Volumen 68, Número 2. marzo-abril 2008

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

Volumen 68, marzo-abril de 2008, Número 2

Artículo de revisión

Editorial Prevención de la salud “Iatroepidemia” Dr. José Guzmán Esquivel / Coeditor

67

Revista Mexicana de Urología

Artículos originales Experiencia inicial en nefrolitotomia percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, issste Barradas-Huervo E et al.

ISSN-0185-4542

69

Uso profiláctico de Ácido Zoledrónico en cáncer de próstata metastásico con tratamiento de deprivación hormonal: guía de manejo Chan-Navarro CA et al. Tumor de Buschke-Löwenstein. Reporte de un caso y revisión de la literatura Aragón CM et al.

115

121

Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE 88 Consuegra-Girón J et al.

Casos clínicos

Prevalencia de disfunción sexual femenina (DSF) en una población que asiste a una unidad de urología Pérez-Martínez C et al.

Meralgia parestética; una complicación en cirugía urológica: presentación de un caso y revisión de la literatura Marban-Arcos SE et al.

132

Aneurisma de la arteria ilíaca, manifestaciones urológicas Aragón CM et al.

138

Diagnóstico de foco microscópico de adenocarcinoma de la próstata; estudio morfológico e inmunohistoquímico de 143 casos Martínez-Arroyo et al. La testosterona sérica modifica el antígeno prostático específico en pacientes con disfunción eréctil. Reporte preliminar Pérez-Martínez C et al.

98

103

111

Cecocistoileoureteroanastomosis García-Irigoyen C et al.

2

Infarto renal asociado a fibrilación auricular estenosis mitral tratado conservadoramente. Reporte de un caso en el Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE Venegas-Ocampo PJJ et al.

124

141

ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX LIX CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Chihuahua, Nov. 12-16, 2008

Editorial

Prevención de la salud “Iatroepidemia”

Inicio esta editorial, recordando a nuestra ilustre y ahora tan golpeada, facultad de medicina “Dr. Ignacio Chávez”, de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. En ella, uno de los profesores mencionaba que para hacer medicina, deberíamos iniciar con el primer nivel de atención médica, el cual consistía en hacer prevención y después diagnóstico precoz. La prevención (del latín, praevent o, - nis), en una de sus definiciones –la Real Academia Española–, refiere este término como “la preparación y disposición que se hace anticipadamente para evitar un riesgo o ejecutar algo”. La prevención de la salud, podemos entonces definirla, como la protección contra los riesgos y las amenazas a través de acciones realizadas por el sector salud y por cada individuo dedicado a tener acciones de atención a la salud. En la Primera Conferencia Internacional de Promoción de Salud, realizada en Ottawa en 1986 con la subvención de la OMS, se señala que la promoción de la salud consiste en “proporcionar a los pueblos, los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones; de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. Su objetivo era claro, “salud para todos para el año 2000”, sin embargo, esto no fue así. La salud dista mucho de estar en toda la población, sobre todo en población marginada, y más aún, sigue ausente en muchas poblaciones.

José Guzmán Esquivel. Master in Medical Science. Urologist. Hospital General de Zona, Colima, Col. Zaragoza 377, Centro. Colima, Col. Mexico. CP.28000 Telephone and fax. (312) 3122121  Móvil (312) 3171945. E-mail: [email protected]

Si este problema se encuentra aun vigente en nuestro país, entonces, ¿qué ha pasado con la prevención? Actuamos sobre la enfermedad establecida. Somos médicos, que se nos ha enseñado a tratar enfermedades y no ha prevenirlas, y somos enfermos que acudimos al médico sólo cuando la enfermedad esta manifiesta (salvo claras excepciones). Las estrategias para la prevención no son eficientes. Existe un gran fracaso en los intentos para prevenir la enfermedad. Los profesionales en el área de la salud no estamos entrenados en ser eficientes en la prevención. Sin embargo, volvemos a la realidad y entendamos que en la salud existe una compleja interacción de variables (educación, nivel adquisitivo per cápita, economía, promoción de la salud), que culminan en esperar la enfermedad para actuar. Gobierno Federal, sociedades médicas, los urólogos de México y la comunidad en general, debemos enfocar gran parte de nuestro esfuerzo para ejercer medidas preventivas y así reducir los riesgos de enfermedades. No tenemos datos duros en nuestro país, pero de acuerdo en una publicación por la revista “Journal of the American Medical Association”, en Estados Unidos cada año mueren 225,000 personas por causas iatrogénicas, de las cuales 100,000 son atribuibles a efectos de las medicinas y 120,000 a muertes por cirugías innecesarias. A este reporte, por supuesto, tendríamos que darle nuestro derecho de reserva, porque el jugoso negocio que deja la interacción entre licenciados y peritos en la materia, ha hecho que cada día promuevan malamente las demandas civiles y/o penales. Hemos señalado en muchas ocasiones, que los expedientes médicos, además de comentar la evolución de los pacientes, se reserva un apartado a veces amplio y otras veces breve, de argumentos defensivos ante Rev Mex Urol 2008; 68(2):67-68

67

Editorial. Prevención de la salud “Iatroepidemia”

cualquier problema que pudiera presentar el enfermo. Los tiempos actuales y las instituciones de salud, demandan al médico resolución de problemas a costa de todo y para que todo, sin embargo, no siempre es así. Habrá enfermedades que con y sin médicos tendrían un desenlace fatal. ¿Dónde quedó la medicina preventiva?, ¿Somos acaso curanderos con título?, ¿Podremos hacer medicina preventiva y tratar oportunamente a los enfermos? ¡Por supuesto que sí! Se requiere concienciar a nuestras autoridades, a las facultades formadoras de profesionales y a la sociedad en general sobre la importancia del ejercicio de la prevención y así poder evitar altos costos económicos para el gobierno y grandes costos (de diversa índole) de la población.

68

Rev Mex Urol 2008; 68(2):67-68

Reitero el respeto que se debe de tener al médico, pero sobre todo, enfatizo la responsabilidad y ética que debe tener todo profesional de la salud que ejerce su trabajo en bien de la sociedad. Hagamos prevención... “La medicina es una ciencia de probabilidades y el arte de manejar la incertidumbre...”

Dr. José Guzmán Esquivel Urólogo Coeditor Revista Mexicana de Urología

ARTÍCULO ORIGINAL Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” Barradas-Huervo E, Guzmán-Hernández F, Cortez-Betancourt R, Velarde-Carrillo A, Esqueda-Mendoza A, Huante-Pérez A, Téllez Sánchez M.

Resumen

ABSTRACT

Introducción: La litiasis renal es una patología muy común en el ramo de la urología, la cual se ha descrito desde Hipócrates y tiene diferente etiopatogenia en la cual intervienen diferentes teorías en su formación (saturación, sobresaturación, nucleación de un cristal, crecimiento de un cristal, epitaxis, matriz, inhibidores de la cristalización, aspectos epidemiológicos y herencia). Tienen diferentes componentes (oxalatos de calcio, fosfato cálcico, fosfato de magnesio, ácido úrico, uratos, cistina y medicamentos), y se pueden encontrar en diferentes sitios del tracto urinario (renal, uréter, vejiga y uretra). Objetivo: El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar el porcentaje de liberación de cálculos después de la cirugía, sus complicaciones del procedimiento, así como conocer el número de días de estancia intrahospitalaria. Material y métodos: Se revisaron 14 expedientes de pacientes que se programaron para nefrolitotomía percutánea, con previos exámenes de laboratorio y gabinete (urografía excretora, pielografía retrógrada, biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina. Se les administró 1 día previo a su intervención 1 g de ceftriaxona y en

Introduction: Renal lithiasis is a very common disease, it was described by Hipocrates, it has diverse etiology in which, there are different theories in its formation (saturation, super saturation, nucleation of a crystal, growth of a crystal, epitaxis, matrix, inhibitors of crystallization, epidemiologic aspects and inheritance), as well as of different components (oxalate of calcium, phosphates, magnesium phosphate, uric acid, uratos, cistina and medicines), as well as they are possible to be found in different sites of the urinary tract (renal, to ureter, bladder, and urethra). Objective: The objective of our work was to evaluate the percentage of liberation of calculi after the surgery, the complications of the procedure, as well as to know the number of days of hospital stay. Material and methods: 14 files of patients who were programmed for percutaneous nephrolithotomy (PNL), with previous examinations of laboratory and X-rays were reviewed; every patien was given general anesthesia. Before the lithotomy a cistoscopy was made to place a ureteral occluding catheter in the ureteropielic union, the correct positioning of the catheter was confirmed by fluoroscopy control. The patient first placed in position, by fluoroscopy the calyx is identified followed by the formation of the cutaneous tract; the calculi is then localized and fragmented.

Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México, D.F.

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

69

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

quirófano, a todos los pacientes se les dio manejo con anestesia general. En posición de litotomía se les realizó cistoscopia diagnóstica, colocándose catéter ureteral oclusor en la unión ureteropiélica, se inicia la realización de pielografía retrógrada y colocación adecuada del catéter colector. Bajo fluoroscopia, se colocó al paciente en decúbito prono a 30 grados y se realizó la colocación del sistema de drenaje. El siguiente paso, consistió en realizar fluoroscopia para puncionar el cáliz de elección y proceder a la formación del túnel percutáneo calicial, para dilatarse de manera progresiva de 6 Fr hasta 24 o 30 Fr y el último paso consistió en la realización de nefroscopia, fragmentación y extracción del lito por medio de litotripsia neumática. Resultados: La edad media fue de 42 años, con predominio femenino de 8 sobre 6 hombres, de los 14 pacientes, 13 presentaron cálculos coraliformes, 6 piélicos y los restantes tanto piélico y calicial. El tamaño promedio fue de 2 a 7 cm. En cáliz inferior 4 (28.6%), cáliz medio 9 (64%), cáliz superior 1 (7.1%). El tiempo quirúrgico estimado fue de una media de 147 min. Las complicaciones presentadas fueron, 2 infecciones, 1 con sepsis y 1 hemorragia controlada, dejando libre de litos al 100% de los pacientes. Conclusiones: La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo que ha demostrado sus ventajas al disminuir los tiempos quirúrgicos, de estancia intrahospitalaria, de incorporación a la vida diaria, además de los requerimientos analgésicos y de la necesidad de hemotransfusión.

Results: The average age was of 42 years, with feminine predominance, the 14 patients were l3 coral form calculi, 6 pyelic and the rest, pyelic and calicial, with size average of 2 to 7 cm in inferior chalice 4 (28.6%), medial chalice 9 (64%), superior chalice 1 (7.1%), the considered surgical time was 147 min, with 2 infectious complications, 1 with sepsis and 1 controlled hemorrhage, leaving free of calculi 100% of the patients. Conclusions: PNL is a minimally invasive procedure that has demonstrated its advantages by diminishing the surgical time, hospital stay, incorporation to the daily life, in addition to the analgesic requirements and necessity of hemotransfusion. Key words: percutaneous nephrolithotomy, lithiasis.

Palabras clave: nefrolitotomía percutánea, litiasis.

INTRODUCCIÓN La historia antropológica brinda evidencias de que los cálculos urinarios existen desde hace 7000 años y posiblemente antes. Hipócrates reconoció la existencia de la cirugía urológica como especialidad al establecer, en su famoso juramento médico: “No practicaré la operación del cálculo, sino que dejaré estos procedimientos para los especialistas en el arte”. 70

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

La cirugía urológica ha evolucionado desde que se tiene conocimiento de la primera extracción de cálculos urinarios por parte de Cardan de Milán en 1550, la cirugía de los cálculos ha pasado por diversas técnicas como nefrotomías simples, pielolitotomía, descrita y popularizada por Gil-Vernet, así como la tan controvertida nefrolitotomía anatrófica. No fue sino hasta que en 1976 Fernstroem y

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

Johannson, reportaron la primera extracción percutánea de un lito, y es así como comienza la nefrolitotomía percutánea. Los procedimientos quirúrgicos no son la única manera de manejar la litiasis renal, ya que en 1980 aparece la litotripsia extracorpórea, misma que desde su llegada, se ha mantenido y continúa siendo una herramienta más para cálculos urinarios preferentemente por debajo de 2.5 cm y cuya composición no contraindique su uso. HISTORIA Durante los primeros años, al realizar nefrolitotomías, se hacían incisiones en el parénquima renal de diversas maneras con la esperanza de encontrar un método para reducir el sangrado. Josef Hyrtl en 1982 y Max Brödel en 1902 describieron un plano relativamente avascular cerca de la línea media del borde convexo del riñón. Se intentaron distintas incisiones como las escritas por Zuckerkandl en 1908 que extendió una incisión de litotomía al polo inferior del riñón. Partner recomendó una incisión en V con dos extremidades irradiando hacia los polos del riñón. En 1983 Gil-Vernet llegó finalmente a la conclusión de que la pielolitotomía, debería preferirse en relación con las nefrolitotomías por ser menos traumática. En 1967 en Estados Unidos se describió y popularizó la nefrolitotomía anatrófica o nefrolitotomía intrasegmentaria descrita por Smith y Boyce. Los porcentajes de estado libres de cálculos de la moderna cirugía fueron excelentes, pero la morbilidad fue importante, y por eso se continuó la búsqueda de nuevas técnicas y tecnologías.1 LITIASIS URINARIA Teorías sobre la etiología Los conceptos modernos sobre la etiología de los cálculos urinarios pueden separarse convenientemente en cuatro teorías principales: 1) Teoría de la sobresaturación/cristalización 2) Teoría de la nucleación de la matriz 3) Teoría de la ausencia de inhibidores 4) Epitaxis

Como lo destacara Finlayson en 1974, es imposible estudiar los conceptos actuales de litiasis sin conocer el vocabulario de la cristalización biológica; entre estos términos se encuentran el de saturación y concentración de saturación, sobresaturación, producto de solubilidad, producto de formación, región meta estable de saturación, nucleación de cristal, crecimiento de un cristal, epitaxis. Saturación Si se agregan cantidades crecientes de sustancias cristalizables al agua pura a pH y de orina a pH y temperatura constantes, el calcio y el oxalato se mantendrán en solución aun cuando se exceda el producto de solubilidad. Al hacer este experimento se está creando una sobresaturación. Esta zona de sobresaturación se denomina zona meta estable de sobresaturación, en la cual puede aumentarse la cantidad de sustancia en orina hasta alcanzar un punto en el que la orina no la mantenga en solución y entonces comienza la nucleación espontánea del cristal. El punto donde comienza la nucleación espontánea de los cristales, se denomina producto de formación de la orina. Nucleación de un cristal La solución no fluye de forma aleatoria y totalmente disociada sino que se acumulan y forman la estructura cristalina primaria que no se disuelve. Crecimiento de un cristal Una vez ocurrida la nucleación en la compleja solución conocida como orina, algunos núcleos pueden continuar su crecimiento si la orina permanece sobresaturada y es así como los cálculos crecen sobre otros núcleos preformados. Agregación de un cristal Si se forman múltiples núcleos y cristales de manera espontánea y flotan libremente, estos núcleos adquieren actividad cinética y rebotan en la orina. Si se mantienen pequeños, libres e independientes dentro de la solución pueden pasar por el tracto urinario en un cierto tiempo y ser eliminados con la micción. Sin embargo, en determinadas condiciones estos núcleos pueden crecer y acercarse entre sí hasta ligarse por distintas fuerzas químicas, por tanto, pueden agregarse los núcleos o cristales en crecimiento más grandes y formar grandes masas cristalinas. Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

