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Hospital  Regional  Dr.  Luis  F.  Nachón

SECRERIA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ HOSPITAL GENERAL REGIONAL

“Dr. Luis F. Nachón” Xalapa, Veracruz GINECO OBSTETRICIA

PROTOCOLO DE INVESTIGACION “Incidencia de dehiscencia de herida quirurgicas en pacientes postoperada de cesarea y su relacion con Ruptura Prematura de Membranas en el año 2014 a 2015 del Regional de Alta Especialidad de Veracruz”

PRESENTA: MENDEZ MARTINEZ DONAJI Residente de primer año de la especialidad de Ginecologia y Obstetricia

ASESORES: DR. LAURO TAPIA GALVAN Médico Ginecólogo Obstetra

XALAPA, VERACRUZ; ENERO DE 2014        

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  Fecha  de  elaboración  de  la  propuesta         Titulo  del  protocolo  de  investigación   INCIDENCIA  DE  DEHISCENCIAS  DE  HERIDA  QUIRURGICA  EN  PACIENTES  POSTOPERADAS  DE  CESAREA    Y   SU  RELACION  CON  RUPTURA  PREMATURA  DE  MEMBRANAS    EN  EL  AÑO  2014  A  2015  DEL  HOSPITAL   REGIONAL  DE  ALTA  ESPECIALIDAD  DE  VERACRUZ         Nombre  del  investigador  responsable  y  adscripción  institucional   DONAJI  MENDEZ  MARTINEZ   Residente  de  primer  año  de  la  Especialidad  de  Ginecología  y  Obstetricia       Palabras  claves   Infeccion  de  Herida  quirurgica,  Ruptura  prematura  de  membranas,  Dehiscencia,  postoperada  Cesarea       Fecha  de  inicio   01  Marzo  2014     Fecha  de  conclusion   28  Febrero    2015     Nombre  del  o  de  los  investigadores  responsables  colaboradores   DR.  Lauro  Tapia  Galvan.  Especialista  en  Ginecologia  y  Obstetricia.         Instituciones  colaboradoras   Hospital  Regional  de  Alta  Especialidad  de  Veracurz          

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       Planteamiento  del  problema      

En   el   Hospital   Regional   de   Alta   especialidad   de   Veracruz   el   numero   de   cesáreas   esta  

incrementado  en  un  porcentaje  de  mas  de  60%  de  los  ingresos  hospitalarios  del  servicio  de  Ginecología  y   Obstetricia,   es   un   hospital   que   además   de   cumplir   con   las   demás   ramas   troncales,   el   departamento   obstétrico   ocupa   un   importante   numero   de   ingresos,   lo   que   incrementa   el   numero   de   atención   y   material   adecuado   para   la   demanda.   Las   infecciones   postquirúrgicas   se   esperan   en   cualquier   procedimiento   quirúrgico,   los   factores   de   riesgo   a   considerar   son   varios,   en   este   caso   enfocaremos   la   atención  de  la  relación  que  exista  la  dehiscencia  de  herida  quirúrgica  en  pacientes  con  antecedente  de   Ruptura  prematura  de  membranas,  una  situación  común  en  las  salas  de  Obstetricia,  que  puede  influir  en   la  adecuada  evolución  de  la  paciente.   Es   importante   conocer   el   numero   de   dehiscencias   de   herida   postquirúrgica   con   la   causa   antes   mencionado,  puesto  que  además  de  ser  un  indicador  de  salud,  afecta  la  calidad  de  vida  de  las  pacientes.                                            

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                Pregunta  de  investigación   ¿Cuál   es   la   incidencia   de   dehiscencia   de   herida   quirurgica   en   pacientes   postoperadas   de   cesarea   y   la   relacion  que  existe  con  Ruptura  Prematura  de  Membranas  en  el  año  2014  a  2015  del  Hospital  Regional   de  Alta  Especialidad  de  Veracruz?          Marco  teórico      

La   cesárea   es   conocida   desde   la   antigua   practica   en   Roma,   tuvo   sus   inicios   al   realizarse  

intervenciones   cuando     una   mujer   muriese   y   se   realizara   para   salvar   la   vida   del   feto.   Se   dice   que   Julio   Cesar  nació  de  esta  manera,  de  aquí  el  nombre  de  Operación  Cesárea.  El  primer  dato  que  se  tiene  de  una   mujer  que  sobrevivió  a  una  cesárea  con  un  producto  vivo    fue  en  Alemania  en  1500  por  Jacob  Naufer.(1)      

En   las   primeras   cesáreas     no   se   hacían   suturas   en   el   útero,   y   era   por   sepsis   la   muerte   de   las  

mujeres   que   sobrevivan   a   la   hemorragia.   Porro   en   1876   reporto   la   extirpación   del   cuerpo   uterino   posterior   a   cesárea,   lo   que   disminuyo   la   hemorragia   y   la   posible   metritis   o   endometritis   que   tan   a   menudo   ocasionaban   peritonitis   y   la   muerte.   Scanger     en   1882   enfatizo   la   conveniencia   de   suturar   el   defecto  uterino  antes  de  cerrar  el  abdomen.(1)      

