U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

Síndrome febril en atención primaria J.I. Gómez Ciriano y M.L. García Fernández Centro de Salud Jaime Vera. Leganés. Madrid. España.

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a temperatura corporal oscila en torno a un valor basal (alrededor de 37 °C), a pesar de las condiciones externas del ambiente, y sigue un ritmo circadiano mantenido en la enfermedad, que tiene su valor mínimo entre las 4:00 y las 6:00 h de la madrugada y máximo hacia las 18:00 h. La fiebre es una respuesta adaptativa del organismo, mediada por varias citocinas a las que se denomina pirógenos endógenos (PE) (interleucina [IL] 1, IL-6 y factor de necrosis tumoral [TNF]) liberadas por los monocitos-macrófagos como respuesta a la acción de pirógenos exógenos1 (p. ej., endotoxinas, inmunocomplejos). Estos PE actúan sobre el centro termorregulador del hipotálamo mediante la síntesis de prostaglandinas (PGE2), de modo que el punto de ajuste para la regulación térmica se eleva y se ponen en marcha mecanismos para el aumento de la temperatura corporal. La fiebre se acompaña de una serie de fenómenos que, a menudo, no es fácil decidir si son atribuibles a ella misma, a su causa o a los PE. A estos fenómenos acompañantes podemos denominarlos síndrome febril (tabla I). El término fiebre se reserva para la temperatura corporal mayor de 38 °C, cuya causa fisiopatológica es un reajuste al alza del centro termorregulador hipotalámico. La febrícula define la temperatura entre 37-38 °C. Hipertermia es la elevación de la temperatura corporal sin que medien cambios en el ajuste del centro termorregulador, por un desequilibrio entre la producción, el aporte y/o la eliminación del calor. Hiperpirexia define la fiebre con valores de 41 °C o más. Ante un síndrome febril en el ámbito de la atención primaria nuestra actitud será diferente en el caso de encontrarnos ante un bebé de 15 días de vida que ante una persona de 30 años de edad. TABLA I Signos y síntomas en el síndrome febril Derivados de los mecanismos para el aumento de la temperatura corporal, como son: sudación, sensación de bochorno, escalofríos, palidez, piloerección Derivados de IL-1 y TNF: malestar general, anorexia, cefalea, somnolencia, artromialgias… Repercusión sobre aparatos y sistemas: aumento del gasto cardíaco (taquicardia, 10-15 latidos por cada grado de elevación), depleción de sodio y agua por el sudor, orina escasa e hiperconcentrada con proteinuria asociada; alcalosis respiratoria, y convulsiones por disfunción de la corteza cerebral (si la fiebre es muy elevada) Derivados de la causa IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral.

PACIENTES EN EDAD PEDIÁTRICA La fiebre en pediatría se define como la temperatura rectal ≥ 38 °C2. La etiología, la expresión clínica y la evolución de los síndromes febriles cambian según la edad del niño, lo que supone un enfoque diagnóstico y terapéutico diferente. Para lactantes menores de 3 meses consideramos que la fiebre es clínicamente significativa cuando es ≥ 38 °C en el recto; mientras que para mayores de 3 meses es significativa cuando es ≥ 39 °C. Consideramos cuatro grupos de edad distintos: neonatos, lactantes de 1-3 meses, niños de 3-36 meses y mayores de 3 años. Ante un niño con un síndrome febril, el médico, acostumbrado a tratar a adultos, a menudo tiene un grave problema al realizar una historia clínica. Se deberá interrogar a los padres acerca del tiempo de evolución del cuadro, la temperatura máxima alcanzada, los síntomas de focalidad más frecuentes (tos, disnea, rinorrea, diarrea, vómitos, exantemas) y el estado general: ingesta, actividad, irritabilidad y somnolencia. Son de especial importancia los datos de prematuridad y enfermedades crónicas de base, que requieren una evaluación más intensa. La exploración física debe ser minuciosa y bien estructurada, con el niño desnudo, determinando el peso, la temperatura, el estado general, la hidratación, la perfusión, y la frecuencia respiratoria y cardíaca; además, se debe llevar a cabo un examen de la piel, la fontanela (neonatos), los tímpanos, la orofaringe, así como una auscultación cardiopulmonar, del abdomen y de los genitales externos. En caso de hallar un foco febril se instaurará tratamiento adecuado. Si se trata de un niño menor de 3 meses, tenga o no foco, se derivará a urgencias a efectos prácticos, ya que la inmadurez de su sistema inmunitario aumenta el riesgo de sepsis (a pesar de un aparente buen estado general). Excepciones a esta norma sería un lactante de 1-3 meses con muy buen estado general, sin rechazo de tomas y con una gastroenteritis sin signos de deshidratación, siempre y cuando los padres colaboren en vigilar cualquier dato de empeoramiento y reevaluándolo en 24 h. Se denomina fiebre sin foco a un proceso2 febril agudo sin causa evidente tras una historia y una exploración física minuciosas. Para intentar objetivar el grado de afección del estado general se utilizan escalas de observación clínica (tablas II y III). Hay que tener en cuenta los criterios de Rochester de bajo riesgo de infección bacteriana (tabla IV). Los ni-