71

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

Epitaxis Es epitaxis si un cristal tiene un esquema u organización de iones regular y predecible. Durante años, se ha discutido la influencia exacta de la matriz sobre la formación y cristalización de los cálculos urinarios. Las investigaciones extensas han caracterizado a la matriz como un derivado de varias de las mucoproteínas urinarias y séricas. El contenido de la matriz de los cálculos en cuestión varía, pero la mayor parte de los cálculos urinarios sólidos tienen un contenido de matriz de alrededor de 3% del peso. El análisis químico de la matriz del cálculo revela que está formado por 65% de hexosamina y 10% de agua ligada. Inhibidores de la cristalización Los inhibidores pueden clasificarse como predominantemente orgánicos o inorgánicos, dentro de éstos se encuentran el péptido inhibidor, la nefrocalcina, el uromucoide, aminoácidos como la alanina; dentro de los más importantes inhibidores se encuentra el citrato urinario que contribuye a la solubilización del calcio, fosfato y oxalato en orina, al igual que el citrato, el magnesio es otro importante inhibidor que en múltiples investigaciones se ha confirmado que su disminución aumenta la tendencia a la formación de cálculos de calcio.2 Aspectos epidemiológicos En 1973 Andersen desarrolla una teoría multifacética sobre la epidemiología de los cálculos urinarios dividiendo en dos los factores involucrados. Factores intrínsecos como los relacionados a las características bioquímicas o anatómicas del individuo, antecedentes étnicos, raciales, familiares. Factores extrínsecos que también pueden denominarse factores ambientales en donde encontramos el clima, el agua que se bebe, costumbres hogareñas, patrones dietéticos, ocupacionales, etcétera. Herencia Varios autores han observado que los cálculos urinarios son relativamente raros en los indios norteamericanos, los negros africanos y americanos, y los israelitas nativos. Se han realizado estudios genéticos en donde se ha llegado a la conclusión de que la urolitiasis requiere un efecto poligénico (con más de un gen comprometido), además que la predisposición genética tiene penetrancia parcial, 72

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

por lo que la severidad del trastorno puede diferir de una generación a otra aun cuando el individuo posea los defectos genéticos necesarios para desarrollar la enfermedad. Enfermedades como la acidosis tubular renal y la cistinuria, son buenos ejemplos de enfermedades de transmisión familiar que predispone altamente a litiasis urinaria. Edad y sexo Varios investigadores han hecho notar que la litiasis urinaria parece ocurrir en el grupo etario de 30 a 50 años, sin embargo, cabría preguntarse cuándo comienza la urolitiasis, la mayoría de los pacientes informa el inicio del trastorno en la segunda década de la vida. Se ha observado que la incidencia máxima de la enfermedad ocurre en la quinta década de la vida con tendencia a persistir durante un periodo largo de la vida del individuo. En la mayor parte de los estudios sobre la incidencia de cálculos urinarios por edad y sexo, se encuentra afección de 3 hombres por cada mujer en edad adulta. Otras investigaciones han comentado la aparente igualdad en frecuencia en niños y niñas, lo cual llevó a proponer la teoría de que la menor concentración de testosterona daba como resultado cierta protección en la formación de cálculos de oxalato de calcio. Otro hallazgo reportado por Welshman en 1975, es el relacionado con las concentraciones elevadas de citrato urinario en las mujeres, lo cual, puede contribuir a la menor frecuencia de litiasis en este grupo. Geografía Existe un notable incremento en los cálculos urinarios en los habitantes de las zonas montañosas, desérticas y tropicales. La geografía influye sobre la incidencia de cálculos urinarios y sobre los tipos de cálculos que se desarrollan en una zona determinada. Sin embargo, la capacidad de los individuos para transportar las tendencias genéticas intrínsecas a la formación de cálculos urinarios de una zona a otra, implica que las principales tendencias que contribuyen a la litiasis urinaria residen en el individuo. Ingesta de agua En la relación entre ingesta de agua y urolitiasis están involucrados dos factores:

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

1) El volumen de agua ingerido respecto del perdido por respiración y transpiración. 2) El contenido de minerales u oligoelementos en el suministro de agua de la región. Con relación al primer punto, se concluye que la diuresis de agua reduce el tiempo promedio de permanencia de las partículas libres de cristal en la orina y diluye todos los componentes de la orina capaces de cristalizar por lo que este efecto diluyente probablemente supere los cambios de actividad iónica y en consecuencia, ayude a prevenir la formación de cálculos. La presencia o ausencia de determinados oligoelementos en el agua está en relación con la concentración de sales como el sulfato de calcio, que contribuye a la formación de cálculos al igual que la presencia de carbonato de sodio. La ausencia de zinc podría influir en la tendencia a la formación de cálculos.

responsables de la actividad del mecanismo litógeno, incluso si otros factores, a veces transitorios, han inducido la formación del cálculo. En la literatura existen grandes diferencias dependiendo de la técnica de análisis utilizada. Existen diversas técnicas para el análisis de los cálculos dentro de la que destacan la difracción de rayos X y la espectrofotometría, siendo esta última mucho más sensible. En el cuadro 1 se agrupan las frecuencias de los componentes mayoritarios de los cálculos urinarios y los representantes más característicos de cada grupo.3

Cuadro 1. Cálculo y anatomía renal clínica

Tamaño Número Obesidad

Ocupación Se ha observado una mayor probabilidad de encontrar cálculos urinarios en individuos con ocupaciones sedentarias. Así como también en individuos expuestos a ambientes de trabajo calurosos.

Deformidad corporal

Clasificación de los cálculos urinarios La composición química de los cálculos del aparato urinario se conoce desde hace más de dos siglos. En 1776 el sueco Kart Wilhelm Scheele identificó el primer componente de los cálculos, el ácido úrico. En un periodo de 20 años se identificaron la mayoría de los componentes químicos de los cálculos, gracias a los trabajos paralelos de científicos europeos como Bergmann, Fourcroy, etc. Desde 1817 se conocen: el ácido úrico y el urato amónico, el oxalato cálcico, fosfato cálcico, fosfato amónico magnésico y componentes raros metabólicos como la xantina y cistina. Si se excluyen las proteínas, siempre presentes en la trama de los cálculos, se observa que las especies más frecuentes, son la whewelita y la carbonato apatita, seguidas de la wedelita y con frecuencia mucho menor el ácido úrico anhidro, presente en más del 10% de las muestras examinadas. Es indispensable conocer el componente mayoritario de un cálculo, ya que refleja el entorno urinario y, por tanto, la patología o anomalías

Hipertensión arterial

Coagulopatía Infección Jóvenes Ancianos Insuficiencia renal Composición

Clasificación de los cálculos urinarios de acuerdo a localización La localización de los cálculos urinarios es importante, ya que orienta hacia las potenciales técnicas y procedimientos terapéuticos a emplear. Los cálculos renales se dividen en: caliciales, piélicos y coraliformes. Además de la localización es importante conocer la anatomía renal así como el tamaño del cálculo. Los cálculos coraliformes anteriormente se subdividían en: coraliformes parciales, siendo éstos los que ocupan la pelvis renal con extensión a por lo menos dos grupos caliciales y los coraliformes completos son aquellos que se extienden a todos los gru pos caliciales principales, llenando al menos 80% del sistema colector. Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

73

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

Los cálculos ureterales tienen su origen en el sistema excretor renal, siendo el uréter su paso para la expulsión; sin embargo, se considera que para que exista una eliminación espontánea deben de ser menores de 5 a 6 mm, diámetros mayores que éstos disminuyen de forma importante la posibilidad de eliminación espontánea. Se pueden dividir de acuerdo a su localización en los tercios del uréter (superior, medio e inferior). Los cálculos vesicales afectan predominantemente a hombres, representan 5% de los cálculos urinarios en el mundo occidental, los factores de riesgo de cálculos vesicales incluyen obstrucción de la salida de la vejiga, vejiga neurogénica, bacteriuria crónica, cuerpos extraños, divertículos vesicales y menos frecuentemente, cálculos en las vías urinarias superior. La mayoría de los cálculos vesicales son de estruvita, pero también se encuentran con frecuencia cálculos de oxalato de calcio y ácido úrico. Los cálculos de derivaciones urinarias son una complicación conocida de esta modalidad de intervención quirúrgica. La mayoría de éstos están compuestos de estruvita o carbonato/apatita. Las derivaciones continentes parecen ser particularmente riesgosas para la aparición de estos cálculos. Otros factores de riesgo son la acidosis metabólica hiperclorémica, vaciamiento incompleto, cuerpos extraños y la producción de mucus. Los cálculos prostáticos verdaderos se desarrollan en los tejidos o acinos de la glándula, éstos se forman por depósito de material calcáreo sobre los cuerpos amiláceos. Estos cuerpos se impregnan de sales inorgánicas (fosfato y carbonato de calcio) y se transforman en cálculos, su incidencia es de 5.3 por ciento.1,2 Impacto de la tecnología e introducción de la endourología El desarrollo de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para la cirugía de los cálculos dependió en gran medida de los avances tecnológicos en diversas áreas, entre ellos las fibras ópticas, los estudios de imágenes y el desarrollo de litotriptores por ondas de choque, ultrasonido, electrohidráulicos y láser. La tecnología disponible aceleró el desarrollo de las técnicas modernas para la eliminación de los cálculos, como la eliminación de cálculos por ureteroscopia, la nefrolitotomía percutánea y, la más importante, la litotripsia con ondas de choque extracorpóreas. El término endourología fue 74

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

acuñado para abarcar las técnicas anterógradas y retrógradas para la manipulación cerrada del tracto urinario. La era moderna en la endoscopia óptica comenzó cuando Max Nitze Dresden utilizó un asa de platino incandescente y electrificada como fuente luminosa adosada al extremo distal del cistoscopio. En 1877, su cistoscopio original era enormemente complejo. Con esta invención se logró introducir con éxito una fuente luminosa junto con un telescopio directamente dentro de la vejiga. Luego de su primer esfuerzo, Nitze trabajó con Vence, un óptico de Berlín, y con Leiter, un fabricante de instrumentos de Viena, para desarrollar el primer cistoscopio verdaderamente utilizable. El primer cistoscopio en el cual el telescopio y las vainas portadoras de luz eran componentes separados fue producido por Boisseau du Rocher en 1989. En 1963, las compañías ACMI y Richard Wolf presentaron sus cistoscopios de fibra óptica. Las ventajas de una fuente luminosa de fibra óptica eran obvias. La iluminación producida por fibra óptica daba mejor luz y era fría. En 1912 Hugh Hamptom, introdujo un cistoscopio pediátrico en un uréter muy dilatado y en la pelvis renal de un niño, pero recién en la época de 1940 comenzó la aplicación percutánea de técnicas endoscópicas al riñón. En 1941, Rupel y Brown, de Indianápolis eliminaron un cálculo a través de un tracto de nefrostomía establecido quirúrgicamente con anterioridad, y en 1948 Trotter utilizó un cistoscopio para examinar el sistema colector del riñón en cirugía renal abierta. La colocación percutánea de un tubo de nefrostomía para drenar un riñón hidronefrótico, fue registrada por primera vez por Goodwin en 1955. En ese paciente, el tubo de nefrostomía fue colocado sin el beneficio de la imagen, sólo en 1976 Fernstrom y Johannson establecieron el acceso percutáneo con la intención específica de extirpar un cálculo renal.3 A finales de la década de 1970 y comienzos de la de 1980 los avances en los endoscopios, en los equipos de imágenes fluoroscópicas y otros instrumentos, como las ondas de litotripsia por ultrasonido permitieron a los urólogos y radiólogos refinar las técnicas percutáneas estableciendo métodos de eliminación de cálculos del tracto urinario superior.

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

CÁLCULOS RENALES El objetivo del manejo quirúrgico de los cálculos es lograr la máxima eliminación de los cálculos con mínima morbilidad para el paciente. La aparición de la litotripsia con onda de choque extracorpórea así como los continuos avances técnicos y tecnológicos en endourología han permitido tratar la mayoría de los cálculos renales con tratamientos mínimamente invasivos. Sin embargo, la aparición de modalidades de tratamiento nuevas y efectivas, han planteado el debate y la controversia acerca de las indicaciones para el uso de las diversas técnicas quirúrgicas. Existen 4 modalidades de tratamiento mínimamente invasivas para los cálculos: litotripsia con onda de choque extracorpóreas, nefrolitotomía percutánea, cirugía intrarrenal ureteroscópica y retrógrada, y cirugía laparoscópica de los cálculos. La litotripsia con ondas de choque extracorpóreas se utiliza también en combinación con la nefrolitotomía percutánea (técnica sándwich) y con la litotripsia ureterorrenoscópica. Evaluación preoperatoria La evaluación del paciente con urolitiasis en la era de la nefrolitotomía percutánea y de la litotripsia con ondas de choque extracorpóreas no ha cambiado sustancialmente con respecto a la época previa de la cirugía abierta de cálculos. Se requieren de urografías de buena calidad y estudios de contraste adecuados para documentar la extensión de los cálculos dentro del tracto urinario superior, así como la función y anatomía de la unidad renal afectada. Además, es necesario una evaluación bacteriológica de la orina a lo que se suma un análisis de la composición de los cálculos eliminados, ya que de acuerdo a su composición se puede determinar el manejo. Historia natural de los cálculos renales Cálculos caliciales Antes de la existencia de las técnicas mínimamente invasivas, los urólogos eran reacios a eliminar cálculos asintomáticos o con mínima sintomatología encontrados incidentalmente en los cálices renales debido a la alta morbilidad asociada con la cirugía abierta de cálculos. En la historia natural de los cálculos caliciales durante el periodo de incubación se observa que

45% de los cálculos aumentan de tamaño, 69% de los pacientes tuvieron síntomas de infección y 51% de los pacientes tuvieron dolor. Así, la mayor parte de los cálculos caliciales, si se dejan evolucionar naturalmente, es probable que aumenten de tamaño y que provoquen dolor y/o infección. Se ha comprobado que se logra un excelente alivio del dolor luego de la eliminación de cálculos caliciales pequeños con litotripsia extracorpórea, nefrolitotomía percutánea o ureteroscopia. Por tanto, un cálculo calicial que se sospecha con sintomatología en el paciente, debe ser tratado; sin embargo, el tratamiento de este grupo aún no se ha estandarizado y hay quienes recomiendan que litos asintomáticos de hasta 15 mm no reciban tratamiento.4 Cálculos coraliformes Hasta comienzos de la década de 1970, algunos médicos creían que era mejor no tratar los cálculos coraliformes. La mortalidad en 10 años en un grupo de pacientes no tratados fue de 28% según Blandy en contraposición con la mortalidad de 7.2% en aquellos que fueron tratados con cirugía. Por tanto, si los pacientes no son tratados, los cálculos coraliformes de estruvita finalmente destruyen el riñón y representan un gran riesgo para la vida del paciente, por lo que deben ser tratados quirúrgicamente y deben ser eliminados por completo para minimizar el riesgo de bacteriuria continua por bacterias reductoras de urea. Factores relativos a los cálculos Los factores relativos a los cálculos que deben considerarse en el tratamiento de la litiasis renal incluyen la carga de los cálculos (tamaño y número), la composición y la ubicación. Elección del tratamiento según la carga de los cálculos La carga de los cálculos es tal vez el factor individual más importante en la determinación de la modalidad de tratamiento adecuada para un paciente con cálculos renales. Para fines de tratamiento, los cálculos se dividen convenientemente en no coraliformes y coraliformes. Cálculos no coraliformes Al referirnos a la eficacia de la litotripsia con ondas de choque en el tratamiento de cálculos renales, el Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

75

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

principal problema limitante no es la desintegración del cálculo sino la eliminación de los restos del mismo, por lo que la falta de eliminación de los fragmentos lleva un alto porcentaje de retratamiento y a la utilización de un mayor número de procedimientos auxiliares. La incidencia de cálculos menores de 10 mm de diámetro es de aproximadamente 50 a 60% del total de cálculos únicos. Los resultados del tratamiento con litotripsia extracorpórea para este grupo de pacientes son satisfactorios, y en general, son independientes de la ubicación o composición del cálculo. Se pueden lograr mejores resultados con nefrolitotomía percutánea o ureteroscopia para los cálculos de hasta 10 mm, pero estos procedimientos son más invasivos, se asocian a mayor morbilidad y se indican únicamente en circunstancias especiales. Los cálculos entre 10 y 20 mm muchas veces son tratados con litotripsia extracorpórea como primera opción. Sin embargo, en este rango de tamaño la composición y ubicación del cálculo influyen en los resultados de la litotripsia y deben de ser tomados en cuenta. Por ejemplo, el porcentaje de éxito para este grupo de cálculos en el polo inferior es del 55% menor que para los ubicados en los polos medio y superior que es del 71 y 76%, respectivamente. El porcentaje de efectividad de la nefrolitotomía percutánea es del 73% contra 57% para la litotripsia. El manejo de los cálculos renales de entre 20 y 30 mm es controvertido. El porcentaje de liberación de cálculos con litotripsia extracorpórea es sólo del 35% en comparación con 90% de los tratados con nefrolitotomía percutánea. El porcentaje general de éxito de ureteroscopia fue de 91%; sin embargo, a los 6 meses de seguimiento, sólo 60% de los pacientes estaban libres de cálculos y 24% presenta litiasis en el polo inferior. Sobre la base de los altos porcentajes de retratamiento y la necesidad de procedimientos auxiliares, se ha recomendado que el tratamiento inicial de los pacientes con cálculos mayores de 2 cm infectados o no, sea con nefrolitotomía percutánea seguida de litrotripsia extracorpórea en caso necesario. Para cálculos renales de más de 30 mm el tratamiento de elección es la nefrolitotomía percutánea independientemente del tamaño, ubicación o la 76

