que en el contexto de SCA y frecuentemente con un evento arrítmico se desarrollan IC. DESCOMPENSACIÓN I.C CRÓNICA: pacientes con una cardiopatía de base probablemente ya estudiada y con tratamiento domiciliario pautado (IECA, bloqueadores beta, diuréticos, estatinas, etc...) en los que de forma progresiva empeoran los síntomas. Tienen un papel fundamental la identificación del factor desencadenante y su tratamiento.

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7. EVALUACION DIAGNOSTICA: 1. Anamnesis disnea es el síntoma mas frecuente (alta sensibilidad pero baja especificidad), ortopnea y DPN alta especificad (75%) pero poco sensibles, fatiga, trastorno. del sueño, depresión, plenitud gástrica, dolor abdominal, nauseas, vómitos.Es fundamental recoger tratamiento actual del paciente, cambios recientes del mismo y cumplimiento terapéutico por parte del paciente 2. Exploración física. 3. EKG. El ekg normal excluye disfunción sistólica con una sensibilidad del 94% y VVP del 98%. Además contribuye a la identificación de los trnos. del ritmo, isquemia, trnos de la conducción, HVI y bloqueos. 4. Monitorización no invasiva de parámetros como T.A, pulsioximetría, FC, diuresis, cambios electrocardiográficos 5. Rx Tórax 6. Analítica: bioquímica, hemograma, coagulación, troponina, GSA, dimero D, NT-ProBNP (valor predictivo negativo razonable para la exclusión de la IC, aunque durante el EAP o regurgitación mitral aguda sus niveles pueden ser normales en el momento del ingreso). 7. Ecocardiograma: resulta el método complementario de mayor utilidad para la valoración de los pacientes con IC.

8.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: IAM, disección aórtica, exacerbación de EPOC, hipoproteinemias, derrame pericárdico, TEP, neumonía, neumotórax, insuficiencia renal, anemia, enfermedad tiroidea.

9. FACTORES DE MAL PRONOSTICO: HTA, isquemia miocárdica, hiponatremia, troponina elevada, cifras elevadas de NTProBNP, Otros: baja FEVI, anemia, diabetes, arritmias sostenidas...

10. MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS •

Monitorización de TA, Temperatura, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardiaca, ECG, Sat de O2

•

Monitorización de la diuresis (sondaje urinario y control de diuresis)

•

Na+, K+, Creatinina, Glucemia, Hemograma (recuento y fórmula), Gasometría arterial basal

•

TA: Debe tomarse con frecuencia hasta estabilización de dosis de vasodilatadores, diuréticos o inotrópicos

•

Sat O2: cada hora

11. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardiaca aguda (s.e.c)

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1. Inmediatos (urgencias/UCC/UCI) - Mejorar los síntomas - Restablecer la oxigenación - Mejorar la perfusión orgánica y hemodinámica - Limitar el daño cardiaco y renal

12. TRATAMIENTO DE LA I.C.A 1. Oxigenoterapia y Ventilación no invasiva : Se recomienda la oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia para alcanzar una saturación arterial de oxigeno >o = 95% (> 90% en pacientes EPOC). (Grado de recomendación I, nivel de evidencia C).

a) VENTIMASK: descompensación leve-moderada. Iniciar con altos flujos: 30- 50% ó Ventimask con reservorio b) Se iniciará VMNI modo CPAP lo antes posible en pacientes con edema pulmonar cardiogénico agudo o con ICA hipertensiva. Mejora los parámetros clínicosel trabajo respiratorio. Mejora la función ventricular izquierda reduciendo la postcarga. Evitar o aplicar con precaución en pacientes con shock cardiogénico o IC derecha. Indicaciones VMNI (Modo CPAP) (recomendación IIa, evidencia B) • Casos graves de ICA y EAP ICA en enfermo no intubable o situación paliativa ● Iniciar con 5 cmH2O y progresar lentamente hasta 7-12cmH2O La duración de la VMNI debe ser de unas 2-4 horas de promedio, aunque algunos pacientes puedan necesitar más. Retirada con paso a Ventimask a altos flujos (35-50% o con reservorio): - Control del factor desencadenante del fallo cardiaco - Mejoría del confort y la disnea - FR < 25 rpm de la actividad d- Desaparición e los músculos accesorios. Valorar la aplicación de BIPAP cuando se asocie hipercapnia, disnea extrema o fallo de CPAP. 

c) VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA La causa más frecuente de intubación orotraqueal no es la hipoxemia, sino la fatiga muscular. La VMI debe usarse únicamente cuando la insuficiencia respiratoria aguda no responde a la VMNI, oxigenoterapia y vasodilatadores. 2. Morfina.

