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ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGÍA FUNDADOS EN 1944 POR E. PÉREZ CASTRO, A. PUIGVERT GORRO Y L. CIFUENTES DELATTE Director / Editor: E. Pérez-Castro Ellendt Editor Asociado: L. Martínez-Piñeiro Lorenzo

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Papel actual de la terapia intracavernosa en el tratamiento de la disfunción eréctil Dr. Simón Asuar Aydillo Jefe del Servicio de Urología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.

S. Asuar Aydillo Licenciado en Medicina y Cirugía por la Facultad de Sevilla. 1969. MIR por el Servicio de Urología de la Ciudad Sanitaria "Virgen del Rocío" de Sevilla. 1973. Jefe del Servicio de Urología del Hospital Universitario "Infanta Cristina" de Badajoz. 1981. Autor y coautor de Artículos en Revistas de la Especialidad y Comunicaciones a Congresos Nacionales y Regionales. Autor de Capítulos de Tratados de Urología. Organizador de Cursos y Congresos Regionales. 1er Presidente de la Asociación de Urología de la Comunidad Extremeña.

I

NTRODUCCIÓN

Hasta mediados los años ochenta, la disfunción eréctil era tratada con medicación hormonal, psicoterapia, algunos fármacos orales de muy dudosa eficacia y la implantación de prótesis de pene. En la década de los ochenta, el diagnóstico y tratamiento de la disfunción eréctil sufre un vuelco radical cuando el Dr. Ronald Virag en el año 1982 (1) describe la inducción farmacológica de la erección mediante la administración intracavernosa de Clorhidrato de Papaverina. Posteriormente, Brindley (1983) (2), Zorgniott y Leffleur (1985) (3), Ishi (1986) (4), Bennet (1991) (5) añaden al arsenal terapéutico intracavernoso la Fenoxibenzamina, asociación de Fentolamina y Papaverina, Prostaglandina E1 y la Triple Mezcla de Papaverina, Fentolamina y Prostaglandina E1 respectivamente, con buenos resultados. Desde hace dos años, tras la introducción de fármacos orales (Sildenafil y últimamente Apomorfina) ,se ha producido un cambio importante en el diagnóstico y tratamiento de la disfunción eréctil, que probablemente nos hagan replantear nuestra estrategia diagnóstica y

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terapéutica sin menoscabar la importante contribución que la aplicación intracavernosa de fármacos vasoactivos nos ofrecen. Es preciso tener en cuenta que el tratamiento que se va a utilizar en un gran número de pacientes no va a depender de la etiología y sí de la respuesta observada frente a los distintos tratamientos disponibles en la actualidad. En principio, quedarían enmarcados como tratamientos etiológicos únicamente la psicoterapia, tratamientos para procesos endocrinológicos, y de forma muy restringida los traumáticos vasculares. Todo ello nos da una idea del gran valor que hoy día representa para el tratamiento de la disfunción eréctil la respuesta (también llamado test) a los tratamientos actuales para la disfunción eréctil (fármacos orales, inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos, y dispositivo de vacío) antes de recurrir a la implantación de prótesis peneanas

FÁRMACOS UTILIZADOS Actualmente se conocen más de 20 fármacos vasoactivos, que al ser inyectados en los cuerpos cavernosos, producen erección, aunque los más utilizados y reconocidos son la Prostaglandina E1 (Alprostadil o PGE1 sintética), Papaverina y Fentolamina, cada uno con sus distintos mecanismos de acción, metabolismo y farmacocinética (6, 7, 8). Mientras que la Papaverina ejerce su acción vía adenosín monofosfato cíclico (CAMP) y guanosín monofosfato cíclico (GMPC), la Fentolamina considerado como fármaco facilitador es un antagonista competitivo de los receptores adrenérgicos, siendo necesario asociarlo a Papaverina o Prostaglandina E1 para ser efectiva. Por otra parte, la Prostaglandina E1 ejerce su efecto vía CAMP aunque también parece disminuir el tono adrenérgico constrictor al inhibir la liberación de noradrenalina. Los trabajos de Gutiérrez y cols (9) también parecen demostrar la producción directa de óxido nítrico en los córpora lo cual redundaría en nuevas implicaciones terapéuticas que posteriormente se comentarán. La Papaverina y PGE1 (fármacos inductores) pueden utilizarse de forma aislada o combinada entre ellos (Doble Mezcla) con o sin asociación a fentolamina, (Triple Mezcla).

UTILIZACIÓN Y EFICACIA DEL TRATAMIENTO INTRACAVERNOSO SEGÚN LOS FÁRMACOS Son pocos los estudios que se han realizado prospectivamente y con diseño adecuadamente controlado. Juneman y Porst (10, 11) han revisado la experiencia mundial con la inyección intracavernosa (IIC) de fármacos vasoactivos.

