Año 4 Número 2, Abril - Junio de 2010

Red de Sangre del departamento de Santander, 2008-2010 Las transfusiones sanguíneas son un componente fundamental de la atención sanitaria y la necesidad de un acceso equitativo a sangre segura, además se logra reducir los índices de morbilidad y mortalidad asociados a su disponibilidad y uso. La captación de sangre sólo de donantes voluntarios y habituales de población de bajo riesgo, es una estrategia fundamental para garantizar la seguridad, calidad, disponibilidad y accesibilidad de la transfusión sanguínea. La Red de Sangre del departamento de Santander está conformada por cuatro

Vianey Emilse Portilla Rodríguez, Bact, Esp* Johanna Alejandra Otero Wandurraga, Od, Esp**

Bancos de Sangre, 24 Servicios de Transfusión y una Unidad Transfusional. Los bancos de sangre autorizados para captar sangre en Santander son: el Banco Metropolitano de Sangre, el Banco de Sangre Higuera Escalante, el Banco de Sangre Clínica Metropolitana y el Banco de Sangre Clínica Bucaramanga. Asimismo se cuenta con siete servicios de transfusión públicos y 17 privados. En la figura 1 se muestra la estructura de la Red de Sangre a nivel nacional y departamental.

Comité Dirección Red Nacional de Sangre MPS- INS - INVIMA Consejo Nacional de Sangre Instituto Nacional de Salud Coordinación Nacional de Sangre Laboratorios de Salud Pública

INVIMA 32 Coordinaciones Departamentales Bancos de Sangre: 91

Servicios de Transfusión: 500

Gobernación de Santander Secretaria de Salud Departamental Coordinación Red Departamental de Sangre Bancos de Sangre Departamento de Santander: 4 Banco Metropolitano Código Nacional 68-001-1 Higuera Escalante Código Nacional 68-276-15 Clinica Bucaramanga Código Nacional 68-001-3 Clinica Metropolitana Código Nacional 68-001-16

Servicios de Transfusión Departamento de Santander: 24

Figura 1. Organigrama de la Red de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión *

Profesional Universitario, Laboratorio de Salud Pública de Santander Epidemióloga. Observatorio de Salud Pública de Santander

**

1

La Red de Sangre es un sistema técnico administrativo y asistencial, cuyo fin es la integración funcional de bancos de sangre y servicios de transfusión sanguínea, públicos y privados del departamento de Santander, que permiten garantizar el suministro con calidad, oportunidad y suficiencia de componentes sanguíneos a la población Santandereana que lo requiera. Su objetivo fundamental es fortalecer e integrar la Red de Sangre en el departamento de Santander mediante la implementación de planes, programas y proyectos que conlleven al cumplimiento de metas, todos ellos articulados con lineamientos nacionales, en beneficio de la seguridad de todo el proceso de transfusión. Además de los actores incluidos en la figura 1, están otros actores que participan o deben involucrarse como son las organizaciones departamentales y municipales, las universidades, las empresas públicas y privadas, el sector religioso y la comunidad en general, teniendo en cuenta que la sangre es un recurso público enmarcado dentro de la responsabilidad social competencia de todos y nuestro entorno. Es una necesidad apremiante apoyar a los Bancos de Sangre, desde los niveles gubernamentales para buscar alternativas que lleven a cumplir las metas propuestas desde el nivel nacional, en cuanto a contar con donantes voluntarios de sangre que asistan por lo menos dos veces al año. Este informe busca caracterizar y describir la situación de la Red de Sangre en Santander, utilizando criterios relevantes establecidos por la Coordinación Nacional de la Red.

2

Comportamiento de la donación y transfusión de sangre La promoción de la donación voluntaria y habitual de sangre es una estrategia dentro de la seguridad transfusional. Por esta razón es necesario que los bancos de sangre realicen campañas extramurales de donación, que sirvan, además de captar sangre, a ayudar a sensibilizar a la comunidad frente a este tema promoviendo la donación. La red de sangre del departamento realizó 776 campañas extramurales durante el año 2008; 890 en el año 2009 y 946 en el año 2010. Cada vez es más indispensable que los bancos de sangre se desplacen fuera de sus sedes, para ir a los lugares donde se concentren donantes potenciales. Actualmente los bancos de sangre realizan estrategias educativas en instituciones de primaria y secundaria, con el fin de educar al futuro donante y lograr sensibilizar a esta población en auto cuidado y valores que lo motiven a donar sangre cuando estén en condiciones de hacerlo y que para este momento se conserven saludables o no expuestos a enfermedades transmisibles.

