Conferencia 20-CI-C

Trastornos de ansiedad y alcohol Autores: z

Luis San

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Belén Arranz

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Nicolás Ramirez Benito Menni CASM, Barcelona E-mail: [email protected]

Introducción La coexistencia de dependencia de sustancias con otros diagnósticos psiquiátricos se conoce como diagnóstico dual. Este término ha adquirido, sin embargo, múltiples significados, pudiendo indicar que ambos diagnósticos son independientes y ocurren de forma simultánea, o bien que el síndrome psiquiátrico ha sido inducido por el alcohol o es secundario a un proceso de automedicación con alcohol (San y Torrens, 1994). En lo que respecta a los trastornos de ansiedad, existen dos planteamientos rígidos y estrictos para explicar la relación entre estos dos trastornos psiquiátricos:

1. La dependencia/abuso de sustancias constituye una forma de autotratamiento de los

trastornos de ansiedad. 2. Los trastornos de ansiedad en pacientes alcohólicos o toxicómanos están causados por el consumo de sustancias.

Etiología y patofisiología El alcohol es una sustancia adictiva y como tal comparte la capacidad de estas sustancias de activar los sistemas cerebrales de recompensa, así como de inducir conductas de autoadministración en animal de experimentación (Gardner, 1992). En el caso del alcohol, se han desarrollado ratas con y sin preferencia por el alcohol, mientras que en estudios de familias, de gemelos y de adopción se ha constatado la existencia de una vulnerabilidad genética al alcoholismo. Estudios realizados en jóvenes hijos de padres alcohólicos sugieren además que esta vulnerabilidad puede traducirse en un aumento de la tolerancia a los efectos desagradables del alcohol (Schuckit, 1994). Estos hallazgos comportan importantes implicaciones clínicas sobre el posible papel de los trastornos psiquiátricos comórbidos en el alcoholismo. En este sentido, se puede asumir que la euforia o los efectos reforzadores positivos, así como la abstinencia o el refuerzo negativo pueden conducir al alcoholismo, independientemente de la contribución de los trastornos de ansiedad. La conocida relación existente entre el alcoholismo y los trastornos de ansiedad (Kranzler y Liebowitz, 1988), y concretamente la comorbilidad entre el alcoholismo y el trastorno de pánico en poblaciones de pacientes, puede facilitar tanto el desarrollo de nuevas estrategias farmacológicas como mejorar el grado de conocimiento de la etiología de ambos trastornos. En cualquier caso, los estudios clínicos han demostrado una prevalencia mayor de lo esperada de trastornos de pánico entre pacientes alcohólicos (Mullaney y Trippett, 1979; Bowen et al, 1984; Chambless et al, 1987; Nunes et al, 1988; Ross et al, 1988; Schuckit y Hesselbrock, 1994) así como de alcoholismo entre los pacientes diagnosticados de trastorno de pánico (Krystal et al, 1992; Bibb y Chambless, 1986; Breier et al., 1986; Markovitz et al, 1989; Regier et al, 1990; Otto et al, 1992; Lepine et al, 1993; Massion et al, 1993). Por otra parte, la tasa de co-ocurrencia de los trastornos por uso de alcohol con los trastornos de pánico excede lo que cabría esperar por azar (Kushner et al, 1990; Himle y Hill, 1991), por lo que se ha sugerido que aquellos pacientes con trastorno de pánico presentan un mayor riesgo para el desarrollo de alcoholismo porque son más propensos a ingerir alcohol para aliviar los manifestaciones de pánico (Norton et al, 1989). Por otra parte, estudios familiares demuestran una prevalencia aumentada de alcoholismo entre los familiares de pacientes con trastorno de pánico (Goldstein et al, 1994; Maier et al, 1993; Merikangas et al, 1994) y agorafobia (Noyes et al, 1986). Aunque en la mayoría de estos estudios se ha sugerido la relación entre el alcoholismo y el trastorno de pánico, la naturaleza de esta asociación sigue siendo controvertida (Schuckit y Hesselbrock, 1994).