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Se puede resumir la actividad de los distintos tratamientos clasificándolos de acuerdo a su efectividad: Papaverina es menos efectiva que Papaverina + Fentolamina; dicha asociación es a su vez menos efectiva que Prostaglandina E1, la cual lo es menos que la Triple mezcla. La efectividad del tratamiento con Papaverina oscila entre el 39-61%; Papaverina+Fentolamina, 60-69%; Prostaglandina E1 70-73%; Triple mezcla 80-92% (6, 7, 11, 13, 14, 15, 35, 36). Teniendo en cuenta estos datos, la comercialización de la PGE1 en envase único y el menor número de complicaciones cuya descripción sobrepasarían la extensión del texto propuesto, actualmente utilizamos la PGE1 (Alprotadil) como tratamiento intracavernoso de primera línea, recurriendo a la Triple Mezcla ante el fracaso de la misma o complicaciones sobre todo dolorosas. Nuestro grupo, basados en la experiencia de pacientes no respondedores al test hospitalario y sí a domicilio, en determinados casos en los que prevemos que esto puede suceder, también iniciamos al paciente, siempre que lo desee, en Programa de Erección Farmacológica (P.E.F), obteniendo, hasta ahora, unos resultados bastante alentadores. Desde el punto de vista práctico y teniendo en cuenta que el dolor tras la administración intracavernosa de Prostaglandina E1 (PGE1), (19-50%), aunque solo abandona la terapia por dolor el 3%), es uno de los mayores inconvenientes que se nos presentan con este fármaco (mayor que con la Triple Mezcla), aconsejamos la disolución del mismo en 2-5 cc de suero fisiológico, aparte de proceder a una inyección lenta en el momento de su aplicación (16). Hay autores que han utilizado lidocaína, procaína o alcalinizantes como el bicarbonato sódico mezclados con la PGE1 para obviar este inconveniente (17, 18, 19, 20). Por otra parte, y teniendo en cuenta que el 20% de los pacientes no respondedores a la PGE1 lo son a la Triple Mezcla y que la producción de dolor es bastante mayor con PGE1 que con ésta, utilizamos la Triple Mecla como terapia de rescate en estos casos (no respondedores a PGE1), así como en aquellos en que el dolor producido por la PGE1 no es evitable. Cuando se produce fibrosis (6, 7, 21) (5,7% con Papaverina, 12,4% con Papaverina más Fentolamina, 0,8-1,3% con PGE1) en pacientes en tratamiento con terapia intracavernosa el 50% desaparecerán espontáneamente, pero no sabemos qué impacto tiene continuar o detener el tratamiento. La mayor parte de los autores, de forma intuitiva, aconsejan suspender temporalmente el tratamiento, pero esta actitud terapéutica no está basada en la evidencia científica. Nuestro grupo aconseja, siguiendo a Rodríguez Vela (21), interrumpir el tratamiento durante tres meses asociándolo durante el mismo periodo a Tamoxifeno y Vitamina E vía oral. Al cabo de este tiempo se puede reiniciar la terapia intracavernosa haya desaparecido la fibrosis o no. Sáenz de Tejada (6) aconseja ,de forma empírica y profiláctica, la toma diaria de vitamina E a todo paciente que comienza un Programa de Erección Farmacológica Intracavernoso. Además en estos casos es necesario revisar con el paciente la técnica de inyección ya que es uno de los aspectos que pueden mejorarse y posiblemente prevenir nuevos episodios de fibrosis.

