Programa de medicamentos recetados Lista de medicamentos: Para ser usada por miembros que tengan un plan de medicamentos con 3 niveles en Maine.

Los beneficios de medicamentos recetados de Anthem Blue Cross Blue Shield incluyen los medicamentos disponibles en la lista de medicamentos de Anthem. Nuestros beneficios de medicamentos recetados pueden ofrecer ahorros potenciales cuando su médico receta medicamentos que figuran en dicha lista.

MBCEBROSP-11-ME3 Fecha de entrada en vigencia: 10/12

LISTA DE MEDICAMENTOS DE ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD Su beneficio de medicamentos recetados cubre los medicamentos que se incluyen en la lista de medicamentos de Anthem. A menudo, ahorrará más si su médico le receta medicamentos que están en nuestra lista. Estas son algunas preguntas y respuestas frecuentes sobre cómo funciona la lista de medicamentos con su plan de medicamentos recetados.

Para obtener más información sobre su plan de medicamentos, puede hacer lo siguiente: • Ingrese en anthem.com. • Llame al número de Servicio

de Atención al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. • Las personas con dificultades

de audición o del habla (usuarios de TDD/TTY) deben llamar al 800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del Este. • Lleve una copia de esta

lista de medicamentos en su próxima visita al médico para que puedan elegir los medicamentos de menor costo.

EXPLICACIÓN DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS Nivel 1: Copago más bajo. Medicamentos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. Algunos son equivalentes genéricos de medicamentos de marca. Nivel 2: Copago intermedio. Medicamentos de marca que generalmente son más accesibles. Existen medicamentos que también pueden aparecer en este nivel porque son “preferidos” en comparación con otros que se utilizan para tratar la misma afección. Esto puede basarse en su efectividad, si producen menos efectos secundarios, si son más accesibles, etc. Nivel 3: Copago más alto. Medicamentos de marca de costo más alto. Algunos medicamentos del nivel 3 pueden tener equivalentes genéricos en el nivel 1 y pueden costar más que sus equivalentes genéricos en los niveles inferiores. Nivel 4: Muchos de los medicamentos de este nivel son medicamentos “especiales” que se utilizan para tratar afecciones complejas y crónicas, y pueden requerir un manejo o una administración especiales. Para los miembros que no tienen un plan con nivel 4, estos medicamentos están en los niveles 1, 2 o 3.

P. ¿Qué es una lista de medicamentos? R. La lista de medicamentos de Anthem, también llamada formulario, es una lista de medicamentos de marca y genéricos aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos, que el Comité Nacional de Farmacia y Terapéutica (P&T) ha revisado y recomendado por su calidad y efectividad. Este comité está compuesto por un grupo independiente de farmacéuticos y médicos en actividad que se encargan de la investigación y de las decisiones que se toman sobre nuestra lista de medicamentos. Este grupo se reúne de manera regular para evaluar medicamentos nuevos y ya existentes, y elegir medicamentos de primera línea para nuestra lista de medicamentos, según su seguridad, efectividad y valor. Debido a que los medicamentos de nuestra lista se revisan ocasionalmente, se recomienda consultar la lista para saber qué medicamentos se han incorporado o eliminado. Puede consultarla en anthem.com. P. ¿Qué son los niveles? R. Los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos de Anthem se agrupan en niveles. Al clasificar los medicamentos en los distintos niveles se tienen en cuenta varios factores que incluyen, entre otros, los siguientes: • El costo del medicamento. • El costo del medicamento en comparación con otros medicamentos que se utilizan para el mismo tipo de tratamiento. • La disponibilidad de opciones de medicamentos de venta libre. • Otros factores clínicos y económicos. P. ¿Qué es un medicamento de marca? R. Son medicamentos fabricados por una compañía que tiene los derechos de venta. Cuando vencen estos derechos, otras compañías farmacéuticas pueden producir sus propias versiones de los medicamentos (consulte medicamentos genéricos más abajo). Es posible que usted esté más familiarizado con los medicamentos de marca por las publicidades o porque conoce a alguien que los toma. P. ¿Qué es un medicamento genérico? R. Los medicamentos genéricos no son más que copias de los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos y de marca tienen los mismos ingredientes activos, la misma concentración y la misma dosis. Además, la FDA exige que los medicamentos genéricos se fabriquen según las estrictas normas de pureza, calidad, seguridad y concentración que cumplen los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos le ofrecen la misma calidad que los de marca por menos dinero. P. ¿Qué sucede si mi médico o yo elegimos un medicamento de marca cuando el genérico equivalente está disponible? R. En la mayoría de los casos, usted sería responsable del copago del nivel 1 más un costo compartido adicional por la diferencia en costo entre el medicamento de marca y la versión genérica. P. ¿Cuáles son los medicamentos “clínicamente equivalentes”? ¿De qué manera esto afecta mi cobertura de medicamentos? R. En los estudios que se realizan para comparar medicamentos, se observa que algunos medicamentos presentan la misma efectividad que otros. A estos medicamentos se los describe como “clínicamente equivalentes” porque logran el mismo resultado que los otros. El Comité P&T revisa los estudios más recientes para determinar si diferentes medicamentos, que se utilizan para tratar una enfermedad o afección, producen el mismo efecto en el paciente. De ser así, el equipo de revisión del comité puede recomendar que cubramos solamente el medicamento de menor costo (para ayudar a mantener el costo de la atención de la salud lo más bajo posible). Esto significa que es posible que su plan de medicamentos recetados específico no tenga cobertura para ciertos medicamentos (se indican con el símbolo ^ junto al nombre del medicamento), si tienen una opción clínicamente equivalente. P. ¿Qué ocurre si mi medicamento no está en la lista? R. Es recomendable que consulte a su médico para que le recete un medicamento que se encuentre en la lista de medicamentos. En el caso de que su médico le recete un medicamento que no se encuentra en la lista, usted deberá pagar el copago correspondiente. P. ¿Puedo solicitar que se agregue un medicamento a la lista de medicamentos? R. Usted o su médico pueden presentar una solicitud para agregar un medicamento a la lista de medicamentos. Pueden hacerlo por escrito o a través de nuestro sitio web. El equipo del Comité P&T revisa las solicitudes durante el proceso de revisión de los medicamentos de la lista. Tenga en cuenta que la aprobación de una solicitud de medicamento no garantiza la cobertura. Algunos medicamentos, como aquellos que se utilizan con fines de cosmética, pueden estar excluidos de sus beneficios. Consulte el Certificado o Evidencia de Cobertura de su seguro.