TABLA II Escala de observación para lactantes pequeños (YIOS) Normal (1 punto) Esfuerzo respiratorio

Normal

Perfusión periférica Actitud

Rosado, extremidades calientes Sonríe, sin irritabilidad

Afección moderada (3 puntos) Compromiso respiratorio (frecuencia respiratoria > 60 respiraciones/min, retracciones o quejido) Extremidades frías, moteadas Irritable, fácil consuelo

Afección grave (5 puntos) Sin dificultad Pálido Irritable, inconsolable

Puntuación ≤ 7, sensibilidad del 76%, especificidad del 75% y valor predictivo negativo del 96%, para descartar infecciones bacterianas graves Tomada de Singer et al. Emerg Med Clin North Am 1995;13:318-415.

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TABLA III Escala de observación de Yale para niños de 3-36 meses de edad Normal (1 punto) Calidad del llanto Reacción ante los padres Variación del estado general

Color Hidratación Respuesta a estímulos sociales

Afección moderada (3 puntos)

Fuerte con tono normal o contento Quejumbroso o sollozando sin llorar Llora brevemente y luego deja de llorar Llanto intermitente; deja de llorar o está contento sin llorar para empezar inmediatamente de nuevo Se mantiene despierto; si se duerme, Si está despierto cierra los ojos se despierta rápido con un brevemente; si está dormido, pequeño estímulo necesita estímulo prolongado para despertarse Rosado Extremidades pálidas o acrocianosis Piel y ojos normales con mucosas Piel y ojos normales con la boca húmedas ligeramente seca Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta brevemente

Puntuación ≤ 10 poco riesgo de enfermedad grave

Afección grave (5 puntos) Débil o con tono alto Llanto continuo, apenas responde No se puede dormir o no se despierta

Pálido, cianótico o grisáceo Piel pastosa o con pliegue, mucosas secas y ojos hundidos No sonríe, cara ansiosa o inexpresiva o no está alerta

Puntuación ≥ 16 alto riesgo enfermedad grave

Tomada de McCarthy et al. Pediatrics 1982;70:802-9.

ños entre 3 y 36 meses con aspecto séptico (tabla III) se deben remitir a urgencias. Si no tienen aspecto séptico y encontramos un foco de infección debe aplicárseles el tratamiento adecuado y, si fuera preciso, se deben remitir a urgencias (p. ej., neumonía con compromiso respiratorio). El abordaje de la fiebre sin foco en este grupo de edad (3-36 meses)3 es diferente según la temperatura (fig. 1). Los niños mayores de 3 años se abordan de manera similar a los adultos.

TABLA IV Criterios de Rochester 1. Buen estado general 2. Previamente sano Recién nacido a término Ausencia de tratamiento antibiótico en el período perinatal y posteriormente Ausencia de tratamiento por hiperbilirrubinemia idiopática Sin hospitalización previa Ausencia de enfermedad crónica No permaneció en la maternidad más tiempo que la madre 3. Sin evidencia de infección en la exploración física 4. Pruebas de laboratorio Leucocitos: 5.000-15.000/µl Neutrófilos inmaduros < 1.500/µl Sedimento urinario con < 5 leucocitos/campo Heces (si diarrea) con < 5 leucocitos/campo

PACIENTES DE EDAD ADULTA El síndrome febril en adultos constituye una situación de tan amplio diagnóstico diferencial que parece razonable establecer ciertos grupos para su abordaje. La historia clínica nos permite, en la mayoría de los casos, diferenciar estos grupos. En atención primaria

Tomada de Jaskiewicz JA et al. Febrile infants at low risk for serious infection. An appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics 1994;94:390-6.