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PROGRAMA DE ERECCIÓN FARMACOLÓGICA INTRACAVERNOSA (P.E.F.I) . DISEÑO, ACEPTACION Y TASAS DE ABANDONO Habiéndose consolidado la terapia intracavernosa con fármacos vasoactivos como un tratamiento eficaz y seguro de la disfunción eréctil, la efectividad del mismo dependerá en gran parte de que el fármaco sea correctamente inyectado dentro de uno de los cuerpos cavernosos, así como de la falta de estímulo adrenérgico que puede provocar el miedo a la inyección. Es responsabilidad del médico informar al paciente, darle tranquilidad y seguridad y comprobar que lo hace adecuadamente. Para ello es fundamental un adecuado Programa de Erección Farmacológica Intracavernoso (P.E.F.I.). Aunque la tasa de satisfacción global del paciente y su pareja están alrededor del 80-85%, durante la fase inicial, cuando se está ajustando la dosis, según Padma-Nathan (22, 23) la tasa de abandonos oscila entre el 10-30%. Según Stackl (24) solo el 26% de 1056 pacientes continuaban el tratamiento con autoinyecciones intracavernosas al cabo de los tres años por diferentes razones: rechazo a usar inyecciones, dificultad de la técnica, deterioro de la salud, pérdida de la pareja, desarrollo de Peyronie, falta de respuesta, recuperación de erecciones espontáneas, coste económico, etc. Teniendo en cuenta los trabajos de García Galisteo y Martín Morales (25) en el que la tasa de abandono descendieron del 86,6% al 33,33% tras la implantación de un equipo de enseñanza, atención (incluida línea telefónica) y seguimiento de estos pacientes, creemos imprescindible la existencia de un gabinete en el que estén integrados personal facultativo y de enfermería para el entrenamiento y seguimiento de este tipo de pacientes. Desde nuestro punto de vista ,en la visita inicial se le explicaría al paciente y su pareja, si la hubiese, las alternativas terapéuticas y se procedería al test de IIC realizando la titulación necesaria en cuanto al fármaco y dosis del mismo. Una vez finalizada esta visita inicial, en una segunda consulta, se realizaría el entrenamiento adecuado del paciente y/o la pareja, lo cual sería misión de la enfermera especializada (consulta de enfermería especializada). Probablemente ésto requiera dos a tres visitas del paciente y pareja, en las cuales se les instruya en la inyección sobre materiales protésicos, posteriormente autoinyecciones con jeringa vacía o suero fisiológico y por último con el fármaco y la dosis aconsejada tras el primer test. Se podrá instruir también en el uso de autoinyectores que pueden facilitar la administración del fármaco (26, 27). Deberá existir una línea telefónica que resuelva el mayor número de dudas posibles en relación al PEFI. Será necesario, antes de iniciar el tratamiento, la firma del consentimiento informado así como unas adecuadas instrucciones documentadas para evitar y/o tratar complicaciones, entre ellas un protocolo de actuación frente a la erección prolongada. El seguimiento posterior para detectar la posibilidad de fibrosis y la respuesta al tratamiento será espaciada en el tiempo y creemos que debe realizarla un facultativo especialista.

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CONCLUSIONES El Programa de Erección Farmacológica Intracavernoso (P.E.F.I) es un método seguro y eficaz de tratamiento de la disfunción eréctil como terapia de segunda línea, cuando fracasa la medicación oral (Sildenafilo y Apomorfina), cuando está contraindicado la misma o cuando el paciente no desea el tratamiento oral por diferentes razones: económicas, temor a complicaciones, etc. Es preciso tener en cuenta que la mayoría de los tratamientos empleados hoy día para combatir la disfunción eréctil no van a ser etiológicos, sino que van a depender de la respuesta al distinto arsenal terapéutico de que disponemos, independientemente de cúal sea la causa de su disfunción. En este sentido la PGE1 intracavernosa comercializada es el único fármaco de los anteriormente referidos financiado por el Sistema Nacional de Salud, lo cual sobre todo en la población pensionista, al menos en nuestro medio, es una razón de peso en la elección por el paciente de la terapéutica a seguir. Nuestro grupo, intentando obviar o al menos paliar las razones económicas, propone al paciente respondedor a fármacos orales, para los que supone una importante carga económica la utilización de éstos, la alternancia del tratamiento con terapia intracavernosa, lo cual alivia la carga económica que supone el costo de su enfermedad. El fármaco de elección de primera línea en la terapia intracavernosa, desde nuestro punto de vista, debe de ser la PGE1, utilizando la triple mezcla en caso de falta de respuesta a la misma o aparición de complicaciones tales como el dolor. También, en casos en que el test de erección farmacológica intracavernoso es negativo en la consulta y presuponemos, analizados los datos clínicos, que en domicilio puede el paciente ser respondedor, iniciar al paciente en Programa de Erección Farmacológica Intracavernosa, suspendiéndolo en caso de que persista la falta de respuesta. Por otra parte, siguiendo los trabajos de Gutiérrez (9) también podría utilizarse la terapia intracavernosa con PGE1 intracavernosa (Alprotadil) asociado al Sildenafilo oral con la finalidad de rescatar a pacientes insuficientemente respondedores a Sildenafilo, reducir la dosis efectiva del mismo o bien aumentar el grado de respuesta eréctil. No es desdeñable el retorno de las erecciones espontáneas en el 8-12% de los pacientes tratados con terapia intracavernosa (6, 15, 28). Ello parece ser debido al incremento en la oxigenación inducida por la erección farmacológica (6) así como a la producción de óxido nítrico por el cuerpo cavernoso (9). Por último, aconsejamos la inclusión en Programa de Erección Farmacológica Intracavernosa a los pacientes que van a ser sometidos a cirugía radical (29, 30, 31, 32), con la finalidad de entrenar al paciente en las autoinyecciones preoperatoriamente e iniciar el tratamiento precoz con la terapia intracavernosa persiguiendo, mediante la oxigenación del tejido cavernoso y la producción de óxido nítrico por el mismo, la mayor respuesta al tratamiento

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farmacológico en la disfunción eréctil subsiguiente, y por qué no, en determinados casos, la recuperación de la erección espontánea.

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