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

composición del cálculo debido a la alta tasa de retratamiento, el bajo porcentaje de pacientes libres de cálculo de las otras opciones. Cálculos coraliformes Los cálculos coraliformes siguen siendo un desafío para los urólogos. El manejo ideal es triple, en primer lugar es esencial la extirpación quirúrgica completa de toda la carga de cálculos. Si no se elimina todo el material infectado, puede persistir una bacteriuria con bacterias reductoras de urea que puede llevar a una nueva aparición de cálculos. En segundo lugar, se deben identificar y tratar adecuadamente las anomalías metabólicas. Por último, se deben de tomar las anormalidades anatómicas que puedan contribuir a la estasis del tracto urinario. El manejo quirúrgico de la litiasis coraliforme hasta 1970 era conservador, hasta que Smith y Boyce popularizaron la nefrolitotomía anatrófica en l968, esta técnica favoreció la extracción y remoción completa del lito; sin embargo, desde mediados de 1980 nuevas técnicas poco invasivas han venido incrementando su prevalencia.5 En Latinoamérica, el tratamiento de litiasis coraliforme sigue siendo predominantemente abierto como lo reporta la experiencia del Hospital Universitario de los Andes, quienes concluyen que el abordaje para todos los casos es la cirugía abierta por nefrolitotomía anatrófica o por nefrectomía. Sin embargo, en otros centros hospitalarios de Latinoamérica se concluye que el método más rápido, menos mórbido para la resolución quirúrgica del paciente son los procedimientos percutáneos, aun cuando sólo se realizan en un tercio de los pacientes.6,7 La nefrolitotomía anatrófica aún sigue siendo una opción en países que disponen de las tecnologías más actuales como lo indica Morey, de la Universidad de California en su reporte de la modificación de la nefrolitotomía anatrófica, en donde los pacientes no tienen cambios significativos de la función renal, siendo eficaz, segura y simple.5 Las otras opciones como la litotripsia extracorpórea y ureterorrenoscopia, se pueden realizar, pero su porcentaje de efectividad, así como el porcentaje libre de cálculo son muy bajos y es siempre necesario un segundo tratamiento, por lo que es necesario comprobar la efectividad del estándar de oro como la nefrolitotomía percutánea. Tal como lo reporta entre otros Al-Kohlany, en Egipto,

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

en donde la NLP fue superior en complicaciones trans y posquirúrgicas (septicemia, hemorragia, fístula), menor tiempo quirúrgico, menor estancia intrahospitalaria y menor tiempo en el regreso a actividades laborales. Sin embargo, tiene la desventaja de obtener mayores tasas de retención de cálculos como lo describe en 1980 Snyder, aunque éstos se han acortado con la mayor experiencia y manejo de la técnica percutánea.8,9 Liou y cols., en un interesante estudio comparativo entre litotripsia extracorpórea, nefrolitotomía percutánea y la combinación de ambas demostraron que ninguna de estas tres modalidades de tratamiento resulta en el deterioro de la función renal por lo que cualquiera de éstas, es una buena opción de tratamiento siempre y cuando se sigan los lineamientos de tamaño, carga y composición del lito entre otros. Elección del tratamiento según la composición de los cálculos El concepto de fragilidad del cálculo fue introducido por primera vez por Dretler (1988). La facilidad con la cual puede fragmentarse con litotripsia extracorpórea un cálculo varía según la composición del mismo, más aún los cálculos de igual composición pueden fragmentarse de manera diferente. La composición del cálculo también puede influir aunque en menor grado sobre la eficacia de los litotriptores intracorpóreos. Luego, en orden descendente, están los cálculos de hidroxiapatita, estruvita, oxalato de los cálculos de cistina y brushita son los más resistentes a la litotripsia con ondas de choque extracorpóreas, seguidos de los cálculos de oxalato de calcio monohidratado. Los cálculos que se fragmentan con dificultad (como los de brushita, cistina, oxalato de calcio monohidratado), deben tratarse con litotripsia extracorpórea sólo cuando sean menores de 1.5 cm. Para tratar los de mayor tamaño, es preferible utilizar la nefrolitotomía percutánea o la ureteroscopia retrógrada. La ureteroscopia intrarrenal, es una alternativa a la nefrolitotomía percutánea en los pacientes con cistinuria con cálculos entre 1.5 a 3 cm. Debido al riesgo de por vida de recurrencia de los cálculos, la ureteroscopia es una de las mejores opciones.

Elección de tratamiento en circunstancias especiales Los cálculos caliciales asintomáticos cuyo tamaño no excede los 5 mm son de extracción más compleja: no siempre se les puede localizar con precisión, lo cual lleva a exponer al parénquima a ondas de choque inútiles, la fragmentación es aleatoria y el tratamiento es más doloroso en cuanto más alta sea la posición del cálculo. No se aconseja el empecinamiento de multiplicar las sesiones de litotripsia como monoterapia. Nefrolitotomía percutánea La primera nefrostomía percutánea efectuada con el propósito específico de extirpar un cálculo renal fue realizada por Fernstroem y Johannson en 1976. Algunos años después Smith y cols. (1979), en la Universidad de Minessota, comenzaron a extirpar cálculos seleccionados de la pelvis renal y del uréter a través de nefrostomías percutáneas, y en 1981 Alken y cols., en Alemania Occidental, y en 1983 Wickham y cols., en Reino Unido, extirparon cálculos a través de trayectos percutáneos madurados. A principios de la década de 1980 era evidente que era posible extraer cálculos renales de manera segura y confiable a través de trayectos percutáneos de dilatación rápida (Segura y cols., 1983). La internación hospitalaria pudo ser acortada y la litotricia percutánea se convirtió en otra técnica para la eliminación de cálculos quirúrgicos. En los siguientes años, la litotripsia percutánea se volvió el procedimiento estándar de elección para el manejo de una amplia variedad de cálculos quirúrgicos (Segura y cols., 1985; Smith, 1984). El desarrollo casi simultáneo de las ondas de choque para litotripsia y su aplicación mundial luego de 1984, ha reducido de forma considerable el papel de la litotripsia percutánea. Sin embargo, esta técnica ha mantenido su posición como un método importante para el tratamiento de los cálculos.1 Consideraciones anatómicas Al considerar la anatomía intrarrenal, la punción debe tomar el curso que implique el menor riesgo de lesión vascular. El estudio clásico de Brödel en 1901 describió un área relativamente avascular en la parte posterolateral del riñón entre las divisiones anterior y posterior de la arteria renal que sería ideal para un sitio de punción en una Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

77

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

nefrolitotomía percutánea. Los cálices posteriores, por lo general están orientados de modo que el eje longitudinal apunta hacia el área avascular, por tanto, es de esperar que una punción posterolateral dirigida hacia el cáliz posterior atraviese la zona avascular. Un cáliz posterior ofrecerá también el camino más corto y más directo hacia el sistema colector. Sin embargo, por lo común sólo en la zona central del riñón los cálices están dispuestos en dos filas (anterior y posterior). Por tanto, la determinación de la orientación calicial y la elección del cáliz más favorable para puncionar, se obtienen mejor con el paciente en decúbito ventral utilizando el fluoroscopio biplano con brazo en C. La vía de acceso percutáneo subcostal ideal comienza dentro de la línea axilar posterior y atraviesa el parénquima renal en la parte posterolateral del riñón. La punción a través del infundíbulo de los polos superior, medio e inferior se asoció con daño vascular en 67.6, 38.4 y 68.2% de los casos, respectivamente. La punción a través del infundíbulo del polo superior es la más peligrosa pues la arteria segmentaria posterior atraviesa la superficie posterior del infundíbulo en 57% de los casos. La punción directa de la pelvis produjo lesión en los vasos retropiélicos grandes en un tercio de los casos. Por lo que, el punto de entrada de preferencia dentro del sistema colector es a lo largo del eje del cáliz, a través de la papila. Al planificar una punción de nefrolitotomía percutánea, se deben tomar en cuenta los detalles anatómicos extrarrenales importantes, como la ubicación retroperitoneal del riñón, su relación con el diafragma y la pleura, el hígado, el bazo, el colon, así como el sitio de entrada en la piel. Cuando sea posible, se debe abordar el riñón por detrás de la doceava costilla para reducir el riesgo de complicaciones pleurales. El sitio de entrada en la piel suele ser apenas inferior y algunos centímetros medial al extremo de la doceava costilla. Una punción demasiado cerca de la costilla puede lesionar los vasos y nervios intercostales, exacerbando el dolor en el postoperatorio. Una vía en ubicación más medial es molesta para el paciente, y además, puede atravesar el parénquima renal en una zona demasiado medial, aumentando el riesgo de sangrado. Una punción demasiado lateral puede lesionar al colon. Durante el acceso 78

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

percutáneo puede existir riesgo de lesionar hígado y bazo; y la lesión de estos órganos es extremadamente rara en ausencia de hepatoesplenomegalia. Finalmente, el principal riesgo de una punción supracostal es la lesión del pulmón y la pleura. Anatomía lobar Embriológicamente la mayoría de los riñones fetales tienen 14 lóbulos fetales: 7 anteriores y 7 posteriores, la superficie profunda delinea la hendidura en los márgenes de los lóbulos. El desarrollo calicial en esta etapa corresponde al patrón de las hendiduras lobares. Cada lóbulo tiene un cáliz, una papila y una corteza subyacente en su base (corteza centro lobular) y los lados (corteza setal). En el riñón adulto hay un promedio de 8.7 cálices y 10.7 papilas. El proceso de fusión resulta en cáliz compuesto, usualmente en el lóbulo superior e inferior, en los cuales hay dos, tres o más drenajes papilares. Es por eso que el cáliz pierde la relación uno a uno con el lóbulo individual y puede drenar múltiples lóbulos adyacentes. La fusión entre el lóbulo anterior y posterior en la región interpolar es rara, y en la región media del riñón frecuentemente se encuentran cálices solitarios.10-12 La angulación posterior del riñón paralela al músculo psoas, acentúa la posición lateral de cualquier cáliz anterior y la posición medial de cualquier cáliz posterior. El resultado es que los cálices posteriores son vistos en una cara o extremo final, y los cálices anteriores con vistos tangencialmente. Los cálices medios generalmente están en pares y ordenados en dos filas a cada lado de la línea que divide al riñón longitudinalmente en mitad anterior y mitad posterior. Los cálices anteriores son irregularmente ordenados cerca de 70° en el plano frontal del riñón. Los cálices posteriores son más regulares en posición, descansan cerca de 20° posterior a su plano frontal. Es necesario tener precaución porque hay una gran variabilidad en la posición de los cálices y ocasionalmente ocurre lo opuesto.13 Es por eso necesario antes de puncionar el cáliz, utilizar el fluoroscopio en vista lateral u oblicua del pielograma intravenoso o retrógrado para determinar cuál cáliz o cálices son posteriores o anteriores. El problema ahora es cómo utilizar esta información. Una vez que el sitio de entrada al sistema colector ha sido determinado, el paciente y

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

el fluoroscopio deben ser posicionados correctamente para facilitar, la adecuada y segura punción calicial. En este orden el lado afectado es elevado de la mesa, por ejemplo, en un paciente con el riñón en ángulo. Posición del paciente La posición del paciente es importante para el cuidado del mismo, así como también para la punción y establecimiento del tracto. Los brazos se colocan por encima de la cabeza para accesibilidad de la línea intravenosa y para mantener el brazo ipsilateral fuera del campo quirúrgico. La cabeza se voltea hacia un lado para no obstruir la vía respiratoria. Para la punción, el cuerpo es colocado en posición prona oblicua con el lado involucrado elevado 30 a 40 grados usando una pared de almohadas. Esto permite la posición vertical de la aguja en la punción del cáliz. Si se utiliza un arco en C, el fluoroscopio puede ser angulado en lugar del paciente. Durante la remoción de la piedra, el paciente es colocado completamente en prono para un acceso más fácil al tracto y para la colección de fluido irritante. Las piernas se posicionan a modo que permitan mayor accesibilidad a la sonda Foley y la uretra. El catéter uretral debe ser conectado al medio de contraste antes de drenar. El catéter retenido en la vejiga se conecta a un drenaje independiente a un lado de la mesa y debe ser vaciado periódicamente. Si se utiliza anestesia general, se colocarán rollos en el pecho para facilitar la respiración. Se deberá colocar algodón bajo los codos, rodillas y pies previniendo la parálisis de los nervios por decúbito e isquemia de los puntos de presión. Opacificación del sistema colector La necesidad de la opacificación del sistema colector Es necesario opacificar el sistema colector antes de la punción de nefrostomía por que es sólo después de la introducción del material de contraste que el sistema pielocaliceal es visible con el monitor del fluoroscopio. La nefrostomía percutánea deberá ser realizada bajo control fluoroscópico, ya que nos da una imagen en tiempo real de las relaciones entre el sistema colector y las agujas, guías y catéteres utilizados durante la nefrostomía.

La presencia de cálculos usualmente del tipo de cuerno solitario, en el cáliz o infundíbulo señala hacia dónde se dirige la punción, tomando el papel del medio de contraste. La inyección de medio de contraste puede identificar áreas sin cálculos y distender el sistema colector, facilitando la punción. Escoger el medio de contraste Medio de contraste positivo El contraste iodado convencional es el más utilizado como medio para opacificar el sistema colector. La composición química del agente contrastante es de poca consecuencia cuando se utiliza en el tracto urinario. Se trata de soluciones iónicas y las concentraciones usuales del 60%, son también hiperosmolares e hiperbáricos comparados con la orina. Ventajas • Utilizar medio de contraste positivo proporciona un alto grado de contraste, el cual es fácil de ver en el monitor del fluoroscopio. • La vía intravenosa provee opacificación satisfactoria en muchas situaciones sin causar trauma al riñón. Desventajas • Al ser hiperbárico, la densidad del contraste radiográfico convencional es mayor que la de la orina, el cual resulta en la separación en capas del medio de contraste en las porciones dependientes del sistema colector. Esto es un problema mayor en sistemas dilatados, en los cuales los cálices posteriores pueden ser imposibles de visualizar. • La administración intravenosa del contraste acarrea las potenciales reacciones alérgicas y nefrotoxicidad. Si el material de contraste positivo se extravasa del sistema colector, tiene una vida media relativamente larga y puede oscurecer los detalles del sistema colector y comprometer el procedimiento. • Los cálculos radiopacos particularmente cuando son pequeños, se podrían oscurecer con concentraciones relativamente bajas del medio de contraste positivo. Medio de contraste negativo Los medios de contraste negativos incluyen el dióxido de carbono (CO2) y óxido nitroso (N2O), Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

79

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

ambos gases solubles con un alto margen de seguridad documentado, aun cuando inadvertidamente se inyecta al sistema endovenoso. El gas es introducido en el sistema colector a través de un catéter retrógrado ureteral o por punción con aguja fina en el riñón. Ventajas • La densidad del agente de contraste negativo es menor que la de la orina; esto permite el llenado inicial de porciones independientes del sistema colector, los cuales, en el paciente en prono son los cálices posteriores. • La presencia del gas en el sistema colector resulta en la visibilidad mejorada del cálculo. • Cuando se extravasa, el gas tiene una vida media muy corta, y se clarifica rápidamente. • No se han documentado reacciones tóxicas o alérgicas. Desventajas • La vía intravenosa no debe ser utilizada. El grado de contraste que produce un medio negativo es menor que un agente positivo; es por eso que los detalles de todo el sistema colector es difícil de ver. El gas intestinal adyacente puede confundirse con el sistema calicial. Opacificación retrógrada Indicaciones • Ésta es una técnica de elección para la opacificación del sistema colector para nefrostomía previa al procedimiento complejo endourológico. Ventajas • El grado de distensión del sistema colector es controlable. La distensión facilita la punción inicial. El grado de opacificación puede ser variado. El contraste puede ser introducido o removido a fin de determinar la posición de un cálculo pequeño. Se pueden utilizar ambos medios de contraste. La extravasación no ocurre previa a la punción de nefrostomía definitiva, entonces el objetivo es claramente visible. Durante la remoción percutánea de la piedra, la presencia del catéter retrógrado uretral inhibe el paso de la piedra por debajo del catéter. En raras situaciones es desventajoso pasar una guía por el catéter uretral y traerla fuera del tracto 80

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

de nefrostomía para facilitar la dilatación y asegurar la localización intraluminal del catéter de nefrostomía. Técnica Se pasa una guía angiográfica hacia el uréter y por encima de éste un catéter uretral, de 5 a 8 Fr con un solo orificio final, se inserta a modo que descanse en la unión ureteropélvica. Ésta se conecta a una bolsa de infusión a presión con medio contraste iodado diluido al 60% con solución salina, una parte de contraste por dos partes de solución. La velocidad de infusión se ajusta a la opacificación suficiente y a la distensión para la punción. El contraste negativo puede ser fácilmente inyectado a través de una parte del puerto en el tubo de infusión. Es recomendado que la infusión se termine antes de la punción, debido al potencial problema de extravasación de contraste, pudiendo ser la punción insatisfactoria. Opacificación por reflujo Indicaciones El sistema pielocalicial puede ser opacificado por reflujo retrógrado hacia el uréter en pacientes con conductos unitarios ileales o colónicos sin obstrucción del tracto urinario superior. Ésta es una buena técnica cuando el uso de contraste intravenoso está contraindicado o produce opacificación inadecuada. Ventajas • Es simple y atraumática. Desventajas • Existe mayor riesgo de sepsis debido a la mayor incidencia de orina infectada en los conductos. • El grado de opacificación y distensión de los sistemas colectores es impredecible. Punción del sistema colector (material, equipo y técnica) Aguja de nefrostomía. La aguja de nefrostomía de uso general comprende un estilete de punta de diamante y una cánula desmontable. El centro de ensamblado es radio lúcido, la punta de diamante asegura un curso recto de la aguja; sin embargo, un bisel tendería a desviar la punta de la aguja hacia un lado del bisel, como con una aguja delgada.

