Dr. Aramberri

ROTURAS DE LOS TENDONES DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES:

INTRODUCCIÓN:

Puesto que una gran parte de las roturas o defectos del manguito de los rotadores son de origen degenerativo, es indispensable saber cuál es la calidad de los tendones y de los músculos adyacentes para planificar una reconstrucción posterior. Por este motivo, realizamos generalmente una valoración mediante resonancia magnética (RM)*. Es preciso completar el estudio con 2 proyecciones de radiografía simple para una valoración más completa de la articulación. Sobre la base de los hallazgos encontrados, la historia clínica y discusión con el paciente, se empleará uno de los siguientes tratamientos. Algunas de sus preguntas generales sobre el tema de la cirugía del hombro serán seguramente contestadas. El problema específico de su hombro tiene que ser evaluado mediante una historia clínica completa para llegar a un diagnóstico exacto. * Para realizarse una RM, es preciso introducir al paciente en una especie de túnel para la realización de dicha prueba. Contrariamente al scanner, dicha prueba no produce radiación. ANATOMÍA:

La estructura ósea del hombro está formado por varios huesos: (1)El húmero, (2)la escápula cuya zona articular (glenoides) es la que articula con la cabeza del húmero, (3) el acromion o espina de la escápula que se une a (4)la clavícula a través de la articulación acromioclavicular. Toda esta articulación va integrada en el tórax a través de la articulación escapulotorácica. Ver ilustración 1.

La mayoría de los problemas específicos del hombro se desarrollan en la articulación glenohumeral y/o en la articulación acromioclavicular (AC). Además existen otros problemas en la articulación escapulotorácica y en la articulación esternoclavicular, pero estos últimos son más infrecuentes. Al estar todas estas estructuras cerca de la columna cervical del cuello, existe también dolor irradiado de origen cervical.

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Ilustración 1

Articulación glenohumeral:

Esta articulación es para la mayoría de los pacientes lo que forma el hombro. Y para tratar de conseguir la máxima movilidad entre la glenoides y la cabeza humeral existe una unión que se compone de varias capas. Esto posibilita un mayor arco de movilidad y por otro lado la necesaria estabilidad. La capa más profunda forma un anillo cartilaginoso denominado labrum glenoideo, para aumentar el diámetro de la cavidad articular. De este anillo emergen los ligamentos glenohumerales anteriores, así como la porción larga del bíceps (PLB). Ver Ilustración 2.

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Ilustración 2

La PLB sale del labrum glenoideo superior y discurre por la corredera bicipital que está delimitada por la tuberosidad mayor y la menor, hacia el brazo. La capa que se encuentra sobre éstos es el manguito rotador (ilustración 3). Este se compone de varios tendones (cuyos músculos se originan en la escápula) que se insertan en la cabeza del húmero y que son: el subescapular en la parte anterior, el supraespinoso en la parte superior e infraespinoso y redondo menor en la parte posterior. Permiten el centraje de la cabeza humeral durante su movimiento y evitan el desplazamiento patológico del húmero en sentido ascendente. De la misma manera colaboran en el control de la traslación anteroposterior. Estos tendones envuelven la cabeza humeral como los 5 dedos de una mano agarran una pelota. (Ilustración 4)

La capa más exterior la forman los músculos grandes y superficiales que ejercen la fuerza necesaria sobre el húmero para separarlo del cuerpo. El trabajo principal lo realizan los músculo Deltoides, el pectoral mayor y el dorsal ancho que va hacia la espalda.

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Ilustración 3

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Ilustración 4

REPARACIÓN ARTROSCÓPICA DEL MANGUITO ROTADOR:

En esta operación se emplea una cámara de televisión que atraviesa la piel a través de un pequeño orificio. Se introduce a la articulación glenohumeral o en la bursa subacromial según sea el problema a tratar. A través de otros portales de trabajo se introducen los instrumentos. Con ello no se precisa un abordaje abierto para llegar al hombro, por lo cual las estructuras cercanas son máximamente respetadas. Esto ofrece, por un lado, ventajas cosméticas importantes, y por el otro, los dolores postoperatorios son menores. El uso de

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suero para la artroscopia permite que la tasa de infección postoperatoria sea muy baja. Teniendo en cuenta estas consideraciones sería deseable realizar todos las operaciones vía artroscópica. Pero se ha demostrado que la degeneración grasa avanzada de los músculos imposibilita, en algunos casos, una reparación del manguito rotador. Y en este caso, es preciso optar por otra técnica quirúrgica. A través de la RM se puede apreciar claramente el alcance de la rotura del manguito rotador y de la degeneración grasa. La óptica se suele colocar en la bursa subacromial, y es preciso una bursectomía para una buena visualización de la rotura.(Ilustración 5) A continuación se realiza en la zona cortical de la cabeza humeral, en la inserción de los tendones, un refrescamiento con la fresa para favorecer un sangrado que permita una buena cicatrización. Posteriormente se insertan los anclajes necesarios dentro del hueso. Estos anclajes disponen de suturas que serán pasadas a través de la rotura de los tendones. Posteriormente el anudado de las diferentes suturas pasadas a través de los tendones permite que éstos vuelvan a su inserción anatómica, que previamente había sido refrescada para favorecer su cicatrización al hueso, lo que permite cerrar el defecto de la rotura. (Ilustración 6)

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Ilustración 5

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Ilustración 6

Existen multitud de tipos de rotura de los tendones del manguito rotador. En la ilustración 7 se detalla una rotura del tendón del subescapular, que se localiza en la parte anterior del hombro y que imposibilita llevar el codo hacia delante cuando se ponen las manos en la tripa:

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Ilustración 7

La reparación de este tendón también se realiza por vía artroscópica. La sutura estable de este tendón es fundamental para recuperar la funcionalidad del hombro, principalmente por su papel estabilizador. Es posible, que si su tejido es de mala calidad y su edad no es muy avanzada, la sutura del manguito rotador se asocie a un refuerzo con un parche como se aprecia en la imagen. Esta técnica también se realiza por artroscopia. (Ilustración 8)

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Ilustración 8

· Gestos quirúrgicos que se pueden asociar en la artroscopia:

En caso de haber un compromiso de espacio se practica una acromioplastia, que es el limado de la punta inferior del acromion, que es el hueso que contacta con los tendones del manguito rotador en su parte superior. Otra fuente de dolor en el hombro es la articulación acromioclavicular. En bastantes casos se asocia una degeneración de dicha articulación, cuya fricción provoca dolor. En la misma artroscopia, podemos realizar una resección acromioclavicular, es decir, un limado de dicha articulación para eliminar el dolor.