En   el   siglo   XIX   con   el   inicio   de   la   Anestesia,   la   mejora   de   las   técnicas   quirúrgicas   y   el   uso   de  

antibióticos  dio  como  resultado  la  disminución  de  la  mortalidad.  (1)   La  operación  cesárea  a  pasado  por  una  serie  de  transformaciones  hasta  llegar  al  procedimiento  que  tan   comúnmente  se  realiza  en  nuestro  tiempo.(1)      

La   cesárea   es   el   método   para   la   extracción   del   feto   a   través   del   corte   de   la   pared   uterina  

(histerotomía)  y  de  la  pared  abdominal  (laparotomía).(1)      

Originalmente   se   diseño   para   extracción   de   urgencia   del   feto   antes   diferentes   situaciones  

clínicas,  como  sufrimiento  fetal  agudo  o  desproporción  cefalo  pélvica,  actualmente  y  por  el  incremento   en  este  procedimiento,  se  ha  ampliado  sus  indicaciones  llegando  a  ser  un  procedimiento  electivo.(3)    

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Según  la  Organización  Mundial  de  la  Salud,  los  países  con  una  menor  mortalidad  perinatal  en  el  

mundo   tienen   menos   de   un   10%   de   cesáreas.   Entonces   no   se   justifica   que   ningún   país   tengas   mas   de   un   10-­‐15%.  (2)   América   Latina   es   la   región   del   mundo   donde   mas   cesáreas   se   practican.   El   38%   de   los   nacidos   entre   2006  y  2010  vinieron  al  mundo  en  un  quirófano,  según  el  ultimo  informe  Estado  Mundial  de  la  Infancia   de  Unicef.  (2)   ningún  país  del  mundo  debe  tener  una  tasa  de  cesáreas  mayor  de  15%      

La  Organización  Mundial  de  la  Salud  se  calcula  que  en  todo  el  mundo  se  realizan  cada  año  234  

millones   de   intervenciones   quirúrgicas   mayores,   lo   cual   equivaldría   a   3.9   operaciones   por   cada   100   personas,  y  esto  ha  contribuido  a  mejorar  las  condiciones  de  vida  de  la  población,  gracias  a  los  avances   científicos  y  tecnológicos  relacionados  con  el  área  de  la  salud.(5)      

En  la  actualidad,  las  infecciones  intrahospitalarias  son  indicador  de  calidad  que  permite  conocer  

el   funcionamiento   de   los   comités   de   infecciones   nosocomiales,   cuya   función   es   el   control   de   las   infecciones  que  pueden  afectar  la  calidad  de  vida  de  los  pacientes  e  incrementar  la  tasa  de  mortalidad.   Una   de   las   infecciones   intrahospitalarias   más   frecuentes   es   la   posoperatoria,   por   lo   que   es   necesario   llevar   a   cabo   medidas   de   vigilancia   y   control   de   las   áreas   en   donde   hay   mayor   incidencia   de   heridas   quirúrgicas  infectadas,  en  este  caso,  los  servicios  de  Gineco  obstetricia.(5)      

De  acuerdo  con  la   Organización  Mundial  de  la  Salud,  las  infecciones  en  el  sitio  de  intervención  

quirúrgica   tienen   una   variación   en   la   incidencia   de   0.5   a   15%,   lo   cual   repercute   directamente   en   el   pronóstico  del  paciente.(9)   Tres  factores  incrementaron  el  riesgo  de  infección  de  herida  quirúrgica  después  de  la  cesárea:  cesárea  de   emergencia,    corioamnionitis    y  obesidad.(5)      

La  infección  de  la  herida  quirúrgica  en  pacientes  es  un  problema  relativamente  frecuente  y  suele  

ser  consecuencia  de  una  mala  técnica  quirúrgica,  incluida  la  preparación  defectuosa  de  la  piel  antes  de  la   incisión,  pero  con  mayor  frecuencia  se  relaciona  directamente  con  una  hemostasia  deficiente  en  el  cierre   de  la  herida  y  la  posterior  formación  de  un  hematoma.  (4)        

La   incidencia   de   infección   de   las   incisiones   abdominales   posteriores   a   la   cesárea   varia   del   2   al  

16%,   con   un   promedio   de   alrededor   del   6%.   Cuando   se   administra   antibioticoterapia   profiláctica,   la   incidencia  es  del  2%  o  menos.(10)      

Las  infecciones  que  ocurren  en  una  herida  creada  por  un  procedimiento  quirúrgico  invasivo  son  

generalmente   conocidas   como   infección   del   sitio   quirúrgico,   debido   a   que   la   piel   esta   normalmente   colonizada  por  un  número  de  microorganismos  que  pueden  causar  infección.(7)   Definir   una   Infección   de   Herida   Quirúrgica   requiere   evidencia   de   signos   y   síntomas   mas   que   evidencia   microbiología  por  si  sola.    

