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UROLOGIA 2002; 62(1): 22-26

El trauma genital externo en varones. Visión de un hospital de segundo nivel Carlos Baeza Herrera,* Héctor Hugo Cortés Romero,** Donaciano Villalobos Ayala,*** Francisco Mora Hernández,*** Luis Manuel García Cabello****

RESUMEN

Introducción. La lesión traumática de los genitales externos en niños es una condición común, pero pocas veces referida en la literatura. El mecanismo de producción usual son las caídas, siendo ésta la causa más frecuente de trauma externo de genitales. La piel del prepucio y del escroto son las estructuras más comúnmente lesionadas, y el glande, el pene, los testículos y la uretra menos frecuentemente afectados. Presentamos la primera serie conocida en nuestro país, que es nuestra experiencia en el manejo de estas lesiones. Material, método y resultados. Es un estudio retrospectivo en el que fueron incluidos todos los expedientes de pacientes pediátricos varones (105 casos) con trauma genital en el periodo de tiempo comprendido entre 1994 y 1999. Con relación a los grupos de edad, estuvieron distribuidos de la manera siguiente: entre uno y cinco años, 27 pacientes (25.7%); entre cinco y 12, 58 (55.0%) y más de 12 años, 20 pacientes (19.3%). El dolor y la hemorragia fueron las manifestaciones clínicas más comunes. Setenta y ocho (74.2%) lesiones fueron consecuencia de caídas. El escroto y el prepucio fueron las estructuras más comúnmente afectadas. Conclusiones. El trauma de genitales externos de los niños es un evento muy común, es usual que sea secundario a caídas y son por lo general lesiones de buen pronóstico. Palabras clave: Trauma genital, niños, hemorragia. ABSTRACT Introduction. Externa/ genital traumatic lesions in mate children are frequent, but they are rarely communicated as a series or iso/ated cases. A very common injury mechanism is the falls, representing the more usual cause of genital trauma in childhood. Probably scrotum and foreskin are the more frequent target of trauma in boys, but glans, pinus, testicle and urethra are a/so susceptible structures. We present the first known series in Mexico and our experience in the management of this kind of trauma. Material, method and results. Between 1994 and 1999, 105 children had an hospitalization for various forms of genital trauma in mate patients. Age groups were classified between 1-5 years 27 cases (25.7%); 5-12 years 58 (55.0%) and more than 12 years, 20 patients (19.3%). Pain and bleeding were the most common complaints. seventy-eight (74.2%) were consequence of a fall Scrotum and foreskin were more affected structures. Conclusions. Genital trauma in mate patients is a very common event, is secondary to falls and they have a good prognosis. Key words: Genital trauma, children, bleeding.

INTRODUCCIÓN El trauma genital en niños varones es muy frecuente, pero es pocas veces reportado en la literatura. Las lesiones traumáticas se han colocado en un sitio preponderante como causa de muerte no sólo en naciones desarrolladas, sino también en las que han sido catalogadas como del tercer mundo. Ello ha traído consigo una enorme preocupación de las autoridades sanitarias de los países que como el nuestro se encuentran en vías de desarrollo, pues la mortalidad por lesiones traumáticas en individuos entre uno y 16 años es la causa número uno.' Se sabe con

precisión que la inmensa mayoría de las lesiones que reciben los niños son producto de trauma cerrado, pero que las heridas penetrantes como las provocadas por proyectil de arma de fuego están convirtiéndose en una causa común, según se observa en las estadísticas vitales de nuestro país.' Por otro lado, las caídas como causa y las laceraciones como efecto, constituyen el complejo más usualmente confrontado en las salas de urgencia de todos los hospitales del mundo, independientemente de la zona anatómica que haya sido lesionada.' Por su parte, los genitales de los varones, por su disposición y características anatómicas, sólo son sus-

* Profesor Titular del Curso de Cirugía y Jefe del Departamento de Cirugía General. Hospital Pediátrico Moctezuma. ** Ex residente de Cirugía. *** Residente de Cirugía. **** Cirujano adscrito. Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Baeza Herrera Oriente 158 No. 189. Col. Moctezuma, Secc. Deleg. Venustiano Carranza. C.P. 15500, México, D. F. Tel. 55714057.

