SEMINARIO 65: TROMBOSIS ARTERIA UMBILICAL Drs. M. Eugenia Urrutia, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse” Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Caso Clínico: Antecedentes 

M.U.B.

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34 años

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G3P2A0  

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2 embarazos sin patología; partos vaginales normales Último parto 1996

Enfermedades crónicas: (-) Cirugías: (-) Hábitos: (-) MAC: ACO suspendido hace 1 año

Caso Clínico: Historia Actual 

Embarazo 32 semanas

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Ecografía 26+6: feto creciendo en p10-25

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27.07.08:     

 

Acude a urgencia por no percepción de movimientos fetales por 24 horas PA: 175/100 FC: 86x´ T°Ax: 36.5 Sintomatología (-) LCF: 170-180x´ RBNS: No Reactivo

Caso Clínico: Historia Actual 

Diagnóstico de Ingreso:    



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M2 Embarazo 32 semanas SHIE DUFP Taquicardia Fetal

Indicaciones al Ingreso:  

 

Reposo Absoluto ILA TTC Betametasona 12mg im c/24 hrs. por 2 veces  No se solicitan exámenes

Caso Clínico: Historia Actual 

Evaluación Ecográfica Urgencia:    

Feto único, vivo, podálica ILA 70 EPF 1257 grs. Placenta posterior lateral alta

Caso Clínico: Historia Actual 

RBNS: 



No reactivo: variabilidad muy disminuida con algunas desaceleraciones espontáneas. Se repite RBNS tras ingesta alimentos y permanece no reactivo

Caso Clínico: Historia Actual 1° Evaluación ecográfica en turno: 10 AM Feto único, vivo, podálica  EPF: 1660 grs. (p 5-10)  Doppler AU: Normal  PBF: 6/10 (M.R (-) y RBNS No Reactivo) 



Se decide repetir PBF postprandial

Caso Clínico: Historia Actual 2° Evaluación en turno: 17:00 PM RBNS: No Reactivo  Doppler: (IP ) 

AU:

0,9 (Normal) ACM: 0,58 (Redistribución) DV: onda a reversa V. Umbilical: sin pulsatilidad

Caso Clínico: Historia Actual

Se indica Cesárea de Urgencia

Caso Clínico: RN 

R.N:     

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Sexo masculino 1600 grs 44.5 cm P. Cefálico 28.5 cm APGAR 4-8

Hallazgos: 

Al pinzar y seccionar cordón umbilical se constata:  Cordón delgado  Gelatina de Wharton escasa  Trombo dentro de 1 Arteria Umbilical

Caso Clínico: RN 

R.N: 

Evolución: EMH Leve Alteraciones propias de prematuridad, sin otras

patologías

No se realiza estudio de vasculopatía ni trombofilia

Caso Clínico: Hallazgos Anatomopatológicos

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Placenta:  peso 309 grs.  percentil 25  PEG  Trombosis vasos fetales intraplacentarios Cordón  No se evidenció trombo en los cortes realizados Hipótesis diagnóstica:  vasculopatia fetal trombótica  se interconsultará

Revisión de Literatura: Doppler 

El estudio de la AU debe ser el primer paso en la evaluación Doppler del feto con RCIU



Un IP normal presenta un muy bajo riesgo de alteraciones y no conlleva a una mayor evaluación. El estudio debe repetirse en dos semanas más.



Un IP aumentado sugiere la evaluación de los otros territorios vasculares y no es una indicación aislada para interrumpir el embarazo.



Un FDAR constituye una indicación de interrupción del embarazo después de la semana 32 y antes de esta edad, una evaluación de todos los territorios vasculares.

Revisión de Literatura: Patrones deterioro Doppler 

72% sigue esquema esperado: umbilical, redistribución, doppler venoso.



