Endometritis asociadas a servicios de salud

ENDOMETRITIS ASOCIADAS A SERVICIOS DE SALUD Gonzalo Aramayo

Resumen Una de las infecciones frecuentes en Servicios de Salud es la endometritis, la cual está generalmente asociada tanto al parto vaginal como a cesárea. Se caracteriza por la aparición de fiebre, en general en las primeras horas después del parto, pudiéndose también presentar dolor abdominal, sub-involución uterina y loquios de mal olor. El inicio de la infección es precoz, 84% se presentaron dentro de los primeros 7 días y entre sus complicaciones mas graves están bacteriemia secundaria, choque séptico y muerte y, con frecuencia se requiere la histerectomía como parte de su manejo Lo más importante para evitar endometritis es la prevención, principalmente basado en la adecuada técnica aséptica y la profilaxis antimicrobiana Palabras clave: Endometritis, técnica aséptica, antibioprofilaxis

Correspondencia: Gonzalo Aramayo Ginecólogo Obstetra, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud, Villalobos/República Dominicana, La Paz, Bolivia, [email protected]

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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud

INTRODUCCIÓN La importancia de la prevención de infecciones en Obstetricia fue documentada por I. Semmelweiss en la segunda mitad del Siglo XIX cuando hizo sus observaciones históricas en la disminución de las tasas de fiebre puerperal con la higiene de manos. En el momento actual, la mayoría de las infecciones asociadas al parto son prevenidas en los países desarrollados. Sin embargo, en los países en vías de desarrollo las tasas de morbilidad y mortalidad causadas por infección en madres y recién nacidos continúan a ser elevadas. En regiones con tasas elevadas de prevalencia de infección por VIH, dichas infecciones son aun más elevadas. Se ha demostrado que medidas preventivas relativamente simples pueden prevenir la mayoría de dichas infecciones. Por ejemplo, la limpieza del canal vaginal con una solución de clorhexidina al 0.25% antes de cada tacto vaginal, acoplado con el lavado del neonato con la misma solución disminuyen de manera significativa las tasas de infección en recién nacidos y madres y la mortalidad neonatal con gastos mínimos.(1) ENDOMETRITIS PUERPERAL DEFINICIÓN Es la infección de la mucosa uterina que aparece por lo general después de las 24 horas después del parto. ETIOPATOGENIA Corresponde a la patología de una “infección de herida”. Las causas que la producen son:

• Un organismo infeccioso: germen microbiano



• Una herida o superficie cruenta a través de la cual penetra el organismo infectante: puerta de entrada

El estudio bacteriológico de la endometritis puerperal es de difícil interpretación debido a que generalmente es causada por agentes que se aíslan en forma normal en la vagina, la dificultad en la toma de muestras sin contaminarla y la frecuencia de infecciones por múltiples agentes microbianos El germen más frecuentemente encontrado es la E. coli, sin embargo, varía según las regiones, épocas y establecimientos de salud, pues cada uno de ellos posee su propia flora microbiana prevalente. Son también encontrados con frecuencia otras bacterias gram negativas y anaerobios.

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FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para la endometritis postparto o postcesárea vienen asociadas a prácticas de la atención en salud y factores propios de la huésped.

Factores de la huésped:

• Bajo nivel socioeconómico



• Anemia



• Rotura prolongada de membranas



• Vaginosis bacteriana



• Corioamnionitis



• Parto prematuro



• Edad materna (menores de 15 años)



• Trabajo de parto prolongado

Factores de la atención:

• Numero de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto



• Extracción manual de placenta



• Cesárea con trabajo de parto



• Cesárea



• Monitoreo fetal invasivo



• Instrumentación uterina



• Atención de cesárea sin antimicrobianos

DIAGNÓSTICO

• Fiebre mayor a 38 °C



• Subinvolución uterina



• Movilización uterina difícil y muy dolorosa



• Loquios mal olientes



• Cultivos positivos de loquios o tejido endometrial

PREVENCIÓN Operación cesárea

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1. Preparación de la piel de la paciente

• Mantener el vello en su sitio



• Si el vello dificultase la técnica sólo cortarlo sin invadir los tejidos (evite el rasurado)



• Lavar el área de la zona operatoria con agua y jabón antiséptico



• Retirar el excedente de jabón



• Aplicar sobre la zona lavada solución antiséptica empapada en gasa estéril desde el lugar de la incisión hacia la periferia delimitando el campo quirúrgico. Repetir 3 veces utilizando cada vez una nueva torunda de gasa empapada con antiséptico



• Nunca vuelva a tocar el medio del área preparada con la misma gasa

2. El proveedor debe mantener una apropiada técnica aséptica

• Lavado quirúrgico



• Usar barreras físicas (guantes, atuendo quirúrgico)

3. Utilizar profilaxis antimicrobiana DOSIS UNICA

• Ampicilina 2 g. ó cefazolina 2 g. IV al momento de la inducción anestésica (15 a 30 minutos antes del inicio de la cirugía) ó al momento de ligar el cordón.

