DENGUE Dr. Fernando Martín Ramírez Wong. Infectologo-Tropicalista. Director Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental. Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa.

Presencia Mundial de Dengue Ø 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo Ø 500 mil casos de dengue hemorrágico Ø Abundancia de Aedes aegypti en zonas riesgo ya no solamente tropicales ni de la misma altitud Ø 30 mil a 50 mil casos de defunción a nivel mundial por síndrome de shock por dengue DENGUE SEROTIPO 2,GENOTIPO AMERICA-ASIA INGRESO A NUESTRO TERRITORRIO POR IQUITOS LA 1RA. SEMANA EPIDEMIOLOGICA DEL 2011.

PROBLEMA CRECIENTE DE SALUD PUBLICA 1:

• INCREMENTO DE LA POBLACIÓN DE AEDES POR EFECTO DE URBANIZACIÓN RAPIDA Y DESORGANIZADA. • AUSENCIA DE VACUNA EFICAZ PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD. • INSUFICIENTE PROVISION DE AGUA POTABLE Y DE MALA GESTION Y RECOJO DE RESIDUOS SOLIDOS O BASURAS. • GRAN PRODUCCION DE RECIPIENTES DESCARTABLES QUE SE CONSTITUYEN EN CRIADEROS DE MOSQUITOS.

PROBLEMA CRECIENTE DE SALUD PUBLICA 2: •

MIENTRAS NO SE CUENTE CON UNA VACUNA LAS ESTRATEGIAS DE CONTROL DEBEN ESTAR DIRIGIDAS A:

•

1.REDUCIR LA POBLACIÓN DE MOSQUITOS,2.PROTEGERSE DE LA MORDEDURA DE LOS MISMOS,3.DETECTAR Y TRATAR PRECOZ Y ADECUADAMENTE A LOS CASOS DE LA ENFERMEDAD.

•

PARA LLEVAR ADELANTE ESTRATEGIAS DE CONTROL ES NECESARIO COORDINACION INTERSECTORIAL Y PARTICIPACIÓN COMUNITARIA.

•

LA APROPIACION Y EMPODERAMIENTO DE LA COMUNIDAD EN LOS PROGRAMAS DE CONTROL DEL DENGUE,SON REQUISITOS FUNDAMENTALES PARA SU ÉXITO Y SOSTENIBILIDAD

MAS VALE PREVENIR QUE CURAR-SEAMOS PROACTIVOS TRABAJEMOS EN EQUIPO

Estrategía de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue EGI-dengue Vigilancia Epidemiológica

Comunicación Social Estrategia de Gestión Integrada

Manejo Integrado de Vectores

Ambiente

Laboratórío Atención al paciente

17 Países y 4 sub-regiones (America Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-Dengue. Countries with EGI-dengue

Virus del dengue • Es un arbovirus de la familia flavivirus. • Transmitido por mosquitos aedes aegyti y albopictus. • Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra. • Compuesto por 3 proteínas estructurales M ,PE ,C y 7 proteínas no estructurales. • Se conocen 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).

Serotipos del virus del dengue  Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.  Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.  Hay variación genética dentro de los serotipos.  Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. ejemplo serotipo 2 y 3.

DENGUE VECTOR

• - AEDES AEGYPTI • - AEDES ALBOPICTUS • - AEDES SCUTELARIS • - AEDES POLYNENSIENSIS

Vector Aedes aegypti  El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado.  Es hematófago necesidad de cumplir su ciclo vital.  Se alimenta principalmente durante el día.  Vive cerca de las viviendas humanas.  Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales que coleccionan agua.  Tiene una vida media de 30 a 60 días.  Se encuentra en áreas geográficas de hasta 1800 mts y vive en temperaturas arriba de 18 grados.

