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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

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TEST DE EVALUACIÓN Caso 1 Mujer de 52 años de edad que acude al Servicio de Urgencias con una sensación continua de opresión en la región preesternal asociada con náuseas, diaforesis y sensación de inestabilidad de tres horas de evolución. Presenta antecedentes de hipertensión e hipercolesterolemia. Sigue tratamiento con hidroclorotiazida, pravastatina y Aspirina®. En la exploración física, la tensión arterial es de 84/62 mm Hg, el pulso es de 88/min, y la frecuencia respiratoria de 20/min. Su IMC es de 29. Se escuchan sonidos cardiacos atenuados en la auscultación con presencia de un S4. Los campos pulmonares están claros; la presión venosa central estimada es de 9 cm H2O. Las extremidades están frías. Se muestra el electrocardiograma en las derivaciones precordiales derechas. (V1 a V6). ¿Cuál de los siguientes tratamientos debe administrarse a continuación a esta paciente? A. B. C. D.

Dobutamina intravenosa. Metoprolol intravenoso. Nitroglicerina sublingual. Bolo de suero salino intravenoso al 0,9%.

Caso 2 Paciente varón de 52 años de edad que acude para revisión del tratamiento de la arteriopatía coronaria. Hace

ocho años, sufrió un infarto de miocardio que se trató con una endoprótesis (stent) en la arteria coronaria derecha. Durante los últimos ocho años se ha mantenido con tratamiento médico y solo ha sufrido episodios leves de angina de esfuerzo que se resolvieron con reposo o nitroglicerina sublingual. Hace un mes, notó empeoramiento de su angina. La angiografía coronaria mostró una estenosis del 50% en la arteria coronaria izquierda, estenosis grave del 75% en la arteria circunfleja izquierda, estenosis grave del 70% en la arteria descendente anterior proximal izquierda y una reestenosis intra-stent del 80%. La función sistólica ventricular izquierda se encuentra levemente reducida (fracción de eyección del 50%). Se intensifica el tratamiento médico y el paciente puede realizar sus actividades sin dolor. Lleva una vida activa como trabajador de la construcción. Entre sus antecedentes médicos es de destacar diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensión. El tratamiento médico actual consiste en Aspirina®, ramipril, atorvastatina, metoprolol, mononitrato de isosorbida, diltiazem y metformina. La exploración física muestra que se trata de un hombre de constitución fuerte con una tensión arterial de 110/60 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 60/min. Su IMC es de 28. En la exploración del cuello se aprecia un soplo carotídeo derecho y no hay ingurgitación yugular. En la auscultación, los tonos cardiacos son normales, sin soplos. Los campos pulmonares aparecen claros y no hay edema periférico.

CASO 1.

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más apropiado para este paciente?

infiltrados intersticiales. El contorno de la aorta no tiene alteraciones patológicas.

A. Bypass de la arteria coronaria con injerto. B. Contrapulsación externa potenciada. C. Intervención coronaria percutánea. D. Iniciar la administración de ranolazina.

¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas actuales de esta paciente? A. B. C. D.

Caso 3 Mujer de 60 años de edad que presenta disnea de esfuerzo. No refiere patologías recientes ni tampoco fiebre, escalofríos, patología dental ni exposición ambiental a tóxicos. No toma ninguna medicación. En la exploración física, la temperatura es normal, la tensión arterial es de 120/80 mm Hg, y la frecuencia cardiaca de 86/min. La presión venosa central es de 12 cm H2O. En la auscultación se aprecia un S1 muy alto, S2 normal y un chasquido de apertura. Hay un ritmo regular con un soplo holosistólico de grado 2/6 en la punta que se irradia a la axila, y un soplo mesodiastólico de baja frecuencia y grado 3/6 posterior al chasquido de apertura y que se acentúa en la presístole. Los pulmones aparecen claros en la auscultación. Presenta edema maleolar 1+. La ecocardiografía transtorácica demuestra función y tamaños normales en ambos ventrículos. La aurícula izquierda está agrandada. Hay estenosis mitral con un gradiente transvalvular medio de 12 mm Hg y regurgitación mitral moderada. Las presiones pulmonares están entre 50 y 55 mm Hg. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el mejor? A. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. B. Valvuloplastia mitral con balón. C. Cirugía de la válvula mitral. D. No intervenir, revisión en 1 año.

Caso 4 Mujer de 35 años de edad de raza negra que presenta disnea progresiva tres semanas después de su primer parto. Aparte de hipertensión, no ha habido incidencias patológicas durante el embarazo y el parto. No tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular. En la exploración física, la tensión arterial es de 110/70 mm Hg en ambas extremidades superiores, la frecuencia cardiaca es regular y de 105/min, y la frecuencia respiratoria es de 28/min. La presión venosa central es 10 cm H2O y no se escuchan ruidos carotideos. El impulso apical está desplazado y difuso. Hay un soplo holosistólico de grado 2/6 sobre la punta del corazón; también se aprecian sobre la punta del corazón el tercer y cuarto sonidos cardiacos. Hay matidez a la percusión en las bases pulmonares posteriores y crepitantes que se extienden hasta la mitad de los campos pulmonares. El pulso en las extremidades inferiores es normal, sin retrasos, pero hay edema maleolar. El electrocardiograma demuestra taquicardia sinusal. No hay cambios en el segmento ST o en las ondas T. La radiografía torácica demuestra derrame pleural bilateral e

Infarto agudo de miocardio. Disección aórtica. Coartación aórtica. Miocardiopatía periparto.

Caso 5 Un hombre de 72 años de edad presenta fatiga y disnea. Durante el pasado año ha ido desarrollando fatiga, intolerancia al ejercicio y disnea incluso con esfuerzos leves. Pierde el aliento solo con atravesar una habitación caminando, aunque no presenta síntomas en reposo. No refiere dolor torácico, palpitaciones, síncope, ortopnea ni edema en las extremidades inferiores. Tiene antecedentes de arteriopatía coronaria, con un infarto de miocardio y cirugía de bypass coronario con injerto en cuatro vasos hace cuatro años. También presenta hiperlipidemia y diabetes mellitus tipo dos. El tratamiento médico actual es: Aspirina®, carvedilol en dosis bajas, lisinopril, digoxina, espironolactona, furosemida, pravastatina y gliburida. A la exploración física, presenta tensión arterial de 92/57 mm Hg, frecuencia cardiaca de 57/min y frecuencia respiratoria de 12/min. La exploración cardiovascular revela un punto de máximo impulso desplazado lateralmente. El ritmo cardiaco es regular y bradicárdico. El S1 y el S2 son normales, con un soplo holosistólico de grado 2/6 a 3/6 sobre la punta del corazón. Hay presente un S3. La presión venosa central es de 8 cm H2O; no se observa reflujo hepatoyugular. Los pulmones aparecen claros. No hay ascitis. El borde hepático es palpable 1 cm por debajo del margen costal derecho. No hay frialdad en las extremidades inferiores, pero los pulsos distales están reducidos bilateralmente. No hay edema maleolar. El electrocardiograma demuestra ritmo sinusal con una frecuencia de 55/min. El intervalo PR es de 180 ms, la amplitud de la onda QRS es de 180 ms y el intervalo QT es 380 ms. Se observa bloqueo de la rama izquierda. En la provocación con dobutamina, el ecocardiograma revela una fracción de eyección ventricular izquierda del 33% con un área anteroapical grande de acinesia y sin isquemia. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es más apropiada para este paciente? A. B. C. D.

Añadir amiodarona. Desfibrilador-marcapasos biventricular. Marcapasos bicameral. Desfibrilador implantable.

Caso 6 Varón de 70 años de edad que presenta un soplo sistólico y que acude para el seguimiento de su disnea de esfuerzo. Durante toda su vida ha sufrido disnea, pero recientemente ha experimentado un deterioro de su capa-

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

CASO 6.

cidad de ejercicio. No presenta otras patologías médicas y no recibe ningún tratamiento. En la exploración física, su tensión arterial es 120/70 mm Hg y su frecuencia cardiaca es regular, 75/minuto. El pulso venoso yugular muestra una onda a prominente. El pulso carotídeo es normal. En la exploración cardiaca se observa impulso paraesternal y frémito sistólico. El impulso apical no está desplazado. Se escucha un chasquido de eyección, muy próximo al S1, a nivel de la línea paraesternal izquierda y el segundo espacio intercostal izquierdo, que disminuye en intensidad con la inspiración. También hay un soplo sistólico precoz de grado 4/6 que aumenta con la inspiración y se escucha mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo que no se irradia a las arterias carótidas. No se observan soplos diastólicos. Se muestra el electrocardiograma. La radiografía torácica demuestra dilatación de la arteria pulmonar principal.

Otros signos ecocardiográficos presentes: Diámetro telediastólico ventricular izquierdo Diámetro telesistólico ventricular izquierdo Fracción de eyección ventricular izquierda Anchura de la vena contracta Área del orificio de regurgitación Presión sistólica arterial pulmonar

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este paciente? A. B. C. D. E.

venosa central es de 7 cm H2O. En la auscultación cardiaca se observa un ritmo regular. Los sonidos cardiacos son normales sin S3 ni S4. Se escucha un soplo apical sistólico tardío de grado 3/6 que se irradia hacia la axila izquierda. La intensidad del soplo aumenta al hacer que el paciente pase de la posición en cuclillas a la bipedestación. Después de la realización de la maniobra de Valsalva, la intensidad del soplo disminuye. No se escucha ningún soplo diastólico. A la auscultación, los pulmones se perciben claros, pero sin una fase espiratoria aumentada. No hay edema maleolar. Los pulsos distales son 2+ y palpables. El ecocardiograma transtorácico demuestra una válvula mitral mixomatosa con prolapso de las valvas posteriores. Hay una regurgitación mitral moderada.

Estenosis de la válvula aórtica. Comunicación interauricular. Regurgitación mitral. Estenosis de la válvula pulmonar. Regurgitación tricuspídea.

Caso 7 Un hombre de 55 años de edad que solía poder andar entre 3 y 4,5 km varias veces a la semana ha notado una disminución progresiva de su tolerancia al ejercicio durante los últimos dos años, y ha tenido que interrumpir el ejercicio con el paso del tiempo. Durante los últimos meses sus síntomas se han ido pronunciando. El paciente tiene antecedentes de prolapso de la válvula mitral. Fuma un paquete de cigarrillos al día, bebe alcohol con moderación y no consume drogas ilegales. El paciente no refiere palpitaciones, síncope, presíncope o edema. No tiene antecedentes de otras patologías médicas ni toma ningún tratamiento farmacológico actualmente. En la exploración física, su tensión arterial es de 126/80 mm Hg y su frecuencia cardiaca es de 62/min. Su IMC es de 28. El pulso carotídeo es de ascenso rápido. La presión

40 mm 25 mm 65% 6 mm 0,4 cm² 30 mm Hg

Se realiza un ecocardiograma de esfuerzo. Tras ejercicio de 4 minutos y 30 segundos de duración utilizando un protocolo estándar de Bruce, se interrumpe la prueba ante la aparición de disnea. Durante el esfuerzo, la gravedad de la regurgitación mitral fue comparable a las imágenes en reposo, y la presión sistólica pulmonar aumentó hasta 45 mm Hg (aumento normal: entre 10 y 25 mm Hg). ¿Qué debe hacerse a continuación? A. B. C. D.

Anuloplastia mitral. Tratamiento médico de la poscarga. Pruebas de función pulmonar. Cateterismo cardiaco derecho.

Caso 8 Un hombre de 42 años de edad es ingresado por presentar disnea de esfuerzo progresiva de seis meses de evolución y que, en la actualidad, aparece con la mínima acti-

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

Pruebas de laboratorio:

minutos y se resolvió espontáneamente. Ayer sufrió otro episodio similar en reposo y, durante las últimas dos semanas, ha sufrido múltiples episodios similares relacionados con el esfuerzo. Como datos patológicos de interés refiere hipertensión y diabetes mellitus de tipo 2. Entre sus antecedentes familiares destacan: bypass coronario con injerto en su padre a los 69 años de edad y en su hermano a los 54. El tratamiento farmacológico que recibe actualmente es amlodipino, gliburida y Aspirina®. En la exploración física, su tensión arterial es 125/65 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 70/min y su frecuencia respiratoria de 12/min. La presión venosa central es de 6 cm H2O, el pulso carotídeo es normal, no se escuchan soplos cardiacos y los campos pulmonares aparecen claros. No presenta edema en las extremidades y los pulsos periféricos son normales bilateralmente. En la analítica, destaca una troponina I sérica de 1,2 ng/mL (1,2 µg/L) y una concentración de creatinina de 1,4 mg/dL (106,8 µmol/L). El electrocardiograma muestra una depresión de 1 mm en el segmento ST en las derivaciones aVL, V5 y V6. La radiografía torácica muestra una silueta cardiaca normal, sin infiltrados y sin derrames pleurales. Se trata al paciente con Aspirina®, nitroglicerina intravenosa, heparina no fraccionada, metoprolol y pravastatina.

Hemoglobina Leucocitos

13,5 g/dL (135 g/L) 8.300/µL (8,3 × 109/L) con fórmula diferencial normal Creatinina 2,2 mg/dL (167,9 µmol/L) BUN 50 mg/dL (17,9 mmol/L) Albúmina 4 g/dL (40 g/L) Hierro normal Ferritina normal Hormona estimulante del tiroides 2,5 µU/mL (2,5 mU/L) Péptido natriurético de tipo B 2.045 pg/mL

¿Cuál será el siguiente paso en el tratamiento de este paciente?

El electrocardiograma de 12 derivaciones muestra bradicardia sinusal, hipertrofia auricular izquierda e hipertrofia ventricular izquierda. El ecocardiograma muestra función sistólica ventricular izquierda hiperdinámica, una fracción de eyección ventricular izquierda del 80%, hipertrofia septal asimétrica, obstrucción del flujo de salida dinámico del ventrículo izquierdo con un gradiente máximo de 144 mm Hg, disfunción diastólica ventricular izquierda e hipertrofia auricular izquierda. El grosor del tabique es de 26 mm. La radiografía torácica revela ausencia de infiltrados, silueta cardiaca agrandada y pequeños derrames pleurales.

Varón de 70 años de edad que la semana pasada, sufrió dos desvanecimientos mientras estaba sentado, sin pródromos ni síntomas después de cada episodio. Aparte de esto, se siente bien, sin dolor torácico ni palpitaciones. Su estado funcional es bueno y realiza ejercicio de forma habitual caminando varias veces a la semana. Hace diez años fue sometido a un trasplante cardiaco como tratamiento de una miocardiopatía isquémica. Tiene antecedentes de hipertensión, dislipemia y nefropatía crónica (creatinina sérica basal de 1,5 mg/dL [114,5 µmol/L], y filtrado glomerular renal de 50 mL/min/1,73 m²) asociada a la medicación inmunosupresora. Dejó de fumar hace diez años, antes del trasplante. Recibe tratamiento con Aspirina®, pravastatina, lisinopril, ciclosporina y micofenolato de mofetilo. El tratamiento con corticoides se interrumpió gradualmente hace cinco años. En la exploración física, se muestra afebril. Su presión arterial es de 130/80 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 50/min, y su frecuencia respiratoria es de 16/min. No presenta ingurgitación yugular. La exploración cardiaca revela una frecuencia y un ritmo regulares con S1 y S2 normales y ausencia de S3 y S4. Ambos pulmones aparecen claros. Presenta abdomen blando y depresible y no hay edema periférico. En la exploración neurológica no hay datos de interés. La analítica es anodina y no ha cambiado con respecto a las pruebas previas. El electrocardiograma tampoco ha cambiado con respecto al anterior y muestra bloqueo auri-

vidad. Ha sufrido frecuentes episodios de disnea en reposo, fatiga progresiva y edema en las extremidades inferiores y, en las últimas cuatro semanas, ha engordado 9,1 kg. Refiere síntomas de ortopnea de tres almohadas y disnea nocturna, pero no presenta dolor torácico, palpitaciones, síncope o tos. No tiene antecedentes familiares de muerte cardiaca súbita. No refiere otras patologías. Recibe tratamiento médico con metoprolol, disopiramida y furosemida. En la exploración física, la temperatura es normal, la tensión arterial es de 100/50 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 48/minuto y la frecuencia respiratoria es de 28/minuto. Es apreciable la ingurgitación yugular con pulso carotídeo de ascenso rápido. La presión venosa central es de 10 cm H2O. A la exploración cardiaca, se observa galope S3 sobre la punta del corazón y un soplo mesosistólico de grado 3/6 en la zona inferior de la línea paraesternal izquierda, que se acentúa con la maniobra de Valsalva y disminuye con la prensión. La exploración pulmonar revela matidez a la percusión en los campos pulmonares posteriores de las bases, crepitantes en los campos pulmonares posteriores basilares y ausencia de sibilancias. Se observa edema 3+ en las extremidades inferiores.

¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado? A. B. C. D.

Carvedilol. Desfibrilador automático implantable. Marcapasos permanente. Miectomía septal quirúrgica.

Caso 9 Un hombre de 66 años de edad acude al Servicio de Urgencias por haber sufrido un episodio de dolor en el hemitórax izquierdo que se inició en reposo, duró quince

A. B. C. D.

Angiografía coronaria. Determinar el nivel del péptido natriurético de tipo B. Prueba de estrés farmacológico. Tratamiento trombolítico.

Caso 10

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Test de evaluación

culoventricular de primer grado y bloqueo incompleto de la rama derecha. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. B. C. D.

Rechazo del trasplante de corazón. Linfoma del sistema nervioso central. Arteriopatía coronaria. Efectos secundarios de la ciclosporina.

¿Cuál de los siguientes tratamientos es más apropiado?

Caso 11 Se realiza control rutinario de una mujer de 52 años de edad con miocardiopatía isquémica. Hace dos años sufrió un infarto de miocardio inferoposterior de gran tamaño, tratado de forma aguda mediante intervención percutánea y colocación de prótesis endovascular. Hace seis meses su fracción de eyección era del 37%. Presenta disnea con esfuerzo moderado que limita su capacidad de ejercicio. No refiere dolor torácico, ortopnea, disnea nocturna paroxística ni edema. No presenta palpitaciones, sensación de inestabilidad ni síncope. Tiene hiperlipidemia. Ha sido fumadora de 31 paquetes-años, pero dejó de fumar hace dos años. Recibe tratamiento médico con Aspirina®, carvedilol, enalapril y atorvastatina. En la exploración física, su tensión arterial es de 115/65 mm Hg y su frecuencia cardiaca de 65/min. La auscultación cardiaca revela ritmo y frecuencia regulares sin soplos. El latido de punta se encuentra ligeramente lateralizado. La presión venosa central es de 5 cm H2O. Los pulmones aparecen claros y no hay edema. Su fracción de eyección actual es un 30%. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para esta paciente? A. B. C. D.

tica muestra niveles normales de hemoglobina y hormona estimulante del tiroides. En el electrocardiograma se observa voltaje bajo y desviación del eje a la izquierda. El ecocardiograma muestra una fracción de eyección del 35%, hipocinesia global y regurgitación mitral leve. La imagen de la radiografía torácica muestra aplanamiento de los diafragmas como único signo relevante.

Añadir amiodarona. Añadir furosemida. Añadir espironolactona. Colocación de un desfibrilador automático implantable.

Caso 12 Mujer de 70 años de edad que presenta disnea de esfuerzo y fatiga de un mes de evolución, pero que aún puede realizar sus actividades diarias, como pasar la aspiradora, hacer la compra y subir/bajar dos tramos de escaleras cargando la ropa sucia. Tiene antecedentes de hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve y tabaquismo. Recibe tratamiento médico con lisinopril, hidroclorotiazida y albuterol a demanda. En la exploración física, se encuentra afebril. La presión arterial es de 110/80 mm Hg, y la frecuencia cardiaca, de 70/minuto. No presenta ingurgitación yugular. Se percibe un soplo holosistólico de grado 2/6 sobre la línea paraesternal izquierda que se irradia a la axila, y que no se advirtió durante otra exploración hace un año. La frecuencia y el ritmo cardiacos son regulares, el S1 y S2 son normales, y no hay S3. Los ruidos respiratorios son distantes pero claros, sin sibilancias, y no hay edema pulmonar. La analí-

A. B. D. D. E.

Amlodipino. Carvedilol. Digoxina. Losartán Espironolactona.

Caso 13 Mujer de 37 años de edad, con antecedentes de miocardiopatía periparto hace varios años, que se encuentra en la semana doce de su segundo embarazo. Se quedó embarazada a pesar de utilizar anticonceptivos orales y ha decidido no interrumpir el embarazo. Actualmente se encuentra asintomática, pero su estilo de vida es sedentario. No recibe ninguna medicación. En la exploración física, la presión arterial es de 110/70 mm Hg y la frecuencia cardiaca es regular, de 80/min. La presión venosa central es de 3 cm H2O y no se aprecian ruidos carotídeos. La exploración cardiaca y pulmonar es normal. Los pulsos en las extremidades inferiores son normales y no hay edema. El electrocardiograma demuestra ritmo sinusal como único dato de interés. Se realiza un ecocardiograma que demuestra un leve agrandamiento del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 40%. Las válvulas y las presiones pulmonares son normales. ¿Cuál de los siguientes tratamientos debe iniciarse ahora? A. B. C. D. E.

Digoxina. Furosemida. Hidralazina. Lisinopril. Metoprolol.

Caso 14 Una mujer de 26 años de edad, que se encuentra en la semana veinticinco de su embarazo, acude al Servicio de Urgencias con palpitaciones y episodios de sensación de inestabilidad. No tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular ni taquicardia. En la exploración física, su presión arterial es de 100/70 mm Hg y su frecuencia cardiaca es de 175/min. La presión venosa central es normal y no hay ruidos carotídeos. El latido de punta no se encuentra desplazado. No hay soplos ni se escuchan sonidos cardiacos anormales. La exploración no revela ningún otro dato de interés . Tras la realización de la maniobra de Valsalva y masaje del seno carotídeo, la taquicardia continúa. Se muestra el electrocardiograma en la figura.

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

CASO 14.

¿Cuál de los siguientes tratamientos intravenosos es más apropiado en este momento? A. B. C. D. E.

Adenosina. Amiodarona. Digoxina. Diltiazem. Metoprolol.

En la ecografía abdominal se observa aneurisma aórtico infrarrenal de 4 cm de diámetro. Además del tratamiento de la hiperlipidemia y la hipertensión de este paciente y de aconsejarle reducir el consumo de alcohol, ¿cuál de las siguientes es la mejor opción terapéutica? A. B. C. D.

Caso 15 Un hombre de negocios de 67 años de edad acude al médico para un reconocimiento de rutina. Ha sido fumador de 30 paquetes-años hasta hace cinco años. La mayoría de los días consume dos o más bebidas alcohólicas. No presenta síntomas, pero no realiza ejercicio físico regular. No sigue ningún tratamiento médico. En la exploración física, su presión arterial es de 148/92 mm Hg y su frecuencia cardiaca de 78/minuto. Presenta pulso lleno, no se escuchan ruidos cardiacos y la exploración física pulmonar, cardiaca, abdominal y rectal es anodina. Los resultados de la analítica son: colesterol total, 240 mg/dL (6,2 mol/L), HDL colesterol, 40 mg/dL (1,0 mmol/L) y triglicéridos, 100 mg/dL (1,1 mmol/L). Todos los demás parámetros son normales.

TAC abdominal con contraste intravenoso. Tratamiento antitrombótico. Repetir la ecografía a los 6-12 meses. Injerto de prótesis endovascular.

Caso 16 Mujer de 54 años de edad atendida en el Servicio de Urgencias por dolor intermitente en la mandíbula y en el hombro de una semana de evolución. Los síntomas se asocian a la actividad y se alivian con el reposo. Los antecedentes médicos y familiares de la paciente no presentan datos de relevancia. No recibe ningún tratamiento médico. La exploración física muestra una presión arterial de 130/68 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 90/min. No hay ingurgitación yugular y los pulsos carotídeos son normales. No se escuchan soplos cardiacos y los campos pulmonares aparecen claros. En las extremidades no se observa edema y los pulsos periféricos son normales.

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Test de evaluación

Caso 18

Analítica: Hematocrito Plaquetas Troponina I Creatinina

42% 220.000/µL (200 × 199/L) 9 ng/mL (9,0 µg/L) 1 mg/dL (76,3 µmol/L)

En el electrocardiograma se observa una depresión de 1 mm en el segmento ST en las derivaciones V1 a V4 e inversiones de las ondas T. Se prescribe a la paciente Aspirina®, nitroglicerina intravenosa, heparina de bajo peso molecular, metoprolol y atorvastatina. El dolor remite después de aproximadamente veinte minutos y la paciente ingresa en la Unidad Coronaria. Una hora después, el dolor en la mandíbula y el hombro reaparece. No refiere dolor torácico. Se repite el electrocardiograma, que es igual al anterior.

Una mujer de 58 años de edad se encuentra hospitalizada por presentar dolor agudo en el costado izquierdo. Ha tenido fiebre y diaforesis nocturna durante un mes y ha perdido 9,1 kg de peso en los últimos seis meses. En la exploración física, la temperatura es 37,7 °C (99,8 °F), la presión arterial es 135/88 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 88/min y la frecuencia respiratoria es de 18/min. Los tonos cardiacos son normales. Se escucha un sonido diastólico temprano de baja frecuencia después del S2, con un soplo diastólico sobre la punta del corazón. Presenta sensibilidad en el ángulo costofrénico izquierdo. El abdomen se encuentra blando y depresible, con sonidos intestinales normales y sin dolor. No presenta erupciones ni petequias, ni hemorragia lineal subungueal o lesiones de Janeway. La exploración funduscópica es normal. Analítica:

¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento inmediato más apropiado para esta paciente?

Leucocitos

A. Interrumpir metoprolol e iniciar verapamilo. B. Interrumpir la heparina de bajo peso molecular e iniciar heparina no fraccionada. C. Iniciar enalapril. D. Iniciar un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa.

Caso 17 Mujer de 75 años de edad que acude al Servicio de Urgencias con dolor torácico de una hora de evolución. El dolor se localiza en la zona torácica media y la paciente lo describe como una fuerte opresión. No ha experimentado episodios previos. La paciente sufre hipertensión y nefropatía crónica. Actualmente recibe tratamiento con lisinopril y furosemida. En la exploración física, se observa una presión arterial de 150/70 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 65/min. Los pulsos venosos yugulares son normales y no hay soplos, sonidos extracardiacos ni ruidos patológicos en la auscultación cardiaca. Los pulmones aparecen claros, no hay edema periférico y los pulsos distales son normales en ambas extremidades. Los resultados de las pruebas de laboratorio son: troponina I, 2 ng/mL (2 µg/L); creatinina, 2 mg/dL (152,6 µmol/L) y potasio, 4,6 mEq/L (4,6 mmol/L). La velocidad de filtración glomerular es menor de 30 mL/min/1,73 m². El electrocardiograma muestra inversión de las ondas T en las derivaciones V4 a V6. Su dolor torácico se resuelve después de que se le administra un comprimido de nitroglicerina sublingual y oxigenoterapia. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento de anticoagulación para esta paciente? A. B. C. D.

Heparina no fraccionada en dosis bajas. Heparina no fraccionada a dosis completas. Heparina de bajo peso molecular en dosis bajas. Heparina de bajo peso molecular a dosis completas.

Creatinina BUN Urianálisis

14.000/µL (14,0 × 109/L) sin desviación a la izquierda 1,3 mg/dL (99,2 µmol/L) 14 mg/dL (5,0 mmol/L) Microhematuria, ausencia de cristales, proteínas negativas

El electrocardiograma de 12 derivaciones muestra un ritmo sinusal normal. El ecocardiograma muestra masas globulares móviles ecogénicas de 5 y de 4 cm en la aurícula izquierda unidas al tabique auricular con protrusión diastólica en el ventrículo izquierdo. La radiografía abdominal muestra un patrón de gas normal sin cálculos renales. La TAC potenciada con contraste en el abdomen y la zona pélvica muestra un defecto de hipoperfusión en forma de cuña en el polo superior del riñón izquierdo. El gradiente de flujo de entrada medio en la válvula mitral es de 15 mm Hg. Después de cinco días, permanecen negativos tres hemocultivos consecutivos. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado? A. B. C. D.

Cirugía cardiaca para resección de esa masa. Sustitución de la válvula mitral. Anticoagulación sistémica con heparina. Vancomicina y tobramicina.

Caso 19 Varón de 78 años de edad que acude a Urgencias presentando dolor torácico de catorce horas de evolución, que el paciente describe como «fuertemente opresivo», localizado en la zona paraesternal izquierda y no irradiado. El paciente no ha presentado episodios previos con síntomas similares. Como antecedentes médicos de interés refiere hipertensión e hiperlipidemia. El tratamiento médico actual incluye Aspirina®, hidroclorotiazida y atorvastatina. En la exploración física, la presión arterial es de 100/70 mm Hg en el brazo derecho y de 105/72 mm Hg en el brazo izquierdo. La frecuencia cardiaca es de 100/min y la de frecuencia respiratoria de 16/min. No hay ingurgitación yugular y no se escuchan soplos ni ruidos cardiacos anormales. Los pulmones están claros y no hay edema periférico.

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

Los resultados de las pruebas de laboratorio son los siguientes: plaquetas, 120.000/µL (120 × 109/L); CPK, 450 U/L y troponina I, 60 ng/mL (60 µg/L). El electrocardiograma, realizado inicialmente, muestra una elevación de 2 mm del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF, y depresión del segmento ST en las derivaciones V2 y V3. La imagen de la radiografía torácica es normal. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento para este paciente? A. B. C. D.

TAC torácico con contraste. Ecocardiograma. Intervención coronaria percutánea primaria. Tratamiento trombolítico.

arterial y su glucemia en casa y que los resultados son buenos. Hace aproximadamente cinco años, después de un análisis de su perfil lipídico, su médico le recomendó hacer ejercicio, adelgazar y reducir la ingesta de colesterol. Ha introducido algunos cambios en su estilo de vida que, en su opinión, le ayudan a controlar su tensión y su glucemia. Durante quince años ha seguido tratamiento antihipertensivo y lleva cinco años con tratamiento de la diabetes. Su medicación diaria consiste en lisinopril, amlodipino, metformina y Aspirina®. En la exploración física, la tensión arterial es de 128/65 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 76/minuto. Su IMC es de 26. El resto de la exploración física es normal. Analítica:

Caso 20 Un hombre de 22 años de edad acude al Servicio de Urgencias presentando fiebre y disnea. Refiere síntomas gripales de tres semanas de evolución con anorexia y fiebre recurrente de hasta 39,4 °C. Consume heroína por vía parenteral; la última dosis hace tres días. No presenta otras patologías médicas ni recibe tratamientos. Se extrae una muestra para hemocultivo y se inicia la administración intravenosa de vancomicina y gentamicina. En la exploración física, el paciente se muestra incómodo. Su temperatura es de 39,6 °C, la presión arterial es de 80/50 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 110/min. La saturación de oxígeno, respirando aire normal, es del 91%. La ingurgitación yugular aumenta en la línea mandibular. Presenta ritmo cardiaco regular con galope. Se escucha un soplo continuo de grado 4/6 sobre la zona precordial que se acentúa durante la diástole. En la auscultación pulmonar se escuchan crepitantes bibasilares. Presenta edema maleolar bilateral 2+. En la analítica destaca un recuento leucocitario de 19.000/µL (19,0 × 109 /L) con desviación a la izquierda. La ecocardiografía transesofágica demuestra un tamaño normal del ventrículo izquierdo con función sistólica hiperdinámica. El seno coronario derecho aórtico es prominente con evidencia de flujo entre la aorta y el ventrículo derecho en la ecografía Doppler color. Se observa ecolucencia (líquido) en torno al anillo valvular aórtico. Hay múltiples ecodensidades móviles en la válvula aórtica, con regurgitación valvular aórtica moderada. No se observan anomalías en las otras válvulas cardiacas. Los hemocultivos son positivos para Staphylococcus aureus. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado? A. Sustitución de la válvula aórtica y reparación de la aorta. B. Aspirina®. C. Ampliar la cobertura antibiótica. D. Angiografía coronaria. E. Colocación de balón intraaórtico.

