Enfemedad Inflamatoria Intestinal Adj. Dra. Ma. Laura Fraga Clínica Médica C Hospital de Clínicas CGI 2016

Historia Clínica  24 años sexo masculino  MC: diarrea de 2 meses de evolución, 6-8 deposiciones día, liquidas, amarronadas, fétidas, deposiciones nocturnas, acompañadas de pujos y tenesmos rectales, mucus y en dos oportunidades enterorragia en las ultimas 48 hs.  Refiere perdida de 8 kg aproximadamente, episodios fiebre intermitente.  Sin alteraciones del transito digestivo alto.

 EX: bien hidratado ligeramente hipocoloreado sin estigmas carenciales, adelgazado BMI 17.  Cuello : sp  Cv: rr de 90 cpm rbg sin soplos  PP:mav simétrico  Abd excavado blando depresible sin visceromegalias dolor en flanco y fii, no palpo tumoraciones.

Características de la diarrea:  Más de 1 mes  6-8 deposiciones  Amarronadas  Fétidas  Con deposiciones nocturnas  Sindrome ano rectal  Repercusión general

Baja

Enfermedad inflamatoria intestinal  Incidencia 5-18/100000  España 8/100000  Entre 20-30 años  Grupo de entidades clínicas que se caracterizan procesos inflamatorios crónicos de etiología desconocida, y afectar primordialmente al intestino.

Enfermedad inflamatoria Intestinal

 colitis ulcerosa (CU)  enfermedad de Crohn (EC)  colitis inclasificada (CI)  colitis microscópica (CM)  Reservoritis /pouchitis.

Enfermedad de Crohn  Etiología no conocida  Desencadenantes ambientales: tabaco, infecciosas, componentes dietarios  Individuos genéticamente predispuestos poligénico 71 genes  Afectación intestinal difusa respuesta inmunitaria medida por linfocitos t contra ag luminales.

Cualquier porción del TD  Delgado 30 a 40%  Delgado y colon 40-55%  Colon 15-25%  Lesión TDA aislada menos del 1%

 Transmural y segmentaria: fibrosis, fistulas y estenosis. Patrón ulcerativo en empedrado Lesión de las criptas/ abcesos Granulomas característica 30 a 50% Fisuras Fistulas

 Brotes y remisiones  Tabaquismo: factor de riesgo doble, aumenta su incidencia y empeora su curso clínico.  Microbiología intestinal

 Clínica:  Diarrea y dolor abdominal  Afectación ileal  Fiebre  1/3manifestaciones perianales: fisuras, fístulas, abscesos, estenosis anales.  Rectorragia

Paraclínica  Ves/ PCR  Anemia multifactorial: perdidas + inflamatoria  Pef/albumina  Ac anti sacharomyces cerevisiase +  Determinación de calprotectina en materia alta S y E para EII

Clasificación fenotipo del Crohn

Evaluación de la actividad del Crohn

Complicaciones extraintestinales asociadas a la EII que pueden presentarse como una emergencia  Tromboembólicos. Trombosis venosa profunda. Tromboflebitis. Embolia pulmonar. Trombosis venosa portal o hepática. Trombosis venosa cerebral. Trombosis venosa retiniana. Trombosis venosa gonadal.  Oculares.

 Diagnóstico: clínica, endoscopía, radiología, histopatología.

 VCC con ileoscopía 2 biopsias de 5 áreas.  Tránsito de delgado  capsula endoscópica  enterorresonancia

Tratamiento  Objetivo remisión completa  Evitar las complicaciones Factores de mal pronóstico:  edad joven al inicio  Iliocólica  Corticodependencia  Enfermedad perianal

 Tabaquismo:

 aumenta la probabilidad de EC  Afecta la respuesta terapéutica  Aumenta fr de empujes  Aumenta recurrencia tras la cirugía

Fármacos Aminosalicilatos:  Sulfasalazina 3-6 gr/día empuje leve  Mesalazina en discusión  No han demostrado mantener la remisión Corticoides: 1ra línea sistémicos 70% responden al tto Budesonida acción local brote leve Prednisona 1mg/kg/día Prednisolona 0,75 mg/kg/día Corticorrefractarios/ corticodependiente: inmunosupresor

Inmunomoduladores  Mantenimiento de la remisión: 

Monoterapia/biterapia

 Azatioprina 2,5 mg/kg/dia  Metotrexate 25-15 mg im/semanal  Anti TNF:(ac monoclonales)  ifliximab  adalimumab

Colitis ulcerosa crónica

 Enfermedad inflamatoria crónica  Afecta colon  Inicio rectal y progresión proximal hasta ciego  Afectación continua  Brotes

Clínica

 Diarrea con sangre  Dolor abdominal  Fiebre  Sindrome rectal  Estreñimiento

Manifestaciones extraintestinales  30% ptes  Artropatía periférica 5-20%  Artropatía axial (sacroileitis) HLA B27  Eritema nodoso: más fr en mujeres más jóvenes CU afectación colon Pioderma gangrenoso: 50% tiene EII no diagnosticada Uveiteis anterior /epiescleritis/conjuntivistis 2-11% ptes, se asocia al HLA B27 Nefrolitiasis 2-10% Colangitis esclerosante primaria 2,4-7,5%

 Ves/ PCR

Laboratorio

 Anemia multifactorial: perdidas + inflamatoria  Pef/albumina  FE hepático sospecha afección biliar  ANCA-p

Endoscopía  Afectación mucosa difusa y continua más 90%  Granular, pérdida del patrón vascular, eritema y micro ulceraciones, exudados y hemorragia.  Infiltrado inflamatorio linfocitico y cel. plasmáticas  Microabscesos crípticos  Disminución cel caliciformes  Úlceras superficiales

Clasificación Por extensión:  Colitis extensa: Pancolitis, tto sistémico  Colitis distal o izquierda: distal al a esplénico tto sistémico o tópico (enema) Proctitis: recto o hasta unión rectosigmoidea

Grado de actividad

Tratamiento Descartar:  Coprocultivos  Coproparasitario  infección por CMV  toxina A y B de Clostridium Difficile

Brote leve-moderado:  salicilatos tópicos enemas/supositorios  Sulfasalazina 2-4 gr/día vo  Corticoides. Prednisona 1mg/kg/dia Brote grave  Corticoides iv Ver estado nutricional y apoyo de ser necesario Descartar megacolon tóxico y perforación No realizar vcc/enema opaco

Corticorefractario: falta de respuesta 3 a 7 dias de tto iv pleno  Ciclosporina A 2 a 4 mg/KG iv evita la colectomia en 60% ptes  Ifliximab 5mg/kg iv cada 8 sem  Colectomía:  Grave  Megacolon  No candidatos a tto inmunosupresor Corticodependiente: imposibilidad de reducir dosis menor a 10 mg/dia (20 a 25%ptes)

 Riesgo aumentado de ca colorrectal  Aumenta el riesgo a partir de los 8 años de diagnóstico.  Colectomáa:  CCR  Displasia de alto grado  Lesión masa asociada a displasia  Displasia de bajo grado que se repite en 3 controles endoscópicos consecutivos.

 Bibliografia:  www.aegastro.es  Enfermedad de Crohn  P. Nos Mateu y J. Clofent Vilaplana  Colitis ulcerosa  E. Domènech Morral y F. Casellas Jordá