DENGUE AEDES AEGYPTI • ADQUIERE EL VIRUS DE ENFERMOS CON DENGUE • PERIODO DE INCUBACION 8 - 11 DIAS • EL VIRUS SE REPRODUCE EN: - CEREBRO - INTESTINO - GLANDULAS SALIVALES • INFECCIOSO DE POR VIDA • VIDA MEDIA 25 DIAS ( HASTA 70 ) • TRANSMISION TRANSOVARICA

AEDES AEGIPTY CICLO

HUEVECILLO

ADULTO

LARVA

PUPA

DENGUE TRANSMISIBILIDAD • NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA PERSONA A OTRA. • REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR . • LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL. • EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS . DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE. Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO POR 30 A 60 DÌAS

AISLAMIENTO ENTOMOLOGICO.

SE DEBE PROTEGER AL PACIENTE DE LOS MOSQUITOS PARA EVITAR LA INFECCION DE OTROS MOSQUITOS QUE PODRIAN TRANSMITIR LA ENFERMEDAD A LOS SUCEPTIBLES.

PARTICIPACION COMUNITARIA

VIGILAR LA APARICION DE CASOS FEBRILES EN LAS 9 MANZANAS ALREDEDOR DEL CASO INDICE Y DONDE HUBIERE DETECTADO UN CASO SOSPECHOSO.

Dengue en las Américas 2000-2010, la Respuesta de los países. OPS/OMS

Comunicac ión Social

Vigilancia Epidemiológ ica

Manejo Integrado de Vectores

EGIDengue Atención al paciente

2010 Nueva Guía de atención a enfermos de dengue

2009

2008

2007

2007 CSP27.R15

2005

2004

2009 Nueva Guía diagnóstico, tratamiento, prevención y control del dengue

2010

2007 Entrada en vigencia RSI (2005)

2003: CD44.R9 OPS La Estrategia de Gestión Integrada (EGI – Dengue) 2. GT – Dengue

2003

2002

2001

2001 CD43.R4 Nueva generación de Programas

Ambiente

2006

Laboratórí o

Clasificación Actualizada Clínica FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE 2010

Dengue Una sola enfermedad Sistémica y dinámica

Periodo de Incubación: 4-10 días

Graves y no graves

Febril Critica Recuperación

Factores de Riesgo Extrínseco Serotipo del virus. Virulencia del serotipo. Vivir en un estado endémico. Co circulación de 2 serotipos. Factores ambientales y sanitarios inadecuados.

Factores de Riesgo Intrínsecos para el DENGUE  Infecciones secundarias inmunodepresión

que

causan

 Genética del huésped. HLA y en algunos casos de raza  Población con comorbilidad, como extremos de la edad, Obesidad mórbida, EPOC, Diabetes mellitus, Asma Bronquial, Miocardiopatías, Cirrosis Hepática Enf. Crónico Degenerativas o inmunosupresoras. Embarazo

Etiopatogenia q

EL Dengue es una enfermedad febril e infecciosa de origen viral.

q

Es sistémica y dinámica, con presentación clínica variable, de evolución poco predecible, autolimitado y temporalmente incapacitante.

q

Puede abarcar desde una infeccion asintomática ( 9 de cada 10 casos), un cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue no grave y dengue grave.

Clasificación de acuerdo de la OMS sobre etapas del dengue 1.- Fase de incubación 2.- Fase febril 3.- Fase crítica 4.- Fase de recuperación

Fase Febril q

Usualmente dura 2-7 días . Hipertermia de 38.5 a 40 grados.

q

Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica.

q

La defervescencia ocurre tras 3 – 7 días de fiebre – La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y permanece en esos niveles o puede caer en hipotermia. – Es una fase virémica

Fase Crítica Fase de lesión endotelial con fuga de liqúidos Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o evolucionar a un dengue grave. q

Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma.

q

Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue con signos de alarma.