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Aspirin/caffeine/ butalbital Abacavir Atenolol Acarbose Atenolol/chlorthalidone Acebutolol Atorvastatin DO, QL Acetaminophen/caffeine/ Atovaquone/proguanil butalb Atropine sulfate Acetazolamide, SR Aviane Acetic acid Azathioprine Acetic acid/aluminum Azelastine QL acetate Azelastine nasal QL Acetic acid/ Azithromycin QL hydrocortisone Bacitracin zinc/polymyxin B Acetic acid otic Bacitracin/polymyxin/ Acetylcysteine neomycin-hc opth oint Acyclovir Baclofen Adapalene Balsalazide Albuterol Belladonna/phenobarbital Albuterol/ipratropium Benazepril, HCTZ Alendronate QL Benzoyl peroxide Alfuzosin Benzoyl peroxide/ Allopurinol clindamycin Alprazolam Benzoyl peroxide/ Amantadine erythromycin Amcinonide Benztropine Amethia Betamet diprop/prop gyl Amethia lo Betamethasone Amiloride dipropionate Amiloride/ Betamethasone valerate hydrochlorothiazide Betaxolol Aminophylline Bethanechol Amiodarone Bicalutamide Amitriptyline Bisoprolol Amitriptyline/ Bisoprolol/HCTZ chlordiazepoxide Brimonidine Amitriptyline/ Bromfenac perphenazine Bromocriptine Amlodipine DO, QL Budeprion XL DO, QL Amlodipine/ Budesonide 0.25mg/2ml, atorvastatin DO 0.5mg/2ml QL Amlodipine/benazepril Budesonide EC Amnesteem QL Bumetanide AmphetamineBuprenorphine QL dextroamphetamine Bupropion AmphetamineBuspirone dextroamphetamine Butalbital Compound ER ST^# w/Codeine Amoxapine Butorphanol tartrate Amoxicillin Amoxicillin/clavulanate, 10mg/ml N.S. QL Cabergoline ER QL Calcipotriene Amphetamine Calcium Acetate Ampicillin Camrese Anastrozole Antipyrine/benzocaine Captopril, HCTZ APAP/caffeine/butalbital Carbamazepine, ER Carbidopa/levodopa Apri Asa/codeine Carbidopa/levodopa CR Tier 1

Carbidopa/levodopa/ entacapone Carisoprodol Carteolol hcl Cartia XT DO, QL Carvedilol Cefaclor Cefaclor ER Cefadroxil Cefdinir Cefpodoxime Cefprozil Cefuroxime QL Cephalexin Chloral hydrate Chlordiazepoxide Chlorhexidine gluconate Chloroquine 250mg Chlorothiazide Chlorphen/pyrilamine/ phenylephrine Chlorpheniramine/ pseudoephedrine Chlorpromazine tab Chlorpropamide Chlorthalidone Chlorzoxazone Cholestyramine, light Chorionic gonadotropin Ciclopirox Cimetidine Ciprofloxacin QL Citalopram DO, QL Clemastine fumarate Clindamycin Clobetasol Clomiphene Clomipramine Clonazepam Clonidine Clopidogrel QL Clorazepate Clotrimazole/ betamethasone Clozapine Codeine sulfate tabs Codeine/APAP QL Cromolyn Cyclobenzaprine Cyclopentolate Cyclophosphamide Cyproheptadine Danazol Dantrolene Desipramine Desloratadine QL Desmopressin acetate