La Política Nacional de Sangre promulga: “La promoción de la donación, motivación, educación y fidelización de los donantes, son tan importantes para la salud pública, como para desarrollar un marco legislativo y normativo para el Sistema Nacional de Sangre que involucre reglamentos técnicos para bancos de sangre y guías clínicas para la aplicación de sangre y sus componentes”. La selección de un donante altruista y voluntario requiere de programas que eduquen, motiven y sensibilicen a la población potencialmente donante, ya que este acto exige tener la suficiente conciencia por parte de quien lo va a realizar de no ocultar información sobre su estado real de salud, sus prácticas sexuales y sus comportamientos sociales, que podrían considerarse como un factor de riesgo para adquirir una enfermedad o infección transmisible al receptor, en el caso de que su sangre pudiera ser transfundida. Por su parte, la OMS/OPS consideran la promoción de la donación voluntaria y habitual como “el pilar básico en la seguridad transfusional”. En la tabla 1 se muestra la distribución de donantes durante los años 2008 a 2010, observándose que los hombres más jóvenes (entre 18 a 30 años) son los principales donantes para ambos procedimientos, flebotomía y aféresis (35,6% versus 38,4%). Esto nos muestra que hay que continuar con la sensibilización en la población del futuro (niños y adolescentes), para que cuando tengan edad de donar cumplan con los requisitos y así, ser aceptados como donantes saludables y seguros. Tabla 1. Distribución de donantes por tipo de donación y sexo, según grupos de edad. Santander, 20082010

Flebotomía Grupos de edad

Mujeres No. %

Aféresis

Hombres No. %

Mujeres No. %

Hombres No. %

Total de donantes No.

%

De 18 a 30 años

23.321

19.1

19.1

35.6

303

12.3

944

38.4

68.020

54.6

De 31 a 40 años

9.294

7.6

7.6

14.2

148

6.0

499

20.3

27.368

22.0

De 41 a 50 años

7.142

5.8

5.8

10.7

81

363

363

14.7

20.704

16.6

De 51 a 65 años

3.175

2.5

2.5

4.2

42

77

77

3.1

8.377

6.7

6

0.0

0.0

0.0

0

0

0

0.0

14

0.0

42.838

35.0

35.0

65.0

574

1.883

1.883

76.5

124.483

100.0

De 65 y más años Total

El promedio de aceptación de donantes por flebotomía fue de 78,6% durante los años 2008 a 2010 y es diferido en un 16,6% temporalmente y definitivamente en un 4,3%. Los criterios

3

de diferimiento están contemplados en la normatividad vigente y se aplican en el proceso de selección de donantes por el encargado en el banco de sangre; es un punto crítico en la calidad y seguridad transfusional (ver tabla 2). En la tabla 3 se muestra el comportamiento de la donación por aféresis que es significativamente inferior a la donación por flebotomía pero con mayores cambios año a año. Tabla 2. Distribución de la donación por clase de donante de sangre por flebotomía. Santander, 20082010

Año

Autoexamen predonación No.

%

Diferido permanente No.

Diferido temporal

%

No.

%

Aceptados No.

%

Potenciales

2008

106

0.241

2.170

4.93

6.718 15.248

35.063

79.6

44.057

2009

226

0.43

2.135

4.07

8.529 16.245

41.613

79.3

52.503

2010

339

0.572

2.373

4

10.808 18.226

45.776

77.2

59.299

Total

671

0.4

6.678

4.3

16.6 122.452

78.6

155.859

26.678

Tabla 3. Distribución de la donación por clase de donante de sangre por aféresis. Santander, 2008-2010

Año

Autoexamen predonación Diferido permanente No.

%

No.

%

Diferido temporal No.

%

Aceptados No.