Caso 21 Varón de 60 años de edad con diabetes mellitus de tipo 2 e hipertensión que visita al médico para revisar su tratamiento. Refiere que actualmente mide su presión

Colesterol total Triglicéridos HDL colesterol LDL colesterol Hemoglobina A1c

215 mg/dL (5,6 mmol/L) 185 mg/dL (2,1 mmol/L) 39 mg/dL (1,0 mmol/L) 145 mg/dL (3,8 mmol/L) 6,5%

¿Cuál de los siguientes fármacos es la mejor opción para reducir el riesgo cardiovascular de este paciente? A. B. C. D.

Colestipol. Ezetimibe. Niacina. Simvastatina.

Caso 22 Varón de 54 años de edad que presenta dolor torácico en el lado derecho que, según descripción del paciente, es agudo, comienza después de las comidas principales, dura varios minutos y, normalmente, se resuelve espontáneamente. Los episodios no se relacionan claramente con la actividad ni se alivian con el reposo. Ha experimentado este dolor durante aproximadamente cuatro meses. Varios de los episodios se resolvieron utilizando medicación antiácida. El más reciente, ayer mientras caminaba, duró veinte minutos y se resolvió espontáneamente. Tiene antecedentes personales de hipertensión e hiperlipidemia. Entre los antecedentes familiares destaca un hermano al que se le colocó una endoprótesis coronaria a la edad de 43 años. La medicación actual es Aspirina®, atenolol y atorvastatina. En la exploración física destaca una presión venosa central de 6 cm H2O; pulsos carotídeos normales y ausencia de soplos, ruidos cardiacos anormales y S3. Los campos pulmonares están claros. Las extremidades no muestran edema y los pulsos periféricos son normales en ambas piernas. Los resultados de las pruebas de laboratorio son: hematocrito de 44%; troponina I sérica inicial de 0,0 ng/mL (0,0 µg/L); toponina I a las 4 horas de 0,0 ng/mL (0,0 µg/L); CPK de 50 U/L. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal normal y ausencia de alteraciones del segmento ST o de las ondas T. La imagen de la radiografía torácica muestra una silueta cardiaca normal, con ausencia de infiltrados y derrame pleural.

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Caso 24

¿Cuál de las siguientes opciones es mejor para diagnosticar a este paciente? A. B. C. D.

Angiografía coronaria. Esofagogastoduodenoscopia. Prueba de esfuerzo. Tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones.

Caso 23 Un hombre de 40 años de edad y raza negra ingresa en el hospital por insuficiencia cardiaca. Ha presentado fatiga y disnea progresiva con el esfuerzo durante doce meses, edema maleolar durante seis meses, disnea paroxística nocturna durante tres meses y, recientemente, inestabilidad ortostática. Estos síntomas han empeorado durante la última semana, motivando su hospitalización. Tiene antecedentes de anemia falciforme con crisis hemolíticas frecuentes y dolorosas y numerosas transfusiones sanguíneas. Actualmente, su medicación es furosemida, metolazona, diltiazem, lisinopril, hidroxiurea y ácido fólico. En la exploración física la temperatura es normal, la presión arterial es de 115/70 mm Hg en posición supina y de 80/50 mm Hg en bipedestación, el pulso es de 90/min en posición supina y de 122/min en bipedestación, y la frecuencia respiratoria es de 30/min. La saturación de oxígeno respirando aire normal es del 95%. Presenta ingurgitación yugular que empeora con la inspiración. La exploración cardiaca revela galope S4 en la aurícula derecha, ausencia de fricción pericárdica y soplo holosistólico de grado 2/6 en la zona inferior de la línea paraesternal izquierda. La auscultación pulmonar revela sonidos respiratorios normales y crepitantes bibasilares débiles. Se observa distensión abdominal con matidez cambiante. Existe edema a la altura de las rodillas de intensidad 3+. Analítica: Hemoglobina 8 g/dL (80 g/L) Ferritina 650 ng/mL (650 mg/L) Hierro 512 µg/dL (91,7 µmol/L) Saturación de transferrina en ayunas 78% El electrocardiograma de 12 derivaciones muestra ritmo sinusal y voltaje QRS normales. El ecocardiograma muestra hipertrofia biauricular grave, grosor normal del tabique ventricular izquierdo, fracción de eyección ventricular izquierda del 70%, tamaño ventricular normal y llenado restrictivo del ventrículo izquierdo sin variación respiratoria en la velocidad pico de llenado. En la biopsia endomiocárdica se detectan depósitos de hierro. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado? A. B. C. D.

Trasplante de corazón. Aumento de la dosis de furosemida. Quelantes de hierro. Flebotomía.

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Test de evaluación

Una mujer de 65 años de edad, que se ha mudado recientemente a su área, acude a consulta para revisar su tratamiento. En sus antecedentes personales destaca que, en ocasiones, siente «que el corazón da un latido más fuerte de lo normal». Estos episodios de palpitación ocurren una o dos veces al año y no han aumentado su intensidad ni su frecuencia durante los últimos años. No se asocian con síncope o presíncope. La paciente lleva un estilo de vida activo y practica la natación tres o cuatro veces a la semana. No es fumadora. No toma ninguna medicación. En la exploración física, su presión arterial de 118/60 mm Hg. No hay soplos carotídeos. El S1 es normal y hay un desdoblamiento fisiológico del S2. Se observa un soplo mesosistólico de grado 2/6 que no se irradia, y que se escucha mejor en el segundo espacio intercostal derecho. El resto de la exploración física es totalmente normal. El electrocardiograma también es normal. ¿Cuál sería el tratamiento más apropiado? A. Profilaxis antibiótica de la endocarditis. B. Seguimiento electrocardiográfico ambulatorio continuo durante 24 horas. C. Ecocardiografía transtorácica. D. Ecocardiografía de esfuerzo. E. Ninguna intervención adicional.

Caso 25 Varón de 45 años de edad atendido en el Servicio de Urgencias por presentar dolor torácico intermitente agudo de localización preesternal y dos días de evolución, que empeora con la respiración profunda. Cuatro horas antes de acudir a Urgencias empezó a sentir dolor torácico intenso. Durante tres días ha presentado tos no productiva, irritación de garganta, mialgias y malestar. Durante doce años ha sido hipertenso. Su medicación actual es hidroclorotiazida y amlodipino. En la exploración física, su temperatura es de 37,8 °C (100,0 ºF), su presión arterial es de 168/100 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 110/min y su frecuencia respiratoria es de 26/min. La saturación de oxígeno, respirando aire normal, es del 96%. El paciente presenta sudación en el rostro y el tórax, orofaringe eritematosa, y no se aprecia ingugirtación yugular ni reflujo hepatoyugular. La exploración cardiaca revela un roce con dos componentes que se escucha mejor en la punta cardiaca, tonos cardiacos atenuados y ausencia de soplos. La exploración pulmonar revela sonidos respiratorios normales y ausencia de crepitantes. La pared torácica no muestra sensibilidad a la palpación. Los resultados de las pruebas de laboratorio son: leucocitos, 12.300/µL (12,3 × 109/L) con un 50% de polimorfonucleares, un 30% de linfocitos y sin callados; concentración inicial de troponina T de 0,6 ng/mL (0,6 µg/L). El electrocardiograma de 12 derivaciones muestra taquicardia sinusal y elevación con concavidad superior del segmento ST en las derivaciones V1 a V6. La radiografía torácica no muestra infiltrados y la silueta cardiaca es normal.

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

Las pruebas de las enzimas cardiacas son negativas. El electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular izquierda con ritmo sinusal; sin cambios con respecto a un electrocardiograma previo.

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. B. C. D.

Infarto agudo de miocardio. Pericarditis viral aguda. Costocondritis. Embolia pulmonar.

¿Cuál de las siguientes pruebas sería más apropiado realizar a continuación en este paciente?

Caso 26 Varón de 60 años de edad hospitalizado hace tres días con infarto agudo de miocardio con elevación anterior del segmento ST. Se realiza intervención coronaria percutánea primaria con colocación de endoprótesis en la porción anterior media izquierda de la arteria coronaria descendente. Evoluciona sin complicaciones. El ecocardiograma realizado el día del ingreso reveló hipocinesia anterior y anteroseptal con una fracción de eyección del 30%-35%. Presenta, también, hipertensión e hipercolesterolemia y es fumador. Su medicación actual incluye Aspirina®, clopidogrel, carvedilol, captopril y atorvastatina. En la exploración física, su presión arterial es de 135/77 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 65/min. La presión venosa central es de 6 cm H2O. La auscultación cardiaca revela S1 y S2 regulares sin soplos ni galopes. El punto de impulso máximo se encuentra dentro de los límites normales. Los pulmones están claros. Hay una buena perfusión de las extremidades inferiores, que no están frías ni presentan edemas. Además de aconsejar al paciente que deje de fumar, ¿cuál es el tratamiento más apropiado para este paciente? A. Añadir eplerenona. B. Añadir valsartán. C. Colocación de un desfibrilador automático implantable. D. Repetir el ecocardiograma en la visita de seguimiento.

A. Prueba de esfuerzo con tomografía por emisión de positrones con adenosina. B. Cateterismo cardiaco con angiografía coronaria. C. Medición del calcio en la arteria coronaria. D. TAC y angiografía coronaria. E. Prueba de esfuerzo con gammagrafía de perfusión miocárdica.

Caso 28 Varón de 74 años de edad que presenta dolor torácico continuo desencadenado por cualquier actividad y que se resuelve con el reposo o con nitroglicerina sublingual. Tiene antecedentes personales de arteriopatía coronaria. Hace veinte años, y de nuevo hace ocho años, se le intervino para colocación de un bypass coronario con injerto. Durante los últimos cinco años se le han realizado numerosos procedimientos de revascularización con implantación de una endoprótesis. Recibe el tratamiento médico máximo, incluida la ranolazina. Por la continuidad de sus síntomas, se realizó una angiografía coronaria hace tres meses, pero no se detectan factores corregibles con revascularización percutánea. El especialista en cirugía torácica recomienda no realizar más intervenciones quirúrgicas por la abundancia de tejido cicatricial en el mediastino anterior y por la presencia de un injerto de vena safena permeable en la arteria descendente anterior izquierda. Medicación actual: Aspirina®, metoprolol, isosorbida, dinitrato, praastatina, diltiazem y ranolazina. En la exploración física, la presión arterial es de 100/60 mm Hg, la frecuencia cardiaca, de 58/minuto. No hay ingurgitación yugular. En la exploración cardiaca no se detectan soplos; los pulmones están claros; no hay edema periférico.

Caso 27 Un hombre de 59 años de edad presenta dolor torácico; en ocasiones acompañado de sensación quemante. Los episodios de dolor se iniciaron hace cuatro semanas. El dolor se produce tanto durante el ejercicio como en situación de reposo. El paciente tiene antecedentes personales de hipertensión, tratada actualmente con nifedipino. Recientemente sufrió un traumatismo en la rodilla que le ha impedido caminar sin ayuda de un bastón. En la exploración física, se muestra afebril. La presión arterial es de 138/86 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 74/min y la frecuencia respiratoria es de 16/min. Su IMC es de 28. El paciente no muestra signos de insuficiencia cardiaca. Analítica Colesterol total LDL colesterol HDL colesterol Creatinina

210 mg/dL (5,4 mmol/L) 140 mg/dL (3,6 mmol/L) 40 mg/dL (1,0 mmol/L) 1,2 mg/dL (91,6 µmol/L)

¿Cuál de los siguientes pasos debe ser el siguiente en el tratamiento de este paciente? A. B. C. D.

Añadir ticlopidina. Añadir nifedipino. Contrapulsación externa potenciada. Aumentar la dosis de metoprolol.

Caso 29 Un hombre de 54 años de edad presenta arritmia recurrente seis semanas después del diagnóstico de flutter auricular con respuesta ventricular rápida. En un principio, fue difícil controlar la frecuencia cardiaca; se practicó cardioversión y se inició tratamiento con metoprolol. Desde entonces, ha experimentado fatiga general. Hace dos días experimentó una recurrencia de su arritmia; su fatiga empeoró y empezó a experimentar disnea con el ejercicio. No refiere dolor torácico, inestabilidad ni taquicardia. No

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

presenta otros problemas médicos y, como única medicación, toma Aspirina® a diario. En la exploración física, la presión arterial es de 123/65 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 50/minuto. Su IMC es de 24. La exploración cardiaca revela bradicardia con un ritmo irregular, S1 y S2 normales y ausencia de soplos. En la auscultación, los pulmones están claros. El electrocardiograma muestra flutter auricular con bloqueo 6:1 y frecuencia ventricular de 50/minuto. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es más apropiado para este paciente? A. B. C. D.

Añadir amiodarona. Añadir digoxina. Interrumpir metoprolol; iniciar flecainida. Ablación mediante radiofrecuencia.

Caso 30 Mujer de 68 años de edad, atendida en el Servicio de Urgencias por presentar dolor torácico, que se irradia a la espalda, de tres horas de evolución. Tiene antecedentes personales de hipertensión tratada con hidroclorotiazida y lisinopril. En la exploración física, la paciente se muestra afebril. Su presión arterial es de 190/110 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 108/min y su frecuencia respiratoria es de 18/min. Se escucha un S4 con galope en la auscultación. No hay presentes soplos ni roce pericárdico. Los pulsos distales son iguales, llenos y simétricos. La exploración neurológica es normal. Las concentraciones séricas de troponina cardiaca y creatinina son normales. La saturación de oxígeno respirando aire normal es del 99%. El único signo electrocardiográfico patológico es la taquicardia. El TAC torácico con contraste intravenoso demuestra una densidad en forma de media luna dentro de la media de la aorta, en posición inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda y extendiéndose hasta justo por encima del eje celiaco. El contraste no penetra en esa media luna. Además de analgesia y betabloqueantes intravenosos, ¿cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado? A. B. C. D.

Reparación endovascular. Nitroprusiato sódico intravenoso. Heparina no fraccionada intravenosa. Reparación quirúrgica urgente.

Caso 31 Un hombre de 76 años, que acude al médico para la revisión de su hipertensión, menciona que hace unas semanas sufrió un desvanecimiento mientras esperaba la cola del supermercado y perdió la consciencia sin ningún síntoma previo. Calcula que estuvo inconsciente durante menos de un minuto, y después volvió a casa conduciendo. En los últimos tres años ha sufrido otros dos síncopes, uno mientras estaba sentado y otro mientras caminaba. Nunca ha sufrido ningún daño durante estos

episodios. De vez en cuando tiene sensación de pérdida de la estabilidad que no parece tener una causa concreta y se relaciona con cambios postulares. No presenta ningún otro síntoma, no tiene dolor torácico, disnea, ortopnea, edema o palpitaciones. Su estado de salud es bueno y se mantiene activo: juega al golf casi cada día. Su única medicación diaria es lisinopril. En la exploración física, su presión arterial es de 140/85 mm Hg, sin cambios ortostáticos, y su frecuencia cardiaca es de 82/min. La auscultación cardiaca revela frecuencia y ritmo regulares sin soplos. No se escuchan ruidos carotídeos y no hay edema periférico. El masaje de carótidas no causa bradicardia ni hipotensión. Los pulmones están claros. El electrocardiograma y el ecocardiograma son normales. Se realiza prueba de esfuerzo utilizando el protocolo de Bruce; la duración del ejercicio es de nueve minutos. La frecuencia cardiaca máxima es del 90% del valor máximo predicho. El aumento de la tensión arterial con el ejercicio es normal y no se producen variaciones sistémicas en el electrocardiograma. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas es más probable que dé resultados útiles en este caso? A. Seguimiento electrocardiográfico ambulatorio durante 24 horas. B. Grabador de acontecimientos. C. Registrador implantable subcutáneo D. Estudio electrofisiológico.