Fiebre sin foco en lactantes de 3-36 meses Si aspecto séptico (mala perfusión, irritabilidad, somnolencia, piel grisácea) Enviar al hospital

Temperatura > 39o C antitérmicos, Observación domiciliaria Reevaluar en 24 h si persiste

Temperatura > 39o C Descartar infección urinaria

Lactante < 12 meses Tira de orina y cultivo Si tira patológica, tratar

Temperatura > 39,5o C Pensar en neumococo

Niña < 24 meses Tira de orina Si tira patológica, recoger urocultivo y tratar

No vacuna antineumocócica Pedir analítica

Si < 1.500 leucocitos y < 10.000 neutrófilos pautar antitérmicos reevaluar en 48 h

Si > 15.000 leucos o > 10.000 neutrófilos enviar al hospital

Si vacuna antineumocócica

Pautar antitérmicos Reevaluar en 48 h

Figura 1 Evaluación del síndrome febril en pediatría (entre 3 y 36 meses). 40

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Síndrome febril en adultos

Signos de infección grave Shock séptico; fallo multiorgánico; considerar hipo-TA, SDRA; oliguria alteración del estado mental

Descartar hipertermia Historia clínica Exploración física

Inmunidad

Canalizar dos vías i.v. Cristaloides/caloides Oxigenoterapia

Golpe de calor Enfriamiento con métodos externos oxígeno y fluidos fríos. Vigilar posible fibrilación ventricular

Inmunodeprimidos

Traslado al hospital UVI móvil

Síndrome neuroléptico maligno Enfriamiento con métodos externos soporte oxígeno y fluidos

Posquimioterapia Pretrasplante Esplenotomía VIH positivo/sida

Hipertermia por fármacos

Neutrófilios totales < 500 más de 10 días o esplenectomía sin vacuna antineumocócica o CD4 < 200 y/o alteración barreras

Hemograma, BQ hepática, LDH amilasa, Cr, VSG; sist/sed orina ANA; F R.; CMV IgM; ECA; VIH radiografía tórax, Mantoux, hemocultivos (3)

Tirotoxicosis propranolol, 1 mg/5 min, i.v. si monitor

A pesar de que tenga BEG enviar al hospital

Criterios de FOD Enviar al hospital para estudio

Inmunocompetentes

Focalidad Tratamiento específico

Fiebre sin foco

Feocromocitoma

Figura 2 Diagnóstico diferencial del síndrome febril en adultos.

TABLA V Evaluación mínima precisa para calificar de FOD7 Historia clínica completa Exploración física repetida Hemograma completo Bioquímica, incluidos LDH, bilirrubina y enzimas hepáticas Sistemático, sedimento y cultivo de orina Radiografía de tórax VSG, ANA, factor reumatoideo Hemocultivos (3) sin recibir antibiótico Anticuerpos IgM anti-CMV o detección del virus en sangre Anticuerpos heterófilos en niños y adultos jóvenes Mantoux TAC abdominal Anticuerpos VIH Pruebas que sugieran alguna anormalidad detectada en las pruebas anteriores LDH: lactatodeshidrogenasa; VSG: velocidad de sedimentación globular; CMV: citomegalovirus; TAC: tomografía axial computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

contamos con la ventaja de conocer la enfermedad de base del paciente, su tratamiento habitual y su situación basal, de especial importancia en ancianos. El primer paso es valorar el estado general, ya que en un paciente con afección del mismo4, alteración del nivel de conciencia, signos de mala perfusión, hipotensión arterial, trabajo respiratorio y/o exantema, está indicado el tratamiento inmediato para mantener las constantes vitales y el traslado a un centro hospitalario en UVI móvil con la sospecha de sepsis. Los síndromes por hipertermia son muy poco frecuentes, aunque en nuestro diagnóstico diferencial conviene tener en cuenta el golpe 44

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de calor, el síndrome neuroléptico maligno, la hipertermia inducida por fármacos, la tirotoxicosis y el feocromocitoma (fig. 2). Paciente inmunocomprometido

En un sentido amplio, se considera inmunocomprometido al paciente con alteración en los sistemas defensivos, en cualquier zona, ya sea su causa adquirida o congénita. Es cada vez más frecuente la atención extrahospitalaria de estos pacientes5. Una de las cuestiones más importantes a decidir es si una fiebre requiere o no evaluación urgente y tratamiento antibiótico empírico de forma temprana. A efectos prácticos consideraremos dos grupos6 dentro de los pacientes neutropénicos: Pacientes de bajo riesgo Habitualmente con tumores sólidos que han recibido quimioterapia de baja intensidad, con neutropenia durante menos de 10 días y que suelen tener buen pronóstico. Pacientes de alto riesgo Con neutropenia mayor de 10 días, susceptibles no sólo de infecciones bacterianas sino virales, fúngicas o parasitarias. Aparte de la neutropenia, los pacientes con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200 presentan elevado riesgo de infecciones graves. En pacientes VIH positivos, con estos recuentos, aparecen las infecciones oportunistas, a excepción de la tuberculosis, que debe considerarse también con recuentos superiores6. (1678)