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

La cánula desmontable requiere la presencia del estilete en su interior, apropiadamente situado a fin de ser avanzado. Las agujas de nefrostomías están disponibles en diferentes tamaños, una aguja de nefrostomía estándar es de 18 gauge; ésta es una aguja rígida que es fácil de redirigir y corre en sentido recto. Esto permite un paso directo de una guía angiográfica de 0.038 pulgadas, la cual es la guía estándar de trabajo para procedimientos intervencionistas del tracto urinario superior. Técnica de punción calicial. Esta etapa es primordial y el resto de la operación depende del éxito o fracaso de esta punción, que se realiza en los primeros minutos del acto operatorio. Después de un estudio detenido de la urografía y de la posición de los cálculos, se debe escoger el cáliz de entrada. Hay que determinar con precisión la puerta de entrada ideal para acceder al cálculo, sabiendo que la posición del riñón y su configuración obligan, a veces, a entrar en el riñón por un cáliz que no es teóricamente el mejor situado. Delimitar la zona de penetración cutánea. Esta zona es muy lateral y se proyecta sobre la línea axilar posterior, entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca. Excepcionalmente, en caso de entrada por un cáliz superior, es posible pasar entre la undécima y la duodécima costilla. Por último, en algunos casos particulares, sobre todo en riñón en herradura, el punto de penetración es más posterior, cercano a la columna vertebral. Búsqueda del eje de penetración de la aguja. Se puede realizar con un doble control, ecográfico y radiológico. La mejor aproximación calicial es aquella que se hace en una zona situada justo detrás de la convexidad renal. No abordar un cáliz por una zona demasiado posterior, dado que si bien la punción es más fácil, la tunelización será muy difícil debido a la gran angulación entre el trayecto parietal y el eje del cáliz. Se introduce la aguja ya sea bajo control ecográfico o radiológico, después de haber escogido el cáliz se avanza la aguja y bajo control fluoroscópico la deformidad del fondo del cáliz es muy útil para corroborar una punción adecuada. Una entrada calicial por la papila o justo a un lado de la papila puede considerarse excelente. Este tipo de acceso confiere al túnel una muy buena trayectoria parénquimo-cálico-piélica, disminuye al mínimo el riesgo

hemorrágico y limita las fugas de líquido de irrigación. En un estudio comparativo que realiza Rodrigues en Brasil para determinar la tasa de liberación de litos, de sangrado, el tiempo quirúrgico y otros, en pacientes que son portadores de litiasis coraliforme de acuerdo al cáliz de acceso (inferior/medio, superior y accesos múltiples); se encuentra con mayor liberación en el acceso por cáliz inferior/medio en un porcentaje de 87.5%, la mayor tasa de sangrado y de complicaciones fue para el grupo de accesos múltiples, seguido del acceso superior, con un porcentaje de 28 y 25%, respectivamente.14 Colocación de la guía. Ésta se coloca a través de la aguja de punción. Es preciso tomarse el tiempo necesario para colocarla correctamente, ya sea en el cáliz superior o en el uréter, e introducir una longitud suficiente de guía en el sistema colector, para evitar así que durante la dilatación accidentalmente se extraiga la guía. Creación del túnel cutáneo-calicial. Se realiza siguiendo la trayectoria de la guía. El calibre obtenido varía entre 24 y 30 Fr, según se utilice o no la técnica con camisa Amplatz. Debido a la necesidad de realizar nefrolitotomía percutánea en infantes se idearon la utilización de instrumentos de menor calibre, lo que ha obligado el uso de los denominados “minitractos”, los cuales varían de calibre, como el que reporta en 1998 Jackman quien utiliza una camisa de acceso de trabajo vascular de 11 Fr, con el objetivo de reducir el trauma renal, menor perdida de neuronas, disminución de morbilidad, etc. Sin embargo, en un estudio realizado por Inmaculada en España se concluye que no existen diferencias entre un mini tracto y un tracto convencional en todos los sentidos, sin embargo el calibre del tracto percutáneo aun no esta definido y habrá que esperar mas estudios que nos ayuden a llegar al diámetro ideal.15,16 Los dilatadores son de tres tipos: tubos metálicos telescópicos, dilatadores de bujía (Amplatz), balones inflables. La dilatación con tubos metálicos telescópicos es mucho más eficaz. No obstante, es necesario tener cuidado de no perforar la pared pélvica opuesta, sobre todo con el primer tubo de dilatación, que es relativamente fino. Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

81

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

La dilatación con bujías no lleva este riesgo, pero no presenta la ventaja del sistema telescópico que mantiene permanentemente un eje de dilatación. La dilatación mediante balón se realiza con balones resistentes que pueden inflarse a 17 atmósferas. Es progresiva y relativamente suave, y puede vencer ciertas esclerosis cicatriciales perirenales. Su principal inconveniente es su precio; su ventaja teórica sería la disminución del riesgo hemorrágico. Existen en el mercado variaciones del balón dilatador que tiene como objetivo disminuir el trauma renal, así como el tiempo quirúrgico como lo demuestra el estudio comparativo con la técnica habitual con Amplatz.17 Una pequeña incisión lumbar mínima, a lo largo de la guía, facilita la tunelización, sobre todo si la pared lumbar está atrapada en una esclerosis cicatricial. Posteriormente, la incisión de los tejidos lumbares facilita la extracción en bloque de un gran cálculo. Equipo endoscópico Nefroscopio rígido Existen tres instrumentos especialmente diseñados para nefroscopia. El nefroscopio Storz de 26 Fr con 0 grados de objetivo angular. El nefroscopio Wolf es de 24 Fr con objetivo de 5 grados. Ambos nefroscopios están disponibles en 90 o 30 grados con un sistema de visión side-arm. El nefroscopio ACMI ARN-19 es de 24 Fr con lente de 30 grados y con un sistema de visión de 30 grados side-arm. Los tres nefroscopios tienen un puerto para el elemento de trabajo de 12 Fr y capacidad para un flujo continuo. Cada nefroscopio tiene una unidad ultrasónica que se utiliza para la desintegración ultrasónica de cálculos. Otros cistoscopios no diseñados primariamente para el riñón, se pueden utilizar como nefroscopios. El cistoscopio McCarthy, en particular, se utiliza frecuentemente para cálculos renales. La punta lisa biselada del cistoscopio puede cruzar el tracto urinario bajo visión y también permite un fácil acceso a los cálices. Por tanto, hay un riesgo potencial de perforar el sistema colector, ya que la punta del instrumento se extiende 1 o 2 cm a través del ángulo de visión. 82

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

Nefroscopio flexible Los instrumentos de fibra óptica flexibles fueron inicialmente utilizados para el conducto biliar común, pero son compatibles para utilizarlos en el sistema colector renal. Están disponibles una variedad de coledoconefroscopios (Olimpus, ACMI y Pentax). Todos de 5 a 6 mm de diámetro y de 33 a 37 cm de largo, con un puerto de irrigación de 2 mm. El mango proximal es semirrígido con una punta flexible de 2 a 3 cm. Un sistema de poleas intercaladas permite una deflexión de la punta de 220 a 290 grados máximo en un plano con 110 a 160 grados en una dirección como máximo. Accesorios endoscópicos Los accesorios endoscópicos consisten en canastas (asas, canastillas sin punta para piedras y canastillas con punta filiforme). Pinzas (flexibles, caimán, para piedras, de biopsia, con tres dientes). Desintegradores En litotripsia ultrasónica la energía eléctrica es transformada en energía ultrasónica, la cual cuando se aplica a un cálculo, lo desintegra. La energía ultrasónica se produce por la actividad eléctrica de una pieza de cerámica en el transductor. La resonancia ecoacústica en el transductor, transmite vibraciones longitudinales (aproximadamente de 23,000 a 27,000 ciclos/segundo, lo que corresponde de 23 a 27 KHz) a lo largo de una sonda de metal, la punta vibratoria se aplica al cálculo, lo que causa la fragmentación. Estos fragmentos son succionados simultáneamente a través de la parte hueca de la sonda y el transductor a una cámara colectora. Litotriptor electrohidráulico En la litotripsia electrohidráulica, la energía eléctrica es transformada en un medio fluido para las ondas hidráulicas de choque suficiente para desintegrar el cálculo. Una descarga eléctrica transmitida a través de una sonda coaxial aislada crea una chispa de alto voltaje en la punta de la sonda e inicia ondas de choque hidráulicas, con la fuerza suficiente para romper el cálculo. Cabe señalar que el litotriptor electrohidráulico ya casi no se utiliza, en razón de los riesgos de traumatismo de las paredes piélicas y caliciales.

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

Litotriptor láser Ciertos tipos de láser pueden fragmentar cálculos. El interés principal es que la fibra láser es blanda. Por tanto, su utilización puede ser particularmente adecuada con los nefroscopios flexibles. El láser Holmium YAG es efectivo para la mayoría de los litos renales; sin embargo, es importante reconocer que para litos de gran tamaño el tiempo que se consume para desintegrarlos es muy prolongado, por lo que se recomienda el uso de litotriptor neumático o la combinación de ambos.17 Drenaje Después de la remoción de la piedra, se dejan catéteres en el paciente que tienen tres funciones: la primera drenar el sistema colector, la segunda es servir de tapón en el tracto, y la tercera es preservar el acceso al riñón en caso de que sea necesario complementar el procedimiento o complicaciones, especialmente si aparece sangrado. Se han descrito diversas técnicas para disminuir el sangrado posquirúrgico después de la nefrolitotomía percutánea como la descrita por Jou y cols., quienes con un electrodo especial electro coagulan los puntos de sangrado más importantes y reportan una disminución del sangrado sin aumentar la morbilidad. Otras técnicas se reportan en forma inicial como para reducir la presencia de sangrado, como es el uso de matriz de gelatina que es sellador hemostático, al igual que el fibrin glue o sellador de fibrina que utilizan y reportan Soller y cols., para poder realizar la denominada “tubuless”, con disminución de la pérdida urinaria, de sangrado, etcétera.18-20 La mayoría de los pacientes en la Universidad de Minessota tienen creación de tractos y remoción de piedras realizadas en un solo tiempo. En estos largos (de 24 a 34 Fr) tractos dilatados, se prefiere utilizar catéteres largos como tampón (18 a 24 Fr) del tracto y disminuir las complicaciones por sangrado. El ancho del catéter depende de la cantidad del sangrado. Si el procedimiento fue fácil con sangrado mínimo, se utiliza catéter pequeño de 16 a 18 Fr, aun cuando el diámetro externo del orificio de trabajo es grande de 28 a 34 Fr. La punta de la sonda se coloca en la pelvis renal. Aunque en algunos casos esto significaría que una parte muy corta quedaría dentro del riñón. A fin de tener más seguridad en el tracto en estos casos y

prevenir que los orificios laterales quedaran fuera del sistema colector, la punta del catéter se colocará en el cáliz más distal. Un nefrostograma debe realizarse para asegurar que los orificios laterales drenan el sistema colector y que el catéter por sí mismo no causa obstrucción alguna. Las sondas de balón tienen escasas desventajas. El balón se adhiere al perfil de la sonda y puede dificultar la introducción de la sonda al tracto, y el riesgo es sobre distender y aun romper la porción del sistema colector. Si el trauma ureteral es severo, el uréter es ferulado por dos a tres semanas. Un catéter de 8 a 10 Fr se coloca a través de la región traumatizada cuando el drenaje Amplatz se retira. Después de que cualquier catéter de drenaje haya sido colocado, es necesario realizar nefrostograma para asegurarse de que la punta del catéter y los orificios laterales están en el sistema colector y observar si existe extravasación. Especialmente durante la remoción de un cálculo múltiple, largo o coraliforme, la perforación del sistema colector no es rara. Ésta generalmente ocurre en la pelvis renal. Tan prolongado como el catéter de drenaje está claramente dentro del sistema colector, la falsa vía usualmente sana dentro de 24 horas. Si cualquier porción del catéter se extiende a través de una falsa vía no sanará del todo. En ambos casos el catéter puede ser reposicionado o un catéter más pequeño colocado en una posición alejada de la falsa vía, pero todavía dentro del sistema colector. Aunque un catéter largo de drenaje sirve como una vía primaria por la cual el acceso al riñón se mantiene, la seguridad del catéter está disponible para reestablecer el acceso si el catéter se sale. La seguridad del catéter es entonces de importancia crítica, y deberá prestarse mayor atención a la posición del catéter, preferentemente con la punta en el uréter distal. El tiempo en el que se retira el drenaje es variable y está en relación con el tamaño del cálculo, la pérdida de sangre, el tamaño del tracto, la presencia de litiasis residual y éste puede variar de unas horas hasta semanas. Sofer y cols., utilizan 2-octyl-cyanoacrylato posterior al retiro de la sonda de nefrostomía y reportan el cese inmediato de la pérdida urinaria.21 Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

83

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

Debido a la experiencia que otros autores han adquirido en esta técnica percutánea, se ha desarrollado una variante que se nombra “tubuless” que consiste en no dejar sonda alguna de drenaje en el tracto percútaneo, siempre y cuando la morbilidad del evento quirúrgico sea baja y las condiciones posquirúrgicos del paciente como sangrado y permeabilidad ureteral lo permitan, obteniendo ventajas de menor dolor, disminución de analgésico, menor estancia hospitalaria, y por lo consiguiente, menor costo del procedimiento. Existen reportes donde esta técnica se ha utilizado en forma bilateral sin cambiar los buenos resultados encontrados, y en búsqueda de una morbilidad disminuida se le puede sumar la electrocoagulación de los puntos sangrantes, obteniéndose, adecuada hemostasia y ausencia de sonda de nefrostomía.22-24 Material y métodos Se incluyeron a los pacientes a quienes se les realizó nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. Fueron excluidos los pacientes en que no existió expediente y datos suficientes en el mismo y en los que se haya convertido la cirugía de percutánea a abierta. Se revisaron los expedientes de 16 pacientes programados para nefrolitotomía percutánea, de los cuales únicamente se incluyeron 14 a quienes se les realiza el procedimiento, se excluyeron dos pacientes ya que el primero se consideró un procedimiento fallido por imposibilidad para localizar el cálculo por variantes anatómicas y otro más por presentarse en el momento de la colocación del catéter ureteral oclusor, perforación del uréter y extravasación de medio de contraste. Como protocolo prequirúrgico a todos los pacientes se les realizó urografía excretora y en quienes esta última no fue de adecuada calidad para evaluar la anatomía lobar y caliceal, se les realizó pielografía retrógrada. Una vez programados, se internaron un día previo y se inició con antibiótico profiláctico una noche previa al procedimiento, con 1 g de ceftriaxona. En quirófano a todos los pacientes se les manejó con anestesia general balanceada y se dio inicio al protocolo prequirúrgico para nefrolitotomía percutánea. 84