Caso 32 Mujer de 65 años de edad que ingresa en el hospital treinta y seis horas después de acudir al Servicio de Urgencias con dolor torácico retroesternal. El electrocardiograma de Urgencias demuestra que no hay variaciones del segmento ST, pero las ondas T están invertidas en las derivaciones V3 y V4. Se le administra nitroglicerina, heparina no fraccionada e inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa y se decide su ingreso. Tiene antecedentes personales de hipertensión e hiperlipidemia y ha sido fumadora. Su medicación antes del ingreso era metoprolol, 25 mg, 2 veces al día, atorvastatina, 80 mg/d, y Aspirina®, 325 mg/d. En la exploración física, la paciente se muestra afebril. Su tensión arterial es de 132/82 mm Hg, su frecuencia cardiaca es regular, 68/min, y su frecuencia respiratoria es de 16/min. Tiene un IMC de 25. No presenta ingurgitación yugular ni se escuchan crepitantes. Los tonos cardiacos son normales. No hay roce pericárdico, soplos ni galopes. La concentración sérica de troponina I aumentó hasta un máximo de 4,2 ng/mL (4,2 µg/L) veinticuatro horas después del episodio. Los resultados analíticos del perfil metabólico básico son normales, incluida la glucemia. La angiografía coronaria demuestra irregularidades luminales leves y difusas en todas las arterias coronarias, junto con enfermedad difusa grave en la porción distal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda que no es tributaria de intervención coronaria percutánea. La ventriculografía izquierda demuestra una fracción de eyección ventricular del 55%, con una pequeña región focal de hipocinesia en la punta cardiaca. La presión ventricular izquierda telediastólica es de 12 mm Hg.

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

Se interrumpe la administración del inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa. ¿Cuál de los siguientes agentes debe añadirse al tratamiento de esta paciente? A. B. C. D.

Verapamilo. Clopidogrel. Eplerenona. Warfarina.

La ecocardiografía transtorácica demuestra tamaño y función normales de ambos ventrículos. La aurícula izquierda está moderadamente agrandada. Hay estenosis mitral con un gradiente transvalvular medio de 15 mm Hg y regurgitación mitral leve. La presión pulmonar está aumentada (45-50 mm Hg). Además del tratamiento diurético intravenoso, ¿cuál de las siguientes es la mejor opción terapéutica inmediata?

Caso 33 Una mujer de 30 años de edad, recientemente llegada a los EE. UU. desde México, acude al Servicio de Urgencias con dificultad respiratoria, disnea paroxística nocturna, palpitaciones y edema maleolar. Se encuentra en la semana treinta de su primer embarazo. Hasta este momento, no ha recibido atención médica prenatal. No refiere enfermedades recientes, fiebres, escalofríos, procedimientos odontológicos o exposición a tóxicos. No tiene antecedentes médicos personales relevantes. En la exploración física, la paciente está afebril, la presión arterial es 112/80 mm Hg y su frecuencia cardiaca de 96/min. La paciente parece sentirse incómoda y tiene que sentarse erguida para poder respirar. Mientras está sentada, se observa ingurgitación yugular en la línea mandibular. La auscultación cardiaca demuestra un ritmo bastante irregular, un S1 alto, un S2 normal y un chasquido de apertura. Se oye también un soplo holosistólico de grado 2/6 en la punta del corazón que se irradia a la axila, y un soplo diastólico de baja frecuencia después del chasquido de apertura. También están presentes crepitantes bibasilares. Asimismo, se observa edema maleolar con fóvea 3+. La saturación de oxígeno respirando aire normal es del 91%.

A. B. C. D.

Cardioversión. Betabloqueantes intravenosos. Valvuloplastia mitral percutánea con balón. Inducción del parto.

Caso 34 Mujer de 34 años de edad que presenta dolor torácico pleurítico intermitente de una semana de evolución. El dolor empeora con la paciente en decúbito supino. No ha presentado fiebre, escalofríos, tos o pérdida de peso. Hace seis meses sufrió una pericarditis viral aguda que se trató inicialmente con ibuprofeno, sin respuesta después de tres días, y posteriormente con prednisona, que se fue retirando durante diez días, produciéndose la resolución de los síntomas clínicos. Tiene antecedentes personales de hipertensión esencial de diez años y recibe tratamiento con hidroclorotiazida y cloruro potásico. En la exploración física, la temperatura es normal, la presión arterial es de 98/54 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 99/min y la frecuencia respiratoria es de 20/min. La exploración cardiaca revela roce pericárdico en la zona inferior de la línea paraesternal izquierda pero no hay galopes. La auscultación pulmonar revela sonidos respiratorios normales y ausencia de crepitantes. No hay ingurgitación

CASO 34.

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

yugular ni sensibilidad en la pared torácica. La analítica revela una concentración sérica de creatinina de 1,0 mg/dL (76,3 µmol/L). Se muestra el electrocardiograma. La radiografía torácica muestra una silueta cardiaca de tamaño normal y campos pulmonares claros. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado? A. B. C. D.

Colchicina. Aspirina®) en dosis altas. Ibuprofeno en dosis altas. Prednisona.

A. B. C. D.

Aneurisma en la aorta ascendente. Válvula aórtica bicúspide con regurgitación. Prolapso de la válvula mitral con regurgitación. Recoartación de la aorta con hipertensión sistémica asociada.

Caso 37

Caso 35 Se atiende a un hombre de 30 años de edad en el Servicio de Urgencias que presenta sensación de opresión preesternal de una hora de evolución con diaforesis, náuseas leves, palpitaciones y disnea. El dolor se inició aproximadamente seis horas después de la inhalación de cocaína. Es fumador de 12 paquetes años. No tiene antecedentes familiares de arteriopatía coronaria precoz; no presenta otros problemas médicos ni toma ninguna medicación. En la exploración física, la presión arterial es de 54/88 mm Hg, simétrica, y la frecuencia cardiaca es de 95/min, la frecuencia respiratoria es de 20/min y el IMC es de 23. La exploración cardiaca revela un ritmo regular rápido, tonos cardiacos normales y un soplo sistólico precoz de grado 1/6 en la zona superior de la línea paraesternal izquierda. El electrocardiograma demuestra taquicardia sinusal sin alteraciones en el segmento ST o en las ondas T, con una frecuencia de 100/min. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente? A. B. C. D.

¿Cuál de las siguientes es la causa más probable del estado cardiovascular de este paciente?

Varón de 65 años de edad que acude al médico para la visita de seguimiento de su arteriopatía coronaria. Hace cinco años se le diagnosticó un infarto de miocardio y se inició tratamiento médico con Aspirina®, metoprolol, atorvastatina, lisinopril y nitroglicerina sublingual. Ha permanecido asintomático hasta hace tres meses, cuando notó angina de esfuerzo progresiva después de caminar dos manzanas. En la actualidad utiliza nitroglicerina sublingual todos los días. No ha tenido ningún episodio de dolor en reposo o dolor torácico prolongado que no haya sido aliviado con esta medicación. Tiene hiperlipidemia e hipertensión. La exploración física muestra que es un hombre de constitución fuerte, aparentemente en buen estado de salud. La presión arterial es de 140/60 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 85/min. Los pulsos carotídeos son normales, sin ruidos. En la exploración cardiaca no hay soplos. Los pulmones aparecen claros. Los pulsos periféricos son iguales bilateralmente y no hay edema periférico. El electrocardiograma no ha cambiado desde la última visita, y no hay evidencia de cambios agudos. Además de añadir un nitrato de acción prolongada al tratamiento, ¿cuál de las siguientes medidas terapéuticas es más apropiada para este paciente? A. B. C. D.

Angiografía coronaria. Heparina intravenosa. Metoprolol intravenoso. Nitroglicerina sublingual.

Añadir ranolazina a su tratamiento. Aumentar la dosis de metoprolol. Angiografía coronaria. Prueba de esfuerzo con cinta sin fin.

Caso 38 Caso 36 Se hace un reconocimiento de rutina de un hombre de 25 años de edad. Tiene antecedentes personales de coartación aórtica, reparada en su infancia. No ha tenido un seguimiento regular y se encuentra completamente asintomático. En la exploración física, su presión arterial es de 150/40 mm Hg y su frecuencia cardiaca es de 80/min. La presión venosa central es normal. El latido carotídeo es de ascenso y descenso rápidos. Hay desplazamiento del latido de punta. Se escucha un soplo sistólico temprano de grado 2/6 en el segundo espacio intercostal derecho, y un soplo diastólico decreciente de alta frecuencia y grado 3/6 en la línea paraesternal izquierda y hacia la punta del corazón. El paciente siente palpitaciones en el lecho ungueal. Los pulsos femorales se aprecian llenos, con colapso rápido y sin intervalo separador del pulso radial.

Una mujer de 50 años de edad, con cardiopatía congénita no reparada y cianosis de evolución prolongada, presenta fatiga y disnea, de reciente aparición, con el esfuerzo. Entre sus antecedentes médicos personales destaca una comunicación interventricular asociada a síndrome de Eisenmenger. No ha sufrido episodios cardiovasculares, pero recientemente experimentó disnea y fatiga con el esfuerzo. En la anamnesis también destaca una menorragia significativa. En la exploración física, su presión arterial es de 120/70 mm Hg y su frecuencia cardiaca es regular y de 70/min. En el pulso yugular hay una onda a prominente. La exploración de las carótidas es normal. La punta del corazón no está desplazada. Hay un impulso paraesternal de grado 2+. El componente pulmonar del S2 está acentuado. No hay S3 ni S4. Se escucha un soplo sistólico leve en la línea paraesternal izquierda y un chasquido de eyección en el segundo espacio intercostal izquierdo. No se

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

escuchan soplos diastólicos. Se observa hipocratismo y cianosis digital. En la analítica destaca un hematocrito del 47%, concentración de hemoglobina de 13,5 g/dL (135 g/L). La concentración sérica de creatinina es de 1,3 mg/dL (99,2 µmol/L). La glucemia plasmática en ayunas es normal. El electrocardiograma demuestra desviación del eje a la derecha e hipertrofia ventricular derecha. La imagen de la radiografía torácica demuestra arterias pulmonares centrales prominentes con vascularidad reducida en los campos pulmonares. ¿Cuál de los siguientes será el tratamiento más apropiado en este momento? A. B. C. D.

IMC es de 26. No se escuchan ruidos abdominales o femorales. Los pulsos distales son llenos y simétricos. El índice tobillo brazo es 1. No se observan cambios cutáneos ni en el vello en las extremidades inferiores. Los reflejos tendinosos profundos están disminuidos en el tobillo, pero son normales en la rodilla. El resto de la exploración neurológica es normal. Entre los resultados de la analítica destaca: colesterol de 180 mg/dL (4,7 mmol/L), HDL colesterol de 60 mg/dL (1,6 mmol/L) y glucemia de 82 mg/dL (4,6 mmol/L). ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas se debe utilizar a continuación? A. Índice tobillo-brazo en ejercicio. B. Angiografía con TAC de las extremidades superiores. C. RM de la columna lumbo-sacra. D. Pletismografía segmentaria de las extremidades.

Transfusión sanguínea. Hierro en dosis bajas. Vasodilatador pulmonar. Observación y seguimiento.

Caso 40 Caso 39 Mujer de 62 años de edad que presenta dolor y calambres en nalgas y muslos. Trabaja de dependienta en un supermercado y experimenta el dolor después de permanecer de pie en el trabajo durante varias horas. Las molestias también ocurren, a veces, cuando camina, especialmente cuesta abajo. El dolor comenzó aproximadamente hace cuatro meses. Tiene hipertensión tratada con verapamilo de liberación prolongada y, actualmente, es fumadora con antecedentes de 20 paquetes-años de tabaquismo. Su padre, diabético y fumador, sufrió un infarto de miocardio a los 54 años. En la exploración física, la temperatura es normal, la presión arterial es de 128/72 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 68/min y la frecuencia respiratoria es de 16/min. Su

Se atiende en el Servicio de Urgencias a una mujer de 60 años de edad que ha sufrido un síncope hace dos horas mientras se encontraba sentada cenando. No hubo pródromos y, durante veinte segundos, la paciente perdió totalmente la consciencia sin movimientos espasmódicos. No hubo síntomas de confusión o incontinencia después del episodio. Ahora se siente bien. La semana pasada sufrió dos episodios similares, uno mientras estaba sentada viendo la televisión y otro caminando. Hace un mes se le diagnosticó miocardiopatía idiopática con una fracción de eyección del 20%. Se ha sentido bien y sin síntomas desde el inicio del tratamiento médico. Ha podido continuar haciendo ejercicio: caminando y corriendo suavemente con regularidad. La medicación actual es enalapril, carvedilol y furosemida.

CASO 40.

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

En la exploración física se muestra afebril. En posición supina, la presión arterial es de 100/70 mm Hg y la frecuencia cardiaca es de 55/min. En bipedestación, la presión arterial es de 95/65 mm Hg y la frecuencia cardiaca es de 60/min. No hay ingurgitación yugular. La exploración cardiaca muestra ritmo y frecuencia regulares, S1 y S2 normales, y ausencia de S3 o soplos. Los pulmones están claros. No hay edema y la exploración neurológica es normal. La concentración de troponina está dentro de los límites de la normalidad. Se muestra el electrocardiograma. La monitorización telemédica muestra que no hay arritmias. ¿Cuál de las siguientes opciones representa la mejor solución para este paciente? A. B. C. D. E.

Amiodarona. Grabador de acontecimientos. Desfibrilador automático implantable. Midodrina. Marcapasos.

Caso 41 Una mujer de 76 años de edad, que vive sola, acude al médico para un reconocimiento programado. Camina bien, aunque utiliza un bastón porque le duele la cadera, pero no hace ejercicio regular y utiliza el transporte público para ir a hacer la compra cada día. No presenta molestias torácicas con el ejercicio, mareos, palpitaciones, disnea o fatiga. Tiene hipertensión. No hay antecedentes conocidos de arteriopatía coronaria. No fuma. Su medicación actual es hidroclorotiazida y dosis bajas de Aspirina®. En la exploración física, la temperatura es normal y la presión arterial es de 150/80 mm Hg. Su IMC es de 22. La exploración cardiaca revela un impulso apical sostenido; S1 normal, y S2 débil y sin desdoblamiento. Presenta un S4. Se escucha un soplo de grado 3/6 de inicio temprano en la sístole y con pico tardío, que se percibe mejor en la zona superior de la línea paraesternal derecha y que se irradia a la arteria carótida izquierda. Los pulsos carotídeos están retrasados. Se observa edema maleolar leve. La ecocardiografía transtorácica demuestra estenosis aórtica grave. No se observan otras alteraciones valvulares. La función biventricular es normal. Hay hipertrofia ventricular izquierda concéntrica. Las presiones pulmonares se encuentran en los límites superiores de la normalidad. ¿Cuál de las siguientes pruebas es más apropiado realizar a continuación? A. B. C. D. E.

Angiografía cardiaca con TAC. Angiografía coronaria. Prueba de esfuerzo con cinta sin fin. Ecocardiografía transesofágica. Ninguna prueba diagnóstica en este momento.

mático implantable (DAI) tres veces durante las últimas veinticuatro horas. El paciente lleva una vida activa, no ha experimentado enfermedades recientes y no refiere dolor torácico, disnea, palpitaciones, síncope ni otros síntomas de insuficiencia coronaria. Sufre insuficiencia cardiaca (clase II de la NYHA) y arteriopatía coronaria, tratadas con bypass coronario con injerto. No tiene antecedentes personales de arritmia y, hace dos años, se le colocó el DAI como prevención primaria de muerte cardiaca súbita. Tiene hipertensión e hipercolesterolemia. La medicación actual es: metoprolol, Aspirina®, lisinopril y pravastatina. En la exploración física, su temperatura y frecuencia respiratoria son normales. Su presión arterial es de 140/82 mm Hg y su frecuencia cardiaca es de 88/min. Muestra signos de ansiedad y se encuentra levemente taquicárdico. El bolsillo del DAI no presenta signos evidentes de infección o formación de hematoma. Durante la exploración, el paciente recibe una descarga del DAI mientras se encuentra en ritmo sinusal. Los pulmones están claros y no se escuchan soplos ni galopes. La presión venosa central es de 6 cm H2O; no hay edema periférico ni ningún otro signo de insuficiencia cardiaca. El electrocardiograma demuestra ritmo sinusal y evidencia de un infarto miocárdico anteroseptal antiguo. La imagen de la radiografía torácica revela ausencia de rotura o descolocación de los electrodos. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es más apropiado para este paciente? A. B. C. D.