Desonide Desoximetasone Dexmethylphenidate Dextroamphetamine Dextromethorphan/ guaifenesin Diazepam Diclofenac potassium Diclofenac sodium Ophth. Diclofenac, ER Dicloxacillin Dicyclomine Didanosine Diflorasone diacetate Diflunisal Digoxin Diltia XT DO, QL Diltiazem Diltiazem CD DO, QL Diltiazem CR DO, QL Diltiazem SR DO, QL Diphenhydramine 50mg Diphenoxylate/atropine sulfate Dipivefrin HCl Dipyridamole Disopyramide Disopyramide CR 150mg Disulfiram Divalproex, ER Donepezil Dorzolamide Dorzolamide/timolol Doxazosin mesylate Doxepin Doxycycline, DR Doxycycline monohydrate Dronabinol Dyphylline Econazole Enalapril, HCTZ Enoxaparin* Epinastine Eprosartan QL Ergotamine Ergotamine/ belladonna/PB Erythromycin Erythromycin base Erythromycin ethylsuccinate Erythromycin/ sulfisoxazole Escitalopram DO, QL Estradiol 2

Estradiol/ norethindrone PA Estropipate Ethambutol Ethinyl estradiol/ ethynodiol diacetate Ethinyl estradiol/ norethindrone Ethosuximide Etodolac Etodolac ER Etoposide Exemestane PA Famciclovir Famotidine Felbamate Felodopine DO, QL Fenofibrate Fenofibric acid Fenoprofen Fentanyl PA, QL Fexofenadine QL Fexofenadine/PSE 12hr QL Finasteride Flecainide Fluconazole Flucytosine Fludrocortisone Flunisolide Nasal Spray ST, QL Fluocinolone acetonide Fluocinonide Fluorometholone Fluorouracil Fluoxetine DO, QL Fluphenazine Flurazepam Flurbiprofen Flurbiprofen sodium Flutamide Fluticasone Nasal Spray QL Fluvastatin DO Fluvoxamine DO Folic acid Fondaparinux* Fosinopril DO, QL Fosinopril HCTZ Furosemide Gabapentin Galantamine, SR Ganciclovir Gemfibrozil Gentamicin Gianvi Glimepiride

Glipizide XL Glipizide/metformin Glyburide Glyburide micronized Glyburide/metformin Glycolax Granisetron QL Guaifenesin Guaifenesin SR Guaifenesin/dextrometh Guaifenesin/hydrocodone Guanabenz Guanfacine Halobetasol Haloperidol Heparin* Homatropine Hydralazine Hydralazine/HCTZ Hydrochlorothiazide Hydrocodone w/ homatropine Hydrocodone/APAP QL Hydrocodone/ chlorpheniramine Hydrocortisone 2.5% cream, ointment, lotion Hydrocortisone enema Hydrocortisone/ pramoxine Hydromorphone Hydroxychloroquine Hydroxyurea Hydroxyzine HCL Hydroxyzine pamoate Hyoscyamine Ibandronate QL Ibuprofen Imipramine Imiquimod QL Indapamide Indomethacin, SR Ipratropium bromide neb soln/nasal spray QL Irbesartan DO, QL Irbesartan/HCTZ DO, QL Iron combination capsule Iron/intrinsic factor/B12 Iron/B12/folic acid Isometh/dichlphen/APAP Isoniazid Isosorbide dinitrate Isosorbide mononitrate Isotretinoin QL Itraconazole PA Jinteli Ketoconazole

Ketoprofen, ER Ketorolac QL Ketorolac tromethamine Labetalol Lactulose Lamivudine Lamivudine/zidovudine Lamotrigine Lansoprazole, ODT QL Latanoprost Leflunomide Letrozole Leucovorin Leuprolide PA* Levalbuterol neb soln. QL Levetiracetam, ER Levobunolol Levocetirizine QL Levofloxacin QL Levonorgestrel (emergency OC) Levonorgestrel & ethinyl estradiol Levora Levorphanol tartrate Levothyroxine Levoxyl Lidocaine Lidocaine viscous Liothyronine Lisinopril, HCTZ Lithium Loperamide Lorazepam Losartan DO, QL Losartan/HCTZ DO, QL Lovastatin DO, QL Low-ogestrel Loxapine Mebendazole Meclizine Meclofenamate Medroxyprogesterone Mefenamic acid Mefloquine Megestrol Meloxicam QL Meperidine Meperidine w/ promethazine Mercaptopurine Metaproterenol Metaxalone Metformin, ER Meth/salicylate/ atropine/hyos benzoic Methadone