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ceptibles a determinados efectos lesivos y relativamente invulnerables a impactos comunes y corrientes como los que se generan en la inmensa mayoría de los traumatismos. Con relación en su frecuencia, ésta se desconoce en virtud de tratarse por lo general de lesiones únicas, que son atendidas en consultorios particulares y por lo tanto no despiertan el interés de nadie, no son registradas errlas estadísticas nacionales, no son comunicadas en revistas médicas ni son presentadas en foros de discusión. El objetivo de este estudio es comunicar nuestra experiencia en el manejo de los niños que sufren algún tipo de traumatismo de esta región, proponer algunas normas de manejo no establecidas en la literatura revisada, coadyuvar para que el médico de primer contacto diferencie con certidumbre los casos que requieren intervención quirúrgica formal de aquellos que sólo son tributarios de medidas elementales y presentar la primera serie numerosa de pacientes de este tipo en nuestro país.

Figura 1. Paciente preescolar días después de haber sufrido mordedura por perro y de haber sido reparada la lesión.

MATERIAL Y MÉTODO Éste es un estudio retrospectivo y observacional que consistió en la revisión de todos los expedientes clínicos etiquetados como trauma genital en el varón observados en los últimos cinco años. Para cumplir con los objetivos, consideramos conveniente analizar las variables siguientes: Grupos de edad, mecanismos de lesión, descripción de la herida, tratamiento instituido y complicaciones. RESULTADOS Se colectaron 105 casos y los grupos de edad estuvieron distribuidos de la manera siguiente: Entre uno y cinco años, 27 casos (25.7%). Entre los cinco y 12 años, 58 (55.0%) y más de 12 años 20 pacientes (19.3%) (Cuadro 1) Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron dolor y hemorragia, los que estuvieron presentes en todos los casos en los que hubo pérdida de continuidad de la piel; y dolor, edema y equimosis cuando no la hubo. Con relación al mecanismo, las caídas fueron la causa en 78 (74.2%) casos. En 57 el impacto recibido por la caída fue contra: una varilla metálica en ocho pacientes, tres al conducir bicicleta, dos contra la cama, dos contra un lavadero, uno con el puño, otros fueron contra un palo de escoba, un gancho metálico para colgar ropa, portapapel del baño, un bote aceitero, una mochila, el piso, una banca, una silla y otros objetos que no fueron consignaCuadro 1. Distribución por grupos de edad. Edad

Casos

1 - 5 años 6 - 12 años + 12 años Total

27 58 20 105

25.7 55.0 19.3

100

Figura 2. Una panorámica distinta del mismo niño.

dos en el expediente. Veintiuno, en el desarrollo de actividades recreativas (bajando escaleras, bardas, deslizarse por resbaladi I las, jugando balompié, etc.). Por zíper en siete, por mordedura de perro seis casos (Figuras 1 y 2), por maltrato en cuatro, por explosión de cohetes al portarlos en el bolsillo en dos pacientes, por arma de fuego en dos (uno peneano y otro escrotal), por instrumento punzocortante en dos, por agresión otro, atropellamiento en uno, un niño se introdujo una aguja en la uretra y en uno no se especificó (Cuadro 2). La lesión de acuerdo con la zona anatómica, fue como sigue: En el escroto se localizaron 53 (50.4%), de los cuales la bolsa escrotal izquierda lo recibió en 22 ocasiones (Figura 3), la bolsa escrotal derecha en 19, en ambas seis yen el resto no se especificó. En dos de ellos hubo además herida de la región inguinal ipsilateral. El prepucio fue afectado en 36 pacientes (34.2%), en ocho de los cuales hubo denudamiento peneano total. En el pene en cuatro (3.8%), uno de los cuales sufrió lesión de cuerpos cavernosos y en otro hubo lesión uretral; y el glande en cuatro (3.8%). Existió trauma testicular en siete (6.6%) y en dos de ellos hubo exposición del testículo. En 75 (71.4%) de los 105 niños, la herida consistió en una laceración de longitud y profundidad

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Cuadro 2. Mecanismos de lesión.