Añadir amiodarona. Añadir verapamilo. Cambiar el metoprolol por atenolol. Desactivación temporal del DAI.

Caso 43 Varón de 45 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por presentar disnea de ejercicio de tres días de evolución con empeoramiento progresivo hasta el punto de que no puede caminar más de una manzana sin descansar. Ha experimentado dolor torácico pleurítico intermitente y tos no productiva con mialgias y malestar durante siete días y, durante dos días, ha presentado inestabilidad ortostática. En la actualidad no toma ninguna medicación. En la exploración física, la temperatura es de 37,7 °C (99,9 °F), la presión arterial es de 88/44 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 125/min y la frecuencia respiratoria es de 29/min; su IMC es de 27. La saturación de oxígeno respirando aire normal es un 95%. El pulso paradójico es de 15 mm Hg. La presión venosa central es de 10 cm H2O. La exploración cardiaca revela tonos cardiacos atenuados sin roces. La auscultación pulmonar revela sonidos respiratorios normales y ausencia de crepitantes. Se observa edema maleolar 2+. La tensión arterial y la frecuencia cardiaca no varían después de la administración intravenosa de 500 mL de suero salino. Analítica:

Caso 42 Un hombre de 72 años de edad acude al Servicio de Urgencias tras recibir descargas de su desfibrilador auto-

Tiempo de protrombina 12 s Tiempo de tromboplastina parcial activada 28 s Creatinina 1,3 mg/dL (99,2 µmol/L) BUN 26 mg/dL (9,3 mmol/L)

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

El electrocardiograma de 12 derivaciones muestra taquicardia sinusal, voltaje bajo difuso y ausencia de alteraciones en el segmento ST. El ecocardiograma muestra un derrame pericárdico circunferencial grande, colapso diastólico de la pared libre ventricular y auricular en el lado derecho, función sistólica ventricular izquierda normal y fracción de eyección del 70%. La radiografía torácica muestra una silueta cardiaca agrandada y ausencia de infiltrados pulmonares. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado? A. B. C. D.

Su tensión arterial es de 110/70 mm Hg y se observa una frecuencia cardiaca irregular de 125/min. La exploración cardiopulmonar no ofrece datos de relevancia. No se observa hipocratismo digital ni cianosis. El electrocardiograma muestra fibrilación auricular que se convierte espontáneamente a ritmo sinusal normal con una frecuencia cardiaca de 100/min. La imagen de la radiografía torácica es normal. Se administra oxígeno hiperbárico en una cámara de recompresión y el paciente se recupera sin problemas. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería más apropiado realizar en este paciente?

Dobutamina. Levofloxacino y tobramicina. Pericardiocentesis. Pericardiectomía quirúrgica.

A. B. C. D.

Cateterismo cardiaco. Resonancia magnética cardiaca. Ecocardiografía intracardiaca. Ecocardiografía transesofágica.

Caso 44 Caso 46 Se examina a un hombre de 65 años de edad que, durante dos meses, ha presentado dolor torácico central con el ejercicio, que se alivia con el reposo, disnea de esfuerzo, ortopnea y edema en las extremidades inferiores. Tiene antecedentes personales de hipertensión de 25 años y de tabaquismo de 44 años. Su única medicación actual es la hidroclorotiazida. En la exploración física se muestra afebril. La tensión arterial es de 118/80 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 95/min y la frecuencia respiratoria es de 16/min. Se aprecia una ingurgitación yugular leve. La exploración cardiaca revela ritmo y frecuencia regulares, S1 y S2 normales, y ausencia de soplos y de S3. Se escuchan crepitantes en ambas bases pulmonares. Hay edema maleolar bilateral leve. En la analítica, destaca una concentración de troponina T menor de 0,01 ng/mL (0,01 µg/L). El electrocardiograma es normal. El ecocardiograma muestra una fracción de eyección del 40%, hipocinesia global e hipertrofia ventricular izquierda leve. ¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más apropiada? A. B. C. D. E.

Cateterismo cardiaco. RM cardiaca. Ventriculografía con radionúclidos. Prueba de esfuerzo con isótopos. Prueba de esfuerzo estándar.

Caso 45 Se examina a un hombre de 50 años de edad después de un episodio de dolor articular, confusión, cefalea, náuseas, vómitos y convulsiones, ocurrido poco después de practicar el submarinismo. Se cree que el incidente está relacionado con la enfermedad descompresiva y una embolia gaseosa. Aparte de este episodio, el paciente tiene una salud excelente y no tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular. En la exploración, el paciente se encuentra en estado de estupor poscrítico sin evidencia de déficit neurológico.

Se examina en el Servicio de Urgencias a una mujer de 67 años de edad que presenta una sensación de opresión en la región preesternal de tres horas de evolución. La sensación de opresión no ha remitido a pesar de la administración de una dosis de nitroglicerina sublingual en el trayecto hacia el hospital. El Servicio de Urgencias se encuentra en un hospital comunitario que no dispone de la técnica de intervención coronaria percutánea (ICP). El hospital más cercano con esta capacidad se encuentra a cuarenta y cinco minutos. La paciente tiene antecedentes personales de hipertensión e hiperlipidemia. No tiene antecedentes de cirugía reciente o diátesis hemorrágica. Su medicación actual es: lisinopril, hidroclorotiazida y simvastatina. No tiene alergias conocidas. Nada más llegar al Servicio de Urgencias se le administra Aspirina® y nitroglicerina sublingual. En la exploración física, su temperatura es de 37,2 °C (99 °F), su tensión arterial es de 146/92 mm Hg, su frecuencia cardiaca es regular, de 104/min, y su frecuencia respiratoria es de 18/min. La paciente presenta síntomas de malestar general. Se escuchan crepitantes en la base de ambos campos pulmonares. El S1 es normal y el S2 presenta desdoblamiento paradójico. No hay soplos o galopes. El hemograma, el perfil metabólico básico y los estudios de coagulación son normales. La concentración inicial de troponina I es de 0,5 ng/mL (0,5 µg/L). La prueba de sangre oculta en heces es negativa. El electrocardiograma demuestra ritmo sinusal normal con bloqueo de la rama izquierda. No hay electrocardiogramas previos con los que comparar. Se inicia la administración intravenosa de heparina, betabloqueante y morfina. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en el tratamiento de esta paciente? A. Administrar tratamiento trombolítico. B. Administrar un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa. C. Obtener medidas seriadas de las enzimas cardiacas. D. Transferir al hospital más cercano con capacidad para realizar una ICP.

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Test de evaluación

¿Cuál de las siguientes es la mejor opción terapéutica?

Caso 47 Varón de 72 años de edad que acude al Servicio de Urgencias con disnea. Hace una semana se despertó con un episodio de disnea grave. Su esposa describe sibilancias audibles. Durante los siguientes días sintió fatiga con actividades leves, pero su disnea se estabilizó. La mañana del ingreso el paciente nota un aumento repentino de la disnea y llama a los Servicios Médicos de Urgencia. Entre sus antecedentes médicos personales destacan hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad obstructiva crónica. Su medicación actual es: simvastatina, Aspirina®, lisinopril e ipratropio y salmeterol inhalados. En la exploración física se muestra afebril, su tensión arterial es de 86/52 mm Hg, su pulso es regular, de 110/min, y su frecuencia respiratoria es de 24/min. Su saturación de oxígeno es un 92% respirando 6 L de oxígeno. El malestar del paciente es evidente, necesita sentarse erguido y muestra respiración trabajosa. La presión venosa central es de 14 cm H2O. La exploración cardiaca revela un soplo holosistólico de grado 2/6 en la punta del corazón que se irradia hacia la axila izquierda. Se escuchan crepitantes bibasilares. También se observa edema maleolar con fóvea. Se muestra el electrocardiograma. La ecocardiografía transtorácica revela hipocinesia de la pared inferior y una fracción de eyección ventricular izquierda del 50%. Se observa regurgitación mitral grave causada por la rotura del músculo papilar posteromedial. La tensión sistólica arterial pulmonar es de 55 mm Hg. La imagen de la radiografía torácica muestra congestión vascular pulmonar.

A. B. C. D.

TAC torácica. Intervención coronaria percutánea. Ecocardiografía transesofágica. Cirugía urgente de la válvula mitral.

Caso 48 Varón de 67 años de edad que refiere fiebre de 38,7 °C (101,7 °F) de dos días de evolución. Ha sufrido una infección del tracto urinario tratada con ciprofloxacino durante siete días. El tratamiento terminó hace cinco días y los síntomas urinarios habían desaparecido. Actualmente presenta anorexia y fatiga, pero no náuseas, vómitos o diarrea. No refiere síntomas de infección de las vías respiratorias altas, tos o disnea. Entre sus antecedentes médicos destaca un síndrome del seno enfermo con colocación de un marcapasos hace tres años. Es diabético (tipo 2) y obeso. Su medicación actual es Aspirina® y metformina. En la exploración física, su temperatura es de 38,3 °C (101,0 °F). Su tensión arterial es de 137/80 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 85/min y su frecuencia respiratoria es de 14/min. Tiene un IMC de 34. Los tonos cardiacos son normales, sin sonidos o soplos patológicos. No presenta signos de endocarditis, y el tejido que rodea el marcapasos no muestra infección. Los pulmones están claros. En la analítica, destacan: leucocitos, 14.000/µL 14,0 × 109/L). El estudio del marcapasos muestra que los electrodos y la batería se encuentran en buen estado.

CASO 47.

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Test de evaluación

¿Cuál de los siguientes pasos es el más apropiado en el tratamiento de este paciente? A. B. C. D.

Cultivos de sangre y orina. Aspiración del tejido periférico al marcapasos. Repetir el tratamiento con ciprofloxacino. Vancomicina y gentamicina.

Caso 49 Una mujer de 31 años de edad y raza negra presenta edema bilateral indoloro en las extremidades inferiores de cuatro semanas de evolución. No refiere dolor torácico, disnea, ortopnea ni disnea paroxística nocturna. La paciente es hipertensa y ha recibido tratamiento con hidroclorotiazida durante dos años. A los cinco años de edad padeció leucemia linfoblástica aguda, tratada con vincristina, doxorrubicina y dexametasona. Actualmente no recibe ninguna medicación distinta de la hidroclorotiazida. En la exploración física, su tensión arterial es de 138/92 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 90/min y su frecuencia respiratoria es de 18/min. Su IMC es de 27. La presión venosa central es de 10 cm H2O. La exploración cardiaca revela impulso apical no desplazado, tonos cardiacos normales y ausencia de soplos o sonidos extracardiacos. La exploración pulmonar es normal. El edema bilateral de las extremidades inferiores llega hasta las rodillas. Los resultados de la analítica son: valores normales de sodio, potasio, BUN y creatinina. El urianálisis es normal y no hay evidencias de proteinuria. El electrocardiograma demuestra ritmo sinusal (88/min) y bloqueo de la rama izquierda. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para esta paciente? A. Gammagrafía de perfusión miocárdica con adenosina. B. Ecografía dúplex venosa de las extremidades inferiores. C. Sustituir la hidroclorotiazida por furosemida. D. Ecografía transtorácica.

Caso 50 Se examina a un hombre de 45 años de edad con disnea de esfuerzo progresiva y edema de las extremidades inferiores de seis meses de evolución. En la actualidad puede caminar sólo una manzana antes de tener que detenerse a descansar. Refiere inestabilidad ortostática en las últimas dos semanas. No refiere dolor torácico, palpitaciones o síncope. Hace quince años se le diagnosticó linfoma no Hodgkin, tratado con radioterapia torácica y quimioterapia, actualmente en remisión. Presenta también diabetes mellitus de tipo 2. La medicación actual es furosemida (80 mg, 3 veces al día), gliburida y dosis bajas de Aspirina®. En la exploración física se muestra afebril. La tensión arterial es de 125/60 mm Hg en posición supina y de 100/50 mm Hg en bipedestación; la frecuencia cardiaca es de 90/min en posición supina y de 110/min en bipedestación. La frecuencia respiratoria es de 23/min. Su IMC

es igual a 28. Se observa ingurgitación yugular, que aumenta con la inspiración. La presión venosa central es de 15 cm H2O. La exploración cardiaca revela tonos cardiacos atenuados y un sonido diastólico precoz prominente, pero no galopes o soplos. La auscultación pulmonar muestra sonidos respiratorios normales y ausencia de crepitantes. El abdomen presenta matidez cambiante y, en las extremidades inferiores, hay edema con fóvea 3+ hasta el nivel de las rodillas. El resto de la exploración física es normal. Analítica: Creatinina 2 mg/dL (152,6 µmol/L) BUN 40 mg/dL (14,3 mmol/L) Colesterol total 300 mg/dL (7,8 mmol /L) Albúmina 3,0 g/dL (30 g/L) Alanina aminotransferasa 130 U/L Aspartato aminotransferasa 112 U/L Urianálisis No hay presencia de proteínas ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. B. C. D.

Cirrosis. Pericarditis constrictiva. Síndrome nefrótico. Insuficiencia cardiaca sistólica.

Caso 51 Se examina a un hombre de 43 años de edad porque durante los últimos tres meses presenta molestias y cansancio en su brazo izquierdo cuando hace algún esfuerzo, en particular cuando levanta peso. Puede subir varios tramos de escaleras sin dolor torácico ni disnea. Es hipertenso e hipotiroideo. A la edad de 16 años tuvo linfoma Hodgkin, tratado con radioterapia (en mantel) y quimioterapia. Su medicación diaria en la actualidad es amlodipino y levotiroxina. En la exploración física, la tensión arterial es de 105/58 mm Hg en el brazo izquierdo y de 130/74 mm Hg en el derecho, siendo su frecuencia cardiaca de 82/min y su frecuencia respiratoria de 16/min. El IMC es igual a 23. La exploración cardiaca revela un soplo sistólico precoz de grado 2/6 en la zona superior de la línea paraesternal derecha y en la región clavicular izquierda, que no se irradia a la clavícula derecha o al cuello. El S2 es normal; los pulsos carotídeos son normales en ambos lados y no hay ingurgitación yugular ni edema. Los pulsos radiales y braquiales izquierdos están disminuidos en comparación con los derechos. El electrocardiograma revela ritmo sinusal con una frecuencia del 78/min y sin alteraciones en el segmento ST o en las ondas T. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. B. C. D. E.

Taponamiento cardiaco. Arteriopatía coronaria. Disfunción sistólica ventricular izquierda. Estenosis aórtica grave. Síndrome de robo de la subclavia.

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Test de evaluación

Caso 52 Visita de seguimiento de un hombre de 67 años de edad que, durante los últimos cuatro meses, ha presentado derrame pericárdico grande asintomático. No refiere dolor torácico, disnea, fiebre, escalofríos, tos, edema ni pérdida de peso. Tiene antecedentes de hipertensión de 30 años tratada con amlodipino. Hace cuatro meses se le hizo una radiografía torácica para valorar su tos crónica y se observó cardiomegalia. Los resultados de la analítica realizada entonces muestran normalidad en el hemograma y las concentraciones de electrolitos, creatinina, BUN y hormona estimulante de tiroides. La prueba de anticuerpos antinucleares y el test cutáneo de la tuberculina fueron negativos. El TAC torácico no mostró signos patológicos. Las ecocardiografías realizadas hace cuatro y dos meses muestran un derrame pericárdico moderado con evidencia de taponamiento cardiaco, y función y tamaño normales de ambos ventrículos. En la exploración física, la temperatura es normal, la tensión arterial es de 135/75 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 76/min y la frecuencia respiratoria de 16/min. La presión venosa central es menor de 5 cm H2O. La exploración cardiaca revela tonos cardiacos atenuados y ausencia de impulso apical y de roce pericárdico. La auscultación pulmonar revela sonidos respiratorios normales. La ecocardiografía muestra un derrame pericárdico circunferencial grande sin evidencia de taponamiento y, aparte de esto, la prueba no ha cambiado con respecto a las que se realizaron hace cuatro y dos meses. ¿Cuál debe ser el siguiente paso en el tratamiento de este paciente? A. B. C. D. E.

