Osteosíntesis

T2™ Sistema de enclavado Femoral Técnica Quirúrgica

Sistema de enclavado femoral

Cirujanos que han contribuido:

Prof. Dr. Volker Bühren

Jefe de cirugía Director médico del Murnau Trauma Center Murnau, Alemania

Joseph D. DiCicco III , D. O.

Director del servicio de traumatología Hospital Good Samaritan Dayton, Ohio (EE.UU.) Profesor clínico asociado de cirugía ortopédica Universidad de Ohio y Universidad Estatal de Wright (EE.UU.)

Thomas G. DiPasquale, D. O.

Director asociado del servicio de traumatología Instituto Ortopedico de Florida Hospital General Tampa Profesor clínico asociado de ortopedia Universidad de Ohio y Universidad Estatal de Michigan Profesor asociado de ortopedia Universidad Florida del Sur (EE.UU.)

Esta publicación explica en detalle procedimientos recomendados para utilizar los implantes e instrumental de Stryker. Ofrece una guía que puede serle útil, pero como con cualquier técnica, cada cirujano debe considerar las necesidades particulares de cada paciente y realizar los correspondientes ajustes cuando y como se requieran. Se necesita un taller de formación antes de la primera cirugía. 2

Índice

1. 1.1. 1.2. 1.3. 2. 3. 4. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 5.11. 5.12. 5.13. 5.14. 5.15. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10. 6.11. 6.12. 6.13. 6.14. 6.15.

Introducción Características del implante Características del instrumental Referencias Indicaciones Planificación preoperatoria Opciones de bloqueo Técnica retrógrada Colocación del paciente Incisión Punto de entrada Técnica sin fresado Técnica con fresado Selección del clavo Introducción del clavo Bloqueo guiado (vía guía introductora) Bloqueo estático Bloqueo proximal a manos libres Introducción del tapón Bloqueo dinámico Bloqueo con compresión Bloqueo avanzado Extracción del clavo Técnica anterógrada Colocación del paciente y reducción de la fractura Incisión Punto de entrada Técnica sin fresado Técnica con fresado Selección del clavo Introducción del clavo Bloqueo guiado (vía guía introductora) Bloqueo estático Bloqueo distal a manos libres Introducción del tapón Bloqueo dinámico Bloqueo con compresión Bloqueo avanzado Extracción del clavo

4 5 6 6 7 7 8 10 10 10 11 12 12 13 14 16 17 20 21 21 22 24 25 26 26 26 27 27 28 29 30 31 32 33 34 34 35 36 36

7. 8. 9.

Información de pedidos - Implantes Información de pedidos - Instrumental Información de pedidos - Fresas Bixcut™

37 39 41

3

Introducción 1. Introducción

Durante las pasadas décadas la técnica de enclavado femoral anterógrado se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas femorales. El enclavado femoral retrógrado ha extendido la utilización de los clavos intramedulares (1, 2). Las fracturas politraumáticas complicadas, las fracturas pélvicas y acetabulares asociadas, fracturas de la diáfasis femoral ipsilaterales y las fracturas supracondíleas e intercondíleas pueden manejarse mejor utilizando las técnicas de enclavado femoral retrógrado (3, 4, 5, 6, 7). El sistema de enclavado femoral T2™ es uno de los primeros sistemas de enclavado femoral que ofrece la opción de abordaje tanto anterógrado como retrógrado, para el tratamiento de las fracturas femorales. Un implante, dos enfoques

Stryker ha desarrollado un sistema de nueva generación de clavos encerrojados que aúna todas la posibilidades y beneficios de los sistemas de enclavado anterógrado y retrógrado, consiguiendo un recurso quirúrgico único integrado para la fijación de las fracturas de los huesos largos. Además, el desarrollo del sistema de enclavado femoral T2™ ofrece las siguientes ventajas: • • •

No limita el abordaje a una determinada técnica de enclavado Se acomoda a los procedimientos con o sin fresado Proporciona opciones de bloqueo para todo tipo de fracturas y además el modo de bloqueo avazado para incrementar la estabilidad rotacional.

1.1. Características del implante

El sistema de enclavado femoral T2™ consigue una estabilización biomecánica intramedular superior mediante el uso de implantes de pequeño diámetro, canulados y resistentes para la fijación interna de los huesos largos. Según el tipo de fractura, el sistema ofrece la opción de distintos modos de bloqueo. Aparte del bloqueo estático, opcionalmente se puede realizar una dinamización controlada con una estabilidad rotacional. En algunas indicaciones, se puede aplicar una compresión controlada de los fragmentos óseos introduciendo un tornillo de compresión desde el extremo superior del clavo. Para aumentar aun más la estabilidad rotacional puede bloquearse el clavo después de haber aplicado la compresión. El tornillo de compresión se empuja contra el tornillo parcialmente roscado que ha sido introducido en el orificio oval, desplazando el segmento distal o el proximal hacia el lugar de la fractura. En las fracturas estables, esto tiene la ventaja biomecánica de crear una compresión circunferencial activa hacia el lugar de la fractura, transfiriendo la carga axial al hueso y reduciendo la función del clavo como dispositivo de carga (8). Esta capacidad de transferir la carga de nuevo al hueso puede reducir la incidencia de fracasos del implante, secundarios a la fatiga. Los clavos encerrojados normales, en modo estático, funcionan como dispositivos de carga y se han registrado tasas de fracasos superiores al 20% (9).

A través del desarrollo de un abordaje quirúgico común, intuitivo y eficaz, tanto en su fundamento como en los detalles, el sistema de enclavado femoral T2™ ofrece un aumento significativo de velocidad y funcionalidad en el tratamiento de las fracturas, simplificando además las necesidades de formación de todo el personal implicado. 4

El efecto beneficioso de la compresión en el tratamiento de las fracturas de los huesos largos en casos que conllevan fracturas transversales y cortas oblicuas axialmente estables está bien documentado (10, 11). Los tornillos corticales comunes de 5mm simplifican el procedimiento quirúrgico y fomentan un abordaje mínimamente invasivo. Los tornillos completamente roscados están disponibles para procedimientos de bloqueo habituales. Los tornillos parcialmente roscados están diseñados para cuando se haga compresión. Los tornillos condíleos especiales con arandelas ajustables para su mejor adaptación, están diseñados para la fijación de los fragmentos en la zona condílea. Los tornillos de compresión para cerrar el foco de fractura están disponibles en varios tamaños, así como los tapones, con el fin de aportar la “mejor adaptación” a cada indicación. Todos los implantes del sistema de enclavado femoral T2™ están fabricados en una aleación de titanio anodizado del tipo II (Ti6AL4V) para aumentar los rendimientos biomecánicos y biomédicos. Ver gráfico detallado en la página siguiente con especificaciones de diseño y ofertas de tamaño.

Características del implante 0mm

Anterógrado Clavos

Diámetro Longitud

15

9−15mm 140−480mm

25 35 40

Nota:

La longitud del tornillo se mide desde la parte superior de la cabeza hasta la punta.

32.5 42.5 50

45mm

Tornillo de bloqueo parcialmente roscado de 5.0mm

L = 25−120mm Tornillo de bloqueo totalmente roscado de 5.0mm

L = 25−120mm

Tornillo condíleo de 5.0mm

L = 40−120mm

Tuerca condílea

Tornillo de compresión

60

Tornillo de compresión avanzada

47.5

Rango de 45 compresión* 35 Tornillo de compresión avanzada

50

32.5 15

25

Estándar

+5mm +10mm +15mm

0mm

0mm

Retrógrado

Tapones

* Rango de compresión

Estándar +5mm +10mm +15mm +20mm

+25mm

+30mm +35mm

5

Longitud total de la ranura Menos diámetro del tornillo (-)

15mm 5mm

Máximo movimiento del tornillo

10mm

Características del instrumental

1.2. Características del instrumental

La principal ventaja incorporada al instrumental es la integración de su plataforma de instrumental, que se puede utilizar no sólo para el sistema de enclavado femoral T2™ completo, sino que será también la plataforma de todos los nuevos sistemas de enclavado, reduciendo de este modo complejidad e inventario. La plataforma del instrumental ofrece precisión y maniobrabilidad avanzadas y presenta guías introductoras diseñadas ergonómicamente. Además de la precisión y de la maniobrabilidad avanzadas, los instrumentos están codificados por colores, números y símbolos para indicar su uso durante el procedimiento quirúrgico.

durante el procedimiento. Este sistema de codificación de color está marcado sobre las bandejas para identificar rápidamente el instrumento correcto.

Símbolo

Rectangular = Intrumentos largos, Fémur Triangular = Instrumentos cortos, Tibia y Húmero

Paso Apertura Reducción Introducción del clavo Bloqueo guiado Bloqueo a manos libres

Color Rojo Marrón Verde Azul claro Azul oscuro

Número 1 2 3 4 5

El código de simbolo indica el tipo de procedimiento y no tiene que ver con el código de color.

