Test de apnea Clásico y con modo CPAP Test de Apnea: Sirve para demostrar la ausencia de respiración espontánea, tras un tiempo necesario para conseguir el estímulo suficiente de los centros respiratorios (niveles de PaCO2, mayor o igual a 60 mmHg). Debe ser realizado al final de toda la exploración clínica. La apnea es un signo clínico representativo de ausencia de función del troncoencéfalo, y esta incluido en la mayoría de los protocolos para diagnóstico de muerte encefálica. Sin embargo no hay acuerdo general acerca del tiempo necesario de apnea para alcanzar un valor de PaCO2 de 60 mmHg ya que depende de las diferentes situaciones clínicas (hemodinámicas, y presencia de hipotermia). En general se acepta un incremento de 2 mm de Hg de PaCO2 por minuto de desconexión de la ventilación mecánica. En pacientes con inestabilidad hemodinámica un tiempo de apnea innecesariamente prolongado puede generar severas arritmias cardiacas e incluso la asistolia (8) En pacientes respiratorios crónicos, retenedores de CO2, para estimular el centro respiratorio es necesario alcanzar niveles mas altos de CO2, que estarán en función de los niveles previos con los que se manejaba el paciente, no existiendo en estos casos recomendaciones especiales para realizar el test. Fundamento del test de apnea: El control autonómico de la respiración se origina por impulsos generados en el tronco del encéfalo, donde se sitúan las neuronas que constituyen el centro respiratorio como una formación con varios componentes: 1- El centro bulbar dividido en ventral y dorsal, 2- El centro apneusico en la protuberancia inferior, 3- El centro neumotàxico, en la protuberancia superior. Los centros bulbares actúan como quimiorreceptores que se estimulan ante el descenso del pH del líquido cefalorraquídeo. Según esta base fisiológica, se producirá un estimulo respiratorio siempre que exista integridad de los centros del troncoencéfalo descrito y un aumento de la PaCO2 y el descenso consiguiente del pH. De la gran variabilidad en la realización del test de apnea, nos informa un estudio donde se preguntaba a neurólogos de Colorado y California en Estados Unidos, el método que realizaban (10). De 129 neurólogos encuestados, la mayoría (65%) simplemente observaban al paciente para ver si realizaban movimientos respiratorios desconectando el respirador durante ≤ 3 minutos. El 22% realizaba mediciones de la PaCO2 arterial, y solo el 12% usaba el método recomendado por la Academia Americana de Neurología. Llama la atención que el 11,6% no realizaba el test de apnea. Estos datos indican que los métodos utilizados con mayor frecuencia en las comunidades estudiadas son menos rigurosos que los publicados en las guías. Variantes en la realización del test de apnea: • Test de Apnea clásico: Cronológicamente debe ser realizado al finalizar la exploración neurológica y tiene como finalidad demostrar la ausencia de respiración espontánea. La oxigenación se produce por difusión a través de la membrana alveolo-capilar (11-12) Prerrequisitos: Es aconsejable que el paciente mantenga una volemia adecuada, esté normotérmico, con temperaturas próximas a los 36ºC, y que la TAS sea igual ó superior a 90 mm Hg.

Previamente a su realización, hay que oxigenar al paciente con O2 al 100%, durante unos 15 minutos, y modificar adecuadamente los parámetros del respirador, con el fin de obtener un valor de PaCO2 igual ó superior a 40 mmHg. Los pasos que se deben seguir son los siguientes: 1) Realizar una gasometría arterial para verificar la cifra de CO2 y calcular el tiempo que el paciente tiene que estar desconectado del respirador. 2) Desconectar del respirador, introducir a través del tubo endotraqueal un catéter conectado a una fuente de oxigeno a 6 litros por minuto. 3) Se observará tórax y abdomen comprobando que NO exista ningún tipo de movimiento respiratorio. Se realizará control de saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, y se vigilará en el monitor la tensión arterial y el ritmo cardiaco. 4) Realizar una gasometría arterial al finalizar el tiempo programado de desconexión del respirador y reconectar a ventilación mecánica. La PaCO2 al final de la prueba debe ser superior a 60 mmHg, cifra suficiente para provocar el estímulo del centro respiratorio. Niveles de PaCO2 necesarios en el test de apnea Criterios del Reino Unido (1976) Comisión Presidencial USA (1981) España (2000) Academia Americana de Neurología (1995)

> 50 mm Hg. 60 mm Hg. 60 mm Hg. 60 mm Hg.