Estudios Epidemiológicos La mayoría de estudios sobre prevalencia de comorbilidad no realizan una correcta diferenciación etiológica entre el trastorno psiquiátrico y la dependencia de alcohol. Esta práctica dificulta un correcto diagnóstico y en consecuencia las tasas de incidencia y prevalencia de los trastornos duales pueden resultar incorrectas. Algunos estudios clínicos han intentado asignar la causalidad sin realizar estudios longitudinales de seguimiento adecuados o sin una correcta historia en cuanto a los antecedentes de uso de alcohol o de trastornos psiquiátricos. Por último, la diferenciación entre primario y secundario también presenta limitaciones, puesto que la asignación en el tiempo

de un trastorno como precedente a otro no necesariamente denota causalidad, ya que ambos trastornos pueden aparecer independientemente en el tiempo y no mantener una relación causal (Miller y Ries, 1991). Hasta el momento, los estudios de prevalencia se han realizado en dos tipos de poblaciones, en muestras de pacientes y en población general.

Estudios de comorbilidad en poblaciones de pacientes Diversos estudios realizados en pacientes ingresados y ambulatorios han evaluado la co-ocurrencia de trastornos psiquiátricos y dependencia de alcohol. Estos estudios, que presentan sin embargo un sesgo de selección por la mayor gravedad de la población afectada, refieren una alta asociación entre la dependencia de alcohol y otro diagnóstico psiquiátrico. Esta elevada asociación sugiere que la comorbilidad entre los dos tipos de trastornos motiva más facilmente al paciente a solicitar tratamiento. Además es posible que los pacientes con doble diagnóstico presenten una evolución más grave, una mayor psicopatología y mayores consecuencias de tipo médico, psicológico y social. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia de dependencia de alcohol en poblaciones psiquiátricas, hay evidencias de que estos trastornos son infravalorados o no diagnosticados. Además pocos estudios han efectuado un seguimiento de estos pacientes a lo largo del tiempo para determinar si los trastornos psiquiátricos son secundarios al consumo de alcohol o bien son trastornos psiquiátricos estables.

Abuso-dependencia de alcohol en pacientes con trastornos de ansiedad La prevalencia de trastornos de abuso/dependencia de alcohol entre pacientes con trastornos de ansiedad en general se sitúa entre el 15% y el 33% según los distintos estudios (Winokur y Holemon, 1963; Woodruff et al, 1972; Chignon et al, 1991). Esta variabilidad en la prevalencia podría explicarse por los distintos trastornos de ansiedad incluidos. Así en el caso de los trastornos de pánico, la prevalencia de trastornos por alcohol en estos pacientes varía entre el 8 y el 28% (Thyer et al, 1983; Reich y Chaudry, 1987), en la agorafobia se ha situado entre el 7% y el 27% (Amies et al, 1983; Thyer et al, 1983; Bibb y Chambless, 1986), en la fobia social entre el 20% y el 36% (Amies et al, 1983; Thyer et al, 1983) y en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo en el 15% (Eisen y Rasmussen, 1989). Por lo general en estos trastornos de ansiedad se detecta una prevalencia mayor de la esperada de dependencia de alcohol, especialmente en mujeres (Regier et al, 1990; Kushner et al, 1990; Van Amerigen et al, 1991; Seguí et al, 1994). En la mayoría de los estudios se observa que el trastorno de ansiedad aparece con anterioridad a la dependencia de alcohol, posiblemente como una forma de automedicación o de intento de disminución de las manifestaciones de ansiedad debido a las propiedades ansiolíticas del alcohol. Sin embargo, en otros estudios (Segui et al, 1992), en el 80% de los pacientes con trastorno de angustia y alcoholismo la dependencia de alcohol precede al trastorno de ansiedad.