Colchicina. Indometacina. Pericardiectomía. Pericardiocentesis. Prednisona.

en posición estable y no hay evidencia de fractura o dislocación del mismo; los parámetros de los electrodos y la batería son normales. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas está indicada para valorar el hombro de este paciente? A. B. C. D.

TAC. TAC-artrografía. RM. RM-artrografía.

Caso 54 Una mujer de 32 años de edad acude al cardiólogo para la valoración de un soplo recientemente detectado. Refiere que ha notado que su capacidad de ejercicio se ha reducido levemente durante el último año. No tiene antecedentes conocidos de enfermedad cardiovascular, aunque ya se le ha detectado un soplo anteriormente. En la exploración física la tensión arterial es de 100/70 mm Hg y tiene una frecuencia cardiaca regular de 68/min. La presión venosa central está levemente elevada; en el pulso yugular se aprecia igualdad de las ondas a y v. El impulso apical no está desplazado. Se nota un impulso en la línea paraesternal izquierda. El S1 es normal. El S2 se desdobla a lo largo del ciclo respiratorio. Se escucha un soplo mesosistólico de grado 2/6 en el segundo espacio intercostal izquierdo, y un retumbo diastólico de grado 2/6 en la zona inferior de la línea paraesternal izquierda. Ambos soplos se acentúan con la inspiración. El resto de la exploración física no ofrece datos patológicos de interés. En el electrocardiograma se observa ritmo sinusal normal con eje e intervalos normales. Se muestran las imágenes de la radiografía torácica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en esta paciente?

Caso 53 Un hombre de 52 años de edad presenta dolor y debilidad en el hombro derecho después de sufrir un traumatismo en el trabajo hace dos semanas cuando tropezó y cayó de costado con el brazo derecho en extensión. Se trata con AINE con frecuencia y sus síntomas no disminuyen con el reposo o la aplicación de calor. El dolor está haciendo difícil la realización de su trabajo. Refiere dolor y debilidad en la parte anterior del hombro, que empeoran cuando extiende el brazo o cuando intenta tirar de un peso o levantarlo con el brazo por encima del nivel del hombro. Es portador de un marcapasos por presentar insuficiencia cronotrópica. No presenta ningún otro problema médico y no reciben medicación regular. En la exploración física la tensión arterial es de 130/70 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 75/min. El examen de su brazo derecho demuestra debilidad en la rotación externa y en la abducción. Hay dolor subacromial. No se observa atrofia de los músculos infraespinoso ni supraespinoso en la fosa subescapular. La imagen de radiografía convencional del hombro derecho es normal. Los electrodos del marcapasos están

A. B. C. D. E.

Comunicación interauricular. Miocardiopatía hipertrófica. Mixoma auricular izquierdo. Hipertensión arterial pulmonar. Estenosis mitral reumática.

Caso 55 Varón de 58 años de edad atendido en el Servicio de Urgencias cuatro horas después de la agudización de un dolor torácico pleurítico que ha ido empeorando progresivamente. Hace diez días sufrió un infarto de miocardio anterior con elevación del segmento ST y se le administró tratamiento trombolítico con éxito a las dos horas de iniciarse los síntomas. Tiene antecedentes de hipertensión. La medicación actual es: metoprolol, clopidogrel, simvastatina, Aspirina® y mononitrato de isosorbida. En la exploración física, la temperatura es de 37,9 °C (100,2 ºF), la tensión arterial es de 110/70 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 60/min y la frecuencia respiratoria es de 18/min. No hay ingurgitación yugular. La exploración cardiaca revela roce pericárdico de 2 componentes pero

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Test de evaluación

CASO 54.

no hay soplos ni galopes. En la auscultación pulmonar pueden escucharse crepitantes. No hay edema maleolar. Analítica: Velocidad de sedimentación eritrocitaria 60 mm/hora Leucocitos 12.000/µL (12,0 × 10 a 9/L) Creatinina 1 mg/dL (76,3 µmol/L) BUN 15 mg/dL (5,4 mmol/L) Durante un episodio de dolor torácico se realiza electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra ritmo sinusal normal con una elevación, difusa y con concavidad superior, de 1 a 1,5 mm en el segmento ST y una depresión de 1 mm en el segmento PR en las derivaciones II, III y aVF.

¿Cuál de las siguientes es la opción terapéutica más apropiada para este paciente?

¿Cuál de los siguientes tratamientos es más apropiado en este momento? A. B. C. D.

En la exploración física, se encuentra afebril, y su tensión arterial es de 120/64 mm Hg, la frecuencia cardiaca es regular y de 80/min, y su frecuencia respiratoria es de 16/min. Tiene un IMC de 25. Aparentemente se encuentra en buen estado de salud. La exploración cardiaca revela un S1 normal y un desdoblamiento fisiológico del S2. Hay un soplo diastólico decreciente de grado 2/6 en la línea paraesternal izquierda. Los pulsos distales son rápidos. No hay edema maleolar. La ecocardiografía transtorácica demuestra función y tamaño ventriculares normales, con una fracción de eyección del 60% al 65%. Se aprecia válvula aórtica bicúspide con regurgitación moderada. El diámetro de la aorta ascendente, en su porción proximal, es de 4,2 cm. Las presiones pulmonares están dentro de la normalidad.

A. Profilaxis antibiótica previa a las intervenciones odontológicas. B. Seguimiento clínico en un año. C. Sustitución de la válvula aórtica. D. Ecocardiografía transesofágica.

Colchicina. Dosis elevadas de Aspirina®. Dosis elevadas de ibuprofeno. Prednisona.

Caso 56

Caso 57

Se hace un reconocimiento de rutina a un hombre de 43 años de edad que tiene antecedentes de un soplo cardiaco diagnosticado durante su infancia. Practica ejercicio con regularidad sin restricciones en su actividad diaria y no tiene antecedentes personales de síncope, presíncope, palpitaciones o edema. No recibe ninguna medicación.

Mujer de 65 años de edad que acude al médico con molestias localizadas en el lado izquierdo del pecho y normalmente asociadas a la actividad, pero que también aparecen cuando se acuesta después de la comida. A menudo, pero no siempre, el reposo alivia el dolor. Comenzó hace tres meses y va empeorando gradualmente. Presenta también enfermedad reactiva de las vías

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

Test de evaluación

respiratorias, artritis degenerativa en las rodillas que limita la deambulación, hipertensión e hiperlipidemia. A su padre le colocaron una endoprótesis para tratar una arteriopatía coronaria. Es fumadora actual (40 paquetes-año). Medicación actual: albuterol inhalado, corticoide inahalado, lisinopril, atorvastatina y paracetamol. En la exploración física se muestra como una mujer delgada de aspecto enfermizo. Se encuentra afebril. La tensión arterial es de 130/80 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 80/min y la frecuencia respiratoria es de 18/min. No hay ingurgitación yugular, los tonos cardiacos están atenuados, en la auscultación pulmonar se escuchan sibilancias difusas y no hay edema periférico. En el electrocardiograma se observa ausencia de ondas Q y alteraciones inespecíficas del segmento ST y de las ondas T. ¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más apropiada para valorar los síntomas de esta paciente? A. B. C. D. E.

Prueba de estrés con adenosina. Angiografía coronaria. Medición del calcio en las arterias coronarias. Prueba ecocardiográfica de estrés con dobutamina. Prueba de esfuerzo en cinta sin fin.

Caso 58 Se examina a una mujer de 60 años de edad durante una visita de seguimiento después del diagnóstico, hace un mes, de insuficiencia cardiaca asociada a miocardiopatía no isquémica. Según la ecocardiografía, realizada entonces, su fracción de eyección era del 40%, y se inició tratamiento con 2,5 mg de enalapril una vez al día y 6,25 mg de carvedilol dos veces al día. Actualmente se siente bien, sin disnea, ortopnea ni sensación de inestabilidad. No recibe ninguna otra medicación. En la exploración física se encuentra afebril; su tensión arterial es de 120/80 mm Hg y su frecuencia cardiaca es de 65/min. No hay ingurgitación yugular. Los pulmones están claros. La exploración cardiaca revela frecuencia y ritmo regulares sin S3 ni soplos. No hay edema. Analítica: Actual Potasio 5,7 mEq/L (5,7 mmol/L) Creatinina 1,8 mg/dL (137,3 µmol/L)

Hace un mes 4,5 mEq/L (4,5mmol/L) 1,0 mg/dL (76,3 µmol/L)

¿Cuál de las siguientes es la mejor opción terapéutica para este paciente? A. B. C. D.

Añadir amiodarona. Continuar el tratamiento médico. Implantación de un desfibrilador automático. Estudio electrofisiológico.

Caso 60 Se examina a un hombre de 68 años de edad durante un reconocimiento para revisar su tratamiento. Su estado general de salud es bueno, sin limitaciones en sus actividades diarias; camina varias veces a la semana y no presenta dolor torácico. Tiene antecedentes de arteriopatía coronaria y, hace tres meses, sufrió un infarto de miocardio tratado mediante intervención coronaria percutánea con implantación de endoprótesis farmacoactiva. El valor de la fracción de eyección ventricular izquierda, medida por última vez (hace dos semanas), fue de un 25%. La medicación actual es Aspirina®, lisinopril, metoprolol, clopidogrel, eplerenona, furosemida y simvastatina. En la exploración física, el enfermo está afebril, con una tensión arterial de 95/65 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 60/min. No hay ingurgitación yugular. La exploración cardiaca revela una frecuencia y un ritmo regulares con S1 y S2 normales. Los pulmones están claros. No hay edema. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal normal y complejo QRS normal. ¿Cuál de las siguientes es la opción terapéutica más apropiada? A. Implantación de un desfibrilador-marcapasos biventricular. B. Angiografía coronaria. C. Colocación de un desfibrilador automático implantable. D. Ergometría. E. Warfarina.

Además de interrumpir la administración de enalapril, ¿cuál de los siguientes agentes debe añadirse al tratamiento de esta paciente? A. B. C. D.

dio con elevación del segmento ST. Durante la valoración inicial el paciente sufre fibrilación ventricular con pérdida de consciencia. Se le reanimo con éxito y se le implantó una endoprótesis para evitar la oclusión total de la porción proximal de la arteria descendente anterior izquierda. Posteriormente desarrolló una insuficiencia cardiaca leve que ya se ha resuelto. En la actualidad se encuentra estable con tratamiento médico: Aspirina®, metoprolol, atorvastatina, clopidogrel y lisinopril. En la exploración física, su tensión arterial es de 115/72 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 65/min y su frecuencia respiratoria de 12/min. No hay ingurgitación yugular, crepitantes, soplos o S3. La ecocardiografía transtorácica revela hipocinesia leve de la pared anterior y fracción de eyección ventricular izquierda del 42%.

Candesartán. Digoxina. Eplerenona. Hidralazina y un nitrato.

Caso 61 Caso 59 Varón de 67 años de edad atendido en el Servicio de Urgencias hace dos días por un infarto agudo de miocar-

Se examina a una mujer de 57 años de edad por presentar disnea de esfuerzo y fatiga. La paciente ha sabido de un soplo cardiaco presente durante muchos años,

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Test de evaluación

pero no tiene ningún otro trastorno ni sigue ningún tratamiento. En la exploración física, la paciente presenta una tensión arterial de 120/70 mm Hg, con una frecuencia cardiaca regular de 75/min. En el pulso yugular venoso las ondas a son prominentes. El puso carotídeo es normal. En la exploración cardiaca hay un impulso paraesternal y la punta del corazón no está desplazada. Se observa un soplo sistólico precoz palpable en el segundo espacio intercostal izquierdo. Hay un soplo mesosistólico de grado 4/6 en la línea paraesternal izquierda. No se escucha el componente pulmonar del S2. No se aprecian soplos diastólicos. La ecocardiografía transtorácica demuestra una tensión sistólica ventricular derecha de 100 mm Hg y un pico de gradiente en el flujo de salida del ventrículo derecho de 85 mm Hg a nivel de la válvula, que se abomba durante la sístole. Hay regurgitación leve en la válvula pulmonar. La función sistólica ventricular izquierda y derecha son normales. Se observa hipertrofia ventricular derecha. No se identifica ninguna otra alteración cardiovascular.

Analítica:

¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más apropiado para esta paciente?

Caso 63

A. Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. B. Valvuloplastia pulmonar con balón. C. Intervención quirúrgica. D. Seguimiento clínico regular.

Caso 62 Una mujer de 45 años de edad ingresa en el hospital para estudio de sensación de opresión torácica iniciada hace seis semanas, de carácter progresivo y asociada con disnea leve y náuseas. Al principio, el dolor torácico se asoció al ejercicio físico (las labores de casa) y se aliviaba con reposo de cinco minutos. Durante los últimos días, la paciente ha sufrido episodios similares asociados a actividades leves, como caminar, y también en reposo, incluido un episodio esta mañana, que la paciente describe como un 8 en una escala de 1 a 10 de valoración del dolor y que duró entre diez y quince minutos. El dolor torácico no es pleurítico o posicional y no se asocia con las comidas. La paciente tiene hipertensión, tratada durante los últimos seis años, y lupus sistémico eritematoso desde hace veinticuatro años, con antecedentes de pericarditis, artritis y eritema facial fotosensible. La medicación actual es: prednisona, hidroxicloroquina, Aspirina® y enalapril. En la exploración física, la enferma se encuentra afebril, la tensión arterial es de 132/78 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 86/min y la frecuencia respiratoria de 18/min. La saturación de oxígeno, respirando aire normal, es del 98%. Su IMC es de 25. En la auscultación, los pulmones se perciben claros. La presión venosa central es normal; no hay signo de Kussmaul ni reflujo hepatoyugular. La auscultación cardiaca revela ritmo regular con S1 y S2 normales y ausencias de soplos, roces o galopes.

Velocidad de sedimentación eritrocitaria 39 mm/h CPK 65 U/L Fracción MB de la CPK 3% Troponina T 0,04 ng/mL (0,04 µg/L) El electrocardiograma muestra ritmo sinusal, con una frecuencia de 92/min. Se observan inversiones simétricas de las ondas T en las derivaciones V1 a V4; no hay alteración del segmento ST. La radiografía torácica muestra una silueta cardiaca normal sin infiltrados y edemas. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas es más apropiada en este punto del estudio de la paciente?

A. Angiografía coronaria. B. Ecocardiografía de esfuerzo. C. Análisis de la proteína C. reactiva de alta sensibilidad. D. Ecocardiografía transtorácica.

Un varón de 56 años de edad acude al Servicio de Urgencias con dolor torácico iniciado hace tres horas. El paciente describe el dolor, localizado en el hemitórax izquierdo, como una sensación de opresión. No refiere episodios previos. Como antecedentes médicos personales, destacan una diabetes mellitus de tipo 2 y una hiperlipidemia. Medicación actual: Aspirina®, metformina y atorvastatina. En la exploración física, el paciente se encuentra diaforético y con ansiedad moderada producida por el dolor torácico. La tensión arterial es de 95/60 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 110/min. Hay ingurgitación yugular. La presión venosa central es de 14 cm H2O. En la auscultación cardiaca se escucha un S3, pero no hay soplos. Los campos pulmonares están claros y no hay edema periférico. El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal, elevación de 2 mm del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF, y de 0,5 mm en la derivación V1. Se administra Aspirina®, metoprolol, heparina no fraccionada y tratamiento trombolítico. Veinte minutos más tarde, el dolor torácico continúa y se administra nitroglicerina sublingual. La tensión arterial sistólica baja a 70 mm Hg y el paciente continúa taquicárdico, con una frecuencia de 100/min. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la hipotensión de este paciente? A. B. C. D.

Taponamiento cardiaco. Infarto ventricular derecho. Aumento del tono vagal. Comunicación interventricular.