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

Como primer paso y en posición de litotomía se realizó cistoscopia diagnóstica y se procedió a colocar un catéter ureteral oclusor en la unión ureteropiélica. El segundo paso consiste en realizar bajo fluoroscopia una pielografía retrógrada y colocar en situación adecuada el catéter oclusor e iniciando la oclusión del sistema colector. En tercer lugar y en decúbito prono con elevación de 30° del lado afectado, se realiza la colocación del sistema de drenaje, la asepsia y antisepsia de la región y colocación de los campos estériles. Bajo fluoroscopia el cuarto paso consiste en la punción del cáliz de elección, seguido del paso de la guía de Bentson hacia el uréter o en su caso sólo en la pelvis renal. Teniendo ya una guía en el sistema colector se continúa con uno de los pasos primordiales en la nefrolitotomía percutánea que es la formación del túnel cutáneo-calicial, dilatando en forma progresiva, iniciando con dilatadores de 6 Fr, y dependiendo de la complejidad del caso se elige el diámetro final de la vaina de trabajo que puede ser de 24 Fr hasta 30 Fr, siendo éste el quinto paso. El paso siguiente consiste en la realización de nefroscopia, y de la fragmentación y extracción del lito por medio de litotripsia neumática. Al término del procedimiento y después de realizar la extracción máxima de los litos, se procede a la colocación de una sonda de nefrostomía, consistente en una sonda de Foley del número 20 Fr. Por último, se corrobora la permeabilidad del sistema con la realización de una nefrostografía, terminando así la nefrolitotomía percutánea. En el postoperatorio inmediato se mantiene a derivación la sonda de nefrostomía, evaluando así el sangrado posquirúrgico y la necesidad de solicitar exámenes de laboratorio de control, los subsecuentes días se evalúan parámetros como: sangrado, dolor, necesidad de analgésico intravenoso, posibilidad de retiro de sonda de nefrostomía, complicaciones, etcétera. Resultados De abril a julio de 2006 se incluyeron en este reporte 14 pacientes a quienes se les realizó nefrolitotomía percutánea, con edad media de 42 años ± 9.4, existió predominio femenino con 8 mujeres sobre 6 hombres.

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

De los 14 casos reportados el tipo de lito se trató de 3 cálculos coraliformes, 6 piélicos y los restantes se trataron de múltiples litos piélicos y caliciales, uno de los parámetros que más interesan en la indicación para nefrolitotomía percutánea es el diámetro de los cálculos, siendo el promedio del diámetro mayor en nuestro reporte de 3.82 con un rango entre 2 y 7 cm (DE 1.5), la media del diámetro menor fue 2.79 con rango entre 2 y 5 cm (DE 1.1). Muchos de los casos de litiasis tiene un factor anatómico predisponente el cual evaluamos también en nuestros pacientes, encontrando que 8 pacientes se encontraban libres de este factor, dos presentaban estenosis de uréter, uno doble sistema colector, uno hidronefrosis idiopática, uno con estenosis UP y uno más con sección ureteral y nefrostomía a permanencia. La litiasis renal puede ser una enfermedad que puede llevar al paciente a la insuficiencia renal por la gran carga litogénica, o bien, por la enfermedad bilateral. En este grupo de estudio observamos que 28% presentaban enfermedad bilateral. Desde el punto de vista quirúrgico uno de los pasos más importantes es la punción y los detalles de la misma, en este caso se realizaron en 13 de los 14 pacientes punciones infracostales, en donde la frecuencia para cada grupo caliceal de acceso al sistema colector fue: cáliz inferior 4 (28.6%), cáliz medio 9 (64%), cáliz superior 1 (7.1%). Existen tres tipos de maneras de realizar la dilatación del túnel cutáneo-calicinal: el primero con dilatadores telescópicos metálicos, los cuales no contamos con experiencia en su uso; otro más con dilatadores tipo Amplatz y otro más con balón dilatador, en nuestra experiencia, en 11 de los casos se hizo la dilatación con Amplatz y 3 más con balón dilatador, en este último caso no observamos ganancia alguna en tiempo, trauma renal o sangrado, y no así en costo del procedimiento, ya que el costo del balón dilatador es elevado y al ser frágil, evita su reutilización como en el caso de los otros métodos de dilatación. El diámetro de dilatación del tracto varía en relación con la carga litiásica, al diámetro del nefroscopio, a la experiencia del cirujano, así como de la edad del paciente, en nuestro caso nosotros utilizamos nefroscopio ACMI con camisas de trabajo de 22 Fr y 26 Fr, por lo que en los primeros 3 casos

se realizó dilatación hasta 28 Fr y en los restantes 11 pacientes se llevó a un diámetro de dilatación de 24 Fr, con buenos resultados y sin aumentar el tiempo quirúrgico. La cirugía percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo, que ha demostrado sus enormes ventajas en relación con la cirugía abierta y éste es el caso del tiempo quirúrgico que se reporta en este grupo: una media de 147 minutos y rango entre 60 y 270 minutos; otros parámetros que ratifican las ventajas de la cirugía percutánea frente a su contraparte es el producir menos dolor, lo cual se evalúo con la necesidad de uso intravenoso de analgésico donde se obtuvo una media de 1.93 días con rango entre 1 y 4 días, y uno de los parámetros más importantes es la estancia intrahospitalaria en donde encontramos una media de 3.4 días con un mínimo de dos días y un máximo de 7 días, siendo este último valor debido a la estancia del paciente en terapia intensiva por complicación por choque séptico, a lo cual se suman otras complicaciones más con una paciente con sepsis, sumando 2 complicaciones infecciosas, un paciente con hemorragia controlada, uno con pérdida del tracto al término de la cirugía, lo que suma 4 pacientes con complicaciones. El objetivo del procedimiento es dejar libre a la unidad renal de litos, lo cual se logró al 100% en 6 pacientes (42%), al 90% en 4 pacientes (28%), y tres más con 80, 70 y 60%, obteniendo con esto que se mantuviera en dos pacientes la sonda de nefrostomía. En el resto de los pacientes, se logró retirar el drenaje en un tiempo medio de 2.2 días. El sangrado es una complicación frecuente en la cirugía renal a cielo abierto, lo cual se determinó en este estudio al comparar la hemoglobina prequirúrgica y la posquirúrgica, para lo cual aplicamos la Z de Willcoxon que nos arrojó un resultado de p = 0.51, lo que significa que no hay diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos y sólo se necesitó realizar una sola hemotransfusión debido a hemólisis por sepsis. La función renal se comparó de igual forma antes y después del procedimiento quirúrgico por medio de la creatinina sérica, obteniendo un valor de Z Willcoxon de p = 0.233 sin encontrar diferencia estadística. El diámetro del lito se considera un factor importante en los resultados de la cirugía, buscamos Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

85

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

correlacionar éste con el grado de sangrado y se realizó una comparación entre el diámetro mayor del lito y la hemoglobina posquirúrgica aplicando la prueba N Pearson sin encontrar relación, lo propio se buscó con el grado de dolor y con los días de drenaje que de igual forma arrojó que no existe correlación alguna con estos resultados. CONCLUSIONES La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo que ha demostrado sus ventajas al disminuir los tiempos quirúrgicos, de estancia intrahospitalaria, de incorporación a la vida diaria, además de los requerimientos analgésicos y de necesidad de hemotransfusión. En este reporte, la indicación de la nefrolitotomía percutánea se realiza de acuerdo a las indicaciones de la Asociación Americana de Urología, como es litos mayores de 3 cm, o bien, falla de litrotripsia extracorpórea, encontramos en esta serie el promedio del diámetro mayor del lito de 3.89 cm y el de diámetro menor de 2.79 cm, se concluyó que las alteraciones anatómicas en los pacientes con litiasis renal es un factor predisponente observando en 40% algún tipo de anomalía. En relación con la liberación de litos, la literatura marca en forma general un porcentaje de liberación de alrededor del 80.8% para la nefrolitotomía percutánea y nosotros obtuvimos una cifra del 83.5%, un poco por arriba de los estándares internacionales. Los tiempos de estancia para nosotros fueron de 3.4 días, con un día de hospitalización prequirúrgico, en un tiempo quirúrgico promedio de 147 minutos, requiriendo sólo 2 días de sonda de drenaje y necesitando sólo dos días en promedio de analgésico parenteral. Estos resultados nos llevan a inferir que la curva de aprendizaje que tenemos fue corta, ya que hemos obtenido con esta primera serie estándares comparados con los de la literatura. BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh, PC. Urología de Campbell, tomo 4, 8a. edición. Ed. Panamericana, 2004:3685-3789. 2. Walsh, PC. Urología de Campbell, tomo 3, 6a. edición. Ed. Panamericana, 1994:2067-2135. 86

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

3. Daudon M., Doré B. Encyclopédie Médico-Chirurgicale E-18-104-A25. 2002. Ed. Scientifiqués et Médicales Elseiver. 4. Díaz BJ, Cataño CJ. Guías de manejo de litiasis renal basadas en la evidencia. 2004. Sociedad Colombiana de Urología. 5. Morey AF, Nitahara KS, McAninch JW. Modified anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn calculi: is renal function preserved? J Urol. 1999;162: 670-3. 6. Rincón RF, Ortiz HS. Experiencia en el manejo quirúrgico de la litiasis coraliforme en el instituto autónomo hospital universitario de los andes. Rev Ven Urol. 2001;47:19-24. 7. Jaime JC, Szemal R y cols. Cálculo coraliforme: diagnóstico y manejo, experiencia de 10 años en el hospital Dr. Domingo Luciani. Rev Ven Urol. 2002;36: 60-65. 8. Al-Kohlany KM, Shokeir A A, Mosbah A. Treatment of complete staghorn stones. A prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 2005;173:469-73. 9. Snyder JA, Smith AD. Staghorn calculi: Percutaneous extraction versus anatrophic nephrolithotomy. J Urol. 1980;136:351. 10. Liou LS, Streem SB. Long-term renal functional effects of shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and combination therapy: a comparative study of patients with solitary kidney. J Urol. 2001;166:33-37. 11. Meria P, Le Duc A. Estrategia terapéutica frente a los cálculos urinarios. Encyclopédie Médico-Chirurgicale E-41-090. 2002. Ed. Scientifiqués et Médicales Elseiver. 12. Amplatz K. Lange P. Atlas of Endourology. Ed. Year Book Medical Publisher, Inc. 2000:13-163. 13. Le Duc A, Desgrandchamps F, Cortese. A Cirugía percutánea de la litiasis renal. Encyclopédie Médico-Chirurgicale E-41-090-B. 2002. Ed. Scientifiqués et Médicales Elseiver. 14. Rodriguez NN, Ikonomidis JJ, Ikari O. Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi. Urology. 2005;65:659-63. 15. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology. 1998;52: 697-701. 16. Fernández GI, Santos AD, LLanes GL. Técnica e indicaciones de la nefrolitotomía percutánea “Minipercutánea”. Arch Esp Urol. 2005;58:55-60.

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

17. Jou YC, Shen JH, Cheng MC. Percutaneous nephrolithotomy with holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet laser and fiber guider-report of 349 cases. Urology. 2005; 65:454-8. 18. Jou Y, Cheng MC, Sheen JH. Electrocauterization of bleeding points for peercutaneous nephrolithotomy. Urology. 2004;64:443-447. 19. Lee DI, Uribe C, Eichel L. Sealing percutaneous nephrolithotomy tracts with gelatin matrix hemostatic sealant: initial clinical use. J Urol. 2004;171:575-578. 20. Noller MW, Baughman SM, Morey AF. Fibrin Sealant enables tubeless percutaneous stone surgery. J Urol. 2004;172:166-9.

21. Sofer M, Greenstein A, Chen J. Immediate closure of nephrostomy tube wounds using a tissue adhesive: A novel approach following percutaneous endourological procedures. J Urol. 2003;169:2034-6. 22. Feng MI, Tamaddon K, Mikhal A. Prospective randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2001;58:345-350. 23. Shah Hemendra, Kausik VB, Hegde SS. Safety and efficacy of bilateral simultaneous tubeless percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2005;66:500-504. 24. Jou Y, Cheng MC, Lin CT. Nephrostomy tube-free percutaneous nephrolithotomy for patients with large stones staghorn stones. Urology. 2006;67: 30-34.

Rev Mex Urol 2008; 68(2):69-87

87

ARTÍCULO ORIGINAL Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE Consuegra-Girón J, Morales-Covarrubias J, Cortez-Betancourt R, Guzmán-Hernández F, Velarde-Carrillo A, Sánchez-Gutiérrez F, Vásquez-Flores A.

RESUMEN

ABSTRACT

Las técnicas quirúrgicas empleadas para la realización de una derivación de la vía urinaria inferior, son múltiples, como también lo son las indicaciones para la misma. Nuestro centro hospitalario no ha sido la excepción al empleo de esta herramienta quirúrgica como tratamiento para casos complejos del sistema urinario inferior. Material y métodos: Se ubicaron 52 pacientes en las especialidades de Urología, Oncología quirúrgica y Cirugía pediátrica, de los cuales, 41 reunieron las características requeridas para el estudio en su historia clínica y a quienes se les revisó: el tipo de derivación, la indicación para la misma, las complicaciones encontradas, la función renal pre y posoperatoria y su seguimiento. Resultados: Se incluyeron 41 pacientes, 23 masculinos (56%), 18 femeninos (44%), con promedio de edad de 57 años, 3 menores de 11 años. Los tipos de derivaciones realizadas fueron: 27 Briker (66%), 6 Miami (15%), 3 Mitrofanoff (7%), 3 ureterostomías (7%), y 2 Indiana (5%). Indicaciones encontradas: Ca células transicionales de vejiga (CCTV) estadio T2: 26 pacientes (63%), T1 recidivante o multicéntrico: 5 pacientes; 4 por Ca colon y recto, 2 por estenosis de uretra, 1 por microcisto, y 1 por Ta (Oncología). Las complicaciones: 12 pacientes sin complicación

There are many indications for lower urinary tract derivation and multiple surgical techniques are employed. Our hospital center is no exception in treating complex lower urinary system cases with this surgery. Materials and Methods: The study was carried out with patients from the urology, surgical oncology and pediatric surgery specialties who met the required characteristics: type of derivation, derivation indication, complications, pre-and postoperative renal function and follow-up. Results: Forty-one patients were included in the study: 23 males (56%) and 18 females (44%) with an average age of 57 years. Three patients were under 11 years of age. The types of derivations carried out were: 27 Bricker (66%), 6 Miami (15%), 3 Mitrofanoff (7%), 3 ureterostomies (7%) and 2 Indiana (5%). Surgery indications were: Stage T2 transitional cell cancer (TCC) of the bladder (26 patients, 63%), Stage T1 recurring or multicentric bladder TCC (5 patients), colon and rectal cancer (4 patients), urethral stenosis (2 patients), microcyst (1 patient) and Stage Ta (1 patient). Complications were: no reported complications (12 patients, 29%), obstructive uropathy (6 patients, 15%), enterocutaneous fistula (5 patients, 12%), urinary fistula (4 patients, 10%), chronic renal insufficiency (CRI) (3 patients, 7%), vesicocutaneous fistula (2 patients, 5%), transoperative hemorrhage (2 patients, 5%). One case was reported for each of the following: wall hemorrhage, central catheter

Hospital 20 de Noviembre, México, D. F.

88

Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

reportada (29%); Uropatía obstructiva: 6 (15%); metabólicas 6: (15%); fístula enterocutánea: 5 (12%); fístula urinaria: 4 (10%); IRC: 3 (7%); fístula vesicocutánea: 2 (5%); Hemorragia transoperatoria: 2 (5%). Hemorragia de la pared, migración de catéter central, hernia paraestomal, obstrucción intestinal, catéter JJ migrado, fístula neovejiga-vaginal, sepsis, hernia incisional, exclusión renal, fístula ileovesical, con 1 caso reportado por evento. Cinco pacientes fallecieron durante el posoperatorio inmediato por diferentes complicaciones. Conclusión: El conducto ileal o Bricker fue la derivación más utilizada, siendo el cáncer vesical la principal indicación para la misma. La función renal se vio alterada desde el primer año. Se deben de revisar las técnicas de reimplante ureteral (en el servicio de Urología), anastomosis intestinal y longitud del conducto (en el servicio de Oncología), debido a los casos de uropatía obstructiva, fístula enterocutánea y problemas metabólicos encontrados, respectivamente.

migration, parastomal hernia, intestinal obstruction, migrating JJ catheter, neobladder-vaginal fistula, sepsis, incisional hernia, renal exclusion and ileovesical fistula. Five patients died in the immediate postoperative period (principally from metabolic acidosis, multiple organ failure, abdominal sepsis, and one patient from respiratory insufficiency due to glottis edema and chronic obstructive pulmonary disease. Conclusions: The ileal conduct or Bricker technique was the derivation most frequently used and bladder cancer was the principal indication for that surgery. Renal function was altered from the first year of disease. Ureteral reimplant (in the Urology Service) and intestinal anastomosis and intestinal segment length (in the Oncology Service) techniques should be reviewed due to the cases of obstructive uropathy, enterocutaneous fistula and metabolic problems, respectively, that were encountered.

Palabras clave: derivaciones urinarias, complicaciones.

Key Words: Urinary derivations, Complications.

INTRODUCCIÓN

técnica ideal y debe de escogerse una para cada caso individual. El procedimiento ideal podría aproximarse lo más posible a la vejiga normal: sin presencia de reflujo, presión baja, conservar la continencia y sin permitir la absorción de líquidos; sin embargo, es esta diversidad de características, indicaciones y complicaciones, lo que propicia una generalizada discusión, para la decisión de las técnicas idóneas o con mejores resultados; razón por la cual decidimos revisar diez años, de nuestra experiencia (a partir de 1995), así como los resultados obtenidos en la realización de las derivaciones urinarias en nuestro centro. Se incluyeron en esta revisión los procedimientos realizados por los servicios de Oncología quirúrgica, Urología y Cirugía pediátrica e investigamos, como aspectos de relevancia para nuestro estudio: Las indicaciones que motivaron la realización de la técnica; los diferentes tipos de derivaciones realizados; las complicaciones que se presentaron; como también la función renal de los pacientes luego del procedimiento quirúrgico,

Existen múltiples técnicas, descritas en la literatura mundial, para la práctica de derivaciones de las vías urinarias inferiores, en su mayoría utilizando segmentos del tracto gastrointestinal, aunque también se han descrito sustituciones vesicales con materiales sintéticos y en la actualidad estudios de experimentación con ingeniería de tejidos, parecen ser prometedores. Las derivaciones urinarias se dividen en continentes y no continentes, como también por el segmento de intestino utilizado; las cuales son una herramienta más para el tratamiento de problemas complejos del sistema urinario inferior, que en su mayoría son casos oncológicos, pero también neurogénicos, infecciosos y traumáticos, sin embargo, estas técnicas se han encontrado muy benéficas y con buena calidad de vida cuando se indican adecuadamente, pero a su vez, pueden presentar complicaciones mediatas o tardías de importancia, lo cual hace difícil definir cuál es la

Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

89

Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

tratando de investigar su evolución, según nos lo permitió la información de los archivos clínicos.

ANTECEDENTES Los pacientes seleccionados con cáncer del tracto urinario inferior o anormalidades graves funcionales o anatómicas de la vejiga, pueden necesitar derivación urinaria. Aunque esto puede llevarse a cabo derivando directamente la vía urinaria proximal hacia la superficie de la piel, con más frecuencia se realiza incorporando diferentes segmentos intestinales al tracto urinario. Con frecuencia cada segmento del tracto gastrointestinal se ha utilizado para crear reservorios o conductos urinarios. Ninguna técnica es ideal para todos los pacientes y situaciones clínicas. Una decisión se basa en la enfermedad subyacente en el paciente y su método de tratamiento, así como en la función renal, anatomía individual y preferencia personal, tanto del paciente como del cirujano. Un método ideal para derivación urinaria podría aproximarse lo más posible a las condiciones normales de la vejiga: sin presencia de reflujo, presión baja, continencia y sin absorción de líquidos. Los métodos individuales de derivación urinaria se pueden separar en categorías de diferentes modos, como: 1) por el segmento del intestino que se utiliza y; 2) si el método proporciona continencia completa o simplemente actúa como conducto llevando orina desde la pelvis renal o el uréter hacia la piel, donde se colecta la orina en un accesorio fijado a la superficie de la piel. Las formas continentes de derivación urinaria pueden después dividirse en categorías si están unidas a la uretra (esto es, como un sustituto de la vejiga, ortotópicas) o están colocadas en el abdomen y dependen de otro mecanismo para la continencia (reservorio urinario continente, heterotópicas). Asesoramiento preoperatorio y preparación Todos los candidatos deberán someterse a un cuidadoso asesoramiento y preparación preoperatoria; deberá analizarse cualquier impacto potencial de un procedimiento sobre la función sexual, imagen corporal y estilo de vida. Una cuidadosa historia obtenida del paciente mostrará cualquier cirugía previa abdominal o pélvica, radiación o enfermedad sistémica, además de realizarse estudios de gabinete de rutina, valorando la función renal y anatomía urinaria, y gastrointestinal preoperatoria. Los pacientes se someten 90

Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

a preparación intestinal mecánica y antibióticos 1 o 2 días antes de la cirugía. El sitio del estoma debe seleccionarse en el preoperatorio y deberá evaluarse al paciente en posición de decúbito y de pie.

Derivación urinaria con conducto intestinal Conducto ileal (Bricker): Es el método más común de derivación urinaria. Se construye utilizando un segmento de íleon de alrededor de 15-20 cm proximal a la válvula ileocecal, siendo éste lo más corto posible, por lo común de 18-20 cm lo cual reduce la superficie de absorción del intestino en contacto con la orina (figura 1). Por lo general, se coloca la salida del conducto en el cuadrante inferior derecho del abdomen en una dirección isoperistáltica, la base del conducto se cierra y se reimplantan los uréteres directamente en él, colocando férulas ureterales de 4-7 días, para facilitar el drenaje urinario mientras que cicatriza la anastomosis (figura 2).

Figura 1. Conducto ileal, técnica de Briker.

Figura 2. Anastomosis ureteroileal.

Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

Figura 3. Estoma de segmento intestinal a piel.

El estoma puede protruir, sin tensión, alrededor de 2.5-4 cm sobre la superficie de la piel (figura 3). Conducto yeyunal Se utiliza en raras ocasiones, ya que están disponibles muchas otras alternativas mejores, ya que alrededor de 40% de los pacientes desarrollan acidosis metabólica hiponatrémica, hiperpotasemia, hipocloremia y azoemia. Conducto colónico Se realiza con facilidad la anastomosis ureterointestinal sin reflujo, es rara la estenosis del estoma, la absorción limitada de electrólitos y el aporte sanguíneo abundante al colon transverso y sigmoides, es adecuado en especial para pacientes que han recibido extensa radiación pélvica o cuando están ausentes la mitad o parte distal del uréter, son sus principales ventajas; se toma un segmento por lo general de 15 cm de longitud (figura 4). Derivación urinaria continente y sustitución vesical La decisión de proceder con la sustitución vesical depende del riesgo de recurrencia uretral de la patología original, y la continencia del paciente. El riesgo de recurrencia uretral en varones que se someten a cistectomía radical es de 6.1-10.6%. Éstos pueden ser ortotópicos (conectados a la uretra, tanto en hombres, como en mujeres) o heterotópicos (con sistema continente, pero derivados a la superficie de la piel). Se pueden hacer de intestino delgado o grueso, o una combinación de éstos.

Figura 4. Conducto colónico.

Ureterosigmoidostomía Realizada por Smith desde 1878, consiste en anastomosar los uréteres directamente al colon sigmoides, utilizando el mecanismo de defecación como continencia, sin embargo, la infección ascendente desde el recto hacia el riñón era un problema importante, además de desarrollo de adenocarcinoma en el sitio del reimplante ureteral, han sido motivos suficientes para que no sea una técnica popular. Bolsa de Kock Modelado por completo de intestino delgado, se seleccionan 60-70 cm del mismo para su construcción, preservando un segmento proximal y distal de 15 cm, para la construcción de válvulas de pezón, permitiendo una anastomosis ureteroileal antirreflujo (hacia adentro) y un estoma abdominal continente, sondeable (hacia afuera); se abren 40 cm del medio, a lo largo del borde antimesentérico y se dobla en U, suturando las paredes posteriores de los bordes doblados. Reservorios construidos de intestino grueso Éstos han ganado gran popularidad, utilizando un segmento de colon ascendente y el segmento terminal del íleon, conservando la válvula ileocecal, utilizando el extremo ileal para anastomosarlo a la uretra, tanto en hombres como en mujeres, o exteriorizándolo a la pared abdominal, permitiendo un extremo sondeable. Uno de los más populares en su tipo, es la bolsa de Indiana, como se muestra (figura 5). Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

91

Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

Figura 5. Derivación continente tipo Indiana.

Reservorios construidos de estómago Puede utilizarse al estómago para aumentar o sustituir la vejiga. Puede tener algunas ventajas sobre los segmentos intestinales: sus elementos musculares hacen fácil el reimplante ureteral, secreta iones cloruro e hidrógeno, y por tanto, puede adecuarse bien a pacientes con insuficiencia renal, produce poco moco y puede relacionarse con escasas infecciones.

92

Enfermedades metabólicas y nutricionales La excreción o absorción de líquidos, electrólitos, nutrientes y productos de desecho ocurre de manera normal a través de la pared intestinal. El uso de yeyuno puede desencadenar acidosis metabólica hiponatrémica, hipocloremia, hiperpotasemia, caracterizado por náuseas, vómitos, anorexia y debilidad muscular. La acidosis hiperclorémica es más común en pacientes que se someten a ureterosigmoidostomía, presentándose con debilidad, anorexia, vómito, respiración de Kussmaul y coma. La resección de pequeños segmentos de íleon puede relacionarse con mala absorción leve y esteatorrea, debido a concentraciones aumentadas de sales biliares depositadas en el colon, al igual que la colelitiasis puede ser común en estos pacientes. También puede reducirse el tránsito intestinal después de la resección de la válvula ileocecal. Puede ocurrir deficiencia de vitamina B12 como resultado de resección gástrica o ileal, haciéndose evidente hasta unos años después de la cirugía, resultando en anemia megaloblástica y parestesias de nervios periféricos.

Cuidados posoperatorios Varía dependiendo del método de derivación urinaria o sustitución vesical empleado, pero por lo general, se debe iniciar una deambulación temprana, como cualquier cirugía mayor intestinal, se deja sonda nasogástrica, hasta recuperar la peristalsis, al igual que la dieta al cuarto día de posoperado. Deberán vigilarse los electrólitos y creatinina sérica. Las férulas ureterales se retiran por lo general al quinto día. Deberán irrigarse de manera regular en el periodo posoperatorio temprano para prevenir la acumulación de moco, dicha secreción disminuye con el tiempo. Deberá vigilarse el tracto urinario superior en busca de hidronefrosis de modo regular, utilizando ultrasonido o urografía excretora.

Estoma Una buena parte de las molestias del paciente puede atribuirse a las complicaciones del estoma, incluyen: estenosis, formación de hernia paraestomal y diferentes irritaciones en la piel o infecciones micóticas. La probabilidad de estenosis del estoma aumenta con el tiempo, puede provocar la elongación del conducto y obstrucción del tracto superior.

Complicaciones Por lo general son producto de la técnica quirúrgica. Las complicaciones tempranas, que son raras, incluyen sangrado excesivo, obstrucción intestinal, extravasación urinaria e infección. Las complicaciones tardías incluyen alteraciones metabólicas, estenosis del estoma, pielonefritis y cálculos.

Cálculos Ocurren en aproximadamente 8%, condicionados por las grapas no absorbibles, redes o material de sutura que se utilizan para construir conductos o reservorios, los cuales pueden actuar como nidos para la formación de cálculos, al igual que las infecciones crónicas, los conductos largos, la deshidratación y la estasis urinaria. Requieren de la

Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

Pielonefritis y deterioro renal Se presenta en alrededor del 10% de los pacientes, la incidencia de cualquiera de estas complicaciones aumenta después de los 10 años. La infección recurrente y el reflujo y obstrucción ureteral, predisponen el deterioro renal, el cual es progresivo, y hasta en el 50% de los pacientes sometidos a derivación urinaria a edad temprana.

Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

14 12 10 8 6 4 2

56%

44% Masculino

0

Urología

Femenino

Bricker

Gráfica 1. Sexo de los pacientes con derivación urinaria.

Pediatría

Oncología

Miami

Especialidad Indiana Mitrofanoff

Ureterostomía

Gráfica 3. Tipo de derivación urinaria realizada por cada servicio.

4 2

T2

T2

0 Urología Gráfica 2. Grupos etéreos de los pacientes con derivación urinaria.

remoción de los mismos y tratamientos antimicrobianos.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo en el Hospital 20 de Noviembre. Se incluyeron un total de 52 pacientes, de las especialidades de Urología, Oncología quirúrgica y Cirugía pediátrica, de los cuales 41 reunieron las características en su historia clínica para el estudio, a quienes se les revisó: tipo de derivación, indicación de la misma, complicaciones encontradas, función renal pre y posoperatoria y su seguimiento.

DISCUSIÓN Y RESULTADOS 41 de 52 pacientes reunieron las características en su expediente clínico para ser incluidos en el estudio,

Oncología

Vejiga neurogénica Estenosis de uretra

6

Ca Cu

60 a 69 70 a 79

8

Ca de colon y recto

52%

10 T1 recidivante

24%

Menor de 11 años 40 a 49 50 a 59

12

Ta

7%

14

Microcisto

7%

T1 recidivante

10%

Número de procedimientos

16

Pediatría

Especialidad

Gráfica 4. Principales indicaciones de las derivaciones.

de los cuales 23 fueron hombres (56%) y 18 mujeres (44%) (gráfica 1), con promedio de edad de 57 años, 3 menores de 11 años. El pico máximo de procedimientos en grupos de edad se encontró en el grupo de 60-69 años (21 pacientes, 52%) (gráfica 2). Los tipos de derivaciones urinarias realizadas fueron: 27 Bricker (66%) principalmente realizadas por los servicios de Urología y Oncología, 6 Miami (15%) principalmente por Oncología, 3 Mitrofanoff (7%) único procedimiento pediátrico, 3 Ureterostomías (7%) y 2 Indiana (5%) (gráfica 3). Las indicaciones consignadas para la realización del procedimiento fueron: Ca de células transicionales de vejiga (CCTV) estadio T2 (invasor a músculo) 26 pacientes (63%), principalmente por Urología y Oncología; 5 con CCTV T1 (superficial) recidivante o multicéntrico, 4 por Ca de colon y recto, 2 por estenosis de uretra (casos pediátricos Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

93

Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

mayores cuidados posoperatorios, por la cantidad de moco que forma en su lumen, lo cual puede obstruir la salida de orina a través del estoma. De las complicaciones que se encontraron se dividieron en transoperatorias, inmediatas y tardías, como también por el tipo de procedimiento y especialidad, para lo cual tenemos: 12 pacientes (29%) sin ninguna complicación encontrada hasta su seguimiento en el expediente, 5 pacientes fallecidos en el posoperatorio inmediato (principalmente por acidosis metabólica, falla orgánica múltiple, sepsis abdominal y un paciente por insuficiencia respiratoria a causa de edema severo de la glotis y EPOC. Se presentaron 2 (5%) complicaciones transoperatorias; principalmente por sangrado. 10 (24%) inmediatas, principalmente metabólicas (acidosis metabólica, hiperkalemia, hiponatremia) y fístulas urinarias o entéricas; 12 (29%) tardías, principalmente uropatía obstructiva, metabólicas e IRC (cuadro 1). De las complicaciones encontradas por tipo de derivación: Bricker: 19% (de 27 casos) con fístulas urinarias, 15% fístulas enterocutáneas, 15% uropatía obstructiva, 19% metabólicas, y 15% IRC principalmente. Miami: 33% (de 6 casos) metabólicas y 16% fístulas y metabólicas. Vale la pena mencionar que 100% de los casos de Mitrofanoff, presentaron fístulas urinarias, por lo que se debe de revisar la técnica quirúrgica empleada (cuadro 2). Sin embargo, cuando comparamos las complicaciones por servicio que realizó el procedimiento, nos damos cuenta que la principal complicación de Urología con 4 casos, fue la fístula urinaria; por Oncología fueron: 6 metabólicas, 4