Aunque aún no parece haberse demostrado que método es el mas idóneo para la realización del test de apnea, se acepta de forma unánime la necesidad de alcanzar un valor de PaCO2 ≥ a 60 mmHg. Por otra parte, se ha visto que el test de la apnea con oxigenación como se ha descrito previamente, no produce hipoxia, como se ha demostrado en diversos estudios (13). • Test de Apnea sin oxigenación: Se normoventila al paciente con FIO2 de 1 durante 15 minutos, luego de lo cual se toma una muestra de gases arteriales para ver el nivel de PaO2 y PaCO2 basales. Se desconecta al paciente de la asistencia respiratoria mecánica y a los 3 minutos se toma una nueva muestra de sangre arterial, conectando posteriormente al respirador. Cabe destacar que es un método no utilizado en la actualidad por su alta frecuencia de complicaciones, en especial la hipoxemia. • Test de apnea con mezcla de oxigeno enriquecida con CO2: Aporta un 5% de CO2 con 95% de O2 durante la apnea. Se puede emplear un aporte externo de CO2 a bajo flujo (1l/min) observándose una disminución importante del tiempo de la prueba, descendiendo paralelamente el riesgo de aparición de complicaciones (14). Se recomienda realizar esta variante del test de apnea con el paciente con normokalemia, ya que la hipokalemia, aumentaría la incidencia de complicaciones. Por otro lado, presiones parciales de CO2 muy elevadas, como por ejemplo mayor a 90 mmHg pueden deprimir el centro respiratorio por inducir narcosis por CO2. Además un abrupto aumento en la PaCO2 puede causar un aumento brusco en la PIC en pacientes que no estén en muerte encefálica, por lo que se remarca que el test de apnea deberá ser realizado al finalizar toda exploración neurológica.

• Test de apnea con CPAP Si previo al test de apnea el paciente esta con fallo respiratorio hipoxémico, requiriendo FIO2 elevadas, se puede realizar un Test de Apnea con CPAP (15), bien a través de una válvula de PEEP conectada al tubo endotraqueal de 10 cm. de H2O o mediante “modalidad CPAP” en el respirador y administrando oxigeno al 100%. Complicaciones del test de apnea: 1. Hipoxemia: 2. Prolongación del tiempo de la prueba: 3. Arritmias: 4. Hipotensión arterial: 5. Neumotórax / neumotórax hipertensivo. 6. Hipertensión pulmonar 7. Parada cardiaca Respiración con CPAP La CPAP (continuous positive airway pressure) o respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea es un término inicialmente acuñado por Gregory et al, en 1971 para describir la modalidad terapéutica que utilizaron para tratar neonatos con el síndrome de distress respiratorio idiopático. La CPAP es un modo ventilatorio en el curso del cual el paciente respira espontáneamente con un nivel constante de presión positiva, tanto en la inspiración como en la espiración. La única diferencia con la respiración espontánea normal reside en el hecho de que la ventilación se realiza por encima de la presión atmosférica, a un nivel determinado por la presión positiva espiratoria final (PEEP, positive end-expiratory pressure) preestablecida. Civetta et al, en 1972, describieron por primera vez un método de CPAP en adultos con insuficiencia respiratoria aguda, que denominaron ventilación espontánea con presión positiva. Básicamente, el sistema de flujo continuo que emplearon fue: una fuente de oxígeno y aire que proporciona un débito gaseoso suficiente para las demandas inspiratorias del paciente, un mezclador, una bolsa reservorio de 5 l y un tubo espiratorio sumergido en una botella de agua para generar la PEEP deseada. Los pacientes estudiados estaban intubados y los autores demostraron una menor presión pico en vía aérea, una mejoría en la oxigenación y un menor descenso del gasto cardiaco que el inducido por la ventilación con presión positiva continua. Estos cambios podían explicarse por los efectos inducidos por la PEEP, aumento de la CRF y prevención del colapso alveolar espiratorio. Puesto que los pacientes estaban en respiración espontánea, la presión media intratorácica era menor y en consecuencia daba lugar a una menor disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco que los inducidos por la ventilación mecánica con presión positiva El principal efecto de mantener una presión positiva en la espiración es el aumento de los volúmenes pulmonares mas concretamente de la capacidad residual funcional (CRF), que incrementa a razón de unos 400 ml, por cada nivel de 5 cm. de H2O de PEEP, que se aumenta en pacientes con fallo respiratorio. Este aumento de la CRF hace que la hipoxemia de la insuficiencia respiratoria aguda mejore de forma espectacular en la mayoría de los enfermos. Esta mejoría se consigue gracias a que el aumento de los volúmenes pulmonares evita el cierre precoz de vías aéreas y secundariamente corrige las alteraciones del cociente ventilación/perfusion.