9% presenta ductus anormal alteraciones en flujo cerebral

sin

presentar

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75% deterioro doppler estaba completo 24 hrs antes que PBF declinara



25% restante doppler y PBF < 6/10 era simultáneo Baschat, Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:571-577

Revisión de Literatura 

Trombosis de los vasos umbilicales: evento excepcional  



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Incidencia 2.5 – 4.5/10.000 Sólo 11-15% afectan únicamente a la AU

Frecuentemente asociado a mal resultado perinatal Generalmente el diagnóstico es hallazgo en autopsia neonatal o estudio histopatológico El diagnóstico antenatal es difícil de realizar y requiere de un alto índice de sospecha 

Estudio Doppler: ausencia del flujo diastólico y ecogenicidad del vaso obliterado

Revisión de Literatura 

Etiología no clara 

Factores Relacionados  Inserción velamentosa del cordón (falta protección por la

gelatina de Wharton)

 Diabetes Materna  Tabaquismo (por daño vascular)

 Cordones mayores de 70 cms.  Trisomia 18

 Infección por CMV  Corioamnionitis

 Aumento localizado de resistencia vascular por nudos, torsión,

compresión o hematomas

 Vasculopatías y Trombofilias

Anastomosis de Hyrtl 

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Conexión común de encontrar entre las AU, cercana a la inserción del cordón Se especula que equilibra las presiones entre territorios placentarios  No se ha explorado rol funcional en la regulación y distribución del flujo sanguíneo fetal a la placenta Hipótesis: importante rol cuando los territorios placentarios son significativamente distintos

Anastomosis de Hyrtl

Z. Gordon, O. Eytan, A. J. Jaffa, and D. Elad Hemodynamic analysis of Hyrtl anastomosis in human placenta Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, February 1, 2007; 292(2): R977 - R982.

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Primigesta de 24 años

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Embarazo normoevolutivo de 35 semanas

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Ingresada al hospital por disminución de percepción de movimientos fetales. Diagnóstico se realizó mediante ultrasonido Doppler color de los vasos umbilicales realizado en la valoración de bienestar fetal, motivo por el cual se decidió interrumpir el embarazo mediante operación cesárea. Se obtuvo un producto vivo, masculino, con Apgar de 8-9, quien fue dado de alta una semana después, sin afectación vital.

Morbilidad Asociada

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Estudio Retrospectivo de 11 casos de Trombosis de AU



Todos con trombosis completa de 1 AU

Morbilidad Asociada 

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Resultados  RCIU 38%  Mortinato 25%  Distress Respiratorio 13% Las arterias presentaban signos histopatológicos de necrosis parcial de la pared No se acompañó de esclerosis vellositaria ni cariorrexis (propio de la trombosis AU y no de VU)

82% de los casos asociados a anormalidades del cordón

Hipótesis Planteada 

Oclusión aguda macroscópico 1.

2.

AU

(etiología

no

precisada):

trombo

Menor volumen de sangre para oxigenar en mismo territorio placentario 

Sobrecarga de volumen en el feto ( > precarga )



Menor volumen de sangre que se oxigena en la placenta



Hipoxemia fetal



Taquicardia inicial



Alteraciones en doppler fetal

Posibilidad de anastomosis de Hyrtl con lo que un gran porcentaje del territorio placentario estaría perfundido 

Explicaría la resistencia normal en la AU, (borrar lo del paréntesis) pero por trombosis intraplacentaria de vasos fetales, la sangre no se oxigena



Hipoxemia fetal

GRACIAS

Referencias 

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Trombosis de la arteria umbilical. Comunicación de un caso y revisión de la bibliografía, Salvador Rafael Solano Sánchez, Jesús Javier Baquera Heredia, Humberto Reyes Cuervo, Eduardo Ibarrola Buen Abad Heifetz SA. Thrombosis of the umbilical cord: analysis of 52 cases and literature review. Pediatr Pathol 1988;8:37e54. Devlieger H, Moerman P, Lauweryns J, de Prins F, van Assche A, Eggermont E, et al. Thrombosis of the right umbilical artery, presumably related to the shortness of the umbilical cord: an unusual cause of fetal distress. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;16:123e7.



Redline RW. Clinical and pathological umbilical cord abnormalities in fetal thrombotic vasculopathy. Hum Pathol 2004;35:1494e8.



Umbilical Arterial Thrombosis with Vascular Wall Necrosis: Clinicopathologic Findings of 11 Cases, Placenta (2006), 27, 715e718

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Z. Gordon, O. Eytan, A. J. Jaffa, and D. Elad Hemodynamic analysis of Hyrtl anastomosis in human placenta Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, February 1, 2007; 292(2): R977 - R982.