Trastornos de ansiedad en pacientes con trastornos por abuso-dependencia de alcohol Los estudios evaluando los trastornos de ansiedad en pacientes con problemas de alcohol refieren

tasas del 23% al 69% (Mullaney y Trippett, 1979; Bowen et al, 1984; Smail et al, 1984; Chambless et al, 1987). La gran variabilidad de estos resultados puede ser debida a diferencias en la edad, la distribución por sexos y la duración del alcoholismo en las poblaciones estudiadas, así como a la dificultad para realizar cuidadosos diagnósticos diferenciales de los trastornos de ansiedad utilizando criterios estandarizados (Linnoila, 1989). Además, también hay que tener en cuenta que la prevalencia de los trastornos de ansiedad en la población de pacientes alcohólicos varía según los diferentes subtipos de trastornos de ansiedad. En pacientes con abuso/dependencia de alcohol, la prevalencia de trastorno de pánico varía entre el 2% y el 13% (Powell et al, 1982; Bowen et al, 1984; Hesselbrock et al, 1985; Weiss y Rosenberg, 1985; Chambless et al, 1987; Ross et al, 1988; Johannessen et al, 1989), mientras que la prevalencia de trastornos fóbicos y de agorafobia se sitúa entre el 10% y el 69% según los diversos estudios (Mullaney y Trippett, 1979; Powell et al, 1982; Bowen et al, 1984; Smail et al, 1984; Hesselbrock et al, 1985; Weiss y Rosenberg, 1985; Chambless et al, 1987; Ross et al, 1988; Bucholz, 1999)

Estudios de comorbilidad en población general De los estudios epidemiológicos realizados sobre la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos por alcohol, el más relevante fue el efectuado por Regier en 1990 (Regier et al, 1990), en el que se evaluó la comorbilidad de los trastornos por abuso-dependencia de alcohol según los índices de prevalencia de estos trastornos en la población general y en la población que acude a tratamiento. Esta diferenciación tiene su importancia ya que los índices de patología mental entre los pacientes que acuden en demanda de tratamiento por problemática relacionada con la adicción a sustancias pueden diferir de los índices de patología adictiva entre los pacientes psiquiátricos. Ya que la población general presenta una mayor prevalencia de trastorno mental (22.5%) que de trastorno por abuso/dependencia de alcohol (13.5%), y a su vez que de trastorno por abuso/dependencia de otras sustancias (13.5%), existe una tendencia natural a que los índices de coexistencia de trastornos sean superiores en los centros de alcoholismo que en los centros de patología mental. Respecto a la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de alcohol, en el estudio de Regier (1990) se observó que el 17.9% de los pacientes con trastornos de ansiedad presentaba además un diagnóstico de trastorno por dependencia-abuso de alcohol, de forma que un trastorno de ansiedad se asocia a una probabilidad 1.5 veces mayor de sufrir un trastorno por alcohol. Y viceversa, el 19.4% de los pacientes con trastorno por alcohol presentaban algún tipo de trastorno de ansiedad. Según los subtipos de trastornos de ansiedad, el 17.3% de los pacientes con fobia presenta un trastorno por consumo de alcohol, de forma que un paciente con fobia tiene una probabilidad 1.4 veces mayor de presentar además un trastorno por alcohol. En el mismo estudio se observó también que el 28.7% de los pacientes con trastorno de pánico presentaba un trastorno por alcohol, y que un paciente con trastorno de pánico tenía una probabilidad 2.6 veces mayor de presentar además un trastorno por alcohol. Asimismo, el 17% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo presentaba un trastorno por alcohol, mientras que un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo presentaba una probabilidad 2.1 veces mayor de tener además un trastorno por el alcohol.