4. Técnica quirúrgica adecuada

• Una atención minuciosa al sangrado y el manejo delicado de los tejidos durante el procedimiento puede ayudar a reducir el riesgo de infección

Parto vaginal

• Si fuera necesario lavar el área con agua y jabón



• Aplicar una solución antiséptica (yodada o clorhexidina) tres veces al área utilizando una pinza de aro estéril y un hisopo de gasa estéril comience en el centro del área y realice movimientos hacia fuera



• Deseche la gasa al borde del campo estéril



• Utilizar profilaxis antibiótica en los siguientes procedimientos:



• Extracción manual de placenta

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• Compresión bimanual del útero



• Corrección de la inversión uterina

Legrado uterino instrumental o AMEU

• Lavar el área perineal con agua y jabón si es necesario



• Realizar antisepsia con una solución (yodada o clorhexidina)

• Insertar suavemente en la vagina un espéculo estéril • Aplicar solución antiséptica (yodada o clorhexidina) tres veces a la vagina y el cuello uterino utilizando una pinza aro estéril y gasas estériles Vigilancia epidemiológica Para una adecuada vigilancia de endometritis puerperal, esta debe ser diferenciada en endometritis asociada a parto vaginal, a cesárea con trabajo de parto o cesárea sin trabajo de parto. Existen tres criterios para la vigilancia epidemiológica: Criterio I

• Fiebre > 38o C



• Sensibilidad uterina o subinvolucion uterina



• Secreción uterina purulenta

Criterio II

• La paciente tiene cultivo positivo de fluidos o tejidos endometriales obtenidos intraoperatoriamente, por punción uterina o por aspirado uterino con técnica aséptica.

Criterio III

• Existe el diagnostico medico de endometritis puerperal registrado en la historia clínica y no hay evidencia que se trate de infección adquirida en la comunidad.

Brotes epidémicos En nuestro medio, los brotes se presentan con cierta frecuencia, sin embargo no son reportados, generalmente no se identifica al agente o los agentes etiológicos, la tasa de letalidad es baja

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Costos La endometritis puerperal asociada a parto vaginal o cesárea aumentan los costos tanto en la prolongación de la estadía hospitalaria (entre 2,6 a 5,6 días de exceso comparado con pacientes sin endometritis) , exceso en el consumo de antimicrobianos entre 7,1 a 18,7 y finalmente el exceso de utilización de métodos diagnósticos de laboratorio y gabinete.

Medidas con evidencia contradictoria en la prevención de endometritis, debe ser limitada a grupos muy específicos de paciente • Profilaxis antibiótica en parto vaginal • Profilaxis antibiótica en parto vaginal con instrumentación • Profilaxis antibiótica en parto vaginal con rotura prematura de membranas • Exploración uterina manual y curetaje rutinario post-parto

Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis • Enema evacuante • Aseptización vaginal: • Rasurado púbico o perineal: TRATAMIENTO De inicio utilizar esquema asociado • Ampicilina 1 g IV cada 6 horas • Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas • Metronidazol 500mg IV cada 8 horas Nota: Si la infección no es severa, se puede reemplazar la ampicilina por amoxicilina 1g VO cada 8 horas Adecuar la terapia antibiótica de acuerdo a antibiograma Interrumpir la terapia antibiótica una vez que la mujer haya estado sin fiebre por 48 horas

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CONCLUSIONES Los patógenos más frecuentes en infecciones neonatales o maternas asociadas con el parto son S. agalactiae y E. coli. Simples medidas preventivas permiten disminuir la incidencia de infecciones neonatales y maternales. Dichas medidas incluyen el lavado del canal vaginal con desinfectantes tópicos tal la clorhexidina al 0.25%. Las Cesáreas tienen una tasa mayor de endometritis puerperal (10%-20%) comparadas con el parto vaginal. Las medidas preventivas que disminuyen la incidencia de endometritis puerperal incluyen: el lavado del canal vaginal con la clorhexidina al 0.25% antes del tacto vaginal y la administración de una dosis única de antibióticos en pacientes con Cesáreas y altos factores de riesgo. La administración profiláctica de antibióticos en pacientes con Cesárea que no presentan con contracciones activas o ruptura de membranas es controversial. Aunque infrecuentes se puede observar brotes epidémicos de fiebre puerperal clásica causada por Streptococcus pyogenes (estreptococo Beta hemolítico grupo A). En tales situaciones es imprescindible hacer una investigación epidemiológica que incluya la búsqueda de una persona portadora de dicho organismo entre el personal de salud. Conflictos de interés: GA: ninguno. BIBLIOGRAFIA 1. Taha TE, Biggar RJ et al. Effects of cleansing the birth canal with topical antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: Clinical trial. Br Med J 1997; 315: 216-220. 2. WHO/UNAIDS, Report on the global HIV/AIDS epidemic 2005. UNAIDS, Geneva, Switzerland, 2005. (). 3. Grobman WA, Garcia PM. The cost-effectiveness of voluntary intrapartum rapid human immunodeficiency virus testing for women without adequate prenatal care. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1062-71. 4. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmissionof human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. The Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med 1996;334:1617-23. 5. Read JS, Tuomala R, Kpamegan E, Zorrilla C, Landesman S, Brown G, et al. Mode of delivery and postpartum morbidity among HIV-infected women: the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2001;26:236-45. 6. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, et al. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIV-positive women. AIDS 1995; 9:913-7. 7. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O’Sullivan MJ, et al. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331:1173-80.

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