Brocas

Las brocas se caracterizan por un anillo codificado por color : 4.2mm = Verde Para tornillos completamente roscados de 5,0 mm y para la segunda cortical cuando se usen tornillos parcialmente roscados de 5,0 mm. 5.0mm = Negro Para la primera cortical cuando se usen tornillos parcialmente roscados de 5,0 mm y para ambas corticales cuando se usen tornillos condíleos.

El código de color y número indica el paso en el que se utiliza el instrumento

1.3. Referencias

1. Janzing HMJ et al.: The Retrograde Intramedullary Nail: Prospective Experience in Patients Older than Sixty-five Years. Journal of Orthopaedic Trauma 12 (5) 330-333, 1998

5. Ostrum F. D., et al., A Prospective Comparison of Antegrade and Retrograde Intramedullary Nailing, Friday, October 9, 1998 Session V, 11:31 a. m. OTA Vancouver

2. Koval KJ et al.: Distal Femoral Nonunion: Treatment with a Retrograde Inserted Locked Intramedullary Nail, Journal of Orthopaedic Trauma, Vol. 9 N°4, pp. 285-291, 1995

6. Ostrum F. D., Joseph DiCicco, Retrograde Intramedullary Nailing of Femoral Diaphyseal Fractures, Journal of orthopaedic Trauma, Vol. 12, N° 7, pp. 464-468, 1998

3. Herscovici D Jr. and Whiteman KW: Retrograde Nailing of the Femur Using an Intercondylar Approach. Clinical Orthopaedics and related Research, 332, 98-104, 1996

7. Lucas SE et al.: Intramedullary Supracondylar Nailing of Femoral Fractures. A Preliminary Report of the GSH Supracondylar Nail. Clinical Orthopaedics and Related Research 296 200-206, 1993

4. Roy Sanders, Kenneth J. Koval et al.: Retrograde Reamed Femoral Nailing. Journal of Orthopaedic Trauma 1993; Vol. 7, No. 4: 293-302

8. T. E. Richardson, M. Voor, D. Seligson, Fracture Site Compression and Motion with Three Types of Intramedullary Fixation of the Femur, Osteosynthese International (1998), 6: 261-264

6

9. Hutson et al., Mechanical Failures of Intramedullary Tibial Nails Applied without Reaming, Clin. Orthop. (1995), 315: 129-137 10. M.E. Muller, et al., Manual of Internal Fixation, Springer-Verlag, Berlin, 1991 11. O. Gonschorek, G. O. Hofmann, V. Bühren, Interlocking Compression Nailing: a Report on 402 Applications. Arch. Orthop. Trauma Surg (1998), 117: 430-437. 12. Mehdi Mousavi, et al., Pressure Changes During Reaming with Different Parameters and Reamer Designs, Clinical Orthopaedics and Related Research, Number 373, pp. 295303, 2000.

Indicaciones

2. Indicaciones El clavo femoral T2™ está indicado para:

• • • •

• • • • • • • • •

Fracturas femorales diafasarias abiertas y cerradas. Fracturas femorales diafasarias ipsilaterales. Fracturas segmentadas. Fracturas femorales supracondíleas, incluidas las que tienen extensión intra-articular. Fracturas conminutas, con o sin pérdida ósea. Fracturas distales existiendo una prótesis de cadera. Fracturas proximales existiendo una artroplastia total de la rodilla Fracturas patológicas y fracturas patológicas inminentes. Resecciones tumorales. No-uniones. Pseudoartrosis. Mal-uniones. Osteotomías correctoras.

Anterógrado

Retrógrado

Stryker

3. Planificación preoperatoria

Están disponibles plantillas radiográficas de fémur para la planificación preoperatoria. Es importante una evaluación completa de las radiografías preoperatorias de la extremidad afectada. La realización de exámenes radiográficos precisos de la región trocantérea e intercondílea puede evitar complicaciones intraoperatorias. La longitud adecuada del clavo, cuando se introduzca anterógradamente, debe extenderse desde la punta del trocánter hasta el inicio de la epífisis.

determina midiendo la distancia entre un punto de 5 a 15 mm proximal al surco intercondíleo hasta un punto próximo en el trocánter menor o cercano al mismo. En ambos abordajes, esto permite al cirujano, antes de determinar la longitud final del implante, considerar la posibilidad de compresión del clavo femoral T2™, teniendo en cuenta que es posible una compresión activa de hasta 10 mm. Si se planea realizar compresión, el clavo deberá ser al menos 10 mm más corto. Importante:

Comprobar con el representante de Stryker local la disponibilidad de tamaños de clavos.

La longitud del clavo cuando se introduce de modo retrógrado se

7

Opciones de bloqueo

4. Opciones de bloqueo

Anterógrado

Estático

Retrógrado

8

Opciones de bloqueo

Dinámico

Compresión

Bloqueo avanzado

9

Técnica retrógrada

5.2. Incisión

5mm

5. Abordaje retrógrado 5.1. Colocación del paciente

Para introducir el clavo retrógrado, colocar al paciente sobre la mesa radio translúcida en posición supina. La extremidad inferior afectada y la zona de la cadera se envuelven con paños según la elección del cirujano, y la rodilla se coloca sobre una almohadilla estéril. Esto permitirá una flexión de la rodilla de 45º. Para facilitar la reducción, en la mayoría de las fracturas femorales diafisarias agudas, es posible realizar una tracción manual a través de la rodilla flexionada o bien emplear un dispositivo de distracción.

10

Realizar una incisión vertical de 3 cm sobre la piel desde el polo inferior de la patela a la tuberosidad tibial, seguida de una incisión capsular parapatelar media. Este paso tendría que ser suficiente para exponer el surco intercondíleo para la introducción del clavo retrógrado. Ocasionalmente, puede ser necesaria una incisión más grande, especialmente cuando la fractura tenga una extensión intraarticular y cuando se necesite una fijación de los cóndilos. Las fracturas femorales distales son a menudo complicadas por la extensión del trazo de fractura intra-articular. Estos tipos de fracturas deben ser reducidas anatómicamente y sujetadas firmemente con la ayuda de los tornillos canulados Asnis III® 6,5 mm/8 mm en la zona anterior y posterior de los cóndilos femorales. Esto permitirá un espacio adecuado cuando se inserte el clavo retrógrado. Los tornillos canulados son ventajosos, permitiendo al cirujano usar radiografías intraoperatorias para controlar la colocación de la aguja guía antes de introducir el tornillo. Una alternativa es reducir y mantener la reducción de los cóndilos femorales con los fórceps.

Técnica retrógrada

5.3. Punto de entrada

La aguja de Kirschner 3 x 285 mm (1806-0050S)* se puede fijar fácilmente al mango de la aguja guía (1806-0095 y 1806-0096) (figura 1). Con los cóndilos sujetos, el punto de entrada para la introducción del clavo retrógrado se obtiene centrando la aguja de Kirschner 3 x 285 mm a través de la cánula de protección retrógrada (703165) colocándola en el interior del surco intercondíleo anteriormente a la línea de blumensaat visible en la radiografía en M/L, utilizando el martillo ranurado (18060170) (figura 2).

Fig. 1

Este punto se obtiene palpando una protuberancia justo anterior al ligamento cruzado posterior (figura 2).

La cánula de protección retrógrada está contorneada para adaptarse al perfi l del surco intercondíleo. Diseñada para reducir el daño potencial durante el fresado, proporciona también una vía de escape para que el material resultante del fresado pueda salir de la articulación de la rodilla (figura 3).

Fig. 2

La aguja de Kirschner se avanza, a mano o con el martillo ranurado, aproximadamente 10 cm, confimando su colocación en el centro del fémur distal en radiografías con AP y laterales.

Cuando se extrae el protector de la aguja de Kirschner, se introduce la fresa rígida de 12 mm (1806-2012) sobre la aguja de Kirschner, 3 x 285 mm y a través de la cánula de protección retrógrada. Se deben fresar los 8 cm más distales del fémur (véase fig. 4). La fresa rígida de 12 mm se utiliza para los clavos de 9 - 11 mm de diámetro. Los diámetros de clavo más anchos necesitan ser fresados con una fresa flexible 1 mm más ancha que el clavo

Fig. 3

Nota:

Antes de avanzar la aguja de Kirschner dentro del fémur distal, comprobar que el guiado sea correcto a través de una fresa rígida de 12 mm de diámetro. No UTILIZAR agujas de Kirschner dobladas.

