TEMA 4.1 DEPRESIÓN EN LA ADOLESCENCIA Dra. Cecilia Uribe de Chávez En los últimos años, se utiliza mucho el término depresión al referirse a cualquier alteración del estado de ánimo, esto se ve tanto en la literatura médica como en los medios de divulgación y en las conversaciones no científicas. La palabra depresión, en ese contexto engloba un grupo amplio de cuadros clínicos que van desde trastornos desadaptativos leves hasta trastorno afectivos severos e incapacitantes. El término depresión proviene del latín depressio y significa hundimiento. Esta imagen ejemplifica claramente el sentimiento típico de la persona afectada, de estar hundida con un peso importante

sobre

su

ser.

El afectado posee un sentimiento profundo de tristeza y desánimo, como así también una apatía inusual que le impide disfrutar de aquello que antes le producía satisfacción. Además, la depresión suele estar acompañada de fatiga o cansancio que no se corresponde con el nivel de actividad. También son habituales los cambios físicos, la falta de apetito, pérdida del deseo sexual, alteración del sueño, dificultades cognitivas como la pérdida de concentración, de memoria o la dificultad para tomar decisiones. A su vez son habituales los pensamientos derrotistas, la baja autoestima y algunas conductas autodestructivas: automutilación, huidas de casa, uso y abuso de drogas, relaciones sexuales sin protección, trastornos de alimentación y otras que vemos diariamente y a veces no identificamos como síntoma de depresión En el ámbito médico científico la depresión se clasificó con la aparición del DSM-III, donde giraba en torno al carácter biológico-constitucional que representa la melancolía, frente a otras depresiones de naturaleza psicosocial (neuróticas, psicógenas, etc).. El DSM-III (1980) centró la categorización de los trastornos depresivos en la depresión mayor. Actualmente, tanto DSM-IV como CIE-10, categorizan los episodios depresivos en función de su gravedad, por suma de síntomas, y por tiempo de duración del cuadro, descartando prácticamente formas cualitativamente diferentes en los trastornos depresivos. Si el término depresión es impreciso, confuso y puede referirse tanto a un estado de ánimo como a un síndrome o a un trastorno, el término depresión mayor, que parece implicar una cierta gravedad clínica, también es un concepto controvertido, impreciso y dudosamente válido para algunos autores, a pesar de su amplia e incuestionable utilización por otros.

El diagnóstico de depresión mayor no proporciona ninguna información sobre etiología, y dentro de este epígrafe diagnóstico se incluyen cuadros de enormes diferencias en el peso etiopatogénico de factores ambientales, genéticos, biológicos, etc. En definitiva, la clínica de los pacientes cuyos síntomas cumplen criterios de depresión mayor es también excesivamente heterogénea, pues abarca desde cuadros con escasa repercusión funcional, hasta otros enormemente discapacitantes por la severidad de los síntomas clínicos, con la presencia de síntomas psicóticos, graves alteraciones psicomotoras y síntomas cognitivos. Si la depresión mayor es una categoría diagnóstica demasiado imprecisa, incluso controvertida en pacientes atendidos en servicios especializados de salud mental, la situación se complica en contextos no psiquiátricos, en los que parece que los criterios diagnósticos pierden fiabilidad y validez. Por ejemplo, en atención primaria, los síntomas somáticos propios del síndrome depresivo serían muy difíciles de diferenciar de los síntomas de la enfermedad física. Prevalencia de los trastornos depresivos El amplio consenso que hay en relación a las repercusiones personales y sociales de los cuadros depresivos no existe con respecto a las cifras de prevalencia. Aunque se considera que los trastornos depresivos son muy prevalentes, tanto en población general, como en pacientes psiquiátricos y en otros pacientes, existe una gran variabilidad en los datos de prevalencia estimados y presentados en diferentes publicaciones científicas. En el grupo etareo de la adolescencia y juventud, los datos de prevalencia de depresión no han sido estudiados en la medida de permitir indicar qué porcentaje de adolescentes y jóvenes y de qué sexo son los afectados. Se habla con mucha generalización de la presencia de trastornos depresivos en la adolescencia y juventud pero sin tener estadísticas válidas. Los trastornos depresivos en atención primaria Se ha demostrado que los pacientes con síntomas de depresión que llegan a los servicios de Atención primaria, incluso aquellos que cumplen criterios de episodio depresivo mayor, son significativamente menos graves y frecuentemente autolimitados, con resolución espontánea en unas semanas en relación a los pacientes que llegan a instituciones psiquiátricas. En una reciente revisión sistemática en población general, se ha observado, que la mayoría de los trastornos depresivos menores (46-71%) remiten espontáneamente sin tratamiento, un 13-27% progresa a un trastorno depresivo mayor y el resto mantiene un curso crónico. Asimismo, en las situaciones de duelo (muertes, separaciones, rupturas) se ha observado que el 35-58% de los sujetos que han sufrido la pérdida de un ser querido tienen un síndrome depresivo al mes de la pérdida, si bien la historia natural de estos síndromes está orientada a la remisión espontánea.