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Adultos inmunocompetentes

Ante un paciente adulto inmunocompetente con un proceso febril sin datos de gravedad realizaremos una historia clínica en la que hay que incluir: la cronología del proceso febril y temperatura máxima alcanzada, y el patrón de la fiebre y la sintomatología asociada. En las ocasiones en que el paciente no cuenta focalidad, hay que iniciar una anamnesis dirigida a los focos infecciosos más frecuentes, y en el caso de encontrar uno que justifique el proceso febril, tras la búsqueda de hallazgos compatibles en la exploración física, se deben indicar la pruebas complementarias orientadas a la confirmación de la sospecha diagnóstica. En este punto hay que decidir si el paciente es susceptible de tratamiento ambulatorio u hospitalario, cuestión relacionada con la gravedad del proceso, la enfermedad de base y el estado del paciente (p. ej., ancianos). Si tras una anamnesis inicial no obtenemos datos de focalidad es preciso lanzar redes diagnósticas: el consumo de fármacos o sustancias por cuenta propia; el contacto con animales o la presencia de éstos en el hogar (brucelosis o psitacosis); viajes realizados y lugares de residencia previos (malaria, amebiasis); las relaciones sexuales de riesgo (VHB, VIH, VHC); hábitos dietéticos, como carnes crudas, leche sin pasteurizar (brucelosis), o contacto con enfermos de tuberculosis. Es importante preguntar por la existencia de otros indi-

viduos con síntomas similares en la propia familia, el trabajo o el colegio. Revisar la historia clínica puede ser de gran ayuda; así, hay que buscar intervenciones quirúrgicas previas, implantes, procesos abdominales previos7, antecedentes familiares de enfermedades reumatológicas o neoplasias previas. Hay que tener en cuenta que las causas de fiebre de origen desconocido son habitualmente enfermedades comunes con presentación atípica más que enfermedades extrañas7. La exploración física ha de ser minuciosa, completa y debe repetirse con frecuencia7. Salvo que la temperatura sea muy elevada (≥ 39,5 °C) es conveniente no pautar antitérmicos para conocer mejor el patrón febril. Además, la fiebre, como respuesta adaptativa del organismo, desempeña un papel colaborador del sistema inmunitario11. Antes de poner la etiqueta de “fiebre de origen desconocido” a un proceso febril conviene realizar una evaluación diagnóstica mínima (tabla V) que abarca los procesos más frecuentes, y tener en cuenta los criterios de fiebre de origen desconocido clásica8. Durante los últimos 50 años, las causas de la fiebre de origen desconocido han variado, de modo que las neoplasias son ahora menos frecuentes —quizá debido al avance de las técnicas diagnósticas—, así como la fiebre reumática y el lupus eritematoso sistémico. La infección sigue siendo la primera causa, y han aparecido nuevas causas, como el síndrome de Sweet y la en-

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docarditis por Bartonella7. No existe para la fiebre de origen desconocido ningún algoritmo útil, aunque sí se pueden tener en cuenta pistas orientadoras de ciertas afecciones y revisar continuamente los datos de que disponemos. La fiebre intermitente orienta hacia infecciones de localización profunda o generalizada (p. ej., abscesos) o neoplasias, o bien puede ser una exageración fisiológica del ritmo circadiano. La fiebre remitente puede estar presente en la tuberculosis y en algunas enfermedades virales. La fiebre recurrente puede orientar hacia la malaria (terciana, cuartana), la borreliosis, la enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein) o ser una neutropenia cíclica. La respuesta de la fiebre al naproxeno es muy rápida en los tumores sólidos y las enfermedades reumatológicas, mientras que la fiebre debida a otras causas persiste9. La disociación entre fiebre y pulso (bradicardia relativa) se manifiesta en la fiebre tifoidea, la brucelosis, la leptospirosis, la fiebre medicamentosa y la fiebre facticia7. Dado que en atención primaria no es posible solicitar ciertas pruebas diagnósticas (tabla V), y la demora de algunas es mayor que en el hospital, se hace, una vez más, necesario incidir en la colaboración entre la atención especializada y la primaria, conjugando visiones complementarias para un mayor beneficio del paciente, con un atención integrada sin necesidad de recurrir a la hospitalización. 

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