Etiopatogenia Las posibles relaciones entre los trastornos de ansiedad y el alcoholismo son complejas y en

general pueden resumirse de la siguiente forma:

a. El alcoholismo puede ser la consecuencia de un trastorno de ansiedad previo "automedicado" con alcohol (Hipótesis de la Automedicación). b. La ansiedad y alcoholismo pueden formar parte de un espectro general de trastornos que incluso pueden compartir una base genética común. c. Ambos trastornos pueden coexistir de forma independiente, y en algunos individuos presentarse de forma simultanea por azar. d. La ansiedad puede ser una complicación del alcoholismo; en este caso estaríamos frente a un trastorno de ansiedad inducido por alcohol.

a)- Alcoholismo como consecuencia de un T. de Ansiedad previo La idea de que algunos individuos con ansiedad son más proclives a consumir alcohol para aliviar sus síntomas es muy antigua. Hipócrates refería que "la ingesta de vino con igual cantidad de agua libera de la ansiedad y de los temores", y Westphal en (1871) observó que "el uso de cerveza o vino permite al paciente [agorafóbico] pasar por lugares que le producen temor de forma confortable". En 1954, las teorías de Jellinek sugerían además que los efectos ansiolíticos del alcohol podían reforzar la conducta de ingesta. Posteriormente Conger (Conger, 1956) formuló su teoría de que el alcohol reduce la tensión y concluyó que aunque la respuesta de ingesta de alcohol frente al estrés es un fenómeno complejo, el alcohol reduce la percepción del estrés. Como se verá posteriormente en este capítulo, los estudios sobre la historia cronológica de los trastornos de ansiedad y el alcoholismo en pacientes con ambos tipos de trastornos apoyan la hipótesis de la automedicación en algunos subtipos de ansiedad, básicamente la fóbica o la ansiedad social (Burke y Stephens, 1999; Himle et al, 1999).

b)- Ansiedad y alcoholismo como parte de un espectro general de trastornos relacionados. Los estudios familiares sugieren la existencia de una base genética común en ambos trastornos, así como la posibilidad de que ambos tipos de patología formen parte de un espectro general más amplio de trastornos relacionados. Estudios en pacientes con neurosis de ansiedad han observado que los familiares de primer grado, especialmente del sexo masculino, presentan alcoholismo con mayor frecuencia que los sujetos sin familiares con neurosis de ansiedad (Cohen y White, 1951; Noyes et al, 1978; Crowe et al, 1980; Cloninger et al, 1981). Además, otros estudios (Munjack y Moss, 1981), con familiares de pacientes afectos de agorafobia, fobia social o fobias simples mixtas, encontraron una prevalencia de alcoholismo en los familiares de primer grado que variaba en función del tipo de ansiedad de los pacientes, sugiriendo que el riesgo de alcoholismo podría estar en asociación directa con algunos trastornos específicos de ansiedad. Así los familiares de pacientes con fobia social o agorafobia presentaban problemas de alcoholismo (20% y 26,5%, respectivamente) con mayor frecuencia que los familiares de pacientes con fobias simples (9%). Posteriormente otros investigadores (Noyes et al, 1986) observaron que los familiares de pacientes con trastorno de pánico presentaban un riesgo de alcoholismo ligeramente superior al de los controles normales (8.4% versus 5.5%), pero inferior al

de los familiares de pacientes agorafóbicos (17%). Asímismo parece que los familiares de pacientes con trastorno de ansiedad y alcoholismo presentan un mayor riesgo de padecer un trastorno de ansiedad que los familiares de pacientes que sólo presentan un trastorno de ansiedad (Merikangas et al, 1994). En otro estudio (Harris et al, 1983) se ha demostrado que alrededor del 10% de los familiares de pacientes con trastorno de pánico y del 18% de los familiares de pacientes agorafóbicos presentan problemas de alcohol, mientras que unicamente el 5% de los familiares del grupo control presentaban problemas de alcohol. Todos estos datos parecen indicar que el alcoholismo es frecuente entre los pacientes con fobia social y que la historia familiar sugiere un solapamiento genético o ambiental que contribuye a la presentación de dichos trastornos (Wesner, 1990).