%

Potenciales

2008

0

0.0

0

0.0

0

0.0

201

100.00

201

2009

0

0.0

0

0.0

0

0.0

951

100.00

951

2010

1

0.1

0

0.0

0

0.0

1.306

100.00

1.306

Total

1

0.1

0

0.0

0

0.0

2.458

100.00

2.458

El porcentaje de donantes potenciales por flebotomía durante los años 2008 a 2010 para la donación por primera vez fue en promedio del 41%, seguido de la donación por reposición con un promedio del 35,2%. El porcentaje de donación voluntaria repetitiva no mostró cambios en los años de observación y los esfuerzos deben ir encaminados a contar con personas que donen sangre mínimo dos veces al año (ver tabla 4). Entre los potenciales donantes por aféresis sobresalen los dirigidos específicos, mientras que para los potenciales por flebotomía esta posibilidad de donación fue nula. Por aféresis correspondió con cerca de la mitad de los donantes potenciales (ver tabla 5). De acuerdo con la Circular 001 de abril de 2006, que promueve la donación voluntaria y altruista, llama la atención acerca de la donación por reposición, dado que aumenta el riesgo de transmisión de infecciones.

4

Tabla 4. Porcentaje de donantes potenciales por flebotomía. Santander, 2008-2010 Año

Autólogo

Voluntario de primera vez

Voluntario Voluntario Dirigido por reptitivo no reptitivo reposición

Dado por reposición

Autoexcluido pos donación

2008

0.01

39.77

18.37

6.05

0.00

35.79

0.00

100.00

2009

0.01

44.56

21.61

2.89

0.00

30.92

0.00

100.00

2010

0.00

38.68

20.41

1.83

0.00

39.09

0.00

100.00

Total

0.01

41.00

20.13

3.59

0.00

35.27

0.00

100.00

Aceptados

Tabla 5. Porcentaje de donantes potenciales por aféresis. Santander, 2008-2010 Año

Autólogo

Voluntario de primera vez

Voluntario Voluntario Dirigido por repetitivo no repetitivo reposición

Dado por reposición

Autoexcluido pos donación

2008

0.00

6.94

18.98

0.93

56.94

16.20

0.00

100.00

2009

0.00

9.04

35.54

3.68

46.69

5.05

0.00

100.00

2010

0.31

8.94

30.18

0.08

34.15

2613

0.00

100.00

Total

0.10

8.31

28.23

1.56

45.93

15.79

0.00

100.00

Aceptados

% de donantes

La donación voluntaria ha venido en aumento, pero aún se deben fortalecer los programas de promoción de la donación, haciendo énfasis en el impacto que genera para la seguridad transfusional contar con donantes habituales (ver figura 2). 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Voluntario

17.0 22.0 31.0 41.0 54.4 59.0 64.0 69.0 61.0

Reposición

83.0 78.0 69.0 59.0 45.6 41.0 36.0 31.0 39.0

Voluntario repetitivo

2.0

2.0

2.4

2.0

3.9 10.0 18.4 21.6 20.4

Figura 2. Distribución de la donación de sangre por tipo de donante. Santander, 2002-2010

5

La disponibilidad de sangre para el departamento de Santander ha venido en aumento; de 11 unidades por cada 1.000 habitantes en el año 2002 a 21 unidades por cada 1.000 habitantes para el año 2010. Durante el periodo 2008-2010, los glóbulos rojos son el componente obtenido por flebotomía en mayor número, mientras que las plaquetas el hemocomponente mayoritario por aféresis (ver tabla 6). Tabla 6. Disponibilidad de componentes sanguíneos obtenidos y distribuidos. Santander, 2008-2010 Unidades obtenidas

Hemocomponentes

Unidades recibidas de otros bancos

Unidades distribuidas a otros bancos

Flebotomía Aféresis Flebotomía Aféresis Flebotomía

Aféresis

Unidades distribuidas a otros servicios Flebotomía

Aféresis

Sangre total

0,5

0,0

1,1

0,0

0,4

0,0

0,1

0,0

Glóbulos rojos estándar

8,5

1,4

32,6

0,0

36,8

33,3

13,7

2,4

Glóbulos rojos modificados

28,8

18,9

12,4

11,3

23,2

2,5

40,7

15,8

Plasma fresco congelado

33,9

0,0

4,8

7,8

7,3

0,0

18,6

0,8

Plasma congelado y residual

5,9

0,0

0,0

0,0

1,3

0,0

1,5

1,5

Concentrado de plaquetas

21,0

79,7

45,6

14,3

29,5

64,2

22,7

76,7

4,4

0,0

3,5

0,0

1,5

0,0

3,1

2,7

Crioprecipitado

*Disponibilidad de componentes sanguíneos por mil habitantes. Cálculos hechos con base en datos de población censo DANE, 2005.