Methamphetamine Methazolamide Methenamine/hyoscmeth blue/sod biphosphenyl sal Methimazole Methocarbamol Methotrexate tablets Methyclothiazide Methyldopa Methyldopa/HCTZ Methylergonovine Methylphenidate SR 20mg, ER Methylprednisolone Metoclopramide Metolazone Metoprolol, SR Metoprolol/HCTZ Metronidazole Mexiletine Miconazole nitrate Microgestin Midodrine Minocycline Minoxidil Mirtazapine Misoprostol Modafinil PA, DO, QL Moexipril, HCTZ Mometasone ointment, cream Montelukast QL Morphine ER QL Morphine sulfate Multivitamins w/fluoride Multivitamins w/folic acid Mycophenolate mofetil Nabumetone Nadolol Naltrexone hcl Naphazoline Naproxen Naproxen EC Naproxen sodium, DS Naratriptan QL Nateglinide Necon Neomycin Neomycin/ dexamethasone Neomycin/polymyxin/ bacitracin Neomycin/polymyxin/ dexamethasone Neomycin/polymyxin/ gramicidin

Neomycin/polymixin/ hydrocortisone Neosol Nevirapine Next Choice Nicardipine Nifedipine Nifedipine ER DO, QL Nimodipine Nisoldipine DO, QL Nitrofurantoin Nitrofurantoin mono Nitroglycerin Nitroglycerin ointment Nitroglycerin patch Nitroglycerin SR Nizatidine Norethindrone Nortriptyline Nystatin Nystatin/triamcinolone Ocella Octreotide Ofloxacin QL Olanzapine, ODT Olanzapine/fluoxetine Omeprazole QL Omeprazole/bicarb QL Ondansetron QL Orphenadrine Orphenadrine cpd Orphenadrine cpd Forte Oxaprozin Oxazepam Oxybutynin Oxcarbazepine Oxycodone Oxycodone ER QL Oxycodone/APAP QL Oxycodone/aspirin Oxymorphone QL Oxytocin Pantoprazole QL Paroxetine, SR DO, QL Penicillin V.K. Pentamidine isethionate Pentazocine nx Pentazocine/apap Pentoxifylline Pergolide Perindopril Permethrin Perphenazine Phenazopyridine Phenelzine Phenobarbital 3

Phenyleph hcl/hydrocod bit/cp Phenyleph/chlorphen/ carbeta Phenyleph/chlorphen/ hydrocodone Phenyleph-ephed-cpd w/carbetapentane Phenyleph-pyrilamine w/hydrocodone Phenylephrine Phenylephrine/ promethazine/codeine Phenytoin Phospha 250 Pilocarpine Pindolol Pioglitazone QL Pioglitazone/Metformin QL Piroxicam Polyethylene glycolelectrolyte solution Polymyxin B/ trimethoprim Pot. & Sod. Citrates w/citric acid Potassium chloride Potassium citrate Potassium citrate-citric acid Pramipexole Pramoxine/hc/ chloroxylenol Pravastatin DO, QL Prazosin Prednisolone Prednisolone sodium prosphate Prednisone Prenatal mulitvitamins and minerals/iron/folic acid Prenatal vitamin Prenatal w/docusate, iron, folic acid Primidone Probenecid Probenecid/colchicine Procainamide, SR Prochlorperazine Prochlorperazine supp 25mg Progesterone caps Promethazine Promethazine/codeine Promethazine/ dextromethorphan Promethazine/ phenylephrine

Propafenone, SR Propantheline Propoxyphene/APAP QL Propranolol, LA Propranolol/HCTZ Propylthiouracil Pseudoephed/bromphenDM 45-4-15 Pseudoephedrine/ carbinoxamine Pseudoephedrine/ guaifenesin Pseudoephedrine hcl/ chlor-mal Pyrazinamide Quetiapine Quinapril, HCTZ Quinidine gluconate Quinidine sulfate Ramipril Ranitidine Ribavirin Rifampin Risperidone, ODT Rivastigmine Ropinirole, ER Salsalate Selegiline Selenium sulfide Sertraline DO, QL Silver sulfadiazine Simvastatin DO, QL, PA – 80mg only Sodium citrate & citric acid Sodium fluoride Sodium polystyrene sulfonate Sodium sulfacetamide/ sulfur Sotret QL Spironolactone Spironolactone/HCTZ Stannous fluoride Stavudine Sucralfate Sulfacet sod w/sulfur Sulfacetamide sodium solution Sulfacetamide sodium/ prednisoloneophth sol. Sulfamethoxazole/ trimethoprim, DS Sulfasalazine, EC Sulfinpyrazone Sulindac Sumatriptan tabs, nasal spray and inj. QL