* Fuera de Estados Unidos los productos marcados con una S pueden pedirse no estériles si no llevan la S al fi nal del número de catálogo correspondiente. Fig. 4

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Técnica retrógrada 5.4. Técnica sin fresado

Si se prefiere una técnica sin fresado se pasa la aguja guía con oliva de 3 x 1000 mm (1806-0085S) a través del foco de fractura utilizando el mango de la aguja guía. La barra universal (1806-0110) con la punta de reducción (1806-0125) puede usarse como herramienta de reducción de la fractura para facilitar la introducción de la aguja guía (figura 5). Una rotación interna durante la introducción ayudará a pasar la aguja guía hacia la diáfisis femoral. Se avanza la aguja guía hasta que su punta se quede a nivel o un poco más arriba del trocánter menor. La aguja guía debe estar en el centro de la metáfisis en ambas proyecciones, A/P y M/L, para evitar la posición incorrecta del clavo. Se extrae el mango de la aguja guía manteniendo la aguja guía en su posición

Fig. 5

5.5. Técnica con fresado

Para las técnicas con fresado se introduce la aguja guía con oliva de 3 x 1000 mm a través del lugar de la fractura, no siendo necesario otro cambio posterior de la aguja guía. La barra universal y la punta de reducción se pueden utilizar como herramienta de reducción de la fractura para facilitar la introducción de la aguja guía mientras se pasa por el lugar de la fractura (figura 5).

Fig. 6

Fig. 7

Nota:

La oliva de la aguja guía detiene la cabeza de la fresa (fig 7). El fresado se realiza con incrementos de 0,5 mm hasta que se aprecie un contacto con la cortical (véase fig. 6). El fresado final deberá ser 1 mm más grande que el diámetro del clavo que se va a utilizar.

Nota:

El diámetro de la parte proximal de los clavos de 9-11 mm es 11,5 mm. Puede ser necesario un fresado metafisiario adicional para facilitar la inserción del clavo. Los tamaños de clavo de 12-15 mm tienen un diámetro constante. Nota:

Irrigar completamente la articulación de la rodilla para eliminar los restos del fresado.

12

Técnica retrógrada

5.6. Selección del clavo

3 1 2 1

Diámetro

El diámetro del clavo seleccionado debe ser 1 mm más pequeño que el de la última fresa utilizada. Como alternativa, el diámetro del clavo puede determinarse usando la regla de rayos X (1806-0015) (fig. 7.1 y 7.2). Fig. 7.1 Posición de los orificios (extremo no guiado) anterógrado y retrógrado* 1. Bloqueo estático – ambos orificios M/L 2. Orificio oval – modo estático o dinámico – A/P 3. Bloqueo estático – A/P Fig. 7.2 Posición de los orificios (extremo guiado) anterógrado o retrógrado* 1. Bloqueo estático – ambos orificios M/L 2. Orificio oval – modos estático, dinámico, bloqueo con compresión, bloqueo avanzado – M/L

Escaka de longitud

Escala de diámetro Fig. 7.1

Longitud

Posiciones de los orificios (extremo guiado)

1

2

1

330 mm

Calibración de la longitud

Ranuras estáticas y dinámicas de las opciones de bloqueo Fig. 7.2

Longitud

La longitud del clavo puede determinarse midiendo la longitud restante de la aguja guía. Se puede usar la regla para la aguja guía (1806-0020) colocándola sobre la aguja guía, la longitud correcta del clavo se puede leer la final de la aguja sobre la regla (fig. 8,9). Como alternativa, se puede utilizar la regla para los rayos X (1806-0015) para determinar el diámetro del clavo y su longitud (véase fig. 7.1, 7.2). Además, se puede emplear la regla para los rayos X como orientación de las posiciones del tornillo de bloqueo.

Confirmar la posición del extremo de la regla de aguja guía antes de la medición.

Fig. 8

Nota:

Si la fractura es adecuada para la compresión, el implante elegido debe ser de 10 a 15 mm más corto que la medida tomada, para prevenir una migración del clavo fuera del lugar de introducción. * ver páginas 8 y 9 para ilustraciones detalladas de opciones de bloqueo anterógradas y retrógradas. Fig. 9

13

Técnica retrógrada Bulón de sujeción

5.7. Introducción del clavo Mango de impactación

Ensamblar el clavo elegido sobre la guía introductora de fémur (18061005) con el bulón de sujeción de fémur (1806-0165) (fig. 10). Apretar el bulón de sujección de fémur con la llave Cardan (1806-0400) asegurándose de que no se afloje durante la introducción del clavo.

Tornillo de fijación

Tras la realización del fresado, se pasa a la introducción del clavo de tamaño apropiado. No hace falta intercambiar la aguja guía con oliva de 3 x 1000 mm, única para el clavo femoral T2™. El mango de impactación para la guía introductora (1806-0150) se atornilla en el orificio que hay junto al bulón de sujeción de fémur y el clavo se introduce a través del punto de entrada y se pasa por el lugar de la fractura hasta el nivel apropiado.

Brazo de la guía

Mango del clavo

Además, la aguja de Kirschner de 3x 285 mm puede insertarse a través de la guía introductora que identifica el punto de unión del clavo con el instrumental (ver fig. 10.1).

Fig. 10

Introducir la aguja Kirschner de 3 x 285 mm en la cortical lateral puede también ayudar a bloquear la guía introductora hacia el fémur distal e impedir la rotación del clavo en los casos en los que utiliza el bloqueo con compresión. Nota:

La curvatura del clavo debe corresponderse con la curvatura del fémur.

Fig. 10.1

14

Técnica retrógrada El martillo ranurado se puede utilizar sobre la llave Cardan canulada, ésta se mantiene sobre el bulón de sujeción de fémur para introducir el clavo sobre la aguja guía (fig. 11). Nota:

Antes de la introducción, verificar el correcto ensamblaje pasando la broca a través de la guía introductora. No golpear la guía introductora. Golpear sólo la llave Cardan canulada o el mango de impactación. Información técnica:

El extremo del clavo acaba en chaflán para identificar su final mediante rayos X. La guía introductora, en el punto de unión con el clavo, presenta tres ranuras circunferenciales a 2 mm, 10 mm y 15 mm del extremo proximal del clavo. Es posible visualizar la profundidad de introducción con la ayuda de la fluoroscopia.

Fig. 11

El posicionamiento debería hacerse a mano o utilizando el mango de impactación para la guía introductora acoplada a ésta. La barra universal y el martillo ranurado pueden acoplarse entonces al mango de impactación de la guía introductora para extraer el ensamblaje cuidadosa y suavemente (fig. 12). No martillear la guía introductora. Cuando se requiera bloquear el clavo retrógrado en modo estático, el clavo se hunde al menos 5mm en la superficie cartilaginosa. Cuando el implante se inserte en modo dinámico, sin compresión activa, la profundidad de introducción recomendada es de 10 mm. Cuando el implante se inserte para realizar compresión activa, o en bloqueo avanzado, la profundidad recomendada es de 15 mm. (fig. 13).

Fig. 12

5mm 2mm

Nota:

Extraer la aguja guía antes de perforar e introducir los tornillos de bloqueo.

Estático

10mm

Dinámico

15mm

Compresión

15

Fig. 13

Técnica retrógrada

5.8. Bloqueo guiado (a través de la guía introductora)

Antes de bloquear el clavo se debe apretar firmemente con la mano el tornillo de fijación del brazo de guía, y el bulón de sujeción con ayuda de la llave Cardan para asegurarse de que el clavo esté correctamente alineado con la guía introductora.

3

2

1

Fig. 14.1

La guía introductora de fémur está diseñada para proporcionar cuatro opciones de bloqueo proximal (fig. 14.1–14.3). En el bloqueo estático pueden utilizarse los tres orificios de la guía indicados (fig. 14.1). 4

1. Estático 2. Estático 3. Estático

En el bloqueo dinámico controlado y/o cuando se requiera compresión se necesita el orificio dinámico. (fig. 14.2). 4. Dinámico

En el bloqueo avanzado se necesita el orificio dinámico. Tras realizar la compresión con el tornillo de compresión avanzada se utilizan uno o los dos orificios estáticos (fig. 14.3). 1. Estático

Fig. 14.2

Se introduce la cánula protectora larga (1806-0185) junto con el reductor de diámetro de broca largo (1806-0215) y el trócar largo (1806-0315) en la guía introductora presionando la pinza de seguridad (fig. 15). El mecanismo mantendrá la cánula en su posición e impedirá que se caiga. Asi mismo, impedirá su deslizamiento durante la medición del tornillo. Para liberar la cánula protectora, se deberá presionar de nuevo la pinza de seguridad.

desbloqueado

3

4

1

Fig. 14.3

bloqueado

Fig. 15

16

Técnica retrógrada

5.9. Bloquo estático

En el tratamiento de las fracturas supracondíleas se deberían utilizar tres tornillos siempre que sea posible. El tornillo colocado dentro del orificio oval debería estar en posición estática. Empezar siempre con el tornillo más proximal. Si se planea una segunda dinamización, se recomienda dinamizar en la parte proximal del clavo. Esto se logra colocando un tornillo de bloqueo completamente roscado en la posición proximal del orificio oval A/P en el extremo superior del clavo. Esto permite la dinamización de la fractura en casos de retraso en la unión tras la extracción del tornillo más proximal.