Los componentes más transfundidos año a año fueron los glóbulos rojos, seguidos de plaquetas y plasma freso congelado. De otro lado, los servicios más demandantes de transfusión fueron la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de adultos, urgencias y medicina interna. En el periodo de tiempo revisado no hubo diferencias en componentes transfundidos y los servicios que requirieron transfusión (ver figura 3).

% transfundido

20,0 15,0 10,0 5,0

2008

Domiciliario

Urología

Unidad de Quemados

Gastroenterología

Trasplantes

Neurocirugía

Cirugía plástica

Obstetricia

Unidad Renal

Ambulatorio

Cirugía cardiotorácica

Ortopedia

2009

Hematología

Ginecología

Cirugía vascular

Oncología

Neonatología, URN

UCI pediátrica

Cirugía General

Medicina Interna

Otros

Urgencias

UCI adultos

0,0

2010

Figura 3. Porcentaje de componentes sanguíneos transfundidos por servicio de atención. Santander, 2008-2010

6

Reacciones adversas a la donación de sangre Todos los casos de Reacción Adversa a la Donación (RAD) deben ser notificados a través del reporte estadístico mensual a la coordinación de la red distrital o departamental, que posteriormente enviará dicha información a la coordinación nacional. Los casos severos serán notificados además, a través del formato para la notificación de las RAD y enviado adjunto al reporte mensual. Durante los tres años en promedio se presentó un 83,1% de reacciones adversas leves a la donación, gran parte de ellas inmediatas entre grados 0 y 2; las demás reacciones, las más graves, en porcentajes menores (ver tabla 7). Adicionalmente, es importante mencionar que no se presentaron casos de infecciones transmitidas por transfusión dentro de las Reacciones Adversas a la Transfusión (RAT) y sólo en el 2009, se presentó un caso de muerte por una reacción adversa inmediata de grado indeterminado. Tabla 7. Porcentaje de reacciones adversas a la donación por causa y gravedad. Santander, 2008-2010

Gravedad

Reacción vasovagal Inmediata

Tardía

Reacción por venopunción

Reacción por toxicidad

Inmediata

Inmediata

Tardía

Tardía

Total

Leve

72,4

6,7

3,4

0,3

0,3

0,0

83,1

Moderada

12,1

2,3

0,3

0,0

0,0

0,0

14,7

2,1

0,0

0,0

0,0

0,1

0,0

2,2

Severa

Tamizaje a las unidades de sangre por los bancos de sangre del departamento Reactividad en las unidades de sangre El departamento de Santander tamiza el total de unidades de sangre recepcionadas para los marcadores del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Virus de la Hepatitis B (VHB) la Enfermedad de Chagas, la Sífilis, el Virus de la Hepatitis C (VHC) y la Malaria. Todo esto como parte del proceso de vigilancia de enfermedades transmisibles y control de calidad necesario para brindar seguridad a los beneficiarios. Todos los donantes reactivos por banco de sangre, son confirmados en el Laboratorio Departamental de Salud Pública y los resultados son remitidos a la oficina de Vigilancia en Salud Pública de la Secretaría de Salud Departamental, quien los direcciona hacia el Sistema de Seguridad en Salud correspondiente, para su posterior manejo. Por esta razón, los casos confirmados, deben ser utilizados para realizar acciones desde los programas de la Red de bancos de sangre, Salud Sexual y Reproductiva, Enfermedades

7

% de reactividad

transmitidas por vectores y la Coordinación de Vigilancia en Salud Pública. El departamento de Santander durante los tres años de revisión ha tenido la mayor reactividad en pruebas de tamizaje en Sífilis y de Enfermedad de Chagas, ambos de interés en salud pública (ver figuras 4 y 5). 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