c)- Coexistencia independiente de trastornos de ansiedad y trastornos de abuso/dependencia del alcohol. Finalmente hay que considerar la posibilidad de que en algunos casos ambos trastornos puedan coexistir de forma independiente. Los hallazgos aparentemente contradictorios de que el alcohol puede tanto aumentar como disminuir la ansiedad se reconcilian en la hipótesis de Stockwell (1984) de que la ingesta de alcohol a corto plazo disminuye la ansiedad, mientras que a largo plazo la aumenta (Stockwell et al, 1984). Para estos autores, la relación entre alcohol y ansiedad debe incluir no sólo las razones por las que los sujetos inician el consumo, sino también por las que no lo abandonan.

d)- Ansiedad como complicación del alcoholismo: Trastorno de ansiedad inducido por alcohol Existen evidencias de que el consumo crónico de alcohol puede conllevar un aumento y en algunos casos la aparición de sintomatología ansiosa (Stockwell et al, 1982; Kushner et al, 1990). El consumo patológico y crónico de alcohol puede producir síntomas que mimetizan estados de ansiedad, o puede actuar como desencadenante de reacciones de ansiedad por la sensibilización del individuo a sus propias respuestas somáticas (Mendelson y Mello, 1979). Además de los efectos farmacológicos, el abuso-dependencia del alcohol produce unas consecuencias negativas sociales, legales e interpersonales que pueden generar un elevado grado de estrés y ansiedad (Vaillant, 1980).

Diagnostico diferencial de los trastornos de ansiedad y alcohol La ansiedad y otros síntomas de tipo vegetativo constituyen los síntomas nucleares del síndrome de abstinencia del alcohol, existiendo un gran solapamiento entre los criterios diagnósticos de la abstinencia y el trastorno de ansiedad generalizada en el DSM-IV (APA, 1994.). De forma similar, existe un gran solapamiento entre los síntomas de la crisis de pánico y la abstinencia alcohólica, llegándose a sugerir que la abstinencia sería una forma de crisis de pánico (George et al, 1990). El trastorno de ansiedad inducido por alcohol es con diferencia el tipo de trastorno de ansiedad más frecuente observado en enfermos alcohólicos, observándose que la mayoría de las manifestaciones de ansiedad en pacientes alcohólicos suelen resolverse en un corto espacio de tiempo tras la abstinencia (Brown et al, 1991; De Soto et al, 1989).