Tacrolimus Tamoxifen Tamsulosin Temazepam Terazosin Terbinafine Terbutaline Terconazole Theophylline Theophylline SR Theophylline syrup Thioridazine Thiothixene Thyroid Ticlopidine Timolol Tinidazole Tizanidine Tobramycin* Tobramycin/ Dexamethasone Susp. Tolmetin Tolterodine Topiramate Torsemide Tramadol, ER 100, 200, 300mg QL Tramadol/APAP QL Trandolapril Trandolapril/verapamil Tranylcypromine Trazodone Tretinoin PA Triamcinolone acetonide topical, nasal Triamterene/HCTZ Triazolam Trifluoperazine Trifluridine Trihexyphenidyl Trimethobenzamide Trimethoprim Trimipramine Tri-nessa Triple sulfa Triple vitamins w/fluoride Trivora Tropicamide Trospium Trypsin/balsam peru/ castor oil Urea Ursodiol Valacyclovir Valproic acid Valsartan/HCTZ DO, QL Vancomycin caps

Colcrys QL Combigan CombiPatch Combivent, Respimat QL Complera Comtan† Coreg XR Coumadin Creon Crestor DO, QL Crixivan Cuprimine Cymbalta DO, QL Tier 2 Cytadren Dapsone Abilify Daraprim Acanya Accu-chek Product Line QL Depakote, ER Detrol LA Actonel QL Actonel with Calcium QL Diastat Dibenzyline ActoPlus Met†, XR QL Differin 0.1% lotion Adderall XR Differin 0.3% gel Advair Diskus, HFA QL Dilantin Advicor DO Diovan† DO, QL Agenerase Dovonex Cream† Akne-Mycin Duetact QL Alkeran Dulera QL Altabax Durezol QL Alphagan P 0.1% Edurant Analpram HC lotion Effient DO, QL Androgel PA, QL Elidel ST Apriso Emcyt PA Aricept 23mg Emtriva Armour Thyroid Epipen, JR. Asacol, HD Epivir HBV Asmanex QL Estring Astepro QL Ethmozine Atripla Evamist Atrovent HFA QL Evista Avinza QL Evoxac† Avodart Exelon Patch, Solution AzaSite Exforge DO, QL Azilect Exforge HCT DO, QL Azopt Fansidar Baraclude FazaClo ODT Beptoptic S Felbatol BiDil Fem HRT 0.5/2.5 Brilinta QL Femara* Bydureon ST, QL Femtrace Calciferol drops Finacea Canasa Flovent, HFA QL Capitrol Fluoroplex Carbatrol Foradil QL CeeNU Fortovase Cellcept Fosamax Plus D QL Ciprodex Fosamax solution QL Climara Pro Clozaril Fosrenol Venlafaxine, ER Verapamil, SR Voriconazole Warfarin Yohimbine Zafirlukast Zaleplon ST, QL Zeosa Zidovudine Ziprasidone Zolpidem, ER QL Zonisamide

Furadantin* Furoxone Fuzeon* Gabitril Gantrisin Geodon inj. Gleevec PA Glucagon Glyset Halflytely Hectorol Humalog Humibid Cap Sprinkle Humulin N, R, 50/50, 70/30 Intal Inh. Invirase Iressa Jalyn Janumet, XR QL Januvia ST, QL Jentadueto QL Juvisync QL Kaletra Keppra, XR Kuvan PA Kuzyme Lamictal Lanoxicaps Lanoxin Lantus Leukeran Leukine PA* Levemir Levothroid Lexiva Lialda Lidoderm Loestrin 24 FE ST∞, QL Lotemax Lovaza Lumigan Matulane Maxalt, MLT QL† Medrol 2mg Menest Mephyton Mepron Mestinon timespan Mintezol Moxeza Mycobutin Myleran Namenda Nasonex QL Nebupent Neoral

Neosar Nexavar PA Nexium QL Niaspan Nilandron Nitro-Bid Nitro-Dur 0.3, 0.8mg/hr Nitrolingual spray Norpace CR 100mg Norvir Novolin N, R, 70/30 Novolog Nuvaring QL Oforta PA One Touch Product Line QL Ortho Evra Ortho Tri-Cyclen Lo ST∞, QL OxyContin QL Pacerone Pancrelipase Pentasa Perforomist QL Plexion SCT Pradaxa QL Pramosone 1% cream only, oint, lotion Prandin Premarin oral, vaginal cream Premphase Prempro Priftin Primaquine Pristiq DO, QL ProAir HFA QL Procanbid Prograf Protopic ST Pulmicort Flexhaler QL Pulmicort Respules 1mg/2ml QL QVAR QL Ranexa Rapamune Renagel Renvela tab Rescriptor Restasis Retin-A Micro PA Retrovir Revlimid PA, QL Reyataz Ridaura Rifamate Rifater Rilutek Risperdal Consta 4