• INDICACIÓN: fase inicial del tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave cuando existe agitación y disnea (escasa evidencia a favor de su uso) ● DOSIS: Bolos i.v de 3 mg. Repetir cada 5-15 minutos según situación clínica PREPARACIÓN: 1 ampolla (10 mg = 1 ml) en 9 ml de SF (1mg = 1 ml)

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• EFECTO: venodilatación y ligera vasodilatación arterial y reducción de la frecuencia cardiaca.; sedación. 4. Diuréticos de asa.

• INDICACIÓN: Están indicados en la ICA o agudamente descompensada cuando hay síntomas secundarios a la retención de fluidos (Grado de recomendación I, evidencia B). La administración de dosis altas en forma de bolo (> 1 mg/kg) conlleva el riesgo de vasoconstricción refleja. En el síndrome coronario agudo, los diuréticos deben usarse en dosis bajas y se debe dar preferencia al uso de vasodilatadores. Los pacientes con hipotensión, hiponatremia y acidosis probablemente no tengan respuesta al tratamiento. • PRESENTACIÓN: Ampollas de 20 mg = 2 ml, Ampollas de 250 mg = 25 ml

• PREPARACION: 1 ampolla 250 mg + 250 ml SF ó SG 5% (1 ml = 1 mg) • DOSIS PERFUSION: 10-40 ml/h (10-40 mg/h). No utilizar a velocidad de infusión mayor a 4 mg/min. • USO PRÁCTICO: La administración de una dosis inicial seguida de una infusión continua de furosemida es más efectiva que un único bolo • DOSIS: según retención de fluidos Moderada: 20-40 mg iv en bolo Severa: 1 mg/Kg iv en bolo inicial (40-80 mg) y continuar con infusión a un ritmo 10 mg/h Reducir la Dosis cuando la retención de fluidos está controlada. Monitorizar las concentraciones séricas de Na+ y K+ y la función renal a intervalos frecuentes (cada 1-2 días si queda en UCE) y remplazar las pérdidas de K+. Dosis total < 100 mg en las primeras 6 h y 240 mg en las primeras 24 h. En caso de resistencia diurética e ICA con sobrecarga de volumen, los diuréticos de asapodrían combinarse con tiazidas (hidroclorotiazida 25 mg v.o) o antagonistas de aldosterona (espironolactona/epleronona 25-50 mg v.o) 4. Dilatadores intravenosos

●INDICACIÓN: fármacos de 1ª línea en ICA si presión sanguínea adecuada y hay signos de congestión con baja diuresis, para abrir la circulación periférica y reducir la precarga (Grado recomendación I, evidencia B)

CONTRAINDICACIONES: -Hipotensión arterial severa(tas100 mmhg (en general entre 100-160).Son pacientes con historia de insuficiencia cardíaca crónica con aparición gradual de su clínica (días-semanas) y

PO- URG 08 PROCEDIMIENTO Revisión: 1 INSUFICIENCIA AGUDA CARDIACA DESCOMPENSADA Fecha: 6 JUNIO 2012 Página 14 de 30 con síntomas frecuentes de congestión sistémica. Suelen existir con disfunción sistólica, mas frecuentemente en las formas normotensivas. -. Objetivo: es obtener una diuresis óptima para disminuir la hipervolemia. Se emplearán diuréticos a dosis altas. (Valorar perfusión continua endovenosa) -. Tratamiento: Vasodilatadores +Diuréticos a dosis bajas.

-.Nitroglicerina (NTG): En menos de 5 minutos: reducción de TAS o TAD de 30 mmHg y lentamente en horas hasta cifras previas Si respuesta no favorable y cifras de TA elevadas aumento de dosis de NTG y si disfunción sistólica asociada, asociar Levosimendán.

2. INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA CON HIPOTENSIÓN (TAS 120, FR >32, Sat 02 < 90%, Disnea de reposo (NYHA grado IV), FC > 120

•

EKG o marcadores séricos de isquemia miocárdica o IAM

•

Vía aérea inestable o necesidad de 02 > 4 litros por cánula nasal

•

Evidencia de shock cardiogénico o hipoperfusión tisular

•

Necesidad de fármacos vasoactivos

•

Arritmia con criterios de ingreso

•

Desequilibrio electrolítico severo

•

Creatinina plasmática > 3 mg/dl o BUN > 40 ml/dl

•

Nt-ProBNP > 5000 pg/ml

•

Presencia de enfermedades asociadas que requieran tto hospitalario

•

Mala respuesta clínica y/o diurética al tratamiento inicial

•

Inadecuado soporte social y seguimiento ambulatorio

C) CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA •

Como norma general, se recomienda el ingreso hospitalario de todo paciente con ICA de reciente diagnóstico, donde no es posible el estudio etiológico rápida de forma ambulatoria.

PO- URG 08 PROCEDIMIENTO Revisión: 1 INSUFICIENCIA AGUDA CARDIACA DESCOMPENSADA Fecha: 6 JUNIO 2012 Página 23 de 30 Debería ingresar en planta la ICA de riesgo alto, generalmente estable desde un punto de vista respiratorio o hemodinámico, o bien inestable, que por razones •

específicas haya sido desestimado de tratamiento invasivo en UCI, y que bien por necesidades diagnósticas, terapéuticas u otras, no cumpla criterios para las unidades anteriormente descritas.

D) CRITERIOS DE ALTA •

Mejoría clínica subjetiva

•

Diuresis adecuada ( 1 litro al día, 30 ml/h, 0.5 ml/kg/h)

•

Tensión arterial sistólica > 90 mmHg

•

Frecuencia cardiaca basal < 100 lpm

•

Sat 02 basal > 90% ( no oxígeno domiciliario)

•

Arritmia controlada ( FA con respuesta ventricular aceptable)

•

No dolor torácico

•

No elevación de marcadores de daño miocárdico

•

No alteración de la función renal o electrolitos de forma significativa

•

Posibilidad de seguimiento ambulatorio

RECOMENDACIONES AL ALTA •

Reconocer los síntomas de alarma congestivos y/o hipoperfusión

•

Control de peso en ayunas de forma periódica

•

Cumplir la prescripción del tratamiento farmacológico cardiovascular y no tomar fármacos sin previa consulta al médico (evitar AINES)

•

Abstinencia de tóxicos ( evitar tabaco, alcohol y cafeína)

•

Hábitos dietéticos (dieta baja en grasas saturadas y azúcares de absorción rápida, sin contenido en sal, e ingesta de líquidos limitada a 1.5 litros al día)

•

Control de factores de riesgo cardiovascular

•

Vacunación (gripe y neumococo)

• Realizar programa de ejercicios físicos aeróbicos (ej. Bicicleta o pasear) •

Evitar estrés laboral

16. BIBLIOGRAFIA: 1 .Guía práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica (2008)

PO- URG 08 PROCEDIMIENTO Revisión: 1 INSUFICIENCIA AGUDA CARDIACA DESCOMPENSADA Fecha: 6 JUNIO 2012 Página 24 de 30 2 .Revista Medicine. 3.N Muñoz Rivas… - JANO, 2005 - jano.es 4. Nohria ATS, Fang JC, Lewis EF, et al. Clinical assessment identifies 5. hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted 6. with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1797-804 7. Madrid:Plan de calidad Quintana Lopez JM, García Gutierrez S,Iruretagoyena Sánchez ML. Estándares de uso adecuado de tecnologías sanitarias. Revisión sistemática de los criterios de ingreso en insuficiencia cardiaca. para el SNS del MSC.Unidad de evaluación de tecnologías sanitarias, Agencia Laín Entralgo;2008. 8. Guias de practica clínica para el manejo de la fibrilación auricular (ESC)(2010) 9. Guias de práctica clínica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita. Version Resumida 10. Protocolo de insuficiencia cardíaca aguda en los servicios de urgencias hospitalarios.Dr P.Llorens (ultima actualización 20/06/2008) 11. Protocolo de actuación ante la Insuficiencia Cardíaca Hospital Verge dels Lliris Servicio de urgencias(16/01/2008)

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