Fase de Convalecencia Fase de reabsorción gradual de líquidos del espacio extravascular. q

La fase de reabsorción sucede en las próximas 48-72 hrs.

q

Mejoran los indicadores hemodinámicas.

q

Clínicamente desparecen los síntomas gastrointestinales, puede aparecer piel moteada, bradicardia y en ocasiones prurito

Fase de Convalecencia q

Peligro de sobre carga de líquidos si continuamos con la terapia intravenosa, sobre todo en pacientes con comorbilidad.

q

Los datos de laboratorio con indicadores de mejoría.

q

Las plaquetas aumentan al igual que recuento leucocitario en forma progresiva el hematocrito su concentración disminuye inclusive por efecto dilucional.

1

Día de enfermedad

2

3

4

5

6

7

8

9

10

40

Temperatura Eventos clínicos potenciales

Deshidratación

Shock Sangrado

Reabsorción de sobrecarga

Daño de órgano Cambios laboratoriales

Plaquetas Hematocrito

Serología y virología

Viremia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Fases de Evolución del DENGUE (1-4 DIAS) PERIODO INTRINSECO

Fase de Incubación

(1-7) DIAS

FASE FEBRIL DENGUE GRAVE

DENGUE NO GRAVE

FASE DE DEFERVECENCIA

LESION ENDOTELIAL FUGA DE LIQUIDOS TRANSTORNOS HEMORRAGICOS DAÑO VICERAL

FASE CRITICA

FASE DE CONVALESCENCIA

REABSORCION DE LIQUIDOS

DENGUE. CURSO CLÍNICO 0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7 40ºC _ DEFERVESCENCIA

_ _ 3837ºC

DENGUE

GRAVE 2-4%

CON SIGNOS DE ALARMA 6-4%

SIN SIGNOS DE ALARMA 90%

EBPS

30

Manejo clínico

DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

Recomendaciones generales • • • •

Conocer la enfermedad. Historial epidemiológico estatal Diagnóstico oportuno y temprano Referencia hospitalaria en caso de Dengue con signos de alarma con manejo temprano de líquidos • Tratamiento • Seguimiento

DIAGNOSTICO ØClínico ØAuxiliar diagnostico ØSerológico ØAislamiento viral ØEpidemiológico

CUADRO CLINICO FIEBRE (SOBRE TODO SÚBITA). CEFALEA. DOLOR RETROOCULAR. MIALGIAS Y ARTALGIAS. NAUSEAS. DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE ALARMA

DOLOR ABDOMINAL LEVE. ATAQUE AL ESTADO GENERAL. EPISTAXIS ,GINGIVORRAGIA. FARINGITIS ,CONJUNTIVITIS EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE SER PRURIGINOSO. DIARREA.

CUADRO CLINICO DOLOR ABDOMINAL INTENSO VOMITO INCOERCIBLE > 6. DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS. EDEMA PERIORBITARIO. PIEL MOTEADA Y TURGENTE. DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA

DERRAME PLEURAL. EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR. MAREO POSTURAL. PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS, EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES.) LABORATORIO DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO). TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA >DE TRANSAMINASAS.

CUADRO CLINICO DATOS HEMODINAMICOS

ACORTAMIENTO DE TA SITOLICA DIFERENCIAL < 20mmHG. TA SISTOLICA < 90mmHG. PAM < 60mmHG.

DATOS CLINICOS

ALTERACION DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA. DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE. TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, DIAFORESIS, OLIGURIA.

DENGUE GRAVE (FALLA CIRCULATORIA SINDROME DE SHOCK)

TRANSTORNOS DE COAGULACION

PRESENTACION VICERAL

SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES (STDA). CONSUMO DE FACTORES DE COAGULACION Y DISMINUCION DEL FIBRINOGENO. DAÑO HEPATICO. CEREBRO, RIÑON, MIOCARDIO Y PULMON

Diagnóstico, y Evaluación de la Enfermedad conclusión Ø Es dengue? Ø En que fase del dengue se encuentra? (Febril/Crítica/Recuperación) Ø Existen signos de alarma? Ø Cuál es el estado de Hidratación y Hemodinámico del paciente? Ø El paciente requiere manejo ambulatorio o referencia para observación en urgencias y evaluar hospitalización?