También disminuye el porcentaje de shunts intrapulmonares y las zonas de atelectasia, causa todas ellas de hipoxemia. Dispositivos para la ventilación pulmonar con CPAP El circuito para utilizar CPAP es sencillo de montar y poco costoso. Necesita tener una fuente de aire y oxígeno que permita regular la FIO2 y el flujo, este último hasta valores altos. El gas debe pasar por un humidificador para ir después a una bolsa que actúa de reservorio. El paciente respira a través de una pieza en T y los gases salen al exterior por una válvula que permita la PEEP. Entre el reservorio y la pieza en T debe ir una válvula unidireccional. El circuito debe tener una salida para permitir medir las presiones que se alcanzan en su interior. Se pueden utilizar también flujos de oxigeno mas bajos (15 l/min) sin necesidad de bolsa reservorio. En la actualidad existen un gran número de respiradores que incorporan la modalidad de ventilación en CPAP permitiendo la elección del nivel de PEEP, por lo que el uso de los circuitos con bolsa-reservorio anteriormente descritos son raramente utilizados. Figura Nº 2 Curva de presión en la vía aérea durante la ventilación espontánea

.Figura Nº 3 Curva de presión en la vía aérea durante la ventilación espontánea de un paciente conectado a un circuito de CPAP.

Test de Apnea con CPAP:

Fig 1- Con dispositivo con válvula de PEEP

Fig. 2: Con respirador en modo CPAP

ANEXO 1 Tipos de válvula de PEEP La válvula de PEEP ideal esta constituida por un sistema electromecánico, un sensor situado en la rama espiratoria se ajusta para que a una cierta presión, envié una señal a un solenoide que activa el cierre valvular. Hasta ese momento la válvula permanece completamente abierta por acción del solenoide y no por la presión que sobre ella ejerce el gas espirado. Podemos decir que una válvula de PEEP es más cercana a la ideal cuando la resistencia que opone es mas independiente del flujo de gas que la atraviesa. Dos sencillos sistemas de construcción artesanal se comportan de manera bastante ideal: 1) Tubo bajo agua, donde se trata de obtener una presión positiva espiratoria, conectando el circuito espiratorio del paciente a un tubo bajo agua. La distancia en cm. entre el nivel del agua y el final del tubo será la PEEP obtenida. Añadiendo o substrayendo agua del envase graduado, regularemos fácilmente la PEEP deseada. 2) Válvula elástica, donde la PEEP se obtiene insuflando una válvula espiratoria elástica a una cierta presión. La presión en el circuito del paciente será igual a la de la válvula siempre que no existan fugas en el circuito. El nivel de PEEP se controla directamente con un manómetro conectado al sistema o directamente en el manómetro del respirador. Cuando las resistencias que se oponen a la apertura de una válvula circular es un muelle mas o menos tenso, el sistema es menos ideal, es decir, mas dependiente del flujo a medida que el muelle esta mas tenso. Estas válvulas de PEEP se denominan resistores de muelle y son las más generalizadas en el comercio. Finalmente, existen unos sistemas que generan la PEEP por medio de un chorro de gas procedente del inyector de un Ventura dirigido en contra del flujo espirado. Este método tiene las características de un resistor umbral, y la presión positiva que genera es constante y directamente proporcional al flujo de gas proveniente del jet. Figura Nº 4 Diferentes válvulas de PEEP y sus correspondientes curvas de presión positiva espiratoria generada. A: Válvula electromecánica. B: válvula bajo agua. C: Válvula elástica o neumática. D: Válvula con sobrepeso.

Recomendaciones El test de Apnea con CPAP consiguiria evitar la disminución de la PaO2 con respecto al test de apnea clásico, lo que tendría un especial interés en el manejo de los potenciales donantes de pulmón, siendo los que presenten una relación PaO2/FIO2 en el límite (entre 250-300) los que se verían mas beneficiados. Con este método se puede evitar el colapso pulmonar y en consecuencia, aumentar el pool de donantes pulmonares. Cuando se hace con respirador, El Test de apnea con CPAP resultó mucho más fácil y cómodo de realizar que el Test de Apnea Clásico, ya que solo requería cambiar la modalidad de ventilación en el respirador, y en consecuencia se precisó de un menor trabajo del personal de enfermería. La observación de las gráficas Presión-Volumen del respirador o de las pantallas Volumen Presión del Respirador (según los diferentes modelos utilizados) nos permite detectar fácilmente si el sujeto realizaba algún movimiento o esfuerzo respiratorio.