Fig. 16

La cánula protectora conjuntamente con el reductor de diámetro de broca y el trócar se colocan en la guía introductora a través del orificio de bloqueo estático. Se realiza una pequeña incisión en la piel y se empuja el ensemblaje hasta que esté en contacto con la cortical lateral del fémur (fig. 16). Extraer el trócar mientras la cánula protectora y el reductor de diámetro de broca quedan en sus posiciones respectivas. Para una perforación precisa y para determinación de la longitud del tornillo, utilizar la broca calibrada de Ø4,2x340 (1806-4260). La broca avanza por el reductor de diámetro y se empuja contra la cortical. Tras perforar ambas corticales se puede leer la longitud del tornillo directamente sobre la broca calibrada al final del reductor de broca. Si se prefiere realizar la medición con la varilla de medición de tornillos larga, extraer primeramente el reductor de diámetro para broca y leer la longitud del tornillo al final de la cánula protectora (fig. 17 y 18).

Fig. 17

50mm

Fig. 18

17

Técnica retrógrada Nota:

La posición del fi nal de la broca en lo que se refiere a la última cortical es la misma que donde estará el final del tornillo. Por tanto, si el fi nal de la broca está 3 mm más allá de la última cortical, el final del tornillo también estará 3 mm más allá.

50mm

Fig. 18

Nota:

La varilla de medición de tornillos está calibrada por lo que cuando la punta final esté a nivel con la última cortical, el extremo del tornillo terminará 3 mm más allá de la última cortical (fig. 18). Cuando se extrae el reductor de broca, el tornillo de bloqueo, se introduce a través de la cánula protectora utilizando el cuerpo del destornillador de auto retención largo (1806-0227) con el mango para el destornillador (702429). El tornillo se introduce a través de ambas corticales y estará en la posición adecuada cuando la hendidura circular del destornillador esté llegando al final de la cánula protectora (fig. 19).

Fig. 19

Repetir el procedimiento de bloqueo para los otros tornillos de bloqueo trasversales situados en modo estático.

18

Técnica retrógrada

Tornillo de bloqueo condíleo

Cuando sea necesario introducir un tornillo condíleo, se debe perforar con una broca de Ø5 × 340 mm (18065020S) (fig. 20). Tras perforar ambas corticales, es posible leer la longitud del tornillo directamente sobre la broca calibrada en el extremo del reductor de broca. Se introduce la aguja de Kirschner para el tornillo condíleo (0152-0218S) desde el lado lateral hasta el intermedio a través de la cánula protectora. En el punto medio de la perforación se realiza una incisión en la piel para introducir el tornillo condíleo.

Fig. 20

Dede el lado medio, se introduce el tornillo condíleo sobre la aguja de Kirschner y se introduce el tornillo utilizando el destornillador para el mismo (1806-0255). Para introducir la tuerca condílea, se retira la cánula protectora larga y el reductor de broca, así como la aguja de Kirschner hacia el lado medio. Esto permite que se sitúe la tuerca entre la guía introductora del fémur y la piel y sobre la aguja de Kirschner del tornillo condíleo (fig. 21).

Fig. 21

Utilizando ambos destornilladores para los tornillos condíleos, se atornillan la tuerca condílea y el tornillo condíleo. Una vez apretados, se extrae la aguja de Kirschner. La arandela ajustable del tornillo condíleo se adapta a la superficie ósea así que no se necesita avellanar las dos corticales.

Fig. 21a

La geometría del implante permite la utilización de tres tornillos condíleos. Al menos dos de los tres orificios distales deben utilizarse con tornillos de bloqueo y/o con tornillos condíleos (fig. 22). Bloquear siempre el orificio más proximal. Nota:

Si fuese necesario, se procederá a perfi lar la geometría del hueso para optimizar la fijación de la arandela. Fig. 22

19

Técnica retrógrada 5.10. Bloqueo proximal a manos libres

La técnica a manos libres se emplea para introducir tornillos de bloqueo tanto en el orificio oval A/P como en el orificio circular A/P. En el bloqueo estático, en la compresión y en el bloqueo avanzado, el tornillo de bloqueo colocado en el orificio oval debe estar situado en la posición distal. Se debe controlar la alineación rotacional antes de bloquear el clavo en modo estático.

Fig. 23

Nota:

En el bloqueo dinámico sólo se introduce un tornillo de bloqueo. El tornillo de bloqueo se coloca en la posición proximal del orificio oval A/P para optimizar la dinamización en el extremo proximal del clavo. Los orificios M/L pueden utilizarse alternativa o adicionalmente a los tornillos de bloqueo A/P ajustando el amplificador de imágenes y la posición de la pierna para localizar los orificios.

Fig. 24

Para el bloqueo a manos libres hay disponibles múltiples técnicas de bloqueo y dispositivos de broca radio translúcidos. El paso crítico con cualquier técnica a manos libres, proximal o distal, es visualizar un orificio de bloqueo perfectamente redondo, o perfectamente oval, con el amplificador de imágenes.

Anillo Verde

La broca con punta de Ø4.2 × 230 (1806-4290S) se mantiene en ángulo oblicuo con respecto al centro del orificio de bloqueo (Fig. 23 y 24). Tras la comprobación mediante los rayos X, se coloca la broca perpendicularmente al clavo y se perforan ambas corticales. Confirmar mediante rayos X que la broca pasa a través del orificio del clavo en los planos A/P y M/L.

Fig. 25

40mm

Tras perforar ambas corticales se puede leer la longitud del tornillo directamente sobre el medidor de tornillos largo (1806-0365) marcado por el anillo código-color verde de la broca (véase fig. 25). Al igual que en el bloqueo proximal (fig. 18, pág. 17) la posición del final de la broca es la misma que el final del tornillo. Se realiza una introducción rutinaria del tornillo de bloqueo con el cuerpo del destornillador largo y el mango para el destornillador (fig. 26).

Fig. 26

20

Técnica retrógrada

5.11. Introducción del tapón

Después de extraer la guía introductora se coloca el tapón. Los tapones están disponibles en cuatro tamaños para ajustar la longitud del clavo y para disminuir el potencial de crecimiento óseo en la rosca proximal del clavo (fig. 27).

Estandar

+5mm

+10mm +15mm

+20mm

+25mm

+30mm

+35mm Fig. 27

Información técnica:

Todos los tapones están diseñados para ajustarse al tornillo de bloqueo situado en el extremo del clavo. Esto impedirá que el clavo se deslice M/L. El tapón se introduce con el cuerpo del destornillador largo, ensamblado en su mango (fig. 28). Ajustar completamente el tapón proximal para minimizar su posible aflojamiento. Irrigar concienzudamente la herida para evitar que queden restos en el interior de la articulación de la rodilla y cerrar siguiendo la técnica estándar. Fig. 28

5.12. Bloqueo dinámico

Cuando el tipo de fractura lo permite, se puede realizar un bloqueo dinámico controlado para fracturas transversales o fracturas axialmente estables. La dinamización retrógrada se realiza bloqueando primero el clavo en modo estático, distalmente, a través de la guía introductora de fémur. Después se implante el tornillo de bloqueo a manos libres en la posición dinámica del orificio oval. Esto permite el movimiento del clavo y la fijación de la fractura manteniendo una estabilidad torsional (fig. 29).

Fig. 29

21

Técnica retrógrada

5.13. Bloqueo con compresión

En modelos de fracturas transversales o estables axialmente, una compresión activa incrementa la estabilidad de la fractura, y potencia su curación, y puede permitir la carga temprana. El clavo femoral T2™, proporciona la opción de tratar una fractura del fémur con una compresión mecánica activa antes de salir del quirófano. Nota:

Antes de aplicar una compresión activa controlada en el lugar de la fractura, se debe realizar el bloqueo estático proximal a manos libres, con al menos dos tornillos de bloqueo completamente roscados. Si se necesita realizar una compresión activa, se introduce un tornillo de bloqueo parcialmente roscado a través de la guía introductora en la posición dinámica del orificio oval. Esto permitirá un máximo de compresión activa de 10 mm. Para introducir el tornillo parcialmente roscado se perforará ambas corticales con la broca de Ø4.2 × 340 (1806-4260S). Después se perforará SOLAMENTE la primera cortical con la broca de Ø5 × 230mm (1806-5000S).

Tras la introducción del tornillo parcialmente roscado se extrae el bulón de sujeción del clavo, manteniendo en contacto la guía introductora con el clavo (véase fig. 30). El tubo de la guía introductora actuará como guía para el tornillo de compresión. El tornillo de compresión se introduce con el cuerpo del destornillador de compresión (1806-0268) montado sobre el mango para el destornillador a través del tubo. Cuando el anillo (marcado con una “F”) del cuerpo del destornillador de compresión, esté cerca de la guía introductora, significa que el destornillador inicia la compresión del clavo.