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Las   infecciones   que   ocurren   en   una   herida   creada   por   un   procedimiento   quirúrgico   invasivo   son   generalmente   conocidas   como   infección   del   sitio   quirúrgico,   debido   a   que     la   piel     esta   normalmente   colonizada  por  un  numero  de  microorganismos  que  pueden  causar  infección.  (4)   Sin  embargo  se  tiende  a  subestimar  las  Infecciones  de  Herida  Quirúrgica  ya  que  muchas  de  estas  ocurren   cuando  el  paciente  fuer  dado  de  alta  del  hospital.(4)   Los   microorganismos   que   causan,   usualmente   provienen   del   mismo   paciente   (infección   endógena),   y   pueden  estar  presentes  en  piel  o  en  vísceras  abiertas.(4)      

 

   

La   infección   ocurre   durante   los   30   días   posteriores   a   un   procedimiento   quirúrgico   involucrado  

únicamente  piel  y  tejido  subcutáneo  de  la  incisión.   §

       Presencia  de  pus  en  al  incisión  quirúrgica,  con  o  sin  cultivos  positivos  

§

organismos  aislados  en  cultivos  de  tejido  o  fluido  de  la  incisión  superficial  

§

la   presencia   de   al   menos   uno   de   los   siguientes   signos   y   síntomas:   dolor,   inflamación,   enrojecimiento  y  calor.  

     

La   infección   exógena   puede   ocurrir   por   instrumental   contaminado,   por   contaminación   del  

ambiente   operatorio,   o   cuando   los   microorganismo   tienen   acceso   a   la   herida   cuando   esta   ya   ha   sido   cerrada,  después  de  la  operación.(4)   Rara   vez   la   infección   puede   provenir   de   diseminación   hematógena   o   prevenir   de   prótesis   o   implantes   colocados  en  el  sitio  de  la  cirugía.(12)   El  diagnostico  paraclínico  se  realiza  mediante  cultivos  para  corroborar  el  microorganismo  responsable  de   la  infección.  En  cesáreas,  el  agente  mas  frecuente  fue  S  coagulosa  (-­‐)  (30%)  (4)      

La   cesárea   esta   considerada   como   un   procedimiento   contaminado   cuando   existe   trabajo   de  

parto  previo  o  ruptura  prematura  de  membranas  y  aseptico  cuando  estos  dos  eventos  se  presentan.      

Se  estima  que  el  riesgo  de  infección  sin  profilaxis  antibiótica  en  una  herida  limpia  es  del  5%,  en  la  

herida   limpia-­‐contaminada   del   5   al   15%,   en   la   cirugía   contaminada   del   15   al   30%   y   en   la   herida   sucia   del   40%.(10)   En  cuanto  a  la  tasa  de  infección  post  cesárea  se  ha  encontrado  cifras  que  van  desde  1.1%  hasta  25.5%,   mientras   que   para   el   parto   la   tasa   de   infección   es   sólo   del   0.2   –   5.5%,   demostrándose   que   la   cesárea   representa   un   factor   de   riesgo   para   infección   puerperal,   el   cual   se   incrementa   en   la   cesárea   urgencia   7.5   -­‐29.8%  o  cuando  se  asocian  otros  factores  de  riesgo.(13)   Aunque   el   uso   selectivo   de   la   profilaxis   con   antibióticos   ha   sido   uno   de   los   mayores   avances   en   las   prácticas  de  control  de  infecciones,  el  uso  indiscriminado  de  antibióticos  ha  promovido  la  aparición  de   bacterias  resistentes  a  antibióticos.(11)    

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La   infección   de   herida   operatoria   se   define   como   una   herida   quirúrgica   de   incisión   infectada   o   una   infección  profunda  de  la  herida  quirúrgica,  clínicamente  evidenciable    por  la  presencia  de  pus  o  signos  de   celulitis  a  nivel  de  la  región  intervenida.       FACTORES  DE  RIESGO      

El   uso   rutinario   de   antibióticos   profilácticos   ha   reducido   pero   no   eliminado   las   infecciones  

postoperatorias,  siendo  para  los  procedimientos  ginecológicos  del  4%  y  para  la  cesárea  alrededor  del  6%.   Estas  tasas  se  incrementan  cuando  se  asocian  a  otros  factores  de  riesgo  tales  como  contaminación  del   sitio  operatorio  (contacto  con  fluidos  intestinales,  vaginales),  obesidad  mórbida,  prolongación  del  tiempo   operatorio,  hemostasia  deficiente  con  formación  de  hematomas.(14)      

En   el   caso   de   las   infecciones   puerperales,   el   factor   de   riesgo   por   si   solo   más   importante   para  

infección  postparto  es  el  parto  por  cesárea,  se  estima  que  el  riesgo  es  5  a  20  veces  mayor.      A  continuación  se  presentan  otros  factores  de  riesgo  que  asociados  a  la  cesárea,  aumentan  la  incidencia   de  infecciones  postquirúrgicas  puerperales(6)         Ø Cesárea  de  urgencia.   Ø Trabajo   de   parto   prolongado.   Ø Trabajo   de   parto   pretérmino.   Ø Ruptura   prematura   de   membranas  ovulares.   Ø Infección  intraamniótica.   Ø Liquido   amniótico   con   meconio.   Ø Múltiples  tactos  vaginales.  

Ø Enfermedades   crónicas   previas:   Diabetes   Mellitus,   HTA,   LES,   Enfermedad   Renal,   cardiaca  o  pulmonar.   Ø Inmunosupresión:  LES;  HIV   Ø Desnutrición,  anemia.   Ø Obesidad.   Ø Uso   de   dispositivos   internos   para  vigilancia  fetal.  