Causa Caídas Zíper Mordedura canina Maltrato Explosión de cohetes Herida por arma de fuego Instrumento punzocortante Otros TOTAL

# Casos 78 7 6 4 2 2 2 4 105

74.2 6.6 5.7 3.9 1.9 1.9 1.9 3.9 100.0

Figura 3. Caída a horcajadas sobre un objeto metálico. Hubo exposición, pero sin lesión del testículo izquierdo.

contusión. Hubo pérdida de tejido en varios casos, pero fue especialmente relevante en los dos niños que sufrieron maltrato y que como consecuencia existió pérdida del glande. El tratamiento a que fueron sometidos fue diverso: Cuando fue laceración la consecuencia del trauma, siempre se efectuó limpieza exhaustiva de la herida y reparación primaria mediante la utilización de material fino rápidamente absorbible. Cuando fueron contusiones, se efectuó primeramente un estudio clínico y cuando se sospechó que podía haber lesión testicular, se efectuó ultrasonograma. Se demostró contusión testicular con ese recurso en cuatro de los pacientes. Ninguno de los niños requirió sutura testicular. En los dos casos en que hubo pérdida del glande, uno de ellos se trasladó a un servicio de cirugía reconstructiva y el otro ya no regresó a la consulta externa. De los que sufrieron herida por proyectil de arma de fuego, les fue removida la bala. La aguja intrauretral fue extraída bajo anestesia general. Los que sufrieron lesión por explosión de cohetes que portaban en el bolsillo, se efectuaron curaciones de las quemaduras hasta que sanaron. Evolucionaron sin secuela. A tres niños se les efectuó circuncisión, a uno sutura uretral y cistostomía a otro. Dos niños requirieron de una "calzonera". Los analgésicos utilizados fueron: metamizol y naproxeno. Los antibióticos fueron empleados solamente en aquellos casos en los que por distintas razones existía edema, infección franca o pérdida de tejido. Se utilizaron en combinación o en forma individual la ampicilina, penicilina procaínica, amikacina, trimetoprim-sulfisoxazol y metronidazol a dosis terapéuticas y por cinco días. Las complicaciones observadas fueron la pérdida del glande en dos e infección de la herida en un paciente. DISCUSIÓN

Figura 4. Niño que cayó sobre escombros metálicos. Son evidentes las lesiones puntiformes que se observan en el escroto y la laceración inguinal ipsilateral además del desgarro mayor.

diversa (Figura 4). El rango de la longitud de la herida fue de tres milímetros a 12 centímetros, con un total de piel afectada de 250.5 cm. En los restantes casos fue una

Los percances traumáticos de los genitales en los niños varones suponemos, según lo que hemos observado, son eventos que suceden con elevada frecuencia, y ello es especialmente cierto en aquellos individuos que tienen entre dos y siete años de edad. Este tipo de lesiones por lo general se caracterizan porque son producto de caídas cuando el niño efectúa actividades de exploración o recreación. El tipo de lesión que más comúnmente se observa es la laceración de la piel del escroto y/o del pene. 4 De manera eventual, se llegan a apreciar otros tipos de percances cuyo mecanismo de producción es más específico y entre ellos se encuentran la lesión prepucial por zíper, 5 • 6 por mordedura de perro,' por mordedura de víbora de cascabel, 8 estrangulamiento del glande por la colocación voluntaria de una banda elástica y retención aguda de orina por la colocación de un anillo metálico en el surco balanoprepucial,"° desgarro penoescrotal al conducir bicicletas en deportes de campo traviesa," por proyectil de arma de fuego 12 y como consecuencia del síndrome del retrete.'' También se llegan a observar heridas graves, las que por su naturaleza deben ser manejadas por equipos multidisciplinarios y un ejemplo demostrativo de ello son el