El primer paso en la evaluación de un paciente alcohólico con sintomatología ansiosa es descartar la presencia de abstinencia alcohólica, evidenciada por el inicio de los síntomas de abstinencia tras la interrupción del consumo regular de alcohol. Aunque, existe un considerable solapamiento entre los síntomas de la abstinencia alcohólica y los del trastorno de ansiedad generalizada, la diferenciación puede facilitarse en base al curso clínico (la abstinencia alcohólica suele aparecer en relación a períodos de disminución o interrupción de la ingesta, mientras que el trastorno de ansiedad generalizada suele tener un curso crónico) y a la sintomatología característica (el aumento del temblor y la presencia de signos vitales anormales son más sugerentes de abstinencia). La existencia de dependencia de alcohol y de episodios previos de abstinencia alcohólica también tiene su importancia puesto que pueden ayudar a predecir un nuevo episodio de abstinencia. También es importante realizar una correcta historia toxicológica para detectar el consumo de otras drogas, como el tabaco o de grandes dosis de cafeína, puesto que esta última puede inducir manifestaciones de ansiedad. Los clínicos deben interrogar sobre el consumo de sustancias como las benzodiacepinas, cocaína, y opiáceos, puesto que todas estas sustancias pueden inducir trastornos de ansiedad, tanto durante la intoxicación como durante la abstinencia. También deben descartarse otras causas orgánicas de ansiedad como la tirotoxicosis, las arritmias cardíacas o el broncoespasmo. Cuando surge la duda de si existe un trastorno de ansiedad distinto de la abstinencia alcohólica, el abordaje ideal es realizar una desintoxicación y observación del paciente durante 1 a 6 semanas en condiciones de ausencia de consumo de alcohol. Se efectua el diagnóstico de trastorno de ansiedad si persiste la sintomatología ansiosa, embargo hay que tener presente que los síntomas de ansiedad pueden persistir hasta 6 meses después de la abstinencia (Brown et al, 1991; Nunes et al, 1995). Al estudiar la secuencia de inicio en los pacientes con problemas de alcohol y ansiedad se observa una variación considerable entre los distintos subtipos de ansiedad. En general las fobias (agorafobias, fobia social y fobia simple) suelen preceder al inicio del trastorno por alcohol; los trastornos de pánico y los trastornos obsesivo compulsivos, pueden empezar antes, después o simultaneamente al trastorno por alcohol; mientras que el trastorno por ansiedad generalizada suele aparecer con posterioridad (Kushner et al, 1990). Además de la cronología de inicio de ambos trastornos, deben tenerse en cuenta también las interferencias que el consumo prolongado de alcohol puede tener en los trastornos de ansiedad. Así, aunque los pacientes fóbicos suelen referir un inicio del consumo de alcohol como intento de aliviar la sintomatología ansiosa (Bibb y Chambless, 1986; Smail et al, 1984), tras un periodo de consumo prolongado, el alcohol produce un incremento de la misma sintomatología que precipitó su consumo (Stockwell et al, 1984). Se debe sospechar la coexistencia de problemas del alcohol en un paciente con un trastorno de ansiedad ante un patrón de consumo importante de alcohol, con una historia de abuso de benzodiacepinas o barbitúricos, antecedentes familiares de problemas con el alcohol, escaso cumplimiento del tratamiento, y pobres resultados de tratamiento de la ansiedad y la depresión. Por otra parte, se debe sospechar la coexistencia de un trastorno de ansiedad en un paciente con alcoholismo ante una pobre respuesta y cumplimiento del tratamiento de deshabituación, un elevado nivel de ansiedad y de sintomatología ansiosa, quejas físicas difíciles de diagnosticar, antecedentes familiares de trastornos de ansiedad y demanda de benzodiacepinas por parte del paciente. En pacientes intoxicados en especialmente difícil diagnosticar la comorbilidad con otros trastornos, ya que el mismo paciente puede presentar un trastorno de ansiedad, trastornos por abuso/dependencia de sustancias, trastornos afectivos o trastornos del Eje II. Asimismo puede ser difícil distinguir los síntomas de una crisis de pánico de la abstinencia de alcohol, puesto que ambos cuadros presentan una clínica muy similar (Weissman, 1988). El consumo de alcohol puede

enmascarar los síntomas de ansiedad, que pueden aparecer sólo después de la desintoxicación. La ansiedad puede ser resultado de un delirium, asociarse a la intoxicación alcohólica idiosincrática, a la alucinosis alcohólica, al trastorno amnésico por alcohol y a la demencia asociada al alcoholismo. Las complicaciones médicas como la hepatopatía y la gastritis también pueden producir ansiedad aguda, y la medicación utilizada para el tratamiento del alcoholismo o sus complicaciones pueden tener efectos secundarios de tipo ansioso. Los problemas laborales y sociales, la depresión, el suicidio y las quejas somáticas son frecuentes en ambos trastornos. Además se ha observado que los pacientes alcohólicos con un trastorno de ansiedad presentan mayores niveles de ansiedad durante la abstinencia de alcohol que los alcohólicos sin trastorno de ansiedad, sin existir relación con la gravedad de la dependencia alcohólica, el patrón de consumo o las variables demográficas (Thevos et al, 1991). Para diferenciar la abstinencia del alcohol de la ansiedad hay que tener en cuenta que en la abstinencia la ansiedad aparece súbitamente en combinación con otros síntomas fisiológicos de abstinencia, para luego disminuir progresivamente. En los trastornos de ansiedad, la ansiedad continúa o se intensifica durante varias semanas, reapareciendo los síntomas precoces de ansiedad que habían sido enmascarados por el abuso de alcohol. Tras un intervalo de 4-6 semanas de abstinencia marcado por una ansiedad intensa y/o antecedentes familiares de ansiedad, siendo la ansiedad el trastorno que apareció en primer lugar, puede realizarse el diagnóstico de trastorno de ansiedad (Frances y Borg,1993).