         

La   técnica   aséptica   se   ha   asociado   con   una   disminución   dramática   en   las   infecciones   del   sitio  

quirúrgico,  pero  la  contaminación  bacteriana  de  la  herida  quirúrgica  es  inevitable.  La  cirugía  y  el  uso  de   materiales  externos,  tales  como  suturas,  también  incrementan  el  riesgo  de  infección.  Al  mismo  tiempo,   los  mecanismos  inmunológicos  del  huésped  tanto  sistémicos  como  locales  son  activados  para  contener   las   bacterias   inoculadas   y   prevenir   la   infección,   siendo   coadyuvados   por   antibióticos   en   los   tejidos   los   cuales  ofrecen  un  medio  farmacológico  de  defensa  que  aumenta  la  inmunidad  natural  del  huésped.(7)    

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Para   la   mayoría   de   las   infecciones   del   sitio   quirúrgico,   la   fuente   de   patógenos   es   la   endógena:  

flora   de   la   piel   del   paciente   o   de   la   vagina.   Cuando   se   realiza   el   corte   en   la   piel,   los   tejidos   expuestos   están  en  riesgo  de  contaminación  por  flora  endógena.  Estos  organismos  suelen  ser  aerobios  cocos  gram-­‐ positivos   (por   ejemplo,   estafilococos   ),   pero   pueden   incluir   la   flora   fecal   (por   ejemplo,   bacterias   anaeróbicas   y   aeróbicas   gram-­‐   negativas   )   cuando   las   incisiones   se   realizan   cerca   del   perineo   o   en   la   ingle.   Cuando   la   vagina   es   abierta   durante   la   cirugía,   la   herida   quirúrgica   está   expuesta   a   una   flora   polimicrobiana  de  aerobios  y  anaerobios.  (6)   Estas  operaciones  se  clasifican  como  limpia-­‐contaminada  de  acuerdo  con  el  sistema  de  clasificación  de  la   herida  quirúrgica.  (7)        

La   vaginosis   bacteriana,   una   alteración   compleja   de   flora   vaginal   que   resulta   en   una   mayor  

concentración   de   bacterias   anaerobias   potencialmente   patógenas,   se   asocia   con   un   mayor   riesgo   de   celulitis   posthisterectomía.   Estos   microorganismos   también   se   pueden   transmitir   a   la   incisión   del   el   abdomen  en  el  momento  de  la  cirugía.  (7)      

   Además,   los   microorganismos   de   la   piel:   Staphylococcus   epidermidis   y   Staphylococcus   aureus  

pueden   conducir   a   una   infección   de   la   incisión   abdominal.   Procedimientos   quirúrgicos   ginecológicos,   como  laparotomías  o  laparoscopias,  no  violan  las  superficies  colonizadas  con  bacterias  de  la  vagina,  y  las   infecciones   de   estos   procedimientos   son   más   comúnmente   el   resultado   de   la   contaminación   con   bacterias  de  la  piel  solamente.  (9)      

Procedimientos   que   requieran   apertura   del   endocérvix,   como   la   histerosalpingografía,  

dispositivo   intrauterino   (DIU),   la   biopsia   de   endometrio,   la   dilatación   y   el   legrado,   pueden   sembrar   el   endometrio  y  las  trompas  de  Falopio  con  microorganismos  que  se  encuentran  en  la  parte  superior  de  la   vagina  y  el  endocervix.  Sin  embargo,  la  infección  después  del  procedimiento  es  poco  frecuente  y  tiende  a   ocurrir  sólo  en  aquellas  pacientes  con  historial  de  enfermedad  pélvica  inflamatoria  (EPI)  o  con  hallazgos   en  el  momento  de  la  cirugía  sugerentes  de  EPI  (por  ejemplo,  hidrosálpinx  )       PREVENCION      

Los   estudios   de   eficacia   en   el   control   de   infecciones   nosocomiales   (SENIC)muestran   que   los  

programas  de  control  de  infección  que  incluyen  recolección,  análisis  y  retroalimentación  de  los  datos  a   los  cirujanos  se  asocian  con  reducción  significativa  de  las  tasas  de  infección  post  operatoria.(4)      

Corrección   prequirúrgica   de   los   pacientes   con   algún   grado   de   anemia.   Y   tratamiento   de   focos  

infecciosos  pre  existentes  (vías  urinarias,  gastrointestinales,  etc).(4)   Controlar  el  nivel  pre  quirúrgico  de  glucosa  en  sangre  en  pacientes  diabéticas.    

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Usar  clorhexidina,  iodo-­‐povidona  (isodine),  solución  iodada  con  base  alcoholada,  para  la  preparación  de   la  piel  en  el  área  quirúrgica  de  forma  pre  operatoria.        