Nota:

Después de perforar la segunda cortical con la broca de Ø4.2 × 340mm se podrá leer la longitud correcta del tornillo sobre la broca calibrada en el extremo del reductor de diámetro de broca.

Fig. 30

22

Técnica retrógrada

Nota:

El anillo marcado con una “T” es para el tornillo de compresión tibial. Avanzando el tornillo de compresión contra el tornillo parcialmente roscado de 5,0 mm, se empuja el segmento de la fractura distal hacia el lugar de la fractura, realizando una compresión activa (véase fig. 31). El intensificador de imágenes permitirá al cirujano visualizar la compresión (véase fig. 32). Puede que se observe que el tornillo parcialmente roscado transversal se flexiona. Nota:

La compresión debe realizarse bajo control de rayos X. Una sobre compresión puede hacer que fallen el clavo o el tornillo parcialmente roscado.

Fig. 31

Información técnica:

Cuando se ralice la compresión, el implante se debe introducir a una distancia de seguridad desde el punto de entrada para poder acomodar una compresión activa de 10 mm. Las tres hendiduras del tubo de la guía introductora aseguran una profundidad precisa de introducción del implante. Los tornillos de compresión están disponibles en distintas longitudes. Existe un tornillo de compresión avanzada corto para permitir el bloqueo avanzado y también tornillos de compresión más largos desde el estándar hasta +15 mm para proporcionar la mejor adaptación a cada indicación. Solamente es posible implantar un tapón cuando se utiliza el tornillo de compresión estándar, o cuando no se utiliza la compresión.

Fig. 32

23

Técnica retrógrada

5.14. Bloqueo avanzado

Para lograr una fijación adicional y para reducir la carga del tornillo parcialmente roscado, el diseño del clavo femoral T2™ proporciona la posibilidad de introducir un tornillo de bloqueo completamente roscado adicional en el orificio más cercano al extremo distal del clavo tras la realización de la compresión. Se deberá implantar otro tornillo de bloqueo completamente roscado adicional en el más proximal o en el más distal de los orificios estáticos, dependiendo de la estabilidad de la fractura.

Fig. 33

Se fija un tornillo de compresión sobre el cuerpo del destornillador de compresión. Se extrae el bulón de sujeción dejando la guía introductora en su posición (fig. 33). Se introduce el tornillo de compresión a través de la guía introductora hasta que el anillo marcado con una “F” del cuerpo del destornillador de compresión se encuentre cerca de la guía introductora (fig. 34).

Fig. 34

Para introducir el tornillo de compresión avanzada seguir la técnica quirúrgica del apartado bloqueo con compresión de la página anterior.

Fig. 35

Información técnica:

Como se ha descrito anteriormente, puede ser más fácil insertar el tornillo de compresión antes de fijar completamente el clavo. Para reacoplar la guía introductora al clavo separar el mango del destornillador del cuerpo del destornillador de compresión y atornillar el bulón de sujeción al clavo a través del cuerpo del destornillador de compresión.

Fig. 36

Antes del bloqueo guiado mediante la guía introductora, debe apretarse el bulón de sujeción utilizando la llave Cardan. Para introducir el tornillo de bloqueo más distal seguir el procedimiento utilizado para el bloqueo estático (fig. 35−37).

Fig. 37

24

Técnica retrógrada

5.15. Extracción del clavo

La extracción del clavo es optativa. Se retiran el tapón y el tornillo de compresión (si se ha utilizado el bloqueo avanzado, primero se retira el tornillo más distal) con el cuerpo del destornillador largo y su mango (fig. 38). Nota:

Como alternativa, en lugar de extraer el tornillo de compresión avanzada (si se usó) puede simplemente desajustarse del tornillo de bloqueo parcialmente roscado, girando el destornillador de compresión una vuelta completa en la dirección de las agujas del reloj. No hay necesidad de extraerlo del clavo.

Fig. 38

La barra universal se introduce en el extremo del clavo. Se extraen todos los tornillos de bloqueo con el cuerpo del destornillador largo y su mango (fig. 39). Se puede acoplar la cánula capturadora de tornillos larga (18060240) en el destornillador. El martillo ranurado se utiliza para extraer el clavo de una forma controlada (fig. 40). Como opción adicional al instrumental básico está disponible un martillo deslizante (1806-0175).

Fig. 40

25

Técnica anterógrada

6. Técnica anterógrada 6.1. Colocación del paciente y reducción de la fractura

La colocación del paciente para la implantación del clavo femoral anterógrado depende del cirujano. Se puede colocar al paciente en posición supina o lateral sobre la mesa de tracción, o simplemente en posición supina sobre una mesa radio translúcida 6.2. Incisión

El diseño del implante permite introducir el clavo a través de la fosa piriforme o a través de la punta del trocánter mayor. Fosa piriforme

Realizar una incisión en la piel empezando a la altura del trocánter mayor, extendiéndola proximal y ligeramente posterior en línea con el músculo glúteo, exponiendo la fosa piriforme para la introducción anterógrada del clavo. Punta del trocánter mayor

Con experiencia, se puede localizar la punta del trocánter mayor palpando y se realiza una incisión horizontal en la piel desde el trocánter mayor hasta la cresta ilíaca.

26

Técnica anterógrada

6.3. Punto de entrada

Punto del trocánter mayor(A) Se abre el canal intramedular con el punzón curvo (1806-0040), en la conjunción del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la punta del trocánter mayor, sobre la punta misma (véase fig. 41). Para confirmar el punto de entrada se utiliza el intensificador de imágenes (A/P y lateral). Fosa piriforme (B) Alternativamente, el implante puede introducirse en la fosa piriforme, por el punto de entrada medial con respecto al eje central del cuello femoral.

Fig. 41

Una vez perforada la fosa piriforme o la punta del trocánter mayor (véase fig. 42), se avanza la aguja guía con oliva de 3 x 1.000 mm (1806-0085S) a través de la canulación del punzón curvo con el mango para la aguja de Kirschner (1806-0095 y 1806-0096) (véase fig. 43). 6.4. Técnica sin fresado

Si se prefiere una técnica sin fresado, se introduce el clavo con o sin la aguja guía con oliva.

Fig. 42

Fig. 43

27

Técnica anterógrada

6.5. Técnica con fresado

Si el procedimiento se realiza siguiendo un técnica fresada, se introduce la aguja guía con oliva de 3 x 1.000 mm con el mango para la aguja guía a través del lugar de la fractura hasta la línea epifisaria o el polo medio de la patela y no se necesita intercambiar la aguja guía. La barra universal de Ø9 mm (1806-0110) con la punta de reducción (1806-0125) pueden utilizarse como instrumentos de reducción de la fractura para facilitar la introducción de la aguja guía pasando por el lugar de la fractura (fig. 44).

Fig. 44

Nota:

La oliva del final de la aguja guía detiene la cabeza de la fresa (fig. 44.1)

Fig. 44.1

Fig. 44.2

El fresado se realiza con incrementos de 0,5 mm hasta que se aprecie un contacto con la cortical (fig. 45). El fresado final debe ser 1 mm más ancho que el diámetro del clavo que se vaya a usar. Nota:

El diámetro proximal de los clavos de 9-11 mm es 11,5. Los clavos de tamaño 12-15 mm tienen un diámetro constante.

Fig. 45

28

Técnica anterógrada

6.6. Selección del clavo Diámetro

El diámetro del clavo seleccionado debe ser 1 mm. más pequeño que el de la última fresa utilizada. El diámetro también puede determinarse utilizando la regla para rayos X de fémur (1806-0015) viendo que los distintos diámetros coinciden con las radiografías (fig. 7.1 en la página 13). Longitud

La longitud del clavo se puede determinar con la regla para rayos X o midiendo la longitud restante de la aguja guía. Es posible utilizar la regla de la aguja(1806-0020) colocándola sobre la aguja guía. La longitud correcta es la que marca el final de la aguja sobre la regla (fig. 46 y 47). Nota:

Si la fractura es adecuada para realizar una compresión, el implante elegido debe ser de 10 a 15mm más corto que lo que se haya medido para impedir la migración del clavo fuera del lugar de introducción.

Confirmar la posición del extremo de la regla de aguja guía antes de la medición. Fig. 46

Fig. 47

29

Técnica anterógrada

6.7. Introducción del clavo

El clavo elegido se ensambla a la guía introductora con el bulón de sujeción de fémur (fig. 48.1). Apretar el tornillo de fijación a mano y el bulón de sujeción con la llave Cardan (18060400) firmemente para que no se afloje durante la introducción del clavo.