Historia clínica 1.- Interrogatorio dirigido. 2.- Fecha de inicio de fiebre o sospecha de dengue. 3.- Cuadro clínico compatible con dengue, fiebre de Inicio súbito, mialgias, artralgias, dolor retrocular, vómito, diarrea sobre todo en niños, exantema rubeliforma,piel moteada, puede haber epistaxis y postración. 5.- Búsqueda de datos de alarma. 6.- Dentro de la familia o los vecinos hay cuadros semejantes?.

Examen Físico • Estado de Hidratación. • Neurológico: estado de conciencia. • Hemodinámico: fiebre , taquicardia, estrechamiento de TA sistólica y diastólica, valorar gasto urinario. • Respiratorio: búsqueda de datos de aleteo nasal, taquipnea, sindrome de derrame pleural, congestión pulmonar con estertores crepitantes.

Examen Físico • Digestivo: buscar datos de ascitis presencia de dolor abdominal ,vómito y datos de hepatomegalia. • Efectuar prueba de torniquete:20 o más petequias indica prueba +. • Hematológico: manifestaciones de sangrado. • Dermatológico : presencia de rash tipo rubeliforme, petequias, equimosis.

Diagnóstico diferencial del dengue  Influenza  Sarampión  Rubéola  Malaria  Fiebre tifoidea  Leptospirosis  Meningococcemia  Infecciones por Rickettsia  Sepsis bacteriana  Otras fiebres hemorrágicas virales

Pruebas Serologicas de Laboratorio •

La prueba NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 de la fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de la enfermedad.

• Elevación cuatro veces o mas de títulos de anticuerpo IgM e IgG en sangre, a partir del 7o día. IgM indica primoinfección e IgG indica infección secundaria. • Detección de secuencia genómica del virus del dengue mediante la prueba de PCR-RT.

Manejo clínico Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: • Ser enviado a su casa – Grupo A. • Ser enviado para observación en servicio de urgencias – Grupo B. • Requerir tratamiento de emergencia y ser hospitalizado en unidad de dengue o terapia intensiva si lo requiere Grupo C.

Grupo A Tratamiento domiciliario

• Tolera adecuadamente liquidos por VO. • Estado de hidratacion adecuado. • Hemodinámicamente estable.

Grupo A Tratamiento domiciliario

• Sin presencia de signos de alarma, especialmente la fase de defervecencia • El hematocrito sin datos de hemoconcentración. • Vigilar y estar atentos a condiciones de comorbilidad, enf. Crónico degenerativos, EPOC, embarazo, Obesidad, inmunosupresión ,aislamiento .social.discapacidad física y mental.

Grupo A

• Educar al paciente que no se automedique. • Iniciar la hidratación con vida suero oral. • Reposo en cama. • Iniciar control de temperatura con medios fisicos.

Grupo A •En caso necesario iniciar paracetamol. Sin pasar de 4 gramos al día en adulto y dosis de 15 mg/kg/peso en niños de 10 a 20 kilos. •No emplear acido acetil salicílico, AINES, metimazol. •Evitar la administracion IM de medicamentos. •Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales antibióticos que puedan complicar el cuadro clínico. •Uso de pabellones sobre todo en la etapa febril.

GRUPO A Pacientes tratados en el hogar Instrucciones con respecto a las señales de alarma. Seguimiento cada 24 horas

Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematocritos y plaquetas por lo menos uno diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días

Todos los pacientes Tomar muestra de laboratorio para examenes serológicos ya sea NS1, IgM e IgG de acuerdo al protocolo establecido.

Grupo B Dengue No Grave con Signos de Alarma REFERENCIA: 1.- Dolor abdominal intenso. 2.- Vómito persistente incoercible mayor de 5. 3.- Evidencia clínica de acumulación de líquidos 4.- Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo. 5.- Alteraciones neurológicas letargia, inquietud. 6.- Hepatomegalia con datos de insuficiencia hepática. 7.- Signos de alarma por laboratorio como aumento concurrente de HTO y disminución rápida de recuento plaquetario.