Sifilis Chagas VHC CHB VIH/SIDA

2008 2.5 0.8 0.7 0.2 0.4

2009 1.8 0.7 0.5 0.3 0.3

2010 2.0 0.5 0.3 0.2 0.3

Figura 4. Porcentaje de muestras reactivas a marcadores de tamizaje en donantes por flebotomia. Santander, 2008-2010

% de reactividad

En el periodo 2008-2010 el donante por reposición y el de primera vez, tiene los mayores porcentajes de reactividad, lo cual afirma que se deben fortalecer los programas de promoción de la donación voluntaria y habitual de sangre a nivel departamental y nacional y así lograr el aumento de los donantes repetitivos que hacen más segura la práctica transfusional. Los hombres, son quienes presentaron mayor reactividad en el periodo 2008 a 2010, con el 69%, 66% y 69%, respectivamente; en especial quienes tenían edades entre 40 y 50 años. 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Sifilis Chagas VHC CHB VIH/SIDA

2008 0.6 0.6 0.0 0.0 0.0

2009 0.2 0.2 0.2 0.0 0.0

2010 0.0 0.7 0.0 0.0 0.0

Figura 5. Porcentaje de muestras reactivas a marcadores de tamizaje en donantes por aféresis. Santander, 2008-2010

En el proceso de selección es importante que los bancos de sangre les insistan a los donantes potenciales en responder la encuesta de manera sincera y si no se encuentran en buen estado

8

de salud o tienen un factor de riesgo de transmisión de infecciones, se abstengan de donar y acudan a consulta en busca de orientación según su caso. En este punto se hace prioritario capacitar al recurso humano responsable de la promoción y selección de donantes para que actúen como filtros, capten sangre de donantes aptos y se obtengan componentes de calidad cada vez más seguros. A nivel nacional se está trabajando la estrategia educativa desde las instituciones de primaria y bachillerato para captar futuros donantes; población en la que es más fácil lograr cambios en estilos de vida y alcanzar metas tales como mayor número de donantes aptos sanos y con donaciones habituales.

Incineración de hemocomponentes El proceso de incineración de sangre y hemocomponentes, se da por varias causas. Durante el periodo 2008-2010 el aspecto físico fue la causa más importante (36%), seguido de la reactividad (6,2%) y las condiciones de almacenamiento (5,3%). Es importante anotar que el hemocomponente con mayor porcentaje de incineración fue el plasma. Desde el año 2008, las principales causas fueron cambios en el aspecto físico (32,5%), seguido de otras causas (23,7%), el vencimiento (10,15%) y la reactividad en las muestras (10,0%); este comportamiento no tuvo variaciones importantes en el comparativo con los dos años siguientes (ver tabla 8). Tabla 8. Porcentaje de unidades de sangre incineradas por hemocomponente, según causas de incineración. Santander, 2008-2010 Causas de incineración