Fig. 48.1

Aguja de Kirschner Fig. 48.2

Tras la realización del fresado, se pasa a la introducción del clavo de tamaño apropiado. No es necesario intercambiar la aguja guía con oliva de 3 x 1.000 mm (1806-0085S) única para el clavo femoral T2™. El mango de impactación para la guía introductora (1806-0150) se atornilla en la misma y el clavo se introduce a través del punto de entrada, pasando por el lugar de la fractura hasta el nivel apropiado. Nota:

La curvatura del clavo debe corresponderse con la curvatura del fémur. Se puede utilizar el martillo ranurado sobre el mango de impactación (fig.49.1) y si se encuentra hueso denso, se puede acoplar la barra universal (1806-0110) al bulón de sujeción y utilizarla conjuntamente con el martillo ranurado para introducir el clavo (fig. 49.2).

Fig. 49.1

Nota:

Antes de la introducción verificar el correcto alineamiento, pasando una broca a través de los orificios requeridos. No golpear la guía introductora del fémur. Golpear sólo el mango de impactación para la guía introductora. Fig. 49.2

30

Técnica anterógrada

Información técnica:

El extremo del clavo acaba en chaflán para identificar su final mediante rayos X. La guía introductora en el punto de unión con el clavo, presenta tres ranuras circunferenciales a 2 mm, 10 mm y 15 mm del extremo proximal del clavo (fig. 50). Es posible visualizar la profundidad de introducción con la ayuda de la fluoroscopia.

5mm

Estático

2mm 10mm

Dinámico

15mm

Compresión Fig. 50

Cuando se requiera bloquear el clavo en modo estático, el clavo se hunde al menos 5 mm (fig. 51). Cuando el implante se inserte en modo dinámico sin compresión, o cuando se inserte con compresión activa, la profundidad de introducción recomendada es de 15 mm (fig. 52).

Fig. 51

Además, la aguja de Kirschner 3 x 285 mm se introduce a través de la guía introductora, e indica la unión del clavo y la guía introductora (fig. 48.2 en la página 30). Fig. 52

La introducción de la aguja de Kirschner 3 x 285 mm en la cortical lateral puede ayudar a bloquear la guía introductora hasta el fémur distal e impedir la rotación del clavo en caso de bloqueo con compresión. El posicionamiento debería hacerse a mano, o utilizando el mango de impactación para la guía introductora. La barra universal y el martillo ranurado pueden acoplarse al mango de impactación para extraer el ensamblaje cuidadosa y suavemente. Nota:

Extraer la aguja guía antes de perforar e introducir los tornillos de bloqueo.

6.8. Bloqueo guiado (a través de la guía introductora)

Antes del bloqueo guiado a través de la guía introductora, se debe apretar a mano el tornillo de fijación y con ayuda de la llave Cardan el bulón de sujección, para asegurarse de que el clavo esté correctamente alineado con la guía introductora (fig. 53). La guía introductora presenta cuatro orificios de bloqueo. Se utilizan los orificios de bloqueo que convenga, según el modo de bloqueo elegido (fig. 14.1.–14.3 en la página 16). La cánula protectora (1806-0185) conjuntamente con el reductor de diámetro de broca (1806-0215) y con el trócar (1806-0315) se introducen a través de la guía introductora presionando la pinza de seguridad (véase fig. 15 en la página 16). El mecanismo mantendrá la cánula en su posición e impedirá que se caiga. Asimismo impedirá su deslizamiento durante la medición del tornillo. Para liberar la cánula protectora presionar de nuevo la pinza de seguridad.

31

Fig. 53

Técnica anterógrada

6.9. Bloqueo estático

La cánula protectora conjuntamente con el reductor de diámetro de broca y el trócar se colocan en la guía introductora a través del orificio de bloqueo estático. Realizar una pequeña incisión en la piel y, sujetando el ensamblaje, empujar la cánula protectora hasta que se realice el contacto con la cortical lateral del fémur (fig. 54). Retirar el trócar mientras que la cánula protectora y el reductor de broca quedan en sus posiciones respectivas.

Fig. 54

Para un perforado preciso y para simplificar la determinación de la longitud del tornillo, utilizar la broca calibrada con punta de Ø4,2x340 (1806-4260). La broca se introduce a través del reductor de diámetro de broca y se empuja contra la cortical. Después de perforar ambas corticales se puede leer la longitud del tornillo sobre la broca calibrada al final del reductor de diámetro de broca (fig. 55 y fig. 17 y 18 en la página 17).

Fig. 55

Cuando se retire el reductor de diámetro de broca, el tornillo de bloqueo de longitud adecuada se introduce a través de la cánula protectora utilizando el cuerpo del destornillador (1806-0227) con el mango para el destornillador (702429) (fig. 56). El tornillo se introduce a través de ambas corticales y estará en la posición adecuada cuando la hendidura circular del destornillador esté a nivel con la cánula protectora (véase fig. 19 en la página 18).

Fig. 56

Repetir el procedimiento de bloqueo para los otros tornillos de bloqueo posicionados en modo estático (véase fig. 57). Normalmente, en la técnica anterógrada no se utiliza el orificio M/L más proximal (el más cercano al extremo del clavo). Nota:

En modelos de fractura inestables, el bloqueo estático se realiza siempre con al menos dos tornillos de bloqueo distales y dos tornillos de bloqueo proximales.

Fig. 57

32

Técnica anterógrada

6.10. Bloqueo distal a manos libres

La técnica de bloqueo a manos libres se emplea para introducir en el clavo los tornillos de bloqueo en ambos orificios distales M/L. Se debe controlar el alineamiento rotacional antes de bloquear el clavo en modo estático. Para el bloqueo a manos libres hay disponibles múltiples técnicas de bloqueo y dispositivos de brocas radio translúcidas. El paso más importante con cualquier técnica de bloqueo a manos libres proximal o distal, es visualizar un orificio de bloqueo perfectamente redondo o perfectamente oval con el amplificador de imágenes.

Fig. 58

La broca con punta de Ø4,2x180 (1806-4270) se mantiene en ángulo oblicuo sobre el centro del orificio de bloqueo (fig. 58 y 59). Tras la comprobación mediante rayos X, la broca se coloca perpendicularmente al clavo y se taladra la primera cortical. Se confirma mediante rayos X en ambos planos: A/P y M/L que la broca pasa a través del orificio del clavo.

Fig. 59

Tras perforar ambas corticales, se puede leer la longitud del tornillo directamente sobre el medidor de tornillos largos (1806-0365) marcado por el anillo de color verde de la broca (véase fig. 25 en la página 20). Se realiza una introducción rutinaria del tornillo de bloqueo con el cuerpo del destornillador largo y el mango para el destornillador (Fig. 60).

Fig. 60

Nota:

El cuerpo del destornillador se puede utilizar conjuntamente con la cánula capturadora de tornillos larga (18060240).

33

Técnica anterógrada

6.11. Introducción del tapón proximal

Después de extraer la guía introductora, se implanta el tapón para garantizar una mejor adaptación a la longitud del clavo elegido y para evitar un posible crecimiento óseo en las rosca proximal del clavo (ver fig. 27 en la página 21). Información técnica:

Todos los tapones proximales están diseñados para bloquear el tornillo de bloqueo situado en el extremo del clavo. Esto impedirá que el clavo se deslice lateralmente. El tapón se introduce con el cuerpo del destornillador largo ensamblado en su mango, después de que las radiografías intraoperatorias muestren una reducción satisfactoria y una correta implantación del material (Fig. 61). Apretar completamente el tapón para minimizar su posible aflojamiento.

Fig. 61

6.12. Bloqueo dinámico

Cuando el tipo de fractura lo permite, se utiliza un bloqueo dinámico para las fracturas transversales o las fracturas estables axialmente. Mientras que el bloqueo dinámico puede realizarse en cualquiera de los dos extremos del clavo, normalmente con el bloqueo dinámico anterógrado se debe utilizar el orificio oval M/L de la guía introductora.

Después se implanta el tornillo de bloqueo parcialmente roscado en la posición dinámica del orificio oval a través de la guía introductora. Esto permite el movimiento del clavo y la fijación de la fractura manteniendo una estabilidad rotacional (fig. 62).

La dinamización anterógrada se realiza bloqueando distalmente y de modo estático el clavo, implantado dos tornillos de bloqueo completamente roscados M/L, usando la técnica de bloqueo a manos libres. Fig. 62

34

Técnica anterógrada 6.13. Bloqueo con compresión

En modelos de fracturas transversales estables axialmente, una compresión activa incrementa la estabilidad de la fractura, potencia la curación de la misma, y puede permitir la carga temprana. El clavo femoral anterógrado T2™ proporciona la opción de tratar una fractura de fémur con una compresión mecánica activa antes de salir del quirófano. Nota:

sobre el mango para el destornillador a través del tubo (fig. 64). Cuando el anillo marcado con una “F” en el cuerpo del destornillador de compresión se encuentre cerca de la guía introductora, significa que el destornillador inicia una compresión del clavo. Nota:

El anillo marcado con una “T” es para el tornillo de compresión tibial.