49

Dengue no Grave criterios de Referencia

 Condiciones co-mórbidas, embarazo, extremos de la edad, Diabetes, Obesidad morbida, extremos de la edad, Enf. hemoliticas , enf. cronico degenerativas ,enfermedad ulcero-peptica, cirrosis hepatica, enf. de inmunosupresión, aislamiento social y pacientes con discapacidad fisica y mental.  Todo aquello que pueda complicar el cuadro o agravarse su situación perse

Dengue no Grave criterios de Referencia

Una situación clínica que se aproxima ala fase critica de evolución de la enfermedad. Deberá ser valorado en una unidad de urgencia aplicar el triage efectuar los exámenes de auxiliares diagnósticos y en caso necesario hospitalizar o enviarse a terapia intensiva

Grupo B Manejo • Habitualmente los líquidos IV son necesários por solamente 24 – 48 hr • Reducir los liquidos IV gradualmente cuando ya se está al final de la fase crítica , etapa de reabsorción de líquidos sobre todo en pacientes de edad avanzada o cardiopatas. • Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase crítica. • Monitorear hematocrito. • Compensación de enfermedades ameriten soporte multi-orgánico.

concomitantes sobre todo que

Grupo C UCIA Dengue Grave (fase critica) • Escape severo de líquidos a tercer espacio con presencia de derrame pleural o ascitis.y datos de insuficiencia circulatoria y shock por dengue. • Evidencia de hemorragias severas. sobre todo en tubo digestivo, secundario a trastornos de coagulación (coagulopatía de consumo) y plaquetopenia severa. • Daño Viceral con afectación principalmente de órganos como cerebro, higado, corazón , pulmón y riñon.

DATOS CLÍNICOS SOBRE CHOQUE POR DENGUE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA 1.- ESTRECHAMIENTO DE TA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA > DE 20 MM DE HG 2.- TAQUICARDIA 3.- PIEL FRÍA POR VASOCONTRICCIÓN PERIFERICA 4.- DISMINUCIÓN DEL RETORNO CAPILAR> DE 3 SEG. 5.- MAYOR HEMOCONCENTRACIÓN DE HTO 6.- TA SISTOLICA < 90 MM DE HG 7.- OLIGURIA TRASTORNOS HEMORRÁGICOS POR COMBINACIÓN A: 1.- A CHOQUE REFRACTARIO,, TROMBOCITOPENIA HIPOXIA ,ACIDOSIS YALTERACIÒN EN FACTORES DE COAGULACIÒN FALLA MULTIORGÁNICA.

Dengue Criterios de alta • •

•

Ausencia de fiebre por 48 h Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio) Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

TRATAMIENTO

A SUERO ORAL

HIDRATACION AGUA NATURAL DE 1 A 2 LTS / DIA

PARACETAMOL

15 MG. /KG PESO/ 8 HRS NIÑO 500 MG C/6 HRS

REPOSO

PABELLON EN ETAPA FEBRIL

1Er CONSULTA

MANEJO DOMICILIARIO

URGENCIAS

OBSERVACIÒN O ALARMA

HOSPITAL

UCIA

6 – 8 HRS

2ª FASE LIQUIDOS 48 HRS

TRATAMIENTO INTENSIVO DE LIQUIDOS MULTIORGANICO

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Dengue

ACCIONES ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ANALISIS DE LA INFORMACIÓN

DICTAMINACIÓN DE DEFUNCIONES

CASOS PROBABLES DE

CLASIFICACIÓN DE CASOS

DENGUE

NOTIFICACIÓN DE CASOS INMEDIATA

TOMA DE MUESTRAS

SEGUIMIENTO DE CASOS (BH)

Trabajo en equipo es la clave