Sandimmune Oral Savella QL Serevent Diskus QL Seroquel XR Spiriva QL Sprycel PA Strattera Stribild Suboxone SL Tab ST, SL Film PA, QL Sustiva Sutent PA Symbicort QL Symbyax 3/25mg Symlin Synthroid Tamiflu QL Tarceva PA Tazorac Tegretol, XR Temodar PA Teslac Testim PA, QL Thalomid PA Theo-24 Tilade TOBI Tobradex oint. Topamax Toviaz Tradjenta QL, ST Travatan Z Transderm-Scop Trilipix QL Trizivir Truvada TussiCaps Twinject Ultrase Uniphyl Vagifem Valcyte tabs Valturna DO, QL Veltin ST Ventolin HFA QL Veramyst QL VESIcare Victoza ST, QL Videx soln. Vigamox Viracept Viramune XR Viread Vivelle, Dot Voltaren gel Vyvanse PA Welchol

Xarelto Xeloda PA Yodoxin Zarontin Zenpep Ziagen soln. Zortress Zovirax Oint Zylet Tier 3 Abstral PA, QL Accolate Accupril Accuretic Aceon Aciphex ST, QL^ Actemra PA* Acthar HP PA, QL* Actimmune* Activella PA Actiq PA, QL Actos QL Acular, LS Acuvail Adcirca PA~ Adderall Aerobid, M QL Aggrenox QL Alamast ST, QL^ Aldara QL Alferon-N* Allegra, D ST, QL^ Alocril ST, QL^ Alomide ST, QL^ Alora Alphagan P 0.15% Alsuma ST, QL Altace Altoprev ST, DO Alupent Inhaler Alvesco QL Ambien QL Ambien CR ST, QL Amerge QL Amevive PA* Amitiza Ampyra PA, QL* Anadrol-50 PA Androderm ST, PA, QL Android PA Antabuse Antara Anzemet QL Apidra ST Aplenzin DO, QL Apriso

Aquachloral Supprettes Aranesp PA*~ Arcapta QL Aricept Arimidex Arixtra* Aromasin PA Arthrotec ST Astelin QL Atacand DO, QL Atacand HCT DO, QL Augmentin, XR QL Avalide DO, QL Avandamet ST, QL Avandaryl ST, QL Avandia ST, QL Avapro DO, QL Avelox QL Avonex*~ Axert ST, QL Axiron PA, QL Azor DO, QL Beconase AQ ST, QL Benicar, HCT DO, QL Benlysta PA* Benzaclin ST Bepreve ST, QL^ Besivance Betaseron ST* Betimol Beyaz ST∞, QL Biaxin XL Binosto Blephamide Boniva ST, QL Byetta ST, QL Bystolic Caduet DO Cambia QL Capex Shampoo Capoten Capozide Cardene, SR Cardizem CD, LA DO, QL Cardura, XL Casodex Catapres TTS Caverject PA, QL Cedax Ceftin QL Celebrex ST, QL Cenestin Cetrotide*~ Chemet Cialis PA, QL Ciloxan Cimzia PA, QL*

Cipro XR QL Clarinex, D ST, QL^ Cleocin Vaginal Cream Climara Clobex Coartem Codeine sulfate solution Colazal Colestid Combivir Concerta Conzip ER Copaxone*~ Cordran Tape Coreg Cortifoam Cosopt, PF Covera HS DO Cozaar DO, QL Crinone Cycloset Cytoxan Daliresp QL DDAVP injection Delatestryl* Denavir Depen Depo-Estradiol* Depo-Testosterone* Derma-Smoothe FS Detrol Dexilant (formerly Kapidex) ST, QL Dexpak Differin 0.1% cream, gel PA Dificid Dilaudid Diovan HCT DO, QL Dipentum Doryx ST Dovonex Soln. Duac Duexis ST, QL Dutoprol Dymista Dynacirc, CR Edarbi DO, QL Edarbyclor QL Edex PA, QL Edluar SL ST Effexor, XR DO, QL Elestat ST, QL^ Eliphos Ella Elmiron Emadine ST, QL^