T2

25

0

Bricker

Miami

Indiana

T2 Ca Cu

Vejiga neurogénica Estenosis de uretra

T1 recidivante Microcisto

Ta

5

T2 Ca de colon y recto

10

Ca de colon y recto

15 T1 recidivante

No. de casos

20

Mitrofanoff Ureterostomía

Gráfica 5. Indicaciones de las derivaciones urinarias.

de hipospadias con estenosis importante), 1 por microcisto (tuberculosis urinaria), y 1 por CCTV Ta (papilar), por Oncología, sin especificar la indicación del procedimiento, ya que este estadio de cáncer de vejiga responde a inmunoterapia intravesical con BCG luego de la Resección Transuretral de Tumor Vesical (RTUV) (gráfica 4). El conducto ileal o Bricker, fue el procedimiento preferido principalmente para los casos de CCTV T2 (gráfica 5). Esto puede deberse a que es un procedimiento relativamente sencillo, con el que muchos cirujanos pueden sentirse cómodos con respecto a la técnica, ya que requiere menor tiempo quirúrgico, debido a que el íleon es una estructura más móvil y de más fácil manipulación vascular, en comparación con el colon, además que este último requiere

Cuadro 1. Morbimortalidad y tipo de derivación urinaria

Tipo de derivación urinaria Complicación Ninguna Trans-operatorias Inmediatas Tardías

94

Bricker 9 1 5 9

Miami 2

Indiana

Mitrofanoff

1 1

2

2 1

Fallecido

3

2

Total

27

6

Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

Ureterostomía 1 1 1

Total 12 2 10 12 5

2

3

3

41

Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

Cuadro 2. Complicaciones y tipo de derivación urinaria

Tipo de derivación urinaria Complicación

Bricker

Miami

Hemorragia

1

Fístula urinaria

5

1

Fístula entero-cutánea

4

1

Dehiscencia de herida Hemorragia de pared

1

Indiana

Mitrofanoff

Ureterostomía

Total

1

2

2

8 5

1

2

1

1

Migración de catéter central

1

1

Hernia paraestomal

1

1

Obstrucción intestinal

1

Uropatía obstructiva

4

1

Metabólicas

5

2

IRC

4

1

Estenosis del estoma

1

1

JJ migrado

1

1

Fístula neovejiga vaginal

1

1

Sepsis

3

Hernia incisional

1

1

Exclusión renal

2

1

1 5 7 1

2 3 1

35

3

3

Fístula íleo-vesical Total

5

6

fístulas enterocutáneas y 4 uropatías obstructivas; lo cual hace necesaria la revisión de la técnica quirúrgica, principalmente en el tipo de reimplate ureteral que se realiza, en la longitud del conducto ileal o del reservorio utilizado, esto último por la absorción y las complicaciones metabólicas relacionadas con la misma (hiperkalemia, hiponatremia, acidosis metabólica), como también la valoración nutricional de los pacientes sometidos al procedimiento, como posible causa de dehiscencia de anastomosis, tanto urinaria, como intestinal (cuadro 3).En lo que respecta a la función renal, tenemos que 98% de los pacientes contaban con una función renal preoperatoria normal, a pesar que esto debe de ser indispensable, para la decisión de la realización de una derivación urinaria, sin embargo, contamos con un paciente

4

5

1 2

52

pediátrico, que por su mismo problema de estenosis de uretra, contaba con función renal alterada previo a la cirugía (gráfica 6). El seguimiento de la función renal se logró observar hasta donde se encontraron notas y estudios de laboratorio en el expediente clínico, en una buena parte de los pacientes hasta sólo antes del año de la cirugía, en las que ya se mostraban alteración de la función renal, la cual fue medida, por medio de gammagrama renal y depuración de creatinina en el mejor de los casos, o por medio de creatinina sérica, notandose un deterioro paulatino de la misma hasta los 6 años, como seguimiento máximo encontrado (gráfica 7). Tomando en cuenta que el Bricker fue la técnica más empleada, observamos que la función renal se Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

95

Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

1% Cuadro 3. Complicaciones y especialidad que realizó la derivación urinaria

Especialidad Complicación

Urología Oncología Pediatría Total 2

Hemorragia

1

1

Fístula urinaria

4

2

Fístula entero-cutánea

1

4

5

Dehiscencia de herida

1

1

2

Hemorragia de pared

1

Migración de catéter central

2

1

Obstrucción intestinal

1

Uropatía obstructiva

1

4

Metabólicas

1

6

IRC

2

2

1

5

2

1

3

1

Fístula neovejiga vaginal

1

Sepsis

2

Exclusión renal

1 7

1 1 1

3

2

2

2

3

19

28

Fístula íleo-vesical Total

5

1

Hernia incisional

Alterada

Gráfica 6. Función renal preoperatoria.

1

1 1

JJ migrado

Normal

1

Hernia paraestomal

Estenosis del estoma

40%

8

1

1

5

52

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

< 1 año

1-2 años 2-3 años 3-4 años 4-5 años 5-6 años Seguimiento Normal Alterada

Gráfica 7. Seguimiento de la función renal posoperatoria.

25

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El conducto ileal o Bricker fue la derivación urinaria más utilizada, siendo el cáncer vesical estadio T2 la principal indicación para la misma. Se deben de revisar las técnicas de reimplante ureteral por parte del servicio de Urología, como posible causa de fístulas urinarias que se encontraron en este grupo. Se deben revisar las técnicas de reimplante ureteral, de anastomosis intestinal y la longitud del 96

Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

20 No. de casos

mantuvo normal hasta antes de un año de la cirugía, y a partir de ese tiempo, la misma se fue deteriorando paulatinamente, esto relacionado al tipo de complicaciones encontradas, las cuales discutimos anteriormente (gráfica 8).

15 10 5 0

< 1 año

1-2 años

2-3 años

3-4 años

4-5 años

5-6 años

Seguimiento Bricker

Miami

Indiana

Mitrofanoff

Ureterostomía

Gráfica 8. Seguimiento posoperatorio dela función renal según derivación urinaria.

Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

conducto o reservorio utilizado para la derivación, por parte del servicio de Oncología, debido a los casos de uropatía obstructiva por estenosis del reimplante, como posible causa del deterioro de la función renal; también en los casos de fístulas enterocutáneas, debe revisarse la condición nutricional de los pacientes que presentaron esta complicación, como posible causa de la misma; y en los problemas metabólicos, se debe de analizar la longitud del reservorio utilizado, ya que esto aumenta la superficie de absorción de líquidos. En el caso de las fístulas urinarias en pacientes pediátricos, se debe de analizar las posibles causas de las mismas.

Bibliografía 1. Smith. Urology, 12 edición, capítulo 25:435-447. 2. Frank Hincan. Atlas de cirugía urológica, segunda edición, secciones 15 y 16.

3. Gerharz, Elmar W. Quality of life after cystectomy and urinary diversion evidence based analysis. J Urol 2005;174(5):1729-1736. 4. Gillenwater. Adult and pediatric urology, vol. 2, capítulo 31. 5. Hautmann, Rickard. Urinary diversion: Ileal conduit to neobladder. J Urol 2003;169(3):834-842. 6. Kaefer, Martin. Continent urinary diversion: the children’s Hospital experience, 1997;157(4):1394-1399. 7. Mills RD, Studer: Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol 1999;161(4):1057-1066. 8. Nabi G. Is orthotopic bladder replacement the new gold standard? evidence from a systematic review. J Urol 2005;174(1):21-28. 9. Parkinson, Justin P. Health related quality of life assessments for patients with bladder cancer, J Urol 2004;172(6):2130-2136. 10. Walsh, Retick. Campbell’s Urology, octava edición, vol. 4, sección 13, capítulos 107-108.

Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97

97

ARTÍCULO ORIGINAL Prevalencia de disfunción sexual femenina en una población que asiste a una unidad de urología Pérez-Martínez C,1 Vargas-Díaz IB,1 Cisneros-Castolo M2

RESUMEN

ABSTRACT

Las disfunciones sexuales afectan alrededor del 43% de mujeres y 31% de hombres. A pesar del concepto de igualdad de género en los derechos sexuales, no tenemos información epidemiológica de la Disfunción Sexual femenina (DSF) en nuestro país. Algunos trabajos locales que relacionan la DSF y la incontinencia urinaria, han sido reportados. Los trabajos previamente publicados reportaron que 68.6% de mujeres tienen una relación sexual satisfactoria; trabajos en América del Sur muestran un panorama general de la DSF. Objetivo: Investigar la prevalencia de DSF en una población que acude a un servicio de Urología, sea como paciente o como persona acompañante de paciente. Pacientes y método: Durante cinco meses se distribuyó un cuestionario sexual a todas las mujeres que acudieron a nuestro centro médico, como pacientes o como acompañantes. La técnica fue consecutiva no probabilística. Se usó el cuestionario Índice de Función Sexual Femenina (Female Sexual Function Index o FSFI). Los datos fueron capturados en una base de datos Excel y procesados por X2, 95% IC, se analizó usando el programa estadístico SPSS.

Sexual dysfunction affects approximately 43% of women and 31% of men. Despite the existence of the concept of equality of the sexes including the area of Sexual Rights, there is no epidemiological information on Female Sexual Dysfunction (FSD) in Mexico. A few regional reports relating FSD with urinary incontinence have been made. Previously published studies report that 68.6% of women have satisfying sexual relations. Objective: To study FSD prevalence in the female patient and non-patient population of a specific Urology Service. Materials and Methods: A sexuality questionnaire was distributed to all women entering our medical center, whether as patients or persons accompanying the patients. The Female Sexual Function Index (FSFI) questionnaire was applied using the consecutive non-random technique. Data were collected in an Excel Database and processed by X2. CI was 95% and the results were analyzed with the SPSS statistics program. Results: Only 44 questionnaires were completed. The mean age was 30.45 years (range from 17-49 years). Of these cases, 9/44 women (20.45%) reported low or inexistent sexual desire; 12/44 women (27.27%) reported low sexual arousal, 11/44 women (25%) reported difficulty maintaining lubrication, 15/44 women (34.09%) were anorgasmic, 8/44 women (18.18%) reported dyspareunia and 3/44 women (6.81%) had reduced sensitivity in the area of the clitoris.

1 Centro de Urología Avanzada “C.Ur.A.”, Cd. Delicias, Chih., México. Correo electrónico: [email protected] 2 Serv. Epidemiología Hospital Morelos, IMSS, Chihuahua, Chih., México.

98

Rev Mex Urol 2008; 68(2):98-102

Pérez C et al. Prevalencia de disfunción sexual femenina en una población que asiste a una unidad de urología

Resultados: Sólo 44 cuestionarios fueron recuperados. La edad media fue de 30.45 años (rango 17-49). Del total de casos, 9/44 (20.45%) reportaron bajo o nulo deseo sexual; 12/44 (27.27%) reportaron baja excitación sexual, 11/44 (25%) reportaron dificultad para mantener la lubricación, 15/44 (34.09%) fueron anorgásmicas, 8/44 (18.18%) reportaron dispareunia y 3/44 (6.81%) tuvieron disminución en la sensibilidad en el área del clítoris. El 25% (11/44) de las encuestadas se quejaron de insatisfacción sexual, comparado con 38.63% (17/44) de mujeres que reconocieron tener disfunción sexual, sin embargo, sólo 11.36% (5/44) desearían obtener ayuda para resolver su problema. En relación al estado civil, el riesgo relativo de tener DSF fue de 2.2 en las casadas (95% IC, p = >0.000). En las mujeres sin DSF, el promedio de edad fue de 26.6 años (rango 16-44), comparado con la edad de mujeres con quejas de DSF de 36.34 años (rango 24-49) con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.000). The age average among women not presenting with FSD was 26.6 years (range from 16-44 years) and the age average among women presenting with FSD was 36.34 years (range from 24-49 years). There was statistical significance (P = 300 ng/dl. Age, T and PSA were analyzed using SPSS 10.0 statistical software and a 95% Confidence Interval. Results: The HG mean age was 51.26 years, SD± 11.15 and the NG mean age was 50.88 years, SD±10.3. Mean T serum levels were: HG 236.10ng/ dl, SD±42.10 and NG 486.16ng/dl, SD±142.16. Mean PSA levels were: HG 4.726ng/ml, SD±10.108 and NG 1.293ng/ml, SD±1.135.

1 Director Médico del Centro de Urología Avanzada C. Ur. A., Av. Agricultura Pte. 514, Cd. Delicias, Chih. México. 33000. Teléfono/Fax 01639 4725206 y 4743676. Correo electrónico: carlosperezm@ prodigy.net.mx 2 Depto. Urodinamia y Uroneurología. Centro de Urología Avanzada C. Ur. A., Av. Agricultura Pte. 514, Cd. Delicias, Chih. México. 33000. Teléfono/Fax 01639 4725206 y 4743676. Correo electrónico: [email protected] 3 Maestro en

Ciencias, Epidemiólogo. Jefe del Servicio de Epidemiología. Hospital Morelos, IMSS, Chih. Correo electrónico: ciscast@prodigy. net.mx

Rev Mex Urol 2008; 68(2):111-114 111

Pérez C et al La testosterona sérica modifica el antígeno prostático específico en pacientes con disfunción eréctil

del AgPE fue: GH 4.726ng/mL SD±10.108; GN 1.293ng/mL SD±1.135. Conclusiones: En nuestra serie la diferencia del nivel sérico de Te entre los 2 grupos fue estadísticamente significativa (p = 0.000). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la media de la edad entre ambos grupos (p = 0.894). Resalta el valor de la media del nivel sérico de AgPE (4.726ng/mL) en el GH mayor que en el GN (1.293ng/mL) con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.007). Esto sugiriere hacer mayores esfuerzos para descubrir esta enfermedad cuando se encuentren niveles bajos de Te.

Conclusions: The difference in T serum levels between the two groups in our series was statistically significant (P=0.000). The mean age between groups (P=0.894) was not statistically significant. The mean value for PSA serum level was higher in the HG (4.726ng/ml) than in the NG (1.293ng/ml) and the difference was statistically significant (P=0.007). These results suggest the necessity of prostate cancer rule-out diagnosis when a patient presents with low T levels. Key Words: Testosterone, Erectile Dysfunction, PSA, Late Onset Hypogonadism, Prostate Cancer.

Palabras clave: testosterona, disfunción eréctil, AgPE, hipogonadismo de inicio tardío, cáncer de próstata.

Introducción La controversial relación entre los niveles elevados de testosterona (Te) y el cáncer de próstata (CaP), ha retrazado la terapia hormonal sustitutiva con Te, aun cuando se ha probado su seguridad en voluntarios sanos y en hombres con alto riesgo de CaP.1,2 Se han invocado como factores de riesgo de CaP al volumen prostático,3 así como a los bajos niveles de Te sérica.4 La declinación sérica de la Te con la edad produce hipogonadismo de inicio tardío,5,6 y causa alteraciones del componente venooclusivo de la erección, al producir proliferación de adipositos en los cuerpos cavernosos, y finalmente provoca disfunción eréctil.7 Se sabe que el hipogonadismo de inicio tardío afecta a 1 de cada 200 hombres,8 impacta la calidad de vida de los pacientes9 con cambios en la vida sexual,10 la resistencia a las infecciones, la fuerza muscular, en la resistencia ósea,11,12 elevando a 3.3 veces la probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria.13 Los niveles séricos de AgPE son modificados por los niveles de Te sérica14,15 y los niveles de esta hormona pueden estar relacionados con la DE y el avance de la edad.5,6 Aunque no se ha encontrado una relación causa-efecto entre la administración de Te y CaP, 112 Rev Mex Urol 2008; 68(2):111-114

se reconoce que en los pacientes con hipogonadismo cuando se encuentra este cáncer, éste es más agresivo que en los hombres eugonadales de la misma edad.16,17,18 No existen reportes locales en relación con los niveles de AgPE, Te en pacientes con DE. El objeto de este estudio es mostrar la relación entre los niveles séricos de AgPE y Te en pacientes que asisten a nuestro Centro Médico. Otros resultados de esta serie han sido previamente reportados.15

Pacientes y método Se revisaron 86 expedientes de pacientes con quejas de DE, sólo se incluyeron casos con una puntuación igual o menor a 21 del Índice Internacional de Función Eréctil IIEF-5 y fueron clasificados en 2 grupos: Grupo hipogonadal (GH): Diecinueve pacientes con nivel de Te =/< 300 ng/dL. Grupo eugonadal (GN): Sesenta y siete casos con nivel de Te > 300 ng/dL. Los datos capturados fueron edad, Te y AgPE usando una base de datos Excel y se analizó usando el software estadístico comercial SPSS 10.0 con 95% intervalo de confianza.