En  pacientes  pre  quirúrgicas  programadas  se  recomienda  una  ducha  con  agentes  antisépticos  la  

noche  anterior  al  procedimiento.  No  se  recomienda  realizar  tricotomía  rutinaria,  en  caso  de  que  el  vello   púbico  no  involucre  la  zona  de  incisión.(4)   Todas   las   pacientes   sometidas   a   operación   cesárea   de   urgencia   y   electivas   deben   recibir   profilaxis   con   antibióticos      

El   antibiótico   de   elección   en   la   profilaxis   antibiótica   para   la   operación   cesárea   puede   ser   una  

cefalosporina   de   primera   generación   en   dosis   única,   si   la   paciente   es   alérgica   a   la   penicilina   se   puede   utilizar  clindamicina  o  eritromicina.   El   tiempo   de   administración   de   las   dosis   de   antibiótico   profiláctico   para   la   operación   cesárea   debe   ser   entre  15  y  60  minutos  previo  a  la  incisión,  No  se  recomiendan  dosis  adicionales.  (4)             ANTIBIOTICOS  PROFILACTICOS  RECOMENDADOS.  (14)   1. El   momento   de   administración   de   antibióticos   profilácticos   es   de   30   a   60   minutos   antes   de   la   incisión  de  la  piel.  No  se  recomiendan  dosis  adicionales.     2. La   profilaxis   antibiótica   para   cesárea   antes   de   la   incisión,   en   lugar   de   después   pinzamiento   del   cordón,   disminuye   la   incidencia   de   la   endometritis   y   morbilidad   infecciosa,   sin   afectar   a   los   resultados  neonatales     3. Si   un   procedimiento   abdominal   abierto   es   prolongado   (   >   3   horas)   o   la   pérdida   de   sangre   estimada   es   mayor   de   1500   ml,   se   puede   administrar   una   dosis   adicional   de   antibiótico   profiláctico  3  a  4  horas  después  de  la  dosis  inicial.     4. En   los   pacientes   con   obesidad   mórbida   (IMC   >   35),   puede   considerarse   duplicar   la   dosis   de   antibiótico     5. En   pacientes   con   antecedentes   de   alergia   a   la   penicilina   no   mediada   por   inmunoglobulina   E   (   hipersensibilidad   inmediata),   la   profilaxis   con   cefalosporinas   es   aceptable.   (3).   Si   no   está   claro   que   tipo   de   hipersensibilidad   presenta   el   paciente   pero   está   diagnosticado   alergia   a   betalactámicos,  se  deberá  utilizar  clindamicina     6. Antes   de   someterse   a   una   histerectomía,   los   pacientes   con   vaginosis   bacteriana   preoperatoria   debe  ser  tratada.      

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  ANTIBIOTICOS  PROFILACTICOS  EN  PROCEDIMIENTOS  OBSTETRICOS   PROCEDIMIENTO  

ANTIBIOTICO   DOSIS   PROFILACTICO   Cesárea  Electiva   1ª  elección:  Ampicilina   2gr  IV  30  a  60  minutos   previos  a  incisión  de   piel  en  única  dosis   2ª  elección:  Cefazolina   1-­‐2  gr  IV  30  a  60   minutos  previos  a   incisión  de  piel  en   única  dosis   Cesárea  de   1ª  elección:  Ampicilina   2gr  IV  30  a  60  minutos   emergencia,  paciente   previos  a  incisión  de   sin  trabajo  de  parto  o   piel  en  única  dosis   ruptura  de  membranas     2ª  elección:     1-­‐2gr  IV  30  a  60   Cefazolina   minutos  previos  a   incisión  de  piel  en   única  dosis     Cesárea  de   Clindamicina   600mg  IV  en  dosis   emergencia,  paciente   +   única   con  trabajo  de  parto  o   Gentamicina       ruptura  de  membranas   1.5mg/kg  IV  al  dia  en   una  sola  dosis    Cesárea  en  pacientes   1ª  elección:     con  foco  infeccioso   Clindamicina     600mg  IV  cada  6horas   establecido   +     Gentamicina     1.5mg/kg  IV  al  dia,  en   una  sola  dosis  o   dividida  en  3  dosis  por   5  dias     2ª  elección:   2gr  IV  c/6horas   Ampicilina     +   3-­‐5mg/kg/dia   Gentamicina      

SI  HAY  ALERGIA  A  LA   PENICILINA   Clindamicina  600mg  IV   30  a  60  minutos   previos  a  incisión  de   piel  en  única  dosis  

Clindamicina  600mg  IV   30  a  60  minutos   previos  a  incisión  de   piel  en  única  dosis  

 

Paciente  con   diagnostico  de   corioamniotis   establecido.  En   pacientes  con   infección  urinaria,  se   continuara  con   tratamiento  instaurado  

  TRATAMIENTO   Ante   la   sospecha   o   confirmación   de   infección   de   sitio   de   herida   quirúrgica   se   debe   administrar   al   paciente  el  antibiótico  que  cubra  la  flora  patógena  más  frecuentemente  implicada.(4)   El  grupo  de  trabajo  recomienda  como  antibiótico  de  elección  dicloxacilina  100-­‐200  mg/kg/día.   Se  recomienda  en  casos  de  infección  de  la  herida  abrir  el  sitio  quirúrgico,  tomar  cultivos,  realizar  lavado   mecánico,  e  iniciar  antibioticoterapi    

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No   se   recomienda   el   uso   de   agentes   enzimáticos   o   dextranómeros   para   debridar   el   sitio   quirúrgico   infectado   La   presencia   de   tejido   necrótico   o   dañado   retrasa   la   cicatrización   además   de   ser   un   medio   de   proliferación  bacteriana,  por  lo  que  debe  de  ser  removido.   La  herida  quirúrgica  cerrada  o  abierta  parcialmente  se  puede  manejar  ambulatoriamente   La  herida  quirúrgica  abierta  el  manejo  debe  ser  hospitalario.  (4)    

       

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        La   importancia   de   este   proyecto   es   conocer   el   numero   de   dehiscencias   de   heridas   quirurgicas   en   pacientes   postoperadas   llegando   a   conocer   los   factores   de   riesgo   mas   frecuente   para   su   prevencion   y   tratamiento  oportuno.        