Tratamiento de la ansiedad en el paciente alcohólico Los riesgos que implica el tratamiento farmacológico de los pacientes alcohólicos deben ser considerados de forma cuidadosa, ante el riesgo de aparición de efectos secundarios de la medicación así como de interacciones potenciales entre los fármacos prescritos y el consumo de alcohol, otros medicamentos u otros problemas médicos. Existen algunas consideraciones generales que es importante recordar, como que la mayoría de fármacos administrados a estos pacientes disminuyen el umbral convulsivante, como por ejemplo la interrupción brusca o administración irregular de benzodiacepinas. Por estas razones, el tratamiento farmacológico debe ser abordado de forma cuidadosa en pacientes con antecedentes de crisis comiciales o daño cerebral y tener presente que cualquier psicofármaco puede aumentar la sedación o la intoxicación por alcohol. Los pacientes con insuficiencia hepática, pueden presentar una disminución del metabolismo del fármaco administrado, que conlleva un aumento de sus concentraciones plasmáticas. El tratamiento de los trastornos de ansiedad puede prevenir el alcoholismo secundario. Cuando hay coexistencia de ambos trastornos, debe tratarse primero el alcoholismo o simultáneamente los dos trastornos, puesto que el consumo de alcohol interfiere con el tratamiento y disminuye el cumplimiento. Es necesario valorar el tratamiento farmacológico de la ansiedad cuando esta sintomatología se encuentra presente durante la rehabilitación alcohólica, ya que su tratamiento puede mejorar el cumplimiento y prevenir las recaídas. El tratamiento farmacológico no es necesario cuando los síntomas son transitorios y con tendencia a la disminución, puesto que puede favorecerse el abuso de fármacos. Los pacientes alcohólicos con problemas psiquiátricos de gravedad moderada presentan mejores resultados en régimen de hospitalización que a nivel ambulatorio, especialmente si son tratados por especialistas en salud mental (McLellan et al, 1983). Desde el punto de vista farmacológico existen

una serie de recomendaciones para este tipo de pacientes ya que requieren tratamientos adicionales para el trastorno psiquiátrico concurrente ((Weiss et al, 1989; Frances y Borg, 1993).