Caso 64 Mujer de 22 años de edad que se examina porque, desde su adolescencia, «se le acelera el corazón». Anteriormente, los episodios eran breves y se resolvían espon-

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táneamente o haciendo respiraciones profundas. En los últimos meses, sin embargo, los episodios han sido más frecuentes –hasta dos o tres veces a la semana– y mantenidos. Los episodios más largos (de más de cinco minutos) han ido asociados a sensación de mareo, pero nunca ha sufrido un síncope. Niega sentir molestias torácicas, pero experimenta una disnea leve y palpitaciones en el cuello. Los episodios suelen ir desencadenados por la cafeína, la deshidratación y al flexionar el tronco hacia delante. Lleva una vida activa y práctica atletismo de competición. No sigue ningún tratamiento. En la exploración la tensión arterial es de 92/56 mm Hg sin cambios ortostáticos y la frecuencia cardiaca es de 50/min. En el electrocardiograma se observan intervalos normales y ausencia de preexcitación. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es más apropiada para esta paciente? A. Atenolol. B. Monitorización ambulatoria durante veinticuatro horas. C. Registrador de episodios (loop recorder). D. Sertralina. E. No hacer más pruebas diagnósticas.

Caso 65 Un hombre de 78 años de edad ingresa en el hospital para el tratamiento de un infarto de miocardio. Tiene antecedentes de hipertensión y diabetes mellitus de tipo 2. La exploración física muestra una tensión arterial de 140/60 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 65/min. La presión venosa central de 6 cm H2O. No se escuchan soplos ni sonidos extracardiacos, los campos pulmonares están claros y no hay edema periférico. El electrocardiograma inicial muestra elevación de 3 mm en el segmento ST en las derivaciones V1 a V6 y depresión del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF. La radiografía torácica muestra un aumento de las marcas vasculares pulmonares. El hospital no cuenta con capacidad para realizar un cateterismo cardiaco y se administra tratamiento trombolítico y heparina no fraccionada al paciente. Cuarenta minutos después de iniciar la administración de reteplasa, el dolor se alivia. Se inicia tratamiento con metoprolol, nitroglicerina y captopril. Tres horas después, el paciente presenta dificultad respiratoria en ausencia de dolor torácico. Se repite la exploración física que revela: tensión arterial de 125/70 mm Hg, frecuencia cardiaca de 110/min y frecuencia respiratoria de 20/min. La presión venosa central es ahora 15 cm H2O. Se escucha un S3 pero no soplos. Se escuchan crepitantes extendidos por ambos campos pulmonares. Se repite el electrocardiograma que muestra elevación de 0,5 mm en el segmento ST en las derivaciones V1 a V6. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento inmediato? A. B. C. D.

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Test de evaluación

Aumentar la dosis de metoprolol. Dobutamina intravenosa. Furosemida intravenosa. Repetir la administración de tratamiento trombolítico.

Caso 66

Se atiende en el hospital a una mujer de 82 años que ha sufrido una caída después de tropezar. Se ha fracturado la cadera derecha y necesita artroplastia urgente. No refiere angina, dolor torácico, síncope o presíncope. No ha presentado signos o síntomas de insuficiencia cardiaca. Antes de su caída llevaba una vida activa y caminaba todos los días. En la exploración física, la temperatura es normal, la tensión arterial es de 164/82 mm Hg y la frecuencia cardiaca es de 96/min. Su IMC es de 26. No hay desplazamiento del latido de punta El S1 es normal y el S2 no está desdoblado. Se aprecia un soplo sistólico de grado 3/6 que se escucha mejor en la zona superior de la línea paraesternal derecha y que se irradia a la arteria carótida izquierda. Los pulsos carotídeos están retrasados. La ecocardiografía transtorácica demuestra estenosis aórtica grave y función y tamaño del ventrículo izquierdo normales. Las presiones pulmonares son normales. ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción terapéutica perioperatoria? A. B. C. D.

Valvuloplastia aórtica con balón. Sustitución de la válvula aórtica. Colocación de balón intraaórtico. Reducción de la poscarga intravenosa (nitroprusiato). E. Proceder directamente con la artroplastia de cadera.

Caso 67 Se examina a una estudiante de 22 años de edad por presentar pulso acelerado, que se incrementa a lo largo del día y que no se asocia con dolor torácico o disnea. La paciente explica que, últimamente, ha tomado mucho café mientras preparaba los exámenes finales. Es una de las mejores jugadoras de su equipo de fútbol sala. Entre los antecedentes personales de la paciente destaca la corrección de una tetralogía de Fallot a la edad de dos años: se realizó cierre con parche de la comunicación interventricular y se le corrigió la estenosis de la válvula pulmonar con un parche transanular. La última visita al cardiólogo pediatra fue hace cuatro años, que le dijo que todo iba «bien”. En la exploración física, la paciente está afebril, la tensión arterial es de 110/60 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 92/min y la frecuencia respiratoria de 16/min. La presión venosa central es de 8 cm H2O. Presenta un levantamiento leve del ventrículo derecho, un S2 sin desdoblamiento y un soplo diastólico basal leve que se acentúa con la inspiración. Los pulmones están claros y no hay edema periférico. El hematocrito y la función tiroidea están dentro de los límites de la normalidad. La ecocardiografía muestra tetralogía de Fallot corregida y agrandamiento leve de la aorta. No se observa comunicación interventricular residual. La función sistólica del ventrículo izquierdo es normal. El ventrículo derecho está moderadamente agrandado con función sistólica normal. La válvula pulmonar no se ve con facilidad, pero hay regurgitación.

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Test de evaluación

¿Cuál de las siguientes es la opción terapéutica más apropiada? A. Resonancia magnética cardiaca. B. TAC torácica. C. Recomendar a la paciente que evite quedarse embarazada. D. Profilaxis de la endocarditis antes de los procedimientos odontológicos. E. Tranquilizar a la paciente.

del 20%. La medicación actual es: Aspirina®, enalapril, metoprolol, espironolactona, furosemida, digoxina, pravastatina y dinitrato de isosorbida. En la exploración física, el paciente se encuentra afebril; la tensión arterial es de 100/70 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 70/min. No hay ingurgitación yugular y los pulmones están claros. La exploración cardiaca revela ritmo y frecuencia regulares sin S3 ni soplos. Analítica: Hemoglobina

11 g/dL (110 g/L) (sin cambios desde hace un año)

Creatinina

1,5 mg/dL (114,5 µmol/L) (sin cambios desde hace un año)

Caso 68 Se examina a una mujer de 47 años de edad porque, desde hace 4 meses, siente un «martilleo fuerte» en el pecho y tiene la sensación de que se le para el corazón. Los síntomas ocurren con mayor frecuencia durante el día; interrumpen su concentración y su descanso nocturno. Son particularmente intensos por la noche, cuando la paciente descansa sobre su lado izquierdo. Parecen disminuir con el ejercicio. No refiere dolor torácico, disnea, ortopnea o edema. Lleva una vida sana y activa y no recibe ninguna medicación. En la exploración física, la tensión arterial es de 110/67 mm Hg y la frecuencia cardiaca es de 72/min con ectopia ocasional. La auscultación cardiaca es normal excepto por extrasístoles ocasionales asociadas con ondas a en cañón. La presión venosa es de 5 cm H2O. Los pulmones están claros en la auscultación. El latido de punta no está desplazado. El electrocardiograma demuestra ritmo sinusal con intervalos normales y contracciones ventriculares ocasionalmente prematuras de diversas morfologías, que se corresponden con las palpitaciones. La ecocardiografía revela un corazón estructuralmente normal con función valvular, ventricular derecha y ventricular izquierda normales. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para esta paciente? A. B. C. D.

Amiodarona. Metoprolol. Marcapasos. Ablación con radiofrecuencia.

Caso 69 Un hombre de raza negra de 65 años de edad acude a su revisión anual. Durante el último año ha experimentado un empeoramiento progresivo de su estado funcional. El año pasado podía caminar varias manzanas sin descansar y ahora se cansa después de recorrer una como mucho; a veces pierde el aliento realizando actividades sencillas, como vestirse o ducharse. No refiere síntomas de ortopnea o disnea paroxística nocturna, y no habido cambios en su medicación desde el último año. Entre sus antecedentes médicos personales destacan la hipertensión desde hace veinticinco años, la miocardiopatía isquémica desde hace cinco años y la implantación de un desfibrilador automático implantable hace un año. La ecocardiografía de hace seis meses muestra una fracción de eyección

Hormona estimulante del tiroides Digoxina

normal

0,8 µg/L (1,0 nmol/L) (rango terapéutico: 0,8-1,5 µg/L [1,0-1,9 nmol/L])

El electrocardiograma muestra ritmo sinusal.

¿Cuál de los siguientes es el ajuste más apropiado para el tratamiento de este paciente? A. B. C. D.

Añadir hidralazina. Aumentar la dosis de digoxina. Aumentar la dosis de furosemida. Interrumpir el tratamiento con metoprolol.

Caso 70 Varón de 42 años de edad que presenta fibrilación auricular paroxística altamente sintomática y recurrente, diagnosticada por primera vez hace seis meses. El electrocardiograma y la ecocardiografía en reposo son normales y no revelan una causa de base. A pesar del tratamiento con metoprolol, sufre 3 ó 4 episodios al día, que pueden durar varios minutos o varias horas cada uno. Durante los episodios se siente agotado e incapaz de concentrarse, con sensación de latido irregular. Experimenta disnea con el ejercicio y sensación de inestabilidad, pero no refiere dolor torácico ni síncope. Los episodios están desencadenados por el esfuerzo, la cafeína y el alcohol (ha dejado de tomar ambos desde el diagnóstico). La única medicación actual es el metoprolol. En la exploración física, la tensión arterial es de 130/60 mm Hg y la frecuencia cardiaca es regular y de 70/min. El S1 y el S2 son normales y no hay soplos ni sonidos extracardiacos. La presión venosa central es de 5 cm H2O y los pulmones aparecen claros. No hay edema. El resto de la exploración física es normal. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente? A. B. C. D.

Añadir amiodarona. Añadir digoxina. Monitorización ambulatoria durante 24 h. Registrador subcutáneo implantado.

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Caso 71

Caso 73

Se examina a un hombre de 48 años de edad en el Servicio de Urgencias por inicio súbito de dolor localizado en el pecho y entre las escápulas. El dolor alcanzó una intensidad máxima cuando se inició hace 90 minutos y no se altera con la posición o la respiración. El paciente tiene antecedentes de hipertensión, tratada con hidroclorotiazida, 25 mg/d, y lisinopril, 40 mg/d. En la exploración física, el paciente tiene una temperatura normal; su tensión arterial es de 200/120 mm Hg; su frecuencia cardiaca es de 100/min y su frecuencia respiratoria es de 20/min. Puede escucharse galope S4. No hay soplos cardiacos ni roce pericárdico. En la auscultación, los pulmones se perciben claros. Los pulsos distales son iguales y simétricos. Los resultados de la exploración neurológica son normales. El análisis toxicológico de la orina es positivo para la cocaína. La concentración sérica de creatinina es de 2,2 mg/dL (167,9 µmol/L). En su última analítica, la concentración de creatinina era de 0,8 mg/dL (61,0 µmol/L). La saturación de oxígeno, respirando aire normal, es del 98%. La concentración sérica de la troponina cardiaca y de la mioglobina es normal. El electrocardiograma revela hipertrofia ventricular izquierda con una anomalía en la repolarización secundaria y taquicardia sinusal. La radiografía torácica es normal. Además de controlar urgentemente la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, ¿cuál de las siguientes pruebas diagnósticas debe realizarse a continuación? A. B. C. D.

TAC torácico con contraste intravenoso. Gammagrafía de perfusión miocárdica. Ecocardiografía transesofágica. Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión.

Se precisa elaborar un plan de tratamiento para una mujer de 26 años de edad con diagnóstico reciente de comunicación interauricular de tipo ostium secundum. La paciente se encuentra asintomática, pero la prueba de esfuerzo demuestra que su capacidad aeróbica funcional se ha reducido a un 70% del valor basal. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal normal, bloqueo auriculoventricular de primer grado y bloqueo incompleto de la rama derecha. La ecocardiografía transtorácica demuestra un ostium secundum de 1,5 cm con hipertrofia moderada de las cavidades cardiacas derechas. No hay evidencia de hipertensión pulmonar en la evaluación clínica ni en la ecocardiografía Doppler. ¿Cuál de los siguientes pasos será el más apropiado en el tratamiento de esta paciente? Visita de seguimiento en 12 meses. Profilaxis de la endocarditis. Cierre de la comunicación interauricular. Iniciar anticoagulación con warfarina.

Un varón de 40 años de edad acude a consulta para valoración de su riesgo cardiovascular. Hace años que no visita al médico. Trabaja en una oficina y su estilo de vida es sedentario. No tiene antecedentes personales de enfermedad cardiaca y durante su actividad normal no experimenta dolor torácico ni disnea. En sus antecedentes familiares no hay arteriopatía coronaria prematura. Es fumador actual de 10 paquetes-años. En la exploración física, presenta obesidad sin dificultad respiratoria. La temperatura es normal, la tensión arterial es de 138/75 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 74/min y la frecuencia respiratoria de 16/min. Tiene un IMC igual a 39 y su perímetro abdominal es de 92 cm. La exploración cardiaca muestra un ritmo regular con tonos cardiacos atenuados pero sin soplos ni galopes. Analítica: Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicéridos Glucosa (en ayunas)

216 mg/dL (5,6 mmol/L). 38 mg/dL (1,0 mmol/L). 142 mg/dL (3,7 mmol/L). 180 mg/dL (2,0 mmol/L). 105 mg/dL (5,8 mmol/L).

El electrocardiograma muestra ritmo sinusal y alteraciones inespecíficas de las ondas T. La tensión arterial sistólica, la concentración de triglicéridos y el colesterol HDL son compatibles con el diagnóstico de síndrome metabólico. Según los criterios de riesgo de Framingham, la probabilidad de que el paciente desarrolle arteriopatía coronaria en los próximos diez años es del 11%. ¿Cuál de los siguientes pasos es más apropiado en el tratamiento de este paciente? A. B. C. D.

Caso 72

A. B. C. D.

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Test de evaluación

Iniciar tratamiento antihipertensivo. Introducir cambios en el estilo de vida. Iniciar tratamiento con estatinas. Medir la concentración sérica de lipoproteína A y homocisteína. E. Hacer una prueba de esfuerzo con cinta sin fin.

Caso 74 Una mujer de 32 años de edad ingresa en el hospital porque, desde hace dos días, presenta malestar, fatiga, dolor torácico frecuente sin factores evidentes de exacerbación o reducción, y fiebres subjetivas y dificultad respiratoria con el ejercicio que se alivia con el reposo. No tiene antecedentes patológicos relevantes, no es fumadora ni consume drogas ilegales y no recibe ninguna medicación. No refiere artralgias, artritis, fotosensibilidad, pleuritis o pericarditis. Padres vivos. En la exploración física, la temperatura es de 38,1 ºC (100,6 ºF), la tensión arterial es de 110/75 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 120/min. Se encuentra orientada y alerta. Presenta ingurgitación yugular leve. La exploración cardiaca revela frecuencia y ritmo taquicárdicos regulares, S1 y S2 leves, y S3. Los pulmones están claros. No hay hepatoesplenomegalia, erupciones o edemas. La imagen de la

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Test de evaluación

CASO 74.

radiografía torácica muestra congestión pulmonar y cardiomegalia. Analítica: Hemoglobina 14,0 g/dL (140 g/L) Leucocitos 8.500/µL (8,5 × 109/L) Plaquetas 158.000/ µL (158 × 109/L) Creatinina 0,9 mg/dL (68,7 µmol/L) Troponina 5 ng/mL (5 µg/L) Pruebas hepáticas Normales Anticuerpos antinucleares Negativos Hormona estimulante del tiroides 3 µU/mL (3 mU/L) Se muestra el electrocardiograma. La ecocardiografía muestra una fracción de eyección del 30%, hipocinesia global y derrame pericárdico mínimo. No hay evidencia de valvulopatía cardiaca. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado? A. B. C. D. E.