Toda   intervención   quirúrgica   es   potencialmente   capaz   de   generar   infección,   según   varios  

factores   vinculados   con   el   paciente   y   sus   enfermedades   subyacentes,   el   tipo   de   procedimiento   y   la   duración   del   mismo,   la   implantación   de   material   extraño   al   hospedero,   la   magnitud   del   traumatismo   quirúrgico,   el   tipo   de   microorganismo,   así   como   su   capacidad   de   apego   y   la   profilaxis   antimicrobiana   preoperatoria.  (17)         Hipótesis   Cualquier   paciente   postquirurgica   de   cesarea   con   factores   de   riesgo   como   infecciones   durante   el   embarazo,   trabajo   de   parto   con   ruptura   de   membranas   y   falta   de   adecudo   aseo   preoperatio   son   propensas    de  hacer  dehiscencia  de  herida.   La   profilaxis   de   antibioticos   de   acuerdo   al   caso   disminuye   la   incidencia   de   dehiscencia   de   herida   quirurgica.       Objetivos  de  la  investigación   Objetivo  general   Conocer  la  incidencia  de  dehiscencia  de  herida  quirurgica  en  pacientes  postoperadas  de  cesarea        Objetivos  específicos   §  

Conocer  los  factores  de  riesgo  mas  frecuente  para  dehiscencia  de  herida  quirúrgica.   Página  12  de  18

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§

Determinar  algunas  características  de  los  pacientes  en  estudio  

§

Determinar   características   técnico   quirúrgico   de   las   cesáreas   implicadas   con   infección   de   la   herida  quirúrgica.  

§

Diseñar  estrategias  para  prevención  de  herida  quirúrgica  

§

Disminuir  numero  de  dehiscencia  de  heridas  quirúrgicas  

§

Establecer  estándares  iniciales  para  prevención  de  dehiscencia  

       Metodología    TIPO  DE  ESTUDIO   Observacional    Transversal  Prosprectivo  Descriptivo.        DEFINICIÓN  /  DESCRIPCIÓN  DE  LA  POBLACIÓN  OBJETIVO   Constituido   por   el   total   de   pacientes   sometidas   a   cesarea,   que   presenten   el   antecedente   de   Ruptura   prematura  de  membranas    y  cumpla  cirterios  de  selección  en  el  servicio  de  Obstetricia  del  Hospital  Civil   Dr  Luis  F  Nachon        CRITERIOS  DE  INCLUSIÓN   Paciente  postoperada  de  cesárea.   Cualquier  edad  fértil  de  20  a  40  años  de  edad.   Pacientes  que  cumplan  con  criterios  de  dehiscencia  de  herida  quirúrgica.   Pacientes   con   comorbilidad   como   obesidad,   desnutrición,   diabetes   mellitus,   antecedente   de   amaneza   parto  pretemino,  infecciones  durante  la  gestación.   Paciente  que  tengan  firmado  Consentimiento  informado       CRITERIOS  DE  EXCLUSIÓN   Pacientes  post  operadas  de    otra  causa  obstétrica,  histerectomía  obstétrica.   Infección  dermatológicas  en  sitio  de  herida  quirúrgica   Pacientes  que  no  cumplan  con  diagnostico  de  dehiscencia  de  herida  quirurgica      

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CRITERIOS  DE  ELIMINACIÓN   Pacientes  no  postoperadas  de  cesarea   Pacientes  que  desean  abandonar  el  estudio     Pacientes  que  no  fue  antendido  su  evento  obstétrico  en  el  hospital          UBICACIÓN  ESPACIAL-­‐TEMPORAL   El  estudio  se  realizara  en  el  Hospital  Regional  de  Alta  Especialidad  de  Veracruz  ,  la  sala  de  obstetricia.      DEFINICIÓN  OPERACIONAL  DE  LA  ENTIDAD  NOSOLÓGICA  (9,15)   Edad  gestacional:  Duración  del  embarazo  calculada  desde  el  primer  día  de  la  última  menstruación   normal  hasta  el  nacimiento  o  hasta  el  evento  gestacional  en  estudio.  La  edad  gestacional  se  expresa  en   semanas  y  días  completo   Embarazo  normal:  Es  el  estado  fisiológico  de  la  mujer  que  se  inicia  con  la  fecundación  y  termina  con  el   parto  y  el  nacimiento  del  producto  a  término.   Embarazo  de  alto  riesgo:  Aquel  en  el  que  se  tiene  la  certeza  o  la  probabilidad  de  estados  patológicos  o   condiciones  anormales  concomitantes  con  la  gestación  y  el  parto,  que  aumentan  los  peligros  para  la   salud  de  la  madre  o  del  producto,  o  bien,  cuando  la  madre  procede  de  un  medio  socioeconómico   precario   Muerte  materna:  Es  la  que  ocurre  en  una  mujer  mientras  está  embarazada  o  dentro  de  los  42  días  de  la   terminación  del  mismo,  independientemente  de  la  duración  y  lugar  del  embarazo  producida  por   cualquier  causa  relacionada  o  agravada  por  el  embarazo  o  su  manejo,  pero  no  por  causas  accidentales  o   incidentales   Parto:  Conjunto  de  fenómenos  activos  y  pasivos  que  permiten  la  expulsión  del  producto,  la  placenta  y   sus  anexos  por  vía  vaginal.  Se  divide  en  tres  periodos:  dilatación,  expulsión  y  alumbramiento.   distocia:  Anormalidad  en  el  mecanismo  del  parto  que  interfiere  con  la  evolución  fisiológica  del  mismo.   Eutocia:  Corresponde  al  parto  normal  cuando  el  feto  se  presenta  en  vértice  y  el  proceso  termina  sin   necesidad  de  ayuda  artificial  a  la  madre  o  al  producto.   Cesarea:  es  la  intervención  quirúrgica  que  tiene  como  objetivo  extraer  el  producto  de  la  concepción  y  sus   anexos  ovulares  a  través  de  una  laparotomía  e  incisión  de  la  pared  uterina.   Tipos  de  cesarea:  Según  antecedentes  obstétricos  de  la  paciente.     •  Primera:  Es  la  que  se  realiza  por  primera  vez.   •  Iterativa:  Es  la  que  se  practica  en  una  paciente  con  antecedentes  de  dos  o  más  cesáreas.    