Embeda QL Emend QL Enablex ST Enbrel PA, QL*~ Entocort EC Epiduo Epivir Epogen PA* Esclim Estrace vaginal cream Estraderm Estrasorb Estrogel Exalgo ST, QL Exelderm Exelon Extavia ST* Factive QL Fanapt Fem HRT 1/5 Femara Femring Fenoglide Fentora PA, QL Fibricor Firazyr* First-Lansoprazole First-Omeprazole First Testosterone Flector ST Flomax Flonase QL Floxin Otic Fluoxetine 60mg FML Forte FML S Focalin, XR Follistim AQ~ Fortamet Forteo PA, QL* Fortesta PA, QL Fosamax tablets QL Fragmin* Frova ST, QL Furadantin Ganirelix~ Gastrocrom Gelnique ST Geodon caps Generess FE ST∞, QL Genotropin PA, QL* Gilenya PA, QL* Glumetza Gonal-f, RFF* Gralise ER Grifulvin V Histex, SR

Horizant ER Humatrope PA, QL*~ Humira PA, QL*~ Hybolin PA Hyzaar DO, QL Ilaris* Imitrex QL Imitrex Nasal Spray QL Incivek PA*~ Infergen* PA Innohep* Intermezzo ST, QL Intron A PA* Intuniv Invega, Sustenna K-Phos Kadian QL Ketek Kineret PA* Kombiglyze QL Korlym PA Kristalose Kytril QL Lamictal XR Lamisil Spray Lamisil Tablet Lastacaft ST, QL^ Latuda Lazanda PA, QL Lescol, XL ST, DO, QL Letairis~ Levaquin QL Levitra PA, QL Lexapro DO, QL Lipitor DO, QL^ Lipofen Livalo ST, DO, QL Lo Loestrin FE ST∞, QL Loprox gel Loprox shampoo Lorabid Lorzone Lotensin, HCT Lotrel Lunesta QL Lupron Depot PA* Luxiq Lyrica PA Makena PA* Malarone Marinol Mavik Maxair QL Maxaquin QL Maxidex Methergine Methitest 5

MetroGel MetroLotion Miacalcin Spray QL Micardis, HCT DO, QL Migranal QL Mirapex, ER Moban Mobic QL Monopril/HCT Morgidox ST Multaq Muse PA Myambutol Myfortic Myrbetriq ER Mysoline Nardil Nasacort AQ ST, QL Nasarel QL Natazia ST∞, QL Neulasta PA, QL* Neumega PA* Neupogen PA* Neupro Neurontin Niacor Norditropin PA, QL* Norinyl 1+50 ST∞, QL Noroxin QL Norvasc DO, QL Nucynta, ER QL Nutropin ~, AQ ~ PA, QL* Nuvigil PA, QL Olux E Omeclamox-Pak Omnaris ST, QL Omnicef Omnitrope PA, QL* Onfi Onglyza DO, QL, ST Onsolis PA, QL Opana Opana ER QL Optivar ST, QL^ Oraxyl Orencia PA, QL* Ovcon-50 ST∞, QL Ovidrel PA* Oxandrin PA Oxecta Oxytrol ST Pancreaze Panretin Patanase QL Parnate Pataday ST, QL^ Patanol ST, QL^

Paxil CR DO, QL Pegasys PA, QL*~ Peg-Intron PA*~ Penlac Pertzye DR Phoslo Plan B QL Plavix QL Poly-Histine Elixir Poly-Pred Potiga Pramosone 2.5% Prandimet Pravigard Pred-G Precose Pred Mild 0.12% Prefest Prenate Elite Prevacid ST, QL^ Prevpac QL Prilosec ST, QL^ Primaxin QL Prinivil Prinzide Procrit PA*~ Prolia PA, QL* Prometrium Prostin E2 Supp Protonix ST, QL^ Proventil HFA QL Provigil PA, DO, QL Prozac, Weekly QL Pulmicort Respules 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml QL Pulmozyme Qnasl ST, QL Qualaquin PA, QL Razadyne, ER Rebif*~ Rectiv Relenza QL Relpax ST, QL Remicade PA* Renvela Pak Restoril Revatio PA, QL~ Requip, XL Risperdal, M Rhinocort Aqua ST, QL Roxicet QL Rozerem ST, QL Rythmol, SR Ryzolt QL Safyral ST∞, QL Saizen PA, QL*

Sanctura, XR ST Sancuso QL Sandostatin LAR* Saphris Sarafem QL Seasonale Seasonique Seroquel Serostim PA, QL* Simcor QL Simponi PA, QL*~ Singulair QL Skelaxin Solodyn ST, PA Soma Somatuline* Somavert* Sonata ST, QL Soriatane CK Sorilux foam Spectracef Sporanox Solution PA

Stadol QL Starlix Stelara PA, QL*~ Striant PA Subsys PA Subutex QL Sular DO, QL Sumavel Dosepro ST, QL Suprax QL Sylatron* Symbyax (all strengths except 3/25mg) Synagis PA Synarel PA Tapazole Tarka Tekamlo DO, QL Tequin QL Tekamlo DO, QL Tekturna, HCT DO, QL Testopel PA Testred PA

Teveten, HCT QL Tev-Tropin PA, QL* Thyrogen* Tiazac DO, QL Tobradex susp. Tobrex Toprol XL Toradol QL Tracleer~ Tramadol ER 150mg QL Treximet ST, QL Tricor Tri-Nasal Triglide Trileptal Trovan Trusopt Tudorza Pressair Tussionex ER Twynsta Uloric ST Ultram, ER QL

Ultravate X Uniretic Univasc Urocit-K Uroxatral Valcyte soln Valtrex Vaseretic Vasotec Ventavis PA Verelan PM DO, QL Vesanoid Vexol Vfend PA Viagra PA, QL Victrelis PA*~ Videx EC Viibryd ST, QL Viokace Vimovo QL Vimpat Viramune

Virasal Vivactil Voltaren Ophth Vytorin PA, ST, QL Wellbutrin, SR Wellbutrin XL DO, QL Winstrol PA Xalatan Xerac AC Xgeva PA, QL* Xifaxan ST, QL Xolair PA* Xopenex HFA QL Xopenex Neb. Soln. QL Xyzal ST, QL^ Yasmin Yaz Zegerid ST, QL^ Zerit Zestoretic Zestril Zetia ST, QL

Zetonna ST, QL Ziagen tabs Zioptan Zithranol Zithromax QL Zmax QL Zocor DO, PA – 80mg only Zofran QL Zoloft DO, QL Zolpimist ST, QL Zomig, ZMT ST, QL Zorbtive PA, QL* Zyclara QL Zyflo Zyprexa, Zydis Zyprexa Relprevv Zyvox PA, QL

REFERENCIAS # Fuera de la lista en Indiana solamente. † = El equivalente genérico de este medicamento pasó a estar disponible recientemente o estará disponible dentro de poco. Una vez que el medicamento genérico comienza a estar disponible y se cumplen los requisitos de notificación, este medicamento de marca pasa a ser un medicamento que no pertenece a la lista o del nivel 3, o es posible que ya no esté cubierto por su plan de medicamentos recetados. Ingrese en anthem.com para obtener información sobre los cambios en la lista de medicamentos. ^= Este producto tiene alternativas clínicamente equivalentes incluidas en la lista de medicamentos y, en consecuencia, el producto tal vez no esté cubierto bajo tu beneficio de farmacia. Consulte su cuenta de farmacia en Internet a través del sitio web de su plan de salud, anthem.com, para obtener detalles sobre la cobertura. * = Estos medicamentos están en los niveles 1, 2 o 3 para los miembros que no tienen un plan con nivel 4. ~ = Medicamento de terapia escalonada preferido: El medicamento ha sido elegido para ser probado primero cuando se trate ciertas afecciones. PA = AUTORIZACIÓN PREVIA REQUERIDA. La autorización previa es el proceso mediante el cual se obtiene la aprobación para los beneficios antes de que se surtan ciertas recetas. QL = LÍMITES DE CANTIDAD. Ciertos medicamentos recetados tienen restricciones específicas en cuanto a las cantidades cubiertas por receta o por mes. ST = TERAPIA ESCALONADA REQUERIDA. Es posible que deba usar un medicamento antes de que los beneficios por el uso de otro medicamento puedan ser autorizados. Importante: Foradil y Serevent son versiones de seguridad que evitan la duplicación de la terapia. ST∞ = ES POSIBLE QUE SE REQUIERA TERAPIA ESCALONADA. Significa que usted debe usar un medicamento antes de que los beneficios para el uso de otro medicamento puedan ser autorizados. Es posible que no se requiera terapia escalonada si existe una reclamación por este medicamento que se haya pagado en los últimos 6 meses. DO = SE REQUIERE OPTIMIZACIÓN DE DOSIS. Normalmente significa la conversión de una dosis doble diaria a un programa de una dosis única diaria. No todos los medicamentos ni todos los planes están sujetos a autorizaciones previas ni límites de cantidad. Para obtener más información al respecto, comuníquese con Servicios al afiliado llamando al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación.

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Si desea más información, visite anthem.com. • Si tiene otras preguntas sobre sus beneficios de medicamentos recetados, comuníquese con el número de Servicio a Miembros que figura en su tarjeta de identificación. • Las personas con dificultades de audición o del habla (usuarios de TDD/TTY) deben llamar al 800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del Este. • Para consultar la versión más reciente de esta lista de medicamentos recetados, visite anthem.com. • Lleve una copia de esta lista de medicamentos en su próxima visita al médico para poder elegir los medicamentos de menor costo.

Fecha de entrada en vigencia: 10/12

Anthem Blue Cross and Blue Shield is the trade name of Anthem Health Plans of Maine, Inc. Independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ®ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association.

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