Sangre Glóbulos Plasma fresco Plasma congelado total rojos congelado y residual

Concentrado Crioprecipitado de plaquetas

Pruebas reactivas

0,5

2,0

1,8

0,7

1,0

0,2

Vencidas

0,1

0,4

0,1

1,2

3,0

0,1

Control de calidad

0,0

0,0

0,4

0,1

0,1

0,1

Aspecto físico

0,1

1,6

23,7

6,0

0,8

3,9

inadecuada

0,0

0,1

4,0

0,8

0,0

0,3

Volumen inadecuado

0,1

0,1

1,2

0,7

0,2

0,0

Sistema abierto

0,0

0,2

0,6

0,3

0,1

0,0

Separación inadecuada

0,0

0,2

2,2

0,6

0,7

0,1

Sin capacidad de almacenamiento

0,0

0,2

3,2

1,4

0,0

0,0

Otras causas

1,3

2,7

4,9

4,3

1,1

1,1

Almacenamiento y conservación

9

Conclusiones

Los jóvenes entre 18 y 30 años son los principales donantes en el departamento de Santander. Sin embargo, es necesario continuar con la promoción de la donación voluntaria y habitual en todos los grupos de edad. Desde el Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud y la Coordinación Nacional de la Red, se debe intensificar la sensibilización de niños y adolescentes para convertirlos en futuros donantes saludables y seguros. Como mecanismos para la promoción de la donación voluntaria y habitual, es importante fortalecer los vínculos con instituciones educativas apoyados en estrategias de educación, información y comunicación. Asimismo liderar propuestas nacionales para que la Secretaría de Educación impulse dentro de los proyectos educativos institucionales de primaria y bachillerato actividades que favorezcan escenarios de formación y conocimiento frente al tema de la donación. Las autoridades municipales y departamentales se deben involucrar más en la promoción de la donación voluntaria de sangre en el departamento, por el impacto que la transfusión de sangre y componentes sanguíneos generan en la Salud Publica.

10

Bibliografía Ministerio de la Protección Social. Política Nacional de Sangre, 2007. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/LA%20 POL%C3%8DTICA%20NACIONAL%20DE%20SANGRE.pdf Beltrán DM, Ayala M, Ching R, Raad J. Política nacional en bancos de sangre en Colombia. Revista Mexicana de Patología Clínica 1998;45(3):163-175. Instituto Nacional de Salud. Circular 001. Donación voluntaria y altruista, 2006. Ministerio de Salud. Decreto 1571 de 1993. Por el cual se reglamenta parcialmente el titulo IX de la Ley 09 de 1979 en cuanto a funcionamiento de establecimiento dedicados a la extracción, procesamiento, conservación y transporte de sangre total o de sus hemoderivados, se crean la Red Nacional de Bancos de Sangre y el Consejo Nacional de Bancos de Sangre y se dictan otras disposiciones sobre la materia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 de 2006. Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Beltrán DM, Ayala M. Conocimientos, actitudes y motivaciones sobre la donación de sangre en la comunidad universitaria de Bogotá, Colombia, 2000. Medicina transfunsional al día 2002;2(3):168-71. Instituto Nacional de Salud. Boletín informativo. Salud transfusional. La promoción de la donación voluntaria y habitual de sangre. Disponible en: http://190.27.195.165:8080/index. php?idcategoria=84981# Instituto Nacional de Salud. Manual de Hemovigilancia, 2010. Disponible en http://www.ins. gov.co/?idcategoria=28275# Archivos Laboratorio Departamental de Salud Pública de Santander. Estadísticas Red de sangre 2008-2010. 11

Instituciones Asociadas MAURICIO SANTA MARÍA SALAMANCA Ministro de la Protección Social

Comité Editorial Johanna Alejandra Otero Wandurraga Od, Esp. Claudia Milena Hormiga, Ft, MSc.

HORACIO SERPA URIBE Gobernador de Santander JORGE RICARDO LEÓN FRANCO Director Fundación FOSCAL Comité Ejecutivo WILSON PEÑA GONZÁLEZ Secretario de Salud de Santander JORGE RICARDO LEÓN FRANCO Director Fundación FOSCAL

Grupos de apoyo Grupo de Vigilancia en Salud Pública, Secretaría de Salud de Santander Grupo Técnico – Científico, Observatorio de Salud Pública de Santander Revisión de estilo Dora Inés Cortés García, CS. * Una publicación del Observatorio de Salud Pública de Santander, programa liderado por la Gobernación de Santander y la Fundación Oftalmológica de Santander – FOSCAL, con el apoyo del Ministerio de la Protección Social.

Comité Técnico Director General VIRGILIO GALVIS RAMIREZ Coordinación Ejecutiva y Científica RAFAEL GUSTAVO ORTIZ MARTÍNEZ CLAUDIA MILENA HORMIGA SÁNCHEZ Interventor OMAR ALMEIDA FLÓREZ Informe Epidemiológico de Santander Editor Rafael Gustavo Ortiz Martínez, Ing. Esp.

Gobernación de Santander Secretaría de Salud Calle 45 No. 11 – 52 Bucaramanga, Santander Teléfono: 6336233 [email protected] http://www.santander.gov.co Observatorio de Salud Pública de Santander Centro Médico Carlos Ardila Lulle, Torre B, Piso 7, Módulo 50 Teléfonos: (7) 6384160 Ext 1759- 6387747Fax: 6387747 [email protected] Santander, Colombia

SECRETARÍA DE SALUD

FOSCAL