Amiodarona. Captopril y carvedilol. Metilprednisolona Activador del plasminógeno tisular. Vancomicina y ceftriaxona.

médicos personales destaca la hipertensión. Medicación actual: Aspirina®, clopidogrel, metoprolol, atorvastatina y nitroglicerina sublingual. La exploración física muestra una tensión arterial de 110/60 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 60/min. El pulso yugular es normal y no hay soplos ni roces en la auscultación cardiaca. Los pulmones están claros y no hay edema periférico. ¿Cuál de las siguientes es la estrategia correcta de tratamiento antiplaquetario en esta paciente? A. Continuar la administración de clopidogrel y Aspirina® durante un mínimo de dos semanas. B. Continuar la administración de clopidogrel y Aspirina® indefinidamente. C. Continuar la administración de clopidogrel durante un mínimo de dos semanas y de Aspirina® indefinidamente. D. Interrumpir la administración de clopidogrel y continuar con la Aspirina® indefinidamente.

Caso 76

Caso 75 Mujer de 68 años de edad que acude a una visita de seguimiento después de la colocación de una endoprótesis metálica coronaria hace dos semanas como tratamiento de su angina inestable. Ha evolucionado bien después de la intervención y no ha experimentado ninguna recurrencia del dolor torácico. Entre sus antecedentes

Se atiende en el Servicio de Urgencias a una mujer de 69 años de edad con dolor torácico que la paciente describe como una opresión en el medio del pecho y que se irradia al brazo izquierdo. Se asocia a la actividad, y los síntomas han estado presentes durante dos semanas, aumentando progresivamente su intensidad y duración. Antes de acudir al Servicio de Urgencias sufrió por primera vez un episodio prolongado en situación de reposo, que se resolvió al cabo de veinte minutos. Entre sus antecedentes médicos personales destaca enfermedad pulmonar obstructiva crónica dependiente de oxígeno, hiperten-

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UNIDAD 1. MEDICINA CARDIOVASCULAR

sión e hiperlipidemia. En la última valoración de la función pulmonar, el VEF1 era menor de un 30% del valor predicho. La medicación actual es simvastatina, lisinopril, albuterol inhalado, ipratropio inhalado y prednisona. En la exploración física, la paciente aparece como una anciana con molestias sustanciales causadas por la dificultad respiratoria y sibilancias. La tensión arterial es de 160/60 mm Hg y la frecuencia cardiaca es de 110/min. El latido carotídeo es normal. La presión venosa central es de 10 cm H2O. La exploración cardiaca revela tonos cardiacos atenuados y un S4. La exploración pulmonar muestra sonidos respiratorios disminuidos bilateralmente y sibilancias al final de la fase espiratoria, sin crepitantes. Se observa edema pretibial 1+ y simetría en los pulsos distales. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal normal, con inversión de las ondas T en las derivaciones inferiores y laterales, y sin ondas Q. La concentración sérica de troponina es 0,4 ng/mL (0,4 µg/litro). La imagen de la radiografía torácica muestra cambios compatibles con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin signos de insuficiencia cardiaca. Además de la administración de Aspirina® y heparina de bajo peso molecular, ¿cuál de los siguientes tratamientos es más apropiado para esta paciente? A. B. C. D.

Diltiazem. Labetalol. Metoprolol. Ranolazina.

Caso 78

Se examina en Urgencias a una mujer de 48 años de edad tres horas después del inicio repentino de dolor torácico y disnea. El dolor crece y decrece alternativamente y se encuentra localizado en el cuerpo del esternón sin irradiarse. La paciente describe el dolor como de grado 3 en una escala de 1 a 10. Además de la opresión en el pecho, la paciente presenta disnea. Su última regla fue hace dos semanas. No recibe ningún tratamiento médico. En la exploración física, la paciente se encuentra afebril, con una tensión arterial de 144/76 mm Hg, igual bilateralmente, una frecuencia cardiaca de 118/min y una frecuencia respiratoria de 18/min. Su IMC es de 29. Presenta taquipnea y taquicardia. La presión venosa central es 15 cm H2O. No hay soplos, roces o galopes en la auscultación cardiaca. Los pulmones están claros. Se observa edema maleolar leve, más pronunciado en el lado derecho. El electrocardiograma muestra depresión en el segmento de ST en las derivaciones laterales. La radiografía torácica es normal. La ecocardiografía muestra un ventrículo izquierdo hiperdinámico, pequeño, con movimiento normal de la pared regional. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas debe utilizarse a continuación en esta paciente? A. B. C. D. E.

RM cardiaca. TAC y angiografía pulmonar. Angiografía coronaria. Imagen de perfusión con radionúclidos. Ecocardiografía transesofágica.

Caso 79

Caso 77 Se examina una mujer de 40 años de edad que, desde hace dos meses, presenta disnea progresiva con el esfuerzo, ortopnea y edema en las extremidades inferiores. No presenta otros problemas médicos y no sigue ningún tratamiento, incluyendo medicinas de venta sin receta, ni consume drogas ilegales. No fuma y, raramente, bebe alcohol. No tiene antecedentes familiares de cardiopatía. En la exploración física, la paciente se muestra afebril, con una tensión arterial de 120/80 mm Hg y una frecuencia cardiaca es de 80/min. La presión venosa central es de 8 cm H2O. Los pulmones están claros. La exploración cardiaca revela un ritmo regular, un S3 y ausencia de soplos. Se observa edema maleolar leve. La radiografía torácica muestra congestión vascular. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal normal. La analítica revela una concentración normal de hemoglobina y un perfil metabólico, incluidas las hormonas tiroideas, sin resultados patológicos. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas es la más apropiada? A. B. C. D.

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Test de evaluación

Concentración del péptido natriurético de tipo B. Ecocardiografía. Ventriculografía con radionúclidos. Prueba de esfuerzo.

Mujer de 32 años de edad que presenta disnea con el esfuerzo que ha ido progresando gradualmente durante los últimos meses. Refiere soplos cardiacos presentes durante toda su vida, pero no ha experimentado otros síntomas cardiovasculares ni se le han realizado pruebas cardiacas anteriormente. Ha emigrado recientemente a los Estados Unidos desde el norte de África y, anteriormente, no tuvo acceso regular a la sanidad. No recibe ninguna medicación. En la exploración física presenta una tensión arterial de 130/40 mm Hg y una frecuencia cardiaca regular de 70/min. El pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes y se observan pulsos carotídeos de rebote. La punta del corazón está desplazada hacia la línea axilar anterior en el sexto espacio intercostal y hay presente un impulso paraesternal. Se escucha un soplo continuo, sistólico y diastólico, de grado 4/6, palpable sobre el hemitórax izquierdo y, principalmente, sobre el segundo espacio intercostal izquierdo. No hay S3 ni S4. No se aprecian sonidos adicionales. No hay evidencia de hipocratismo digital o de cianosis. El electrocardiograma demuestra hipertrofia biauricular y características de hipertrofia ventricular izquierda. La radiografía torácica demuestra cardiomegalia. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? A. Comunicación interauricular asociada a estenosis de la válvula pulmonar.

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Test de evaluación

B. C. D. E.

Caso 81

Síndrome de Eisenmenger. Estenosis y regurgitación mitral. Ducto arterioso persistente. Comunicación interventricular.

Caso 80 Una mujer de 56 años de edad acude a una visita de seguimiento. Tiene antecedentes de estenosis aórtica secundaria a válvula aórtica tricúspide. Hace seis meses se procedió a la sustitución de la válvula por una prótesis mecánica después de que la paciente desarrollara disnea de esfuerzo e intolerancia al ejercicio. Tras una buena evolución posoperatoria inicial, describe fatiga y disnea de esfuerzo, sin llegar a la gravedad de los síntomas preoperatorios. No refiere palpitaciones, fiebre, escalofríos, pérdida de peso, patología dental o exposición a patógenos. Su adherencia terapéutica ha sido buena y su INR se ha mantenido dentro del rango terapéutico desde que le dieron el alta. En la exploración física presenta una tensión arterial de 126/70 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 72/min. La exploración cardiaca revela un S1 normal y un S2 mecánico sin S3 o S4. Se detecta un soplo mesosistólico de grado 2/6 que no se irradia y que se escucha mejor en la zona inferior de la línea paraesternal izquierda. No hay ingurgitación yugular ni edema maleolar. Los campos pulmonares están claros. El resto de la exploración física no aporta datos de interés. Analítica: Leucocitos Hematocrito Plaquetas INR Creatinina Lactato deshidrogenasa Haptoglobina

Normal 31% 144.000/µL (144 + 109/L) 2,6 1,3 mg/dL (99,2 µmol/L) 440 U/L 8 mg/dL (80 mg/L)

En la extensión de sangre se observan eritrocitos normocíticos y esquistocitos. El recuento de reticulocitos es igual al 6% de los eritrocitos. La ecocardiografía posoperatoria demuestra función y tamaño normales del ventrículo izquierdo. Hay regurgitación paravalvular leve en la prótesis aórtica mecánica. Las valvas de la válvula parecen moverse normalmente. La velocidad transaórtica es de 3,4 m/s y el área de la válvula aorta es 1,5 cm². Las presiones pulmonares se encuentran dentro del rango de la normalidad. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la disnea de esfuerzo persistente? A. B. C. D.

Endocarditis. Anemia hemolítica. Formación de pannus. Mismatch protésico.

Varón de 40 años de edad que acude al médico para discutir su riesgo cardiovascular. Le preocupa que acaba de cumplir los 40 y su padre murió a la edad de 42 años de un ataque al corazón. El paciente se ha hecho análisis hace poco y le informaron de que, según el análisis de alta resolución de la proteína C reactiva, tiene un riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular, en el futuro, superior a la media. Durante muchos años le ha preocupado enfermar del corazón. Refiere que su dieta es principalmente vegetariana y que hace ejercicio cuatro días a la semana en cinta sin fin o bicicleta estática durante treinta o cuarenta minutos. Ha sido fumador (un paquete al día durante cuatro años) pero lo dejó a la edad de 22 años. En la exploración física, su tensión arterial es de 122/68 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 74/min y su frecuencia respiratoria de 14/min. Tiene un IMC de 24. El resto de la exploración cardiovascular y física es normal. Analítica: Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicéridos

190 mg/dL (4,9 mmol/L) 72 mg/dL (1,9 mmol/L) 88 mg/dL (2,3 mmol/L) 150 mg/dL (1,7 mmol/L)

El electrocardiograma demuestra ritmo sinusal, con una frecuencia de 64/min. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es más apropiado para este paciente? A. B. C. D.

Iniciar tratamiento con Aspirina®. Iniciar tratamiento con simvastatina. Prueba de esfuerzo y electrocardiograma. No necesita más pruebas diagnósticas ni ningún tratamiento ahora mismo.

Caso 82 Se examina a una mujer de 18 años de edad que ha experimentado cuatro episodios de síncope a lo largo de su vida, todos ellos asociados con actividad. El más reciente tuvo lugar la semana pasada, cuando sufrió una breve pérdida de consciencia al lanzarse a la piscina. Hay ausencia de pródromos y no ha experimentado sensación de mareo. Es una persona sana y activa, sin trastornos cardiopulmonares, y que no recibe ningún tratamiento. Un primo por parte de madre murió ahogado a la edad de 10 años y a su madre se le ha diagnosticado un trastorno epiléptico. En la exploración física presenta una tensión arterial de 112/65 mm Hg y una frecuencia cardiaca regular de 67/min. La exploración física general y la cardiopulmonar son normales. Se muestra el electrocardiograma. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable? A. B. C. D.

Síndrome de Brugada. Síndrome del QT largo. Síndrome del QT corto. Síndrome de Wolff-Parkinson-White.

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Test de evaluación

CASO 82.

Caso 83

Caso 84

Un hombre de 40 años de edad ingresa en el hospital después de sufrir un síncope en el trabajo. Durante una semana ha presentado disnea, ortopnea y fatiga. Al ingreso, se encuentra hipotenso y se inicia tratamiento intravenoso con dopamina. La ecocardiografía muestra dilatación del ventrículo izquierdo y el derecho, con una fracción de eyección ventricular izquierda del 10% y sin alteraciones del movimiento de la pared regional. La telemetría evidenció rachas frecuentes y prolongadas de taquicardia ventricular no sostenida. No presenta otros problemas médicos y no toma ninguna medicación en la actualidad. En la exploración física se encuentra afebril con una tensión arterial sistólica de 70 mm Hg, una frecuencia cardiaca de 110/min y una frecuencia respiratoria de 20/min. Se observa ingurgitación yugular. La frecuencia cardiaca es regular y se aprecia galope por sumación. No hay erupciones ni lesiones cutáneas. Las extremidades se muestran frías y sin edema. Las pruebas de laboratorio revelan una concentración sérica de troponina de 5 ng/mL (5 µg/L). La radiografía torácica muestra cardiomegalia leve y edema pulmonar, sin ninguna otra alteración. En el electrocardiograma se aprecia taquicardia sinusal, QRS normal y complejos ventriculares prematuros frecuentes. El cateterismo cardiaco, realizado después del ingreso, muestra normalidad en las arterias coronarias.

Varón de 62 años de edad, hipertenso, que en las últimas dos semanas ha presentado una tensión arterial media de 128/90 mm Hg, automedida en su domicilio. Tiene diabetes mellitus de tipo 2 y, hace cinco años, sufrió un infarto de miocardio inferior, tratado con implantación de una endoprótesis metálica en la arteria coronaria derecha. La medicación actual incluye lisinopril (10 mg/d), metoprolol (50 mg, 2 veces al día), Aspirina®, pravastatina y glipizida. Tolera su medicación sin efectos secundarios. En la exploración física, la tensión arterial es de 130/95 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 56/min y la frecuencia respiratoria es de 14/min. El IMC es de 28. La auscultación cardiaca revela un S4. La analítica revela concentraciones de electrolitos, creatinina y BUN dentro de la normalidad. El nivel de hemoglobina A1c es un 6,8% y el cociente albúmina/creatinina en orina es 10 mg/g. En el electrocardiograma se observa ritmo sinusal con una frecuencia de 60/min y bloqueo auriculoventricular de primer grado; ondas Q en las derivaciones II, III y aVF; y alteraciones inespecíficas en las ondas T.

¿Cuál de las siguientes sería la opción terapéutica inmediata más apropiada? A. B. C. D.

Implantación de un marcapasos biventricular. RM cardiaca. Biopsia endomiocárdica. Implantación de un desfibrilador automático.

¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para la hipertensión de este paciente? A. B. C. D. E.

Aumentar la dosis de metoprolol. Aumentar la dosis de lisinopril. Añadir losartán. Sustituir el lisinopril por losartán. No hacer ningún cambio por el momento.

Caso 85 Un hombre de 40 años de edad con antecedentes de un soplo cardiaco acude a una visita de reconocimiento

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Test de evaluación

programada. No refiere dolor torácico, palpitaciones, disnea o síncope. Con un estilo de vida activo, monta en bicicleta tres o cuatro veces a la semana. En la exploración física, la temperatura es normal, la tensión arterial es 132/50 mm Hg y la frecuencia cardiaca es de 80/min. No hay ingurgitación yugular. La exploración cardiovascular revela un punto de impulso máximo difuso y desplazado lateralmente, a 1 cm de la línea medioclavicular. Hay un soplo protodiastólico decreciente de grado 3/6 a nivel paraesternal en el tercer espacio intercostal sin irradiarse. Los pulmones están claros. Los pulsos distales son rápidos, prominentes, en ambas extremidades, escuchándose un soplo seco, como un pistoletazo, cuando se ausculta sobre las arterias periféricas. No hay edema maleolar. La ecocardiografía torácica demuestra una válvula aórtica bicúspide en la que hay regurgitación grave. Signos ecocardiográficos adicionales: Dimensión del ventrículo izquierdo al final de la diástole 75 mm Dimensión del ventrículo izquierdo al final de la sístole 60 mm Fracción de eyección 50% Anchura de la vena contracta 6 mm Diámetro de la aorta ascendente proximal 50 mm (valor normal: