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Versión: 1.0
Protocolo de Referencia y Contrarreferencia
Páginas: 12
“ Rosácea “ Elaboración: Agosto 2011
Vigencia: 3 años
Protocolo de Referencia y Contrarreferencia
“ Rosácea “
Autores de la Elaboración
Subcomisión de Dermatología :
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Dr. Sady Püschel
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Dra. Sandra Jiménez
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Dra. Patricia Monsalve
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Médico Cesfam San Pablo
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Dra. Ana Sepúlveda
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Médico Referente Continuidad Asistencial, Subdepto. Atención Sanitaria, Servicio Salud Osorno
Médico Especialista Dermatología Hospital Base Osorno Médico Familiar Depto. Salud Ilustre Municipalidad de Osorno
INDICE
1. Objetivo
3
2. Alcance
3
3. Documentación de Referencia
3
4. Responsables de la ejecución
3
5. Distribución
4
6. Responsabilidad de los Deptos./ Unidades encargadas
4
7. Introducción
4
8. Diagnóstico y Clínica de Rosácea
5
9. Manejo Clínico de Rosácea
6
10. Criterios de Derivación a Especialidad
8
11. Contrarreferencia
8
12. Flujograma de Proceso de Atención Primaria de Rosácea
9
13. Flujograma de Proceso de Atención Secundaria de Rosácea
10
14. Indicador de Pertinencia en la Referencia
11
15. Autorización del Documento
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OBJETIVO
Esta Guía es una referencia para la atención de pacientes adultos con sospecha de Rosácea. Sus objetivos son:
•
Aportar recomendaciones para el manejo de pacientes adultos con sospecha de Rosácea.
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Realizar un Diagnóstico adecuado y oportuno de esta patología.
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Construir una herramienta de apoyo para mejorar la coordinación entre los distintos niveles de la Red Asistencial mediante mecanismos de referencia y contrarreferencia.
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Elaboración de flujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la Red Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias.
•
Identificar criterios de derivación a nivel secundario según corresponda.
•
Mejorar Arsenal Farmacológico en Atención Primaria para aumentar la resolutividad. ALCANCE
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Este documento aborda la atención de todo paciente que presente lesiones cutáneas compatibles con Rosácea en todos los niveles de atención de salud de nuestra Red Asistencial.
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Establece recomendaciones para el manejo de la Rosácea
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Las presentes recomendaciones están dirigidas a Médicos generales , Médicos de Familia o Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA • • • • •
Rodríguez AM y col . Rosácea Infantil Fitzpatrick . Dermatología Clínica Ed. Mc Graw-Hill Wilkin J, Dahl M, Detmar M, Drake L, Feinstein A, Odom R, Powell F. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2002;46:584Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Dermatología SS. Metropolitano Sur Oriente Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Dermatología Servicio Salud Valdivia. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
Profesionales Médicos generales, Médicos familiares o Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.
DISTRIBUCIÓN
Nivel Primario • Dirección de Departamentos Salud Municipal • Dirección de Hospitales comunales • Dirección de Establecimientos APS( Cesfam, Cecosf, Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales) • Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos • Servicios de Urgencia ( SAPU, SUR) Nivel Secundario • Unidad de Dermatología Hospital Base Osorno • Dirección de Hospital Base Osorno • Centros Ambulatorios de Especialidades ( CAE) RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS • • • •
Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria de Salud Servicio de Dermatología Hospital Base Osorno Dirección Hospital Base Osorno Dirección de Servicio de Salud Osorno
INTRODUCCIÓN Definición La rosácea es una alteración vascular cutánea, crónica, que afecta la cara a nivel centrofacial. Se caracteriza por episodios recurrentes de rubor, edema y enrojecimiento, con aparición de pápulas, pústulas, telangectasias y posterior desarrollo de fibrosis de los tejidos. En estadios avanzados se observan cambios granulomatosos crónicos, como el rinofima y otras manifestaciones que constituyen la reacción tisular final. Aunque las lesiones primarias se ubican únicamente en la piel, es común encontrar alteraciones oculares. Epidemiología Esta enfermedad es un desorden común, especialmente en personas de piel clara. Presenta mayor incidencia entre los 30 y 50 años . Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres, pero en éstos el rinofima se desarrolla con mayor facilidad. Aunque la rosácea se puede presentar a cualquier edad, se inicia generalmente en adultos jóvenes, y ocasionalmente aparece en niños. Etiopatogenia Es una enfermedad de origen multifactorial que se presenta en un fenotipo predeterminado. Se han sugerido la predisposición genética y la inestabilidad y alteraciones vasculares. También se han establecido asociaciones con enfermedades gastrointestinales. Se describen agravantes como el calor , el alcohol , los aliños y el estrés ; además de la presencia de microorganismos involucrados en la etiopatogenia como el Demodex y Helicobacter pylori.
DIAGNÓSTICO Y CLÍNICA DE ROSÁCEA Manifestaciones clínicas La rosácea es una enfermedad con lesiones polimorfas, con múltiples variantes, cada una de las cuales requiere de un tratamiento diferente. Se le clasifica en estadios y grados, que pueden desarrollarse en forma sucesiva. Según el estadio, se le clasifica del I al IV: •
Estadio I o Subtipo I o rosácea eritematotelangectásica: eritema persistente durante horas y días. Las telangiectasias se tornan cada vez más notables en la nariz, los pliegues nasolabiales, las mejillas y la glabela.
•
Estadio II o Subtipo II o rosácea papulopustular: aparecen pápulas y pústulas que persisten durante semanas. Las lesiones comprometen los folículos sebáceos. Son inflamatorias, profundas, pueden curar dejando cicatriz. Los episodios pápulopustulares se vuelven cada vez más frecuentes y se pueden extender por toda la cara y la piel cabelluda.
•
Estadio III o Subtipo III o rosácea fimatosa: una pequeña proporción de pacientes desarrolla las peores manifestaciones de la enfermedad, como lo son los grandes nódulos inflamatorios, las infiltraciones furuncoloides y la hiperplasia tisular. Se localizan particularmente en mejillas y nariz y, con menor frecuencia, en mentón, frente y orejas. El contorno facial se torna grueso e irregular de forma gradual. Finalmente, el paciente desarrolla una piel edematosa y engrosada con poros dilatados que semeja la «piel de naranja».
• Estadio IV o Subtipo IV o rosácea ocular: Afectación ocular severa. Existen variantes de Rosácea de clínica más compleja como : lupoide o granulomatosa , conglobata , por gram negativos, fulminans , esferoidal. Diagnóstico : El diagnóstico de la Rosácea es clínico mediante historia clínica y un minucioso examen físico. Según elComité de Expertos de la Sociedad Nacional para la Rosácea acerca de la clasificación y la Estadificación de la Rosácea, la presencia de una o más de las siguientes características indica la presencia de rosácea: • • • •
Rubefacción (eritema transitorio) Eritema no transitorio Pápulas y pústulas Telangectasias
Además se pueden presentar: • •
Escozor o prurito Placas
• • • • •
Aspecto de sequedad Edema Manifestaciones oculares Localización periférica Fimas
Diagnóstico diferencial : • • •
En la rosácea estadio I : Síndrome Carcinoide, Dermatitis de contacto alérgica , Angioedema, Mastocitosis , Lupus eritematoso. En la rosácea estadio II : Acné vulgar En la rosácea estadio III : Acné nódulo-quístico / conglobata , Facies leoninas de la lepra, Leucemia, Síndrome de Melkersson-Rosenthal , Acromegalia.
MANEJO CLÍNICO DE ROSÁCEA La mejoría en la rosácea se logra con el trabajo en equipo entre médico y el paciente ; comprende el uso de medicamentos y el seguimiento de medidas generales. En la actualidad , existe el uso de antibiótico oral y tópico. El tratamiento tópico resulta útil , pero es importante recordar que los pacientes con rosácea tienen de base una piel vulnerable a químicos e injuria física. Se deben evitar los agentes que provocan irritación local , como jabones, cosméticos , perfumes y otras sustancias irritantes. Es recomendable el uso de protectores solares con factor protectora (FPS o SFP) superior a 15 , preferiblemente con un amplio espectro de cobertura que incluya tanto UVA como UVB. 1. Medidas Generales: • Evitar los factores desencadenantes como ambientes y alimentos y/ o bebidas calientes , condimentos , alcohol , bebidas estimulantes y la exposición al sol • Uso de Protección Solar • Evitar cambios bruscos de temperaturas extremas • Evitar el calor , el viento y el frío • Evitar uso prolongado de corticoides tópicos • La ansiedad y el estrés pueden ser perjudiciales • Psicoeducación ( Evaluación Psicológica , si procede ) 2. Medidas Farmacológicas: • Tratamiento Tópico : puede resultar eficaz en casos leves a moderados por 2 meses ( no disponibles en Atención Primaria) Recomendación : ¾ Metronidazol al 0.75 % en gel o crema acuosa . Aplicar 2 veces al día por un período de 1 a 2 meses y reevaluar ( no disponible en nuestra Red Asistencial pero se está gestionando su incorporación al Arsenal Farmacológico a través del Comité de Farmacia) ¾ Clindamicina 1-2 % emulsión : aplicar 2 veces al día ( no disponible en nuestra Red Asistencial )
¾ Eritromicina 2 – 4 % en solución o emulsión : Aplicar 2 veces al día( no disponible en nuestra Red Asistencial ) ¾ Ácido Azelaico 15 % en gel : aplicar 2 veces al día (no disponible en nuestra Red Asistencial ) * Cloranfenicol Ungüento 5 % : aplicar 1 vez por semana una capa delgada en la noche ( tratamiento utilizado por Dr. Püschel , sólo disponible en Hospital Base Osorno) •
Tratamiento sistémico : está indicado en casos moderados y graves y en las formas leves que no respondan al tratamiento tópico. ¾ Tetraciclina 250 mg cada 12 horas, que pueden reducirse a 250 mg/día por 15 a 30 días. como mantenimiento o Doxiciclina 100 -200 mg/día o Minociclina 100 mg/día ( no disponible en nuestra Red Asistencial) . Tratamiento por 15- 30 días. ¾ Eritromicina: sólo es aconsejable en pacientes con alergia u otras contraindicaciones para el tratamiento con Tetraciclinas. la dosis habitual es 500 mg/12 horas, que puede reducirse posteriormente a 500 mg/día. Tratamiento por 15- 30 días. ¾ Metronidazol: se utiliza a dosis de 500 mg/día. Suele conseguirse una respuesta más rápida que con las Tetraciclinas, pero a partir de una dosis acumulada de 30 g puede producirse neuropatía, por lo que es una buena alternativa de tratamiento inicial, a sustituir por Tetraciclinas para mantenimiento. ¾ Isotretinoína: se ha utilizado en casos graves de rosácea resistente al tratamiento convencional, a dosis de 0,2 – 1 mg/día por 2 – 3 meses. Requiere consentimiento informado en mujeres en edad fértil , control con Pruebas Hepáticas y chequear que sea usuaria de Método Anticonceptivo. Sólo indicado por Especialistas ( no disponible en Arsenal Farmacológico Hospital Base Osorno , sólo muestras médicas o paciente lo compra ).
Uso de Corticoides en Rosácea: Evitar la aplicación de corticoides tópicos que agravan y perpetúan la enfermedad. Evitar y desaconsejar los corticoides tópicos, que hacen que la rosácea empeore y se haga más persistente. Al suspenderlos es fácil que se produzca un rebrote, lo que el paciente atribuye al cambio de tratamiento, lo que debe advertirse. * Uso de Hidrocortisona crema al 1 % se aplica 2 veces al día por 7 días , sólo si hay mucha inflamación.
3. Tratamiento Quirúrgico: Está indicado en casos graves de rinofima. Las posibles terapias a emplear incluyen cirugía convencional , electrobisturí y radiofrecuencia (esta última es equipo personal de Dra. Castilla ya que Hospital Base Osorno no cuenta con este equipamiento) para lo cual se deben derivar a Otorrinolaringología. En Dermatología en casos severos de Rosácea y Rinofima se indica Tratamiento con nitrógeno líquido , pero si no hay respuesta se indica tratamiento quirúrgico que se realiza en Otorrinolaringología.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD Se derivará con Solicitud de Interconsulta a todo paciente que: • • • • • • •
Pacientes en etapa II con abundantes lesiones de predominio pustulosas Falta de respuesta a tratamiento adecuado Pacientes en etapa III Pacientes con rinofima progresivo Indicación de tratamiento quirúrgico Pacientes con tendencia a la recidiva Antecedentes de uso prolongado de corticoides tópicos
NOTA: Tratamiento Quirúrgico de Rinofima se realiza en Otorrinolaringología. CONTRARREFERENCIA Al estabilizarse el paciente será referido nuevamente a su Centro de Salud con Solicitud de Interconsulta Contrarreferencia ( SIC Contrarreferencia ) donde se indicará fecha de atención , estudio realizado , diagnóstico , indicaciones , fecha de alta y médico tratante para continuar con las medidas generales descritas.
Flujograma de Proceso de Atención Primaria de Rosácea
Paciente consulta en la Red por Clínica : Eritema facial transitorio / no transitorio • Pápulas y Pústulas • Telangectasias
NO
¿Diagnóstico de Rosácea?
SI
Medidas Generales: 1. 2. 3. 4. 5.
Evitar los factores desencadenantes Uso de Protección Solar Evitar uso prolongado de corticoides tópicos La ansiedad y el estrés pueden ser perjudiciales Psicoeducación
Tratamiento Tópico en casos leves a moderados pero no disponibles en Arsenal Farmacológico Atención Primaria (descritos en Protocolo) Tratamiento Sistémico en casos moderados a graves y en las formas leves que no responden a tratamiento tópico : •
Tetraciclina 250 mg cada 12 horas, que pueden reducirse a 250 mg/día como mantenimiento por 15 a 30 días. • Eritromicina: dosis habitual es 500 mg/12 horas, que puede reducirse posteriormente a 500 mg/día por 15 a 30 días • Metronidazol: se utiliza a dosis de 500 mg/día por 15 a 30 días Evaluación psicológica , si procede
¿Responde a Tratamiento?
NO SIC
SI Mantener Medidas generales, disminuir sintomatología y prevenir recurrencias y complicaciones. Control y reevaluación a los 2 meses o según necesidad
Derivación a Dermatología HBO según criterios descritos en Protocolo
Flujograma de Proceso de Atención Secundaria de Rosácea
Terapia de mantenimiento Medidas generales Tratamiento Tópico con antibiótico Tratamiento Sistémico con Tetraciclina ó eritromicina por 15-30 días Uso de hidrocortisona x 7 días si hay mucha inflamación. Controles cada 2 meses
Derivación a Nivel Primario a Pacientes estabilizados para continuar con medidas generales descritas
SI
¿Remisión?
SIC de Contrarre ferencia
NO
Rosácea severa refractaria • Mantener Paciente en Atención Secundaria • Isotretinoína: dosis de 0,2 – 1 mg/día. Requiere consentimiento informado en mujeres en edad fértil. Sólo indicado por Especialistas( no disponible HBO) • En casos severos y Rinofima : tratamiento con nitrógeno líquido
SIC
Se deriva a OTR para Cirugía convencional de Rinofima , electrobisturí y Radiofrecuencia
Indicador Pertinencia en la Referencia de Protocolos RCR en la Red Asistencial Servicio Salud Osorno 'HQRPLQDFLyQGHO ,QGLFDGRU
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Autorización del Documento
Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Subcomisión de Dermatología Comisión Continuidad Asistencial Coordinadora
Jefe (S) Depto. Subdirección Gestión Asistencial Servicio Salud Osorno
Dra. Ana Sepúlveda Pereira
Dra. Melita Albrecht Scholz
Consejo Integración de la Red Asistencial (CIRA) con fecha 14.09.2011 Presidido por el Director Servicio Salud Osorno Sr. Marcelo Larrondo Calderón