Pérez C et al La testosterona sérica modifica el antígeno prostático específico en pacientes con disfunción eréctil

Análisis estadístico Se aplicó la prueba estadística t-Student. En la tabla 1 se analizan diferencias de las medias entre los grupos GH y GN.

Resultados La media de la edad del GH fue 51.26 años SD±11.15; y en el GN de 50.88 años SD±10.3. La media del nivel sérico de Te fue: GH 236.10ng/dL SD±42.10; GN 486.16ng/dL SD±142.16. La media del AgPE fue: GH 4.726ng/mL SD±10.108; GN 1.293ng/mL SD±1.135 (tabla 1).

Discusión Contrario al mito clásico que relaciona a los niveles elevados de Te con CaP, hoy día no existe y nunca ha existido una base científica que certifique la creencia de que la Te estimula el crecimiento del CaP.19 Más aún, existen trabajos que sugieren a los niveles bajos de Te como los causantes del CaP.4 Sin embargo, la influencia de la testosterona en la oncogénesis prostática y otras alteraciones prostáticas permanece pobremente definida.20 De hecho se ha observado que la Te sérica disminuye del 0.25 al 0.4% por año, mientras que la prevalencia de CaP se eleva simultáneamente.21 Aunque las causas de DE son múltiples, se debe tener presente la posibilidad de hipogonadismo de inicio tardío cuando dicho síntoma se manifiesta.9,22 Durante el estudio de pacientes con DE se debe contemplar la posibilidad de alteraciones del AgPe debido a bajos niveles de Te.14,15 Se ha encontrado que el cáncer de próstata en pacientes hipogonádicos presenta sumas de Gleason igual o superiores a 8; y hasta 44% de los hombres de este grupo pueden tener biopsias positivas.16,17

Tabla 1. Medias de los registros del GH y GN

Variable Edad (años) Te (ng/mL) AgPE (ng/dL)

Media GH

Media GN

t-test sig.

051.26 236.10 4.726

050.88 486.16 1.293

p = 0.894 p = 0.000 p = 0.007

GH: Grupo Hipogonadal; GN: Grupo Eugonadal o “Normal”; Te: Testosterona Total; AgPE: Antígeno Prostático Específico.

Estudios previos reportan que no hay cambios significativos en el AgPE y el volumen prostático durante el reemplazo hormonal crónico con Te.23 Es recomendable verificar la ausencia de neoplasia prostática cuando se ha encontrado hipogonadismo de inicio tardío y se piensa en terapia de reemplazo hormonal.24

Conclusiones En nuestra serie la diferencia del nivel sérico de Te entre los 2 grupos fue estadísticamente significativa (p = 0.000). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la media de la edad entre ambos grupos (p = 0.894). Resalta el valor de la media del nivel sérico de AgPE (4.726ng/mL) en el GH mayor que en el GN (1.293ng/mL) con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.007) (Tabla 1). Esto coincide con reportes previos que muestran los bajos niveles de Te con mayor probabilidad de CaP, y que cuando se encuentra, es de más alto grado,16,17,18 así como con los trabajos que relacionan los bajos niveles de Te con el CaP.4 Esto sugiere hacer mayores esfuerzos para descubrir esta neoplasia8,25 cuando se encuentran niveles bajos de Te en pacientes con sospecha de hipogonadismo de inicio tardío, cuando se considera la posibilidad de terapia de reemplazo hormonal.26,27,28

Bibliografía 1. Cooper CS, Perry PJ, Sparks AE, MacIndoe JH, Yates WR & Williams RD. Effect of exogenous testosterone on prostate volume, serum and semen prostate specific antigen levels in healthy young men. J Urol 1998;159:441-3. 2. Rhoden EL & Morgentaler A. Testosterone Replacement Therapy In Hypogonadal Men At High Risk For Prostate Cancer: Results Of 1 Year Of Treatment In Men With Prostatic Intraepithelial Neoplasia. J Urol 2003;170:2348-51. 3. Briganti A, Chun FK, Suardi N, Gallina A, Walz J, Graefen M, Shariat S et al. Prostate volume and adverse prostate cancer features: fact not artifact. Eur J Cancer 2007;43:2669-77. 4. Prehn RT. On the Prevention and Therapy of Prostate Cancer by Androgen Administration. Cancer Res 1999;59:4161-4164. 5. Morales A, Heaton JP & Carson CC. Andropause: A misnomer for a true clinical entity. J Urol 2000;163:705-12. Rev Mex Urol 2008; 68(2):111-114 113

Pérez C et al La testosterona sérica modifica el antígeno prostático específico en pacientes con disfunción eréctil

6. Comhaire FH. Andropause: Hormone Replacement Therapy in the Ageing Male. Eur Urol 2000;38: 655-662. 7. Traish AM & Kim N. Weapons of penile smooth muscle destruction: androgen deficiency promotes accumulation of adipocytes in the corpus cavernosum. Aging Male 2005;8:141-46. 8. Morales A, Tenover JL. Androgen deficiency in the aging male: when, who, and how to investigate and treat. Urol Clin North Am 2002;29(4):975-82. 9. Moncada I. Testosterone and men’s quality of life. Aging Male 2006;9(4):189-93. 10. Guay AT. Testosterone and erectile physiology. Aging Male, 2006; 9(4):201-206. 11. Pérez-Martínez C, Vargas-Díaz IB, Uribe-Arcila JF, Szemat R, Puigvert-Martínez AM, Fragas-Valdez R, Stewart J, Padron RS. Recomendaciones de la Sociedad Latinoamericana para el Estudio del Hombre Maduro (LASSAM) para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Monitoreo de la Andropausia o Hipogonadismo de Inicio Tardío. Urol Colomb, 2007;16:55-69. 12. Pérez MC, Ureta SS, Vargas D IM, Fragas R, Torres LO, Silva H JM: El Síndrome de Andropausia: ¿qué es?, ¿cómo se trata?, ¿a quién? Guía práctica de diagnóstico y tratamiento. Rev Mex Urol 2003;63(2):65-74. 13. Turhan S, Tulunay C, Gulec S, Ozdol C, Kilickap M, Altn T, Gerede M, Erol C. The association between androgen levels and premature coronary artery disease in men. Coron Artery Dis 2007;18(3):159-62. 14. Heaton J P & Morales A. Testosterone values may alter the interpretation of serum PSA determination. J Urol 2004;171:167 (Abstract 628). 15. Perez-Martinez C, Vargas-Diaz IB & Cisneros-Castolo M. Hypogonadism in Patients with Erectile Dysfunction (ED) Complains. Does the Age Modify The Testosterone (T) Blood Level? The Aging Male 2006; 9(1):50 (Abs. 179). 16. Hoffmann MA, DeWolf WC, Morgentaler A. Is low serum free testosterone a marker for high grade prostate cancer? J Urol 2000;163:824-7. 17. San Francisco IF, Regan MM, De Wolf WC, Olumi AF. Hypogonadism is associated with lower prostate specific antigen, later diagnosis and poorly differentia-

114 Rev Mex Urol 2008; 68(2):111-114

ted prostate cancer: Implications for a lower screening threshold. J Urol 2004;171:167 (Abstract 629). 18. San Francisco IF, Regan MM, De Wolf WC, Olumi AF. Low Age Adjusted Free Testosterone Levels Correlate with Poorly Differentiated Prostate Cancer. J Urol 2006;175:1341-1346. 19. Morgentaler A. Testosterone and prostate cancer: an historical perspective on a modern myth. Eur Urol 2006;50(5):935-939. 20. Liverman CT, Blazer DG. Testosterone and Health Outcomes. In: Catharyn T. Liverman, Dan G. Blazer, Editors, Testosterone and Aging: Clinical Research Directions. Washington, DC: National Academies Press, 2004. http://www.nap.edu/catalog/10852.html. 21. Schatzl G, Brossner C, Schmidth S, Kugler W, Roehrich M, Treu T et al. Endocrine status in elderly men with lower urinary tract symptoms: correlation of age, hormonal status, and lower urinary tract function. The prostate study group of Austrian Society of Urology. Urology 2000;55:397. 22. Morales A, & Lunenfeld B. Standards, Guidelines and Recommendations of ISSAM. The Aging Male 2002; 5:74-86. 23. Heracek J, Snajderova M, Sobotka V, Urban M, Kuncova J, Lukes M et al. The evaluation of prostate transrectal sonography, PSA, free PSA, and F/T PSA in term of two years testosterone substitution theraphy in Kallmann Syndrome. J Urol 2004;171:480 (abstract 1818). 24. Kaufman JM & Graydon RJ. Androgen replacement after curative radical prostatectomy for prostate cancer in hypogonadal men. J Urol 2004;172:920-22. 25. Morales A. Testosterone and prostate health: debunking myths demands evidence, caution and good clinical judgment. Eur Urol 2006;50:895-897. 26. David A. Gruenewald MD, Alvin M. Matsumoto MD. Testosterone Supplementation Therapy for Older Men: Potential Benefits and Risks. J Am Ger Soc, 2003;51:101-115. 27. Morales A. Androgen replacement therapy and prostate safety. Eur Urol 2002;41:113-120. 28. Brand TC, Canby-Hagino E, Thompson IM. Testosterone replacement therapy and prostate cancer: a word of caution. Curr Urol Rep 2007;8:185-9.

ARTÍCULO DE REVISIÓN Uso profiláctico de Ácido zoledrónico en cáncer de próstata metastásico con tratamiento de deprivación hormonal: guía de manejo Chan–Navarro CA,1 Jiménez–Ríos MA,2 Solares–Sánchez ME,3 Trujillo C.4

Resumen

ABSTRACT

Cada año, casi 700,000 hombres son diagnosticados con cáncer de próstata en el mundo, y más de 200,000 mueren por causa de la enfermedad. Los tratamientos de deprivación hormonal son efectivos para retardar la progresión de la enfermedad, pero también promueven efectos adversos en el hueso y la salud esquelética de los pacientes con cáncer de próstata, al reducir la densidad mineral ósea y la tasa normal de recambio óseo. Ahora bien, el cáncer por sí mismo causa complicaciones óseas, al verse afectado el metabolismo por la pérdida de balance de osteoclastos y osteoblastos suscitada por la enfermedad. Así, la suma de las complicaciones óseas promovidas por la enfermedad y por el tratamiento, afecta de una manera significativa la calidad de vida de los pacientes causando fracturas patológicas, discapacidad, dolor severo y mayores gastos en tratamientos. Considerando que el abordaje anti-androgénico es necesario en la terapéutica del cáncer de próstata, estas complicaciones óseas fueron históricamente aceptadas por los

Every year, nearly 700,000 men are diagnosed with prostate cancer worldwide and more than 200,000 of them die from this disease. Hormone deprivation therapies are effective in slowing down disease progression, but they also provoke adverse side effects in bone and skeletal health in prostate cancer patients by reducing bone mineral density and normal bone turnover rate. Cancer itself causes bone-related complications because bone metabolism is affected by osteoclast and osteoblast imbalance and impairment. Complications arising from both the disease and treatment significantly affect patient quality of life in the form of pathologic fractures, disability, severe pain and the high cost of treatment. Given the necessity of the anti-androgen approach used in prostate cancer treatment, these bone complications were routinely accepted by clinicians in the past as inevitable side effects of prostate cancer management and were treated only palliatively. Today, however, potent bisphosphonates, developed only a few years ago, are the first-line therapy for mana-

1 Medicina Interna y Oncología, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco; 2 Jefe del Departamento de Urología del Instituto Nacional de Cancerología, Secretaría de Salud; 3 Urólogo Adscrito al Departamento de Urología del Instituto Nacional de Cancerología, Secretaría de Salud; 4 Médico Cirujano, Posgrado en Farmacología, Ciudad de México.

Correspondencia relacionada con este artículo: Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos, Instituto Nacional de Cancerología 56-551693, e-mail: [email protected]

Rev Mex Urol 2008; 68(2):115-120 115

Chan CA et al. Uso profiláctico de Ácido zoledrónico en cáncer de próstata metastásico con tratamiento de deprivación hormonal

clínicos como un efecto colateral inevitable en el manejo del cáncer de próstata, tratado sólo paliativamente, hasta hace pocos años, cuando se desarrollaron bisfosfonatos potentes. En la actualidad, los bisfosfonatos son considerados como terapia de primera línea para este problema en pacientes oncológicos, y son especialmente útiles en pacientes con cáncer de próstata, en los que la pérdida de densidad mineral ósea y las complicaciones metastásicas son comunes. El presente documento busca brindar a los clínicos una visión sobre el papel del ácido zoledrónico (el bisfosfonato más potente a la fecha) dentro del abordaje terapéutico integral y actualizado del cáncer de próstata en el mundo.

ging these complications in cancer patients. They are especially useful in prostate cancer treatment because these patients commonly present with bone mineral density loss and metastatic complications. This article aims to provide clinicians with an insight into the role that zoledronic acid (the most potent bisphosphonate to date) plays in the current overall therapeutic approach to prostate cancer practiced worldwide. Key words: Bone mineral density (BMD), bone replacement, bisphosphonates, zoledronic acid.

Palabras clave: densidad mineral ósea (DMO), recambio óseo, bisfosfonatos, ácido zoledrónico.

Antecedentes Cada año, casi 700,000 hombres son diagnosticados con cáncer de próstata (CaP), y más de 200,000 de éstos mueren por la enfermedad. Si bien es cierto que los tratamientos de manipulación hormonal pueden retrasar la progresión de la enfermedad, los efectos de éstos pueden tener también acción negativa sobre la estructura ósea de los pacientes.1 Al momento del diagnóstico, los pacientes con cáncer de próstata frecuentemente presentan baja densidad mineral ósea (DMO). En ellos, el tratamiento de deprivación androgénica (ADT) puede reducir aún más la integridad esquelética, incrementando el riesgo de fractura.2,3,4 La terapia antiandrogénica está indicada en carcinoma de próstata metastático con el fin de prolongar el periodo libre de progresión y aumentar la tasa de supervivencia. La disminución de la densidad mineral ósea (DMO) es un efecto adverso muy importante del tratamiento con ADT. Varios trabajos clínicos han demostrado que las fracturas en CaP están asociadas con este tipo de tratamiento.5 Un estudio demostró que el riesgo relativo de pérdida de DMO y de fracturas observado en la población de edad similar fue de 2.4 en pacientes que reciben de 12 a 36 meses de terapia antiandrogénica; 116 Rev Mex Urol 2008; 68(2):115-120

de 2.9 en pacientes con tratamiento de 36 a 60 meses, y de 3.9 en pacientes con >60 meses recibiendo ADT, comparado con un riesgo de sólo 2.0 en pacientes con CaP que no la reciben.2 De acuerdo con reportes previos sobre la importante disminución de la DMO en pacientes con tratamiento crónico antiandrogénico, el seguimiento a 12 meses de 152 pacientes en otro estudio clínico mostró en ese lapso una reducción importante de la DMO de 2.5% ± 0.6% en cadera y 4.0% ± 1.5% en columna. Los pacientes con tratamiento crónico tuvieron 2.0% ± 0.6% de reducción de la DMO. Los marcadores de formación y resorción ósea en pacientes con terapia aguda se elevaron después de 6 y 12 meses, comparados con otros pacientes con CaP y controles. El paciente que inicia terapia antiandrogénica incrementa de 5 a 10 veces la pérdida de DMO al compararse con pacientes que no reciben terapia antiandrogénica o con los sujetos sanos (controles), lo cual incrementa el riesgo de fractura. La máxima pérdida ósea ocurre en el primer año de iniciada la ADT.6 En 174 pacientes con CaP avanzado sin tratamiento hormonal previo, los cuales fueron comparados contra 106 controles se pudo observar un puntaje T (T-score) significativamente más bajo que en controles (p