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•  Previa:  es  cuando  existe  el  antecedente  de  una  cesárea  anterior.   Según  indicaciones:     •  Urgente:  Es  la  que  se  practica  para  resolver  o  prevenir  una    complicación  materna  o  fetal  en  etapa   crítica.   •  Electiva:  Es  la  que  se  programa  para  ser  realizada  en  una  fecha  determinada  por  alguna  indicación   médica  y  se  ejecuta  antes  de  que  inicie  el  trabajo  de  parto     Según  técnica  quirúrgica:     •  Corporal  o  clásica.   •  Segmento  corporal  (Tipo  Beck).   •  Segmento  arciforme  (Tipo  Kerr).     Dolor:  definición  operación:  experiencia  sensorial  y  emocional  desagradable  asociada  a  un  daño  real  o   potencia  del  tejido.  Escala  de  medición  nominal  dicotómica.  Unidades:  si  o  no.   Fiebre::  la  elevación  de  la  temperatura  corporal  que  supera  la  variación  diaria  normal  y  se  produce  en   combinación  con  una  elevación  del  punto  de  ajuste  hipotolamico.  Escala  de  medición:  nominal   dicotómica.  Unidades:  si  o  no.   Absceso:  acumulación  localizada  de  pus  en  cualquier  parte  del  cuerpo  circundada  por  un  proceso   inflamatorio.     Eritema:  lesión  cutánea  caracterizada  por  enrojecimiento  de  la  piel  debido  a  una  congestión  vascular  en   la  zona  afectada.   Infección  de  herida  quirúrgica  superficial:  presencia  de  infección  en  la  zona  quirúrgica  que  abarca  los   planos  conformados  por  piel  y  tejido  celular  subcutáneo.   Infección  de  herida  quirúrgica  profunda:  presencia  de  infección  en  la  zona  quirúrgica  que  abarca  los   planos  conformados  por  aponeurosis  y  musculo.   Dehiscencia  de  herida  quirúrgica:  separación  de  las  capas  que  conforman  una  herida  quirúrgica.     Hospitalización:  procedimiento  mediante  el  cual  se  ingresa  una  persona  en  el  área  hospitalaria  para  su   tratamiento,  seguimiento  y  resolución  de  un  padecimiento.     Leucocitosis:  aumento  de  los  glóbulos  blancos  por  arriba  de  parámetros  fisiológicos  acompañados  de   eosinofilia.   Estancia  Hospitalaria:  tiempo  que  transcurre  el  paciente  desde  su  ingreso,  tratamiento  y  resolución  de   su  padecimiento.     Cultivo:  estudio  mediante  el  cual  se  trata  de  aislar  un  microorganismo  especifico  de  un  área   determinada.      

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Reingreso:  procedimiento  mediante  el  cual  se  evalúa  el  tiempo  transcurrido  a  partir  del  egreso  de  la   ultima  instancia  hospitalaria  hasta  la  aparición  de  la  nueva  sintomatología  para  ingresar  nuevamente  al   área  hospitalaria  para  su  tratamiento.  

        Definición  de  las  unidades  o  sujetos  de  estudio   se  estudiara  a  mujeres  en  edad  fertil  postoperadas  de  cesarea  con  cualquier  diagnostico  para  la  misma,   que  reingresen  al  Hospital  con  datos  de  infeccion  de  herida  quirurgica.      Procedimiento  de  la  forma  de  obtención  de  las  unidades  y  la  medición  respectiva   Se   revisara   los   ingresos   en   la   sala   de   Obstetricia   con   diagnostico   de   dehiscencia   de   herida   quirúrgica   postoperadas   de   cesárea.   Se   revisara   el   expediente   clínico   anotando   los   factores   de   riesgo   las   características   del   desarrollo   del   embarazo   y   mediante   con   exploración   física   se   calificara   con   o   sin   dehiscencia  de  herida  quirúrgica.        Factores  de  confusión   Pacientes  que  no  se  realizaron  la  cesarea  en  el  Hospital  Regional  de  Alta  Especialidad  de  Veracruz      Definición  operacional  y  escalas  de  medición  de  las  variables      Procedimiento  de  la  forma  de  medición  de  las  variables  y  la  aplicación  de  las  maniobras  a  las  unidades   de  estudio       Muestra   la  poblacion  muestra  sera  paciente  postoperadas  de  cesarea  que  reingresen  con  datos  de  dehiscencia  de   herida  quirurgica,  en  la  sala  de  Obstetricia  del  Hospital  Regional  de  Alta  Especialidad  de  Veracruz  en  el   año  2014-­‐2015.     Recursos  /Costos   Descripcion  de  recursos  y  costos  empleados  en  la  presente    propuesta.    