Avanzando el tornillo de compresión contra el tornillo parcialmente roscado de 5,0 mm, se empuja el segmento de la fractura distal hacia el lugar de la fractura, realizando una compresión activa (fig. 65). El intensificador de imágenes permitirá al cirujano visualizar la compresión activa. Puede que se observe que el tornillo parcialmente roscado transversal se flexiona. Nota:

La compresión se debe realizar bajo control de rayos X. Una sobre compresión puede hacer que fallen el clavo o el tornillo de bloqueo parcialmente roscados.

Antes de aplicar una compresión activa controlada en el lugar de la fractura, se debe realizar el bloqueo estático distal a manos libres, con al menos dos tornillos de bloqueo completamente roscados. Si se necesita realizar una compresión activa, se introduce un tornillo de bloqueo parcialmente roscado a través de la guía introductora en la posición dinámica del orificio oval. Esto permitirá un máximo de compresión de 10 mm. Para introducir el tornillo parcialmente roscado perforar ambas corticales con la broca de Ø4,2x340 mm (1806-4260). Después se perfora SOLAMENTE la primera cortical con la broca de Ø5x230 mm (1806-5000).

Fig. 63

Información técnica:

Como se ha descrito anteriormente, puede ser más fácil insertar el tornillo de compresión antes de fijar completamente el clavo. Nota:

Después de perforar la segunda cortical con la broca de Ø4,2x340 mm, se puede leer la longitud correcta del tornillo directamente sobre la broca calibrada en el extremo del reductor de diámetro de broca.

Fig. 64

Después de haber introducido el tornillo parcialmente roscado se extrae el bulón de sujeción del clavo, manteniendo en contacto la guía introductora con el clavo (fig. 63). El tubo de la guía introductora actuará como guía para el tornillo de compresión. El tornillo de compresión se introduce con el cuerpo del destornillador de compresión (1806-0268) montado

Fig. 65

35

Técnica anterógrada

Información técnica:

Cuando se realice la compresión, el clavo se debe introducir a una distancia de seguridad desde el punto de entrada para poder acomodar una compresión de 10 mm.Las tres hendiduras del tubo de la guía introductora aseguran una profundidad de introducción del implante adecuada. Los tornillos de compresión están disponibles en distintas longitudes. Un tornillo de bloqueo adicional permite el bloqueo avanzado y tornillos de compresión más largos desde el estándar hasta +15 mm proporcionan la mejor adaptación a cada indicación. Solamente se puede implantar un tapón cuando se utiliza el tornillo de compresión avanzada o cuando no se utiliza la compresión.

Fig. 66

6.15. Extracción del clavo

La extracción del clavo es optativa. Si se realiza, se retiran el tapón y el tornillo de compresión (si se ha utilizado el bloqueo avanzado, primero se retira el tornillo más distal) con el cuerpo del destornillador largo y su mango (fig. 66).

6.14. Bloqueo avanzado

Para lograr una fijación adicional y reducir la carga del tornillo de bloqueo parcialmente roscado, se puede implantar un tornillo de bloqueo adicional en el orificio más distal, o más proximal, dependiendo de la estabilidad de la fractura.

Nota:

Como alternativa, en lugar de extraer el tornillo de compresión avanzada (si se usó) puede simplemente desajustarse del tornillo de bloqueo parcialmente roscado girando el destornillador de compresión una vuelta completa en la dirección de las agujas del reloj. No hay necesidad de extraerlo del clavo. La barra universal se introduce en el extremo del clavo. Todos los tornillos de bloqueo se extraen con el cuerpo del destornillador largo y su mango. Se puede acoplar la cánula capturadora de tornillos larga opcional sobre el cuerpo del destornillador. El martillo ranurado se utiliza para extraer el clavo de una forma controlada (véase fig. 67). Está disponible como opción adicional al instrumental básico, un martillo deslizante. Fig. 67

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Información de pedidos - Implantes Clavo de bloqueo femoral T2™ Ref

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Longitud mm

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Longitud mm

1825-0914S 1825-0916S 1825-0918S 1825-0920S 1825-0922S 1825-0924S 1825-0926S 1825-0928S 1825-0930S 1825-0932S 1825-0934S 1825-0936S 1825-0938S 1825-0940S 1825-0942S 1825-0944S 1825-0946S 1825-0948S

9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0 9.0

140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480

1825-1314S 1825-1316S 1825-1318S 1825-1320S 1825-1322S 1825-1324S 1825-1326S 1825-1328S 1825-1330S 1825-1332S 1825-1334S 1825-1336S 1825-1338S 1825-1340S 1825-1342S 1825-1344S 1825-1346S 1825-1348S

13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0

140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480

1825-1014S 1825-1016S 1825-1018S 1825-1020S 1825-1022S 1825-1024S 1825-1026S 1825-1028S 1825-1030S 1825-1032S 1825-1034S 1825-1036S 1825-1038S 1825-1040S 1825-1042S 1825-1044S 1825-1046S 1825-1048S

10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0

140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480

1825-1414S 1825-1416S 1825-1418S 1825-1420S 1825-1422S 1825-1424S 1825-1426S 1825-1428S 1825-1430S 1825-1432S 1825-1434S 1825-1436S 1825-1438S 1825-1440S 1825-1442S 1825-1444S 1825-1446S 1825-1448S

14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0

140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480

1825-1114S 1825-1116S 1825-1118S 1825-1120S 1825-1122S 1825-1124S 1825-1126S 1825-1128S 1825-1130S 1825-1132S 1825-1134S 1825-1136S 1825-1138S 1825-1140S 1825-1142S 1825-1144S 1825-1146S 1825-1148S

11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0

140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480

1825-1514S 1825-1516S 1825-1518S 1825-1520S 1825-1522S 1825-1524S 1825-1526S 1825-1528S 1825-1530S 1825-1532S 1825-1534S 1825-1536S 1825-1538S 1825-1540S 1825-1542S 1825-1544S 1825-1546S 1825-1548S

15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0 15.0

140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480

1825-1214S 1825-1216S 1825-1218S 1825-1220S 1825-1222S 1825-1224S 1825-1226S 1825-1228S 1825-1230S 1825-1232S 1825-1234S 1825-1236S 1825-1238S 1825-1240S 1825-1242S 1825-1244S 1825-1246S 1825-1248S

12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0

140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480

Los implantes se presentan en envases estériles. Importante :

Verificar con su delegado local la disponibilidad del tamaño de los implantes. 37

Información de pedidos - Implantes Tornilos de bloqueo completamente roscados de 5mm

Tornillos de bloqueo parcialmente roscados de 5mm

Ref

Diámetro mm

Longitud mm

Ref

Diámetro mm

Longitud mm

1896-5025S 1896-5027S 1896-5030S 1896-5032S 1896-5035S 1896-5037S 1896-5040S 1896-5042S 1896-5045S 1896-5047S 1896-5050S 1896-5052S 1896-5055S 1896-5057S 1896-5060S 1896-5065S 1896-5070S 1896-5075S 1896-5080S 1896-5085S 1896-5090S 1896-5095S 1896-5100S 1896-5105S 1896-5110S 1896-5115S 1896-5120S

5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0

25.0 27.5 30.0 32.5 35.0 37.5 40.0 42.5 45.0 47.5 50.0 52.5 55.0 57.5 60.0 65.0 70.0 75.0 80.0 85.0 90.0 95.0 100.0 105.0 110.0 115.0 120.0

1891-5025S 1891-5030S 1891-5035S 1891-5040S 1891-5045S 1891-5050S 1891-5055S 1891-5060S 1891-5065S 1891-5070S 1891-5075S 1891-5080S 1891-5085S 1891-5090S 1891-5095S 1891-5100S 1891-5105S 1891-5110S 1891-5115S 1891-5120S

5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

Tornillos condíleos Ref

Diámetro mm

Longitud mm

1895-5040S 1895-5045S 1895-5050S 1895-5055S 1895-5060S 1895-5065S 1895-5070S 1895-5075S 1895-5080S 1895-5085S 1895-5090S 1895-5095S 1895-5100S 1895-5105S 1895-5110S 1895-5115S 1895-5120S

5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

Diámetro mm

Longitud mm

Tapones

Estándar

+5mm

+10mm

+15mm

+20mm

+25mm

+30mm

+35mm

Ref

Diámetro mm

Longitud mm

1822-0003S 1822-0005S 1822-0010S 1822-0015S 1822-0020S 1822-0025S 1822-0030S 1822-0035S

8.0 11.5 11.5 11.5 11.5 11.5 11.5 11.5

Estándar + 5mm +10mm +15mm +20mm +25mm +30mm +35mm

Tuerca para tornillos condíleos

Tornillos de compresión Ref

Diámetro mm

Longitud mm

1825-0000S 1825-0005S 1825-0010S 1825-0015S

8.0 8.0 8.0 8.0

5 10 15

1895-5001S

Tornillo de compresión avanzada, fémur Ref

1825-0001S

Diámetro mm 8.0

38

Ref

Longitud mm

5.0

Información de pedidos - Instrumental Ref

Descripción

Instrumental estándar 1806-6005

Instrumental T2™ fémur, básico

1806-0015

Regla para rayos X, fémur

1806-0020

Regla longitud de clavo para aguja guía

1806-0040

Punzón canulado, curvo Ø10 mm

1806-0050

Aguja de Kirschner 3 x 285 mm.