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estallamiento testicular, la ruptura de los cuerpos cavernosos, la emasculación traumática," la luxación gonodal y lesiones complejas por el uso de máquinas aspiradoras industriales con fines de masturbación.'s Desde el punto de vista de cómo se expresan, son diversas las manifestaciones clínicas que suelen encontrarse. Así, la hemorragia externa es signo cardinal cuando existe pérdida de la continuidad de la piel y tejidos subyacentes, con o sin pérdida de tejido. Sin embargo, cuando los genitales sufren una contusión violenta, entonces puede haber hematuria, retención aguda de orina, hidrocele, hematocele, pérdida grave de tejido o simplemente un hematoma o edema de la región.18 El diagnóstico en la mayoría de los casos es relativamente sencillo, especialmente cuando es una laceración lo que se observa en el momento de la revisión. No obstante, habrá casos que requerirán de manera obligada de otros estudios. Deberá efectuarse, especialmente en situaciones en las que no existen estigmas externos del traumatismo, un estudio clínico más minucioso, con la intención de encontrar lesiones asociadas en estructuras anatómicas contiguas como la uretra, la vejiga y el recto. Para ello, se recomienda además de la exploración física escrupulosa, efectuar siempre un estudio ultrasonográfico, el que coadyuvará para la identificación de lesiones testiculares no manifiestas externamente, como hematomas, luxaciones, epididimitis y ruptura." A ese respecto es conveniente mencionar que cuando el trauma genital es consecuencia de alguna riña, especialmente en la escuela, el niño agredido en principio la minimiza u oculta, pero después de que se instalan molestias mayores las disimula, en parte porque desea que sean pasajeras, pero especialmente porque existe temor a potenciales represalias de los agresores. Tal conducta puede influir de manera determinante en el pronóstico de la lesión. El tratamiento en la mayoría de las ocasiones sólo exige de limpieza de la herida y el afrontamiento anatómico de los bordes utilizando material de sutura fino rápidamente absorbible. No se requiere el empleo de drenajes. Pero, cuando el mecanismo de producción ha sido una contusión y se confirma la presencia de pérdida de la continuidad de la túnica vaginal, deferentocele, debe efectuarse una exploración formal del canal inguinal, observar la gónada y reparar la lesión. El resultado estético es siempre satisfactorio, en virtud de que la piel de esa región anatómica es poco susceptible de generar cicatrices viciosas o adquirir alguna infección por contaminantes locales. El empleo de antimicrobianos, penicilina y amikacina en asociación, la destinamos preferentemente a aquellos casos en los que además de haber una herida contaminada o francamente sucia, el tiempo que ha transcurrido entre el percance y las primeras atenciones médicas va más allá de las 24 horas. Se recomienda administrar analgésicos por vía oral y la aplicación de medidas físicas locales como apósitos tibios húmedos. Acerca de secuelas y complicaciones, éstas generalmente aparecen cuando la lesión ha sido de consideración. Así, puede haber deformidad peneana cuando se han

18 afectado los cuerpos cavernosos, y cuando el testículo es seriamente contundido, las complicaciones probables son: atrofia testicular, pérdida de la espermatogénesis, trastornos en la función hormonal del lado afectado," fístulas pudendouretrales" y la orquiopatía simpática.2° Una recomendación adicional se relaciona con el aspecto médico-legal. Todo traumatismo que culmine con una lesión de consideración, independientemente de la región involucrada, es obligatorio rendirle un informe al Ministerio Público a través de un certificado de lesiones, pero lo es más cuando la esfera que se afecta es la genital. No hacerlo, entre otras cosas, puede condicionar que heridas como las ocasionadas por maltrato puedan quedar ocultas. El bloque de pacientes que conforma nuestra experiencia está constituido por una gran cantidad de casos varios cuyo mecanismo de lesión es igualmente diverso. Ello nos permite hacer un análisis que posiblemente nos conduzca a una serie de conclusiones válidas. En primer lugar, creemos firmemente que existe un grupo de niños en los cuales ciertas medidas preventivas intradomiciliarias podrían repercutir en un descenso en la prevalencia de este tipo de heridas; y en segundo, ratificar que heridas como éstas tienen por lo general un buen pronóstico si son atendidas con prontitud, siendo especialmente cierto cuando el testículo se encuentra roto. Dentro de la casuística es conveniente mencionar que así como apreciamos casos de laceraciones superficiales intrascendentales que no requirieron de grandes cuidados, también hubo casos complejos como los causados por maltrato, los agredidos por perro y el escolar que al ir a su domicilio ubicado en las partes altas de algún suburbio de la Ciudad de México, se sintió de pronto húmedo de sus ropas en torno a sus genitales. Grande fue su sorpresa cuando observó que era sangre y más para nosotros cuando encontramos que un proyectil calibre 0.22 se había alojado justamente entre los cuerpos cavernosos, sin lesionar la uretra. El dictamen pericial arrojó que se había tratado de una bala perdida, en la que la energía había sido tan baja en su descenso que no fue capaz de lesionar el músculo ni la uretra del menor.

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