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  Etica  de  la  investigacion   No  se  realiza  ninguna  actividad  que  pueda  intervenir  eticamente.           Logistica     Sometimi ento  y   probable   aprobaci ón   Recolecci ón  de   datos   Análisis   de  Datos   Presenta ción  de   resultado s   Revisión   bibliográf ica  

Feb   2014    

Mar   2014    

Abr   2014    

May   2014    

Jun   2014    

Jul   2014    

Ago   2014    

Sep   2014    

Oct   2014    

Nov   2014    

Dic   2014    

Ene   2015    

Feb   2015    

Mar   2015    

Abril   2015    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            10  Bibliografía   1. LA   CESAREA   EN   LA   HISTORIA.   Dr.   Miguel   Lugones   Botell.   Rev   Cubana   Obstet   Ginecol   2001;27(1):53-­‐6.  Policlínico  Docente  “  26  de  Julio”   2. El  uso  abusivo  de  cesáreas  en  América  Latina  contradice  a  la  OMS.  Boletín  informativo.  2012   3. Prevalencia  de  infección  de  herida  quirúrgica,  causas  y  resistencia  a  los  fármacos  en  el  Hospital   General  de  Zona  núm.  2  del  IMSS,  San  Luis  Potosí   4. Prevención  diagnostico  y  tratamiento  de  la  infección  en  Herida  Quirúrgica  Postcesarea  en  los   tres  niveles  de  atención.  Guía  de  Referencia  Rápida.  ISSSTE  527-­‐2011  

 

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5. Recomendaciones   de   la   OMS   sobre   el   Nacimiento   Declaración   de   Fortaleza   1985.   Organización   Mundial   de   la   Salud.   Tecnología   apropiada   para   el   parto   Publicada   en   Lancet   1985;   2:436-­‐437.   Traducción  ACP.   6. Guía  clínica  de  profilaxis  antibiótica  en  procedimientos  ginecológicos  y  obstétricos.  Hospital   universitario  san  Jose  de  popayan  .     7. Efecto  de  los  antibióticos  profilácticos  tópico  en  la  incidencia  de  la  infección  de  Herida  Quirúrgica   Post  Cesárea     8. Complicaciones  post  quirúrgicas  relacionadas  a  factores  de  riesgo.  Factores  pronósticos  de   morbi-­‐mortalidad.  Fernando  Moncayo  Asnalema.  Julio  2012   9. Cesarea  segura.  Lineamiento  técnico.  Secretaría  de  Salud  Subsecretaría  de  Prevención  y   Protección  de  la  Salud  Dirección  General  de  Salud  Reproductiva.   10. Complicaciones  infecciosas  en  la  operación  cesárea:  clasificación  previa  y  uso  de  antibióticos.   REV  CUBANA  MED  TROP  2001;53(2):106-­‐10   11. Infección  del  sitio  quirúrgico.  Experiencia  de  dos  años  en  el  servicio  de  ginecología  y  obstetricia   del  Hospital  General  de  México.  Rafael  Buitrón  García  ,  Martha  López  Delgado,  Erich  Basurto   Kuba,    Raúl  Romero  Cabello,  Amancio  Chessin,  Jorge  Carrasco  Rendón   12. Complicaciones  asociadas  a  la  cesárea:  la  importancia  de  un  uso  módicamente  justificado.   Rosario  Cardenas.  Gaceta  Medica  de  México.  Volumen  138.  Julio  2012   13. Cardenas  R.  Complicaciones  asociadas  a  la  cesárea:  La  importancia  de  un  uso  módicamente   justificado.  Gaceta  Medica  de  México  2002;  vol.  138  (4):  357-­‐366   14. Smaill  F.  Hofmeyr  G.  J.  Antibiotic  prophylaxis  for  cesarean  section.  Cochcrane  Review.  2002:vol  3   (2):  15-­‐28   15. Norma  Oficial  Mexicana  NOM-­‐007-­‐SSA2-­‐1993,  Atención  de  la  mujer  durante  el  embarazo,  parto   y  puerperio  y  del  recién  nacido.  Criterios  y  procedimientos  para  la  prestación  del  servicio.   16. Smaill  F.  Hofmeyr  G.  J.  Antibiotic  prophylaxis  for  cesarean  section.  Cochcrane  Review.  2002:vol  3   (2):  15-­‐28   17. Selkis  Caraballo  Lopez,Yumara  Garcia  Romero,  Complicaciones  infecciones  en  la  operación   cesárea,  clasificación  previa  y  uso  de  antibióticos  Revista  medica  cubana  2001;vol53;(2)1-­‐22        

 

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