Tratamiento de la dependencia de alcohol en pacientes con diagnóstico comórbido En estos momentos existe un amplio abordaje terapeútico para el tratamiento de la dependencia de alcohol con o sin comorbilidad psiquiátrica (San et al, 1999). En pacientes que padecen crisis de pánico, los antidepresivos tricíclicos (ADT) o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) serían los fármacos recomendados. El uso del alcohol y otros depresores del SNC puede ser relevante en estas circunstancias puesto que parece interferir con la eficacia del tratamiento de exposición (Bibb y Chambless, 1986). El tratamiento del trastorno de ansiedad generalizado en alcohólicos es distinto del presentado en pacientes no alcohólicos, en los que las benzodiazepinas son ampliamente utilizadas. Algunos autores proponen la utilización de buspirona (Bruno, 1989; Collins y Myers, 1987), sin embargo al igual que con la imipramina, pueden ser necesarias altas dosis en pacientes con un importante consumo de alcohol. Además, algunos estudios sugieren que la exposición prolongada y reciente a las benzodiacepinas disminuye la efectividad de la buspirona (Schweizer et al, 1986). Los antidepresivos tricíclicos son eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico y del trastorno de ansiedad generalizado (Rickels et al, 1993). Numerosos estudios avalan el tratamiento de pacientes alcohólicos con depresión mediante antidepresivos tricíclicos (Liskow et al, 1987; Nunes et al, 1993; Mason y Kocsis, 1991). Los ADT también han sido propuestos para el trastorno por estrés postraumático. En general se recomiendan los que producen una sedación moderada como la imipramina, o suave como la nortriptilina. Los antidepresivos tricíclicos más sedantes como la doxepina estarían indicados en pacientes con una ansiedad o insomnio marcados, sin embargo los efectos anticolinérgicos limitan su utilidad y en general no se recomienda la prescripción de amitriptilina por el mayor riesgo de potencial de abuso (Cohen et al, 1978; Cantor, 1979). La clomipramina debe utilizarse con precaución debido a su asociación con crisis comiciales (Nunes et al, 1995). Los ISRS como la fluoxetina, la sertralina o la paroxetina son eficaces para el tratamiento del trastorno de pánico, la fobia social o el TOC, en este último caso a dosis más altas. Numerosos estudios han mostrado también la eficacia de estos fármacos para el tratamiento del alcoholismo (Arranz y San, 1997). Tanto la fluoxetina como la paroxetina inhiben el citocromo P450, por lo que disminuyen el metabolismo de diversas sustancias (Preskorn et al, 1990) como el diacepam o el alprazolam. La sertralina presenta poca acción sobre el citocromo P450 por lo que su administración es preferible en ciertos casos. También es necesario advertir a los pacientes de efectos secundarios tipo nerviosismo ("jitteriness") que debe diferenciarse de otras manifestaciones como la abstinencia alcohólica o de síntomas de ansiedad. Por lo general, para evitar este efecto secundario se recomienda iniciar el tratamiento con ISRS a dosis bajas e incrementarlas posteriormente con lentitud. La buspirona es un fármaco ansiolítico no benzodiacepínico con actividad agonista parcial 5HT1A, y que en contraste con las benzodiacepinas presenta un menor potencial de abuso o dependencia, no produce deterioro psicomotor o cognitivo, es menos sedante y no produce sinergismo con los efectos del alcohol. La buspirona también se ha ensayado en animales de experimentación observándose una disminución del consumo de alcohol (Collins y Myers, 1987; Privette et al, 1988). En estudios doble-ciego se ha observado que la buspirona puede ser un farmaco útil para el tratamiento de pacientes con trastorno por alcohol y trastorno de ansiedad

(Bruno, 1989; Tollefson, 1991; Tollefson et al, 1992) aunque en un estudio más reciente, también controlado, no parece que la buspirona sea superior al placebo en el tratamiento de pacientes con dependencia de alcohol y trastorno de ansiedad generalizada (Malcom et al, 1992). Los beta-bloqueantes tienen un papel limitado en el tratamiento de las manifestaciones de ansiedad o de la fobia social. En un ensayo clínico controlado realizado en pacientes no alcohólicos con fobia social, el atenolol no presentó una eficacia superior al placebo (Preskorn, 1990) por lo que se recomienda la utilización de beta-bloqueantes no selectivos como el propranolol (10-20 mg) o el nadolol (20-80 mg) si se desea un efecto más prolongado. La fenelcina es eficaz en el tratamiento de la fobia social (Liebowitz et al, 1992), sin embargo es recomendable evitar la administración de estos fármacos ante el riesgo de disfunciones dietéticas. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de esta doble patología requiere la realización de mejores estudios que puedan confirmar la validez de los diagnósticos y la utilidad real de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para determinar si la mejoría de las manifestaciones de ansiedad se traduce en una mejora en el pronóstico del alcoholismo (Scott et al, 1998; Naik y Brownell, 1999; Broome et al, 1999).

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Como citar esta conferencia: San, L. Arranz, B. Ramirez, N. Trastornos de ansiedad y alcohol. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 20-CI-C: [24 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa20/conferencias/20_ci_c.htm * La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.