1806-0095

Mango para aguja guía

1806-0096

Apriete para mango de aguja guía

1806-0110

Barra universal

1806-0125

Punta de reducción

1806-0130

Llave plana 8 mm/10mm.

1806-0135

Llave Cardan 10 mm, canulada

1806-0150

Mango de impactación guía introductora

1806-0165

Bulón de sujeción, fémur

1806-0170

Martillo ranurado

1806-0185

Cánula protectora, larga

1806-0215

Reductor de diámetro para broca, largo

1806-0227

Cuerpo de destornillador AO, largo

1806-0255

Destornillador, tornillo condíleo

1806-0268

Cuerpo de destornillador de compresión

1806-0292

Cuerpo de destornillador 3,5 x 85 mm.

1806-0315

Trocar, largo

1806-0325

Varilla de medición de tornillos, larga

1806-0365

Medidor de tornillos, largo

1806-0400

Llave Cardan, canulada, flexible

1806-1005

Guía introductora fémur (2 comp.)

1806-2012

Fresa rígida, Ø12 mm.

1806-4260

Broca Ø4.2 × 340mm., AO

1806-4270

Broca Ø4.2 × 180 mm., AO

1806-4290

Broca Ø4.2 × 230, AO mm., AO

1806-5000

Broca Ø5.0 × 230 mm., AO

1806-5020

Broca Ø5.0 × 340, AO mm., AO

702429

Mango para destornillador, acoplamiento AO

703165

Cánula de protección retrógrada

0152-0218

Aguja de Kirschner para tornillo condíleo

1806-9025

Bandeja instrumental, fémur

39

Información de pedidos - Instrumental Ref

Descripción

Ref

Descripción

Artículos sin stock

Opcional 0152-0218S Aguja de Kirschner para tornillo condíleo

702427 1806

Mango en T, acoplamiento AO Cánula protect. manos libres

1806-0005 Transparencia rayos X, fémur

0140-0002 Canula protect. para fresado 1806-0032 Guía de punzón

1806-0047 Punzón, recto Ø11,5 mm. 1806-0045 Punzón canulado, recto Ø10 mm.

1806-0120

Punta de reducción eps.

1806-0050S Aguja de Kirschner 3 x 285 mm., estéril

1806-0202 Destornillador, extra corto 1806-0085 Aguja guía con oliva 3 x1000 mm

1806-0340 Adaptador de extracción 1806-0085S Aguja guía con oliva, 3 × 1000mm, estéril

1806-0450 Protector de tejidos largo para bloqueo a manos libres

1806-0175 Martillo deslizante con mango

1806-0460 Protector de bloca largo Ø4,2 mm.

1806-0232 Destornillador, largo

1806-1007 Tuerca de bloqueo de la guía introductora, repuesto

1806-0237 Destornillador, corto

1806-2011 Fresa rígida, Ø11.5mm 1806-0240 Cánula capturadora de tornillos, larga 1806-0257 Destornillador, con agarre para tornillo condíleo 1806-0270 Mango en T, empuñadura AO 1806-0300 Cuerpo destornillador, con oliva 1806-0350 Barra de extrac, cónica Ø8 mm. 1806-0480 Long Screw Gauge (20mm–80mm) 1806-4260S Broca Ø4,2 x340 AO estéril 1806-4270S Broca Ø4.2 × 180, AO estéril 1806-4290S Broca Ø4.2 × 230, AO estéril 1806-5000S Broca Ø5.0 × 230, AO estéril 1806-5020S Broca Ø5.0 × 340, AO estéril 1806-9010 Bandeja Tornillos

40

Información de pedidos - Intrumental Gama completa de fresas modulares y de cabeza fija para adaptarse a las preferencias del cirujano y optimizar la eficacia en el quirófano, se presenta en maletines totalmente esterilizables.

Bixcut™

Una menor cantidad de hojas de fresado, junto con un cabezal de fresa más corto reducen la presión y permiten una eficiente eliminación de material residual. Su geometría basada en acanaladuras de corte, ha sido optimizada para minimizar la generación de presión. El eje de doble torsión transmite la fuerza de torsión con eficiencia y fiabilidad. El acabado de superficie de baja fricción contribuye a la eliminación rápida de las particulas residuales.

Diámetros más pequeños, de 6 y 8 mm, que reducen significativamente la presión IM.

Fresa estándar

Bixcut™

Típica Ø14mm

Fresa Bixcut™ Ø14mm

Superficie de eliminación : 32% de la superficie transversal

Superficie de eliminación: 59% de la superficie transversal

Estudios recientes han demostrado que las presiones que se desarrollan dentro de la cavidad medular cuando se introducen los clavos IM no fresados pueden ser mucho más grandes que las que se desarrollan durante el fresado pero esto depende en gran medida del diseño de la fresa. En 1998, después de un estudio de desarrollo de tres años* de seguimiento en que tomaron parte varias universidades, se establecieron claramente los factores que determinan las presiones y temperaturas que tienen lugar durante el fresado. Estos factores se aplicaron al desarrollo de fresas avanzadas que han demostrado ser mucho más eficaces que las mejores fresas disponibles hasta el momento

Efectos de la acanaladura de corte Fresa de Ø14

Presión

Otros parametros constantes

Fresas Standar

* Ver el apartado 1.3 (Referencia 12) en la página 6.

Bixcut™

Superficie relativa de fresado

41

Información de pedidos - Intrumental Bixcut™ Cabeza modular

Bixcut™ Cabeza fi ja − Acoplamiento AO

Ref

Descripción

Diámetro mm

Ref

Diámetro mm

Longitud mm

0226-3090 0226-3095 0226-3100 0226-3105 0226-3110 0226-3115 0226-3120 0226-3125 0226-3130 0226-3135 0226-3140 0226-3145 0226-3150 0226-3155 0226-3160 0226-3165 0226-3170 0226-3175 0226-3180 0226-4185 0226-4190 0226-4195 0226-4200 0226-4205 0226-4210 0226-4215 0226-4220 0226-4225 0226-4230 0226-4235 0226-4240 0226-4245 0226-4250 0226-4255 0226-4260 0226-4265 0226-4270 0226-4275 0226-4280

Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut Cabeza Bixcut

9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0 18.5 19.0 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5 26.0 26.5 27.0 27.5 28.0

0225-5060 0225-5065 0225-5070 0225-6075 0225-6080 0225-6085 0225-6090 0225-6095 0225-6100 0225-6105 0225-6110 0225-8115 0225-8120 0225-8125 0225-8130 0225-8135 0225-8140 0225-8145 0225-8150 0225-8155 0225-8160 0225-8165 0225-8170 0225-8175 0225-8180

6.0* 6.5* 7.0* 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0

400 400 400 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480

Ref

Descripción

Longitud mm

0226-3000 0226-8240

Eje, AO Eje, AO

450 240

Bixcut™ Shaft − AO fitting

Bixcut™ Shaft − Modified Trinkle fitting (sterile) + Ref

Descripción

Longitud mm

0227-3000(S) 0227-8240(S)

Eje, Mod. Trinkle Eje, Mod. Trinkle

450 240

Bixcut™ Cabeza fi ja − Acoplamiento trinkle modificado+ Ref

Diámetro mm

Longitud mm

0227-5060 0227-5065 0227-5070 0227-6075 0227-6080 0227-6085 0227-6090 0227-6095 0227-6100 0227-6105 0227-6110 0227-8115 0227-8120 0227-8125 0227-8130 0227-8135 0227-8140 0227-8145 0227-8150 0227-8155 0227-8160 0227-8165 0227-8170 0227-8175 0227-8180

6.0* 6.5* 7.0* 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0

400 400 400 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480 480

Bixcut™ Trays Ref

Descriptión

0225-6000

Bandeja, cabeza modular (22.0mm) Bandeja, cabeza modular (28.0mm) Bandeja, cabeza fija (18.0mm)

0225-6001 0225-8000

42

+ Usar solamente con agujas guía sin oliva 2,2mmx800mm y agujas guía con oliva de 2,5mmx800mm * Usar con equipo de Stryker.

43

Joint Replacements Osteosynthesis Spine Micro Implants Orthobiologics Instruments Interventional Pain Navigation Endoscopy Communications Patient Handing Equipment EMS Equipment

C/ Manuel Tovar, 35 28034 Madrid - España t: +34 917 283 500 f: +34 913 580 748

www.stryker.es

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