En la práctica clínica sería necesario, aunque no está exento de dificultades, establecer la diferenciación entre los cuadros de evolución espontánea favorable y aquellos otros cuadros sub-umbrales que por ser preámbulo de episodios más severos e incapacitantes, requerirían un abordaje más especializado. La existencia de antecedentes personales y familiares afectivos incrementa el riesgo de cuadros depresivos potencialmente más severos y con peor pronóstico si no son tratados. En atención primaria, la carencia de un soporte social adecuado y los acontecimientos vitales desfavorables parecen ser los principales factores de riesgo de mala evolución de los trastornos depresivos menores, mientras que la severidad del síndrome depresivo es el principal predictor de evolución de los trastornos depresivos mayores. Esta evolución autolimitada de muchos cuadros depresivos plantea la necesidad de establecer la administración sistemática de instrumentos de despistaje, para identificar los trastornos depresivos menores. Se ha comprobado que la identificación, a través de instrumentos de despistaje, de las depresiones que el médico no ha identificado en la clínica, no modifica la evolución de los cuadros depresivos menores. En contra de la opinión, en la literatura psiquiátrica, que achaca al médico de atención primaria el insuficiente diagnóstico de la depresión, algunos autores defienden que el médico de atención primaria sí diagnostica de forma aceptablemente satisfactoria los cuadros depresivos de mayor severidad o con significación clínica aunque tiende a la falta de intervención, sobre todo en cuadros afectivos leves. En usuarios/as adolescentes es necesario e imprescindible detectar los síntomas y signos de cualquier trastorno depresivo, dada la repercusión que tienen los estados de ánimo de ellos y ellas en sus decisiones a corto plazo. Es difícil, y muy subjetivo, diferenciar los trastornos depresivos con significación clínica de las reacciones emocionales normales, relacionadas con dificultades ambientales, escolares, familiares y amorosas. Desgraciadamente disponemos de escasas herramientas teóricas y prácticas para no caer ni en la insuficiente detección de episodios depresivos, aparentemente leves, pero con trascendencia clínica ni, por otro lado, sobredimensionar los trastornos ansioso-depresivos con la consecuente patologización excesiva de las reacciones emocionales. Síntomatología Los y las adolescentes pueden diferenciar muy bien la tristeza, el malestar psíquico y la discapacidad que sufren en un episodio depresivo, del malestar provocado por los síntomas emocionales y afectivos derivados de enfrentar los problemas de la vida cotidiana. Refieren los síntomas no solo como más intensos, sino como distintos cualitativamente y desproporcionados a las alteraciones emocionales de la vida diaria y, probablemente, serían capaces de establecer

el diagnóstico diferencial de manera intuitiva. En cambio, los profesionales tenemos serias dificultades para establecer las diferencias entre la tristeza normal y la patológica, Si bien algunos autores consideran que el síntoma nuclear de la depresión es la anhedonia, otros consideran que el síntoma nuclear es la tristeza, pero una tristeza con características propias. Se trata de una “tristeza vital”, diferente de la tristeza como sentimiento anímico normal, caracterizada por ser autónoma, no reactiva, desvinculada del desencadenante si lo hubiera, incontrolable, permanente, difusa, corporalizada y persistente. Para el personal de salud no Psiquiatra o psicólogo puede ser difícil diagnosticar la depresión, pero si un/a adolescente refiere algunos de los síntomas listados a continuación, es probable que esté pasando por un episodio depresivo y necesite apoyo emocional, psicológico o medicamentoso. Para llegar a conocer los sentimientos de un /a adolescente o joven, el personal de salud debe emplear todas sus habilidades y competencias para efectuar un adecuado abordaje que le permita obtener la confianza y sinceridad del/la usuario/. Deberá hacer preguntas abiertas y escuchar atentamente las respuestas, observar la posición del cuerpo, la mirada y todo el lenguaje no verbal que muchas veces dice más que las palabras. Síntomas usuales de depresión: 

Sentimientos de tristeza, ansiedad y sensación de vacío persistente.



Sentimientos de desesperanza y pesimismo.



Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.



Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual.



Disminución de energía; fatiga, agotamiento, sensación de estar enlentecido/a.



Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.



Insomnio, despertar temprano o dormir más de la cuenta –hipersomnia-



Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más de la cuenta y aumento de peso.



Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio.



Inquietud, irritabilidad.



Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crónicos.

Las más de las veces, el/la adolescente no indicará la depresión ni la tristeza como motivo de consulta, es más probable que acuda por alguna causa orgánica real o imaginaria, entonces

dependerá de la habilidad, la perspicacia y el interés del personal de salud detectar los síntomas depresivos. Si es posible el examen físico, buscar señales de laceraciones o heridas cortantes autoinflingidas en antebrazos, piernas u otras partes del cuerpo. Tratamiento En casos de trastornos afectivos leves o moderados, que como se mencionó anteriormente son de evolución favorable y autolimitada, el personal de salud brindará apoyo emocional a través de la escucha activa, la facilitación de toma de decisiones y otras intervenciones posibles dentro del contexto de la atención primaria. Si se detectan síntomas de depresión severa, sobre todo con sospecha de idea o intentos suicida, se debe referir a psicología o psiquiatría haciendo el seguimiento correspondiente para asegurar que el/la usuario/a llegue a la especialidad referida. Es importante que el/la adolescente sepa claramente que puede retornar al servicio de salud cuando lo deseé y necesite y que encontrará en el personal apoyo y ayuda. Es decir, debe estar explícito que la referencia no significa que no estamos desatendiendo de él o ella.